skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13)8

Þinynas gydytojui Skausmo ABC Nr. 7

EpidemiologijaSkausmas yra labai dažna senyvo amžiausžmonių problema. Žinoti, kaip dažnai ken-čia skausmą vyresnio amžiaus žmonės, bū-tina, nes mūsų populiacija sensta. Mano-ma, kad vien JAV 2020 metais vyresnių nei85 m. amžiaus asmenų gyvens 7,5 mln., oiki 2040 m. šis skaičius dar padvigubės (U.S. Census Bureau, 2004). Tačiau epidemio-logiškai vertinti pagyvenusio amžiaus žmo-nių lėtinį skausmą yra sudėtinga. Nemažosdalies ligonių epidemiologiniai rodikliai neat-sispindi, nes ligoniai greitai miršta. Kitosbūklės, kaip antai talaminis poinsultinisskausmas ar poherpetinė neuralgija, mažaiatspindimos todėl, kad jų, lyginant su mios-keletinės patologijos sukeltu skausmu, estirečiau. Vis dėlto dabar yra žinoma, kad pa-stovus arba nuolat pasikartojantis (t. y. lė-tinis) skausmas vargina daugiau nei 50%vyresnių žmonių, taigi mažiausiai kas ant-ras vyresnis Europos gyventojas kenčia lė-

VYRESNIOJO AMÞIAUS ÞMONIØ SKAUSMOVALDYMO SUNKUMAIArûnas Ðèiupokas*, Jûratë Macijauskienë**, Vilma Jaskovikenë****KMU Neurologijos klinika, **KMU Geriartrijos klinika, ***KMU Ðeimos medicinos klinika

Reikðminiai þodþiai: skausmas vyresniame amþiuje, skausmo vertinimas, skausmo gydymo principai.Santrumpa. Ðiame apþvalginiame straipsnyje pateikiamos svarbiausios skausmo problemos vyresniame amþiuje.Nurodoma, kad jo paplitimas yra didelis, vyraujant mioskeletinio skausmo sindromams. Viena didelio paplitimoprieþasèiø gali bûti ir kliûtys diagnozuojant ir malðinant pagyvenusiø asmenø skausmà, pvz., nepakankamos þiniosapie skausmo vertinimà ir valdymà, opioidø skyrimo baimë ir kitos. Kalbant apie skausmo vertinimo ypatumus,didelis dëmesys skiriamas jo vertinimui, esant sutrikusioms paþintinëms funkcijoms, pristatomos naujos vertinimoskalës. Nurodoma, kad, skiriant skausmo gydymà pagyvenusio amþiaus pacientams, tikslinga pradëti nuo vietiniopoveikio nemedikamentiniø priemoniø, o vaistus skirti atsargiai titruojant dozes.

tinį skausmą (EFIC, 2005).85% vyresnių nei 65 metų žmonių turi

kokią nors ženklesnę patologiją, kuri suke-lia skausmą (Leland J.Y, 1999). Įvairių stu-dijų duomenimis, skausmas vargina 30–83%vyresnio amžiaus žmonių (Ferrell B., 1991,

1996). Kanados studijos duomenys (Cro-

ok J., Rideout E., Brown G., 1984) parodė,kad namuose gyvenantys vyresni nei 60metų amžiaus žmonės skausmu skundėsi 2kartus dažniau nei jaunesni nei 60 metų(25% vs 12,5%). Gyvenantys slaugos na-muose pacientai skausmą kenčia dar daž-niau – 45–80% atvejų (Ferrel B.A., Ferrel

B.R., Osterweil D., 1990, Roy R., Michael

T., 1986). Skausmo dažnis tam tikrose am-žiaus grupėse skiriasi. Pavyzdžiui, vyresninei 60 metų žmonės skausmą kenčia dukartdažniau, vėliau kiekvieną dešimtmetį jis irtoliau dažnėja (Miaskowski, 2000). Tad šiuometu pasaulyje iš maždaug 600 mln. vy-resnių nei 65 m. asmenų skausmas vargina

APÞVALGINIAI STRAIPSNIAI

25–88%, daugiau kaip 25% jų negauna jo-kio gydymo. Visa tai rodo, kad geriatriniųpacientų skausmas iki šiol gydomas ir diag-nozuojamas nepakankamai.

Vyresnio amþiaus asmenøskausmo gydymo kliûtysAdekvataus pagyvenusių žmonių skaus-mo malšinimo kliūtys kyla iš trijų pagrin-dinių šaltinių: paties paciento, sveikatospriežiūros srities bei visuomenės. Pacien-tai, jų šeimos nariai bei sveikatos priežiū-ros specialistai turi tvirtus asmeninius įsi-tikinimus apie paties skausmo reikšmę beijo gydymo galimybes. 1 lentelėje pateik-tos dažniausios kliūtys, kylančios valdantpagyvenusių asmenų skausmą.

Negydyto skausmo pasekmësNevaldomas skausmas turi svarbių funkci-nių, pažintinių, emocinių ir socialinių pa-sekmių. Funkcija sutrinka dėl sumažėjusioaktyvumo bei vaikščiojimo. Tai lemia fizi-nės būklės pablogėjimą, eisenos sutrikimusir sužalojimus krentant. Skausmas gali lem-ti ilgalaikius miego sutrikimus, dėl to kar-tais sumažėja skausmo jutimo slenkstis,energija dienos metu bei padažnėja bei pa-sunkėja depresija ir kiti nuotaikos sutriki-mai (Jakobsson ir kt., 2003). Socialinėsskausmo pasekmės – tai finansiniai ir slau-gos kaštai, kurie užkraunami šeimos na-riams, draugams. Be to, išauga sveikatospriežiūros paslaugų naudojimas (Weiner irHanlon, 2001). Visos šios skausmo pasek-mės blogina gyvenimo kokybę, izoliuoda-mos asmenis nuo svarbios socialinės sti-muliacijos, sustiprindamos funkcines beiemocines netektis, kurias asmuo patiria dėlnepakankamai gydomo skausmo.

(Nukelta á p. 17)

Sveikatos prieþiûros specialistø kliûtys:

����� nepakankamos þinios apie skausmo vertinimà ir valdymà;����� opioidø sukeliamø ðalutiniø poveikiø baimë;����� ásitikinimas, kad skausmas – tai senëjimo proceso dalis ir jo valdyti neámanoma;����� nepakankamos galimybës ávertinti pacientø, kuriø sutrikusios paþintinës funkcijos,

skausmà.

Paciento ir jo ðeimos kliûtys:

����� vaistø ðalutinio poveikio baimë;����� susirûpinimas dël galimo pripratimo;����� baimë, kad, besiskøsdami skausmu, jie bus vertinami kaip „blogi pacientai“;����� ásitikinimas, kad skausmas yra senëjimo dalis.

Sveikatos prieþiûros sistemos kliûtys:

����� kaina;����� laikas.

Visuomenës kliûtys:

����� kultûriniai ir religiniai ásitikinimai dël opioidø vartojimo.

1 lentelë. KLIÛTYS, KYLANÈIOS MALÐINANT PAGYVENUSIØ ASMENØ SKAUSMÀ

17skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13)

Skausmo Daþniausi skausmovieta sindromaiGalva ir Triðakio nervo neuralgija, klasteriniai galvos skausmai, temporalinis arteritas,kaklas kaklo srities osteochondrozëSànariai Peties, klubo sànario osteochondrozë, reumatoidinis artritasNugara Stuburo juosmeninës dalies patologijos, osteoporozë, stuburo slanksteliø

kolapsiniai lûþiaiGalûnës Periferinë neuropatija, periferiniø kraujagysliø ligos, refleksinë simpatinë

distrofijaKrûtinë StenokardijaLiemuo Pooperacinë interkostalinë neuralgija, diabetinë radikulopatija, poherpesinë

neuralgijaPilvas Iðvarþa, ûmus cholecistitas, dirgliosios þarnos sindromas, lëtinis viduriø

uþkietëjimas

2 lentelë. DAÞNIAUSIO NEONKOLOGINIO SKAUSMO PRIEÞASTYSVYRESNIAME AMÞIUJE

(Atkelta iš priedo p.8)

Geriartrinio skausmo klasifikacijosSkausmas vyresniame, kaip ir kitame am-žiuje, klasifikuojamas pagal trukmę. Vidu-tiniškai iki 3 mėn. trukmės skausmas lai-komas ūminiu, virš 3 mėn. – lėtiniu.

Ūmus geriatrinis skausmas turi aiškią pra-džią, priežastį ir požymius, rodančius au-dinių pažeidimą. Kaip svarbus ūmausskausmo pogrupis yra pasikartojantisskausmas dėl artrito, protarpinis šlubavi-mas, pragulos. Pagyvenusiems žmonėmsūmus skausmas, kaip dominuojantis simp-tomas sergant tam tikromis ligomis (pvz.,miokardo infarktu, intraabdominaliniaissutrikimais), pasireiškia ne visada, lygi-nant su jaunesne populiacija (HarkinsS.W., Price D.D., Bush F.M., Small R.E.,1994), dėl to kyla diagnostinių sunkumų.

Lėtinis skausmas, kuris trunka ilgiau nei 3mėnesius, netenka savo biologinės adap-tacinės funkcijos. Besitęsiant lėtiniamskausmui, atsiranda pokyčiai nugaros sme-genyse – gali sumažėti opioidinių recep-torių ir neuronų, blokuojančių skausmoperdavimą, daugėja medžiagų (aspartato,glutamato), sukeliančių skausmo pojūtį(Ferrell B.A., 1991). Todėl skausmą reikiamalšinti iš pat pradžių, kai yra ūminis,nes vėliau jis įgyja substratinį pagrindą.

Lėtinis skausmas dar skiriamas į onko-loginį ir neonkologinį skausmą. Dažniausiospagyvenusių žmonių būklės, sąlygojančioslėtinį skausmą, yra: osteoartritas, poherpe-sinė neuralgija, nugaros smegenų kanalo ste-nozė, navikai, skeleto-raumeninis skausmas,fibromialgija, poinsultinis skausmas, diabe-tinė neuropatija (EFIC, 2005). Plačiau ne-onkologinio skausmo priežastys vyresnia-me amžiuje nurodytos 2 lentelėje.

Vyresniojo amþiaus asmenøskausmo neurobiologijaVyresniems žmonėms yra būdingas su-silpnėjęs jautrumas kenksmingiems dirgik-liams, tačiau tai nereiškia, kad pasireiškian-tį skausmą jie jaučia daug silpniau. Kuo-met pagyvenę asmenys apibūdina skaus-mą, atrodo, kad jie yra daug labiau kamuo-jami nesunkių patologijų nei jaunesni as-menys, kurie kalba apie tokio pat inten-syvumo skausmą (EFIC, 2005).

Prielaidos, kodël vyresnipacientai reèiau skundþiasiskausmu nei jaunesniPagyvenusių žmonių mažesnis skausmo

pojūtis per nociceptorius, nors įrodyta,kad skausmo jutimo slenkstis su amžiuminesikeičia (Harkins S.W., Price D.D., BushF.M., Small R.E., 1994 ).

Taip pat manoma, kad skausmas ge-riau kontroliuojamas ir efektyviau gydo-mas, nes vyresnio amžiaus pacientai daugjautresni analgetikų poveikiui (HazardW.R., Bierman E.L., Blass J.P, EttingerW.H., 1994). Vyresni žmonės rečiau skun-džiasi skausmu, nes vieni per ilgą gyveni-mą tampa ištvermingesni ir pakantesni(Forman W.B., Stratton M., 1991), kiti lė-čiau reaguoja į skausminį dirgiklį.

Tačiau vyresnio amžiaus žmonės daž-niau kenčia skausmus, nes daugiau sergaligomis, pasireiškiančiomis skausminiusindromu. Stereotipinis mąstymas, kadvyresni žmonės mažiau jaučia skausmą,skatina nereikalingą kančią ir blogina gy-venimo kokybę.

Skausmas, nesant ligos, nors daugu-ma pagyvenusių žmonių jį reguliariai jau-čia, nėra normali senėjimo proceso dalis(Jakobsson, Klevsgard, Westergren, &Rahm Hallberg , 2003). Antra vertus, pa-gyvenusių žmonių jaučiamas skausmasgali labai skirtis (Helme & Gibson, 2001).Tyrimais nustatyta, kad su amžiumi pa-didėja skausmo jutimo slenkstis, o įvai-rių ūmių ligų, kaip antai: miokardo in-farkto, pilvo ertmės infekcijų, įvairių aug-lių, metu santykiškai padažnėja besimp-tomė ligos eiga (Helme &Gibson). Todėlvertinant ir valdant vyresnių žmoniųskausmą kyla įvairių nesusipratimų (Herr& Garand, 2001). Privalu atkreipti dė-mesį ir panaikinti gana įsigalėjusį mitą,kad vyresni žmonės mažiau jaučia skaus-mą nei jaunesni (Herr & Garand). Jei pa-cientas nesiskundžia, dar nereiškia, kadjam neskauda.

Skausmo vertinimasvyresniame amþiujeVyresnių pacientų skausmo vertinimą pir-miausia sunkina skausmą lydintys požymiai:����� miego sutrikimai,����� funkcinės veiklos apribojimas,����� socialinė izoliacija,����� eisenos sutrikimai,����� griuvimai,����� lėtesnė reabilitacija,����� kognityvinės funkcijos pablogėjimas,����� mitybos sutrikimai,����� polifarmacija,����� nerimas,����� depresija,����� bloga gyvenimo kokybė.

Pagyvenę žmonės paprastai turi su am-žiumi susijusių psichosocialinių sunku-mų, pavyzdžiui: išėjimas į pensiją, šei-mos bei draugų palaikymo, nepriklauso-mybės praradimas, netektys, patekimasį gydymo įstaigas (ligoninę, slaugos na-mus ir kt.). Šie veiksniai tampa papildo-ma našta ir gali skatinti skausmą. Todėlpsichosocialiniai veiksniai yra svarbūstiek diagnozuojant skausmą, tiek jį įvei-kiant. Kognityvinių sutrikimų turintyspacientai linkę nesiskųsti, tyrimai rodo,kad jiems rečiau skiriami nuskausmina-mieji vaistai (Kaasalainen S, MiddletonJ., Knezacek S., Hartley T., 1998). Pa-cientai, mokantys geriau įveikti sunkiassituacijas, mažiau kenčia skausmą ir ge-riau psichologiškai adaptuojasi (Ameri-can Geriatric Society, 1998).

Tiriant vyresnio amžiaus pacientus,rekomenduotina įvertinti kognityvinę funk-ciją (protinės būklės mini tyrimas,MMSE), depresiškumą (Geriatrinė dep-resijos skalė, GDS), asmenybės bruožus(Minesotos klausimynas, MMPI). Skaus-

APÞVALGINIAI STRAIPSNIAI

18 skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13)

mo vertinimas pacientui, kurio sutrikusiospažintinės funkcijos, iki šiol kelia nema-žai sunkumų. Vertinant šių pacientų skaus-mą, pirmiausia reikia atkreipti dėmesį į ne-verbalinius ženklus, galinčius nurodyti, kadpacientas blogai jaučiasi, kaip antai: klejo-jimą, tuščiažodžiavimą (kai pacientas daugkalba, tačiau nieko nepasako), haliucinaci-jas, viso kūno įsitempimą, kūno kalbą, įvai-rius jausmų protrūkius, iliuzijas, agresy-vumą, verksmingumą, liūdną ar išsigandu-sią veido išraišką.

Pagyvenusiems asmenims, kurių pažin-tinės funkcijos lengvai ar vidutiniškai sutri-kusios ir kurie nesupranta skaitmeninės ver-tinimo skalės, galima naudoti žodinę apra-šomąją skalę, kai skausmas apibūdinamaskaip „nestiprus“, „vidutinis“ ir „stiprus“.Taip pat tinka skausmo termometras, kaipacientui rodoma termometro pavidalodiagrama su aprašomaisiais žodžiais, rodan-čiais skausmo intensyvumo didėjimą. Arbagalima naudoti veidukų skausmo skalę, iškurios pacientas turi išrinkti veido išraišką,atspindinčią jo skausmo stiprumą. Tačiaunaudojant pastarąją skalę kartais sunku at-skirti, ar pacientas ja įvertina savo patiria-mą skausmą, ar nuotaiką.

Visai neseniai pasiūlyta alternatyviskausmo vertinimo skalė, kuri galėtų būtinaudojama nekalbantiems asmenims. Taiveido, kojų, veiklos, verksmingumo bei pa-guodžiamumo ar nuraminimo skalė (angl.ji vadinama FLACC skale, nuo žodžių Fa-ce, Legs, Activity, Crying, Consolability).Jei pacientas turi regėjimo sutrikimų, ge-ras pasirinkimas yra skaitmeninės vertini-mo skalės, kuriose skausmas prilyginamasskaičiams nuo 0 iki 10. Kai kuriais atvejaisjomis geba naudotis ir lengvą pažintiniųfunkcijų sutrikimą turintys asmenys.

Renkant skausmo anamnezę, būtinasužinoti tiek subjektyvius, tiek objekty-vius duomenis. Todėl kartais į šį procesątenka įtraukti ne tik patį pacientą, bet ir jošeimos narius, draugus ir globėjus.

Nuolatinis skausmas gali turėti neigia-mos įtakos pagrindinei kasdienio gyveni-mo veiklai (maudymuisi, apsirengimui, ju-dėjimui, ėjimui į tualetą, maitinimuisi), pa-galbinei kasdienio gyvenimo veiklai (apsi-pirkimui, finansų valdymui, naudojimuisitelefonu, maisto ruošimui, namų ruošai,naudojimuisi visuomeniniu transportu),judrumui, socialiniam gyvenimui, nuotai-kai, apetitui, miegui bei koncentracijai. Šifunkcinė (t. y. paciento aktyvumo) būklėgali būti vertinama naudojant specialiasvertinimo skales.

Skausmo gydymo principaiSkausmo gydymo tikslas turi būti ne su-mažinti skausmą, o visiškai jį numalšinti.

Gydymo metodai:

����� vietinis gydymas (fizioterapija, šilu-mos ar šalčio procedūros, tepalai, kre-mai, steroidų injekcijos ir pan.);

����� farmakologinis (analgetikai, papildomianalgetikai);

����� elgesio modifikacija (relaksacija, psi-choterapija), paciento mokymas;

����� anestezija, neurochirurgija;����� nauji analgetikų skyrimo metodai.

Nemedikamentinės priemonės

Nemedikamentinėms priemonėms priski-riami fiziniai ir emociniai gydymo būdai.Jos gali būti taikomos tiek esant ūmiam,tiek lėtiniam skausmui. Nemedikamenti-nės priemonės efektyviausios tuomet, kaiderinamos su medikamentinėmis kaip pa-pildomas (adjuvantinis) gydymas. Tin-kamiausios nemedikamentinės priemonėsparinkimas priklauso nuo paciento ir jošeimos narių, patiriamo skausmo ypaty-bių, gretutinių ligų. Vyresnio amžiausžmonėms rekomenduotina gydymą pra-dėti nuo vietinių priemonių, nes nėra vaistųšalutinių poveikių pavojaus, galima pri-taikyti tiesiogiai skaudamoje vietoje, nau-doti ir namuose.

Gali būti taikomos šios priemonės:����� infraraudonieji spinduliai (kontraindika-

cijos: sunki širdies liga, periferinių krau-jagyslių ligos, sutrikęs odos jautrumas,kepenų ir inkstų nepakankamumas),

����� kompresai (kontraindikacijos kaip in-fraraudonųjų spindulių; nenudegintiodos),

����� parafino vonios,����� hidroterapija (kontraindikacijų nėra,

bet atsargiai skirti sunkiems ar kar-diovaskulinėmis ligomis sergantiemspacientams),

����� trumpųjų bangų diatermija (apklaustipacientą dėl protezų, implantų, ka-dangi jie absorbuoja karštį ir sukelianudegimus; kontraindikacija – širdiesstimuliatorius),

����� mikrobangų diatermija (pavojus – im-plantų įkaitimas, širdies stimuliatorius),

����� ultragarso bangos,����� ultravioletiniai spinduliai,����� šalčio terapija,����� elektrinė stimuliacija,����� TENS,����� tempimas,

����� masažas,����� akupunktūra.

Medikamentinės priemonės

Informacija, surinkta vertinant skausmą,padeda kuriant paciento priežiūros planą,kuriame visuomet svarbią vietą užima me-dikamentinis gydymas.

Skiriant medikamentines priemones, siū-loma laikytis šių taisyklių:

����� pasirinkti tinkamą vaistą priklausomainuo skausmo tipo ir intensyvumo,

����� pradėti nuo mažų dozių: vyresnio am-žiaus pacientams visų analgetikų do-zės turi būti mažesnės nei jauniems,

����� dozę didinti laipsniškai, kol atsiran-da terapinis efektas arba šalutiniaireiškiniai,

����� rinktis trumpo veikimo analgetikus,����� geriau netrumpinti intervalo, bet didin-

ti dozę (pvz., ne po 15 mg kas 2 val.,bet po 30 mg kas 4 val.),

����� skirti pastoviai, ypač opioidus,����� pasirinkti tinkamą vartojimo būdą,����� nepamiršti šalutinių reiškinių, ypač kai

skiriami keli vaistai.

Pagyvenusiems asmenims gali būti nau-dingos šios medikamentinės priemonės:

����� neopioidiniai analgetikai (paracetamo-lis ir NVNU);

����� opioidiniai analgetikai;����� papildomas (adjuvantinis) gydymas.

Atskirais atvejais gali būti taikomos ir ab-liacinės procedūros, kaip antai nervų blo-kados ar kitos intervencinės priemonės.

Neopioidiniai analgetikaiŠiai vaistų grupei priskiriami paracetamo-lis (acetaminofenas) ir nesteroidiniai vais-tai nuo uždegimo. Amerikos geriatrijosdraugija kaip pirmaeilę priemonę skaus-mui malšinti rekomenduoja paracetamolį.Nors acetaminofenas pasižymi analgezi-nėmis ir antipiretinėmis savybėmis, jismenkai mažina uždegimą – pirminį įvairiųuždegiminių būklių, pvz., artrito ir kt.,skausmo mechanizmą. Skiriamas didelė-mis dozėmis (10 g) acetaminofenas gali su-kelti kepenų nekrozę, todėl maksimali pa-ros dozė neturėtų būti didesnė nei 4 gra-mai (Schiodt, Rochling, Casey ir Lee,1997). Būtina atkreipti dėmesį, kad pa-cientai neretai atsitiktinai peržengia šiasribas, vartodami sudėtinius vaistus ir gry-ną acetaminofeną.

NVNU blokuoja fermentą ciklooksi-

APÞVALGINIAI STRAIPSNIAI

19skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13)

genazę (prostaglandinų sintetazę), kuri ne-leidžia arachidono rūgščiai virsti prostag-landinu (PGE1), prostaciklinu (PGI2) irtromboksanu (TXA2). Jau seniai žinoma,kad prostaglandinai įjautrina audinius už-degiminių mediatorių poveikiui. Prostag-landinų sintezės slopinimas mažina užde-gimą ir skausmą. Šie preparatai taip patmažina karščiavimą.

Ypač dažnai pasireiškia šių vaistų ša-lutinis poveikis virškinamajam traktui.Kaip žinia, vyresnis amžius jau savaimeyra šių šalutinių poveikių rizikos veiks-nys. Todėl geriatriniams pacientams pro-filaktikai greta NVNU rekomenduojamaskirti protonų siurblio inhibitorių.

Naujos kartos NVNU – ciklooksige-nazės 2 inhibitoriai pasižymi tokiu pat,kaip ir klasikiniai NVNU, efektyvumu, ta-čiau šiuo atveju svarbi gydymo kaina.

OpioidaiTinkamai vartojami opioidai yra saugūs, odaugeliu atvejų ir ypač efektyvūs. Deja,juos itin dažnai lydi įvairūs mitai ir klai-dingi įsitikinimai, lemiantys nepakankamąskausmo malšinimą.

Jau įrodyta, kad opioidai efektyviaimalšina įvairius skausminius sindromus,tarp jų tiek nocicepcinį, tiek neuropatinįskausmą, bet tuomet, kai naudojamos di-desnės dozės (Rowbotham ir kt., 2003).

Vyresnio amžiaus žmonėms opioidųskirti vertėtų pradėti nuo mažos dozės,laipsniškai titruojant ir stebint veikimąbei šalutinius poveikius. Tai ne tik užtik-rina pakankamą skausmo valdymą, bet irsumažina šalutinius poveikius. Pagyve-nusiems asmenims ilgalaikiam vartojimuinėra tinkami mišrūs agonistai-antagonis-tai, pvz., butorfanolis, nes jie trikdo pa-žintines funkcijas. Pirmaeilis preparatastebėra morfinas, nors, naujausiais duome-nimis, morfino metabolitai gali kauptis or-

ganizme esant sutrikusiai inkstų funkci-jai. Morfino-3-gliukuronidas ir morfino-6-gliukuronidas gali sukelti mioklonusą,hiperalgeziją, pykinimą ir vėmimą bei slo-pinimą. Jei pasireiškia šie šalutiniai po-veikiai, rekomenduojama keisti opioidą.Tai atlikti profilaktiškai rekomenduoja-ma ir tuomet, jei nustatoma naujai pablo-gėjusi inkstų funkcija.

Alternatyvūs morfinui preparatai:

����� metadonas,����� hidrokodonas,����� hidromorfonas,����� oksikodonas,����� fentanilio pleistrai.

Metadonas gali veikti kaip N-metil-D-as-partato (NMDA) sistemos antagonistasir jungtis prie opiatų receptorių, todėl jismalšina ir neuropatinį skausmą. Metado-no gyvavimo pusperiodis yra ilgas. Ta-čiau prie jo skyrimo pereiti nuo kito opioi-do gali būti sudėtinga, nes neaiški jo ek-vianalgezinė dozė, kuri gali kisti priklau-somai nuo to, kokią opioidų dozę pacien-tas vartojo anksčiau. Malšinant ūmųskausmą, santykis galėtų būti 1:1, tačiau,kai vartojamos didesnės morfino dozės(pvz., >300 mg per parą), santykis galė-tų būti 20 mg morfino:1 mg metadono.Perėjimas ir dozavimas turėtų būti labailaipsniškas (per 7 dienas ar ilgiau), sie-kiant išvengti pernelyg didelio slopinimoir nepageidaujamų poveikių.

Adjuvantiniai analgetikai (ko-analgetikai)Tai vaistai, paprastai naudojami kitiemstikslams, tačiau labai efektyvūs gydant su-dėtingus skausmo sindromus.

Vaistai nuo epilepsijosGabapentinas, paprastai naudojamas epi-lepsijos priepuolių gydymui, efektyviai

malšina neuropatinį skausmą. Klinikiniųtyrimų metu įrodyta, kad jis veiksmingaimalšina poherpesinės ir diabetinės neu-ropatijos sukeltą skausmą. Rekomenduo-jama skirti iki 1200–2400 mg per parą.Pagyvenusių asmenų grupėje dozę didin-ti reikia labai pamažu, nes greitai išryš-kėja šalutinis poveikis – mieguistumas irgalvos svaigimas.

Tricikliai antidepresantaiŠie preparatai blokuoja serotonino ir nore-pinefrino reabsorbciją. Tačiau pagyvenę as-menys neretai netoleruoja amitriptilino an-ticholinerginio poveikio. Tuomet alterna-tyvūs preparatai galėtų būti nortriptilinasir desipraminas. Jei pacientams yra širdieslaidumo sutrikimų, prieš skiriant šiuos pre-paratus, reikėtų užrašyti elektrokardiogra-mą, nes tricikliai antidepresantai gali blo-ginti širdies laidžiosios sistemos laidumą.Jei nustatomi ryškūs laidumo sutrikimai,šios grupės preparatų reikėtų vengti. Vi-siems pacientams reikėtų pradėti nuo ma-žos dozės (paprastai paskirtos prieš mie-gą) ir ją titruoti kas tris–septynias dienas,atsižvelgiant į paciento reakciją.

Vietiniai anestetikaiPenkių procentų lidokaino pleistrai galiefektyviai sumažinti poherpesinės neu-ralgijos skausmą. Tokio pleistro efektaspasireiškia dėl vietinio lidokaino povei-kio ir mechaninio barjero, kurį sudaro patspleistras. Net ir skiriant tris tokius pleist-rus per dieną, nesusidaro reikšminga vais-to koncentracija plazmoje. Vietinių anes-tetikų skyrimas epiduriškai ar intrateka-liai (vienų ar kartu su opioidais) prirei-kus taip pat gali būti tinkamas skausmomalšinimo būdas.

APÞVALGINIAI STRAIPSNIAI

Keywords: pain in elderly, pain asses-sment, principles of pain managementMost important problems of pain mana-gement in elderly are presented in the ar-ticle. There is emphasized that the preva-lence of chronic pain among elder people

PROBLEMS OF PAIN MANAGEMENT IN ELDERLY

Arunas Sciupokas, Jurate Macijauskiene, V. JaskovikieneDepartment of Neurology, Department of Geriatrics, Department of Familly

medicine,Kaunas University of Medicine, Kaunas, Lithuania

is high with the predominance of myos-keletal pain syndromes. Possible obstac-les for effective pain treatment are discus-sed in the article, too. Evaluation of cogni-tive functions as one of peculiarities ofpain assessment in elderly is specified.

LITERATÛRA1. Helme RD, Gibson SJ. Pain in older peop-

le. In: Crombie IK, Croft PR, Linton SJ etal, eds. Epidemiology of pain. Seattle: IASPpress, 1999, pp 103-112.

2. Gigson SJ, Helme RD. Age related diffe-rences in pain perception and report. ClinGeriatr Med 2001; 17:433-456

3. The Management of persistent Pain in Ol-der persons: AGS Panel on persistent Painin Older Persons. In: Journal of the Ameri-can Geriatrics Society 2002; Vol.50, N.6,Supplement S205-S224

3. Young M. Chronic pain management inthe elderly // Patient Care. - 2000;Sep-tember 30.

(Nukelta á p. 23)