Elevación bilateral de seno maxilar con y sin empleo de injerto óseo empleando bisturí piezoeléctrico simultáneo a la

colocación de implantes: Reporte de un caso

Jocelyn Olivares-Periodoncia UNITEC

Introducción

Los implantes endooseos son frecuentemente utilizados para la rehabilitación protésica en un paciente edéntulo, en donde los requisitos son suficiente volumen y densidad del hueso alveolar para su posterior oseointegración. Sin embargo, la resorción seguida de las extracciones en la parte posterior de la maxila generan hueso insuficiente tanto vertical como horizontal lo cual se vuelve un problema para la rehabilitación con implantes. Varios procedimientos para injertar se han utilizado para establecer un adecuado volumen óseo y así proceder a la rehabilitación con implantes. La técnica más común es la elevación del piso del seno, una técnica que se introdujo por Tatum y que posteriormente se modifico por otros autores.1

Anatomía del seno maxilar

El seno maxilar es una de las cavidades que conforman los senos paranasales, tiene forma de pirámide cuadrangular con un volumen de 15ml. El aporte sanguíneo viene directo de la arteria Maxilar que emana de la carótida externa. La membrana de Schneider tiene un epitelio pseudoestratificado columnar y

ciliado con 50-200 cilios por célula, mide 1 mm en condiciones normales y transporta moco a través del ostium.2

Técnicas para elevación de seno maxilar

Boyne (1980) describió una técnica en la que se requiere de una ventana en la pared lateral del seno para así elevar la membrana del seno y crear una cavidad en donde se coloca autoinjerto de la cresta iliaca, y posterior a 6 meses la colocación de implantes.Tatum (1986), describe 5 incisiones y tres tipos de acceso crestal, pared lateral y Le Forte I para colocar autoinjerto, aloinjerto y aloplástico. También describe la técnica de colocación de implantes en una fase y dos fases.Summers (1994) describió una técnica menos invasiva de una fase para elevación del seno simultanea a la colocación de implante llamada elevación de seno con osteotomos. Summers considera necesario al menos 6 mm de hueso residual para asegurar la estabilidad primaria del implante. Se emplean osteotomos con punta cóncava los cuales se colocan vía crestal y se van colocando en forma creciente para que una vez que

se ha elevado el piso del seno se coloque injerto óseo.Cosci modifico la técnica crestal utilizando una fresa de elevación atraumática para reducir el riesgo de perforación de la membrana de la mucosa del seno utilizando la técnica de una sola fase con 3mm de hueso residual. El hueso se recolecta con una trefina para después colocarlo como material de injerto, también se puede utilizar otro material de injerto o solo colocar el implante para que este eleve la mebrana del seno, esta técnica tiene varias desventajas; el hueso que se puede obtener de la elevación será menor que en la técnica de ventana lateral, 3 mm de hueso residual es considerado el mínimo requerido para obtener fijación inicial del implante. Cannizzarro propuso la técnica combinada de elevación de seno más injerto tipo onlay.3 La técnica quirúrgica más común para la elevación de seno es la modificación de la técnica de Caldwell Luc con una ventana postero-lateral en el maxilar que da acceso al seno maxilar. (Tatum)Aspectos tomar en cuenta para realizar la elevación.

- Diseño del colgajo

Generalmente la incisión se realiza en lo más alto del reborde alveolar o ligeramente cargado hacia palatino sobre encía queratinizada, esto así para que el cierre del colgajo sea solido y no exista ninguna dehiscencia.

- Ventana lateral

Normalmente la forma de la ventana debe de seguir la sombra del seno maxilar la cual usualmente es curva, por lo que la ventana debe seguir estos parámetros y se debe realizar con bordes redondeados, lo que reduce la posibilidad de dañar la membrana de Schneider. La luxación de la puerta idealmente debe realizarse con presión de los dedos.

- Membrana de Schneider

La membrana mide en condiciones normales 1mm de grosor por lo que elevar la membrana es un proceso delicado el cual se debe realizar con los instrumentos adecuados para la elevación, en la ventana se debe observar cómo es que se encuentra la membrana totalmente desprendida hasta la parte medial del seno. Si se coloca injerto este no se debe de sobre- rellenar ya que puede ocasionar necrosis de la membrana.

- Septum del seno

Se encuentra especialmente en adultos jóvenes, esto determinara la forma de la ventana, la manera de tratarlo es dividiendo el seno en varias porciones.4

Supervivencia de implantes endóseos durante la elevación del seno.

En un estudio por Wannfors et al. en el que se compara la colocación inmediata de implantes sobre injertos de bloque de cresta iliaca, comparado con injerto particulado, el estudio incluía 20 pacientes con el mismo número de implantes, la tasa de supervivencia de los implantes fue de 78.9% y 89.2% respectivamente, en dónde encontraron que no existen diferencias significativas entre colocar injerto Autólogo o hueso particulado.En un estudio por Peleg et al. se ha reportado el 100% de supervivencia de implantes simultáneos colocados con 2 a 3mm y hasta 5mm de hueso crestal residual.5 Elevación de piso de seno maxilar sin injerto óseo. Existen varios estudios que muestran que la simultanea colocación de implantes después de la elevación de seno sin colocación de injerto óseo, es predecible. Esto es debido a que estudios han demostrado la simple elevación del la membrana de Schneider induce a la formación de hueso en el seno maxilar. Esto está basado en el principio en que elevar la membrana dejara un compartimento en donde se formara un coágulo sanguíneo ( en el que tenemos FCF, FCT, BMP´s, FCI, FCDP, FGVE) resultando en formación de hueso nuevo.

Complementario a esto se ha visto que las células derivadas de la membrana de Schneider puede expresar marcadores de células osteoprogenitoras.6

Gruber et al revelan que la mucosa

del seno contiene células progenitoras mesenquimatosas que pueden estar implicadas en el linaje osteogénico. 7

Osteotomía de la ventana lateral con bisturí piezoeléctrico.

El factor más importante en una elevación de seno es mantener intacta la membrana de Schneider. La elevación de seno con piezoeléctrico reduce las posibilidades de complicaciones y tiene la ventaja de que al realizar la osteotomía de la ventana del seno lo hace con mayor precisión gracias al bisturí que trabaja con vibraciones ultrasónicas moduladas. Este sistema consiste en una plataforma con una pieza de mano piezoeléctrica con una frecuencia funcional de 25 a 29 kHz y con una posibilidad de modulación de 30 Hz, existen 4 puntas para elevar el seno y estos se mueven de manera vibratoria y lineal de entre 60 a 210 μm.8

Presentación del caso

Paciente femenina de 53 años de edad que acude a la clínica de Posgrado de Periodoncia de la Universidad Tecnológica de México, sin antecedentes personales patológicos de relevancia, refiriendo que “quiere ponerse implantes y cambiar la prótesis”.A la exploración intraoral se observa prótesis anterior superior desajustada con sobrecontorneo y falta de contornos gingivales debido a la prótesis, en la zona posterior superior anodoncia parcial e implantes sin rehabilitación protésica. (Fig. 1).

En la historia dental la paciente refiere que se han colocado múltiples implantes tanto en la zona anterior como en la posterior del maxilar con sus respectivas prótesis fijas.

En la exploración radiográfica observamos presencia de múltiples implantes, tratamientos de conductos, restauraciones protésicas y neumatización bilateral de los senos maxilares, así como perdida ósea horizontal generalizada (Fig. 2)

Fig. 1 Fotografías intraorales iniciales

En la exploración clínica se observan profundidades al sondeo relevantes en los sitios donde se encuentran los

Fig. 2 Radiografía panorámica y periapicales

implantes, sin signos de sangrado o inflamación y recesiones gingivales. (Fig. 3)

Fig.3 Periodontograma de arcada superior Se realiza fase I periodontal, en la cual se realizó control personal de placa, técnica de cepillado, y eliminación supragingival de cálculo. Se pide interconsulta con Prótesis donde se le realiza encerado diagnóstico y colocación de provisionales (Fig. 4) en la zona anterior superior. Se llega a un acuerdo interdisciplinario en donde se procede a la colocación de implantes en la zona posterior para la futura rehabilitación con prótesis fija, para dicha planeación se tuvo apoyo de la Tomografía volumétrica en donde se planean elevaciones de ambos senos maxilares con colocación inmediata de implantes debido a que se tenían 3.5mm de hueso residual en el seno del lado derecho y 4.3mm en el lado izquierdo.

Fig.4Provisionales del OD 13 a 27

Fase II Bajo anestesia local con Articaína (4%) y epinefrina (1:100,000) se realiza incisión crestal ligeramente cargado hacia palatino, se realiza liberatriz a nivel de premolares y se eleva colgajo de espesor total, con ayuda del bisturí Piezoeléctrico se realiza ventana lateral se eleva la membrana del seno con instrumentos manuales sin ninguna complicación, se coloca implante endoóseo en zona de OD 16 y se coloca injerto óseo (xenoinjerto) .5g finalmente se coloca una membrana de colágena(fig. 5) para cubrir la ventana lateral y se sutura. Se le dan indicaciones post-operatorias al paciente. Se prescribió Amoxicilina 500mg e Ibufrofeno 600mg respectivamente, a demás de enjuagues de clorhexidina al .12% por una semana. A los 15 días se retiran puntos de sutura.

Fig. 5 Técnica de elevación del piso de seno maxilar con injerto óseo.

Después de 3 meses se realiza la segunda elevación de seno siguiendo la misma técnica para elevación con bisturí piezoeléctrico pero sin la colocación de injerto óseo, (Fig. 6) se colocan 2 implante endoóseos y se coloca únicamente membrana de colágena por arriba de los ápices del implante y se sutura. Se manda el mismo esquema de antibiótico y analgésicos, y se recomiendan los mismos cuidados post- operatorios. A los 15 días se retiran los puntos de sutura.

Fig. 6. Elevación del piso del seno maxilar sin injerto óseo.

Se realiza evaluación radiográfica post-operatoria de ambas elevaciones, con un tiempo de cuatro meses para la primera elevación y 3 semanas para la segunda. (Fig. 7 y 8)

Fig.7 Se observa llenado óseo radiográfico por arriba del ápice del implante después de 3 meses de la cirugía.

Fig. 8 se observa zona radiolúcida alrededor de los ápices de los implantes.

Discusión

Varios estudios(9, 10, vi) discuten la relevancia de usar biomateriales durante la elevación de seno para la reconstrucción del volumen óseo para la posterior colocación de implantes. Se ha visto que esta cavidad muestra un potencial osteogénico importante para la regeneración. Por lo tanto, una elevación de seno sin biomaterial injertado es una alternativa viable ya que es la consecuencia natural y la evolución del éxito cuantitativo y cualitativo de la elevación de seno crestal con osteotomos (la técnica de Summers), sin el uso de material de injerto. Sin embargo, se sabe que el hueso ganado con esta técnica es menor a que si se coloca un injerto particulado.11

Mantener el revestimiento sinusal de la membrana elevada por medio de una barrera reabsorbible en presencia de 1 a 5 mm de altura de hueso residual sin la adición de un injerto es suficiente para regenerar hueso nuevo para permitir la rehabilitación con prótesis sobre implantes. Sin embargo, es técnicamente más simple para llenar el seno con un sustituto óseo particulado.3

El bisturí piezoeléctrico está diseñado para operar a una frecuencia baja para la

producción de microvibraciones que sean ideales para la osteotomía y osteoplastia con la preservación de tejido blando. 12 Conclusiones

La elevación de la membrana del seno maxilar simultanea a la colocación de implantes sin injerto óseo tiene buena tasa de supervivencia debido al potencial osteogénico de la membrana, sin embargo habría que realizar una evaluación a largo plazo con los implantes bajo cargas protésicas.

Referencias Bibliográficas

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