William Pascual Ospina B. - hgm.gov.co · Uso Racional de Antibióticos Agosto 4 de 2016. El problema NNT < 2 ... Ciprofloxacina (No para uso empírico) Si un Betalactamico no se

William Pascual Ospina B.

Médico y Cirujano (Universidad de Caldas)

Medicina Interna (Universidad Nacional de Colombia)

Enfermedades Infecciosas (Universidad de Antioquia)

Coordinador técnico del Comité de Infecciones Intrahospitalarias (HGM)

Uso Racional de

Antibióticos

Agosto 4 de 2016

El problema

NNT < 2

833/1000 habitantes (Ambulatorio).

60 % Hospitalizados.

50% innecesario o inapropiado.

RAM, Morbilidad. Costos, MDR*.

Menor efectividad.

Efecto en otros pacientes.

Clinical Infectious Diseases® 2016;62(10):e51–e77

Antimicrobial Agents and Chemotherapy Jun/2012, Vol 56, (6) p. 2795–2805

El problema

NNT < 2

833/1000 habitantes (Ambulatorio).

60 % Hospitalizados.

50% innecesario o inapropiado.

RAM, Morbilidad. Costos, MDR.

Menor efectividad.

Efecto en otros pacientes.



Definición

Uso apropiado de antibióticos: Se promueve la

selección del antibiótico optimo, incluyendo su

dosis, la duración de la terapia y la ruta de

administración.

Mejorar desenlace clínico.

Evitar resistencia.

“hit hard and hit fast for a short duration”.

“Primum non nocere”

70’



Buen diagnóstico

Infección del tracto urinario (ITU) Vs Bacteriuria asintomática

Sintomas?

Cistitis. Urocultivo? Antiséptico urinario.

Pielonefritis.

Toma de muestra de orina. Muestra con sonda?

Actitud crítica. Contaminado? Repetir, No procesar Urocultivo.

Otras muestras microbiológicas: Hemocultivos.

Clinical Practice Guidelines. CID 2011:52 (1 March) e103

Buen diagnóstico

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

Tos y apretado el pecho. Levofloxacina.

RX de tórax, Hemograma.

Ambulatorio (CRB-65) Vs Hospitalizado Vs UCI.

Pruebas de diagnóstico rápido: AH1N1.

Gram y cultivo de esputo.

Actitud crítica. No representativo? Repetir, No procesar cultivo.

Otras muestras microbiológicas: Hemocultivos.

Cr, BUN, Glucemia.

Clinical Practice Guidelines. CID 2011:52 (1 March) e103

Rápido inicio de antibióticos

Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical

determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

Epidemiología local de

infecciones

WHONET del HGM

0

10

20

30

40

50

60

70

Frecuencia de microorganismos en Urocultivos de Urgencias

2015 (%) n: 1534

2014 (%) n: 1425

Evaluar perfil de sensibilidad

WHONET del HGM

http://www.grupogermen.org/pdf/escherichia_coli_12_14.pdf

0

20

40

60

80

100

120

Sensibilidad E. coli

2015 (%) n: 933

2014 (%) S n: 916

Guías de antibioticoterapia

(tomar cultivos)

Profilaxis antibiótica pre quirúrgica: Cefazolina.

ITU:

Bacteriuria: Nitrofurantoina o fosfomicina.

ITU: Amikacina o Aztreonam.

ITU + Shock: Cefepime +/- Amikacina

Neumonía:

1er nivel: Penicilina cristalina.

2do-3er nivel: Amp/sulb o Cefuroxima+ Claritromicina +/- Vancomicina.

NAC grave: Cefepime + Vancomicina + Claritromicina.

(De-escalar con reporte de cultivo).

Guías de manejo HGM


(tomar cultivos)

Infección Intraabdominal comunitaria:

Cefazolina + Metronidazol.

Shock: Cefepime + metronidazol.

PBE: Ceftriaxona.

Absceso Hepático: Ceftriaxona + Metronidazol.

Meningitis: Ceftriaxona + Vancomicina +/- Ampicilina.

Neutropenia febril: Cefepime +/- Vancomicina.

Erisipela: Penicilina cristalina.

Celulitis: Cefazolina +/- Vancomicina.

(De-escalar con reporte de cultivo).



Piperacilina/tazobactam (No para usoempírico)

Infección por Pseudomonas sp. sensible.

Ciprofloxacina (No para uso empírico)

Si un Betalactamico no se puede utilizar.

Cefuroxima: Neumonía.

Ceftriaxona: Meningitis, EPI, AbscesoHepático.

Meropenem: Shock séptico en UCI.

Doripenem, Polimixina B, Fosfomicina IV:Uso por Comité de Infecciones.



Oxacilina: MSSA.

Daptomicina/Linezolid: Staphylococcus

aureus con MIC > 1.

Ceftarolina, Tigeciclina, Anfotericina B

Liposomal, Voriconazol, Posaconazol: Uso

por Comité de Infecciones.

Ertapenem: Tratamiento de BLEE en

casa.


Reporte de antibiograma

Paciente de 78 años con Cr: 1,2

Urocultivo ≥100.000 ufc. E. coli

BLEE NEG

Ampicilina R

Amp/sulb S

Pip/Taz S

Cefazolina S

Ceftazidima S

Ceftriaxona S

Cefepime S

Aztreonam S

Ertapenem S

Meropenem S

Amikacina S

Gentamicina S

Ciprofloxacina I

Tigeciclina S

Nitrofurantoina R

TMP/SMX R

Reportes microbiología HGM: 01/08/2016




BLEE NEG

Ampicilina ≥32

Amp/sulb 8

Pip/Taz ≤4

Cefazolina ≤4

Ceftazidima ≤1

Ceftriaxona ≤1

Cefepime ≤1

Aztreonam ≤1

Ertapenem ≤0,5

Meropenem ≤0,25

Amikacina 4

Gentamicina ≤1

Ciprofloxacina 2

Tigeciclina ≤0,5

Nitrofurantoina 256

TMP/SMX ≥320





BLEE NEG

Ampicilina ≥32 R

Amp/sulb 8 S

Pip/Taz ≤4 S

Cefazolina ≤4 S

Ceftazidima ≤1 S

Ceftriaxona ≤1 S

Cefepime ≤1 S

Aztreonam ≤1 S

Ertapenem ≤0,5 S

Meropenem ≤0,25 S

Amikacina 4 S

Gentamicina ≤1 S

Ciprofloxacina 2 I

Tigeciclina ≤0,5 S

Nitrofurantoina 256 R

TMP/SMX ≥320 R





BLEE NEG

Ampicilina ≥32 R Ampicilina ≥32 R

Amp/sulb 8 S

Pip/Taz ≤4 S

Cefazolina ≤4 S Cefazolina ≤4 S

Ceftazidima ≤1 S

Ceftriaxona ≤1 S

Cefepime ≤1 S

Aztreonam ≤1 S

Ertapenem ≤0,5 S

Meropenem ≤0,25 S

Amikacina 4 S Amikacina 4 S

Gentamicina ≤1 S (Depuración de creatinina calculada 43 ml/min)

Ciprofloxacina 2 I


Nitrofurantoina 256 R Nitrofurantoina 256 R

TMP/SMX ≥320 R TMP/SMX ≥320 R





BLEE NEG


Amp/sulb 8 S

Pip/Taz ≤4 S


Ceftazidima ≤1 S

Ceftriaxona ≤1 S

Cefepime ≤1 S

Aztreonam ≤1 S

Ertapenem ≤0,5 S

Meropenem ≤0,25 S



Ciprofloxacina 2 I




Montar Fosfomicina





BLEE NEG


Amp/sulb 8 S

Pip/Taz ≤4 S


Ceftazidima ≤1 S

Ceftriaxona ≤1 S

Cefepime ≤1 S

Aztreonam ≤1 S

Ertapenem ≤0,5 S

Meropenem ≤0,25 S



Ciprofloxacina 2 I




Montar Fosfomicina


Reporte de antibiograma BLEE

Escherichia coli

BLEE POS +

Ampicilina ≥32 R

Amp/sulb ≥32 R

Pip/Taz 8 S

Cefazolina ≥64 R

Cefoxitina ≤ 4 S

Ceftazidima 16 R

Ceftriaxona ≥64 R

Cefepime 4 *R (S)

Aztreonam 16 R

Ertapenem ≤0,5 S

Meropenem ≤0,25 S

Amikacina 4 S

Gentamicina 16 R

Ciprofloxacina ≥4 R


Nitrofurantoina ≥128 R

TMP/SMX ≥320 R

Fosfomicina 16 S



Escherichia coli

BLEE POS +

Meropenem ≤0,25 S

Amikacina 4 S



TMP/SMX ≥320 R

Fosfomicina 16 S

Cefepime Therapy for Cefepime-Susceptible Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing

Enterobacteriaceae Bacteremia. Open Forum Infect Dis. 2016 Jun 20;3(3)


Escherichia coli

BLEE POS +

Ampicilina ≥32 R

Amp/sulb ≥32 R

Pip/Taz 8 S

Cefazolina ≥64 R Cefepime? (41 Vs 20%)Cefoxitina ≤ 4 S

Ceftazidima 16 R

Ceftriaxona ≥64 R Pip/taz?Cefepime 4 *R (S)

Aztreonam 16 R

Ertapenem ≤0,5 S

Meropenem ≤0,25 S

Amikacina 4 S

Gentamicina 16 R

Ciprofloxacina ≥4 R



TMP/SMX ≥320 R

Fosfomicina 16 S

Cefepime Therapy for Cefepime-Susceptible Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing

Enterobacteriaceae Bacteremia. Open Forum Infect Dis. 2016 Jun 20;3(3)

KPC

Klebsiella pneumoniae

BLEE POS +

Amp/sulb ≥32 R

Pip/Taz 128 R Test de Hodge +

Cefoxitina ≤ 4 S Acido Borónico +

Ceftazidima 8 I EDTA -

Ceftriaxona ≥64 R

Cefepime 2 S Detección por Biología molecular

Ertapenem 4 R

Imipenem ≥16 R Imipenem ≥16 R

Meropenem ≥16 R Meropenem ≥16 R

Doripenem 2 I Doripenem 2 R


Gentamicina 4 S Gentamicina 4 S

Ciprofloxacina 0,25 S Ciprofloxacina 0,25 S

Tigeciclina 1 S Tigeciclina 1 S

Colistina 0,5 S Colistina 0,5 S

Fosfomicina ≥ 256 R


KPC


BLEE POS +

Amp/sulb ≥32 R

Pip/Taz 128 R

Cefoxitina ≤ 4 S

Ceftazidima 8 I

Ceftriaxona ≥64 R

Cefepime 2 S

Ertapenem 4 R











KPC


BLEE POS + Tratamiento debe incluir:

Amp/sulb ≥32 R 1 o 2 antibióticos susceptibles in vitro.

Pip/Taz 128 R Utilice carbapenemico con menor MIC

Cefoxitina ≤ 4 S

Ceftazidima 8 I

Ceftriaxona ≥64 R

Cefepime 2 S

Ertapenem 4 R











Seguimiento

Todos los pacientes:

A las 48-72 horas corroborar pertinencia(Antibiogramas, Inicios de antibiótico).

Hemograma, función renal.

Daptomicina: CK-total.

Linezolid: Plaquetas.

Tigeciclina: AST, ALT

Vancomicina: Nivel valle.

Cefazolina + Rifampicina (biofilm).

Are Vancomycin Trough Concentrations Adequate for Optimal Dosing?

Antimicrob Agents Chemother. 2014 Jan; 58(1): 309–316.

De-escalar

Todas las infecciones de UCI CX 2009-2011. n: 2658

De-escalados: 995 No de-escalados: 1663

Edad: 55 56

APACHE II 15 14

Mortalidad 6% 9%(p: 0,002)

Días-antibiótico 15 13

Multivariado:

OR mortalidad: 0,69

OR APACHE II alto 1,2

De-Escalation of Antibiotics Does Not Increase Mortality in Critically Ill Surgical Patients.

Surg Infect (Larchmt). 2016 Feb;17(1):48-52

Department of Surgery, Division of Acute Care Surgery, University of Virginia , Charlottesville, Virginia.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26714235

Evaluación costos

Registro de Farmacia del HGM

0

50.000.000

100.000.000

150.000.000

200.000.000

250.000.000

AM

PIC

ILIN

A S

ULB

AC

TAM

TRIM

ETO

PR

IM S

ULF

CEF

EPIM

E

CEF

AZO

LIN

A

VA

NC

OM

ICIN

A

CIP

RO

FLO

XA

CIN

A

AM

PIC

ILIN

A

CLI

ND

AM

ICIN

A

MER

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ENEM

-BIC

AR

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NA

TO

MET

RO

NID

AZO

L

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AC

ILIN

A S

OD

ICA

FLU

CO

NA

ZOL

CLA

RIT

RO

MIC

INA

AZT

REO

NA

M

**M

AX

IPIM

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EFEP

IME

ERTA

PEN

EM

AN

FOTE

RIC

INA

B

AM

IKA

CIN

A S

ULF

ATO

DA

PTO

MIC

INA

CEF

TRIA

XO

NA

CEF

OTA

XIM

E

IMIP

ENEM

+CIL

AST

ATI

NA

MO

XIF

LOX

AC

INO

GEN

TAM

ICIN

A

LIN

EZO

LID

PIP

ERA

CIL

INA

/TA

ZOB

AC

TA

GEN

TAM

ICIN

A 8

0m

g/2

mL.

AM

P

**D

OR

IPEN

EM M

ON

OH

IDR

ATO

TIG

ECIC

LIN

A

CEF

TAZI

DIM

A

UCIS ADULTOS

Costo x año/g 2014 Costo x año/g 2015

912.861.941 740.108.665 $ -172.753.276

Evaluación DDD


12,77930223

14,6

16

11,3

8

4,699490282

2,255279404

1,356873024

2,28432282

02005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2013 2014 2015

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

TIEMPO

DD

D X

10

0C

AM

AS/

DIA

DDD X 100 CAMAS/DIA UCIPIPERACILINA/TAZOBACTAM

Evaluación costos

Beta 3 D glucano


65,3

28,3 27,3

32,6

25,8

15,81246849

10,84356562 10,078251487,8327922087,652656622

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2013 2014 2015

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

TIEMPO

DD

D X

10

0 C

AM

AS/

DIA

DDD X 100 CAMAS/DIA UCIFLUCONAZOL

Evaluación costos


20,46

14,7

20,119,1

24,8

20,38312889

10,8276192

27,5701565

31,23647186

17,96854348

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2013 2014 2015

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

TIEMPO

DD

D X

10

0C

AM

AS/

DIA

DDD X 100 CAMAS/DIA UCIMEROPENEM

Resistencia a Meropenem

De K. pneumoniae

WHONET: HGM

22

19,1

7,2

26,525

8,1

0

5

10

15

20

25

30

2013. 2014. 2015.

UCIs (adul - ped) UCI Adultos

Resumen de actividades

Diagnostico preciso.

Guías para patología infecciosa prevalente y profilaxis.

Tomar cultivos.

Inicio temprano de antibióticos (autorización/restricción).

Equipo de Uso Racional de Antibióticos.

Reporte selectivo de antibiograma (lectura interpretada).

Seguimiento perfil de resistencia (informes microbiologíalocal).

Revisión de indicación a las 48-72 horas. De-escalar.

Seguimiento a consumo (costo) de antibióticos.

Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases

Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. CID 2016

Indicadores

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