Universitatea din Craiova

FACULTATEA DE EDUCAÈIE FIZICA ÈI SPORTSPECIALIZAREA : KINETOTERAPIE

Lucrare de licenÈa

ROLUL MASAJULUI ÈI KINETOTERAPIEI

ÎN DISCOPATIA LOMBARA

1

£0.eps £0.epsCRAIOVA 2010

CUPRINS

CAPITOLUL I - INTRODUCERE

1.1. IMPORTANTA TEMEI ABORDATE

1.2. SCOPUL sI OBIECTIVELE CERCETARII

1.3. IPOTEZELE CERCETARII

2

1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

CAPITOLUL II - BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1 NOTIUNI DE ANATOMIE FUNCTIONALA A COLOANEI VERTE-BRALE

2.2. ETIOPATOGENIA sI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILORVERTEBRALE

2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCTIONALA

2.4. OBIECTIVELE sI METODELE DE MASAJ ÎN RECUPERAREA DIS-COPATIILOR LOMBARE

CAPITOLUL III - ORGANIZAREA SI METODOLOGIA

CERCETARII

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECTI

3.2. STABILIREA PARAMETRILOR sI METODELE DE CERCETAREUTILIZATE

3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - ALCATUIREA SI MODULDE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX

CAPITOLUL IV - ANALIZA SI INTERPRETAREA

REZULTATELOR OBTINUTE ÎN URMA CERCET ARII

3

CAPITOLUL V - CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

1.1. IMPORTANTA TEMEI ABORDATE

Prin definitie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nuse poate stabili întotdeauna o relatie directa între importanta pe care o acorda bol-navul acestei suferinte si modificarile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.

Manifestarile somatice depind de etiopatogenia bolii, câtsi de interpretareapsihologica a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabila a acestor compo-nente psiho-somatice explica ameliorarile spectaculoaserealizate prin mijloace carela prima nu au nimic în comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii.

Durerea lombosacrata localizata sau asocita cu un sindrom radicular constituie peste50% din cazurile care se prezinta în serviciile de medicina fizica. Aceeasi suferinta reprez-inta în toate tarile o incapacitate temporara de munca si arecosturi sociale foarte mari.

Studiile arata ca durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre adulti,dar doar 20% dintre cazuri ajung sa aiba o patologie vertebrala adevarata. Incidenta ei

4

creste cu varsta, femeile intre 40-60 de ani fiind mai des afectate decat barbatii.

Acesti pacienti nu sunt numai obisnuitii serviciilor de fizioterapie, ci îi gasim sila reumatologie, medicina interna, neurologie, neurochirurgie, ortopedie. Aceasta disper-sie între diferitele servicii medicale de specialitate se poate explica pâna la un anumitpunct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participa la declansarea durerii lombo-sacrate. Pe de alta parte, lipsa unei educatii sanitare corecte în acest domeniu.

Discopatia lombara se caracterizeaza prin durere de spate localizata inregiunea lombara intr-un anumit moment al vietii lor. Studiile actuale sublini-aza faptul ca discopatia vertebrala apare la persoane din cein ce mai tinere.

Spondiloza dorso-lombara (dorsolombartroza), reprezinta localizarea procesului degenerativsau a unei anomalii de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale si lombare, atât în sectorul dis-cosomatic cât si interapofizar; pot exista si la acest nivel manifestari de osteofitoza difuza.

Este localizata frecvent la nivelul articulatiilor diartrodiale, mobile care prezinta cartilajul ar-ticular ca element important al articulatiei cu evolutie spre impotenta functionala articulara in final.

Spondiloza dorso-lombara face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectati de aceastaboala nu se mai vindeca doar se incearca o stabilizare a starii lor de sanatate. Artroza in-terapofizara dorso-lombara poate avea un rasunet clinic important datorita vecinatatii unui ele-ment anatomic important, radacina nervoasa, de aici frecventa nevralgiilor determinate de artrozainterapofizara. Prezenta unor simptome suparatoare la un bolnav cu spondiloza poate tine deo alta leziune concomitenta sau de asa zisa decompensare vertebrala: insuficienta muscula-turii dorso-lombare la care se poate adauga un grad mai mare sau mai mic de osteoporoza

Cauzele durerii lombare se datoreaza în general:

- atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit,

- miscari ale corpului si exercitii efectuate într-un mod incorect,

- tensiunea musculara excesiva derivata din stresul fizic sipsihologic,

- scaderea tonusului muscular (abdominal, lombar si dorsal) datorate sedentarismului,

- greutate corporala crescuta (obezitatea fiind vazuta azi ca maladia secolu-lui nostru! afectand un numar din ce in ce mai mare de persoane)

Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii disco-

5

patie. Ultimul termen, cu înteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica, deoarecediscul nu sufera doar prin herniere, existînd o întreaga patologie discala, diferita de hernia de disc,care determina suferinte ale coloanei lombare. Pe de alta parte, coloana lombara trebuie privita caun tot unitar, care cuprinde pe lînga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi,ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferinte. Probabil din acest mo-tiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".

Aceasta denumire desemneaza durerea lombara inferioara decauza mecanica, generata desuferinta atât a tesuturilor moi lombare, cât si a structurilor vertebrale (disc, ligamente intra-canaliculare, articulatii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degen-erativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrataizolata, durerea lombosacrata cu al-gii referite pe membrul inferior, cât si durerea lombosacrata cu algie iradiata, radiculara.

La subiectii tineri artroza dorso-lombara survine pe o cifoza consecutiva epifizitei vertebrale(boala Scheuermann), la femeia dupa menopauza complica cifoza cu hiperlordoza lombara (sin-drom trofostatic), iar la vârstnici se întâlneste cifoza senila, prin osteoporoza difuza a coloanei.

Importanta acestora este ca cel putin o data în viata fiecare dintre noi simtim un dis-confort dorsal. La adult, durerile de spate sunt una dintre principalele probleme ale aces-tei vârstei, si pot deveni o sursa de neplaceri continue pentru multi dintre acestia.

Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie sa fie complexdar totusi unitar din punct devedere al conceptiei, in ciuda preferintei de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau laindemana, in raport cu diferitele specialitati care au inceput sa aiba pretentii de independenta.

Desi nu toata lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel maijudicios tratament al lombosacralgiilor atunci când acestea nu sunt contraindi-cate si nu se afla într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical.

În aceasta categorie intra urmatoarele lombosacralgii:

ï§ Discopatiile vertebrale

ï§ Sindrom lombosciatic

ï§ Hernia de disc lombara/Hernia de disc lombare operata

ï§ Pelvispondilitei reumatismale

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, in primul rand, de corectitudinea

6

indicatiei, iar accasta se va pune in raport cu vârsta bolnavului, profesiunea aces-tuia, etiologia afectiunii, activitatile sportive pe carele practica, momentul de laproducerea accidentului, precum si cu tipul si gravitatea manifestarilor clinice.

Tinând cont de aceste indicatii terapeutice si de particularitatile fiecarui caz în parte sepoate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiindde a mentine functia trunchiului, a membrului inferior afectat si independenta individului.

Evolutia si prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesita ma-suri terapeutice care sa contribuie la ameliorarea starii bolnavului si la preîntâmp-inarea complexarii lui sub raport psihic. Evolutia spondilozei dorso-lombare estelenta, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuându-se cu vârsta.

Prognosticul e în general favorabil.

Una din complicatiile spondilozei dorso-lombare o constituie si sindroamele de compresiunemedulara, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilitatii pro-funde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor.

Evolutia depinde de:

ï combaterea factorilor de risc,

ï controlul posturii ortostatice,

ï evitarea eforturilor fizice,

ï conditii meteorologice nefavorabile,

ï diagnosticul si tratamentul corect în puseurile de acutizare,

ï terapia de întretinere condroprotectoare în perioadele de acalmie,

ï profilaxia secundara a recidivelor,

ï supraveghere medicala periodica cu respectarea indicatiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor accentuat si in-capacitate temporara de munca crescuta si variaza de la caz la caz.

7

Abordarea pacientilor culombalgie cronicaeste complexa si nu poate fi înca supusa unui simplu algoritm.

O întelegere clara a anatomiei coloanei, o prezentare pertinenta a anam-nezei si examinarii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dor-solombare si abordarea terapeutica pentru a îmbunatati îngrijirea pacientului.

Metodele de recuperare, asupra carora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuper-area, prin kinetoterapie si masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloaneivertebrale nu se datoreste nici conformatiei extremitatilor articulare osoase, nici formatiu-nilor capsulo-ligamentare, care reprezinta elemente pasive insuficiente de sustinere, ci gru-pelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce estesuperioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldeaza cu atrofii musculare.

8

£1.eps £1.epsMasajul ca mijloac tehnic depinde de starea clinica a pacientului si de ex-

istenta unor contraindicatii privind aplicarea unor altortehnici terapeutice.

Lucrarea de fata evidentiaza obiectivitatea evolutiei favorabile a pacientilor cuhernie de disc lombara prin abordul recuperator complex, siîn special prin tehnicile demasaj clasic si kinetoterapie aplicate diferentiat în functie de implicatiile etiopatogenice.

1.2. SCOPUL sI OBIECTIVELE CERCET ARII

Lucrarea îsi propune sa demonstreze daca modelul operational propus contribuiela îmbunatatirea capacitatii functionale si a calitatii vietii la pacientii cu patologie lanivelul coloanei lombare plecand de la importanta recuperarii si reintegrarii sociale a

9

persoanelor cu discopatie lombara - hernie de disc in diferite faze, operata sau nu.

Kinetoterapia si masajul aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul re-cuperarii somato-functionale, motrice si psihice sau al reeducarii functiilor secun-dare, de compensatie, in cazul afectiunilor partial reversibile sau ireversibile.

Examinarea clinico-functionala trebuie sa se efectueze atent si precoce la orice pacient,pentru a surprinde toate modificarile existente. Întreaga asistenta medicala a acestui tip de pa-tologie a aparatului locomotor are ca scop final independenta fizica, în contextul respectarii in-doloritatii, stabilitatii si mobilitatii, dupa evaluareacorecta si completa (etiopatogenica, clinicasi functionala) initiala instituirii programului terapeutic si pe tot parcursul derularii acestuia.

Kinetoterapia detine un rol fundamental în realizarea obiectivelor stabilite în cadrulasistentei medicale complexe, dupa examinarea completa a pacientului, si anume:

. mentinerea sau promovarea mobilitatii articulare,

. refacerea fortei si rezistentei musculare,

. refacerea coordonarii miscarilor,

. promovarea circulatiei arterio-venolimtatice,

. redobândirea controlului motor si a functionalitatii regiunii afectate.

Obiectivele cercetarii sunt:

. sa stabileasca care sunt exercitiile optime din cadrul programului kinetic apli-cat în conformitate cu starea pacientului (evolutiva, contextul etiopatogenic),

. sa stabileasca indicatiile si contraindicatiile aplicarii programului kinetic în cadrulasistentei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului,

. sa stabileasca numarul optim al sedintelor de program recuperator,

. sa stabileasca perioada optima de aplicare a terapiei în urmacareia se obtine ameliorarea simptomatologiei clinice la acesti pacienti,

. sa alcatuiasca programul kinetic pe care pacientul va trebui sa-l urmeze la domi-ciliu în conditiile desfasurarii unui regim relativ normalde viata si munca.

10

1.3. IPOTEZELE CERCETARII

Ipotezele cercetarii, desprinse din cele precizate anterior, sunt:

. evaluarea completa clinica si functionala a trunchiului,coloanei verte-brale si membrului inferior, în contextul aprecierii statusului clinic si functionalgeneral al pacientului, contribuie la recuperarea mai eficienta a pacientului,

. precocitatea si corectitudinea asistentei medicale complexe amelioreaza semnificativ procesul de reabil-itare,

. alegerea si modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual si gravitatii herniei dedisc,

. reeducarea analitica si globala a trunchiului reprezintaaspecte esentiale pentru reeducarea functionali-tatii globale,

. demonstrarea eficientei mijloacelor kinetice si a tehnicilor de protectie articulara, asociate celor-lalte metode de recuperare în terapia sindroamelor algice si functionale din hernia de disc lombara.

1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

Importanta durerilor cervicale si dorsolombare în societatea noastra este subliniata de urmatoarele:

1. costul social anual al durerii dorsolombare (în Statele Unite este estimat între 20 si 50 miliarde dedolari),

2. durerile dorsolombare sunt cea mai frecventa cauza de incapacitate la pacientii sub 45 de ani,

3. într-un studiu, 50% din adultii care muncesc recunosc fap-tul ca au suferit anual un traumatism la nivelul spatelui si

4. aproximativ 1% din populatia are incapacitate permanenta de munca din cauza durerilor dorsolombare.

Exista o presiune economica enorma pentru a asigura o îngrijire eficienta si rationala pacientilor cudureri dorsolombare. Ca urmare, guideline-urile de practica clinica (GPC) pentru pacientii cu dureri dor-solombare se modifica rapid. GPC sunt definite ca algoritmi deevaluare sau tratament bazati pe indicatiide investigare sau tratament, într-o succesiune de etape parcurse în îngrijirea pacientului. GPC pentrudurerea dorsolombara acutase bazeaza pe evaluarea incompleta, dar reflecta practica medicala curenta.

11

Abordarea pacientilor culombalgie cronica(LC) este complexa si nu poate fi înca supusa unui simplu al-goritm.

Aspectele anatomice, etiologice, fiziopatologice, clinico-functionale, de re-cuperare terapeutica a coloanei vertebrale constituie unul dintre capitolele funda-mentale în numeroase tratate de anatomie, fiziopatologie, neurologie, medicina fiz-ica si de recuperare, precum si ale cartilor de kinetologie si kinetoterapie.

Am studiat literatura de specialitate precum: C. Banciu - "Programe de gimnastica medicala",Sarah Nica - "Compendiu de medicina fizica si recuperare", T.Sbenghe - "Kinetologie profilactica,terapeutica si de recuperare", "Bazele teoretice si practice ale kinetoterapie", „Kinesiologie - stiintamiscarii", Elena Cristea - Terapia prin miscare la vârsta a treia, laroslav Kiss -Fiziokinetoterapia sirecuperarea medicala în afectiunile aparatului locomotor, laroslav Kiss - Recuperarea neuro-motorieprin mijloace kinetice, De Lisa, Joel, A.- Rehabilitation Medicine, Tecklin J.S., "Pediatric PhysicalTherapy" Constantin Albu - Kinetoterapia pasiva, Popescu,Roxana, Traistaru et al.- Ghid de eval-uare clinica si functionala în recuperarea medical, Rinderiu T. et al. - Anatomia omului etc..

CAPITOLUL II

BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1 NOTIUNI DE ANATOMIE FUNCTIONAL A A COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrala reprezinta o coloana lunga mediana si posterioara, for-mata prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre. Este cel mai impor-tant segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte segmente.

Coloana vertebrala are urmatoarele regiuni: coloana cervicala are 7 vertebre, coloana toracala are 12 ver-tebre, coloana lombara are 5 vertebre, coloana sacrala are 5vertebre, coloana coccigiana are 4-5 vertebre.

Coloana vertebrala este segmentul anatomic al aparatului locomotor ce asigura:

ï· mobilitatea/stabilitatea trunchiului,

ï· protectia maduvei spinarii,

ï· legatura dintre membre.

Suprafetele articulare dintre corpurile vertebrale sunt mijloace de unire între discurile inter-vertebrale si ligamentele vertebrale logitidinale anterior si posterior. Discurile intervertebrale (fibro-

12

cartilaje) au forma unor lentile biconvexe, de înaltime variabila, reprezentând o patrime din înal-timea corpului vertebrei; prezintao portiune centrala plina cu lichid (nucleu pulpos) si un inelfibros periferic , la batrâni se reduce prin deshidratare, de aceea cu vârsta se scade în înaltime.

Presiunile exercitate asupra corpurilor vertebrale actioneaza mai întâi asupra dis-curilor. Nucleul tinde sa redirectioneze aceasta presiuneîn toate directiile spatiului. Fi-brele inelului fibros sunt astfel puse în tensiune suportândsi presiuni orizontale si ver-ticale. Ansamblul functioneaza în conditii etanse ca un amortior fibro-hidraulic.

Simptomatologia apare mai ales în flexie când discul este comprimat si nucleul este împinsposterior comprimând elementele nervoase de la acest nivel, fenomenul putând ajunge la herniede disc (hernia nucleului). Urmarile sunt: tensionarea cronica sau brutala a ligamentelor verte-brale logitudinale posterioare având ca echivalent cliniclumbago; compresiunea elementelor ner-voase situate în canalul rahidian, în principal a vervului sciatic al carui radacini ies la nivelullombar inferior. Pentru a evita aparitia acestor modificaripatologice trebuie evitata flexia verte-brala în transportul obiectelor grele; aceasta se va realize prin flexia coapselor si a genunchilor.Este necesara o mare atentie în flexia vertebrala lombara în cadrul diferitelor tehnici corporale.

Muschii regiunii posterioare a trunchiului

Regiunea posterioara a trunchiului prezinta numerosi muschi asezati pe mai multe planuri. Ceimai profunzi se ataseaza numai pe vertebre si sunt formati din fascicule scurte de fibre musculare.

Planul I prezinta cel mai supeficial plan si cuprinde:

Muschiul latisim (dorsal mare) cel mai lat muschi al corpului situat în parteapostero-inferioara a trunchi-ului. Se insera pe fata externa a ultimelor 3-6 coaste prin digitatii încrucisate cu ale oblicului extern, peprocesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacrala mediana,creasta iliaca; prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele converg spre axila prin trei tipuri de fasci-cule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendentesi inferioare aproape verticale. Inervat de nervultoraco-dorsal din plexul brahial.Actiune: daca ia punct fix pe coloana vertebrala, coboara bratul ridicat-adductie, rotatie interna si extensie usoara;daca ia punctfix pe humerus ridica toracele-muschi inspirator.

Muschiul trapez se insera pe linia nucala superioara, procesele spinoase C7-T12 ligament nucal siligamentul supraspinos toracal. De aici fibrele converg spre centura scapulara astfel: fasciculul su-perior descendent se termina pe marginea posterioara a claviculei si acrimion; fasciculul mijlociu or-izontal se termina pe spina scapulei; fasciculul inferior ascendent se termina pe portiunea internaa spinei scapulei. Inevatie nervul accesor si ramuri din plexul cervical. Actiune: daca ia punctfix pe coloana cervico-dorsala actiunea de ansamblu este de adductie (aduce scapula spre linia me-

13

diana); portiune descendenta ridica umarul; portiunea ascendenta îl coboara, ambele au actiune derotatie; portiunea orizontala duce scapula spre linia mediana; daca ia punct fix pe scapula în con-tractia bilaterala realizeaza extensia coloanei cervicale dorsale, în contractie unilaterala portiunea su-perioara realizeaza înclinare laterala de partea contractiei si rotatie de partea opusa; fasciculele mi-jlocii înclina coloana vertebrala de partea lor; fasciculele inferioare intervin în actiunea de catarare.

Planul II muscular cuprinde:

Spleniusul capului se întinde de la procesele spinoase C6-T7 pâna la jumatatea laterala a liniei nu-cale superioare si mastoida.Actiune: daca ia punct fix pe coloana dorsala, în contractie bilateralarealizeaza extensia capului pe gât (antrenând de asemenea extensia coloanei cervicale), iar în con-tractie unilaterala realizeaza înclinarea laterala si rotatia capului si gâtului de partea contractiei.

Spleniusul gâtului se insera pe apofizele spinoase T5-T7 si respectiv pe apofizele transverseC1-C3. Actiune: identica cu cea a speniusului capului, fara realizarea miscarilor capului.

Sunt sinergici cu muschii sternocleidomastoidian si semispinalul capului de partea opusa si antag-onisti cu muschiul sternocleidomastoidian si semispinalul capului de aceeasi parte. Între cei doimuschi se formeaza triunghiul intersplenic. Sunt inervatide ramuri dorsale ale nervilor cervicali.

Muschiul ridicator al scapulei se insera pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superioral scapulei. Este inervat de nervul ridicatorului scapuleidin plexul cervical; nervul dorsal al scapuleidin plexul brahial.Actiune: daca se ia scapula drept punct fix are actiune identica cu cea aspleniusuluigâtului (înclina coloana vertebrala de partea lui); daca iapunct fix pe coloana cervicala, ridica scapula(sinergic cu trapezul);imprima o miscare de rotatie a scapulei în jurul unui ax ce trece prin unghiul lateralal scapulei, unghi ce ramâne fix. Unghiul superior se ridica,unghiul inferior se apropie de linia mediana.

Muschiul dintat posterior si superior se insera pe procesele spinoase C7-T3 si respectiv pe fataexterna a primelor 5 coaste.Actiune: ridica coastele-inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5.

Muschiul dintat posterior si inferior se insera pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respec-tiv pe ultimele 4 coaste.Actiune: coboara coastele-expirator; inervat de nervii intercostali 9-12.

Muschiul romboid se insera pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 si respectiv pemarginea mediala a scapulei. Actiune: daca ia punct fix pe scapula tractioneaza lateralcoloana dorsala; daca ia punct fix pe coloana dorsala-adductor si ridicator al umarului, rotestescapula în jurul unui unghi lateral (rotatie interna, sinergic cu muschiul ridicator al scapulei);inervat de nervul muschiului romboid din plexul cervical sinervul din plexul brahial.

Planul III este reprezentat de muschiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupa

14

santurile costovertebrale. Muschii componenti sunt asezati pe straturi. Cei mai profunzi sunt scurti,iar cei superficiali sunt lungi. Acesti muschi se contopesc inferior într-o masa comuna ce se ataseazaprintr-o aponevroza de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrala mediana,creastailiaca, fata posterioara a sacrului. Din aceasta masa comuna se desprind mai multe coloane musculare.

Muschii spatelui formeaza patura musculara profunda a regiunii posterioare a trunchi-ului. Ei au un brat scurt de pârghie deci o putere scazuta de a efectua o extensie acoloanei vertebrale, plecând din pozitia orizontala, dar au o mare precizie de actiune.

În ortostatism acestia mentin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrând în fiecare moment micilevariatii de pozitie ale vertebrelor. Ei lucreaza aproape înpermanenta în ortostatism, aceasta fiindposibil deoarece au fiziologia muschilor tonici capabili dea lucra un timp îndelungat fara a obosii.

Muschiul lung dorsal uneste bazinul cu fata posterioara a coastelor si cu procesele transverseale vertebrelor. Portiunea sa cefalica se numeste micul complex, având insertie pe apofizele trans-verse T3, C4 si se termina pe apofiza mastoida. Portiunea sa cervicala (muschiul transversar algâtului) se insera pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare ti pe cele ale verte-brelor cervicale inferioare. Portiunea sa toracala prezinta doua feluri de fascicule: costale ce seinsera pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare si coaste si transversale ce se insera peprocele accesorii în regiunea lombara, respectiv pe procesele transverse în regiunea toracala.

Muschiul sacrolombar este un muschi care se desprinde din masa comuna, încruciseaza toate coast-ele succesiv pâna ajunge în regiunea cervicala. Un prim fascicul se termina pe ultimele 6 coaste; deaici ia nastere al doilea fascicul care se termina pe primele6 coaste, în continuare luând nastere un altreilea fascicul care se termina pe apofizele transverse aleultimelor 4 vertebre cervicale. Acesti muschiau în principal o actiune de extensie care o completeaza pe cea realizata de planurile profunde. Daca secontracta pe o singura parte, are actiune de înclinare laterala, mai ales muschiul iliocostal. Au deaseme-nea si o actiune de rotatie. Muschiul transvers al gâtului are o actiune de înclinare a gâtului. În con-tractie bilaterala realizeaza extensia coloanei cervicale si redreseaza de asemenea gâtul pe trunchi.

Muschiul spinal cu localizarea cea mai mediala prezinta trei portiuni: toracala, cervicala, cefal-ica. Muschiul marele complex, care se insera pe apofizele spinoase C7 T1 si respectiv pe apofizeletransverse C4 T4 pâna la baza occipitalului. El face parte din planul IV (muschiul semispinalal capului) dar fuzioneaza cu portiunea cefalica a muschiului spinal. Actiune: în contractia bi-laterala, luând ca punct fix coloana cervicala, realizeaza extensia capului pe gât; având ca punctfix capul prin fibrele transversare redreseaza lordoza cervicala. În contractie unilaterala având capunct fix coloana cervicala, el adauga la actiunea de extensie o mica actiune de înclinare later-ala si de rotatie de partea contractiei. Portiunea toracalaa muschiului spinal este responsabilade extensia regiunii dorsale. Ea se întinde de la apofizele spinale T1-T10 pâna la T11-L2.

15

Planul IV este reprezentat de muschiul transversospinal subîmpar-tit în trei grupuri: semispinal, multifizi si muschii rotatori.

Muschii rotatori sunt cei mai profunzi; ei leaga radacina proceselor transverse cu radacinaproceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor vertebrale imediat supraiacente: rotatoriiscurti, sau sar o vertebra, rotatorii lungi. Actiunea lor contribuie în deosebi la echili-brarea corpului în ortostatism. În regiunea cefalocervicala acopera rotatorii capului.

Muschiul semispinal ocupa planul cel mai superficial. Are fascicule ce sar peste patruvertebre între punctul de origine si cel de insrtie. Dispozitia muschilor transversospinali defiecare parte a proceselor spinoase formeaza un dispozitiv asemanator cu frânghiile unui catargpe fata posterioara a coloanei ce actioneaza global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei înextensie. Fibrele musculare sunt oblice de jos în sus; daca se contracta bilateral în ace-lasi timp determina extensia vertebrala; de la interior spre exterior determina înclinarea lat-erala; din anterior spre posterior determina rotatia vertebrala de partea opusa contractiei.

Aceasta activitate predomina acolo unde coloana vertebrala prezinta punctul cel mai convex posterior sise completeaza cu actiunea altor muschi care sunt plasati acolo unde coloana vertebrala prezinta punctelecele mai convexe anterior: muschiul lung al gâtului, pentruetajul cervical si psoasul pentru etajul lombar.

Planul muscular cel mai profund este planul V si cuprinde:

Muschii intertransversari leaga o apofiza transversara a unei vertebre de urmatoarea apofiza; suntsituati posterior de ligamentele intertransversale si maidezvoltati în regiunea cervicala si lombara. Iner-vatie acesti muschi sunt inervati de ramurile ventrale.Actiune: înclinare laterala a coloanei vertebrale.

Muschii interspinosi leaga o apofiza spinoasa de urmatoarea, de fiecareparte a ligamentului interspinos. Actiune: extensia vertebrala.

Muschii rotatori ai capului:

- muschiul micul drept posterior al capului se insera pe tu-berculul posterior al atlasului si sub linia nucala inferioara;

- muschiul marele drept posterior al capului, se insera pe procesul spinos al ax-isului si respectiv sub linia nucala inferioara, lateral demicul drept posterior;

- muschiul oblic inferior al capului se insera pe apofiza transversaa atlasului si pe partile laterale ale procesului spinos al axisului;

16

- muschiul oblic superior al capului se insera pe vârful pro-cesului transvers al atlasului si sub linia nucala inferioara.

Actiunea oblicului superior: extensia, înclinarea laterala, rotatia capului de partea contractiei.

Actiunea primilor trei muschii: daca se contracta simultan si bilateral determina extensia capuluipe atlas si axis; daca se contracta simultan si unilateral determina înclinarea laterala a capului departea respectiva (mai ales micul oblic). Au si actiune de rotatie, micul si marele drept determinândrotatia capului de partea contractiei, iar micul oblic determinând rotatia capului de partea opusa acontractiei. Acesti muschi actioneaza la cel mai profund nivel al capului si gâtului. Împreuna cumuschii din regiunea anterioara profunda a gâtului (prevertebrali), regleaza permanent pozitia ca-pului pe gât. Toti sunt inervati de ramura dorsala a primuluinerv cervical-nervul suboccipital.

Musculatura abdominala

Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdomi-nala, cu rol în postura si miscarea lui, ca si în respiratie. Musculatura ab-dominala este alcatuita din dreptii abdominali, muschii oblici si transvers.

În decubit dorsal musculatura este relaxata, doar la persoanele nevrotice se înregistreaza oslaba activitate. Ridicarea capului (considerata ca o miscare de tonifiere a musculaturii abdomi-nale) determina activitate numai în dreptii abdominali, oblicii sunt relaxati sau cel mult înregistreazao slaba activitate. În schimb ridicarea ambelor membre inferioare activeaza puternic si drepti, sioblicii, pe când ridicarea unui membru activeaza predominant respectiva parte a peretelui abdominal.

În ortostatism musculatura abdominala este relaxata, cu exceptia partii infe-rioare a oblicului intern, care ramâne "un paznic" permanent al zonei inghinale.

În timpul efortului, în pozitie dreapta sau aplecat, cu respiratia oprita, întimpul tusei sau al expiratiei fortate, se contracta doar oblicii, nu si dreptii.

Musculatura abdominala are un rol important în determinarea presiunii pozitiveintraabdominale - important element ajutator al coloanei în stabilizarea trunchiului.

2.2. ETIOPATOGENIA sI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERT EBRALE

SPONDILOZA - DISCOPATIA VERTEBRAL A

Spondiloza sau spondilartroza este frecventa; procesul degeneraiv poate interesaatât articulatiile disco-vertebrale (când apare durere la flexia anterioara a coloanei)

17

cât si cele interapofizare (caracterizata de exacerbarea durerii la extensie). Sedi-ile de electie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5.

Modificarile clinice sunt determinarea aparitiei unor leziuni la nivelul discului intervertebral, cuhernierea cel mai frecvent laterala a nucleului pulpos, alunecarii corpilor vertebrali (listezis), apari-tiei osteofitelor anterioare sau posterioare, care comprima cel mai adesea radacinile nervoase si în-gusteaza gaurile de conjugare, spasmului musculaturii vecine, destinderii ligamentelor paravertebrale.

Simptomele clinice apararute sunt dominate dedurere care poate fi localizata în zona afectata saupoate iradia de-a lungul radacinilor interesate. Uneori sepoate acompania demanifestari neurologice:alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburari motorii sau de sensibilitate în zonele corespunzatoare.

ï· Discopatia/spondiloza cervicala: afecteaza articulatiile disco-vertebrale(mai ales la nivelul C5-C6), interapofizare (mai ales la C2-C3 si C3 -C4).

La semnele generale de artroza se pot adauga si unele particulare:

- manifestari neurologice sausindromul Barre-Lieou determinate de compresia directaasupra arterelor vertebrale sau iritarii filetelor nervoase periarteriale de catre osteofitele poste-rioare: cefalee occipitala, ameteli, vertij, tulburari vizuale (diplopie, scotoame), nistagmus.

! Simptomele mentionate pot fi accentuate de miscarile de rotatie ale capului.

ï· Discopatia/spondiloza dorsala poate fi primitivasau secundara unor tulburari de statica, bolii Scheuermann.

Boala Scheuermann sau epifizita vertebrala este o suferintacare apare la adolescenti, mai alesla baieti. Apare ca urmare a unui conflict de crestere discovertebral, ce are drept con-secinta hernierea nucleului pulpos al discului vertebral în portiunea spongioasa a corpurilor verte-brale. Clinic apar dureri vertebrale, iar în timp pot apare cifoza si modificarile degenerative.

ï· Discopatia/spondiloza lombara este foarte frecventa. si în acest caz, dur-erea vertebrala este principalul simptom al bolii. Ea poatefi localizata (lumbago) saupoate iradia pe traiectul diferitelor radacini nervoase interesate (lombosciatica). În functiede teritoriul de iradiere, de afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian si achilean), de gru-pele musculare interesate se poate aprecia radacina asupracareia se exercita compresia.

Daca se produce hernierea mediana a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apare asanumitul sindrom "de coada de cal", caracterizat prin afectarea sensibilitatii în zona perineala, tulburarisfincteriene si de dinamica sexuala.

18

Hiperostoza idiopatica vertebrala difuza,spondiloza hiperostozanta sau boala Forestier Rotes-Querrol este o suferinta asupra careia au existatmult timp controverse: unii o încadrau în spondilartropatiile seronegative, în timp ce alti o considerauo artropatie degenerativa. Spre aceasta din urma varianta înclina astazi cele mai multe observatii.

Boala apare la vârstnici si este de 2 ori mai frecventa la barbati. Se asoci-aza deseori cu diabetul zaharat, guta, obezitatea si alte afectiuni metabolice. S-a pussi problema unui exces de retinol în geneza bolii. Simptomele clinice sunt discrete.

HERNIILE DE DISC LOMBARE

Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii disco-patie. Ultimul termen, cu înteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica, deoarecediscul nu sufera doar prin herniere, existînd o întreaga patologie discala, diferita de hernia de disc,care determina suferinte ale coloanei lombare. Pe de alta parte, coloana lombara trebuie privita caun tot unitar, care cuprinde pe lînga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi,ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferinte. Probabil din acest mo-tiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".

Suferintele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afectiuni cu car-acteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai multiani în urma sa alcatu-iasca o clasificare pe faze si stadii a asa-numitei hernii de disc lombare, clasificarecare este si astazi de un mare interes practic si pe care o prezentam în continuare.

19

£2.eps £2.epsFaza I

Este faza de instabilitate discala cu usoara laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinînddureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului si larepaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în conditii variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza a II-a

Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros sicu pro-truzia postero-centrala a nucleului pulpos, determinînd un lumbago acut sausupraacut de tip discogen, a carui manifestare clinica se prezinta astfel:

20

Subiectiv

• debut brusc

• dureri lombosacrate uni- sau bilaterale

• durerile au caracter mecanic

• durerea nu coboara pe membrele inferioare, sau daca o face, nu trece de genunchi.

Obiectiv

• deformare lombara cu diminuarea lordozei lombare fiziologice

• adesea fara scolioza

• limitarea dureroasa a flexiei trunchiului (indice Schöber mic)

• semnul Lassegue pozitiv bilateral.

Faza a III-a

Se mai numeste si faza radiculara si apare prin protruzia postero-laterala a dis-cului herniat, care va intercepta în calea sa o radacina nervoasa. Din acestmotiv simptomatologia va apare unilateral. Aceasta faza are trei stadii:

Stadiul 1 - iritativ

Discul herniat ajunge la radacina, fara a o comprima sau lezaîn vreun fel, pe care doar o atinge.De aceea în acest stadiu bolnavii acuza durere pe traiectul radacinii, dar fara sa apara semne neurologice.

Subiectiv

• durere lombo-sacrata unilaterala,

21

• iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2),

• caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmata de repaus.

Obiectiv

• sindrom vertebral static cu:

- scolioza lombara,

- diminuarea lordozei lombare,

- contractura musculara paralombara.

• sindrom vertebral dinamic cu:

- indice degete-sol înalt,

- indice Schöber mic,

- semnul Lasscgue pozitiv de partea afectata.

Stadiul 2 - compresiv

Materialul herniat ajunge la radacina nervoasa, pe care o comprima. Acum se adaugala simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoestezi-ile pe traiectul unei radacini, diminuarile sau disparitiile unor reflexe osteotendinoase: re-flexul rotulian în afectarea radacinii L4 si reflexul achilian în afectarea radacinii S1.

Stadiul 3 - de întrerupere

În acest stadiu se manifesta, pe lînga semnele si simptomeleprezente în stadiul 1 si 2,si semnele rezultate din sectionarea unor axoni din radacina, sau a întregii radacini prin conflic-tul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaza, se obiectiveaza prin prezentadeficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constataastfel ca bolnavul nu poate sta pevîrfuri în paralizia radacinii S1, sau ca nu poate sta pe calcîie în paralizia radacinii L5.

22

Faza a IV-a

Este faza modificarilor de tip degenerativ, cu aparitia discartrozei si a artrozei interapofizare,dupa vîrsta de 40 de ani. Odata cu vârsta, nucleul pulpos se deshidrateaza si devine friabil. Înacelasi timp, inelul fibros sufera si el modificari importante în urma repetatelor solicitari mecanicela care a fost supus. Acestei faze i se potriveste termenul generic de discopatie lombara.

În aceasta faza vom putea întîlni urmatoarele aspecte clinice:

• fara acuze subiective; 60-70% din subiecti sînt purtatori ai unei discopatii lombare de fazaIV asimptomatice;

• sciatica prin prinderea radacinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Esteasa-numita "sciatica a vîrsticului", cu semnul Lasscgue negativ;

• lumbago acut dupa 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatica(durere difuza în membrul inferior, fara caracter dermatomal). Simptomatologia apare deobicei brusc, dupa un efort fizic cu ridicare de greutati, fiind însotita de limitarea mobilitatiicoloanei lombare în special pe înclinatiile laterale, caresînt intens dureroase;

• lombalgie cronica, cu noduli de miogeloza si puncte trigger paralombare si parasacrate, acaror activare are un net caracter psihoemotional si meteorotrop;

• stenoza de canal vertebral, mult mai putin diagnosticata, se poate manifesta polimorf, dela simpla lombalgie cu scialalgie pîna la sindromul de coadade cal.

2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCTIONAL A

Anamneza:

La anamneza este foarte important sa se obtinainformatii despre durere:

ï14

sediul (difuza - localizata),

ï14

intensitatea,

ï14

momentul aparitiei,

23

ï14

durata,

ï14

elemente declansatoare sau de accentuare,

ï14

iradiere in regiunile limitrofe sau la distanta,

ï14

aspecte caracteristice cauzei (miogena, osoasa, articulara, neurogena, vasculara, viscerala, psi-hogena),

ï14

dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, bazinului, tulburari de statica vertebrala),

ï14

impotenta functionala (locala/ la distanta).

Inspectia si palparea rahisului:

âoregional

âo în totalitate: în ortostatism, sezand, în clinostatism.

Evaluarea aliniamentului si posturii:

!Aprecierea liniei gravitatiei -firul cu plumb

âo în plan frontal (înclinarile laterale)

âo în plan sagital (deviatiile antero - posterioare)

!Aprecierea aliniamentului în plan orizontal (centura scapulara + pelvina)

!Evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior.

Examinarea se face cu subiectul în ortostatism cu notarea reperelor anatomice.

Pentru deviatiile laterale: firul cu plumb (corespunzând axei de simetrie a cor-pului) fixat la nivelul protuberantei occipitale, trece prin urmatoarele repere:

âoapofiza spinoasa a proeminentei (C7);

âode-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso - lombare

âopliul interfesier;

24

âoîntre condilii femurali interni

âoîntre maleolele interne

âospatiul dintre calcâie

Pentrudeviatiile antero-posterioare: firul cu plumb se fixeaza la nivelul tragusului si trece prin urma-toarele repere:

âoanterior de umar;

âolateral de marele trohanter;

âolateral de maleola tibiala.

Palparea regiunii rahidiene:

Modificarile cutanate (pliu cutanat dureros-manevra de rulare-pensare)

Se palpeaza:

-punctele dureroase/ puncte trigger: paravertebrale, apofizare, inter-spinoase, interscapulare, puncte tender, punctele Arnold, punctele Val-leyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pemembrul inferior)

- reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele siunghiurile omoplatilor, fosetele sacrate):

- relieful si tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare

Evaluarea mobilitatii rahisului:

Se realizeaza prinâo testing articular analitic

âo teste globale (pasiv/activ)

Urmareste mobilitatea în toate cele trei planuri de miscare

Relatia dintre doua vertebre este asigurata prin:

âoarticulatia disco-vertebrala

25

âo articulatiile apofizare posterioare

Testing articular:

Articulatia disco-vertebrala permite urmatoarele miscari:

-rotatie în jurul unui ax vertical;

-flexie - extensie, în jurul unui ax transversal;

-înclinatii laterale - în jurul unui ax sagital;

-miscari de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;

-miscari de apropiere si îndepartare între 2 vertebre ale coloanei vertebrale.

Bilantul articular dorso-lombar:

Valori normale:

extensia: 20-30 grade

flexia: 80-90 grade (50◦ din coloana dorsala si 40◦ din coloana lombara)

rotatia: 30-45 grade

înclinatiile laterale: 20-35 grade

Indici de mobilitate:

âoSchober (flexie , > 5 cm)

âoOtt (flexie , > 5 cm)

âodegete-sol (flexie,0 cm)

âoSchober inversat ( distanta sa scada în extensie sub 3 cm)

âodegete-genunchi (înclinatii laterale)

BILANTUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR

26

Evaluarea neurologica:

Elemente urmarite:

âo sensibilitatea exteroceptiva în teritoriul dermatomal

âoROT

âoproba Laseque (HDL)

âoproba Romberg (dg.diferential în ICVB), etc

2.4. OBIECTIVELE sI METODELE RECUPERARII HERNIILOR DE DISC

Obiectivele tratamentului de recuperare în herniile de disc:

• Combaterea durerii

• Corectarea dezechilibrelor musculare între agonisti si antagonisti

• Restabilirea controlului adecvat al miscarii

• Profilaxia recidivelor

Mijloace de tratament

• Tratament igieno-postural

Repaosul absolut se recomanda în suferintele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile.

În formele comune se recomanda repaos relativ, pe pat tare, în asa-numitele pos-turi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate.

Alimentatia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandîndu-se regim hipocaloric la bolnavii cuplus ponderal.

În cazul folosirii medicatiei antiinflamatorii, se indica regim hiposodat.

27

• Tratament medicamentos

• Tratament fizical

1. Electroterapia

În herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect ad-juvant , fara a putea înlocui celelalte forme de tratament.

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenti electrici în disco-patiile lombare sînt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant, decontracturant.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizarilor simple lon-gitudinale sau a ionogalvanizarilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar si polul negativ pelaba piciorului. În formele cu tulburari de sensibilitate exista risc de arsura locala.

Curentii diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase în lumbagonediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat.

Ultrasunetul se foloseste în formele subacute sau cronice recidivante, cu sufer-inte musculo-tendinoase, miofasciale sau cu manifestari vasculo-vegetative.

Curentul Träbert , aplicat cu polul negativ pe punctul dureros,are un efect antialgic comparabil cu al curentilor diadinamici.

Media frecventa sub forma curentilor interferentiali este maiputin eficienta în acut. Are un bun efect decontracturant.

2. Masajul

ï§ În formele subacute se poate efectua masaj seda-tiv sacro-fesier si de-a lungul membrului inferior.

ï§ În formele hiperalgice se evita folosirea tehnicilor de masaj.

ï§ În formele cu hipotrofii si tulburari vasculo-vegetativeeste rezervat masajul trofic.

Masajul - anatomofiziologie, efecte, manevreMasajul reuneste o serie de manevre manuale si/sau instrumentale (mecanice, electrice, acvatice,

bule de gaze, jet de aer cald, etc.) aplicate la om în scop igienic, profilactic sau terapeutic si recuperator,

28

de catre o persoana mai mult sau mai putin calificata (de regula, masorul); în timp ce automasajulreprezinta aplicarea acestor proceduri de catre o persoanaasupra propriului corp (de exemplu: efleuraj,frictiuni, tapotament, rulat-cernut, scuturari, masaj sub apa, vibromasaj, masaj manual reflex, etc.),bineînteles cu limitele respective (accesibilitatea automasajului se circumscrie, de regula, la membre).

EFECTELE MASAJULUI

Efectele circulatorii se evidentiaza la nivelurile capilar, venos si limfatic.

De exemplu, manevrele de efleuraj sprijina, stimuleaza circulatia venoasa de în-toarcere, cea superficiala, usurând astfel munca inimii. Asociind la aceasta manevrablânda unele manevre mai puternice, cum sunt presiunile, seactioneaza si asupra cir-culatiei venoase de întoarcere profunda, cu efect folosit în patologia venoasa.

În ceea ce priveste circulatia limfatica, anumite proceduri (ex. -efleurajul mai energic, alunecari profunde pe membre, frictiunile) activeazacirculatia limfei în sens centripet, combatând astfel staza limfatica.

De retinut ca anumite proceduri de masaj (efleuraj, frictiuni, etc.) induc, local, o secretie histaminasi acetilcolina care vor produce o vasodilatatie periferica, locala (hiperemia pielii), ceea ce exprima o acti-vare circulatorie cu consecinte metabolice la care intervin si alte mecanisme (nervoase, hormonale, etc.).

Efectele muscularerezultate ca urmare a aplicarii anumitor manevre de masaj (framântatul,tapotamentul, etc.) pe cale mecanica (directa) si reflexa (indirecta) si care activeaza circulatia din muschi,stimuleaza cresterea agentilor nutritivi si în acelasi timp favorizeaza eliminarea unor cataboliti nocivi, înspecial la sportivi (acid lactic, peroxizi lipidici, etc.); de asemenea, se stimuleaza elasticitatea si forta decontractie a fibrelor musculare. Manevrele usoare (efleurajul) au efecte linistitoare, decontractante asupramuschilor, mai ales când masajul foloseste unele unguente relaxante (crema relaxanta Decontractil, etc.)

Efectele metabolicesunt urmarea unor proceduri stimulative (baterea sau tapotamentul,vibratiile energice, etc.) care activeaza metabolismul astfel: mobilizeaza grasimile din stratulcelular subcutanat, contribuind la arderea acestora si scaderea tesutului subcutanat în exces.

Prin activarea circulatiei locale se induce un aport crescut de oxigen, fos-fati, glucoza, trigliceride, acizi grasi liberi si alti nutrienti, în special la nivel muscu-lar, contribuind astfel la cresterea eficientei mecanice, mai ales la nivel muscular.

Tot prin efecte metabolice si într-o mai mica masura prin stimularea secretiei sudorale (caurmare a deschiderii porilor glandelor sudoripare), masajul favorizeaza eliminarea unor catabolitide uzura, nocivi pentru organism (acid lactic, uree, creatinina, acid uric, peroxizi lipidici, etc.).

Efecte reflexe. Multa vreme s-a acordat atentie efectelor mecanice ale masajului si multmai târziu a fost pusa în evidenta actiunea reflexa a masajului, a unor proceduri (ex. efleu-rajul, vibratiile fine) care excita receptorii pielii si în acest fel informeaza anumiti centri ner-vosi, care la rândul lor declanseaza reactii de raspuns la nivelul unor organe si tesuturi.

29

Pentru realizarea acestui efect, manevra de masaj (netezirea) se executa blândun timp mai îndelungat, ceea ce va provoca o linistire a sistemului nervos cen-tral si o relaxare a musculaturii scheletice, pe cai reflexe (aferente-eferente).

Asocierea acestor proceduri de masaj cu gheata (masaj cu gheata) dimin-ueaza senzatiile dureroase posttraumatice, prin vosoconstrictia periferica pe ca o in-duce, si diminuarea temperaturii locale, ceea ce provoaca overitabila anestezie locala.

Tot prin mecanisme reflexe masajul influenteaza favorabil sisfera endocrinometabolica, efecteledepinzând de manevrele folosite, de ritmul si intensitatealor, dar si de reactivitatea individuala.

Se întelege ca prin aceste efecte, ca si prin efectul mecanicdi-rect, masajul contribuie efectiv la mentinerea calitatii epidermului.

Daca ne referim la diverse alte forme de masaj, cum ar fi cel reflex (masajulperiostal sau pe anumite zone cutanate refelxogene), mecanic (vibromasajul), electric(electromasajul), hidromasajul (masajul cu jet de apa, masajul subacvatic), vom adaugaacestor efecte ale manevrelor propriu-zise de masaj, efectele apei calde, ale curentu-lui electric sau efectele mecanice ale diverselor aparte (în special vibromasatoare).

Fara a diminua eficienta masajului instrumental, masajul manual ramâne su-perior, el creând ambianta organica si psihica dintre cel masat si masor, ceea ceduce la o crestere a eficientei (probabil si prin mecanisme detip placebo).

De aceea consideram necesar ca fiecare sportiv sa aiba cunostinte de masaj, sa poata efectua, lanevoie, un masaj colegului (în special în cadrul competitiilor sportive) si bineînteles sa se poata automasa.

Manevrele fundamentale de masaj manual

Tehnica aplicarii masajului are la baza o serie de manevre funda-mentale sau principale, care nu pot lipsi în efectuarea acestei terapii.

Manevrele fundamentale exercita influente diferite la nivelul tegumentelor, sis-temelor muscular, osteoarticular, circulator si nervos, ceea ce ofera posibilitatea apli-carii diferitelor procedee de masaj în functie de obiectivele terapeutice urmarite.

Manevrele fundamentale include:

[1.] efleurajul (netezirea);frictiunea;framântatul;tapotamentul;vibratiile.

[1.] Efleurajul

Efleurajul sau netezirea este o manevra de introducere, cu care începe orice

30

sedinta de masaj, dar poate fi alternata cu alte manevre fundamentale demasaj folosite, si constituie manevra de încheiere în majoritatea situatiilor.

Consta în alunecarea usoara a mâinilor masorului pe suprafata corpului, realizându-seo netezire a tegumentelor, si care se executa, întotdeauna,în sens centripet, adica dela extremitatea distala catre extremitatea proximala a segmentului care este masat.

Tehnica aplicarii netezirilor prezinta mai multe modalitati:

1.2.3.4.5.1.• cu fata palmara a mâinilor, cu degetele întinse, apropiate sau departate, atunci când semaseaza zone mai întinse si plane, utilizându-se ambele mâini;

• cu fata dorsala a mâinilor, degetele fiind flexate si departate, reprezentând tehnica denumitamasaj în pieptene, pentru zonele paroase;

• cu fata palmara a degetului mare;

• cu fata palmara a vârfurilor a doua sau trei degete, atunci când se maseaza suprafete mici;

• prin cuprinderea între degetul mare si celelalte degete, când se maseaza pe zone mai mici sirotunde.

Efleurajul se poate efectua cu ambele mâini deodata sau folosindu-se alternativ, una dupa alta.Netezirea se face în mod obisnuit în linie dreapta, în axa longitudinala a membrelor, de-a lungulgrupelor de muschi în functie de structura anatomica a regiunii. De obicei se efectueaza segmen-tar, pe zone anatomice delimitate (ex. antebrat, brat, gamba, coapsa), dar poate fi executata si petoata lungimea membrelor superioare sau inferioare, când timpul nu ne permite sa o aplicam.

Sensul directiei efleurajului depinde de topografia circulatieivenoase si limfatice sau grupelor musculare din zona masata.

La membre, sensul netezirilor, asa cum s-a mai spus, se face de la extremi-tate în sus, la nivelul trunchiului se urmareste sensul de întoarcere a circulatiei venoasecatre inima, la ceafa si gât sensul manevrei este de la cap spre umar si omoplati.

Netezirea este considerata ca o manevra specifica pentru suprafata corpului, actionând în specialasupra pielii, tesuturilor conjunctive subcutanate, nervilor periferici si vaselor venoase si limfatice.

Ea are o actiune calmanta, micsorând fenomenele dureroase,de contractura muscu-lara, de tensiune psihica, efecte deosebite pentru persoanele nervoase, emotive, realizând, to-todata, si conditiile de adaptare mai buna la alte manevre fundamentale mai puternice.

31

Un alt efect important al efleurajului este îmbunatatirea circulatiei de întoarcere venoasasi limfatica, ce rezulta din actiunea mecanica a procedurii, care faciliteaza hemodinam-ica, dar si actiunea reflexa ce produce vasodilatatie activaprin mecanisme vasomotorii ner-voase si umorale. Se îmbunatatesc conditiile trofice ale pielii, prin activarea schim-burilor metabolice, se favorizeaza îndepartarea lichidelor din spatiile intracelulare, efectefoarte utile în tratamentul edemelor reziduale dupa traumatismele aparatului locomotor.

Hiperemia activa, dupa netezire, îmbunatateste aportul deoxigen, glucoza si fos-fati macroergici si în acelasi timp favorizeaza eliminareacatabolitilor din musculatura, dela suprafata, asigurând conditii functionale normale pentru grupele musculare respective.

Netezirea mentine supletea si elasticitatea pielii prin împiedicarea procesului de miner-alizare a fibrelor elastice, fenomen ce apare la persoane maiîn vârsta, si scurteaza tim-pul de reînnoire a epidermului prin accelerarea turnoverului diferitelor straturi ale acestuia.

[1.] Frictiunea

Manevra fundamentala de masaj, frictiunea consta în apasarea si deplasarea tegumentelorsi tesuturilor conjunctive subcutanate pe planurile profunde, în limita elasticitatii lor.

Din punct de vedere tehnic, aceasta manevra se poate executaîn mai multe modalitati:

1.• cu fata palmara a degetelor mâinii, cu cele trei degete ale mâinilor (index, medius si inelar)sau cu vârful degetului mare, când se aplica pe suprafete mici (ex. spatiile interosoase, pepartea dorsala a mânilor si picioarelor);

• cu marginea cubitala a mâinii;

• cu "radacina" mâinii sau cu partea dorsala a pumnului strâns, când se maseaza zone maimari;

• cu eminenta tenara, baza degetului mare sau cu eminenta hipotenara, baza degetului mic,atunci când se aplica pe zone cu sensibilitate mai mare.

Degetele sau mâinile se aplica pe tegumente având un unghi între 30-700, în functie de forta pe caredorim sa o impunem manevrelor (cu cât unghiul este mai mare, cu atât forta de patrundere este mai mare).

Sensul frictiunii poate fi linear sau circular

Frictiunea în sens linear este adecvata zonelor sarace în tesuturi moi si mai putin su-ple (articulatiile si regiunile cu tendoane, cum este treimea inferioara a bratelor).

32

Intensitatea manevrelor trebuie sa fie adaptata sensibilitatii tegumentelor sitesuturilor moi subcutanate, pentru evitarea aparitiei senzatiilor dureroase.

Aceasta manevra de masaj se adreseaza, în special, tesuturilor moi sub-cutanate si straturilor musculare de suprafata (muschii pielosi ai fetei).

Frictiunea creste procesul de mobilizare a tesutului adipos din hipoderm, prin influentareafavorabila a factorilor lipolitici, producând o scadere cantitativa a straturilor de grasime.

Alaturi de netezire, frictiunea contribuie la mentinerea supletii si elasticitatii tegumentelor prinprevenirea depunerii sarurilor de calciu în fibrele elastice, la persoanele de vârsta a 3-a.

Ea produce o accelerare a preceselor de regenerare si cicatrizare, prin îmbunatatirea con-ditiilor trofice locale, mai ales la persoanele în vârsta când aceste procese sunt încetinite.

Frictiunea, prin mecanismul reflexelor antidromice, duce la eliminarea de histamina, acetil-colina, bradikinina, favorizeazând circulatia locala si resorbtia edemelor dupa traumatisme. Eaproduce, de asemenea, afecte analgezice locale, prin micsorarea sensibilitatii terminatiilor ner-voase si scaderea tensiunii nervoase, când este executata într-un ritm lent si prelungit.

Frictiunea îmbunatateste permeabilitatea cutanata pentru diverse medicamente, sub forma deunguente, în aplicatiile locale pe piele. Aceasta procedura este utila acolo unde exista pro-cese aderentiale dupa traumatisme, hematoame organizate sau inflamatii locale, marind elas-ticitatea tisulara, dar este contraindicata în procesele inflamatorii si hemoragice acute.

[1.] Framântarea

Denumita si petrisaj, framântarea este o manevra fundamentala de masaj, care are efecte stimulanteputernice.

Aplicarea ei se poate face dupa mai multe modalitati tehnice:

1.• cu palma, framântarea în cuta, prin ridicarea si apucarea partilor moi între degete si"radacina" mâini cu stoarcerea lor, manevra care se repeta de mai multe ori, dupa carese trece la portiunea urmatoare. Este accesibila regiunilor întinse si plane (spatele, toracele,lombele, bratele, coapsele), executându-se longitudinalpe directia fibrelor musculare;

• cu doua degete, respectiv cu policele si indexul, tehnica potrivita pentru masarea ten-doanelor, fasciilor sau a muschilor mai subtiri;

• la nivelul membrelor superioare si inferioare, procedura se poate executa cu mâinile aplicateîn bratara, musculatura fiind prinsa între degete si palme, exercitând astfel presiuni asupraei;

33

• într-o maniera simpla, prin ridicarea partilor moi (tegumente, muschi) de pe planurile dure,cu exercitarea compresiunilor asupra lor, tehnica indicata pentru îmbunatatirea elasticitatiisi contractilitatii musculaturii.

Framântarea este o manevra de masaj care se adreseazatesuturilor situate în profunzime si mai ales musculaturii.

Este un masaj de stimulare a musculaturii prin excitarea proprioceptorilor de lanivelul muschilor si tendoanelor, îmbunatatind excitabilitatea si contractilitatea muschilor.Mentine în conditii normale elasticitatea muschilor si favorizeaza în acest mod pro-filaxia leziunilor musculare, care se produc frecvent la sportivii de performanta.

În acelasi timp, prin activarea circulatiei în vasele sanguine si limfaticese îmbunatatesc schimburile nutritive (aport de oxigen, glucoza, adenozintifos-tat) si favorizeaza eliminarea catabolitilor rezultati din activitatea musculara.

Este o procedura frecvent utilizata în masajul la sportivi,atât pen-tru refacerea dupa antrenamente sau competitii, cât si în pregatire.

De asemenea, este una din tehnicile recomandate pentru recuperarea hipotrofiilor mus-culare datorita inactivatatii si care ramân dupa traumatismele aparatului locomotor.

[1.] Tapotamentul (baterea)

Tapotamentul sau baterea este o manevra fundamentala ce consta în aplicarea pe tegumente aunor serii de loviri scurte si ritmice reprezintând unul dincele mai intense procedee de masaj.

Din punct de vedere tehnic, ea se poate executa dupa mai multemodalitati:

1.• când se face cu fata palmara a mâinilor si a degetelor întinsepoarta numele de plescait.Miscarile mâinilor si antebratelor se efectueaza din articulatiile pumnilor si ale coatelor,mâinile lasându-se sa cada liber pe regiunea de masat;

• cu palma si degetele usor flexate (formând o adâncitura pe fata palmara), realizându-setapotamentul în ventuza;

• cu dosul mâinilor, degetele fiind usor flexate, loviturile aplicându-se cu primele falange;

• cu pumnul incomplet închis, cu partea cubitala, astfel încât se asigura o elasticitate a lovi-turii si evitarea aparitiei senzatiei de durere. Este procedeul denumit batatorit, si reprezintaa manevra deosebit de puternica ce se poate aplica pe zone cu musculatura bine dezvoltatasi mai putin sensibile (zonele lombara si fesiera);

34

• tocatul este procedeul care foloseste marginea cubitala a mâinilor, degetele fiind apropiate,miscarile de lovire efectuându-se din articulatia pumnului;

• alta modalitate tehnica este percutatul, care se executa cuvârful degetelor, mâinilor, flex-ate si departate. Este unul din procedeele cele mai usoare detapotament. Miscarile seefectueaza din articulatiile pumnilor, degetele cazând libere pe suprafata tegumentelor.Reprezinta o modalitate de aplicare a baterii adecvata pentru anumite regiuni (toracele siabdomenul).

În functie de intensitatea si ritmul tapotamentului, efectele se produc în tesu-turile moi superficiale sau mai profunde. Se obtine un efect predominant excitant,prin actiunea asupra receptorilor de la nivelul pielii si a tesuturilor subcutanate con-junctive, si o activare a circulatiei cu hiperemie si cresterea temperaturii locale.

Baterea provoaca, de asemenea, o crestere a excitabilitatii neuromotorii, prin stimu-larea proprioceptorilor de la nivelul muschilor si tendoanelor, ceea ce duce la o cresterea tonusului muscular. Procedura favorizeaza factorii lipolitici si mobilzarea adipocitelordin tesuturile subtegumentare, micsorându-se în acest felvolumul stratuli adipos.

Aceste efecte ale procedeului sporesc utilitatea tapotamentu-lui în hipotoniile si hipotrofiile musculare prin inactivitate.

Tapotamentul se foloseste si ca manevra de masaj în pregatirea sportivilor în-tre probe sau în pauza dintre reprize. Aceasta manevra se foloseste în afectiu-nile aparatului locomotor unde sunt prezente dureri sau contracturi musculare.

[1.] Vibratiile

Vibratiile reprezinta o manevra de masaj care consta în executarea unor miscari oscilatorii pe oregiune mai restrânsa, producând o deplasare foarte mica a tegumentelor si a tesuturilor subcutanate.

Din punct de vedere tehnic, ele se efectueaza din articulatiile pumnului, cotului sau umaru-lui, prin aplicarea pe tegumente a degetului mare, a 2 degete, a palmei sau a ambelor mâini.

Vibratiile manuale nu sunt perfect ritmice, nu pot produce miscari oscilatorii si presiuni uniforme,nu pot fi aplicate un timp prea îndelungat, deoarece sunt dificil de executat si obosesc mâna masorului.

Avantajul consta în faptul ca mâna masorului este moale, calda si se muleaza mai bine pesuprafata tratata, ceea ce o face mai agreabila pentru pacient, în comparatie cu manevrele mecanice.

Actiunea vibratiilor depinde de intensitatea manevrelor.Cele superficiale, fine, mai prelungite,au un efect calmant, reduc sensibilitatea tegumentelor si tesuturilor subcutanate, produc o senza-tie de încalzire si relaxare musculara. Vibratiile cu oscilatii mai mari, mai profunde, mai put-ernice produc o activare a circulatiei sanguine în zona masata, cu efecte descongestionante.

35

Vibratiile sunt procedee indicate în hipertoniile musculare, în contrac-turile musculare ce apar în spasmofilie, în artrozele cervicale si lom-bare, precum si în combaterea oboselii musculare dupa efort, la sportivi.

Manevrele secundare de masaj manualÎn afara manevrelor fundamentale de masaj, mai exista o serie de

manevre secundare sau ajutatoare care pot fi utilizate pe lânga primele.

Presiunile constau în apasari pe unele zone ale cor-pului si se aplica la sfârsitul sedintelor de masaj partial.

Ele se efectueaza cu palmele (pentru regiunea spatelui acestea se aplica de o partesi de alta a coloanei vertebrale, pacientul fiind culcat în decubit ventral - cu fata înjos, cu membrele superioare în extensie, astfel masorul exercitând presiunile cu mai putinefort, folosindu-si greutatea trunchiului în executarea apasarilor asupra zonei de masat).

Procedeul trebuie facut cu atentie, fara variatii bruste deintensitate, evintându-se provocarea sen-zatiei de disconfort. În cazul în care apar senzatii dureroase în zona de aplicare, manevra se întrerupe.

Presiunile sunt contraindicate la batrâni si copii deoarece exista riscul producerii de acceidenteosoase (fisuri).

Presiunile se pot face pe anumite zone de periost, cu o intensitate medie, cu efecteasupra circulatiei din zona masata, care dupa o faza de ischemie trece într-o faza dehiperemie, precum si efecte asupra ramificatiilor nervoasecu realizarea scaderii sensibilitatii.

Cernutul si rulatul sunt manevre de masaj ce pot fi aplicate numai pe anu-mite parti ale corpului, care au forma cilindrica (membrelesuperioare si inferioare).

Cernutul se executa cu ambele mâini asezate pe partile laterale ale segementului membru-lui, cu degetele îndoite, imprimându-se partilor moi miscari laterale similare cernutului prin sita.

Rulatul se face cu ambele mâini plasate lateral, de o parte sidealta a segmentului membrului, cu degetele întinse, realizându-se o rulare, atesuturilor moi, în ambele sensuri, de jur împrejurul regiunii masate.

Aceste procedee se adreseaza în special musculaturii membrelor, având efecte de re-laxare musculara, de descongestionare locala si de îmbunatatire a supletii tesuturilor.

Datorita faptului ca se pot executa destul de usor, sunt folosite, îndeosebi de sportivi, în automasajul mem-brelor.

Tractiunile si tensiunile se adreseaza, în special, articulatiilor si tesuturilor periarticulare.

Tractiunea se face cu ambele mâini, folosind o priza deasupra articulatiei si una dedesub-tul acesteia, tragând în sensul axei longitudinale a segmentului unde se afla articulatia.

Manevra are ca obiectiv realizarea unei întinderi în limitele fiziologice ale diferitelorcomponente atât ale articulatiei, cât si a elementelor periarticulare, îmbunatatindu-se mo-bilitatea articulara. Tractiunea se foloseste mai ales pentru articulatiile degetelor.

36

Pentru membre, manevrele se fac cu pacientul culcat pe spate.

La nivelul coloanei cervicale, tractiunea se face din pozitia sezândsau stând, folosind priza pe frunte si pe ceafa, tragând capul în sus.

Pentru trunchi, manevra se efectueaza tot sezân sau stând, cu apu-carea subiectului peste brate si tragerea lui în sus, vertical.

Pe lânga manevrele fundamentale si secundare de masaj manual folositeîn mod obisnuit de catre masorul care aplica procedura sau decatre per-soana care se automaseaza, exista o serie de alte procedee care cuprind:

[1.] masajul reflex;hidromasajul;masajul instrumental;masajul cu jet de aer cald,;masajul

cu bule gazoase în apa,;masajul cu gheata.

[1.] Masajul reflex

Masajul reflex se bazeaza pe influenta reflexa, de la distanta,dupa aplicarea acestuia pe zone deproiectie dureroase, tegumentare sau periostale, în afectiuni ale aparatului locomotor sau viscerale.

În aceasta categorie intra:

[1.] [1.] masajul periostal;pe zone reflexogene Head;presopunctura.

Masajul periostal consta în executarea unor presiuni puternice, cu ajutorul policelui saua mediusului, în puncte situate pe periost, acolo unde acesta nu este acoperit de parti moi.

Punctele de presiune se aleg dupa gradul de sensibilitate laapasare.

Presiunea se exercita timp de 2-3 minute pe fiecare punct, fiind însotita de fric-tiuni circulare. Manevra se poate repeta de 2-3 ori pe un punct, apoi se trece pe altepuncte dureroase la palpare. Pentru a obtine efecte de durata se executa 3-4 sedinte.

Masajul periostal combate fenomenele congestive, de contractura si le atenueaza pecele dureroase, prin aplicare pe zona de proiectie periostala învecinata zonei afectate.

Dezavantajul metodei consta în faptul ca pacientul are dureri pe durata aplicarii presiunii.

37

Masajul periostal poate fi folosit în tratamentul sechelelor dupa afectiuni trau-matice ale aparatului locomotor, interesând tesuturile ligamentare si musculare.

Presopunctura reprezinta un procedeu terapeutic derivat de la acupunctura.

Ea consta în efectuarea de presiuni cu un singur deget,de obicei cu policele, pe puncte folosite în acupunctura.

Acest procedeu are ca efect reducerea fenomenelor dureroase,micsorarea tonusului muscular, realizarea relaxarii musculare.

Presopunctura se foloseste în:

1.1.2.3.4.5.6.1.(a)(b)(c)• afectiuni musculare - ex. miozitele de effort;

• în contracturile musculare din artroze - PSII;

• în afectiuni ale sistemului nervos periferic - ex. nevralgiile;

• în afectiuni ale tendoanelor - ex. tendinitele si entesztele.

Eficienta acestui procedeu nu atinge în aceeasi masura gradul de eficienta realizat prin acupunctura.

Masajul transversal profund

Masajul transversal profund, sau masajul Cyriax, consta înutilizarea frictiunii pentru a re-aliza mobilizarea tesuturilor moi între ele, tegumente, tesuturi, fascii, fibre musculare, ten-doane. Ea se bazeaza pe diagnosticul exact al leziunii, prinpalparea cu 2 degete a zoneitraumatizate si evidentierea punctului dureros. Se executa o frictiune profunda transversala cu2 degete, perpendicular pe directia fibrelor musculare sau ligamentare, interesate de trauma-tism. Presiunea ramâne constanta în tot timpul sedintei, degetele pastrând contact permanent cupielea. Durata procedurii este de 10 minute, ea putându-se repeta la interval de 1-2 zile.

Masajul transversal profund realizeaza înlaturarea aderentelor fibroase dupa trau-matisme ale aparatului locomotor. Prin mobilizarea transversala a tesuturilor moise refac zonele de clivaj si alunecare fiziologica a muschilor si tendoanelor. Areo actiune trofica locala producând hiperemie si analgezie lalocul de aplicare.

Nu se recomanda în stadiul acut si în afectiunile inflamatorii ale aparatului locomotor.

Hidromasajul consta în asocierea în acelasi timp a manevrelor de masaj cu oprocedura de hidroter-apie. Exista doua metode de aplicare a hidromasajului si anume: dus-masajul si dusul subacval.

38

Dus-masaj consta în executarea unui masaj manual pe o anumita parte a corpului, care se aflasub jetul unor dusuri calde ce actioneaza vertical. Pacientul, dezbracat, se afla asezat în decu-bit dorsal sau decubit ventral, pe o masa de masaj, deasupra careia exista 4-6 dusuri rozeta dincare cade, în ploaie, apa la o temperatura de 380, de la o înaltime de 60 cm. Durata procedurieste de 5-10 minute si de obicei se face partial (pe spate, pe torace, abdomen sau membre).

În cazul dus-masajului, pe lângaefectelemasajului (mecanice) se adauga si cele ale agen-tului termic reprezentat de dusul rozeta. El produce o vasodilatatie puternica favorizând:

• procesele de resorbtie;

• relaxarea musculaturii;

• calmarea fenomenelor dureroase.

Aceasta procedura este folosita în tratamentul artrozelorde la nivelul coloaneivertebrale sau membrelor, în diferite forme ale reumatismului abarticular, în di-verse sechele dupa traumatismele aparatului locomotor si în masajul sportiv.

Dusul subacval este a doua forma de aplicare a hidromasajului si consta în aplicarea unui duscilindric asupra unui segment sau pe tot corpul pacientului, care se afla sub apa, într-o baie la tem-peratura de 370-380. Presiunea dusului, care se proiecteaza pe zona de masat poate fi reglata la1-6 atmosfere, în functie de sensibilitatea regiunii tratate. Aceasta presiune se realizeaza cu aju-torul unui compresor electric, care printr-un furtun cu sorb absoarbe apa din vana, dupa care oproiecteaza printr-un furtun prevazut la capat cu o duza cilindrica, asupra zonei de tratat. Duzaeste plasata sub apa, la 30 cm de corp, jetul cilindric de apa se proiecteaza la un unghi de350 fata de suprafata tegumentelor. La nivelul articulatiilorse poate proiecta perpendicular.

Durata procedurii este de 5-15 minute, iar sensul de aplicare este centripet. Se începe cupartea posterioara a unui membru inferior (gamba, coapsa, fesa, ajungându-se în regiunea lom-bara si interscapulovertebrala), se trece la celalalt membru inferior, apoi la membrele superioare,tot în sens centripet. Pe partea anterioara a corpului se procedeaza la fel, exceptând abdomenul,unde se foloseste sensul orar si presiune mai mica. Nu se aplica pe zonele mamare si scrotale.

Avantajele dusului subacval sunt:

• permite o relaxare optima a musculaturii sub actiunea factorului termic si a presiunii hidro-statice;

• realizeaza un confort deosebit pentru pacient, presiunea jetului de apa fiind mai agreabila,deoarece aceasta este reglabila în functie de sensibilitatea zonei tratate;

39

• permite un masaj mai eficient, în profunzime, decât prin masaj manual, în zone ale corpuluicu straturi mari de tesut celuloadipos si muscular, cum suntlombele, fesele, articulatiilesoldurilor;

• este mai putin obositor pentru persoana care în executa.

Dezavantajeleprocedurii constau în faptul ca necesita masuri de protectie deosebite:

• o instaltie perfecta a compresorului electric (priza în pamânt) si a vanei;

• echipament de protectie (manusi, cizme de cauciuc pentru persoana care aplica procedura).

Dusul subacval are urmatoarele efecte:

• realizeaza o hiperemie profunda în zona de aplicare ce favorizeaza procesele de resorbtie;

• produce relaxarea musculara;

• favorizeaza înlaturarea proceselor aderentiale dupa afectiuni inflamatorii sau traumatice aleaparatului locomotor si stimuleaza activitatea motorie a unor viscere abdominale.

Masajul instrumental mecanic se efectueaza cu ajutorul aparatelorproducatoare de vibratii, denumite aparate de vibromasaj.

Aplicarea pe zonele de tratat a vibratiilor mecanice se faceprin doua modalitati:

[1.] aparate cu banda vibratoare;aparate portabile cu dispozitive de cauciuc sau plastic,

de diferite forme.

Unele aparate din a doua categorie au dispozitive de reglarea amplitu-dinii oscilatiilor, care la valori minime permit efectuarea si a efleurajului.

Avantajele aparatelor de vibromasaj sunt:

1.2.• unele aparate ofera posibilitatea reglarii frecventei si amplitudinii oscilatiilor;

40

• produc vibratii mecanice ritmice si cu amplitudine uniforma;

• dispenseaza pacientul de serviciile persoanei specializate;

• durata sedintei poate fi mai mare fata de aceea în care vibratiile se executa manual (caresunt obositoare pentru persoana care le efectueaza).

Dezavantajele aparatelor de masaj sunt:

• ofera numai doua manevre, efleuraj si vibratii, în comparatie cu masajul manual, careefectueaza o gama mult mai larga de manevre fundamentale si secundare;

• vibratiile mecanice sunt mai putin agreabile decât vibratiile manuale, executate de masor,care se pot adapta mai bine la sensibilitatea diferita a diverselor segmente ale corpului,realizându-se un confort mai bun pentru pacient.

Vibratiile mecanice fine, cu amplitudine mica, au efecte sedative, descongestive si de re-laxare musculare. Sunt folosite în tratamentul fenomenelor dureroase si a contracturilor muscu-lare de la nivelul aparatului locomotor, dar si în fenomene dureroase viscerale abdominale.

Vibratiile mecanice de amplitudine mai mare si frecventa mai ridicata produc o stimulare a cir-cultiei sanguine în zona de aplicare, cu aparitia unei hiperemii a pielii, precum si o actiune deîmpiedicare a depunerii adipocitelor, prin mobilizarea lor din tesuturile celuloadipoase subcutanate.

Aceleasi vibratii fine si efleurajul se pot realiza si cu aparate actionate electric.

Masaj local cu gheata este un procedeu care îmbina una din manevrelefundamentale de masaj, netezirea, cucrioterapia. Aceasta consta în folosireacuburilor de gheata cu care se face efleuraj pe zona de tratat timp de 3-7 minute,manevra care se repeta la interval de 2 ore. Efectele procedurii constau în:

• producerea unei vasoconstrictii locale cu scaderea consumului de oxigen si a metabolismu-lui;

• diminuarea extensibilitatii colagenului cu prevenirea formarii edemului;

• realizarea unei miorelaxari cu reducerea contracturii;

41

• diminuarea conducerii nervoase;

• actiune analgezica.

Masajul cu gheata se foloseste în diverse afectiuni ale aparatului locomotorde natura traumatica, cum sunt contuziile, entorsele, leziunile musculare fibrilare,etc. Eficacitatea tratamentului este conditionata de aplicarea sa cât mai prompta.

3. Kinetoterapia

Mobilitatea trunchiului este asigurata de coloana vertebrala prin care se realizeazamiscarile de flexie-extensie lateralitate stânga-dreaptasi rotatie. Sub raportul kineticii în-tregului corp, trunchiul joaca un rol important decât al propriei capacitati de miscare.Mobilitatea controlata a membrelor ar fi posibila fara participarea trunchiului superior lamiscarile membrului brahial si a trunchiului inferior la miscarile membrului pelvian.

Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile debaza ale întregului corp: decubit, sezând si ortostatica.

Trunchiul asigura, asadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât si dinamica, flexibilitatea lui.Aceste functii sunt de fapt îndeplinite de coloana si maselemusculare ale trunchiului. Stabilitatea in-trinseca a coloanei este realizata de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinseca este data de mus-culatura. La stabilitatea totala a trunchiului, cea intrinseca contribuie într-un procent foarte redus.

Mobilitatea este asigurata prin sumarea miscarilor în fiecare segment mobil al coloanei. Seg-mentul mobil al coloanei sau unitatea functionala (complexul a doua vertebre adiacente, disculintervertebral, articulatiile interapofizare si structurile moi conexe) realizeaza miscarea la fiecarenivel, în functie de raportul dintre suprafata discului si grosimea lui. Cu cât acest raport vafi mai mic, cu atât mobilitatea în segmentul respectiv va fi maimare. Astfel, coloana cer-vicala are un raport de 6, coloana lombara de 13, iar cea dorsala de 22. Astfel, mobili-tatea cea mai buna este în coloana cervicala, în cea dorsala fiind de 4 ori mai limitata.

Discurile intervertebrale suporta presiuni foarte mari, în functie de pozitia trunchiului si încarcareacu greutati.

Studierea celor mai eficiente exercitii pentru tonifierea musculaturii trunchiu-lui a preocupat mereu atât pe cercetatorii fiziologi, cât si pe practicienii kinetologi.

42

Obiectivele kinetoterapiei sînt diferite în functie de stadiul sufer-intei: acut, subacut, cronic sau de remisiune completa.

În stadiul acut se aplica metode de relaxare generala si de relaxare a musculaturii lombare.

În subacut începe adevaratul program de kinetoterapie, celmai cunoscut fiindprogramul Williams .Pe lînga tehnicile de relaxare, acum se vor aplica si tehnicide asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe si tonifierea musculaturiislabe.

Redam în continuare pe scurt exercitiile care alcatuiesc programul Williams, ex-ercitii care se executa diferentiat, pe trei faze, în functie de evolutia afectiunii.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I

Exercitiul 1 - Decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii.

Exercitiul 2 - Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndoua mîinile la piept, încercîndatingerea lui cu fruntea; se procedeaza apoi la fel cu celalalt.

Exercitiul 3 - Ca la exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercitiul 4 - Decubit dorsal, cu mîinile sub cap: se trage ungenunchi la piept cît maimult, apoi celalalt, apoi ambii.

Exercitiul 5 - Decubit dorsal cu bratele ridicate pe lînga cap în sus, genunchii flectati la900, talpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usorsacrul de pe pat; se revine, apoi se repeta.

Exercitiul 6 - În sezînd pe scaun, cu genunchii mult departati: se apleaca mult înainte,astfel încît sa atinga cu mîinile solul de sub scaun; se mentine aceasta pozitie 4-5 secunde,se revine, apoi se repeta.

Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori, repetîndu-se de 2-3 ori pe zi.

Dupa doua saptamîni, acestor exercitii li se adauga cele dinfaza a II-a.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A

43

Exercitiul 7 - Decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe pat: se apleaca ambii genunchispre dreapta, apoi spre stînga, pîna ating patul.

Exercitiul 8 - Decubit dorsal: calcîiul drept se aseaza pe genunchiul stîng; se executa oabductie cît mai interna a soldului drept, pîna se atinge cu genunchiul drept planul patului,apoi se inverseaza.

Exercitiul 9 - Decubit dorsal: se ridica alternativ cît mai sus cîte un membru inferior extins.

Exercitiul 10 - În ortostatism: genuflexii cu mîinile în sprijin pe spatarul scaunului, spateleperfect drept, calcîiele ramînînd pe sol.

Exercitiul 11 - Pozitia de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicata la 900, sprijinsi pe sol cu mîinile: se întinde genunchiul de sprijin, executînd si o balansare care trebuiesa întinda psoas-iliacul.

În aceasta perioada se fac si exercitii din atîrnat: cu fata sau cu spatele la spalier, ridi-care de genunchi la piept, rotare genunchi stînga-dreapta,bascularea membrelor inferioare,cifozari lombare cu picioarele pe o bara.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A

Exercitiul 12 - Decubit dorsal, genunchii flectati la 900, talpile pe pat: se împinge lombaspre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; treptat se executa aceleasimiscari lombare si ale bazinului, dar cu genunchii tot mai putin flectati, pîna ajung sa fiecomplet întinsi.

Exercitiul 13 - În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplica sacrul silomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcîiele deperete, mentinînd contactul lombeicu acesta.

Exercitiul 14 - Decubit dorsal: se executa bicicleta cu bazinul mult basculat.

În stadiul de remisiune completa, programul de kinetoterapie urmareste prevenirea recidivelor, ur-

44

marind constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare si bazinului, ca si însusirea unor metodede "înzavorîre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutati.

Musculatura flexoare - flexia

Tipuri de exercitii statice:

Exercitiul 1: suita de exercitii "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fara genunchii flectati: se ridicaîn asa fel capul, încât sa "priveasca" picioarele; musculatura abdominala se contracta static pentru a fixatoracele, pentru ca acesta, la rândul lui, sa reprezinte punct fix pentru scaleni si sternocleidomastoidieni-flexia capului se poate combina cu flexia unui sold, pentru cresterea actiunii statice a abdominalilor.

Exercitiul 2: suita de exercitii "trunchi pe membre inferioare", coloanaramânând dreapta,rigida: din pozitia culcat sau sezând, cumembrele inferioareîntinse (sau flectate), se ridica sau se coboara lent trunchiul mentinut drept.

Exercitiul 3: de fapt, o suita de exercitii care poarta denumirea de "membre inferioare petrunchi" si care se executa din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membreconcomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia soldului cu genunchiul flectat (sau întins);daca flexia CF nu este completa,se realizeaza contractia statica a musculaturii abdominale; dacaeste completa, seproduce o basculare posterioara a pelvisului, dreptii abdominali scurtându-se.

Exercitiul 4: din pozitia ventrala, în sprijin pe mâini si vârful picioarelor,se executa flexia bratelor: musculatura abdominala este obligata sa se con-tracte static anti-gravitatie, pentru a preveni bascularea anterioara a bazinului.

Exercitiul 5: contractii puternice abdominale din diverse pozitii: decubit dor-sal cu genunchii flectati, din decubit ventral, din sezând sau din ortostatism.

Tipuri de exercitii dinamice:

Exercitiul 1: combinarea miscarilor de trunchi cu ale membrelor inferioare saudoar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combina flexia coloanei cuflectarea membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul bratelor.

Exercitiul 2: grup de exercitii "pelvis si coloana lombara pe trunchiul superior si mem-bre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectati sebasculeaza puternic bazinulspre spate, delordozând; musculatura abdominala lucreazasincron cu extensorii soldului.

Exercitiul 3: suita de exercitii "membre inferioare pe pelvis, pelvis si coloana lom-

45

bara pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se executa flexiaCF, cu sau fara flexia genunchiului, combinata cu flexia coloanei toraco-lombare.

Exercitiul 4: suita de exercitii "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare":se executa din decubit dorsal, cu genunchii flectati si cu picioarele fixate.

Exercitiul 5: suita de exercitii "coloana pe pelvis" - respectiv flexia coloanei fara miscarea pelvisului saua membrelor inferioare, care se executa din decubit dorsal,gradul de flectare fiind variabil: sa se observeca ridicarea nu se face cu coloana dreapta, rigida, si ca nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.

Musculatura extensoare - extensia

Tipuri de exercitii statice:

Exercitiul 1: grup de exercitii tip "trunchi rigid pe membre inferioare":din pozitiile însezând, ortostatica sau ventrala cu sprijin pe bazin se executa coborâri-ridicari de trunchicu coloana dreapta, rigida; miscarea se face din solduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari în contractie statica luptând contra gravitatiei,care tinde sa flecteze coloana.

Exercitiul 2: suita de exercitii de tip "atârnat la bara cu îndoirea bratelor", în timpul acestor exercitiiextensorii actioneaza static pentru a mentine pozitia dreapta a coloanei, lupând împotriva gravitatiei.

Exercitiul 3: de fapt, grup de exercitii de "cadere în fata", respectiv dinpozitie ortostatica se ducepiciorul drept înainte, corpul "cazând" în fata; se repeta apoi acelasi exercitiu cu piciorul stâng, mus-culatura erectoare se contracta pentru a lupta contra gravitatiei, mentinând spatele perfect drept.

Exercitiul 4: suita de exercitii tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extindecâte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensoriitoraco-lombari si flexorii soldului opusactioneaza static pentru a bloca tendiinta de balansare posterioara a pelvisului prin extensorii mem-brului inferior ridicat; daca extensia depaseste 15 grade,pelvisul se înclina anterior datirita tensiuniiexercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari actioneaza dinamic, scurtându-se.

Tipuri de exercitii dinamice:

Exercitiul 1: tip "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior si membreinferioare":din decubit dorsal, cu genunchii flectati, pelvisul este basculat înaite, cu lordozare lom-bara accentuata - musculatura extensoare toraco-lombara actoineaza sinergic cu flexorii CF.

Exercitiul 2: grup de exercitii "membru inferior pe pelvis, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior":în decubit ventral se ridica (extinde) alternativ câte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofe-

46

mural blocheaza extensia CF peste 15 grade, asa ca pelvisul va bascula anterior cât permit extensoriicoloanei toraco-lombare si flexorii articulatiei coxo-femurale a membrelor inferioare care sta pe sol.

Exercitiul 3: suita de exercitii tip " trunchi (coloana arcuita) pe membrele inferioare": se executadin decubit dorsal, cu sau fara genunchii flectati, ridicândde pe sol toracele cu sprijin în umeri;sau, din sprijin cu mâinile pe bara, se arcuieste spatele, daca se flecteaza genunchii si CF se re-duce posibilitatea saltarii pelvisului si lombei, extensia producându-se mai ales în zona toracala.

Exercitiul 4: suita de exercitii "coloana pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare",în care erectorii toraco-lombari sunt activati concomitent cu extensorii soldului.

Exercitiul 5: tip de exercitii "coloana pe pelvis": din decubit ventral, se ex-ecuta extensia coloanei (activitate dinamica a erectorilor, în timp ce exten-sorii soldului lucreaza izometric, fixând pelvisul) cu bratele spre spate.

Exercitiul 6: suita de exercitii prin combinarea miscarii "membre inferioare pe pelvis" cu "ex-tensia coloanei" - si aici erectorii toraco-lombari actioneaza sinergic cu extensorii soldului.

Flexia si extensia

Tip de exercitiu static: coloana ramâne rigida, realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare";miscarea se executa din CF (flexie-extensie), este o combinare a exercitiului 2 de la exercitii staticepentru flexie cu exercitiul 2 de la exercitii statice pentru extensie.

Tipuri de exercitii dinamice. Au mare importanta în programele de asuplizare a coloanel.Se combina tipurile de exercitii aratate separat la flexia siextensia coloanei - vom completacu câteva miscari combinate ale trunchiului si membrelor, care solicita supletea coloanei.

Exercitiul 1: din patrupedie se ridica un genunchi spre abdomen, în timp cecoloana secifizeaza puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând concomitent coloana.

Exercitiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizeaza o extensie atrunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face posibila cifozarea toraco-lombara

Exercitiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limiteaza flexia trunchiului: înaceste cazuri se indica exercitii speciale de întindere a ischiogambierilor, care se re-alizeaza prin miscari succesive de flexie-extensie de trunchi, din pozitii speciale.

Flexorii laterali ai coloanei - Miscarea de lateroflexie

47

Tipuri de exercitii statice:

Exercitiul 1: suita de exercitii tip "trunchi rigid pe membre inferioare"prin aplecarea lat-erala a trunchiului mentinut drept, cu abductia sau adductia soldului de sprijin, celalaltmembru inferior mobilizându-se odata cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, muscu-latura opusa de pe partea superioara actioneaza prin contractie statica contra gravitatiei, pen-tru ca sa mentina coloana dreapta, sa nu se curbeze pe partea care se apleaca.

Exercitiul 2: grup de exercitii tip "miscari laterale ale bratului si membrului pelvian,cu cadere laterala a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioarase contracta pentru a mentine trunchiul drept, sa nu cedeze sub propria-i dreutate.

Exercitiul 3: prin fandari laterale, cu caderea corpului pe partea respectiva (mâinile în sol-duri), se realizeaza contractia puternica a musculaturii lateroflexoare pe partea opusa.

Tipuri de exercitii dinamice:

Exercitiul 1: suita de exercitii tip "coloana pe pelvis", care necesita pozitii în care pelvisul sa fie fixat;astfel, din pozitia calare pe o bancheta, se apleaca într-o parte si în alta trunchiul, din ortostatism, cu unpicior pe o banca joasa, se apleaca trunchiul spre o parte saualta , bratul opus miscari este în abductie.

Exercitiul 2: grupaj de exercitii tip "coloana pe pelvis,pelvis pe membreinfe-rioare", în care lateroflexorii actioneazî concomitent cu abductorii-adductorii soldu-lui, aceste exercitii se executa din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.

Exercitiul 3: grupaj de exercitii tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis si coloana lombara petrunchi superior", respectiv miscarea laterala în bloc a membrelor inferioare si bazinului; poate fi fa-cuta pasiv sau activ, din pozitie de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bara a spalierului) - si înacest tip de exercitii musculatura lateroflexoare actioneaza sincron cu adductoriisi abductorii soldului.

Exercitiul 4: suita de exercitii tip "pelvis si coloana lombara pe trunchisuperior" com-bina actiunea lateroflexoare a ridicatorilor soldului afectat cu aceea a abductorilor sol-dului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bara la înaltimeaumerilor, se ridica un sold si se lateroflecteaza lomba, sau din pozitia în sezând.

Exercitiul 5: "miscare simultana a trunchiului si a unui membru inferior"se executa din decubit dorsal.

Exercitiul 6: suita de exercitii din pozitia de cadere pe o parte, în care secoboara sau se ridica pelvi-sul, se asociaza activitatea adductorilor soldului de deasupra si a abductorilor soldului de dedesubt.

48

Rotatorii coloanei - Miscarea de rotatie

Tipuri de exercitii dinamice:

Exercitiul 1: suita de exercitii "coloana pe pelvis" care se realizeaza rotând trunchiuldin posturi care blocheaza pelvisul: calare pe o banca, în patrupedie; pentru accentu-area rotarii, se mobilizeaza membrele superioare, ca nistearipi; de asemenea, din decu-bit dorsal, ducând un brat peste corp, cu ridicarea umaruluirespectiv pelvisul pe sol.

Exercitiul 2: "membre inferioare, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior": din decubit dorsal,cu bratele în cruce si genunchii flectati, se executa miscaridintr-o parte într-alta, antrenând si pelvisul.

Exercitiul 3: "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism sidecubit dorsal (picioarele îndepartate) se executa rotatii într-o parte si într-alta.

Exercitiul 4: "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior si pe membre infe-rioare": din pozitia în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele însprijin pe sol sau pe bara, se executa rotarile din pelvis si coloana lombara.

Exercitii combinate pentru rotatori, flexori si extensori

Toate aceste exercitii se bazeaza pe secventa "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

Exercitiul 1: activarea flexorilor si rotatorilor coloanei cu rotatorii sol-dului din decubit dorsal, cu picioarele desfacute: se ridica trunchiul curotarea într-o parte, bratul încrucisând corpul spre partea de rotatie.

Exercitiul 2: activarea flexorilor si rotatorilor coloanei si soldurilordin culcat, cu genunchii flectati sipicioarele sub bara, mâinile la ceafa: se ridica trunchiul (fara flectarea coloanei cervicale) si se roteaza.

Exercitiul 3: activarea extensorilor si rotatorilor coloanei, ca si a ex-tensorilor soldului din pozitia mahomedana, care previne rotatia pelvisu-lui: se face extensia "vertebra dupa vertebra", cu rotatia trunchiului.

Exercitiul 4: activarea extensorilor si rotatorilor coloanei si sodurilor dindecubit ventral, cu mâinile la ceafa: extensie cu rotarea trunchiului.

Exercitii de circumductie a coloanei

Se realizeaza pe secventa "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

49

ï· Exercitiu: activarea circumductorilor coloanei cu flexorii si ex-tensorii soldului din pozitia "sezând calare pe o banca", cumâinileîn solduri, gambele fixând bine banca: se fac rotatii de trunchi.

ï· Variante: aceeasi miscare din ortostatism, cu mainile pe solduri, sau: din atâr-nat cu mâinile de doua inele si picioarele pe sol se executa rotatii ale întregului corp.

Exercitii de facilitare

Pentru activarea musculaturii trunchiului se poate realiza în cadrul unorscheme de facilitare, pornindu-se de la membrele superioare sau inferioare.

Scheme pentru trunchiul superior:

Se combina miscarile capului, gâtului, trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremitatilorsuperioare:

"Despicatul" ("choping"): o mâna apuca antebratul opus, executându-se o diagonala. Spre ex-emplu "despicarea spre dreapta" combina D1E a membrului superior drept cu D2E a mem-brului superior stâng. Exercitiul este un lant kinetic închis. Kinetoterapeutul face priza pefrunte si pe palma dreapta. Odata cu "despicatul", pacientul roteaza si flecteaza capul siumerii, miscarile fiind contrate de catre kinetoterapeut. Exercitiul activeaza oblicii abdominali,amelioreaza mobilitatea trunchiului si, desigur, creste forta în membrele superioare si gât.

"Ridicarea" ("lifting") - inversul "despicatului" - realizeaza extensia trunchiului cu rotatie. Membrelesuperioare se prind ca în "despicat", dar urmeaza diagonalele Kabat pe flexie (D1F si D2F) ale mem-brelor superioare. Concomitent, asistentul va contra miscarea membrelor superioare si extensia capu-lui (priza pe occiput). Exercitiul pune în tensiune musculatura postero-superioara a trunchiului (ex-tensorii si rotatorii). "Despicatul", ca si "ridicarea" seexecuta din decubit dorsal, cât si din sezând.

Schemele "bilaterale" sunt executate cu membrele superioare. Spre deosebire de "despi-cat" si "ridicare", membrele nu sunt prinse între ele.exista 4 tipuri de astfel de scheme:

ï§ Simetrice, care combina aceeasi diagonala în aceeasi directie pentru ambele membre supe-rioare. Aceasta schema faciliteaza flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia trunchiului (SB D2F).

ï§ Asimetrice, care combina diagonalele în acelasi sens, spre exemplu: D1Fpentru membrul superior drept+D2F pentru membrul superiorstâng sau D1E cu D2E.Schemele asimetrice promoveaza flexia si extensia trunchiului, dar si rotatia.

50

ï§ Reciproce, în care un membru superior executa o diagonala, spre exemplu: D2F,iar celalalt, o alta diagonala D2E. Sunt activati în mod deosebit rotatorii trunchiului.

ï§ Încrucisate, în care se executa aceleasi diagonale, dar în directii opuse, deexemplu: D2F cu D2E. Acestea maresc stabilitatea trunchiului, dat fiind ca antre-neaza miscarile opuse ale membrelor superioare (flexie-extensie si abductie-adductie).

Scheme pentru trunchiul inferior:

Schemele "bilaterale" sunt executate pe membrele inferioare dupa aceleasi tipare ca si pen-tru membrele superioare. Diferenta consta în faptul ca, daca pentru membrele superioare di-agonalele pe flexie întareau extensorii trunchiului, iar diagonalele pe extensie tonificau flex-orii trunchiului, în cazul schemelor pe membrele inferioare diagonala pe flexie a soldu-lui tonifica flexorii trunchiului, iar diagonala pe extensietonifica extensorii trunchiului.

"Flexia trunchiului inferior" (FTI) combina schemele flexoare asimetrice bilateral. Spre exemplu, flexiatrunchiului inferior spre dreapta combina D2F membru inferior drept cu D1F membru inferior stâng.

"Extensia trunchiului inferior" (ETI) combina, spre exemplu, extensia trunchiului infe-rior spre dreapta cu D1E membrului inferior drept si D2E membru inferior stâng.

si în FTI, si în ETI membrele inferioare sunt în contact unelecu altele, genunchii putând fi extinsi sau flec-tati.

O formula mai avansata este combinarea genunchiului extinscusodul flectat si a genunchiului flectat cu soldul extins.

Rezistentele opuse de catre kinetoterapeut trebuie sa se faca prin prize, care sa creeze un brat de pârghielung.

"Rotatia trunchiului inferior" combina scheme bilateraleasimetrice flexoare si extensoare. Defapt, rotatia intra ca o componenta în toate schemele, caci are un rol important, scazând tonusulîn hipertonia musculaturii posterioare. Schemele trunchiului inferior tonifica musculatura abdomi-nala inferioara, erectorii si rotatorii trunchiului inferior, ca si musculatura membrelor inferioare.

Scopurile exercitiilor de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior:

ï14

Cresterea activitatilor functionale: antrenarea schemelor trunchiului supe-rior sau/si inferior ajuta la mobilizarea trunchiului (rostogolire) la hemiplegici.

51

ï14

Promovarea mobilitatii, limitata de durere: membrul afectat estemobilizat concomitent cu cel sanatos în cadrul schemelor bilaterale.

ï14

Cresterea fortei musculaturii trunchiului: mibilizarilemembrelor superioare si in-ferioare cu rezistenta cresc fluxul de activare a musculaturii slabe a trunchiului.

ï14

Cresterea fortei musculaturii extremitatilor: fluxul de activare seface de la trunchi si membrul sanatos spre cel cu musculaturaslaba.

ï14

Promovarea unui echilibru în tonusul muscular al trunchiului: se poate în-tari tonusul antagonistului în cazul unui dezechilibru între el si agonist.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCET ARII

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECTI

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de16 pacienti diagnosticaticu discopatie lombara, cu vârstele cuprinse între25-60 de ani. Studiul s-a realizatla Centrul de Recuperare Neuromotorie Sf. Maria, Dgaspc, Craiova, în perioadade-cembrie 2007 - mai 2008 si am urmarit timp de 6 luniefectele terapiei aplicate.

Evaluarea complexa a avut loc la începerea tratamentului recupera-tor, la sfârsitul terapiei fizical-kinetice (în medie cca 4 saptamâni, 1 luna)si la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz în parte.

Am urmarit efctele terapeutice determinate de programul demasaj, kinetoterapie, hidrokinetoterapie pentru cei16 pacienti.

Selectia cazurilor

Au fost inclusi în studiu pacientii diagnosticati cu discopatie lombara, clinicsi imagistic; pacienti la care au fost disponibile si s-au putut obtine în momen-tul studiului date clinico-functionale complete conform obiectivelor de studiu; pacienticare au urmat programul complex de evaluare si recuperare peo perioada 6 luni;

Repartitia pe sex, grupe de vârsta si mediu de provenientaa pacientilor luati în studiu este cuprins în tabelele urmatoare.

52

Tabel - Repartitia cazurilor în functie de sex.

Nr. cazuri

Barbati 7

Femei 9

Total 16

£3.eps £3.epsTabel - Mediul de provenienta.

Mediu urban Mediu rural

53

Barbati 5 2

Femei 7 2

Total 12 4

£4.eps £4.epsRepartitia pacientilor in functie de mediul de provenientadenota, în cazul cercetarii

noastre, o incidenta mai mare în mediul urban si la femei a discopatiei lombare.

Tabelul 3.2. - grupe de vârsta.

Nr. cazuri 25-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani

Barbati 7 0 3 2 2

54

Femei 9 2 4 2 1

Total 16 2 7 4 3

£5.eps £5.epsInitial, am facut o evaluare completa (etiopatogenica, clinca, paraclinica si function-

ala) a pacientilor luati în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinara.

In cadrul evaluarii clinice am apreciat starea fizica generala (pe aparate sisisteme, mai ales functia cardiovasculara - tensiunea arteriala, frecventa cardiaca,pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestiva, neurologica).

3.2. STABILIREA PARAMETRILOR sI METODELE DE CERCETARE UTIL IZATE

PARAMETRII sI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

55

Date fiind obiectivele cercetarii (rolul kinetoterapeutului în activitatea de evaluare corectasi completa etiopatogenica, clinica si functionala a pacientului cu HDL reeducarea functionala atrunchiului, coloanei si a membrului inferior la bolnavul cu discopatie lombara/hernie de disc învederea ameliorarii clinico-functionale prin combatereaatrofiilor musculare si ameliorarea ampli-tudinii de miscare la nivelul trunchiului, precizarea exercitiilor optime din cadrul programului ki-netic aplicat în conformitate cu statusul functional al pacientului, stabilirea duratei optime si ritmu-lui sedintelor kinetice) am stabilit ca variabile de cercetat în cadrul studiului urmatorii parametrii:

ï· Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analoga (VAS) prin inter-mediul careia, fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al intensitatiidurerii cu o cifra de la 0 la 10 (0 = durere absenta, 10 = durere maxima).

ï· Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual analoaga a rezultatului terapeuticVAS

ï· Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombal-gie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

ï· Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lom-bare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris.

METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost:

1. metoda studi-ului bibliografic - reprezentat din parcurgerea referintelor bibliografice (reviste, carti, tratate) existenteîn biblioteca facultatii, a Universitatii, biblioteca UMF- Craiova, date informationale computerizate;

2. metoda observarii si înregistrarii datelor - care a constatdin masurarea parametrilor stabiliti, obtinuti în cadrul evaluarii complete a pacientilor, conform uneimetodologii cunoscute, care au respectat normele internationale, aplicate si la noi în tara; datele au fostînregistrate peo perioada de 6 lunipentru fiecare caz în parte, evaluarea având locla intrarea în studiu -momentul I, la terminarea programului recuperator fizical-kinetic - momentul II, la 6 luni - momentul III.

3. metoda prelu-crarii statistico-matematice a datelor obtinute - care a constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute, avalorilor matematice, a parametrilor fiziologici masurati, conform metodelor de calcul, determinareascorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;

56

S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea si descrierea datelor simetode statistice analitice (inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrari.

Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetatiprin calcularea:

- medianei (valoare mediana) - valoarea care împarte seria caracteristi-cilor (variantelor) în doua parti egale - cu percentili 25-75% (valorile în-tre care sunt cuprinse cele 50% - Ë caracteristici din mijlocul seriei).

- mediei (valoare medie)- suma raportata la valorile distributiei, utila la comparatia statistica.

- CI ("confidence interval", interval de siguranta, prag de semnificatie) - indica probabilitatea caunitatea statistica cercetata, luata la întâmplare dintr-o populatie cu media Ma si deviatia standardσ, sa prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsa între anumite limite (95% = Ma± 1,96 σ).

În scop analitic s-au apreciat:

- procente, probabilitati în producerea unui fenomen - raportul dintrenumarul cazurilor fa-vorabile fenomenului si totalul cazurilor posibile (exprimate în procente x% sau 0,x);

4. metoda grafica- reprezentarea grafica a variatiilor parametrilorurmariti si a indicilor masurati pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentari grafice se obtine o maibuna vizualizare a efectelor experimentului precum si o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetarii;

5. metoda de evaluare- pentru pacentii luati în studiu (studiile descriptive), folosind scale standardizatenominale (clasificarea simpla în diferitele categorii, fara existenta unor relatii speciale între acestea) siscale ordinare (care masoara amplitudinea unei proprietati folosind o clasificare, predeterminata a unorraspunsuri posibil a fi obtinute) descrise în continuare asacum au fost utilizate la pacientii cercetati:

ï· Scala vizual analoaga a durerii VAS

Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul si intensitatea durerii.

ceamai mare durere posibila

faradurere

57

VAS pentruseveritateadurerii

£6.eps £6.eps

ï· Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS

VAS pentru efectul tratamentului

Nicio ameliorare a durerii

Disparitiacompleta a durerii

£7.eps £7.eps

ï· Indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main pentru pacientii cu lombal-gie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

Waddell si Main folosesc o scala simpla de evaluarea pacientilor cu durere joasa despate, durere lombara. Autorii sunt de la Western Infirmary,Glasgow Scotland.

Intrebari:

1.Este necesar ajutor sau evita ridicarile de obiecte grele (ovaliza grea, un copil de3-4 ani)

2. Statul pe scaun in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora

3.Transportul cu masina sau autobuzul in general se limiteazala mai putin de o ju-matate de ora.

4.Mentinerea unei pozitii nemiscat in general se limiteaza lamai putin de o jumatatede ora

5. Mersul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate deora

58

6. Somnul tulburat in mod regulat de durerile de spate (ex. de2 ori pe saptamana)

7. Absente regulate sau limitarea activitatilor sociale (nu sporturi)

8. Diminuarea frecventei activitatii sexuale

9.Este necesar ajutor in mod regulat cu incaltamintea (legarea sireturilor, punereaciorapilor etc.)

RASPUNS PUNCTE

DA 1

NU 0

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 9

. cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate.

ï· Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datorate dureriilombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Roland si Morris au realizat un chestionar pentru evaluareapacientilor cu durere joasa de spate, aceastaputand sa fie folosita pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului si poate sa ajute la ma-surarea rezultatelor dupa interventia terapeutica. Autorii sunt de la St. Thomas’ Hospital din Londra.

NOTA: Chestionarul se asociaza deobicei cu scala analoga a durerii VAS.

Întrebari privind perceptia actuala a pacientului:

1. Stau acasa majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.

59

2.Imi schimb frecvent pozitia/ postura pentru a incerca sa gasesc o pozitie comfortabilapentru spate.

3. Merg mai incet din cauza durerilor de spate.

4. Din cauza durerilor de spate nu fac nici o munca prin casa cum faceam deobicei.

5. Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru aurca scarile.

6. Din cauza durerilor de spate stau întins ca sa ma odihnesc mai des.

7.Din cauza durerilor de spate trebuie sa ma tin de ceva pentru ama ridica dintr-un scaun.

8. Din cauza durerilor de spate ii rog pe alti sa faca diverse treburi pentru mine.

9. Ma imbrac mai incet decat deobicei din cauza durerilor de spate.

10. Stau in picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate.

11. Din cauza durerilor de spate incerc sa nu ma aplec sau sa ingenunchez.

12. Imi este foarte greu sa ma ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate.

13. Spatele meu ma doare aproape tot timpul.

14. Imi este dificil sa ma rasucesc in pat din cauza durerilor de spate.

60

15. Mi-a scazut apetitul din cauza durerilor de spate.

16. Imi este greu sa imi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate.

17. Merg doar pe distante foarte scurte din cauza durerilor de spate.

18. Dorm mai putin bine din cauza durerilor de spate.

19. Din cauza durerilor de spate ma imbrac cu ajutorul altcuiva.

20. Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilorde spate.

21. Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilorde spate.

22.Din cauza durerilor de spate sunt mai iritabil si mai prost dispus cu persoanele din jurdecat de obicei.

23. Din cauza durerilor de spate urc scarile mai incet decât de obicei.

24. Stau in pat majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.

RASPUNS PUNCTE

DA 1

NU 0

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii)

61

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 24

. Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Unscor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate.

. Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat.

3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - ALCATUIREA SI MODUL DE APLI CARE ALPROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX

Durerea lombara inferioara (low back pain) de cauza mecanica, este generata de sufer-inta atât a tesuturilor moi lombare, cât si a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanalicu-lare, articulatii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ.

Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrata izolata, durerea lombosacrata cu al-gii referite pe membrul inferior, cât si durerea lombosacrata cu algie iradiata, radiculara.

Kinetoterapia si masajul sunt orientate atât ca obiectiv, cât si ca mi-jloace tehnice de terapie recuperare în functie de starea clinica a pacientului.

Diferentiem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL:

Perioada acuta, se caracterizeaza prin dureri intense lombosacrate, cu sau fara iradiere; bol-navul nu îsi poate calma durerile nici în decubit, prezinta contractura lombara, cu sau fara blocada.

Perioada subacuta, în care durerile din decubit au disparut, bolnavul se poatemiscaîn pat fara dureri, se poate deplasa prin camera, poate sa stea pe un scaun un timp maimult sau mai putin limitat, durerea fiind suportabila daca nuîsi mobilizeaza coloana.

Perioada cronica permite pacientului sa-si mobilizeze coloana, durerile fiind moderate,astfel încât nu îl mai forteaza sa adopte autoblocarea lombara; în ortostatism ti mers durerilepot aparea dupa o perioada mai lunga de timp; pot persista contracturi paravertebrale.

Perioada de remisiune completa, între perioadele de boala evidentiate clinic, considerând cauzalombosacralgiei mecanice ca nevindecabila, potential putându-se deci repeta oricând puseul dureros.

Kinetoterapia aplicata în perioada acuta.

62

Obiectivele acestei perioade sunt urmatoarele: reechilibrarea SNV, relaxarea generala, scadereairitatiei radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.

Reechilibrarea SNV este necesara în majoritatea pacientilor, ei prezen-tând o hipersimpaticotonie care se rasfrânge asupra ritmului cardiac si a tensiu-nii arteriale (tahicardie, TA crescuta). Se urmareste cresterea tonusului vagal.

În afara de medicatia corespunzatoare, se indica:

Postura de decubit ventral, cu o perna relativ mai dura sub abdomen (care comprima plexulceliac) si destul de mare, care sa cifozeze lomba; daca postura aceasta nu este suportata, se vaîncerca decubitul lateral "în cocos de pusca", presând cu mâinile perna asezata pe epigastru.

Patul înclinat în usor Tredelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian).

"Mângâierea" blânda a musculaturii paravertebrale.

Caldura neutra în zona lombara.

Relaxarea generala este indicata pentru scaderea starii de tensiune psi-hica determinata de durere si care, prin ea însasi, scade pragul la durere, casi pentru decontracturarea generala, inclusiv a musculaturii paravertebrale.

Se utilizeaza metoda de relaxare Jacobson sau mai simplu exercitii de respiratie profunda, cu expi-ratie prelungita si mai zgomotoasa. Pacientul se concentreaza numai asupra miscarilor respiratorii.

Scaderea iritatiei radiculare când exista un proces patologic la nivel intracanalicular,prin:

Adoptarea unor posturi antalgice:

ï14

Decubit dorsal, cu capul si umerii ridicati pe o perna, ga-nunchii flectati cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-sepe talpi.

ï14

Decubit lateral "în cocos de pusca".

ï14

Decubit dorsal, cu soldurile si genunchii flectati la 90grade, gambele sprijinindu-se pe un scaunel sau o cutie.

ï14

Oricare alta postura, oricât ar parea de bizara, în carepacientul simte o neta ameliorare a fenomenelor algice.

63

Tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizând tractiuneape bazin cu o centura lata, de la care cablul este tractionat prin scripete. Contrarezis-tenta este data de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg; este de preferatca CF si genunchii sa fie în unghi drept si gambele în sprijin peun scaunel.

Imobilizare în "aparat gipsat Williams" , care realizeaza o postura asemanatoare celei descrise maisus.

Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanseaza prin ea însasi durerea,realizând cercul vicios: contractie musculara voluntara de aparare → tulburari circula-torii musculare locale→ acumulare de metaboliti acizi→ durere → contractura invol-untara → tulburari circulatorii musculare→ acumulare de metaboliti acizi→ durere.

Metodologia cea mai buna pentru obtinerea relaxarii musculare lombare inferioare, cureducerea concomitenta a lombosacralgiei, este aplicareaexercitiului de facilitare "tine-relaxeaza"("hold-relax") modificat. Rezistenta care se aplica va fi moderata spre minima.

Contractia este urmata de relaxarea muschilor activati. Abordarea grupelor musculare se va facede la distanta spre zona afectata, adica de la "abord indirect spre abord direct". Se utilizeaza pozi-tiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influentarii musculaturii trunchiului. Di-agonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoaresuperioara a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura inferioara ab-dominala si pe cea a trunchiului. Aceste exercitii se pot considera ca exercitii disto-proximale.

Sa presupunem ca pacientul are o contractura dureroasa lombara stânga:

Se începe cu membrele de pe partea dreapta, determinând ast-fel o avtivitate musculara pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal:

Schema D2E: membru superior drept (diagonala a doua de extensie a membrului superior drept) cu cotulîntins: contrarezistenta kinetoterapeutului pentru izometrie se aplica la pozitia finala (musculatura scur-tata) priza în palma, priza pe brat. Aceata schema activeazamusculatura abdominala superioara dreapta.

Schema D2F: membru superior drept (cea de-a doua diagonala de flexie a membrului superiordrept) cu cotul întins: pentru izometrie, contrarezistenta kinetoterapeutului se aplica tot la sfârsi-tul miscarii diagonalei - priza pe brat si pe fata externa a mâinii, contrând continuarea miscariidiagonalei. Aceasta schema activeaza musculatura extensoare a trunhiului superior pe dreapta.

Schema D1F: membru inferior drept (prima diagonala de flexiea membrului inferior drept)cu genunchiul flectat la 90 grade: kinetoterapeutul aplica prize pe treimea inferioara a coap-

64

sei si pe fata dorsala a piciorului, contrarezistenta facându-se în momentul final de scurtarea diagonalei. Aceasta schema activeaza musculatura abdominala dreapta inferioara.

Schema D1E: membrul superior drept cu cotul întins: prize pepartea posterolaterala a bratului sipe fata volara a mâinii si articulatiei pumnului, contrarezistenta aplicându-se în faza de scurtarea diagonalei. Aceasta schema activeaza musculatura flexorilor laterali drepti ai trunchiului.

Schema D1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins: priza sub treimea in-ferioara a coapsei si sub genunchi, priza pe planta în jumatatea anterioara; con-trarezistenta, la pozitia finala. Schema activeaza extensorii lombari drepti.

Se va trece apoi, în aceeasi ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele depe partea afectata. Daca una dintre scheme provoaca dureri,se renunta la ea 1-2 zile.

Kinetoterapia aplicata în perioada subacuta.

A. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea libera a trunchiului, care im-plica: continuarea, cu rezistenta mai crescuta, a izimetriei în cadrul metodei "hold-relax" prinschemele de mai sus;trecerea la executarea exercitiilor peîntregul parcurs al diagonalei Kabat(contractie izotona), kinetoterapeutul realizând o contrarezistenta usoara pe întreaga diagonala.

B. Asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin,întinderea musculaturii paravertebrale si psoasiliacul (care este si un extensor al coloanei lombare).

Faza I a programului Williams cuprinde urmatoarele exercitii:

Exercitiul 1- decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii.

Exercitiul 2- decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchila piept, încer-când atingerea lui cu fruntea; se procedeaza apoi la fel cu celalalt genunchi.

Exercitiul 3- ca la exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercitiul 4- decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage unge-nunchi la piept cât mai mult, apoi celalalt, apoi ambii concomitent.

Exercitiul 5 - decubit dorsal, cu bratele ridicate pe lânga cap în sus, ge-nunchii flectati la 90 grade, talpile pe pat: se împinge lombaspre pat, se con-tracta abdominali, se salta usor sacrul de pe pat; se revine,apoi se repeta.

65

Exercitiul 6- în sezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepartati: se apleaca cu mâinile înainte, astfelîncât sa atinga solul de sub scaun; se mentine aceasta aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repeta.

Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori, programulrepetându-se de 2-3 oripe zi. Dupa circa doua saptamâni, în partea a doua a stadiuluisubacut, exerciti-ile devin mai complexe, adaugându-se cele dinfaza a-II-a a programului Williams:

Exercitiul 7- decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe pat: seapleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, pânaating patul.

Exercitiul 8- decubit dorsal: calcâiul drept se aseaza pe genunchiul stâng; se executa o abductiecât mai interna a soldului drept, pâna se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaza.

Exercitiul 9- decubit dorsal: se ridica alternativ câte un mem-bru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins.

Exercitiul 10- în ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pespatarul scaunului, spatele perfect drept, calcâiele ramânând pe sol.

Exercitiul 11- pozitia de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicata la 90 grade, sprijin si pe solcu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând si obalansare care trebuie sa întinda psoasiliacul.

1. În aceasta perioada se fac si exercitii din atârnat:

a) Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte:

ï· Ridicarea genunchilor la piept;

ï· Rotare stânga-dreapta a genunchilor flectati;

ï· Basculare stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul);

ï· Semisuspendare, sprijin si pe picioare la sol (CFti G la 90 grade): se face bascularea înainte-înapoi si lateral a bazinului.

b) Cu fata la spalier, mâinile prin bara cu palmele spre zid:

ï· Redresarea bazinului;

ï· Pendularea bazinului si a membrelor inferioare spre stânga-dreapta;

66

ï· Cu picioarele pe o bara, se executa cifozari lombare.

Kinetoterapia aplicata în perioada cronica

Doua obiective principale: continuarea asuplizarii lombare si tonifierea musculaturii slabe.

A. Asuplizarea lombara se realizeaza prin urmarirea obtinerii acelorasi efecte ca la perioada subacuta:

1. Bascularea pelvisului - pe care se pune accentul - prin exe-cutarea exercitiilor din cea de-a III-a faza a programului Williams:

Exercitiul 1 - decubit dorsal, cu genunchii flectati: se împinge lomba spre pat, se basculeazaîn sus sacrul (lomba ramâne mereu în contact cu patul), se contracta peretele abdominal.

Treptat se executa aceleasi miscari lombare si ale bazinului, dar cu ge-nunchii tot mai putin flectati, pâna ajung sa fie complet întinsi.

Exercitiul 2 - în ortostatism, la perete, taloanele la 25-30cm acesta: se aplica sacrul si lomba (apla-tizate) pe perete; se apropie treptat calcâiele de perete, mentinând contactul lombei cu acesta.

Exercitiul 3 - decubit dorsal: se executa bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.

2. Întinderea flexorilor soldului - care sunt muschi ce lordozeazacoloana lombara si ca retractura lor limiteaza mobilitatealombara -conform schemelor Kabat:

Schema D1F: membre inferioare în "pozitie alungita", adicade pornire a diago-nalei, genunchiul flectat usor la marginea mesei, gamba fiindsub nivelul acesteia:priza pe fata dorsala a piciorului, priza peste genunchi; serealizeaza o contrarezis-tenta de izometrie, apoi o relexare în cadrul tehnicii "tine.relaxeaza" ("hold-relax").

Decubit lateral pe partea opusa soldului de lucrat: soldul si genunchiul homolateral sunt put-ernic flectate (ceea ce basculeaza înainte pelvisul); soldul de deasupra, hiperextins: prizape sub genunchi (care-si sustine în aer membrul inferior respectiv), priza pe sold; con-trarezistenta la tendiinta de flexie CF a pacientului; contractie izometrica, apoi relaxare.

Schema D2F: membre inferioare în "pozitie alungita" (pornire), genunchiul întins; con-trarezistenta prin priza pe fata antero-laterala a coapseisi priza pe fata dorsala a antepi-ciorului. Schema realizeaza întinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax".

3. Întinderea extensorilor lombari, care se realizeaza maibine executând

67

"hold-relax"-ul pe antagonisti (musculatura flexoare)decât pe agonisti (musculatura paravertebrala):

Decubit dorsal, CF si genunchi la 90 grade: priza peste genunchi, priza sub taloane; pacientul tragegenunchii spre piept, miscare contrata de asistent; în acelasi timp se opune încercarii de rotatie (asis-tentul încearca sa miste gambele, ca pe niste leviere, într-o parte si alta). Izometria astfel real-izata (pe flexie si rotatie de sold) tonifica flexorii, dar în special relaxeaza extensorii trunchiului.

Din sezând, cu membrele inferioare întinse, se executa miscarea de "despicare": mânadreapta a pacientului prinde treimea inferioara a propriului antebrat opus; cuplul celor douamembre superioare astfel realizat se plaseaza spre lateral, înspre coapsa stânga; concomi-tent capul se flecteaza; asistentul contreaza prin priza pe frunte flexia capului si prinpriza pe mâna stânga încercarea de ridicare a "securii" se executa tehnica "hold-relax".

B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale si exten-soare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism sa realizeze, în primulrând, mentinerea unei pozitii neutre a pelvisului si, în al doilea rând, sa creeze opresiune abdominala de preluare a unei parti din presiunea transmisa discurilor.

Am vazut ca obtinerea unei pozitii neutre (intermediare,delordozate) a lombei tine de întin-derea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali si psoasiliacul), dar si de toni-fierea abdominalilor (care trag în sus de pube) si a fesierilor mari (care trag în jos pe fataposterioara a bazinului) - deci muschii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.

Exercitiul 1 - în decubit dorsal, cu genunchii flectati la 90 grade si lipiti unul dealtul, talpile pe pat: se încearca ridicarea lor spre tavan,dar asistentul contreaza- tot timpul exercitiului lomba trebuie sa fie în contact cu patul. Exte exercitiulcare determina cea mai buna ontractie (musculatura lombarasi cea abdominala).

Pe masura ce forta si flexibilitatea trunchiului inferior seamelioreaza, exercitiul de mai sus seva executa cu genunchii cât mai întinsi, dar având grija ca delordozarea sa fie pastrata.

Exercitiul 2 - decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, talpile pe pat: se ridicacapul-umerii-trunchiul (bratele întinse), pâna când palmele ajung deasupra genunchilorla circa 10 cm; se revina, apoi se repeta. Exercitiul tonificadreptii abdominali.

În continuare, ridicarea tunchiului se face ducând mâinileprin lateral de ge-nunchi (stânga, apoi dreapta). Exercitiul tonifica muschiioblici abdominali.

Exercitiul 3 - pozitie patrupeda, pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele ab-dominal; se mentine 5-6 secunde; se repeta. Exercitiul tonifica transversul abdominal.

68

Exercitiul 4 - este cel mai complex, determinând concomitent cea mai bunacontractie musculara a tuturor muschilor interesati. Se desfasoara în 4timpi, din decibit dorsal, cu genunchii la 90 grade si talpile pe pat:

ï§ Se duce lomba în jos, presând planul patului: asis-tentul controloaza, cu mâna sub lomba, executia corecta;

ï§ Se basculeaza sacrul si coccisul în sus, lomba ramânândînsa presata pe pat: se contracta izometric fesierii mari;

ï§ Se ridica capul-trunchiul cu bratele îninte spre coapse;

ï§ În mâini un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus)

Se mentine asa 5-6 secunde, apoi se revine.

Exercitiul 5 - decubit dorsal, cu genunchii flectati la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi unitispre planul patului; la excursia maxima a miscarii se executa izometria (asistentul se opune miscarii).

Exercitiul 6 - decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse (dar se mentine delordozarea): kine-toterapeutul, cu antebratul sub treimea distala a coapselor, încearca sa le ridice, dar pacientul se op-une; concomitent, cu cealalta mâna, apuca picioarele si le trage spre el, dar pacientul se opune.

Exercitiul 7 - decubit dorsal, cu soldurile si genunchii la 90 grade: pacien-tul îsi trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acestacauta sa roteasca gambele ca pe niste leviere, dar pacientulse opune.

Exercitiile 5,6,7 tonifica si musculatura rotatorie a trunchiului inferior.

Exercitiul 8 - în decubit lateral, cu coapsele usor flectate:kinetoterapeutul face priza pe fata anterioaraa umarului, tragând înapoi de el, iar cu cealalta mâna, concomitent aplica o priza ae pelvisul superior,fata posterioara împingând înainte; pacientul se opune acestor forte; îmediat fara pauza, kinetoterapeutulinverseaza prizele (umar-posterior si pelvis-anterior) si apoi pacientul se realxeaza. Decubit lateral estepozitia din care se poate activa musculatura abdominala izolat, fara sa intre în joc si flexorii soldului.

Kinetoterapia aplicata în perioada de remisiune completa

Dupa trecerea completa a tuturor suferintelor lombo-sacrate, kinetoterapia trebuie sa lase locul progra-mului de kinetoprofilaxie secundara, de prevenire recidivelor. Acest program poarta numele de "scoalaspatelui" ("school back"), si a fost introdus pentru prima oara de suedeza Marianne Zachrisson.

69

Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaza pe trei obiective:

A. Constientizarea pozitiei (corecte) a coloanei lombare si bazinului prin realizarea în permanenta atinitei corijate, neutre, a coloanei lombare, indeferent de pozitia corpuluisau de activitatile desfasurate.

Adoptarea unor posturi corectoare:

ï§ În decubit dorsal, cu genunchii flectati si umerii usor ridicati;

ï§ În decubit lateral, cu coapsele si genunchii flectati;

ï§ In ortostatism, cu : pantofii fara tocuri; un picior pe scaunel; scurtareadistantei pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid;urmarirea din pro-fil, în fata oglinzii, a retragerii peretelui abdominal si delordozarii lombei;

ï§ În sezând, cu linia genunchilor deasupra liniei soldurilor cu 8-10 cm; picior peste picior; lipireaspatelui de spatar (nu se sta pe marginea scaunului); tragerea înspre volan a scaunului soferului;

Exercitii de delordozare prin bascularea bazinului:

• În decubit dorsal, cu genunchii flectati, apoi treptat cu genunchii întinsi;

• În ortostatism la perete, cu calcâiele la 25-30 cm distanta de zid, apoi apropiindu-le treptat;

• În ortostatism: o mâna cu palma în sus, la nivelul pubelui; a doua cu palma în jos, la nivelulxifoidului - se exerseaza scurtarea si marirea distantei dintre cele doua mâini;

• Din sezând cu sprijin pe mâini la spate: se executa lordozarisi delordozari;

• Din pozitia patrupeda se executa lordozari si delordozari.

Exercitii uzuale cu delordozare:

• Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru inferior ramânândîntins îndepartat - corpul ia spect de "cumpana"; în acest fel se pot lua obiecte usoare de pepodea;

70

• Genuflexiune cu flexie si din solduri penreu a ridica cu ambelemâini o greutate, purtându-seapoi o greutate la nivelul bazinului, cu bratele întinse (nula nivelul pieptului);

• Aplecare în fata, nu din coloana; ci prin flectarea soldurilor, coloana lombara în pozitieneutra.

B. "Înzavorârea" coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a seg-mentului afectat, învatarea mentinerii pozitiei neutre siînvatarea mobilizarii cu totul in-dependente a membrelor fata de trunchi. Tehnica "înzavorârii" parcuge patru stadii:

Stadiul I: "înzavorârea" rahisului lombar în pozitie neutra concomitent cu imobilizareamembrelor. Concret , se adopta pozitii imobile din ortostatism, sezând si decubit,respirând lent si profund, urmarind alungirea corpului-gâtului în ax, fara mobilizareamembrelor si rahisului. Imobilitate "de bloc" a întreguluicorp trebuie constientizata.

Stadiul II : mentinând în continuare trunchiul "înzavorât", se mobilizeaza complet independentmembrele-lomba delordozata. În decubit dorsal: se flecteaza si deflecteaza ganunchii, se abduc-adduc bratele. În sezând: ridicarea bratelor spre orizontala, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, ab-ducerea lor. În ortostatism: flectarea la 90 grade a soldurilor, alternativ, mobilizarea bratelor.

Stadiul III : mobilizarea trunchiului "înzavorât", ca pe o "piesa unica". În decubit: ridicarea din patprin rostogolire laterala, apoi cu împingerea în brate si coborârea concomitenta din pat a membrelorinferioare. În sezând: oscilatii antero-posterioare si laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în sol-duri); ridicari si asezari pe scaun. În ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea"cumpenei"; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete saulibere cu aplecare anterioara, alergare usoara.

Stadiul IV : în care cele învatate în primele trei stadii se aplica diferentiat, în avtivitatea zilnica de ladomiciliu sau profesionala. Spre exemplu modul în care se ridica o greutate si se transporta; modulîn care se împinge o mobila, un vagonet; modul în care lucreaza la o banda rulanta, la un ferastrau.

C. Mentinerea fortei musculare (musculatura trunchiului i nferior si fesierii).

CAPITOLUL IV

ANALIZA SI INTERPRETAREA

REZULTATELOR OBTINUTE ÎN URMA CERCET ARII

REZULTATE

71

Elementele semiologice (clinice si functionale) studiate si evalu-ate în cei trei timpi de evaluare, pentru flecare pacient au fost:

4.2.1. DUREREA

S-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluarii dupa care s-a cal-culat media si intervalul de confidenta CI pentru lotul studiat si pe sexe.

Tabel - Rezultatul evaluarii durerii prin scala VAS

Nr. crt VAS durere

I II III

1 10 7 3

2 7 4 3

3 6 6 3

4 5 3 1

5 5 4 2

6 5 2 1

7 5 4 1

8 7 2 1

72

9 7 5 4

10 7 4 3

11 8 5 2

12 7 4 3

13 6 6 3

14 8 5 3

15 5 4 2

16 5 2 1

MEDIA (CI 95%,n=16)

6.4

(5.8-7)

4.2

(3.5-4.8)

2.3

(1.8-2.7)

73

£8.eps £8.epsDatele continute în tabel confirma reducerea intensitatii durerii. In general, subiec-

74

tii de sex feminin au avut un scor al scalei VAS discret mai redus decât al subiectilorde sex masculin, în toate momentele de evaluare, cu precizarea ca reducerea parametru-lui durere a fost semnificativa indiferent sexul si grupa de vârsta a pacientilor.

4.2.2. EVALUAREA FUNCTIONAL A

Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombal-gie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 9

. cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate.

Tabel nr. 2.

Nr. Crt. (pacient) SCOR dizabilitate LBP Waddell and Main

I II III

1 9 5 3

2 8 3 2

3 5 5 2

4 4 2 1

5 4 3 1

6 4 1 1

75

7 3 2 0

8 5 2 1

9 8 3 2

10 7 3 2

11 8 4 1

12 5 3 2

13 4 3 2

14 7 5 2

15 4 3 1

16 4 2 0

MEDIA (CI 95%,n=16)

5.5

(5.1-6.9)

3

(2.8-3.9)

1.4

(1-1.8)

76

£9.eps £9.epsAm considerat semnificativ acest parametru datorita faptului ca afectarea prin

hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea functionala globala a pa-cientului, in desfasurarea activitatilor uzuale , ducând la dizabilitate cronica.

Asa cum se observa, din tabelul si graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativaa dizabilitatii datorate durerii lombare, 2 pacienti prezentând recuperare functionala completa inurma programului fizical-kinetic, cu scor 0 de dizabilitatela sfârsitul perioadei de evaluare.

77

2. Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datoratedurerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 24

. Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Unscor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate.

. Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat.

Am considerat semnificativ acest parametru datorita faptului ca afectarea prin hernie dedisc a coloanei lombare influenteaza capacitatea functionala globala a pacientului, in desfasur-area activitatilor uzuale , ducând la dizabilitate cronica. Am considerat necesara aplicareaunei sclale suplimentare în scopul aprecierii mai corecte aevolutiei terapeutice a pacientului.

Tabel - Scorurile pentru chestionarul LBP Disability Roland - Morris obtinute în cele trei momenteale evaluarii

Nr. Crt. (pacient) SCOR chestionar LBP Disability Roland - Morris

I II III

1 22 14 6

2 20 8 4

3 10 9 4

4 9 6 4

78

5 8 6 3

6 6 3 2

7 5 3 1

8 12 6 3

9 20 8 4

10 18 7 3

11 21 10 2

12 14 7 4

13 10 7 3

14 19 13 4

15 17 9 4

16 13 5 1

MEDIA (CI 95%,n=16)

14

(12.8-18.1)

7.6

(6.8-9.8)

3.3

(2.7-4)

79

£10.eps £10.epsAsa cum se observa, din tabelul si graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativa a diz-

abilitatii datorate durerii lombare, 7 pacienti prezentând recuperare functionala aproape completa inurma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu3 la sfârsitul perioadei de evaluare.

CAPITOLUL V

80

CONCLUZII

ï Abordarea pacientilor cu patologie low back pain/lombalgie/hernie de disc lom-bara este complexa si nu poate fi înca supusa unui algoritm generalizat.

ï O întelegere clara a anatomiei coloanei, o prezentare pertinenta a anam-nezei si examinarii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dor-solombare si abordarea terapeutica pentru a îmbunatati îngrijirea pacientului.

ï Metodele de recuperare, asupra carora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuper-area, prin kinetoterapie si masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloaneivertebrale nu se datoreste nici conformatiei extremitatilor articulare osoase, nici formatiu-nilor capsulo-ligamentare, care reprezinta elemente pasive insuficiente de sustinere, ci gru-pelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce estesuperioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldeaza cu atrofii musculare.

ï Evaluarea corecta si completa a coloanei vertebrale, durerii si statusului func-tional datorat dizabilitatii consecutive la pacientul cu discopatie lombara/hernie dedisc lombara constituie o componenta importanta în programul de recuperare, înacest scop evidentiindu-se necesitatea utilizarii unor scale standardizate prin in-termediul carora se pot cuantifica si compara evolutiv progresele înregistrate.

ï Abordul terapeutic în recuperarea pacientilor cu HDL trebuie sa fie com-plex, trebuie sa abordeze toate verigile fiziopatogenice sinecesita mijloace aso-ciate de recuperare: medicamentos, fizical kinetic si de igiena-educatie.

ï Evaluarea functionala a dizabilitatii datorate herniei de disc, calculând indexul pentru dis-abilitatea cronica Wanddell si Main si scorul chestionarulului Roland - Morris, a demonstrato crestere importanta a valorii acestuia, comparând momentele evaluarilor, o scadere semni-ficativa a scorului producându-se dupa 4 saptamâni de reabilitare. Se poate remarca faptul ca10 pacienti au prezentat recuperare functionala aproape completa in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârsitul perioadei de evaluare (Roland-Morris).

ï Prin mijoacele terapeutice folosite a avut loc o scadere a durerii, la toti pa-cientii, în toate momentele de evaluare, cu precizarea ca reducerea parametru-lui durere a fost semnificativa indiferent sexul si grupa de vârsta a pacientilor.

ï Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea functional-itatii acestui segment, în conditiile unei forte musculare, stabilitati si miscari contro-

81

late la acest nivel, cu prevenirea complicatiilor neurologice si cresterea calitatii vietii.

ï Prin rezultatele obtinute am reusit sa subliniem rolul kinetoterapeutului în evaluarea si recuper-area functionala a consecintelor datorate suferintei lombare în scopul fundamentarii obiectivelor,metodelor si mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare functionala

BIBLIOGRAFIE

1. Baciu. C.Aparatul locomotor.Editura Medicala. Bucuresti, 1980.

2. Cordun M., "Kinetologie Medicala", Ed. Axa, Bucuresti, 1999

3. De Lisa, Joel, A., Rehabilitation Medicine. T.B. Lippincot. Philadelphia, 1991

4.Georgescu, M.,Semiologie medicala, Editura Didactica si Pedagogica, RA. Bucuresti.1998.

5. Ionescu N.A., "Masajul" - Editura ALL, Bucuresti, 1994

6.Kisner C., Colby A., "Therapeutic Exercise", Foundations and Techniques, Ed. F.A.Davis, 1990

7.Kiss L, "Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice", Ed. Medicala, Bucuresti,1989

8.Konin J.G., "Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant", Slack, NJ 2000

9. Mârza D., "Metode speciale de masaj", Editura Plumb, Bacau, 1998

82

10.Popescu R., Marinescu L. Bazele Fizice si anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulara. Editura Agora, 1999.

11.Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei. Testareamusculo-articulara". Editura Agora, 1999

12.Popescu, Roxana, Traistaru, Rodica, Badea, Petrica, Ghid de evaluare clinica si func-tionala în recuperarea medicala, vol. II, Editura MedicalaUniversitara, Craiova, 2004

13.Rinderiu T., Rusu L., Rosulescu E. "Anatomia omului", vol l,Editura Scorilo,Craiova,2001

14.Robacki R., "Anatomia functionala a omului", Editura Scrisul Românesc, Craiova 1985

15. Robanescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medicala, Bucuresti, 1992

16.Roland M Morris R. A study of the natural history of low-back pain. Part I: Developmentof a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine. 1983; 8: 141-144 (Appendices 1 and 2 pages 143-144).

17.Sbenghe T., "Bazele teoretice si practice ale kinetoterapie" Ed Medicala, Bucuresti, 1999

18.Sbenghe T., "Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare", Ed. Medicala, Bu-curesti, 1982

83

19.Vladutu R., Pârvulescu V.N., "Semiologie si notiuni de patologie medicala pentru kine-toterapeuti", Ed. Sitech, Craiova, 2001 18. Zaharia C. "Elemente de patologie a aparat-ului locomotor", Editura Paideia, Bucuresti, 1994

20.Waddell G Main CJ. Assessment of severity in low-back disorders. Spine. 1984; 9:204-208.

84