SKENARIO 3

MALARIA

KELOMPOK A - 10

Ketua :

Sekertari :

Anggota :

UNIVERSITAS YARSI

2009

Skenario 3

Malaria

pak Mardoni, seorang pegawai Biro Pusat Statistik di jakarta baru kembali dari melakukan studi lapangan di Papua selama dua minggu. Dua minggu setelah kembali dari Papua pak Mardoni dirawat di RS YARSI karena mengalami demam selama seminngu. Demam dirasakan setiap kali demam didahului dengan menggigil dan setelah demam berkeringat. Setelah demam pak Mardoni dapat pulih seperti biasa. Dokter menduga pap Mardoni menderita malaria. Setelah melakukan pemeriksaan sedian hapus darah tepi, dokter mengatakan pak Mardoni terinfeksi Plasmodium falciparum. Menjawab pertanyaan dokter tentang obat profilaksis malaria, Pk Mardoni mengatakan sudah mendapat obat tetapi tidak meminumnya.

Pak Mardoni bertanya apakah keluarganya yang tinggal serumah dapat tertular dari dirinya. Fokter menjelaskan karena vektor malaria yaitu nyamuk Anopheles tidak terdapat di Jakarta maka keluaraga pak Mardoni kecil kemugkinan akan tertular malaria dari ayahnya. Dokter kemudian memmberikan penyuluhan/ KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi) yang merupakan salah bentuk implementasi srategi kegiatan Gerakan Kembali Malari (Gebrak Malaria) yang telah dicanangkan oleh Depkes RI pada tahun 2000.

STEP 1

DEFINE LEARNING OBJECTIVE

TIU 1 Memahami dan menjelaskan tentang Plasmodium penyebab malaria pada manusia

TIK 1.1 Mengetahui berbagai spesies Plasmodium yang dapat menimbulkan penyakit

TIK 1.2 Mempelajari morfologi berbagai stadium pada 4 spesies Plasmodium penyebab malaria pada manusia (Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale)

TIK 1.3 Mempelajari daur hidup empat spesies Plasmodium penyebab malaria pada manusia (Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale)

TIK 1.4 Mempelajari cara transmisi dari Plasmodium sebagai penyebab malaria

TIU 2 : Memahami dan menjelaskan tentang malaria

TIK 2.1 Mempelajari etiologi malaria

TIK 2.2 Mempelajari epidemiologi malaria

TIK 2.3 Mempelajari patogenesis malaria

TIK 2.4 Mempelajari manifestasi klinik malaria

TIK 2.5 Mempelajari diagnosis dan diagnosis banding malaria

TIK 2.6 Mempelajari pemeriksaan penunjang malaria

TIK 2.7 Mempelajari penatalaksanaan malaria

TIK 2.8 Mempelajari komplikasi malaria

TIU 3 Memahami dan menjelaskan vektor malaria di Indonesia

TIK 3.1 Menjelaskan morfologi vektor malaria

TIK 3.2 Menjelaskan daur hidup vektor malaria

TIK 3.3 Menjelaskan perilaku vektor malaria

TIK 3.4 Menjelaskan epidemiologi vektor malaria

TIK 3.5 Menjelaskan strategi & kegiatan gerakan berantas kembali Malaria (gebrak Malaria) di indonesia

STEP 2

GATHER INFORMATION AND INDIVIDUAL STUDY

STEP 3

RESULT

TIU 1 : Memahami dan menjelaskan tentang Plasmodium penyebab malaria pada manusia

TIK 1.1 : Mengetahui berbagai spesies Plasmodium yang dapat menimbulkan penyakit malaria pada manusia serta distribusi geografiknya

1. Plasmodium falciparum

P. falciparum menyebabkan penyakit malaria falsiparum. Parasit ini ditemukan di daerah tropik, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan.

2. Plasmodium malariae

P. malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana, karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat. Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropi, tetapi frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung rendah.

3. Plasmodium ovale

P. ovale menyebabkan penyakit malaria ovale. Parasit ini terutama terdapat pada daerah tropik Afrika bagian barat, di daerah Pasifik Barat dan di beberapa bagian lain di dunia. Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau owi sebelah selatan Biak di Irian Jaya dan Pulau Timor.

4. Plasmodium vivax

Manusia merupakan hospes perantara parasit ini, sedangkan hospes definitifnya adalah nyamuk Anopheles betina. P. vivax menyebabkan penyakit malaria vivaks, dapat juga disebut malaria tersiana. Spesies ini terdapat di daerah subtropik, dapat juga ditemukan di daerah dingin (Rusia), di daerah tropik Afrika, terutama di Afrika Barat, spesies ini jarang ditemukan. Di Indonesia spesies tersebut tersebar di seluruh kepulauan dan pada umumnya di daerah endemi mempunyai frekuensi tertinggi di antara spesies yang lain.

TIK 1.2 : Mempelajari morfologi berbagai stadium pada 4 spesies Plasmodium penyebab malaria pada manusia (Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale)

1. Plasmodium Falciparum

Trofozoit muda : berbentuk cincin, terdapat 2 butir kromatin, bentuk marginal, sel darah merah tidak membesar.Skizon : pigmen menggumpal di tengah. Skizon muda berinti < 8 dan skizon tua berinti 8-24.

Makrogametosit : berbentuk pisang agak langsing, inti padat di tengah, pigmen mengelilingi inti, sitoplasma biru kelabu.Mikrogametosit : berbentuk pisang gemuk, inti tidak padat, pigmen mengelilingi inti, sitoplasma biru pucat kemerah-merahan.

Fase aseksual

Trofozoit muda : sangat kecil dan halus dengan ukuran 1/6 diameter eritrosit berbentuk cincin. Pada eritrosit bentuk cincin terdapat dua bentuk yang berbeda berdasarkan 2 butir kromatin yang terdapat didalamnya, yaitu berbentuk marginal (pinggir) dan bentuk accole. Jika kedua bentuk kromatin ditemukan dalam satu eritrosit bentuk cincin, maka infeksinya merupakan infeksi multiple.Pada stadium skizon : terdapat satu atau dua butir pigmen dalam sitoplasmanya.Skizon muda : inti kurang dari delapan, pigmen kasar dan tersebar.Skizon tua : inti 8-12, tersusun seperti bunga, pigmen berkumpul di tengah.

Gametogoni

Makrogametosit : sel darah merah tidak membesar, sitoplasma bulat, inti padat, batas jelas, letaknya di tepi.Mikrogametosit : sel darah merah tidak membesar, sitoplasma bulat, inti padat, batas jelas, letaknya di tepi, inti difus di tengah, pigmen kasar tersebar,

Fase aseksual :

Pada sediaan darah tipis :

Trofozoit muda : sitoplasmanya lebih tebal dan berwarna gelap dengan pulasan giemsa. Pada pulasan khusus, pada sel darah merah tampak titik-titik yang disebut Zierman.Trofozoit tua : membulat besarnya kira-kira ½ eritrosit.Trofozoit dapat melintang disepanjang sel darah merah, berbentuk pita. Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar dan berwarna gelap.Skizon matang : mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit mempunyai susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga “daisy” atau disebut dengan “roset”.

Gametogoni

Makrogametosit : mempunyai sitoplasma yang berwarna biru tua berinti kecil dan padat.Mikrogametosit : mempunyai sitoplasma berwarna biru pucat, berinti difus dan lebih besar. Pigmen tersebar pada sitoplasma.

Fase seksual

Ookista : berbentuk granula besar, berwarna tengguli tua, dan tersebar di tepi.Skizon : berukuran kira-kira 30 mikron pada hari keempat setelah infeksi (bentuk dini di dalam hati).

Merozoit : jumlahnya kira-kira 40.000 buah pada skizon matang (matur).Skizon matang : mengisi 2/3 eritrosit dan membentuk 8-24 merozoitTrofozoit tua : skizon mempunyai titik-titik kasar yang nampak jelas (Titik Maurer) tersebar pada 2/3 bagian eritrosit.

Gametogoni

Gametosit muda : bentuk agak lonjong, kemudian menjadi lebih panjang, atau berbentuk elips.Gametosit matang : mencapai bentuk khas seperti sabit atau pisang.Gametosit betina / makrogametosit : lebih langsing dan lebih panjang serta sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan Romanowsky / Giemsa. Intinya lebih kecil atau padat, berwarna merah tua dan butir-butir pigmen tersebar disekitar inti.Gametosit jantan / mikrogametosit : lebih lebar seperti sosis. Sitoplasmnya biru pucat atau kemerah-merahan dan intinya berwarna merah muda, besar dan tidak padat, serta butir-butir pigmen tersebar di sitoplasma di sekitar ini.

Fase seksual

Ookista : berwarna agak hitam dan butir-butirnya relatif besar, membentuk pola pada kista sebagai lingkaran ganda sekitar tepinya, tetapi dapat tersusun sebagai lingkaran kecil di pusat atau sebagai garis lurus ganda.

2. Plasmodium malariae

Trofozoit muda : sel darah merah tidak membesar, berbentuk cincin, jarang terlihat titik Ziemann.Bentuk pita : sitoplasma seperti pita, pita melebar, inti membesar, pigmen kasar tersebar.

3. Plasmodium ovale

Stadium trofozoit : sel darah merah membesar berbentuk lonjong, satu atau kedua ujung sel darah merah berbatas tidak teratur, terdapat titik james.

Fase aseksual

Trofozoit muda : berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). Titik Schufner (disebut juga titik james) berbentuk sangat dini dan tampak jelas.Trofozoit : berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar. Eritrosit agak membesar dan sebagian inti berbentuk lonjong (oval) dan pinggir eritrosit bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik schuffner yang menjadi lebih banyak.Skizon : mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.

Gametogoni

Gametosit betina : bentuknya bulat, mempunyai inti kecil, kompak, dan sitoplasma biru.Gametosit jantan : mempunyai inti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerah-merahan, berbentuk bulat.

Fase aseksual

Ookista : pigmen dalam ookista berwarna coklat / tengguli tua

4. Plasmodium vivax

Trofozoit muda : sel darah merah, mulai membesar, parasit berbentuk cincin, inti merah, sitoplasma biru, mulai terdapat titik Schuffner pada eritrosit.Trofozoit tua : sitoplasma hampir memenuhi seluruh sel darah merah, pigmen menjadi makin nyata (kuning tengguli) masih terdapat vakuol.

Gametogoni

Mikrogametosit : sitoplasma hampir memenuhi seluruh sel darah merah, inti difus di tengah, pigmen tersebar.Makrogametosit : sitoplasma bulat hampir memenuhi seluruh sel darah merah, tidak terdapat vakuol, inti padat merah biasanya terletak di tepi.Skizon muda : inti sudah membelah lebih dari satu, tetap kurang dari dua belas, pigmen tersebar.

Skizon tua : inti 12-24, pigmen berkumpul di tengah.

Fase aseksual

Skizon : berukuran 45 mikron dan membentuk kira-kira 10.000 merozoit.Trofozoit muda : berbentuk cincin, besarnya kira-kira 1/3 eritrosit, dengan pulasan giemsa sitoplasmanya berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuol yang besar.\Eritrosit : menjadi besar, berwarna pucat, dan titik-titik halus berwarna sama dan disebut dengan titik Schuffner.Trofozoit tua : sitoplasma berbentuk ameboid, pigmen parasit semakin nyata dan berwarna kuning tengguli.Skizon matang : mengandung 12-18 buah merozoit dan pigmen berkumpul di bagian tengah atau bagian pinggir.

Gametogoni

Makrogametosit : sitoplasma berwarna biru, dengan inti kecil dan padat dan juga berwarna merah.Mikrogametosit : bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu dengan inti yang besar, pucat dan difus, serta di tengah.

Fase seksual

Ookista : pigmen berwarna kuning tengguli dalam bentuk granula halus tanpa susunan khas.

TIK 1.3 : Mempelajari daur hidup empat spesies Plasmodium penyebab malaria pada manusia (Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale)

1. Plasmodium falciparum dan Plasmodium malariaeProses terdri dari :

a. Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles.b. Fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata

Fase aseksual :

a. Daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit)b. Daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) / stadium jaringan

Fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata

Fase jaringan / skizogoni eksoeritrosit

Nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam air liurnya mengigit

hospes sporozoit dari air liur masuk ke peredaran darah masuk ke sel hati (1/2 jam

– 1 jam) sebagian dihancurkan di darah dan sebagian masuk ke sel hati lalu berkembangbiak

inti parasit membelah berulang-ulang lalu membentuk skizon hati skizon pecah

merozoit keluar masuk ke peredarahan darah

Fase darah / skizogoni eritrosit

Merozoit yang dilepaskan hati menyerang eritrosit Merozoit melekat pada

membran eritrosit merozoit menebal dan bergabung dengan membran plasma

invaginasi Stadium muda (trofozoit) membentuk vakuol dan merozoit masuk ke dalam

Sitoplasma terdorong ke tepi dan inti berada di kutub parasit mencerna

hemoglobin dalam eritrosit dan sisa metabolismenya berupa pigmen malaria (hemozoin atau

hematin)

Masuk proses skizogoni inti parasit membelah menjadi inti yang lebih kecil lalu

membentuk skizon yang ketika matang mengandung merozoit lalu eritrosit pecah

GAMETOGENESIS

Merozoit keluar dan masuk ke aliran darah kembali Menginvasi eritrosit lain dan

Memulai daur yang sama Menimbulkan parasitemia

Setelah 2 atau 3 generasi (3-15) merozoit dibentuk Merozoit menjadi bentuk seksual

Tetapi intinya tidak membelah Gametosit yang mengandung banyak pigmen

Makrogametosit Mikrogametosit

Fase aseksual dalam badan hospes invertebrata (hospes definitif)

Eksflagelasi

Nyamuk anopheles menggigit manusia yang mengandung parasit malaria. Parasit aseksual dicernakan bersama eritrosit, tetapi gametosit dapat tumbuh terus. Inti mikrogametosit membelah dan menjadi bentuk panjang seperti benang, menonjol keluar dari sel induk (eksflagelasi). Makrogamet mengalami maturasi. Dalam lambung nyamuk mikrogamet tertarik oleh makrogamet yang membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan dapat berlangsung. Hasil pembuatan disebut zigot.

Sporogoni

Zigot berbentuk bulat yang tidak dapat bergerak Berubah panjang dan dapat bergerak

disebut ookinet Menembus dinding lambung dan membentuk ookista ookista

semakin membesar lalu pecah sporozoit keluar Bergerak menuju ke kelenjar air liur

nyamuk

Nyamuk menjadi infektif (berlangsung selama 8-35 hari, tergantung pada suhu luar dan

spesies parasit

2. Plasmodium ovale dan Plasmodium vivax

Proses terdiri dari :

1. Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles2. Fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata

Fase aseksual :

1. Daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit)2. Daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) / stadium jaringan, dibagi

menjadi :

a. Skizogoni praeitrosit / skizogoni eksoeritrosit primerb. Skizogoni eksoeritrosit sekunder

Daur hidup sama dengan Plasmodium falciparum dan Plasmodium malariae.

Tetapi pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale ada fase hipnozoit yaitu

Ketika skizon pecah, selain masuk ke eritrosit ada juga yang masih terdapat di sinusoid hati dan mengalami istirahat. Lalu setelah beberapa waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder, Hal ini merupakan penyebab relaps pada malaria vivax dan ovale.

TIK 1.4 : Mempelajari cara transmisi dari Plasmodium sebagai penyebab malaria

Cara infeksi atau cara transmisi

Waktu nyamuk menghisap darah yang mengandung gametosit sampai mengandung sporozoit dalam kelenjar air liurnya, disebut masa tunas ekstrinsik. Sporozoit adalah bentuk infektif. Infeksi secara alami terjadi apabila sporozoit dimasukkan ke dalam badan manusia dengan tusukan nyamuk.

TIU 2 : Memahami dan menjelaskan tentang malaria

TIK 2.1 : Mempelajari etiologi malaria

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil dan mamalia. Termasuk genus plasmodium dari famili palsmididae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 jenis burung dan reptil dan 22 pada binatang primata).

Ada 4 spesies Plasmodium yang dapat menyerang manusia, yaitu :

1. P.vivax, penyebab malaria tersiana2. P.falciparum, penyebab malaria tropika3. P.malariae, penyebab malaria malariae4. P.ovale, penyebab malaria ovale

TIK 2.2 : Mempelajari epidemiologi malaria

Malaria ditemukan di daerah-daerah mulai 60 utara sampai dengan 32 selatan; dari daerah dengan ketinggian 2.666 m (Bolivia), sampai dengan daerah yang letaknya 433 m di bawah permukaan laut (Deaad sea).

Daerah yang sejak semula bebas malaria adalah daerah pasifik tengah dan selatan (hawaii dan selandia baru). D i daerah- daerah tersebut, daur hidup parasit malaria tidak dapat berlangsung karena tidak adanya vektor yang sesuai.

Di indonesia malaria ditemukan tersebar luas pada semua pulau dengan derajat dan berat infeksi yang bervariasi. Malaria di suatu daerah dapat ditemukan secara autokton, impor, induksi, introduksi atau reintroduksi.

Di daerah yang autokton, siklus hidup parasit malaria dapat berlangsung karena adanya manusia yang rentan (suseptibel), nyamuk yang dapat menjadi vektor dan parasitnya. Keadaan malaria di daerah endemi tidak sama. Derajat endemisitas dapat diukur dengan berbagai cara seperti angka limpa (spleen rate), angka parasit (parasit rate), dan angka sporozoit (sporozoit rate), yang disebut maliomeri.

Angka limpa adalah presentase orang dengan pembesaran limpa dalam suatu masyarakat. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu cara Hackett dan cara Schuffner.

Pembesaran limpa yang diukur dengan cara Hackett :

0 = bila pada pernapasan dalam, limfa tidak teraba

1 = bila pada pernapasan dalam, limfa teraba

2 = limpa membesar sampai batas ½ dari garis melalui arcus costae dan pusar / umbilikulus

3 = limpa > sampai garis melalui pusar

4 = limpa > sampai batas ½ dari garis melalui pusar dan simfisis

5 = limpa > sampai garis melalui simfisis

Daerah disebut hipo-endemik, jika angka limpa kurang daripada 10% pada anak yang berumur 2-9 tahun.

Meso-endemik, jika angka limpa 10-50%

Hiper-endemik, jika melebihi 50%

Holo-endemik, jika melebihi 75%

Daftar pustaka :

Gandahusada, Prof.dr.Srisasi, et al. Parasitologi Kedokteran. Edisi Ketiga. 2002. Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta.

ISTILAH YANG DIGUNAKAN DALAM EPIDEMIOLOGI MALARIA

1. Angka parasit (parasit rate) : presentase orang yang sediaan darahnya positif pada saat tertentu dan angka ini merupakan pengukuran malariometrik.

2. Slide positivity rate (SPR) : presentase sediaan darah positif dalam periode kegiatan penemuan kasus (case detection activities) yang dapat dilakuakan secara aktif (active case detection = ACD) atau secara pasif (Passive case detection = PCD).

3. Annual parasite index (API) : jumlah sediaan darah positif dari jumlah sediaan yang diperiksa per tahun dalam per mil.

4. Annual Blood examination rate (ABER) : jumlah sediaan darah yang diperiksa terhadap malaria per tahun dibagi dalam jumlah penduduk dalam persen.

5. Epidemi (wabah) : jika pada suatu waktu jumlah penderita meningkat secara tajam.6. Stable malaria : jika daerah itu ada transmisi yang tinggi secara terus menerus

sehingga kekebalan tubuh penduduknya tinggi dan tidak mudah terjadi epidemi.7. Unstable malaria : jika daerah itu transmisinya tidak tetap sehingga kekebalan

penduduknya lebih rendah dan mengakibatkan mudah terjadinya epidemi.8. Berat ringannya infeksi malaria pada suatu masyarakat diukur dengan densitas parasit

(parasite density) : jumlah rata-rata parasit dalam sediaan darah positif.9. Berat ringannya infeksi malaria pada seseorang diukur dengan hitung parasit (parasite

count) yaitu jumlah parasit dalam 1 mm3 darah.

INTERAKSI ANTARA PLASMODIUM, HOSPES, VEKTOR, DAN LINGKUNGAN YANG DAPAT MENYEBABKAN PENYAKIT

Sifat malaria juga dapat berbeda dari suatu daerah ke daerah lain, yang banyak tergantung pada beberapa faktor, yaitu :

1. Parasit yang terdapat pada pengandung parasit2. Manusia yang rentan3. Nyamuk yang dapat menjadi vektor4. Lingkungan yang dapat menunjang kelangsungan hidup masing-masing

TIK 2.3 : Mempelajari patogenesis malaria

Cara infeksi

Waktu nyamuk menghisap darah yang mengandung gametosit sampai mengandung sporozoit dalam kelenjar air liurnya, disebut masa tunas ekstrinsik. Sporozoit adalah bentuk infektif. Infeksi secara alami terjadi apabila sporozoit dimasukkan ke dalam badan manusia dengan tusukan nyamuk.

Pigmen malaria tidak bersifat toksik, tetapi menyebabkan tubuh mengeluarkan produk asing dan respon fagosit intensif. Patogenesis malaria ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah dari koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit, maka akan terjadi anemia. Diduga terdapat toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah saat melalui limpa dan keluarlah parasit. Suatu bentuk khusus anemia hemolitik pada malaria adalah black water fever, yaitu bentuk malaria berat yang disebabkan oleh plasmodium falciparum, ditandai oleh hemolisis intravaskuler berat, hemoglobinuria, kegagalan ginjal akut akibat nekrosis tubulus.

Pada infeksi malaria, limpa akan membesar, mengalami pembedungan dan pigmentasi, sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit di makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi atau tidak pada malaria kronis, terjadi hiperplasia dari retikulum disertai peningkatan makrofag. Penyakit pembesaran limpa pada malaria kronis,biasanya dijumpai dengan peningkatan IgM.

Pada malaria juga terjadi pembesaran hepar, sel kupffer, seperti sel dalam sistem retikuloendotelial terlihat dalam respon fagositosis. Akibatnya hati berwarna kecoklatan agak kelabu / kehitaman. Organ lain yang sering diserang adalah otak dan ginjal. Pada malaria serebral, otak berwarna kelabu akibat pigmen malaria. Sering disertai edema dan hiperemis. Perdarahan berbentuk petekia tersebar pada substansi putih otak dan dapat menyebar sampai ke sumsum tulang belakang. Nekrosis tubulus akut dapat terjadi bersama dengan hemolisis

masif dan hemoglobinuria pada black water fever, tetapi dapat juga terjadi tanpa hemolisis, akibat berkurangnya aliran darah karena hipovolemia dan hiperviskositas darah. Plasmodium falciparum menyebabkan nefritis, sedangkan Plasmodium malariae menyebabkan glomerulonefritis kronik dan sindrom nefrotik.

panjang. Monosit / makrofag merupakan partisipan seluler yang terpenting dalam fagositosis eritrosit yang terinfeksi.

Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit. Gejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen endogen, yaitu TNF dan interlleukin-1. Akibat demam, terjadi vasodilatasi perifer yang mungkin disebabkan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan karena sel darah merah yang terinfeksi menjadi kaku dan lengket sehingga perjalanannya dalam kapiler terganggu dan mudah melekat pada endotel kapiler karena adanya penonjolan membran eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan pecahan sel, maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksi jaringan, terjadi gangguan pada integrasi kapiler dan dapat terjadi perembesan cairan bahkan perdarahan ke jaringan sekitarnya.

Pertahanan tubuh individu terhadap malaria dapat berupa faktor yang diturunkan maupun yang didapat. Masuknya parasit, tergantung pada interaksi antara organel spesifik pada merozoid dan struktur khusus pada permukaan eritrosit. Imunitas humoral dan seluler terhadap malaria didapat sejalan dengan infeksi ulangan, namun imunitas ini tidak mutlak dapat mengulangi gambaran klinis infeksi ataupun dapat menyebabkan asimtomatis dalam periode

Daur hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata termasuk manusia.

1. Fase aseksual

Fase aseksual terbagi atas fase jaringan dan fase eritrosit. Pada fase jaringan, sporozoit masuk dalam aliran darah ke sel hati dan berkembang biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Lama fase ini berbeda untuk tiap fase. Pada akhir fase ini, skizon pecah dan merozoit keluar dan masuk aliran darah, disebut sporulasi. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati sehingga dapat mengakibatkan relaps jangka panjang dan rekurens.

Fase eritrosit dimulai dan merozoit di dalam darah menyerang eritrosit membentuk trofozoit. Proses berlanjut menjadi trofozoit-skizon-merozoit. Setelah 2-3 generasi merozoit dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. Masa antaran permulaan infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa prapaten, sedangkan masa tunas/ inkubasi intrinsik dari masuknya sporozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala klinis demam.

2. Fase seksual

Parasit seksual masuk dalam lambung betina nyamuk. Bentuk ini mengalami pematangan menjadi mikro dan makrogametosit dan terjadilah pembuahan yang

disebut zigot (ookinet). Ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Bila ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar liur nyamuk.

Manusia Nyamuk Anophles betina

dalam hati kelenjar liur

dalam darah

dalam lambung

Patogenesis malaria ada 2 cara :

1. Alami, melalui gigtan nyamuk ke tubuh manusia.2. Induksi, jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia melalui transfusi, suntikan, atau pada bayi lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (kongenital).

TIK 2.4 : Mempelajari manifestasi klinik malaria

Secara klinis, gejala malaria infeksi tunggal pada pasien non imun terdiri dari serangan demam dengan interval tertentu ( paroksisme ), yang diselingi suatu periode ( laten ) bebas demam. Sebelumnya pasien merasa lemah, nyeri kepala, tidak nafsu makan, mual / muntah. Pasien dengan infeksi majemuk maka serangan demam terus menerus ( tanpa interval ), sedangkan pada penjamu yang imun gelaja klinisnya minimal.

Sporozoit

Hipnozoit

Ookista

Skizon

Merozoit

Tropozoit

Skizon

Merozoit

makrogametosit

mikrogametosit

makrogamet

mikrogamet

Zigot = ookinet

Perjalanan penyakit malaria terdiri dari serangan demam yang disertai dengan gejala lain diselingi oleh periode bebas penyakit. Gejala khas demamnya adalah periodesitasnya.

Masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu anatara sporozoit masuk ke dalam badan hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara sporozoit masuk dalam badan hospes berlangsung antara 8-37 hari hari, tergantung pada spesies parasit (terpendek p.falciparum, terpanjang p.malariae), pada beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya tau pada derajat imunitas hospes.

Masa prapaten berlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah mlewati ambang mikroskopik (microscopic threshold).

Masa tunas intrinsik parasit malaria yang ditularkan oleh nyamuk kepada manusia adalah 12 hari untuk malaria falsiparum, 13-17 hari untuk malaria vivaks dan ovale dan 28-30 hari malaria malriae.

Demam

Pada infeksi malaria, demam secara sporadik berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk ke dalam aliran darah (sporulasi). Pada malria vivaks dan ovale (tertiana) skizon setiap brood (kelompok) menjadi matang setiap 48 jam sehingga periodesitas demamnya bersifat tersian; pada malaria kuartana yang disebabkan oleh P.malariae hal ini terjadi dengan interval 72 jam. Masa tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan pertama (first attack). Timbulnya demam juga bergantung kepada jumlah parasit. Berat infeksi pada seseorang ditentukan dengan hitung parasit pada sediaan darah. Demam biasanya bersifat intermitten (ferbis intermitten), dapat juga remiten (febris remitens), atau terus menerus (febris komtinua).

Serangan demam malaria biasanya dimulai dengan gejala prodromal, yaitu lesu, sakit kepala, tidak nafsu makan, kadang-kadang disertai dengan mual dan muntah.

Serangan demam yang khas dimulai pada siang hari dan berlangsung 8-12 jam, dan terdiri dari beberapa stadium :

1. Stadium menggigil dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil. Nadi cepat tapi lemah, bibir dan jari tangan menjadi biru, kulitnya kering dan pucat. Kadang-kadang muntah dan kejang. Berlangsung selama : 15 menit – 1 jam

2. Stadium puncak demam dimulai pada saat perasaan dingin sekali berubah menjadi panas sekali. Muka menjadi merah, kulit kering, dan terasa panas seperti terbakar, sakit kepala semakin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut keras. Rasa haus sekali dan suhu badan naik 410C atau lebih. Stadium berlangsung 2-6 jam.

3. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat tidurnya basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah ambang normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah tetapi sehat. Stadium berlangsung 2-4 jam.

4. Stadium apireksia

Beberapa keadaan klinis dalam perjalanan malaria ialah :- serangan primer, keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan

paroksismal yang terdiri dari dingin / menggigil, panas, dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang, tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita.- periode latent, yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria, biasanya terjadi di antara dua keadaan paroksismal.- recrudescense, berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa dan minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer.- recurrence, berulangnya gejala klinik atau parasitemia, setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer- relapse, berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi primer, yaitu setelah periode yang lama dari masa latent ( sampai 5 th ), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh / oleh bentuk di luar eritrosit ( hati ) pada malaria vivax / ovale.

Manifestasi klinis malaria tropika / malaria falciparum

Malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat,ditandai dengan panas iregular, anemia, splenomegali, parasitemia, sering dijumpai, dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9 – 14 hari. Malaria tropika punya perlangsungan yang cepat dan parasitemia yang tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit. Apabila infeksi memberat, nadi cepat, muntah, diare, menjadi berat, dan diikuti kelainan paru ( batuk ). Splenomegali dijumpai lebih sering daripadi hepatomegali dan nyeri pada perabaan. Hati membesar, diikuti dengan ikterus. Kelainan urin dapat berubah albuminuria, hialin, dan kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositas.

Gejala klinis :

1. Malese2. Anoreksia, muntah-muntah3. Sefalagi, pusing4. Mialgi5. Nyeri tulang

GEJALA KLINIK MALARIA AKUT, MENAHUN, DAN RELAPS

Malaria akut

1. Malaria otak dengan koma (unarousable coma)2. Anemia normositik berat3. Gagal ginjal4. Edema paru5. Hipoglikemia6. Syok7. Perdarahan spontan8. Kejang umum yang berulang9. Asidosis10. Malaria hemoglobinuria (blackwater fever)11. Gangguan kesadaran (rousable)12. Penderita sangat lemah (prostrated)

13. Hiperparasitemia14. Ikterus (jaundice)15. Hiperpireksia

1. Malaria serebral2. Edema paru3. Malaria algida / kolaps4. Black water fever5. Anemia hemolitik6. Gagal ginjal akut7. Ruptur lien8. Gejala-gejala gastrointestinal9. Dehidrasi10. Gangguan hati

Menahun :

1. Splenomegali : pembesaran limpa akibat pigmen yang ditimbun di dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid.

2. Anemia : derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria falciparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat pada malaria menahun. Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom, dan normositik.

3. Ikterus : disebabkan oleh hemolisis dan gangguan hepar

Relaps :

Gejala infeksi yang timbul kembali setelah serangan pertama.

1. Relaps jangka pendek (Rekrudesensi) : yang timbul karena parasit dalam darah (daur eritrosit) menjadi banyak atau berkembangbiak. Demam timbul lagi dalam waktu 8 minggu setelah serangan pertama hilang.

2. Relaps jangka panjang (Rekurens) : yang timbul karena parasit daur eksoeritrosit dari hati masuk daur eksoeritrosit dari hati masuk dalam darah dan menjadi banyak (berkembangbiak), sehingga demam timbul lagi dalam waktu 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang.

TIK 2.5 ; Mempelajari diagnosis dan diagnosis banding malaria

TIK 2.6 Mempelajari pemeriksaan penunjang malaria

1. Pemeriksaan Parasitologi

Menemukan parasit dalam darah yang diperiksa dengan mikroskop.

a. Pemeriksaan darah tebal

Melihat keberadaan parasit pada darah tepi, misalnya trofozoit yang berbentuk cincin. Sediaan darah dengan pulasan Giemsa merupakan dasar untuk pemeriksaan dengan Mikroskop. Pemeriksaan sedian darah tebal dilakukan dengan memeriksa 100 lapangan mikroskopik dengan pembesaran 500-600 yang setara dengan 0,20 ul darah. Jumlah parasit dapat dihitung per lapangan mikroskopik.

b. Pemeriksaan darah tipis

2. Pemeriksaan hematologi

a) Pemeriksaan hemoglobinPemeriksaan hemoglobin, dapat menentukan seberapa beratnya infeksi yang terjadi. Karena kadar hemoglobin yang berkurang menandakan terjadi infeksi yang berat, dimana banyaknya jumlah hemoglobin yang rusak akibat parasit malaria.

b) Pemeriksaan eritrositPemeriksaan eritrosit, dapat menentukan seberapa berat infeksi karena banyak eritrosit yang pecah akibat invaginasi parasit kedalam eritrosit.

c) Pemeriksaan leukositHitung parasit dapat juga dilakukan dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit dalam sediaan darah tebal dan jumlah leukosit rata-rata 8000/ul darah, sehingga densitas parasit dapat dihitung sebagai berikut :

Parasit / ul darah = jumlah parasit yang dihitung x 8000

Jumlah leukosit yang dihitung (200)

Pemeriksaan lain-lain :

1. Pemeriksan mikroskopik dengan teknik QBC dan Kawamoto2. Pemeriksaan serologis dengan metode dip-stick dan uji ICT(Immunochromatographic

test) Titer 1:64 pada indirect immunofluroscence3. PCR (polymerase chain reaction)4. ELISA (enzym linked immosorben assay)5. Radioimmunoassay (RIA)

TIK 2.7 Mempelajari penatalaksanaan malaria

Obat Malaria

Kalasifikasi Antimalaria :

Berdasarkan kerjanya tahapan sesuai dengan perkembangan

plasmodium ya itu di bedakan menjadi skizontosid jaringan dan

darah,gametosit dan sporontosid. Dengn pembagian ini anti malaria di pilih

sesuai tujuan pengobatan.

Untuk

- mengendalikan serangan klinik : di gunakan skizontosid darah yang bekerja

terhadap merozoit di eritrosid (fase eritrosid) dengan begini tidak akan terbentuk

skizon baru dan tidak terjadi peng hancuran eritrosid yang menimbulkan gejala klinik.

- Pengobatan supresi di tujukan untuk menyingkirkan semua parasit dari tubuh pasien

dengan memberikan skinzotosid darah dalam waktu yang lebih lama dari masa hidup

parasit.

- Pencegahan kausal di gunakan skizontosid jaringan yang bekerja pada skizon yang

baru masuk kedalam jaringan hati. Dengan demikian tahap infeksi eritrosid dapat

dincegahdan di trasnmisi dapat di hambat.

- Pecegahan Relaps juga menggunakan skizontosid jaringan. Senyawa ini bekerja pada

bentuk laten jaringan P.vivax dan P.ovale setelah bentuk primernya di jaringan hati di

lepaskan di sirkulasi skizontosid jaringan di manfaatkan untuk profilaksis terminal /

penyambuhan Radikal.

Golongan nama obat malaria

Klorokuin dan turunannya :

Klorokuin (7-kloro-4-(4 dietilamino-1metil-butil-amino) kuinolin ialah turunan 4-

aminokuinolin. Pada mamalia bentuk isomernya kurang toksik di banding bentuk isomernya.

Aminodiakulin dan hidrosklorokuin merupakan turunan klorokuin yang sifatnyamirip

klorokuin.

Farmakodinamik

Selain antimalaria, klokuin juga memperlihatkan efek antiradang , efek kadang di

gunakan untuk pengobatan dalam pengobatan, lupus erithromatosus, lupus diskoid, dan lain-

lain. Aktivitas obat ini hanya efektif terhadap parasitdalam fase eritrosit, sama sekali tidak

efektif terhadap parasit jaringan. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap P.vivax, P. Malariae,

P. Ovale dan terhadap strain P.falcifarum yang sensitif klorokuin. Selin itu klokuin juga

efektif terhadap ke tiga gamet tersebut, tapi tidak terhadap P.falcifarum. untuk bentuk laten

jaringan.

Klorokuin juga sangat evektif menekan serang akut malaria vivax, tapi

setelah obat di hentikan relaps dapat terjadi, sehingga untuk meredaksi infeksi

P.vivax klorokuin perlu di berikan bersamaprimakuin sampai pasien

meninggalkan daerah endemik tersebut.

Farmako kinetik

Absorbsi klokuin setelah pemberian oral terjadi legkap dan cepat, dan makanan

mempercepat absorbsi ini. Sedanglan kaoulin dan anatasid yang mengandung kalsium atau

magnesium dapat mengganggu absorbsi klorokuin. Sehingga obat ini sebaiknya jangan di

berikan bersama-sama dengan klorokuin. Kadar puncak dalam plasma tercapai setelah 3-5

jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma

contituent. Klorokuin lebih banyak terikat pada jaringan, sedangkan pada hewan coba

ditemukan pada hti,limpa,ginjal, paru dan bermelanin 200-700 kali kadarnya dalam plasma.

Efek samping

Dengan dosid tepat klokuin merupakan obat yang sangat aman. Efek samping yang

mungkin di temukan pada pemberian klokuin ialah sakit ringan, gangguan pencernaan,

gangguan pengelihatan dangatal-gatal. Pemberian lebih dari 250 mg/hari untuk jangka lama (

untuk menurunkan malaria) dapat menimbulkan ototoksisitas dan renopati yang menetap.

Renopati ini di duga berhubungan dengan akumulasi klorokuin di jaringan yang kaya akan

melanin. Dosis tinggi parenteral i berikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas terutama

pada sistem kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, dan

pada akhirnya terjadilah henti jantung. Dan dalam pemberian parenteral tidak boleh melebihi

30-50 mg/kgBB karna dapat berakibat fatal, maka dari itu pemberian klorokuin sebaiknya di

beriakn secara lambat pada infus atau secara IM dan SK dosis kecil.

Sedian dan posologi

Untuk pemakaian oral tersedia tablet garam 250 mg dan 500 mg yang masin-masing

di berikan dengan 150 mg dan 300 mg bentuk biasa, dan juga tersedia syirup klorokuin

fosfat 500 mg/5ml. Untuk malaria di beriakan 10 mg/kgBB klorokuin basa di lanjutkan

dengan dosis 5 mg/kgBB klokuin basa pada 6,12,24 dan 36 mg/kgBB dalam 2 hari.

Sedangkan pada vivax atau ovale di berikan pada hari ke 7 dan hari ke 14.obat ini di berikan

dalam bentuk IV dengan kecepatan tetap yang tidak melebihi 0,83 mg/kgBB atau di suntikan

SK atau Imberukang dengan dosis tidak melebihi 3,5 mg/kgBB sedangkan klokui basa

samapai tercapai total dosis 25 mg/kgBB klokuin basa.

Primakuin

Farmakodinamik

Aktivitas malaria ialah untuk penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karena

bentuk jaringan plasmodia ini dapat di hancurkan oleh primakuin. Mekanismenya anti

malaria tidak banyak yang di ketahui tetang cara 8-aminokuinolon sebagai antimalatimaria

lebih-lebih tentang aktivitasnya terhadap skizon jaringan dan gametosid. Retensinya beberapa

strain P.vivax di beberapa negara termasuk asia tenggara relatif telah menjadi resisten

terhadap klorokuin.

Farmako kinetik

Setelah pemberian oral primakuin segera di absorbsi dan di distribusi luas

kejaringan.metbolisme merlangsung cepat dan hanya sebagian kecil dari dosis yang di

berikan yang diekskresikan kedalam urin dalam bentuk asal.pada pembemberian dosisi

tunggal,nkonsntrasi plasma mencapai maksimum dalam 3 jam dan waktu paruh eliminasinya

6 jam.

Sediaan dan Pososlogi

Primakuin di sediakan tertama untuk profilaksis terminal dan penyebuhan radikal dari

malaria vivax dan ovale yang relaps, primakuin harus di berkan secra bersamaan dengan

skizontosid darah, biasanya klokuin untuk memusnakan fase erotrosit plasmodia dan

mengurangi perkembangan resistensi obat. Primakuin tablet tersedia setra dengan 15 mg

basa.untuk profilaksis terminal primakuin di berikan 15 mg/hari selama 14 hari sebelum/

sesudah meninggalkan daerah endemik. Sedangkan untuk radikal P.vivax dan P.ovale

pengobatan di mulai setelah serangan akut kira-kira pada hari ke 4 dengan dosis 15 mgper

hari selama 14 hari.

Kina dan Alkaloid sinkona

Farmakodinamik

Efek anti malaria untuk terapi supresi dan pengobatan serangan klinis, kedudukan

kina sudah tergeser oleh anti malaria yang lain yang lebih aman dan efektif, misalnya

klorokuin. Walaupun demikian kina bersama pirimetamin dan sulfadoksin masih merupakan

rigmen terpilih untuk P.falcifarum yang resisten terhadap klokuin. Kina terutama berefek

pada skizontosid darah dan juga berefek gametoid terhadap P. Vivax dan P.malarie , tetapi

tiak untuk P.falcifarum. akan tetapi untu terapi supresi dan pengobatan serangan klinik obat

ini lebih toksik dan kurang efektif pada klokuin, dan kina tidak di gunakan untuk profilaksis

malaria.

Farmakokinetik

Kina dan turunannya diserap baik melalui usus bagian atas. Kadar puncaknya dalam

1-3 jam setelah suatu dosis tunggal.distribusinya luas, terutama ke hati, tetapi kurang

keparu,ginjal, dan limfa, akan tetapi kina juga melewati swar uri.padainfeksi akut akan di

oeroleh alakaloid sinkona di metabolisme dalam hati, sehingga kira-kira 20% yang di

ekskresi dalam bentuk urin. Karena perombakan dan ekskersi yang cepat tidak terjadi

kumulasi dalm badan.pada pemeriksaan akut di peroleh alfa 1 glykoprotein yang akan

meningkat fraksi bebas kina, sehingga jadar bebas yang terjadinya 15% dari konsentrasi

plasma, menurunka menjadi 15%, keadaan ini dapat mengurangu toksisitas tapi juga dapat

mengurangi keberhasilan terapi apabila kadar bebasnya menurun sampai batas KHM.

Efeksamping

Dosis terapi kina sering menyebabkan singkonisme yang tidak selalu memerlukan

penghentian pengobatan. Gejala mirip salisilismus ya itu tenitus, sakit kepala, gangguan

pendengaran, pandangan labur, diare dan mual. Gejala ringan yang lebih dahulu tampak di

sistem pendengaran dan pengelihatan. Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan

gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi perangsangan SSP,

seperti bingung, gelisah, dan delirium.pernapasan mula-mula di rangsang, lalu di hambat,

kulit menjadi dingi dan sianotis suhu kulit dan tekanan darah menurun akhirnya pasien

meninggal karena henti nafas.

Sediaan dan posologi

Kina sulfat di berikan 3 laki 650 mg/hari selama 3-7 hari di kombinasikan dengan

doksisiklin 2 kali 100mg/hari selama 7 hari atau dengan klindasimin 2 kali 600 mg/hari

selama 7 hari atau dengan sulfadoksin-pirimetamin 3 tablet sekali pemberian oral. Sedangkan

untuk anak dosis kina sulfat 10 mg/kgBB per oral di beriakn setiap 8 jam.

Obat Malaria lain

Proguanil

Proguanil atau kloroguanid ialah turunan yang berfek skizontosid melalui mekanisme

antifolat. Obat ini mudah penggunaannya dan hampir tanpa efeksamping. Dahulu di gunakan

terutamauntuk terapi profilaksis dan supresi jangka panjang terhadap malaria tropika.tapi

sayangnya mudah sekali timbul resistensi terhadapnya sehingga penggunaan prologuanil

telah tergeser dengan antifolat yang lebih efektif.

Meflokuin

Meflokuin di gunakan untuk mencegah dam mengobati malaria yang resisten terhadap

klorokuin dan falcifarum yang resisten dengan banyak jenis obat. Galur resisten ini banyak

terdapat di asia tenggara, tapi meflokuin tidak di indikasikan untuk mengobati malari

falsiparum yang berat. Meflokuin memiliki memiliki aktivitas skizontosid darah yang sangat

kuat terhadap P.falcifaru dan P.vivax tetapi tidak aktif terhadap fase eksoeritrosit dan

gametosit.

Halofantrin

Halofantrin adalah fenantrena metanol yang secara struktur mirip dengan kina. Di

gunakan sebagai pilihan selain kina dan meflokuin untuk mengobati serangan resisten

klorokuin dan P.falcifarum yang resisten terhadap berbagai obat. Halofantrin mempunyai

efektifitas tinggi sebagai skizontosid darah, tetapi tidak untuk fase eksoeritrosit dan

gametosit.

Tetrasiklin

Doksisiklin di gunakan untuk profilaksis bagi daerah-daerah yang endemik yang

terjangkit P.falcifarum yang resisten dengan berbagai obat. Dosis dewasa adalah 100mg

perhari di berikan 2 hari sebekum masuk kedalam daerah endemik selama 4 minggu setelah

meninggalkan daerah endemik.pemberian di anjurkan tidak lebih dari 4 bulan, sedangkan

pada dosis anaklenih dari 8 tahun ialah 2 mg/kgBB peroral perhari.

TIK 2.8 Mempelajari komplikasi malaria

Komplikasi (Penatalaksanaan)

Komplikasi malaria umumnya di sebabkan oleh plasmodium falciparum dan sering di sebut pernicious manifestations.Sering terjadi mendadak dan tanpa gejala-gejala sebelumnya dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun dan wanita hamil.komplikasi sering terjadi 5-10% dan 20% merupakan kasus yg fatal.Malaria dengan komplikasi umumnya d golongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO di golongkan sebagai infeksi plasmodium falciparumdengan 1 atau lebih komplikasi sebagai berikut:

a. Malaria serebralb. Asidemia/Acidosisc. Anemia beratd. Gagal ginjal akute. Hipoglikemia 1. Malaria serebal (coma)

yang tidak di sebabkan oleh penyakit Lain atau lebih daro 30 menit setelah serangan kejang penurunan kesadarn harus di lakukan penilaian berdasarkan GSC ialah di bawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous.sebagian penderita terjadi ganguan kesadaran yang lebih ringan seperti apati somonolen delirium dan perubahan tingkah laku.kejang kaku kuduk dan hemiparese dapat terjadi walau cukup jarang.dalam peeriksaan divergen,pupil ukuran normal dan reaktif,funduskopi normal atau dapat terjadi pendarahan .sedangkan anal reflex dapat hilang.keadaan ini sering d sertai dengan hiverpentilasi.Lama koma pada orang dewasa 2-3 hari dan pada anak 1 hari.di duga pada malaria serenral terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otaksehingga terjadi anoksia otak.sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yng mengandung parasit sulit melalui pembuluh kapiler proses sitoaderensi dan sekuekstrasi parasit.

2. Gagal ginjal Kelainan fungsi ginjal pada penderita orang dewasa.kelainan ini dapat pre renal karena dehidrasi dan hnya 5-105 di sebabkan oleh nekrosis tubulus akut.ganguan ini di duga karna anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat sumbatan kapiler sebagai akibat penurunan filtrasi pada glomerulus.secara klinis dapat terjadi fase oliguria atau pun poliuria.pemeriksaan urin yang di perlukan yaitu urin

mikroskopik,berat jenis urin ,natrium,kalium,ureum,kreatinin,analisa gas darah,produksi urin.beberapa resiko yang dapat menyebabkan GGA adalah hiprparasitemia ,hipotensi,ikterus,hemoglobinuri.dan di tandai dengan penurunan kesadaran berupa apatis,disorientasi,somnolen,stupor,spoor,koma.dan terdapat ganguan metabolism seperti asidosis,hipoglikemia,terjadi karna proses patologis.

3. Kelainan hati(Malaria biliosa)Jaundice atau ikterus d jumpai pada infeksi malaria falsiarum.

4. HipoglikemiaKeadan terminal pada binatang sebagai malaria berat.Hal ini di sebabkan karena kebutuhan metabolic dari parasit telah menghabiskan cadangan glikogen dalam hati.hipoglikemia dapat tanpa gejala pada penderita dengan keadan umum yang berat artaupun penurunan kesadaran.penyebab hipoglikemi karna pemberian terapi kina yg bnyak,kegagalan glukogeneogenesis pada pebderita dengan ikterik,hiperparasitemia oleh karna parasit mengkonsumsi karbohidrat,dan pada malaria tanpa komplikasi hipoglikemia dapat terjdi dan sulit di obati secara konvensionil karna hipoglikemia yg persisten karna hiperinsulinemia akibat kina.

5. Blackwater Fever (Malaria Haemoglobinuria)Suatu syndrome dengan gejala dengan karakteristik serangan akut,menggigil,demam,hemolisis,intravascular,hemoglubinuri,dan gagal ginjal.terjadi karna p.falsifarum yang tidak imun yang beulang2.dapat terjadi pada penderrita tanpa kekurangan ansim G-6-PD dan parasit falsifaru +.atau pun dengan penderita kekurangan G-^-PD yg biasanya disebabkan pemberian Primakuin.

6. Malaria AlgidTerjadi syok paskular ,ditandai dengan hipotensi,perubahan pertahan perifer dan berkurangnya ferfusi jaringan,gambaran klinik berupa perasaan dingin,basah kulit,temperaturrektal tinggi,kulit tidak elastic,pucat pernapasan dangkal,nadi cepat,tekanan darah turun,tekanan sistolik tidak teratur sering d kaitkan dengan septisemia gram negative.

7. Kecenderungan pendarahanPendrahan spontan berupa pendarahan gusi,epistaksis,pendarahan di bawah kulit petakie,purpura,hematoma,dapat terjadi sebagai komplikasi malaria tropika.pendarahan ini dapat terjadi karna trombositopenia karena pengaruh sitokinin atau gangguan koagulasi intravaskuler atu gangguan fungsi hati.

8. Edema paruSering terjadi pada malaria dewasa dan jarng terjadi pada anak.komplikasi paling berat d banding malaria tropika dan sering menyebabkan kematian.dapat terjadi karna kelebihan cairan atau adultrespiratorydistress syindrom,kehamilan,malaria serebral,hiperparasitemi,hipotensi,asidosis,dan uremi.adanya peningkatan respirasi adalah gejala awal.pemeriksaan radiologic di jumpai peningkatan gambaran bronkovaskuler tanpa pembesarab jantung.

9. Manifestasi Gastro-intestinalTak enak di perut,flatulensi,mual,munth,diare dan konstifasi.syindrombillious remiten fever vyitu dengan hepatogemali,ikterikgagal ginjal,disentri di sertai basiler,kolera,kram otot,dan dehidrasi.

10. HiponatremiaBiasanya bersamaan dengan penurunan osmolaritas plasma.terjadi hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah atau mencret atau terjadi sindroma abnormalitas anti deuretik.

11. Gangguan metabolic Lainya

Asidosis metabolic di tandai dengan hiverpentilasi ,peningkatan asam laktat,Ph turun,dan peningkatan bikarbonat.asidosis biasanya di sertai dengan edema paru,hiper[arasitemia,syok,gagal ginjal,hipoglikemia gangguan metabolic lainnya:

Hipokalasemia dan hipophosphatemia Hipermagnesemia Hiperkalemia Hipoalbuminemia Hiperfosfolipedemia HIpertrigliseremia dan hipokolesteromia

Penaganan penderita malaria

Penangan malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan dalam melakukan diagnosis seawall mungkin.sebaiknya penderita malaria berat d rawat intensifuntuk dapat dilakukan pengawasan dan tindakan yg tepat.penangana yg perlu di lakukan adalah:

- Tindakan umum suportif

- Penobatan simptomatik

- Pemberian obat anti malaria

- Pengobatan komplikasi

TIndakan umum support

1. Pertahanan fungsi vital:sirkulasi,kesadaran,kebutuhan oksigen2. Hindarkan trauma3. Hati2 komplikasi dari tindakan kateterisasi4. Monitoring5. Baringkan posisi tidur sesuai kebutuhan6. Pertahankan sirkulasi7. Cegah hiperperiksi8. Pemberian cairan9. Diet10. Perhatikan kebersihan mulut11. Deuresis dan defekasi,aseptikkateterisasi12. Kebersihan kulit13. Perawatan mata14. Perawatan pasien koma memeakai prinsip ABC (Airway,Breathing,Cirkulation)

- Jaga jalan nafas

- Mencegah aspirasi cairan k lambung

- Tempat tidurdatar

- Posisi lateral

- Perikssa dan catat

- Jaga keseimbangan cairan

- Pemasangan kateter

- Normal volume urin

- Buat grafik suhu,nadi

- Pasang IVFD

- Pasang kateter uretradrainase

- Menjaga kebersihan mulut

- Rubah posisi

- Hal2 yang perlu memakai monitor

Penobatan Simtomatik

- Pemberian antiperintik untuk mencegah hipertremia:Parasetamol 15 mg/kg bb/x,beri setiap 4 jam sekali dan lakukan juga kompres hangat

- Bila kejang beri antikonvulsan:dewasa:diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jgn lebih dari 5 mg/menit)ulang 15 menit kemudian bila masih kejang.jang lebih dari 100 mg.

Pemberian obat anti malaria

Pemberian OAM pada malaria berat berbeda dengan malaria biasa diperlikan pembunuh parasit secara cepatdan bertahan cukup lamauntuk menurunkan derajat parasiteminya.oleh karena itu di pilihpemakaian obat secara parental berefek cepat dan kurang menyebabkan resistensi.

Pemberian OAM secara parenteral

- Artesunte injeksi

- Artemeter

- Kina HCL

Tindakan serebral

- Diazepam

- Paradelhid

- Klormetiazol

- Fenitoin

- Fenobarbital

Tindakan malaria biliosa

Di beri vit k,parasetamol,tetrasiklik

TIU 3. Memahami & Menjelaskan tentang vektor Malaria

TIK 3.1. Menjelaskan Definisi Vektor

Umumnya serangga yang menularkan parasit pada manusia & hewan secara aktif, misalnya : nyamuk anopheles yang menularkan parasit malaria.

Tik 3.2. Menjelaskan Morfologi Nyamuk Anopheles

Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan & betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada nyamuk betina ruas tersebut mengecil.

Tik 3.3. Menjelaskan Prilaku Nyamuk Anopheles

Aktivitas nyamuk Anophelini sangat dipengaruhi oleh kelembaban udara dan suhu. Umumnya anophelini aktif mengisap darah hospes pada malam hari atau sejak senja sampai dini hari. Umur nyamuk dewasa anophelini di alam bebas 1-2 minggu, tetapi di laboratorium dapat mencapai 3-5 minggu.

Tik 3.4 Menjelaskan epidemiologi vektor malaria

Tik 3.5. Menjelaskan strategi & kegiatan gerakan berantas kembali Malaria (gebrak Malaria) di Indonesia

Gebrak Malaria Dapat dilakukan melalui berbagai cara, di antaranya:

1. Mengobati penderita malaria.2. Mengusahakan agar tidak terjadi kontak dengan nyamuk anophelini dan

manusia, yaitu dengan memasang kawat kasa di bagian terbuka di rumah (jendela & pintu), penggunaan kelambu & repellent.

Mengadakan penyuluhan tentang sanitasi lingkungan dan pendidikan kesehatan pada masyarakat yang berkaitan dengan upaya memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk

Upaya pemerintah dalam program pengendalian malaria yaitu Diagnosa Malaria harus terkonfirmasi mikroskop atau Rapid Diagnostic Test; Pengobatan menggunakan Artemisinin Combination Therapy; Pencegahan penularan malaria melalui: distribusi kelambu (Long Lasting Insecticidal Net), Penyemprotan rumah, repellent, dan lain-lain; Kerjasama Lintas Sektor dalam Forum Gebrak Malaria; dan Memperkuat Desa Siaga dengan pembentukan Pos Malaria Desa (Posmaldes).

Seseorang yang terkena malaria dapat mengalami anemia. Pada kasus malaria berat dapat menyebabkan koma, kegagalan multi organ serta menyebabkan kematian.Namun malaria dapat dicegah.

Cara mencegah malaria yaitu dengan menghindari gigitan nyamuk malaria diantaranya dengan tidur di dalam kelambu, mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (Repelent); membersihkan tempat-tempat hinggap/istirahat nyamuk dan memberantas sarang nyamuk; membunuh nyamuk dewasa dengan menyemprot rumah-rumah dengan racun serangga; membunuh jentik-jentik nyamuk dengan menebarkan ikan pemakan jentik; membunuh jentik nyamuk dengan menyempot obat anti larva (jentik) pada genangan air dan melestarikan hutan bakau di rawa-rawa sepanjang pantai.

Untuk mengatasi penyakit malaria, yang harus dilakukan adalah memutuskan mata rantai penularan penyakit. Oleh karena itu, untuk memutuskan mata rantai penularan penyakit harus memutuskan hubungan antara ketiga faktor penyebab penyakit (agent, host, dan enviroment ).

1. Untuk melenyapkan faktor penyebab agent berkembang biak, maka harus melenyapkan tempat hidup agent yaitu nyamuk Anopheles, dan membunuh kuman yang ada dalam tubuh manusia dengan cara pengobatan. Upaya yang dilakukan adalah penemuan dan pengobatan penderita malaria.

2. Untuk melenyapkan nyamuk anopheles, maka harus membunuh nyamuk anopheles dengan penyemprotan nyamuk, dan melenyapkan tempat perindukan nyamuk.

3. Lingkungan tempat perindukan nyamuk harus dilenyapkan dengan cara tidak membiarkan adanya genangan-genagan air di lingkungan manusia.

4. Untuk mencegah nyamuk menggigit manusia, maka diupayakan dengan tidur memakai kelambu, memakai lation anti nyamuk, dll.Hal-hal yang dapat dilakukan masyarakat

1. Menghindari  gigitan nyamuk Anopheles. Yang perlu dilakukan :1. Mengaktifkan obat nyamuk : bakar, spray, elektrik;2. Memakai kelambu3. Memakai pakaian yang dapat menutupi badan, dari mata kaki hingga pergelangan

tangan;4. Mengolesi badan dengan obat anti nyamuk5. Memasang kawat kasa6. Menjauhkan kandang ternak dari rumah7. Menghindari berada diluar rumah pada malam hari.1. Membersihkan tempat hinggap/peristirahatan nyamuk Anopheles. Yang Perlu

dilakukan:1. Membersihkan semak-semak;2. Melipat kain-kain yang bergantungan;3. Membuka jendela dan memasang genteng kaca;4. Mengecat rumah dengan warna terang.1. Meniadakan tempat perkembangbiakan nyamuk Anopheles. Yang perlu dilakukan:1. Mengalirkan air tergenang;2. Menimbun lubang/kubangan/cekungan tanah yang dapat menampung air;3. Membersihkan lumut di daerah lagun;4. Membersihkan sampah (misalnya dedaunan) yang ada di air;5. Mengatur rotasi pola tanam sawah (misalnya padi dan palawija)6. Tidak melakukan penambangan liar yang menyebabkan adanya genangan liar yang

tidak terpelihara;