ŽIVOT SA PRESAĐENIM BUBREGOM - Intertim · 2010. 6. 1. · srca), polineuropatija (ošte ... transplantacija bubrega uzetih od osoba podvrgnutih giljoti-ni. Sledeće godine Jean

ŽIVOT SA PRESAĐENIMBUBREGOMVodič za bolesnike

Pripremio: Prof. dr Rajko HrvačevićNačelnik odeljenja za transplantaciju bubrega VMA –

Beograd

Prof. dr RAJKO HRVAČEVIĆŽIVOT SA PRESAĐENIM BUBREGOM

Izdavač:

Lektor:Milena Milčić

Tehnički urednik:Jelena Vasilj

Naslovna strana:

Tiraž:

Štampa:

ISD

S A D R Ž A J

Predgovor V-VI Osnovno o bubregu 1 Terminalna bubrežna insuficijencija

i njeno lečenje 2 Transplantacija bubrega i

njene prednosti 3 Iz istorije transplantacije 5 Rezultati transplantacije bubrega 11 Pretransplantaciona

obrada bolesnika 13 Izvori organa za transplantaciju 18 Operacija 27 Posttransplantacioni tok 28 Imunosupresivni lekovi 31 Problemi koji se javljaju

posle transplantacije 40 Život sa presađenim bubregom 48 Transplantacija bubrega kod

posebnih grupa bolesnika 58 Predijalizna transplantacija 65 Ponovna transplantacija

(retransplantacija) 67 Perspektive transplantacije

bubrega 68 Rečnik pojmova 70

P R E D G O V O R

d sredine devetnaestog veka, kada je Ričard Brajtprvi put pisao o bolesniku sa terminalnom slabošćububrega, do ranih šezdesetih godina ovog veka bilo je

malo nade za bolesnike sa bubrežnom slabošću. Dijaliza, kaonovi metod u lečenju, spasila je život stotinama hiljada obo-lelih od ove bolesti. Dijaliza je danas usavršena do te mereda omogućava bolesnicima ne samo da žive duže već i da sesolidno rehabilituju i kvalitetnije žive. Ipak, dijaliza ne možeu potpunosti da zameni sve kompleksne funkcije bubrega, apored toga njena višegodišnja primena sama po sebi dovodido nekih poremećaja u organizmu (npr. oštećenje kostnogsistema). Zbog toga kao i zbog želje za manje restriktivnimnačinom života (slobodan unos tečnosti i hrane, sloboda pu-tovanja, potpunija rehabilitacija), mnogi bolesnici se danasodlučuju za transplantaciju bubrega. Opšte je prihvaćenomišljenje da uspešna transplantacija bubrega omogućava naj-viši kvalitet života bolesnicima sa terminalnom bubrežnomslabošću.Prva uspešna transplantacija bubrega urađena je 23.12.1954.godine u Bostonu. Do sada je u svetu ukupno urađeno oko

O

VI

600.000 transplantacija, a broj bolesnika koji čeka tran-splantaciju je oko 150.000. U našoj zemlji, od ukupno oko3.500 bolesnika na hroničnoj dijalizi, na listi čekanja za ka-daveričnu transplantaciju bubrega trenutno se nalazi oko700 bolesnika.Cilj ovog vodiča je da bolesnicima pruži potpunije informa-cije o transplantaciji bubrega, koje zbog brojnih obaveza usvakodnevnom radu nismo mogli dati svakom bolesniku ponao-sob. Verujemo da će uz pomoć ovih informacija bolesnik sasvojim najbližima lakše doneti odluku da se podvrgne ovojmetodi lečenja bubrežne slabosti.I pored truda da jezik ovog vodiča prilagodim bolesnicima,moguće je da će neke informacije u njemu biti nedovoljnojasne, pa se u vezi s tim uvek možete konsultovati sa vašimlekarom ili lekarom u centru za transplantaciju.Nadam se da će kontinuiran i brz napredak u oblasti tran-splantacione medicine u bliskoj budućnosti dalje poboljšatirezultate presađivanja bubrega i da će boljom organizacijomkadaverične transplantacije ovaj modalitet lečenja biti do-stupan većem broju bolesnika u našoj zemlji.

Autor

April 2004.

OSNOVNO O BUBREGU

ubrezi su parni organi, uzdužnog promera 10-11 cm,smešteni u slabinskom delu trbušne duplje. Sastavljenisu od oko 2 miliona sitnih jedinica koje se nazivaju ne-

fronima. Osnovne funkcije bubrega suizlučivanje otpadnih proizvoda meta-bolizma, uklanjanje viška vode i elek-trolita, regulisanje kiselosti krvi i re-gulisanje krvnog pritiska. Sem togabubrezi luče hormone koji učestvuju uizgradnji crvenih krvnih zrnaca (eri-tropoetin) i metabolizmu kalcijuma ifosfora (vitamin D). Pojednostavljeno,bubrezi funkcionišu kao filter za krv.Kroz njih svake minute prolazi jednapetina krvi koju srce ispumpa. Ta krvprolazi kroz dva miliona sitnih filtera (glomeruli) i tako na-staje oko 180 litara tečnosti dnevno. Veći deo ove tečnosti

zajedno sa korisnim supstancijama ububrežnim kanalićima (tubuli) ponovose upija u krv. Ostatak tečnosti pred-stavlja mokraću koja se iz bubregaputem mokraćnih kanala i mokraćnebešike izlučuje iz organizma. Bubrezimogu sasvim solidno da održavaju rav-notežu u organizmu čak i kada oba-vljaju samo petnaestak procenatasvoje normalne funkcije, a osoba možeda vodi gotovo normalan život. Kadfunkcija bubrega prestane u potpuno-

sti, odnosno kada bubrezi obavljaju manje od 10% svoje nor-malne funkcije, nastupa terminalna bubrežna insuficijencija.

B

U početnim fazamamnogih bubrežnih obo-ljenja simptomatologijaje veoma oskudna, afizički nalaz čestonormalan. Tek detalj-niji pregled i određenalaboratorijska i radio-loška ispitivanja mogupokazati prisustvooboljenja bubrega.

2

TERMINALNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJAI NJENO LEČENJE

ao rezultat nemogućnosti bubrega da izlučuju toksičnesupstance u urin, ovi štetni produkti metabolizma na-gomilavaju se u krvi, što ima ozbiljne posledice po

zdravlje. Simptomi bubrežne slabosti koji se tom prilikomjavljaju su: brzo zamaranje, gubitakapetita i izmenjen ukus hrane, svrab,mučnina i povraćanje, modrice, sma-njenje seksualne funkcije, otoci natelu, bol u grudima, grčevi i dr. Ulečenju terminalne bubrežne slabostidanas nam na raspolaganju stoje trimetode:

hemodijaliza (prečišćavanje krvi pomoću posebnih mašina ifiltera)

peritoneumska dijaliza (dijaliza preko trbušne maramice) transplantacija (presađivanje) bubrega

Ove tri metode lečenja uzajamno se ne isključuju. Naprotiv,one su komplementarne i jedan bolesnik tokom života naj-češće sukcesivno koristi dve, a ređe i sve tri metode lečenja.Odluku o izboru metode lečenja donosi bolesnik na osnovuinformacije o prednostima i nedostacima pojedinih metodakoje mu saopšti lekar. Ponekad bolesnik nije u prilici da biramodalitet lečenja iz medicinskih razloga ili zbog ograničenihmogućnosti bolnice u kojoj se leči (npr. bolesnici kod kojih sene može formirati vaskularni pristup zbog oštećenja krvnihsudova ne mogu se lečiti hemodijalizom, bolesnici sa nekimoboljenjima trbušnih organa ne mogu se lečiti peritoneum-skom dijalizom itd.).

KTerminalna bubrežnaslabost označava sta-nje potpunog prestankafunkcije bubrega, bezmogućnosti ponovnograda.

3

TRANSPLANTACIJA BUBREGA I NJENEPREDNOSTI

ransplantacija bubrega danas se smatra najprihvatljivi-jom metodom lečenja terminalne bubrežne slabosti.Prednosti transplantacije u odnosu na dijalizu su sledeće:

efikasnije izlučivanje toksina(otrova) iz organizma (ureja, kreati-nin i dr.)

izbegavanje hroničnihkomplikacijaterminalnebubrežneslabosti idijalize

izbega-vanje infek-cija virusi-ma žutice

povećanježivotneenergije ipoboljšanje opšteg stanja bolesnika

smanjenje ograničenja u pogleduunosa tečnosti i dijete

smanjenje ograničenja načina ži-vota (veće mogućnosti putovanja,slobodnije bavljenje sportom i sl.)

uspostavljanje/poboljšanje seksu-alne i reproduktivne funkcije.

TDijalizom se iz orga-nizma uklanja svega10-20% toksina (ure-ja, kreatinin) koje iz-lučuju zdravi bubrezi iznatno manja količinatoksina veće molekul-ske težine (beta-2mikroglobulin i dr.).

Kod bolesnika na vi-šegodišnjoj dijalizineizbežno se javljačitav niz komplikacijakao što su oboljenjekoštanog sistema izglobova, ubrzanaarterioskleroza i kar-diomiopatija (ošteće-nje krvnih sudova isrca), polineuropatija(oštećenje nerava),malokrvnost, upalatrbušne maramice idr.Dokazano je da se u

centrima za dijalizušire infekcije virusomžutice. U našoj zemljiposebno je visokaučestalost virusa he-patitisa C, za koji jošuvek ne postoji vak-cina.

4

Kod oko 50% bolesnika povećava se broj spermatozoida, akod žena se normalizuje hormonski status i ponovno usposta-vlja menstrualni ciklus.

ponovno uspostavljanje/poboljša-nje radne sposobnostiNažalost, kao ni u životu, ni u medici-ni ništa nije idealno, tako i transplan-tacija ima odredjeni broj nedostata-ka u koje spadaju:

rizici operativnog zahvata strah bolesnika (strah od opera-

cije, strah za funkciju presađenogbubrega, strah za zdravlje davaoca bubrega)

nepredvidivost uspeha transplantacije potreba za stalnim uzimanjem lekova dugoročne komplikacije imunosupresivne terapije (maligna

oboljenja, infekcije).

Kod oko dve trećinebolesnika posle tran-splantacije se pove-ćava seksualni nagon ivraća seksualna ak-tivnost na predijalizninivo.

5

IZ ISTORIJE TRANSPLANTACIJE

okom nekoliko milenijuma, zamena obolelih ili povređe-nih organa zdravim, zaokuplja maštu ljudske vrste. Usvetu mitologije, himerični bogovi i heroji imali su gla-

vu ili druge organe transplantirane od drugih vrsta (ovo suprimeri ksenotransplantacije). U rano biblijsko vreme prorokEzekiel upućuje na transplantaciju srca. Neki slučajevi tran-splantacije spominju se u Novom Zavetu – Isus od Nazaretavraća uvo slugi visokog sveštenika odsečeno mačem SimonaPetera. Kasnije Sveti Petar reimplantira grudi Svetoj Agatiodsečene tokom torture, a Sveti Marko reimplantira rukuvojnika amputiranu tokom bitke (ovo su primeri autotran-splantacija).

PIONIRI TRANSPLANTACIJE

Prvi red s leva na desno: Good RA, Shumway NE, ThomasED, Murray JE, Dausset JB, Rood VJJ,Drugi red s leva na desno: Brent LB, Calne RY, Terasaki PI,Schwartz RS, Groth CG, Etarzl TE

T

6

Famozni primer kadaverične transplantacije opisan je u deluJacopo-a da Varagine's Leggenda Aura iz 348. n.e. U "čuducrne noge", blizanci Sveti Kozma i Damjan uspešno zamenjujugangrenoznu nogu rimskog đakona Justinijana nogom od ne-davno sahranjenog Etiopljanina Moora-a.Malo je verovatno da su za ove vrste transplantacije u tovreme postojale odgovarajuće hirurške tehnike, ipak praksakožnih graftova bila je poznata mnogo vekova. Tokom II ve-ka p.n.e. indijski hirurg Sushruta primenjivao je graftovekože za rinoplastiku (plastiku nosa). U to vreme odsecanjenosa bila je uobičajena kazna za kriminalce.Era moderne transplantacije započela je neupadljivo satransplantacijom zuba. Godine 1800. poznati engleski hirurgJohn Hunter, koji se smatra ocem eksperimentalne hirurgije,izvestio je o uspešnoj transplantaciji ljudskog zuba u dobrovaskulariozovanu krestu petla (ksenotransplantacija).Prvi realni pokušaji transplantacije bubrega kod čoveka dati-raju iz 1906. godine (Francuska, Nemačka i dr.), a kao davao-ci organa korišćeni su svinja, ovca, koza i primati. Nijedan odpresađenih organa nije funkcionisao dugo, a primaoci su umi-rali unutar nekoliko sati do 9 dana posle operacije. Godine1936. Voronoy iz Kijeva izveštava o transplantaciji bubregaod kadaverskog davaoca krvne grupe B primaocu krvne grupeO. Između smrti davaoca i uzimanja bubrega prošlo je šestsati. Primalac je imao akutnu bubrežnu insuficijenciju uzro-kovanu samoubilačkim trovanjem živom. Tokom 48 sati, koli-ko je primalac bubrega živeo posle operacije, presađeni bu-breg nije proizvodio ni malo mokraće.Preduslov za transplantaciju solidnih organa bio je razvojvaskularne anastomoze (povezivanja krvnih sudova). Za raz-voj tehnike vaskularne anastomoze (1902 godina), koja sekoristi i danas, Carrel je 1912 godine nagrađen Nobelovomnagradom.

7

Tokom 1940. godine u naučnim krugovima postojala je dogmada transplantacija organa kod čoveka neće biti nikada mogu-ća zbog toga što osnova individualnosti leži duboko unutarsvake ćelije ljudskog organizma. Međutim, klinički lekari kojisu se svakodnevno suočavali sa umiranjem mladih ljudi zbogterminalne bubrežne insuficijencije, nisu odustajali od idejetransplantacije organa. Rad na polju transplantacije bio jeubrzan tokom II svetskog rata zbog potrebe za zbrinjava-njem ranjenika sa teškim opekotinama. Glavni razlog za usta-novljavanje programa transplantacije bubrega tokom 1940.godine u Peter Bent Brigham Hospital u Bostonu bila je željaza kontrolom arterijske hipertenzije. Dr George Thorn mi-slio je da se povišen arterijski krvni pritisak može izlečitiako se oboleli bubrezi bolesnika odstrane. Neki od ovih tran-splantata funkcionisali su mesecima i bili su izvorište optimi-zma za razvoj kliničke transplantacije. U istoj bolnici je1948. godine prvi put upotrebljen veštački bubreg. Sledila jeserija kadaveričnih transplantacija bubrega na butne (be-drene) krvne sudove, bez primene imunosupresivne terapije(Dr David Hume). Godine 1952. Rene Kusss i Charles Dubostu Parizu kao i Marceau Servelle u Creteilu izvode serijutransplantacija bubrega uzetih od osoba podvrgnutih giljoti-ni. Sledeće godine Jean Hamburger i Louis Michon u bolniciNecker u Parizu izveštavaju o transplantaciji bubrega izme-đu majke i sina koji je funkcionisao 3 nedelje pre nego što jedošlo do odbacivanja. Hirurška procedura koju su tada opisaliKuss i drugi francuski hirurzi (ekstraperitonealna pelvičnaimplantacija bubrega ili Kussova procedura) se koristi i da-nas. Hirurške tehnike francuskih lekara prihvata vrlo brzo ibostonska grupa lekara – David Hume i John Merrill. Intere-santno je da je David Hume neke primaoce već tada tretiraosa kortikosteroidima na bazi poznate činjenice da njihovaprimena utiče povoljno na odlaganje odbacivanja kožnog

8

grafta. Međutim, ovi napori francuskih i američkih lekaranisu imali značajniji uticaj na kliničku praksu. Naime, glavničinioci uspešne transplantacije organa – imunosupresija, ispi-tivanje tkivne podudarnosti i prezervacija organa bili su jošnepoznati. Postojanje slučajeva transplantacije bilo je po-znato u javnosti, ali su loši rezultati ostavljali malo prostoraza optimizam. Međutim, ovo se promenilo u bolnici Peter BentBrigham u Bostonu dva dana pre Božića 1954. godine. DrHarrison, urolog, uzeo je bubreg od zdrave osobe, a profesorplastične hirurgije sa Harvardskog medicinskog fakulteta DrJoseph Murray implantirao ga je njegovom bratu jednojaj-čanom blizancu). Uprkos činjenici da je vreme tople ishemijebilo 82 minuta (nije se vodilo računa o prezervaciji organa)presađeni bubreg je funkciju uspostavio odmah. Primalac ježiveo skoro 25 godina, a umro je od aterosklerotske koro-narne bolesti. Dr Muray je 1990. godine za zasluge na poljutransplantacije organa nagrađen Nobelovom nagradom.David Hume, koji je 1956 godine prešao iz Bostona u Ric-hmond (Virginia), ostao je glavna snaga transplantacije svedo svoje smrti – poginuo je pilotirajući privatnim avionom umaju 1973. godine u blizini Los Anđelesa.Prva transplantacija bubrega u našoj zemlji urađena je 1973godine u Gradskoj bolnici na Zvezdari (prof. dr Vasilije Jo-vanović i prim. dr Milan Jovanović), a prva uspešna transplan-tacija bubrega od živog srodnog davaoca urađena je u Uro-loškoj klinici Kliničkog centra Srbije pod rukovodstvom aka-demika prof. dr Save Petkovića.Za kliničku transplantaciju istorijski početak predstavljaotkriće Sir Peter Medawara 1943. godine, da je odbacivanjepresađenog organa imunska reakcija. Imunosupresiju je utransplantaciju uveo John Loutit 1950. godine na modelueksperimentalnih životinja. Koristio je zračenje celog tela.Godine 1958. ovu vrstu imunosupresije su koristili Murray u

9

Bostonu i Hambureger u Parizu. Međutim, ova vrsta imunosu-presije se pokazala neuspešnom i bila je često komplikovanafatalnim infekcijama. Početkom šezdesetih godina prošlogveka počinje uvođenje farmakološke imunosupresije u tran-splantaciju organa. Inicijalni protokoli sa 6-MP (merkaptopu-rin) uveden od strane Schwartza i Demesheka davali su do-sta loše rezultate. Iz ovog leka razvijen je Azatioprin koji sekoristi i danas, a 1963. godine Starzl i saradnici iz Koloradasaopštavaju rezultate transplantacije bubrega kod bolesnikakoji su primali kombinovanu terapiju sa kortikosteroidima iazatioprinom. Devet od deset ispitanih bolesnika imalo jeprolongirano funkcionisanje presađenog bubrega, a međunjima su i dva bolesnika sa najdužim funkcionisanjem presa-đenog bubrega do sada (više od 35.5 godina do 2000 godine),pri čemu je jedan od njih bio 32 godine bez imunosupresije.Ovaj rad je značajan i po tome što je pokazao da je pod ki-šobranom imunosupresije moguće indukovati toleranciju napresađeni organ. Godinu dana posle saopštavanja ovakvih re-zultata iz Kolorada, počinje da niče druga generacija tran-splantacionih centara u Americi i Evropi, a mnogi od njih ra-de i danas. Dakle, praktični okvir za sazrevanje kliničketransplantacije napravljen je 1963. godine Te godine je i bezpoznavanja normalnog imunskog odgovora pokazano da imun-ska reakcija organizma na presađeni organ može biti kontro-lisana primenom imunosupresivne terapije. Tokom narednihgodina razvijene su hirurške tehnike za transplantaciju dru-gih solidnih organa. Ove tehnike se uz male modifikacije ko-riste i danas. Od 1963. do 1979. godine jedini značajan na-predak u kliničkoj imunosupresiji bio je uvođenje u terapijuantilimfocitnog globulina (1966. godine). Sledeći značajandogađaj je otkriće ciklosporina, ekstrakta gljivicaCylindrocarpon lucidum i trichoderma polysporum, od straneDreyfuss-a 1976 godine. Iste godine Borel pokazuje imuno-

10

supresivna svojstva ovog leka, a 1978. godine Calne saopštavaprva iskustva sa lečenjem 32 bolesnika sa presađenim bu-bregom, 2 bolesnika sa presađenim pankreasom i 2 bolesnikasa presađenom jetrom. Sposobnost leka da spreči odbaciva-nje presađenih organa bila je impresivna, ali je zbog upotre-be visokih doza registrovana izražena učestalost neželjenihefekata uključujući pojavu limfoma kod 10% bolesnika. Uvo-đenjem u praksu ciklosporina značajno je poboljšano jedno-godišnje preživljavanje presađenog bubrega, posebno kodkadaveričnih transplantacija. Godine 1989. pokazano je dazamena ciklosporina sa takrolimusom, ekstraktom gljiviceStreptomyces tsukabaensis koji su otkrili Kino i Goto 1987.godine, može dovesti do reverzije akutnog odbacivanja pre-sađene jetre. Uvođenjem u praksu takrolimusa, creva nisuviše bila «zabranjeni» organ za transplantaciju. Godine 1995.u kliničku praksu je uveden novi imunosupresiv – mikofenolatmofetil, koji je smanjio učestalost epizoda akutnog odbaci-vanja za oko 50%, od pre nekoliko godina uveden je sirolimus(Rapamune®). Uvođenje u kliničku praksu novih imunosupre-sivnih lekova omogućilo je ne samo smanjenje učestalostiepizoda akutnog odbacivanja već i individualizaciju imunosu-presivne terapije prema potrebama svakog pojedinačnogbolesnika.

11

REZULTATI TRANSPLANTACIJE BUBREGA

eneralno gledano, rezultati transplantacije bubregadanas su veoma dobri. Posle prve posttransplantacionegodine, koja je najkritičnija za dugoročnu funkciju

bubrega, presađeni bubreg funkcioniše kod 90-95% bolesni-ka koji su imali živog davaoca i kod oko 80-85% bolesnikakoji su imali kadaveričnog dava-oca. Kod manjeg broja bolesnikarazlog neuspeha transplantacijesu hirurške komplikacije (trom-boza krvnih sudova i dr.) koje sejavljaju u neposrednom postope-rativnom toku. U drugim sluča-jevima radi se o refrakternomakutnom ili hroničnom odbacivanja presađenog bubrega. Du-goročnost funkcije presađenog bubrega zavisi od vrste da-vaoca bubrega i stepena tkivne podudarnosti između davaocai primaoca. Uspeh je veći kod transplantacija od živog davao-ca i kod transplantacija sa većom tkivnom podudarnošću iz-

među primaoca i davaoca (HLA -glavni sistem podudarnosti tkiva iorgana kod čoveka). Tako, na primer,deset godina posle transplantacijepresađeni bubreg funkcioniše kodoko 75% bolesnika koji su dobili bu-breg od živog davaoca i kod oko 40-50% bolesnika koji su bubreg dobiliod kadaveričnog davaoca. S drugestrane, prema podacima UNOS-a

(američki registar) iz perioda od 1988. godine do 1992. godi-ne, prosečan poluživot presađenog bubrega bio je 7,9 godinakod bolesnika bez ijedne podudarnosti, do 19,4 godine kod

G

Bolesnik i njegovaporodica, međutim,moraju znati da uspehtransplantacije bu-brega nije stoposto-tan, već da postojimogućnost da tran-splantacija ne uspe!

12

bolesnika koji su imali podudarnost svih šest antigena HLA.Najduže zabeleženo funkcionisanje presađenog bubrega dosada jeste 35,5 godina. Realno je očekivati da će sa najno-vijom generacijom imunosupresivnih lekova, koji nam danasstoje na raspolaganju, ovi rezultati biti još bolji.Iako su rezultati transplantacije bubrega veoma dobri, dale-ko su od savršenog. Naime, osim kada se radi o identičnimblizancima, lekovi protiv odbacivanja moraju se uzimati stal-no posle transplantacije, sa svim rizicima koji iz toga proizi-laze i o kojima će biti reči u nastavku.

13

PRETRANSPLANTACIONA OBRADABOLESNIKA

re nego što se postavi indikacija za transplantaciju bu-brega potrebno je uraditi pretransplantacionu pretragubolesnika koja uključuje brojne analize krvi, te radio-

loška i druga ispitivanja kao što su snimanje krvnih sudovamale karlice, mokraćne bešike, srca i pluća, želuca i dvanae-stopalačnog creva, sinusa, pregled zuba, ginekološki pregled i

dr. Većina ovih ispitivanja, izuzevpelvične angiografije (snimanja krv-nih sudova male karlice), neinvazivnaje i ne dovodi do većih komplikacija.Na osnovu rezultata ovih analiza ipregleda procenjuje se podobnostbolesnika za transplantaciju.

Jedan deo ovih testova izvodi se da bi se isključilo moguće pri-sustvo bolesti ili stanja koja predstavljaju privremene ili traj-ne kontraindikacije za transplantaciju u koja spadaju infekcije:

maligne bolesti (različite vrste karcinoma) teška oboljenja srca i krvnih sudova teška oboljenja pluća uznapredovano oštećenje jetre aktivna ulkusna bolest (čir želuca i dvanaestopalačnog

creva) nekomplijantnost bolesnika (nespremnost bolesnika za

saradnju) duševna oboljenja (psihoze, psihoorganski sindrom, dušev-

na zaostalost)Pre transplantacije neophodno je uraditi preglede krvi da bise odredila krvna grupa, tkivna tipizacija i prisustvo citotok-sičnih antitela u krvi.

PGodinu dana posletransplantacije pre-sađeni bubreg funkcio-niše kod 80-95% bo-lesnika.

14

Većinu infekcija danas je moguće izlečiti, tako da su infek-cije najčešće privremena kontraindikacija za transplantaciju.Ulkusna bolest (čir želuca i dvanaestopalačnog creva) danasse uspešno leči i predstavlja takođe samo privremenu kon-traindikaciju za transplantaciju. Transplantacija je moguća ikod bolesnika sa izlečivim oblicima karcinoma. Zavisno odvrste karcinoma, transplantacija se kod ovih bolesnika možeuraditi 2-5 godina posle završetka lečenja kako bi se postigla

najveća moguća sigurnost da se ma-ligna bolest neće vratiti. Kod bolesni-ka sa proširenim malignim oboljenji-ma (metastaze) transplantacija se nemože obaviti.

Krvna grupa

Postoje četiri krvne grupe: O, A, B i AB. Grupa A i O su naj-češće, a grupa AB je najređa. Neophodan uslov za transplan-taciju jeste podudarnost krvne grupe primaoca i davaoca bu-brega. Pravilo je isto kao kod davanja transfuzija krvi – krvnagrupa O je opšti davalac, a krvna grupa AB je opšti primalac.Idealno je da su krvnegrupe primaoca i dava-oca iste. Različitost Rhfaktora primaoca i da-vaoca ne predstavljasmetnju za uspešnutransplantaciju. Naža-lost, bolesnici sa nekimkrvnim grupama (B i O)moraju duže da čekajuna odgovarajući kadaverični bubreg. U nekim zemljama (Ja-pan, Švedska) radi se i transplantacija bubrega od osoba koje

Podobnost bolesnika zatransplantaciju proce-njuje tim lekara razli-čitih specijalnosti.

15

nemaju podudarnu krvnu grupu. Uprkos primeni vrlo agresivnihimunosupresivnih protokola rizik kod ovih transplantacija jeznatno viši. Nedavno saopštena iskustva švedskih autora veza-na za primenu posebne vrste plazmafereze (Gycosorba®) uizvođenju ove vrste transplantacija su vrlo afirmativna i nijeisključeno da će u bliskoj budućnosti ova vrsta transplantacijabiti češće praktikovana.

Tkivna tipizacija

Kao i kod krvnih grupa, svaka osobaima individualnu kombinaciju šestglavnih tkivnih antigena. Kod tran-splanatacije određujemo antigene natzv. A, B i DR lokusu (HLA tipizacijakoja se radi u Zavodu za transfu-ziju krvi Republike Srbije). Zauspeh transplantacije i dugoročnufunkciju presađenog organa veoma jevažno da postoji što veća podudar-

nost ovih antigena (koji se označavaju slovom i brojem npr.A1,2 B 12,18 DR 1,2) između primaoca i davaoca bubrega.

Citotoksična antitela

Citotoksična antitela su antitela koja napadaju pomenutetkivne antigene koji se nalaze i na ćelijama presađenog bu-brega i tako izazivaju odbacivanje presađenog organa. Zarazliku od većine drugih antitela uorganizmu, ova antitela su, dakle,štetna i predstavljaju opasnost zapresađeni organ. Citotoksična anti-tela razvijaju se za vreme trudnoće,

Jako je važno da bo-lesnici koji planirajutransplantaciju bu-brega ne primajutransfuzije krvi – ma-lokrvnost je potrebnolečiti humanim rekom-binovanim eritropoeti-nom (Recormon® i dr.

Citotoksična antitela suštetna i predstavljajuopasnost za presađeniorgan.

16

posle primanja transfuzija krvi i posle neuspelih transplanta-cija bubrega. Što je manje ovih antitela prisutno kod bole-snika, šansa za uspešnu transplantaciju je veća.Budući da količina ovih antitela u krvimože varirati tokom vremena, potreb-no je redovno tromesečno praćenjenjihovog nivoa. Što je veći procenatcitotoksičnih antitela u krvi bolesnikato je šansa za pozitivnu ukrštenu re-akciju veća. Kada je ukrštena reakcijapozitivna onda je transplantacija ap-solutno kontraindikovana i ne sme dase radi jer će se u protivnom desitibrzo odbacivanje presađenog organa(već na operacionom stolu). Dakle,bolesnici sa visokim procentom cito-toksičnih antitela (preko 50%) po pra-vilu čekaju duže na odgovarajući kadaverični bubreg. To ni-kako ne znači da je kod njih transplantacija nemoguća.

Pretransplantaciono odstranjenje obolelih bubrega

Kod nekih bolesnika ponekad je potrebno operativno odstra-niti jedan ili oba prirodna bubrega pre transplantacije. Ubolesti kod kojih je to indikovano spadaju:

hronične infekcije tkiva bubrega inficirani bubrežni kamenci teška proteinurija (gubljenje belančevina mokraćom) povišen krvni pritisak koji se ne može regulisati lekovima policistični bubrezi stečene ciste bubrega sa sumnjom na malignu alteraciju

(kancer) vezikoureteralni refluks sa infekcijama

17

Kada je potrebno odstraniti samo jedan bubreg, to se možeizvesti i za vreme same transplantacije, a kada je potrebnoodstraniti oba bubrega operacija se radi najmanje 6-12 ne-delja pre transplantacije.

18

IZVORI ORGANA ZA TRANSPLANTACIJU

avaoci organa mogu biti osobe sa utvrđenom možda-nom smrću (tzv. kadaverični davalac) ili osoba koja jeu krvnom srodstvu sa bolesnikom.

Kadaverični davaoci

Kadaverični davaoci su osobe sa moždanom smrću, koja jenajčešće uzrokovana traumom glave ili krvarenjem u možda-nom tkivu drugog uzroka. U skladu sa našim zakonom, organiza presađivanje mogu se uzeti od svih osoba sa moždanomsmrću ukoliko ne postoji njihovo pismeno protivljenje tomčinu za života. U našim bolnicama je uobičajena praksa da sepored toga traži i pismena saglasnost porodice preminulog. Utoku je priprema novog Zakona o transplantaciji u kojem jepredviđeno izjašnjavanje svakog pojedinca u vezi donacijeorgana posle smrti (donorske kartice i sl. ). Drugi uslov zauzimanje organa jeste da ne postoje kontraindikacije kao štosu maligna oboljenja davaoca, sistemske infekcije, oboljenjebubrega i dr.Nemoguće je predvideti kada će se pojaviti odgovarajući ka-daverični bubreg za nekog bolesnika. U ovom momentu brojkadaveričnih organa u našoj zemlji je veoma mali. Bolesnicisa nekim krvnim grupama (krvna grupa B i O) i visokim pro-centom citotoksičnih antitela po pravilu duže čekaju na od-govarajući organ.

Živi davaoci

Živi davaoci bubrega mogu biti srodnici bolesnika (roditelji,braća/sestre, deca i dr.). Kada ne postoji druga mogućnost,davalac izuzetno može biti i osoba koja nije u krvnom

D

19

srodstvu sa bolesnikom, a koja jeemotivno vezana za bolesnika (npr.supružnici). Za izvođenje transplan-tacije od živog, nesrodnog davaocamora postojati odobrenje etičkogkomiteta bolnice u kojoj se tran-splantacija izvodi kako bi se sprečilatrgovina organima. Iskustva stečenasa ovom vrstom transplantacije po-kazala su da su rezultati dosta dobri,čak i bolji nego kod kadaveričnetransplantacije. Neki transplantacio-ni centri u inostranstvu (SAD i dr.)su mnogo liberalniji u shvatanju ter-mina emocionalno vezani davalac bubrega pa prihvataju kaodavaoce prijatelje bolesnika, članove istog kluba i sl. Nekicentri u inostranstvu takođe prihvataju i tzv. altruističke

donore gde ne postoji povezanostizmeđu davaoca i primaoca bubrega.U nekim zemljama praktikuje se pro-gram razmene bubrega između razli-čitih parova za transplantaciju kojinemaju krvno grupnu podudarnost.Iskustva sa praktičnim i emocional-nim aspektima takve prakse su ogra-ničena. Transplantacija bubrega odživih biološki nesrodnih davalaca jevrlo osetljivo pitanje koje mora bitiuređeno zakonskom regulativom.

Bolesnik uvek ima zadovoljavajući stepen tkivne podudarnostisa roditeljima (50%), dok sa braćom/sestrama bolesnik možeimati potpunu (100%), zadovoljavajuću (50%) ili nikakvu tkiv-nu podudarnost. U poslednjem slučaju ne postoji uslov za

Uslov za izvođenjetransplantacije od ži-vog davaoca (srodnogili nesrodnog) jestepodudarnost krvnihgrupa, dobra tkivnapodudarnost i nega-tivna ukrštena reakcijaizmeđu davaoca i pri-maoca organa.

20

izvođenje transplantacije. Dalji rođaci retko imaju odgova-rajući stepen tkivne podudarnost sa bolesnikom, i situacijaje praktično ista kao kod kadaveričnih davalaca. U slučaje-vima, u kojima ne postoji alternativa, dalji rođaci mogu bitipotencijalni davaoci bubrega.Glavne prednosti transplantacije od živog davaoca su:

bolji rezultati (za 10-12% bolji nego kod kadaverične),posebno u pogledu dugoročne funkcije presađenog organa(poluživot presađenog bubrega 12-20 godina u odnosu na 8-9godina kod kadaverične transplantacije)

mogućnost da se transplantacija uradi odmah, bez dugogčekanja na kadaverični organ, što je posebno važno za bole-snike sa retkom krvnom grupom i visokim procentom citotok-sičnih antitela.

manja učestalost odložene funkcije presađenog bubregakoja zahteva primenu dijalize u postoperativnom periodu.

mogućnost primene manje agresivnih protokola imunosu-presivne terapije.

emocionalna podrška primaocu organa.

Ko može biti davalac bubrega?

Živi davalac bubrega podvrgava se pre operacije čitavomnizu pregleda čiji je cilj da se utvrdi podobnost za davanjeorgana. Ispitivanjem se isključuje postojanje oboljenjakoja predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za davanjeorgana u koja spadaju:

povišen krvni pritisak šećerna bolest oboljenja bubrega ozbiljno oboljenje srca i pluća maligne bolesti neke virusne infekcije (HIV, hepatitis B, hepatitis C)

21

ekstremna gojaznost tromboze ili embolije u ličnoj prošlosti psihijatrijska oboljenja

Ova ispitivanja su uglavnom neinvazivna sa izuzetkom reno-vazografije (snimanje krvnih sudova bubrega), koja se retkomože komplikovati krvarenjem ili formiranjem pseudoaneuri-zme (proširenja krvnog suda) na mestu punkcije preponskearterije za čije je zbrinjavanje ponekad potrebna hirurškaintervencija.Ako postoji više od jednog potencijalnog davaoca u porodici,bira se onaj koji ima veću tkivnu podudarnost (HLA) sa bole-snikom. Ako je stepen podudarnosti isti, bira se stariji da-valac, pod pretpostavkom da će mlađi imati još vremena dabude davalac bubrega, ako prva transplantacija iz nekih raz-loga ne uspe. Srodni davaoci imaju prednost u odnosu na ne-srodne davaoce (supružnike i dr.). Ukoliko su oba bubregapotencijalnog davaoca iste funkcionalne vrednosti, obično seza transplantaciju uzima levi bubreg koji se zbog duže bu-brežne vene lakše presađuje. Ukoliko postoji funkcionalnarazlika između dva bubrega, za transplantaciju se uzima uvekfunkcionalno manje vredan bubreg kako bi se davaocu nanelamanja šteta. To naravno nikako ne znači da ovaj bubreg nećedobro funkcionisati u organizmu primaoca.

Koji su rizici za davoca organa?

Davanje bubrega podrazumeva opera-ciju koja se izvodi u opštoj anesteziji ikoja kao i svaka druga operacija nosiizvesne rizike. Rizici podrazumevajuekstremno male šanse za smrtni ishod(1 smrtni ishod na 2000-3000 opera-cija) i nešto veće šanse za druge kom-

Očekivana dužina ži-vota davaoca bubregane razlikuje se bitnood očekivane dužineživota kod drugihosoba.

22

plikacije. Ukupna učestalost komplikacija je oko 17%, aozbiljnije komplikacije javljaju se kod oko 2% davalaca iuključuju plućnu emboliju, infarkt srca, upalu pluća, sepsu,infekciju rane, pankreatitis, povredu slezine ili nadbubrežnihžlezda prilikom operacije i hepatitis. U periodu posle opera-cije davalac bubrega može imati lake bolove ili trnjenje upredelu operativnog reza, naročito prilikom promene vreme-na. Narednih godina posle operacije preostali bubreg koddavaoca postepeno se uvećava i preuzima deo funkcije od-stranjenog bubrega. Serumski kreatinin, koji je parametarbubrežne funkcije, biće za oko 20% veći nego pre operacije.Glavni rizici gubljenja funkcije preostalog bubrega vezani suza eventualnu traumu ili neprepoznato porodično oboljenjebubrega, i oni su realno mali. Vremenom se kod davalaca bu-brega može blago povećati krvni pritisak, što se može reguli-sati primenom lekova. Takođe neki od davalaca mogu pojača-no izlučivati belančevine mokraćom, što uglavnom ne pred-stavlja veliki problem i ne zahteva korišćenje bilo kakvih le-kova.Transplantacija bubrega od živog davaoca skoro uvek pred-stavlja psihološki stres za porodicu i primaoca bubrega.

Lista čekanja za kadaveričnu transplantaciju

Kada se završe sva potrebna ispitiva-nja, ukoliko nema kontraindikacija zatransplantaciju, ime bolesnika se sta-vlja na listu čekanja za kadaveričnutransplantaciju koja se nalazi u Cen-tru za tipizaciju Zavoda za transfu-ziju krvi Republike Srbije. Da bi se

bolesnik upisao na ovu listu potrebno je da se priloži pismenasaglasnost za transplantaciju kao i potpisano mišljenje lekara

Lista čekanja je za-jednička za celu Sr-biju i Crnu Goru, ikoriste je svi tran-splantacioni centri unašoj zemlji.

23

iz centra za dijalizu da ne postojekontraindikacije za transplantaciju. Ijedno i drugo se potpisuje na obrascukoji se može dobiti u centru za dija-lizu ili u Zavodu za transfuziju krviRepublike Srbije. Dakle, bolesnik saove liste može biti pozvan na tran-splantaciju u bilo koji transplantacio-

ni centar (Klinički centar Srbije, VMA, Klinički centar NoviSad). Ne postoje posebne liste če-kanja za svaki od navedenih tran-splantacionih centara.U skladu s promenom zdravstvenogstanja ili ličnom željom, ime bolesni-ka može biti privremeno ili trajnoskinuto sa liste čekanja.U interesu je bolesnika da Centruza tipizaciju Zavoda za transfuzijuSrbije prijavi promenu adrese ibroja telefona ili da prijavi kon-takt-telefon ako privremeno pro-meni boravište. Neretko se dešava

da se bole-snik ne možepozvati nakadaveričnutransplantaciju zbog neprijavljenepromene adrese! Nemoguće je od-rediti koliko dugo će bolesnik čeka-ti odgovarajući kadaverični bubreg.Na kadaveričnu transplantaciju se unašoj zemlji uglavnom čeka dostadugo, a to posebno važi za bolesni-

Lista čekanja za ka-daveričnu transplanta-ciju zajednička je zacelu Srbiju i Crnu Gorui koriste je svi tran-splantacioni centri unašoj zemlji.

U interesu bolesnika jeda Centru za tipizacijuZavoda za transfuzijukrvi Republike Srbijeprijavi promenu adresei broja telefona ili daprijavi kontakt-telefonako privremeno menjaboravište. Neretko sedešava da se bolesnikne može pozvati nakadaveričnu tran-splantaciju zbog ne-prijavljene promeneadrese!

Za stavljanje bolesnikana listu čekanja zakadaveričnu tran-splantaciju potrebno jeobaviti pretransplana-tacionu pripremu bo-lesnika uz potpisanusaglasnost bolesnika ilekara iz centra zadijalizu.

24

ke sa krvnom grupom B i O. Poziv za transplantaciju neznači da će se kod bolesnika transplantacija i uraditi.Naime, kada se pojavi raspoloživ kadaverični organ običnose poziva više bolesnika. Bolesnik kome će se uraditi tran-splantacija bira se na osnovu medicinskih kriterijuma(stepen tkivne podudarnosti, ukrštena reakcija, opšte sta-nje bolesnika i dr.). Uprkos svemu, bolesnik može imatisreću, pa je potrebno da se odazove na svaki poziv zatransplantaciju.

Šta uraditi prilikom poziva za transplantaciju?

Kada bolesnik dobije poziv za transplantaciju potrebno jeuraditi sledeće:

informisati lekara koji ga poziva o mogućim privremenimkontraindikacijama za transplantaciju, kao što su aktuelneili skorašnje infekcije, aktuelni čir naželucu ili dvanaestopalačnom crevu,skorašnje primanje transfuzija krvi idr. Na osnovu ovog razgovora lekar ćeodrediti da li bolesnik treba da dođe uCentar za transplantaciju.

Transplantacija bubrega u prethodnonavedenim stanjima može životnougroziti bolesnika ili u znatnoj meripovećati mogućnost odbacivanjapresađenog bubrega!

spakovati i poneti pribor za ličnuhigijenu, svu medicinsku dokumentaciju i lekove koje bole-snik uzima;

prestati sa uzimanjem hrane i pića (priprema za eventual-nu operaciju u opštoj anesteziji);

25

ukoliko bolesnik nema porodicu informisati o odlasku nje-gove najbliže (rođaci, komšije, kolege ili dr.);

doći što je pre moguće u centar za transplantaciju.

Šta bolesnika čeka u Centru za transplantaciju?

Odmah po dolasku u Centar za transpalantaciju bolesnik ćebiti pregledan. To podrazumeva snimanje srca i pluća, EKG,ultrazvučni pregled trbušnih organa i uzimanje krvi za nizanaliza.

Cilj ovih pregleda je: da se ustanovi postoji li neka kontraindikacija za tran-

splantaciju; da se ustanovi je li pre transplantacije potrebna dijaliza; da se uradi ukrštena reakcija između krvi bolesnika i krvi

davaoca bubrega; da se odredi stepen tkivne podudarnosti davaoca i prima-

oca bubrega.

26

Da bi se sve ovo uradilo, i sa najboljom organizacijom, po-trebno je nekoliko sati, te se očekuje da bolesnik bude str-pljiv.Ako ne postoje kontraindikacije za transplantaciju i ako jeukrštena reakcija negativna, bolesnik je potencijalni primalacbubrega. Obično za dva bubrega koja su na raspolaganjukonkuriše više bolesnika. Odluku o tome kom bolesniku će seraditi transplantacija donosi konzilijum lekara na osnovu ste-pena tkivne podudarnosti, opšteg zdravstvenog stanja bole-snika, broja godina provedenih na dijalizi, potrebe za hitnomtransplantacijom (npr. nemogućnost daljeg lečenja dijalizomzbog slabe AV fistule).

27

OPERACIJA

ransplantacija bubrega je operacija koja obično trajeoko 2-3 sata. Bubreg se stavlja na desnu ili levu stranudonjeg trbuha. Bubrezi bolesnika se ne odstranjuju izu-

zev kod nekih bolesti koje su prethodno navedene.Krvni sudovi bubrega vezuju se na ilijačne krvne sudove bole-snika, a mokraćovod na mokraćnu bešiku (videti sliku). U mokra-ćovodu se radi sigurnijeg i lakšeg prolaska mokraće ostavljajedna savitljiva cevčica (stent) koja se obično odstranjuje trinedelje posle transplantacije (procedura se radi ambulantnoneoperativnim putem - cistoskopijom).Uobičajeno je da se posle operacije javljaju bolovi u predeluoperativnog reza i lako povišena temperatura, koja je vezana zasamu operaciju ili za primenu imunosupresivne terapije. U ope-rativnoj rani se ostavljadren koji odvodi krv ili limfukoja se skuplja oko bubrega.On se obično uklanja poslenekoliko dana. U mokraćnubešiku se stavlja kateterkoji omogućava lakši izlazakmokraće iz bešike, tačnomerenje količine izlučenemokraće i obezbeđuje boljezarastanje spoja između mokraćovoda i mokraćne bešike. Ne-kada se dešava da se ovaj kateter zapuši ugrušcima krvi što semanifestuje bolom i nagonom za mokrenje. U tom slučaju trebase odmah prijaviti dežurnom osoblju. Kateter se odstranjuje izmokraćne bešike obično sedmog dana posle operacije. Na vratbolesnika stavlja se kanila preko koje se primaju terapija i in-fuzioni rastvori. Ova kanila ne smeta previše bolesniku i običnose uklanja nekoliko dana posle transplantacije.

T

28

POSTTRANSPLANTACIONI TOK

dmah po izlasku iz operacione sale bolesniku se ko-lor-doplerom ultrazvučno pregleda transplantiranibubreg kako bi se utvrdilo da li postoji cirkulacija u

bubregu.Analize krvi i mokraće rade se svakodnevno sve do izlaska izbolnice.Kod bolesnika koji su primili bubreg od živog davaoca bubre-žna funkcija se, po pravilu, mada ne uvek, uspostavlja i mo-kraća izlučuje već na operacionom stolu. Kod kadaveričnetransplantacije često je po-trebno sačekati nekoliko danada bi se uspostavila funkcijabubrega (kod 20-50% bole-snika). To nikako ne znači dataj bubreg neće funkcionisati– naprosto je za uspostavlja-nje njegove funkcije potrebanperiod prilagođavanja. Za tovreme će se raditi hemodijaliza ili peritoneumska dijaliza.Kod 1/3 bolesnika period oporavka funkcije bubrega traje trinedelje, mada je kod nekih bolesnika ovaj period i duži.Kada bubreg ne funkcioniše kako treba ili se pogoršava nje-gova funkcija, često je potrebno uraditi biopsiju bubrega.Ona se radi pod lokalnom anestezijom i uz ultrazvučnu kon-trolu, a mnogo manje je bolna od biopsije prirodnog bubrega.Većina bolesnika je smatra manje neprijatnom od vađenjazuba. Ponekad se mogu javiti komplikacije posle biopsije uvidu krvarenja oko bubrega ili u mokraćnim kanalima ali oneretko zahtevaju hiruršku intervenciju.Biospija bubrega je neophodna za pravovremeno postavljanjedijagnoze i adekvatnu terapiju.

O

29

Ponovo kod kuće

Ako je posttransplantacioni tok prošao bez komplikacija, ot-pust kući se može očekivati najranije deset dana posle tran-splantacije. Kod bolesnika kod kojih je funkcija bubrega spo-rije uspostavljena to se dešava obično dve do tri nedelje po-sle transplantacije.

Pre otpusta, bolesnik se obučava zauzimanje lekova, a pri izlasku dobijapotrebnu terapiju za mesec dana.Nekoliko dana nakon izlaska potrebnoje da se bolesnik ili neko od porodicesa otpusnim pismom javi u nadležnuapoteku ili nadležni fond zdravstve-nog osiguranja radi kontinuiranogsnabdevanja potrebnim lekovima.Tokom prvog posttransplantacionog

meseca bolesnik kod kuće treba da kontroliše telesnu tempe-raturu i krvni pritisak dva puta dnevno, telesnu težinu jed-nom dnevno i da vodi zabeleške o dnevnom unosu tečnosti ikoličini izlučene mokraće. U prvih mesec dana posle tran-splantacije, poželjno jeda unos tečnosti budetoliki da dnevno rezulti-ra sa oko tri litra mo-kraće. U slučaju pojaveznakova akutnog odbaci-vanja presađenog bu-brega (porast telesnetemperature, bol i otoku predelu transplantira-nog bubrega, smanjenje mokrenja i porast telesne težine,porast krvnog pritiska) ili infekcije (bol u predelu presađe-

Prekid uzimanja lekovaili njihovo neredovnouzimanje dovodi uvekdo akutnog odbacivanjapresađenog bubregakoje se može završiti igubitkom njegovefunkcije.

30

nog bubrega, porast telesne temperature i zamućenost mo-kraće) bolesnik treba odmah da se javi u transplantacionicentar. Nekada bolesnik mora da uzima i lekove koje mu pro-piše drugi lekar, zbog tegoba koje nisu u uskoj vezi sa presa-đenim bubregom (npr. išijalgija, upale i dr.). Pre uzimanjaovih lekova, potrebno je da konsultuje lekara iz transplanta-cionog centra, jer neki lekovi mogu da imaju nepoželjne in-tereakcije sa imunosupresivnim lekovima, u koje lekari, kojise ne bave ovom problematikom, ne moraju biti upućeni.Kontrolni pregledi su u početku dosta česti – dva puta ne-deljno tokom prva tri meseca, a posle se učestalost pregledapolako smanjuje tako da posle prve posttransplantacione go-dine bolesnik na kontrolu dolazi jednom mesečno, a kasnijejednom u tri meseca. Cilj ovih čestih pregleda je da se navreme otkrije akutno odbacivanje, koje se najčešće dešava u3-6 meseci posle transplantacije, i da se pažljivo odredi dozaimunosupresivnih lekova.

31

IMUNOSUPRESIVNI LEKOVI

a bi se sprečilo odbacivanje presađenog bubrega, bo-lesnik posle transplantacije mora kontinuirano uzimatiimunosupresivne lekove. Prekid uzimanja imunosupre-

sivnih lekova ili njihovo neredovno uzimanje dovodi do gubit-ka funkcije presađenog bubrega. Tokom boravka u bolniciposle presađivanja bubrega, medicinsko osoblje podučavabolesnika režimu i načinu uzimanja ovih lekova.Lekovi koji se obično uzimaju da bi se sprečilo odbacivanjesu: Pronizon, Neoral i Imuran ili Celcept. Nažalost, svaki odovih lekova ima neželjena dejstva koja, generalno govoreći,zavise i od doze leka. Kako vreme posle transplantacije od-miče, doze lekova se smanjuju, pa su i ova neželjena dejstvamanje izražena.

• Ciklosporin (Sandimun®/Neoral®)

Neoral je moćan lek protiv odbacivanja presađenih organakoji je uveden u kliničku praksu krajem sedamdesetih godinai znatno je poboljšao preživljavanje transplantiranih organa.Svoje dejstvo ostvaruje sprečavanjem aktivacije T limfoci-ta, posebne vrste belih krvnih ćelija koje su odgovorne zaodbacivanje presađenog organa.Lek postoji u dva oblika: rastvor i kapsule. Lek se uzima na12 sati, tj. ujutro i uveče. Rastvor omogućava preciznije do-ziranje, a kapsule su prihvatljivije za bolesnike jer rastvorima neprijatan ukus. Lek se čuva u sobi, na tamnom i suvommestu; uzima se sa malo mleka ili soka od jabuke, iz metalneili keramičke šolje. Lek se ne sme uzimati iz plastične čaše nisa sokom od grejpfruta, jer on može uticati na njegovu ap-sorpciju iz creva u krv, ne sme se izlagati svetlosti niti smr-zavati (tj. držati u frižideru ili napolju tokom hladnih mese-

D

32

ci). Pipeta za doziranje ciklosporina ne sme se ispirati vodomi dezinficijensima. U slučaju bilo kakve nejasnoće oko uzima-nja ovog leka treba konsultovati medicinsko osoblje u cen-trima za transplantaciju.

Prevelika koncentracija leka u krvimože dovesti do oštećenja bubrega,a premala koncentracija do odbaci-vanja presađenog organa. Zbog togasu u početku važne česte kontrolekako bi se odredila optimalna dozaleka. Uzorak krvi za merenje ciklo-sporina uzima se na oko 30-60 minu-ta pre jutarnje doze Neorala. Ju-tarnju dozu leka ne treba uzeti prevađenja krvi za određivanje koncen-tracije ciklosporina. Neželjeni efek-ti ciklosporina su:

pogoršanje funkcije bubrega pojačana dlakavost lica i tela uvećanje desni drhtanje ruku stvaranje kamenca u žučnoj kesi blago oštećenje jetre povećanje krvnog pritiska povećanje šećera i masnoće u krvi giht glavobolja proliv, mučnina i povraćanje

Većina neželjenih efekata slabi sa smanjenjem doze Neorala.Kod nekih bolesnika se primena ovog leka ipak mora obustavi-ti ili zameniti sa Prografom ili Rapamunom.

Neoral se čuva u sobi,na tamnom i suvommestu. Lek se ne smeizlagati svetlosti i ni-skim temperaturama.Neoral se uzima izmetalne ili keramičkešolje sa malo mleka ilisoka s tim što se nesme uzimati sa sokomod grejpfruta.

33

• Takrolimus (Prograf®)

Takrolimus je lek koji sprečava akutno odbacivanje presađe-nog organa blokiranjem aktivacije T limfocita - posebne vrstebelih krvnih ćelija koje su odgovorne za pojavu odbacivanja.Lek se proizvodi u obliku tableta koje se uzimaju na 12 sati, adoza leka se određuje prema telesnoj težini i koncentracijileka u krvi. Primenjuje se u kombinaciji sa kortikosteroidima iImuranom ili Cellceptom. Spektar neželjenih dejstava takođeje sličan Neoralu. Primena Prografa može biti od posebne ko-risti kod bolesnika kojiimaju česta odbacivanjate kod bolesnika kojiimaju izražen hirzutizam(dlakavost) i uvećanje desni uzrokovane ciklosporinom. Tokomlečenja sa Prografom sposobnost upravljanja automobilom idrugim mašinama može biti smanjena, posebno u početnomperiodu lečenja. Ovaj efekat je posebno izražen kod istovre-menog uzimanja alkohola. Lek je registrovan u našoj zemlji.

V a ž n o !Prevelika koncentracija ciklospo-rina u krvi može izazvati toksičnooštećenje, a premala koncentra-cija - odbacivanje presađenogbubrega. Zbog toga su u početkuvažne česte kontrole kako bi semerenjem nivoa leka u uzorcimakrvi odredila njegova optimalnadoza.

34

• Kortikosteroidi (Pronizon®)

Kortikosteroidi se koriste za sprečavanje akutnog odbaciva-nja presađenog bubrega, a u većim dozama i za njegovo leče-nje. Pronizon se uzima u jednoj dozi, isključivo ujutro nakondoručka da ne bi došlo do oštećenja sluznice želuca. Vreme-nom se doza leka smanjuje tako da krajem prve godine bole-snik uzima obično 10 mg dnevno, a posle toga se prelazi nadavanje leka svaki drugi dan.Neželjeni efekti Pronizona su:

pojačan apetit i gojaznost mesečast izgled lica, akne i pojačana dlakavost povišen krvni pritisak i zadržavanje tečnosti u organizmu promena raspoloženja, nesanica, depresija iritacija ili čir želuca osteoporoza i aseptička nekroza kosti usporavanje rasta kod dece katarakta povećanje šećera i masnoće u krvi oslabljeno zarastanje rana

Postoje individualne razlike u ispoljavanju neželjenih efekataPronizona koje su posledica različitosti metabolizma leka uorganizmu. Sa dozama koje danas upotrebljavamo neželjeniefekti Pronizona mogu se umanjiti, ali ne i potpuno izbeći.Ipak, većina ovih efekata nestaje posle smanjenja doze leka.

• Azatioprin (Imuran®)

Lek deluje tako što sprečava razmnožavanje belih krvnih zr-naca u koštanoj srži. Prevelika doza leka može izazvatiozbiljno smanjenje belih krvnih zrnaca u organizmu i posle-dične infekcije. Imuran se daje u jednoj dnevnoj dozi koja

35

se obično uzima u jutarnjim satima. Dozu leka prilagođavalekar na osnovu broja belih i crvenih krvnih zrnaca.Neželjeni efekti Imurana su:

smanjenje broja belih i crvenih krvnih zrnaca povećana učestalost infekcija i tumora oštećenje jetre i gušterače proređenost kose mučnina i povraćanje

Bolesnici koji uzimaju ovaj lek trebalo bi da izbegavaju kon-takt sa osobama koje boluju od malih boginja, a ako se takavkontakt ostvari treba odmah da se jave u transplantacionicentar radi saveta. Takođe, bolesnici koji uzimaju Imuran nesmeju uzimati lek Alopurinol, koji se daje kod gihta, jer ovajlek potencira delovanje Imurana. Kod uzimanja Imurana kožaje osetljivija na sunčeve zrake pa je rizik dobijanja kancerakože znatno veći. Dakle, bolesnici koji uzimaju ovaj lek trebada izbegavaju sunčanje.

• Mikofenolat mofetil (CellCept®)

Celcept je lek novije generacije koji deluje selektivnije imoćnije nego Imuran. Primena ovog leka smanjuje učestalostakutnog odbacivanja za oko 50% više nego što to čini Imuran.Lek se inače dobro podnosi, a najčešći neželjeni efekti suprobavne smetnje (proliv), smanjenje broja belih krvnih zr-naca i pločica, te veća učestalost nekih infekcija. Probavnesmetnje se mogu javiti kod trećine bolesnika i obično ne-staju posle smanjenja doze leka.Prednosti leka u odnosu na Imuran su veća efikasnost usprečavanju akutnog odbacivanja i manja toksičnost za je-tru. Prema dosadašnjim iskustvima iz eksperimentalnih i kli-ničkih studija, lek može usporiti hronično odbacivanje pre-sađenog bubrega. Najnovije studije pokazuju da dugoročna

36

primena ovog leka produžava funkcionisanje presađenog bu-brega i preživljavanje bolesnika. Zahvaljujući primeni Cel-cepta, kod nekih bolesnika moguće je smanjiti dozu Neoralaili prekinuti njegovu primenu. Time se izbegavaju toksičniefekti Neorala od kojih je najvažnije njegovo toksično delo-vanje na presađeni bubreg.

• Sirolimus (Rapamune®)

Sirolimus je makrociklični proizvod gljivice Streptomyceshygroscopicus koja je otkrivena u tlu regiona Rapa Nui na is-točnom delu Islanda. Ovaj lek sprečava odbacivanje presađe-nog bubrega tako što blokira neke enzi-me koji su bitni za umnožavanje posebnevrste belih krvnih zrnaca (T limfociti)koja su odgovorna za odbacivanje organa.Lek se ne koristi u kombinaciji sa ciklo-sporinom jer povećava toksično delova-nje ovog leka na presađeni bubreg. Glav-na prednost ovog leka u odnosu na ciklo-sporin i takrolimus je odsustvo toksičnogdelovanja na presađeni bubreg. Od ne-željenih efekata karakteristični su ma-lokrvnost, smanjenje broja krvnih ploči-ca (trombociti), povećanje masnoće ukrvi, oštečenje pluća i usporavanje zarastanja rane. Lek senalazi u obliku rastvora ili tableta. Rastvor se uzima dobropromešan u pola čaše (staklene ili plastične) vode ili soka odpomorandže, a ne sme se mešati sa sokom od grejpfruta, ja-buke ili sa drugim tečnostima. Ne preporučuje se tokom trud-noće i dojenja. Tokom primene i 12 nedelja posle prekida pri-mene ovog leka potrebno je primenjivati mere zaštite odtrudnoće. Lek je od skoro registrovan i u našoj zemlji.

37

• Monoklonska antitela – Daclizumab (Zenapax®)

Zenapax je humanizovano monoklonsko antitelo, dobijeno ge-netskim inženjeringom, koje sprečava delovanje posebne vr-ste belih krvnih zrnaca, T-limfocita, koji su aktivirani i sprem-ni da napadnu presađeni bubreg. Na ovaj način Zenapax, pri-menjen u kombinaciji sa drugim imunosupresivnim lekovima,znatno umanjuje stopuakutnog odbacivanja bu-brega i istovremeno omo-gućava da se smanje dozedrugih imunosupresiva, asamim tim i umanje njihovaneželjena dejstva.Zenapax se primenjujeintravenski, 24 sata pretransplantacije, a potom na svake dve nedelje posle operacije,dok se ne primeni ukupno pet doza. Prema rezultatima nekihnovijih studija dovoljna je i primena 2 doze Zenapaxa. Zena-pax ima veoma povoljan profil neželjenih dejstava koji uklju-čuje gastrointestinalne tegobe i eventualne infekcije rane.

• Basiliximab (Simulect®)

Simulekt je himerino monoklonsko antitelo koje ima isti me-hanizam delovanja i profil neželjenih reakcija kao i daclizu-mab. Prva doza leka se daje 24 sata pre transplantacije, adruga doza četiri dana posle transplantacije.

• Antitimocitni/antilimfocitni globulin

Ovaj lek se primenjuje kod bolesnika sa visokim imunološkimrizikom i kod bolesnika sa odloženom funkcijom presađenog

38

bubrega. Takođe se koristi za lečenje akutnog odbacivanjapresađenog bubrega prilikom kojeg se pokaže otpornost nakortikosteroide.

39

Prve doze leka mogu izazvati povišenu temperaturu i bolove umišićima i zglobovima, a postoji i veći rizik od nekih infekcija.

V a ž n o !

Poštujte doslovce uputstva svog lekara odoziranju i načinu primene leka

Nikada sami ne menjajte dozu leka ilisam lek bez konsultacije sa lekarom

Lekove uvek uzimajte u isto doba dana Ako zaboravite da uzmete lek na vre-

me, učinite to čim se setite Odmah obavestite lekara o novim ili

neobičnim neželjenim dejstvima lekova kojeuzimate ili o slučajnom predoziranju

Nemojte koristiti nijedan drugi lek osimprepisanih bez prethodne konsultacije salekarom

Nikada ne koristite lekove sa isteklimrokom trajanja

Obezbedite dovoljne količine lekova zaperiod odmora, praznika ili vikenda

Mislite o nabavci leka bar nekoliko ne-delja unapred

Nikada ne dajte drugima lek koji jeprepisan vama

čuvajte lek na sigurnom, hladnom i se-novitom mestu, van domašaja dece

Ako ste u nedoumici javite se lekaru iztransplantacionog tima

40

PROBLEMI KOJI SE JAVLJAJU POSLETRANSPLANTACIJE

anas se transplantacija bubrega smatra najboljim me-todom lečenja terminalne bubrežne slabosti. Ipak, zatransplantaciju su vezani izvesni rizici i problemi. Bo-

lesnik koji razmišlja o transplantaciji mora biti vrlo jasnoupoznat sa tim rizicima i problemima kao i sa prednostimatransplantacije, da bi na osnovu toga, u dogovoru sa svojimnajbližima, doneo odluku o transplantaciji.

Rizik operacije

Kao i kod svih drugihoperacija, tako i kodtransplantacije postojeizvesni rizici vezani zaopštu anesteziju i kom-plikacije u neposred-nom postoperativnomtoku kao što su krvare-nja, tromboze vena iembolije pluća, infek-cije rane i dr. Ovi rizici su mali, posebno kod osoba životnedobi do 55 godina i kod osoba sa dobrom funkcijom srca,krvnih sudova i pluća.

Akutno odbacivanje

Akutno odbacivanje se javlja zato što odbrambeni sistemorganizma bolesnika prepoznaje presađeni bubreg kao stra-no telo i pokušava da ga odbaci. Da bi se to sprečilo bolesnikmora stalno uzimati imunosupresivne lekove (Pronizon, Neo-

D

41

ral/Prograf, Imuran/Cellcept). Ipak, relativno veliki brojbolesnika iskusi bar jednu epizodu akutnog odbacivanja, po-sebno tokom prvih nekoliko meseci posle transplantacije.

Znaci akutnog odbacivanja su porasttelesne temperature, bol i otok upredelu presađenog bubrega, sma-njenje količine izlučene mokraće iporast telesne težine. Međutim,akutno odbacivanje može postojati ibez ijednog od navedenih znakova imože se otkriti jedino pregledimakrvi i mokraće, što je razlog da seinsistira na čestim kontrolama zavreme prvih posttransplantacionihmeseci.Posle prve postransplantacione godi-ne, akutno odbacivanje se javlja

znatno ređe i to uglavnom zbog neredovnog uzimanja lekova.Iako retko, ono se ipak može javiti i mnogo godina posletransplantacije tako da bolesnik uslučaju pojave ili sumnje na bilo kojiod navedenih znakova treba odmah dadođe na pregled u transplantacionicentar.Kod nekih bolesnika se i pored ade-kvatne terapije akutno odbacivanjene može izlečiti ili pak ono prelazi uhronično odbacivanje. Hronično od-bacivanje dovodi do postepenog gu-bitka funkcije transplantiranog orga-na. U oba slučaja ponekad može bitipotrebno operativno odstranjivanje presađenog bubrega.Nijedna, pa ni ova operaciju, nije bez rizika (posebno ako je

Akutno odbacivanje semanifestuje porastomtelesne temperature,bolom u predulu presa-đenog bubrega, sma-njenjem količine izlučenemokraće i porastom te-lesne težine. U slučajupojave ovih simptomabolesnik treba odmah dase javi u transplantaci-oni centar!

Ako se akutno odbaci-vanje otkrije na vre-me, adekvatnom tera-pijom se u većini slu-čajeva postiže uspešnolečenje te prema tomepojava akutnog odba-civanja ne znači da ćetransplantirani bubregbiti izgubljen.

42

prošlo više godina od transplantacije), tako da se bubreg od-stranjuje samo ako za to postoje jaki razlozi (npr. bol i otokpresađenog bubrega, infekcije i dr.). Bez obzira na činjenicuda je bubreg odstranjen, posle izvesnog vremena transplan-tacija bubrega se može ponoviti. Ponekad se dešava da su tekdruga ili čak treća transplantacija uspešne.

Afunkcija presađenog bubrega

Kod malog broja bolesnika može doći do afunkcije presađenogbubrega koja je najčešće uzrokovana hirurškim komplikacija-ma, kao što su tromboze krvnih sudova bubrega, komplikacijena mokraćnim putevima i dr. Ređe je uzrok afunkcije jakoakutno odbacivanje, koje se ne može sprečiti lečenjem. Uovakvim situacijama skoro redovno (u preko 90% slučajeva) jepotrebno novom operacijom odstraniti presađeni bubreg izorganizma. Ovakve komplikacije neće biti smetnja za ponovnutransplantaciju kada se bolesnik oseti sposobnim za nju.Kada prođe godinu dana od transplantacije, šanse da se pre-sađeni bubreg izgubi znatno su manje i najčešće se dešavahronično odbacivanje. Za hronično odbacivanje, iako se ononekim merama i lekovima može usporiti, ne postoji efikasanlek. Posle ponovnog započinjanja lečenja dijalizom i prekidauzimanja imunosupresivnih lekova, kod ovih bolesnika mogu sejaviti otoci i bol u predelu transplantiranog bubrega, poveća-nje temperature, mokrenje krvave mokraće, pad broja krvnihpločica i dr. Pojava ovih tegoba predstavlja indikaciju za od-stranjenje presađenog bubrega. Ukoliko bolesnik nema nave-dene tegobe, hirurško odstranjenje bubrega se ne savetujezbog visokorizične operacije i njenog negativnog uticaja nauspeh budućih transplantacija (posle operacije postepenoraste broj citotoksičnih antitela koja mogu uzrokovati odba-civanje pri sledećoj transplantaciji).

43

Infekcije

Lekovi koji se uzimaju posle transplanta-cije smanjuju odbrambene sposobnostiorganizma pa je učestalost svih infekcijaveća nego inače. Učestalost infekcija jeposebno velika u ranom postransplantaci-onom periodu (prvih šest meseci posletransplantacije), kada su doze imunosu-presivnih lekova najveće. Ove infekcije suznatno teže nego kod drugih osoba i po-nekad mogu ugroziti život bolesnika. Naj-češće se radi o bakterijskim (posebnoinfekcijama mokraćnih puteva) i virusnim

infekcijama. Od virusnih infekcija najčešća je infekcija sacitomegalo virusom za koju danas posedujemo dosta efikasnelekove – ganciklovir (Cymevene®) i valganciklovir (Valcyte®).Jako je važno da se bolesnik prilikom zapažanja prvih simpto-ma infekcije (npr. povišena temperatura, kašalj, učestalo i bol-no mokrenje, povraćanje i proliv) odmah javi na pregled lekaruu transplantacionom centru. Preventive radi, bolesnik posletransplantacije treba da izbegava kontakte sa osobama kojesu prehlađene, koje imaju neku infekciju, da izbegava konzu-miranje hrane sumnjivog izgleda, izlaganje nepovoljnim klimat-skim uslovima i dr. Takođe je važno i održavanje lične higije-ne. Nekoliko meseci posle transplantacije bolesnici uzimajuprofilaktičke doze Baktrima, a neki bolesnici i profilaktičkedoze Valcita.

Oboljenje srca i krvnih sudova

Neki od imunosupresivnih lekova mogu uticati na povećanjemasnoće u krvi koja u kombinaciji sa štetnim posledicama

44

pušenja, prekomernom telesnom težinom i povišenim krvnimpritiskom može uzrokovati ili pogoršati već postojeće obolje-nje srca i krvnih sudova. Pored dijete i umerene fizičke ak-tivnosti, za smanjenje masnoće u krvi danas postoje veomaefikasni lekovi.

Osteoporoza

Pronizon može dovesti do osteoporoze (istanjenosti kostiju),koja se manifestuje bolovima u kostima pa i prelomima ko-stiju. Mere kojima se sprečava osteoporoza uključuju ade-kvatan unos kalcijuma, fizičku aktivnost i primenu nekih le-kova (npr. preparati vitamina D-Rocaltrol®). Rizik osteoporo-ze je najveći kod starijih osoba i osoba ženskog pola. Zahva-ljujući manjim dozama Pronizona koje se danas upotreblja-vaju u transplantaciji, ova komplikacija se javlja relativnoretko.

Impotencija

Bubreg koji se presađuje ponekad se spaja na hipogastričnuarteriju što kod nekih muškaraca može povećati rizik od im-potencije. Ovaj rizik je posebno izražen kod osoba sa šećer-nom bolešću i oboljenjem krvnih sudova.

Kancer

Kod bolesnika sa presađenim bubregom postoji povećan rizikod dobijanja nekih oblika kancera. Kancer se javlja kod 1,6do 3,3% bolesnika sa transplantiranim bubregom. Najčešćese radi o kanceru kože koji se kod većine bolesnika, posebnoako se otkrije na vreme, može izlečiti. Posle 20 godina odtransplantacije verovatnoća da se dobije kancer kože je oko

45

54%. Nastanak ove vrste kancera posledica je uzimanja imu-nosupresivnih lekova i sunčanja – zbog toga se bolesnicima sapresađenim bubregom ne savetuje sunčanje. Tokom sunčanihmeseci potrebna je odgovarajuća zaštita odećom i kremama.Svaku sumnjivu promenu na koži bolesnik treba da prijavilekaru (npr. promena izgleda bradavica). Drugi tip kancerakoji se javlja češće kod bolesnika sa transplantiranim bubre-gom jeste kancer grlića materice. S tim u vezi, bolesnice sapresađenim bubregom trebalo bi da idu na redovne gineko-loške preglede jednom godišnje.I na kraju, kod bolesnika sa transplantiranim bubregom po-većan je rizik od jedne vrste ″raka″ limfnih žleda (limfomi)koja je uzrokovana virusom žlezdane groznice (Ebstein Barovvirus).

Rekurentne bolesti

U oko 10% slučajeva bolest koja je dovela do bubrežne sla-bosti javlja se ponovo i u presađenom bubregu. Uglavnom seradi o različitim vrstama glomerulonefritisa. Kod nekih obli-ka glomerulonefritisa bolest se često vraća u presađeni bu-breg (fokalna segmentna glomeruloskleroza, membranoproli-ferativni glomerulonefritis, Henoch-Schonlein purpura, he-molitično-uremijski sindrom) i dovodi do gubitka njegovefunkcije te se kod ovih bolesnika ne savetuje transplantacijaod živog davaoca. I drugi oblici glomerulonefritisa mogu seponovo javiti u presađenom bubregu, ali obično ne oštećujuznatnije njegovu funkciju.

Povišen krvni pritisak

Većina bolesnika (do 80%) ima povišen krvni pritisak u ranomposttransplantacionom toku. On je delom posledica uzimanja

46

imunosupresivnih lekova (Pronizon, Neoral, Prograf). Povišenpritisak posle transplantacije može se nekad javiti i kod bole-snika koji ga ranije nisu imali, ako je bubreg uzet od osobe kojaima povišen krvni pritisak (″transplantacija hipertenzije″).Uzrok povišenog krvnog pritiska posle transplantacije pone-kad može biti i suženje arterije presađenog bubrega, koje serešava njenim proširenjem neoperativnim (angioplastika) ilioperativnim putem.Dobra kontrola krvnog pritiska veoma je važna jer povišenkrvni pritisak dugoročno izaziva oštećenje presađenog bu-brega. Ona se obezbeđuje uglavnom primenom lekova protivpovišenog krvnog pritiska, a u retkim situacijama može bitipotrebno operativno odstranjenje prirodnih bubrega bole-snika ili njihova embolizacija (neoperativno začepljenje krv-nih sudova prirodnih bubrega bolesnika).

Šećerna bolest

Kod oko 20% bolesnika se posle transplantacije registrujeprolazno povećanje koncentracije šećera u krvi. Kod 5-10%bolesnika neophodna je primena lekova za smanjenje šećerakoja uključuje i insulin. Na pojavu šećerne bolesti najvišeutiče Pronizon, ali i Neoral i Prograf. Stanje se obično po-pravlja posle smanjenja doze ovih lekova.

Neurološki i psihički problemi

Neki lekovi koji se uzimaju posle transplantacije (Neoral, Pro-graf, Pronizon) mogu otežavati koncentraciju, izazvati pore-mećaj sna (nesanica, noćne more), razdražljivost, loše pamće-nje te drhtanje ruku. Ove reakcije se javljaju uglavnom tokomprvih meseci posle transplantacije i obično se povlače poslesmanjenja doze ovih lekova.

47

Neki bolesnici posle početne euforije postaju depresivni izabrinuti. U ovakvim situacijama veoma su važni podrška irazumevanje porodice i konsultacija lekara u transplantacio-nom centru u vezi sa psihoterapijom.

Povišen broj crvenih krvnih zrnaca (eritrocitoza)

Kod oko 20% bolesnika posle transplantacije bubrega možese povećati broj crvenih krvnih zrnaca iznad gornje granicenormalne vrednosti, što može dovesti do povećanja krvnogpritiska, glavobolje i sklonosti trombozama. Ovaj problem serešava relativno lako eritrocitoferezom (odstranjivanje viškacrvenih krvnih zrnaca postupkom sličnim kao kod dobrovolj-nog davanja krvi) i/ili primenom nekih lekova (Enalapril, Kap-topril).

Malokrvnost (anemija)

Kod nekih bolesnika malokrvnost perzistira izvesno vremeposle transplantacije bubrega, a razlozi za to su gubici krvi(perioperativna krvavljenja, uzimanje krvi za laboratorijskeanalize), nedovoljna količina gvožđa i nedovoljna funkcijapresađenog bubrega. Za lečenje ove anemije bezbedno sekoristi humani rekombino-vani eritropoetin (Recor-mon®). Transfuzije se kori-ste samo kod izraženijegstepena anemije i po praviluse primenjuje filtrovanakrv (krv oslobođena belihkrvnih zrnaca).

48

ŽIVOT SA PRESAĐENIM BUBREGOM

Dijeta i unos tečnosti

prvom posttransplantacionom mesecu poželjno je dabolesnik unosi onoliko tečnosti koliko obezbeđujednevnu količinu od oko tri litra mokraće. Kasnije unos

tečnosti treba da prati osećaj žeđi. Ako bolesnik ima otokeili ako otežano diše, trebalo bi da smanji unos tečnosti i dase posavetuje sa lekarom.Posle transplantacije bolesnik se vraća na normalnu dijetu. Upočetku je apetit pojačan zbog uzimanja Pronizona pa sebolesnik mora kontrolisati da ne bi naglo i prekomerno pove-ćao telesnu težinu.Kod uzimanja hrane mora se voditi računa o njenoj mikrobi-ološkoj ispravnosti. Infekcije putem hrane se najčešće ve-zuju za uzimanje termički nedovoljno obrađene hrane, hranesa kojom se nije higijenski rukovalo, morskih plodova i neo-brađenog voća i povrća.

• Proteini, masti i kalorije

Za stabilne bolesnike posle transplantacije bubrega prepo-ručuje se dnevni proteinski unos od 0,55 do 1 gram/kg tele-sne težine. Dnevni kalorijski unos treba da bude iznad 25kcal/kg idealne telesne težine.U prvim mesecima posle tran-splantacije savetuje se izbe-gavanje veće količine slatkiša.Kod gojaznih bolesnika po-trebno je smanjenje kalorij-skog unosa uz povećanje fizič-ke aktivnosti.

U

49

Kako većina bolesnika posle transplantacije ima povišenu kon-centraciju lipida (holesterol i trigliceridi) u krvi, savetuje sesmanjeni unos masne hrane, iznutrica i jaja. Postoje podacida riblje ulje (3-6 grama dnevno) može imati povoljan efekatna funkciju presađenog bubrega, smanjenje proteinurije ismanjenje masnoće u krvi. Ipak, precizna uloga ribljeg ulja(n-3 masne kiseline) na funkciju presađenog bubrega nije jošdefinisana.

• So

Kod bolesnika bez povišenog krvnog pritiska i otoka tela unossoli nije ograničen. Kod bolesnika sa povišenim krvnim priti-skom unos soli treba ograničiti na 2 do 3 grama dnevno (po-sebno ako bolesnici uzimaju ciklosporin).

• Kalijum

Bolesnik ponovo može da uzima hranu bogatu kalijumom ifosforom, s tim što u početku ipak ne treba da preteruje shranom u kojoj se nalazi velika količina kalijuma (npr. bana-ne). Neki bolesnici mogu i posle transplantacije imati poviše-ne koncentracije kalijuma u krvi koje su vezane za lečenjeciklosporinom ili takrolimusom.

• Kalcijum, magnezijum, fosfor i vitamin D

U odsustvu povišenih koncentracija kalcijuma u krvi bolesnicidnevno treba da unose 1-1,5 grama kalcijuma. U slučaju sma-njenih koncentracija kalcijuma u krvi ili perzistiranja sekun-darnog hiperparatireoidizma u terapiju treba uvesti i prepa-rate vitamina D (Rocaltrol®). Unos fosfora putem hrane jeslobodan, a kod nekih bolesnika može biti potreban i dodatniunos fosfora zbog niskih koncentracija u krvi. Većina bole-

50

snika posle transplantacije ima niske koncentracije magne-zijuma u krvi, a njegova nadoknada može povoljno uticati nasnižavanje visokog krvnog pritiska i holesterola.

• Alkohol

Bolesnicima sa presađenim bubregom ne savetuje se uzima-nje alkohola, a nikako ga ne treba uzimati zajedno sa lekovi-ma i nekoliko sati posle uzimanja lekova. Postoje podaci dauzimanje većih količina alkohola može pojačati toksičneefekte ciklosporina i rizik avaskularne nekroze kosti. Uzima-nje alkohola je posebno opasno kod bolesnika sa loše kontro-lisanim povišenim krvnim pritiskom i šečernom bolešću.

• Vitamini i minerali

Dodatno uzimanje vitamina i mineralanije neophodno rutinski izuzev kod bole-snika koji su na dijeti za mršavljenje.Nadoknada vitamina A je nepotrebna, aveće količine vitamina C mogu pogodovatinastanku kamenaca u mokraćnom traktu.Nadoknada vitamina E može imati zaštit-ni efekat putem smanjenja oksidativnogstresa koji se razvija kod bolesnika sahroničnim odbacivanjem presađenog bu-brega. Optimalna doza folne kiselina ivitamina B kompleksa nije još određena. Nadoknada gvožđa icinka može biti opravdana kod nekih bolesnika.

Biljni preparati

Biljni preparati (herbalna medicina) mogu biti potencijalnoštetni za bolesnike sa presađenim bubregom. Naime, nije

51

poznato da li ovi preparati mogu imati intereakciju sa imuno-supresivnim lekovima i na taj način povećavati ili smanjivati

njihovu efikasnost. Takođe, nekebiljke mogu pojačavati imunski odgo-vor u organizmu što kod bolesnika sapresađenim bubregom nije poželjno,a neki biljni preparati mogu sadrža-vati teške metale i toksične supstan-cije. Potencijalna mikrobiološka kon-

taminacija ovih preparata može predstavljati dodatni rizikza bolesnike sa oslabljenim imunskim odgovorom.

Pušenje

Postoji niz dokaza o štetnomuticaju pušenja ne samo na plućanego i na krvne sudove i srce.Budući da bolesnike posle tran-splantacije već ugrožavaju izve-sni rizici od nastanka oboljenjakrvnih sudova i srca, dodatnirizik koji pušenje nosi je nepo-treban. Stoga se bolesnicimaposle transplantacije savetujeda obavezno prekinu sa puše-njem! Rizik od dobijanja infarkta ili moždanog udara znatnoje veći kod bolesnika koji puše.

Vežbanje i sport

Posle transplantacije bubrega energija bolesnika se progre-sivno povećava, a vežbanje pogoduje kako duhu tako i telupacijenta. Fizičko vežbanje ublažava neke neželjene efekte

Biljni preparati (her-balna medicina) mogubiti potencijalno štetniza bolesnike sa pre-sađenim bubregom.

52

imunosupresivnih lekova kao što su slabljenje mišića, poveća-nje masnoće u krvi, gojaznost, povišen krvni pritisak i oste-poroza. Korisno je vežbati svakodnevno, uz postepeno i pa-žljivo povećanje inteziteta vežbi. Nema razloga za preteri-vanje i bolesnik treba da se odmara uvek kada oseti umor.Bolesnik se u većini slučajeva može baviti i sportom. Idealni

sportovi su plivanje, šetnja, bicikli-zam, tenis i dr. Kontakt sportovi(fudbal, košarka) i borilačke veštinene preporučuju se zbog opasnosti oddobijanja udarca u predeo transplan-

tiranog bubrega. U svakom slučaju, pre nego što se započnesa vežbanjem ili sportskim aktivnostima bolesnik treba da sekonsultuje sa svojim lekarom ili transplantacionim timom.

Vakcinacije

Tokom primene imunosupresivnihlekova u posttransplantacionom pe-riodu vakcinacija može biti manjeefikasna, a primenu živih atenuiranih

Bolesnici bi posletransplantacije bu-brega trebalo obave-zno da ostave pušenje!

U P O Z O R E N J E !

Prekinite sa vežbanjem ili sportomdo konsultacije sa lekarom ukolikoosetite bol ili pritisak u grudima,vratu ili vilici, ubrzanje ili neregu-larnost srčanog ritma, nedostatakvazduha, vrtoglavicu ili jak umor.

Pre vakcinacije obave-zna je konsultacija salekarem iz transplan-tacionog tima!

53

vakcina treba izbegavati zbog rizika od infekcije. U svakomkonkretnom slučaju vakcinacije treba se konsultovati sa le-karom iz transplantacionog tima.

Seks, kontracepcija i trudnoća

Posle transplantacije kod većine bolesnika rastu libido i sek-sualne sposobnosti. Sa seksualnom aktivnošću se može početikada se bolesnik oseti spremnim za to.Kako se kod većine bolesnika posle transplantacije poboljšavaplodnost, savetuje im se primena neke od metoda kontracep-cije kako bi se izbegla trudnoća u ranom postransplantacio-nom periodu. Idealan metod zaštite je primena kondoma kodmuškaraca ili dijafragme kod žena. Primena pilula protivtrudnoće nije preporučljiva zbog interferencije sa imunosu-presivnim lekovima. Spirale, koje se stavljaju u matericu,takođe se ne savetuju zbog rizika od infekcija.Za razliku od pacijentkinja na dijalizi, među kojima su us-pešne trudnoće retkost, kod pacijentkinja posle transplan-

tacije oko 90% trudnoća koje prođuprva tri meseca završi uspešno. Ide-alno vreme za trudnoću je izmeđudruge i pete godine posle transplan-tacije, kada je količina imunosupre-sivnih lekova koje bolesnica uzima

manja, a funkcija presađenog bubrega stabilna. Rizik odneuspeha trudnoće veći je kod bolesnica sa povišenim krv-nim pritiskom i nedovoljno dobrom funkcijom presađenogbubrega. U većini studija pokazano je da ne postoji uvećanrizik od urođenih abnormalnosti ploda i spontanih abortusau ovakvim trudnoćama. S druge strane, postoji uvećan rizikod intrauterinog zastoja u razvoju ploda, odnosno rađanjanedonoščadi. U većini studija, mada ne u svim, pokazano je

Pre planirane trudnoćepreporučuje se konsul-tacija sa transplanta-cionim timom.

54

da trudnoća nema negativan uticaj na presađeni bubreg.Ipak, trudnoća kod žena sa presađenim bubregom uvek jevisokorizična i traži kontinuiran nadzor nefrologa i gineko-loga. Posebno je važna česta kontrola ciklosporina u krvi,jer je obično potrebno dozu tokom trudnoće povećati zaoko 30%, zbog razgradnje leka u jetri ploda. Savetuje seporođaj prirodnim putem, a carski rez se radi samo ukolikoza to postoje ginekološki razlozi.Iako se imunosupresivni lekovi izlučuju u mleku majke u ma-lim količinama, ipak se ne savetuje dojenje deteta. Još nepostoje podaci o efektu Cellcepta i Rapamuna na plod te senjihova primena ne preporučuje tokom trudnoće.

Stomatološki tretman

Bolesnici sa transplantiranim bubregom treba da idu naredovne stomatološke kontrole. Pokvaren zub može bitiulazno mesto za opasne infekcije. Hipertrofija (uvećanje)desni kao posledica uzimanja Neorala zahteva pranje zubaposle svakog obroka mekim četkicama koje ne povređujudesni. Kod nekih stomatoloških intervencija obavezna jeprimena antibiotske zaštite od moguće infekcije, o čemubi se trebalo konsultovati sa lekarom iz transplantacionogcentra.

Godišnji odmor

Jedna od važnih prednosti transplantacije u odnosu na dijali-zu jeste mogućnost odlaska na godišnji odmor. Odlazak nagodišnji odmor ne savetuje se tokom prvih šest meseci posletransplantacije zbog čestih kontrola. Potrebno je da sa so-bom ponesete neophodne lekove i pakovanje antibiotika širo-kog spektra.

55

Ne savetuje se konzumi-ranje vode iz lokalnih vo-dovoda zbog mogućnostidobijanja tzv. putničkihproliva ili drugih infekci-ja. Ne savetuju se puto-vanja u zemlje u kojimahrana i voda mogu bitizagađeni. Takođe se nesavetuje putovanje u zemlje za koje je obavezna vakcinacijasa živim, oslabljenim agensima (npr. vakcina protiv poliomije-litisa, žute groznice). Vakcina protiv gripa se može bezbednoprimiti mada se ne daje rutinski.

Sunčanje

Ultraviolentni zraci kojima se izlažemo tokom sunčanja od-govorni su za ubrzano starenje kože i za nastanak kancerakože. Rizik od nastanka kancera kože veći je kod bolesnika sapresađenim bubregom zbog uzimanja imunosupresivnih leko-va, pa se njima sunčanje ne preporučuje. Tokom sunčanog

V a ž n o !

Ponesite na odmorsvoje imunosupresive,antibiotike širokogspektra i flaširanu

vodu za piće.

56

vremena savetuje se nošenje zaštitneodeće (šeširi i sl.) i korišćenje kremasa najvećim zaštitinim faktorom nasvim delovima tela izloženim suncu.Sunčanje u solarijumu se ne preporu-čuje.

Transport

U neposrednom postransplantacionom toku i za vereme epi-demija gripa bolesnicima se ne preporučuje vožnja gradskimprevozom. Vožnja automobila se ne savetuje prvih nekolikomeseci posle transplantacije. Naglo kočenje i zatezanje tr-bušnog zida može da utiče na nastanak kile na mestu opera-tivnog ožiljka. Nema dokaza da vezivanje sigurnosnog pojasau kolima može oštetiti presađeni bubreg.

Kućni ljubimci i biljke u stanu

Zbog povećanog rizika od infek-cija ne preporučuje se držanjekućnih ljubimaca, pogotovu ma-čaka i ptica. Ribice u akvarijumusu ljubimci koji najmanje moguugroziti bolesnika a kratkodlakipsi su prihvatljiva alternativa.Ukoliko imate kućne ljubimcepridržavajte se sledećih pravila:

ne dozvolite im da vam ližu ruke ili lice (ako se to desi,ruke i lice odmah dobro operite vodom i sapunom);

obavezno nosite zaštitne rukavice prilikom čišćenja kave-za ili kućice (ukoliko to ne može neko drugi da učini umestovas);

Savetuje se obaveznazaštita kože od suncazbog visokog rizika odkancera kože.

57

sve predmete koji pripadaju vašem ljubimcu držite na po-sebnom mestu.

Sobne biljke se takođe ne preporučuju zbog toga što zemljau saksijama sadrži brojne mikroorganizme koji mogu da pro-uzrokuju infekciju. Tokom bilo kakvog kontakta sa biljkamaobavezno se zaštitite rukavicama.

58

TRANSPLANTACIJA BUBREGA KODPOSEBNIH GRUPA BOLESNIKA

Šećerna bolest

od ovih bolesnika moguće je raditi tri vrste transplan-tacije:

transplantaciju bubrega istovremenu transplantaciju bubrega i gušterače transplantaciju gušterače posle transplantacije bubrega

Najbolje rezultate daje istovremena transplantacija bubre-ga i gušterače. Ona je indikovana kod bolesnika sa insulinski

zavisnim oblikom šećerne bolesti. Ko-risti od ove vrste transplantacije su:skidanje sa programa dijalize, preki-danje terapije sa insulinom i zausta-vljanje ili poboljšanje nebubrežnihkomplikacija šećerne bolesti (ošteće-nje očnog dna, oštećenje nerava idr.). Nažalost, transplantacija nezaustavlja neke komplikacije kao što

je oštećenje krvnih sudova. Za izvođenje ove vrste tran-splantacije uvek je potreban kadaverični davalac.Izolovana transplantacija bubrega može se raditi i kada je upitanju živi davalac. U mnogim centrima se ova vrsta tran-splantacije preporučuje bolesnicima koji imaju živog davaocazbog toga što je dugoročna funkcija presađenog bubregabolja i što je manji rizik od hirurških komplikacija u odnosuna kombinovanu transplantaciju bubrega i gušterače. Godinudana posle transplantacije funkcionalan bubreg će imati, kaoi kod prethodne vrste transplantacije, oko 80% bolesnika.Posle izolovane transplantacije bubrega bolesnici nastavljaju

K

Kod bolesnika sa bu-brežnom slabošćuuzrokovanom šećernombolešću transplantacijabubrega omogućavaznatno duži život negošto to čini dijaliza.

59

sa terapijom insulinom, a obično je potrebna veća doza insu-lina za kontrolu šećera zbog toga što imunosupresivni lekovi(Pronizon, Neoral, Prograf) povećavaju potrebu za insulinom.Praktično se kod svih bolesnika sa šećernom bolešću oštećujetransplantirani bubreg, ali je ovaj proces spor i retko dovodido gubitka funkcije presa-đenog bubrega, ili je potre-ban duži niz godina da dotoga dođe. Bolesnicima sadijabetesnom nefropatijombubreg se može transplanti-rati pre započinjanja dijali-ze. Predijalizna transplanta-cija kod njih sprečava po-goršanje komplikacija na srcu, nervima i očima. Ovaj vidtransplantacije treba planirati kada je klirens kreatinina oko20 ml/min. ili kada je serumski kreatinin preko 400 µmol/L.Kod svih bolesnika sa šećernom bolešću obavezno je ispitiva-nje funkcije srca i krvnih sudova ekstremiteta pre tran-splantacije. Ukoliko postoji ozbiljnije oštećenje ovih struk-tura, transplantacija je privremeno ili trajno kontraindikova-na. Kod bolesnika sa šećernom bolešću veći je rizik od infek-tivnih komplikacija posle transplantacije, a zarastanje ope-rativne rane je sporije.

Sistemski lupus

Većina studija je pokazala dobre rezultate transplantacijebubrega kod bolesnika sa bubrežnom slabošću uzrokovanomsistemskim lupusom. Pojedinačne studije su, međutim, poka-zale veću učestalost akutnog odbacivanja i gubitka presađe-nog bubrega. Generalno, transplantacija je privremeno kon-traindikovana kod bolesnika sa kliničkim znacima aktivnosti

60

bolesti. Ukoliko su pozitivni samo laboratorijski znaci bolesti(npr. pozitivne lupus ćelije), transplantacija nije kontraindi-kovana. Kod nekih bolesnika sa lupusom postoji veći rizik odtromboza krvnih sudova presađenog bubrega (pozitivna anti-fosfolipidna antitela).

Gudpaščerov sindrom

Rezultati transplantacije kod ove bolesti su dobri. Uslov zaizvođenje transplantacije su negativna anti-GBM antitela userumu bolesnika u periodu od šest meseci do godinu danapre transplantacije. Rizik od ponovne pojave bolesti u presa-đenom bubregu je mali.

Alportov sindrom

Kod ovih bolesnika se posle transplantacije može pojavitiposeban oblik glomerulonefritisa u presađenom bubregu, kojiu velikom procentu dovodi do gubitka presađenog bubrega(anti-GBM bolest). Ova komplikacija se javlja kod manje od10% bolesnika. Inače su rezultati transplantacije bubregakod ovih bolesnika dobri. Pošto se ova bolest prenosi poro-dično, potrebna je posebna opreznost prilikom transplanta-cije od živog srodnog davaoca.

Amiloidoza

Rezultati transplantacije kod ovih bolesnika su loši. Smrt-nost tokom prve godine posle transplantacije je do 45% izavisi od stepena zahvaćenosti bolešću drugih organa (srce,jetra, slezina, probavni trakt). Transplantacija bubrega možebiti prihvatljiva samo kada su u pitanju bolesnici kod kojihbolest nije u velikoj meri zahvatila druge organske sisteme.

61

Policistična bolest bubrega

Transplantacija bubrega kod ovih bolesnika daje dobre re-zultate. Ukoliko su bubrezi veoma uvećani i ako postoje in-fekcija ili krvarenje iz bubrega, neophodno je operativno ihodstraniti pre transplantacije. Ciste se nikada ne javljajuponovo u presađenom bubregu.

Primarna hiperoksalurija

Kod ovih bolesnika se posle transplantacije bubrega dešavaponovno odlaganje kristala oksalata u presađeni bubreg, štoza relativno kratko vreme dovodi do prestanka njegove funk-cije. Ova opasnost se izbegava kombinovanom transplantaci-jom bubrega i jetre.

Oboljenja jetre

Ciroza jetre, hronični aktivni hepatitis i hronične bolestijetre kontraindikacije su za transplantaciju bubrega. Pri-mena imunosupresivnih lekova, nužna posle transplantacije,može dovesti do napredovanja oštećenja jetre. Bolesnicimakoji pored bubrežne slabosti imaju i uznapredovalo ošteće-nje jetre mogu se kombinovano transplantirati jetra i bu-brezi.

• Hepatitis B

Sporni su rezultati transplantacije jetre kod bolesnika sahepatitisom B. Prema rezultatima nekih studija, kod ovihbolesnika se posle transplantacije bubrega može pojačatioštećenje jetre i povećati rizik od dobijanja tumora jetre,dok se, prema rezultatima drugih studija, to ne dešava. Veći-

62

na autora se slaže da je transplantacija bubrega kontraindi-kovana ako postoji pozitivan HBe antigen i dokaz aktivne re-plikacije virusa. U svakom slučaju, bolesnik mora biti sve-stan toga da posle transplantacije bubrega postoji mo-gućnost pojačanog oštećenja jetre.

• Hepatitis C

Pozitivna antitela na virus hepatitisa Cmogu označavati aktivnu infekciju ovimvirusom ili samo raniji kontakt sa njim.Zbog toga je kod ovih bolesnika po-trebna analiza krvi na prisustvo virusa(PCR). Ukoliko je nalaz negativan, možese pristupiti transplantaciji bubrega.Ukoliko je nalaz pozitivan, potrebno jeuraditi biopsiju jetre. Transplantacijabubrega se može uraditi kod bolesnikakoji na biopsiji imaju tzv. hronični per-zistentni hepatitis. Bolesnici koji imaju

cirozu jetre treba da nastave lečenje hemodijalizom ili seeventualno može razmotriti kombinovana transplantaciju jetre ibubrega. Treba znati da imunosupresivni lekovi (ciklosporin,azatioprin) mogu dovesti do oštećenja jetre i da je taj rizikveći kod bolesnika sa upalom jetre izazvanom virusom hepatiti-sa C. Još uvek nema dovoljnopodataka o dugoročnim kom-plikacijama na jetri kod ovihbolesnika. Kod malog brojabolesnika virus hepatitisa Cposle transplantacije bubregamože uzrokovati glomerulone-fritis (upalu bubrega).

Kod bolesnika koji imajuhronični aktivni hepati-tis potrebno je spro-vesti lečenje antiviru-snim lekovima kakvi suinterferon alfa (npr.Roferon A,) a posletoga, na osnovu rezul-tata tog lečenja, po-novo razmotriti moguć-nost transplantacije.

63

Bolesnici sa visokim nivoom citotoksičnih antitela

Citotoksična antitela nastaju kao posledica multiplih transfu-zija krvi, trudnoće, i ranijih transplantacija. Prisustvo visokognivoa ovih antitela otežava nalaženje odgovarajućeg kadaverič-

nog bubrega, odnosno produžava vre-me čekanja na listi, a ponekad i one-mogućava transplantaciju. Pokušaji dase nivo ovih antitela smanji primenomplazmafereze i citostatika nisu se po-kazali pouzdanim, a nekada su dovodilii do ozbiljnih komplikacija. U odabra-nim slučajevima treba pokušati da se

smanji nivo citotoksičnih antitela kombinovanom primenom pla-zmafereze i Imurana ili primenom imunoadsorbentne plazmafe-reze, za koju u našoj zemlji, nažalost, ne postoje tehnički uslo-vi. Šira primena eritropoetina trebalo bi da smanji broj bolesni-ka sa visokim nivoom ovih antitela u cirkulaciji.

Bolesnici odmakle životne dobi

Rezultati više kliničkih studija poka-zuju da je transplantacija bubregauspešna kod starijih bolesnika (životnadob preko 65 godina). Učestalostakutnog odbacivanja presađenog bu-brega kod ovih bolesnika je čak manjau odnosu na mlađe bolesnike, a sklo-nost ka infekcijama veća. Pre tran-splantacije potrebno je uraditi de-taljno ispitivanje, posebna srca i krv-nih sudova. Kod ovih bolesnika se posle transplantacije pri-menjuje manji broj i manje doze imunosupresivnih lekova.

Bolesnici koji imaju ci-totoksična antitelatreba da primaju hu-mani rekombinovanieritropoetin (npr. Re-cormon®) a ne tran-sfuzije krvi.

64

PREDIJALIZNA TRANSPLANTACIJA

anije se transplantacija bubrega radila tek pošto bole-snik provede na hemodijalizi nekoliko meseci, kako bise smanjila učestalost akutnog odbacivanja. Međutim,

zahvaljujući modernoj imunosupre-sivnoj terapiji, danas se odlični re-zultati postižu i prilikom transplan-tacija koje se izvode pre započinja-nja lečenja dijalizom (predijalizne ilipreemptivne transplantacije). Brojovih transplantacija u svetu je sveveći (5-10% od ukupnog broja tran-splantacija, 25% od ukupnog brojatransplantacija kod dece). Najnovijekliničke studije pokazuju da je uspeh

ove vrste transplantacije, kako u pogledu preživljavanja bo-lesnika tako i u pogledu funkcionisanja presađenog bubrega,značajno veći u odnosu na transplantaciju koja se izvodi po-sle započinjanja lečenja dijali-zom. Posebnu korist od ove vr-ste transplantacije imaju bole-snici sa šećernom bolešću (spre-čavanje napredovanja vanbu-brežnih manifestacija šećenebolesti), deca (sprečavanje za-stoja u rastu tokom hroničnedijalize) i bolesnici kod kojih jeotežano formiranje vaskularnog pristupa za hemodijalizu(arteriovenska fistula). Ovu vrstu transplantacije nije mogu-će raditi kod svih bolesnika (npr. bolesnici sa policističnombolešću bubrega, aktivnim lupusom, kalkulozom mokraćnogtrakta i dr.).

RPredijalizna tran-splantacija bolesnikarasterećuje fizičkog iemotivnog stresa ve-zanog za dijalizu i eli-miniše mogućnost infi-ciranja virusima žuticedok traje lečenje di-jalizom.

65

Obrada za predijaliznu transplantaciju treba da počne 6-12meseci pre pretpostavljenog početka lečenja dijalizom.Transplantacija se obično radi kada se stopa glomerulskefiltracije smanji ispod 20 ml/min., mada to može da zavisi iod bolesti koja je dovela do oštećenja bubrega. Zbog malogbroja kadaveričnih organa u našoj zemlji ova vrsta tran-splantacije radi se samo kod bolesnika koji imaju živog dava-oca.

66

PONOVNA TRANSPLANTACIJA(RETRANSPLANTACIJA)

od neuspele prve transplantacije bolesnik se može pod-vrgnuti ponovnoj transplantaciji. Sveukupni uspeh re-transplantacije je za 5-10% niži u odnosu na prvu tran-

splantaciju. On delom zavisi od uzroka gubitka prvog tran-splantata. Ako je prvi transplantant izgubljen zbog hirurškihkomplikacija ili je bio u funkciji duže od godinu dana, onda jeprognoza druge transplantacije dobra i ne razlikuje se bitnood uspeha kod prve kadaverične transplantacije. Međutim,ako se odbacivanje prvog transplantata desilo prva tri mese-ca posle transplantacije, uspeh retransplantacije biće manjiod 70%. Pojava citotoksičnih antitela posle prve transplan-tacije može otežavati ponovnu transplantaciju. Zbog toga jevažno da prilikom retransplantacije stepen tkivne podudar-nosti (HLA) između davaoca i primaoca bude bude što veći.Kod bolesnika koji imaju živog davaoca organa retransplanta-cija se može uraditi i pre povratka na dijalizu.

K

67

PERSPEKTIVE TRANSPLANTACIJE BUBREGA

Novi lekovi

ealno je očekivati razvoj novih imunosupresivnih lekovasa selektivnijim delovanjem i još efikasnijim sprečava-njem akutnog odbacivanja. Veći broj ovih lekova omo-

gućiće da se imunosupresivna terapija prilagodi svakom bole-sniku posebno i da se time smanje komplikacije prilikom pri-mene ove terapije. Pronalaženje leka koji može sprečiti ililečiti hronično odbacivanje bubrega znatno bi poboljšalo du-goročnu funkcionalnost transplantiranog bubrega.

Indukcija tolerancije

Indukcija tolerancije označava stanje u kojem organizambolesnika toleriše presađeni organ kao sopstveni pa prematome bolesnik nema potrebu za stalnim uzimanjem imunosu-presivnih lekova. Ovim bi se izbegle komplikacije imunosu-presivne terapije (infekcije, maligne bolesti). Istraživanja naovom polju su intenzivna i već daju značajne rezultate.

Ksenotransplantacija

Ksenotransplantacija ozna-čava presađivanje organa odživotinja. Čoveku je anatom-ski i fiziološki najsličnijasvinja. Genetskim inženje-ringom je proizvedena po-sebna vrsta svinje (tzv.transgenska svinja čiji orga-ni imaju usađene gene drugih

R

68

životinja ili čoveka) na kojoj se izvode eksperimenti. Za izvo-đenje ove vrste transplantacije postoje brojne prepreke(imunološke, fiziološke, mikrobiološke, etičke i dr.). Iako suneke od ovih barijera prevaziđene, ksenotransplantacija, pomišljenju većine istraživača, još nije u bliskoj perspektivi.Razvojem ove vrste transplantacije bio bi rešen problem ne-dovoljnog broja organa za transplantaciju.

69

REČNIK POJMOVA

AAfunkcija – odsustvo funkcijeAntitelo – protein koji organizam stvara da bi eliminisaostranu supstancu (npr. bakterije)Antigen – svaki molekul koji odbrambeni sistem organizmaprepoznaje kao straniAnemija – malokrvnost, manjak crvenih krvnih zrnacaAnestezija – lekovima indukovano stanje odsustva bolaAseptička nekroza kosti – izumiranje dela kostiAteroskleroza – zakrečenje krvnih sudova

BBakterija – sitni organizam koji izaziva upalne bolestiBiopsija – uzimanje isečka tkiva radi postavljanja dijagnoze

CCistoskopija – pregled mokraćne bešike korišćenjem instru-menta koji se uvodi u mokraćnu bešikuCitomegalovirus- virus iz grupe herpes virusa koji čestouzrokuje infekcije kod bolesnika posle transplantacije

DDiuretik – sredstvo za pospešenje mokrenjaDiabetes melitus – šećerna bolestDijabetesna nefropatija – oštećenje bubrega kao pratećapojava šećerne bolesti

70

Dren – savitljiva cevčica koja se ostavlja privremeno u ope-rativnoj rani radi odvođenja tečnosti koja se skuplja okopresađenog organaDopler sonografija – metoda za ispitivanje protoka krvi

EElektrokardiogram – snimak aktivnosti srca koji pokazujeneke bolesti ovog organaElektroliti – rastvoreni mineraliEritropoetin – hormon koji stimuliše koštanu srž da stvaracrvena krvna zrncaEmbolija – rasejavanje krvnog ugruška u druge organe

GGlomerulonefritis – oblik upale bubrega

HHepatitis – upala jetre (žutica)Herpes – infekcija kože ili drugih organa uzrokovana virusimaherpes simpleks i herpes zosterHipertenzija – povišen krvni pritisakHolesterol – oblik masti koji je neophodan za normalno funk-cionisanje organizma ali koji može i uzrokovati bolest srca ikrvnih sudova

IImunitet – otpornost na neke zarazne bolestiImunosupresiv – lek koji se daje za sprečavanje odbacivanjapresađenog organa

71

Insulin – lek za smanjenje šećera u krvi koji se daje u oblikuinjekcijaIntravenski – davanje lekova direktno u venuIntravenski kateter – igla sa cevčicom koja se stavlja u venuradi davanja infuzija i lekova

KKatarakta – zamućenje očnog sočivaKateter – cevčica koja omogućava izlazak tečnosti iz organizmaKardiomiopatija – oboljenje srčanog mišićaKortikosteroidi- vrsta imunosupresivnih lekovaKreatinin – supstanca koja normalno nastaje u organizmu to-kom razgradnje belančevina; povišena koncentracija u krvioznačava smanjenje funkcionalne sposobnosti bubregaKalijum – vrsta minerala potrebnog za normalno funkcionisa-nje u organizmu; povišene koncentracije u krvi mogu dovestido ozbiljnih poremećaja u funkcionisanju organizma

LLibido – seksualna željaLimfom – oblik kancera belih krvnih zrnacaLimfocit – vrsta belih krvnih zrnaca koja ima ključnu ulogu uodbacivanju presađenih organa

MMaligni tumor – zloćudna izraslinaMetastaza – proširenost zloćudnog tumora na druge organe

OOsteoporoza – istanjenost kostiju

72

PPankreatitis – upala gušteračePlazmafereza – uklanjanje dela plazme (krvne tečnosti) izorganizmaPolineuropatija – oštećenje neravaProfilaksa – uzimanje lekova da bi se sprečio nastanak bole-sti

RRenovazografija – snimanje krvnih sudova bubrega

SSepsa – ozbiljna bakterijska infekcija organizma

TTromboza – formiranje ugruška u krvnim sudovima

UUlkusna bolest - čir želuca ili dvanaestopalačnog crevaUreja – završni proizvod metabolizma koji se kod bubrežneslabosti kumulira u organizmuUremija – povišena koncentracija ureje u organizmuUltrasonografija – vizuelizacija organa korišćenjem ultra-zučnih talasa

VVezikoureteralni refluks – bolest kod koje postoji vraćanjemokraće iz mokraćne bešike u mokraćovode i bubregeVirus – vrlo mali organizam koji izaziva infekcije

Documents

ŽIVOT SA PRESAĐENIM BUBREGOM - Intertim · 2010. 6. 1. · srca), polineuropatija (ošte ... transplantacija bubrega uzetih od osoba podvrgnutih giljoti-ni. Sledeće godine Jean