volgens Fast-Track NOK WEST, Den Haagfreelanceanesthesieassistent.nl/upload/docs/protocol RYGB...- infuus, 18 G gewenst Links (maar indien mogelijk) + NaCl 0,9% 500 cc - Anti-biotica

www.barttorensma.nl 1 van 19

Anesthesiologisch en Chirurgisch protocol

volgens

Fast-Track NOK WEST, Den Haag

Introductie:

Dit samenvattende protocol en capita selecta gaat over de Fast Track methode die is doorontwikkeld door

NOK west naar aanleiding van bestaande principes die gebruikt worden over de hele wereld.

Doel is om op een efficiënte en doeltreffende manier te werk te gaan, om zo het zorgproces rond de patiënt

in goede banen te leiden. Belangrijkste doel is dat iedereen het zelfde denkt en daar naar handelt.

Iedere zorgverlener heeft een eigen taak binnen dit zorgproces, maar essentieel en belangrijk is om te

onthouden, dat als je NIET bezig bent met je eigen taak, de desbetreffende zorgverlener helpt bij de andere

zorgprocessen, van de andere zorgverlener. Zo om de zorg rond de patiënt te continueren.

Holding:

Patiënt helemaal klaar liggen voor meteen vertrek van de holding naar de OK met daarbij:

- 3 leads ECG (groene lead goed axillair, onder de oksel)

- bloeddruk band groot

- BIS sticker op het voorhoofd, naar rechts afgeleid.

- TOF stickers geplakt, linkerkant

- infuus, 18 G gewenst Links (maar indien mogelijk) + NaCl 0,9% 500 cc

- Anti-biotica in situ voor vertrek naar ok (Kefzol 1000 mg iv en Flagyl 500 mg iv)

- evt gebruik van longmedicatie/pufjes gegeven

- Lab bekend: Hb/Ht,K, en kruisstol aanwezig

- GEEN Benzodiazepines geven bij nervositas van de patiënt, ivm post operatieve sufheid.

Per operatief:

Klaar hebben liggen voor de inleiding:

- Propofol 200 mg + 200 mg reserve niet opgetrokken (DG)

- Rocuronium 50 mg (ID)

- Lidocaine 1% 5cc (ID)

- Suxamethonium 200 mg!! (TG) Dubbele dosis 4cc max tot 150 mg doseren=150 kg

- 8 mg dexamethason

- 8 mg odansetron ( of evt andere 5HT3 receptor antagonist)

- 1000 mg perfalgan


- 10 mg dipidolor per operatief, op het begin van de ok. Rest opladen op de verkoever

- GEEN NSAID’s per operatief, post operatief Celebrex

-fenylefrine 0,1 mg/ml

-efedrine 5 mg/ ml

-atropine 0,5 mg/ml

(zie www.barttorensma.nl/research voor de download versie)

-perfusor propofol 10 mg/ml: doseergewicht

-perfusor remifentanyl 50ug/ml: ideaal gewicht

Totaal gewicht: TG

Ideaal gewicht: IG bij mannen lengte in cm - 100, bij vrouwen lengte in cm -105

Doseer gewicht: DG = IG + (0,4 x (TG- IG)

Zie schema hierboven

Hi/low dose richtlijn wordt gebruikt per operatief

Tube in de desbetreffende maat

Laryngoscoop MAC no 4 metalen blad (tweede laryngoscoop op ok)

Stilet in de tube

Guedel 2 maten


Tape aanwezig

Positionering:

• Anti trendelenburg op het obesitaskussen gepositioneerd

• lakens onder hoofd, markingpoint kin boven het xifoïd, onderkaak voor de bovenkaak kunnen brengen

• hoofd in sniffing position

• intubatie naast de patiënt

• Moeilijke inleiding = moeilijke uitleiding

• “BOTS” (Baard, oliebol, tandenloos, syniel) allemaal kenmerken voor moeilijke kapbeademing

- Yank Hauer gereed, binnen bereik en aan.

- alle benodigde materialen en medicatie op een mobiele tafel naast de patiënt. Dat er tijdens de inleiding

niet gelopen hoeft te worden

Duidelijke taakverdeling van te voren afspreken, wie doet wat? Gene die intubeert, stelt de

beademingsmachine in, gene die assisteert zorgt voor de juiste afhandeling van de tube en ogen. Doel is om

zo snel en efficiënt mogelijk de chirurg de ruimte te geven om het operatieve proces te kunnen voortzetten.

Nieuwe patiënt wordt besteld zodra de bypass lis van 150 cm wordt uitgeteld

HI/LOW dose richtlijn:

Bij het sluiten van de 2e hernia poort: Propofol uit

Verwijderen lever retractor : Remifentanil uit

NB: allemaal opgeleiden van klinische beeld van de patiënt. Dit is een richtlijn!

Post operatief:

Bij terugkomst van de patiënt op de verkoever zijn de volgende aandachtspunten van belang:

- patiënt in 450 zittende positie voor betere FRC (functionele residuale capaciteit, capita selecta)

- kussen goed onder de schouderbladen

- zuurstof minimaal 5 liter o2 over neusbril of 10 liter o2 non-rebreathing masker voor in de begin fase

daarna op geleiden van Sp02

- Opiaten; opladen met dipidolor iv en PCA pomp Dipidolor mee naar afdeling

- Optioneel bij Hoge RR en/of hoge VAS Score

Clonidine 0,150 mg iv in twee giften van 0.075 mg/keer. Cave bewustzijn patiënt.


- CAVE OSAS patiënten icm opiaat gebruik en zuurstof. Door het gebruik van opiaten kan je een bradypneu

krijgen. Gevolg is een stijgende CO2 waarde (bewustzijns daling à CO2 coma) en een dalende o2 waarde à

lage Sp02

Er zijn 2 fysiologische systemen die reageren om te gaan ademen.

Eerste plaats CO2: bij het stijgen van de CO2 waarde neemt de prikkel tot ademhalen toe. Echter patiënten

met OSAS hebben in het dagelijkse leven vaker een hoge CO2 waarde dus zal deze prikkel tot ademhalen

minder snel een goede prikkel zijn en is de eerste fysiologische reactie minder snel opnemen

Tweede plaats heb je de hypoxic drive op een dalende o2 waarde in het bloed. Als de zuurstofspanning in het

bloed een te lage waarde aanneemt, reageert het lichaam hierop door te gaan ademhalen. Echter patiënten

met OSAS en OHS hebben meestal een lagere zuurstofspanning waar ze mee leven en aan gewend zijn.

Door het toedienen van zuurstof verdwijnt deze hypoxic drive en dus ook de ademhaling.

(Zie uitleg over OSAS-OHS in capita selecta deel)

- Wonden zijn gesloten met steri-strips

- Geen drain

- Geen CAD

- Patiënt goed aansporen tot zelf handelingen uitvoeren

Voor alle genoemde punten geldt; tenzij anders is aangegeven.


De chirurgie

techniek van de RYGB

Deze techniek is volledig gestandaardiseerd en wordt door alle deelnemende chirurgen gebruikt. Alle

patiënten worden in opzet laparoscopisch geopereerd.

Nadat de time out is verricht en de patiënt onder narcose is gebracht wordt de patiënt steriel afgedekt. De

eerste incisie, voor de camerapoort, wordt gezet anderhalve handbreedte onder het processus xyphoideus.

Met behulp van de optiview-trocar wordt de camera gelijktijdig met de eerste trocar ingebracht. De buik wordt

geïnsuffleerd met CO2 tot een druk van maximaal 18mmHg. Nadat het pneumoperitoneum deze druk bereikt

heeft wordt een incisie geplaatst direct onder het processus xyphoideus en wordt een 5mm trocar

ingebracht. Hierdoor gaat de leverhand die de linker leverkwab optilt, zodat de maag zichtbaar wordt.

Waarna onder zicht de overige 4 (2 links en 2 rechts van de camerapoort) 12mm trocars geplaatst worden.

Allereerst wordt in de hoek van His de Bursa Omentalis vrijgeprepareerd. 5 tot 8 Cm onder de hoek van His

wordt aan de kleine curvatuur zijde van de maag met de ultracision eveneens een opening gemaakt tot in de

bursa omentalis. Er wordt een 45mm blauwe stapler dwars op de kleine curvatuur geplaatst en afgevuurd.

Hierna wordt verder vanuit de Bursa Omentalis richting de hoek van His geprepareerd. Er wordt een tweede

en derde blauwe stapler geplaatst. Voor het afvuren van deze 2e en 3e stapler wordt de maagpouch

gecontroleerd op grootte doormiddel van het inbrengen van een 40Ch. maagsonde.

Nadat de pouch gemaakt is wordt het omentum omhoog gebracht tot we het colon transversum zien. Het

omentum wordt met de ultracision doorgenomen tot op het colon transversum. Onder het colon transversum

wordt het ligament van Treitz geïdentificeerd en de dunne darm wordt antecolisch, tussen het gekliefde

omentum, naar boven gebracht. Tussen de 40 en 50cm vanaf Treitz wordt antimesenteriaal een opening

gemaakt. De maagpouch wordt op de nietjesrij, zover mogelijk richting grote curvatuur, geopend waarna de

dorsale zijde van de gastro-enterostomie wordt gemaakt met een blauwe 45mm stapler. De ventrale zijde

van de gastro-enterostomie wordt doorlopend gehecht met behulp van de V-Lock, een speciale hechtdraad

met weerhaakjes waardoor knopen niet nodig is.

Nu wordt de Roux-Y lis afgemeten van 150cm. Op deze afstand wordt een antimesenteriale opening

gemaakt in de zo gevormde voedingslis . Tevens wordt een antimesenteriale opening gemaakt in de eerder

aangesloten lis die van Treitz komt, ongeveer 10 cm voor de gastro-enterostomie. Met behulp van een witte

45mm stapler wordt een entero-enterostomie gemaakt. De ventrale zijde van de anastomose wordt

doorlopend gehecht met behulp van de V-Lock.

Hierna wordt de inwendige herniatiepoort onder de entero-enterostomie gesloten met de hulp van een

multifeed stapler. De dunne darm tussen entero-enterostomie en de gastro-enterostomie wordt nu

doorgenomen; eerst wordt het mesenterium geopend waarna met een witte 45mm stapler de dunne darm

wordt doorgenomen.


De tweede inwendige herniatiepoort, poort van Petersen, wordt nu gesloten met de multifeed stapler.

Onder zicht worden de leverhand en alle trocars verwijderd. Ten slotte wordt de huid na eventuele coagulatie

met brede hechtpleisters gesloten.

techniek van de SLEEVE

Deze techniek is volledig gestandaardiseerd en wordt door alle deelnemende chirurgen gebruikt. Alle

patiënten worden in opzet laparoscopisch geopereerd.

Nadat de time out is verricht en de patiënt onder narcose is gebracht wordt de anesthesie-assistent

gevraagd het benenblad van de tafel naar omlaag te bewegen waardoor een lordose bij de patiënt ontstaat.

Dit zorgt ervoor dat de buik zich strekt en eventueel aanwezige vetrollen verminderd. Daarna wordt de

patiënt steriel afgedekt. De eerste incisie, voor de camerapoort, wordt gezet anderhalve handbreedte onder

het processus xyphoideus. Met behulp van de optiview-trocar wordt de camera gelijktijdig met de eerste

trocar ingebracht. De buik wordt geïnsuffleerd met CO2 tot een druk van maximaal 18mmHg. Nadat het

pneumoperitoneum deze druk bereikt heeft wordt een incisie geplaatst direct onder het processus

xyphoideus en wordt een 5mm trocar ingebracht. Hierdoor gaat de leverhand die de linker leverkwab optilt,

zodat de maag zichtbaar wordt. Waarna onder zicht de overige 4 (2 links en 2 rechts van de camerapoort)

12mm trocars geplaatst worden.

Allereerst wordt de pylorus geïdentificeerd. Tegenover de angulus wordt onder de grote curvatuur

van de maag een opening gemaakt tot in de bursa omentalis met behulp van de ultracision. De

vaatvoorziening van de grote curvatuur wordt nu in de richting van de pylorus doorgenomen. Tot 5cm voor

de pylorus. Daarna wordt de vaatvoorziening van de grote curvatuur en fundus doorgenomen tot aan de

hoek van Hiss. Extra aandacht wordt hier besteed aan het doornemen van de vasa brevia.

De anesthesie assistent wordt nu gevraagd een 40ch. maagsonde tot vlak voor de pylorus in te brengen.

Langs deze maagsonde zullen de staplers afgevuurd worden. Beginnende met een 60mm zwarte stapler.

Hierna een 60mm groene stapler, 60mm gouden stapler en 1 of meer 60mm blauwe staplers. Voor het

afvuren van de vullingen wordt door het bewegen van de maagsonde naar de ruimte tussen sonde en

stapler gekeken en zal de anesthesie-assistent aangeven of deze te strak, goed of te los ligt van de stapler.

Vervolgens wordt op iedere hoek van de staplenaad een extra hemoclip gezet en wordt de maagsonde

onder zicht verwijderd.

De grote curvatuur ligt nu vrij van de vaatvoorziening en kleine curvatuur en wordt verwijderd uit de buik door

een van de trocaropeningen. Indien nodig wordt de trocarsnede iets vergroot. Buiten de buik wordt de

restmaag van binnen en van buiten geïnspecteerd.

Onder zicht worden de leverhand en alle trocars verwijderd. Ten slotte wordt de huid na eventuele coagulatie

met intracutane hechtingen en brede hechtpleisters gesloten.


Chirurgische (scrubnurse) aandachtspunten en klaarzet procedure

Lap. Gastric Bypass klaarzetlijst N.O.K :

Instrumentarium:

Basisnet Obesitas

Obesitas Scopisch net

Obesitas 30 graden endo eye olympus

Obesitas Ultracision net

Afdekmateriaal:

Bariatrie tray Interster

Alg. Steriele Benodigdheden:

J&J kit

Zuigslang 5 mm ( Swank, Liem)

Disp. Spoel zuig ( Tseng/Knook)

Ech.vulling blauw 45 1x extra

Gele clips 1x

Steristrips xxl 2 x

V lock 15 cm 2x

Los laminaat; Gebogen naaldvoerder ( Tseng, Knook)

60 cc blaasspuit ( Knook)

10x10 gzn ( Liem)

5x5 gzn ( Knook, Tseng)

Handschoenen

Onsteriele benodigdheden:

Alleen op indicatie : pneum. Sleeves+ generator aanzetten

Pedaal diathermie tussen de poten vd tafel

De patient ligt al in de beenstreunen, deken over elk been

Klos aan de tafel voor de leverretractor.( thv li oksel vd patient)


Monitoren 1,2,3, Maagsonde 40 ch

NOK kussen

Lap. Gastric Sleeve klaarzetlijst N.O.K :

Instrumentarium:

Basisnet Obesitas

Obesitas Scopisch net

Obesitas 30 graden endo eye olympus

Obesitas Ultracision net

Afdekmateriaal:

Bariatrie tray Interster

Alg. Steriele Benodigdheden:

Optiview 12mm 1x

Trocars compleet 5 mm 1x

Trocars 12 mm compleet BSX 1x

Trocars Sleeve 12 mm 2 x

Trocars Sleeve Wit 12 mm 1x

Ultracision Harmonic Ace (ACE36E)

Echelon FLEX EC60A + vullingen goud 2 x , vullingen blauw minimaal 3x ( 1x zwart en 1x groen, Dr Swank)

Zuigslang 5 mm ( Dr. Tseng/ Dr. Knook niet )

Evt.Ultrastop 1x

Gele clips 1x

5x5 gaasjes ( Dr. Swank/ Liem niet)

10 x10 gzn ( Liem)

Zuig/spoelsysteem disp. ( Dr Tseng/ Dr. Knook altijd)

XXl Steristrip 2x

Onsteriele benodigdheden:

Nacl 0.9% fles

Pedaal diathermie tussen de poten vd tafel

De patient ligt al in de beenstreunen, deken over elk been

Klos aan de tafel voor de leverretractor.( thv li oksel vd patient)

Monitoren 1,2,3


Maagsonde 40 ch Kendall

Nok kussen

Algemene opbouw OK

Endo toren met : 2/3 beeldschermen

( 2 beeldschermen aan een zwenkarm op de toren, 1 x uit het plafond)

Zie Foto Endotoren

• Opname apparatuur Olympus

• Co 2 kastje : Pressure Max: 18 mmHG Med. Flow 12L/Min.

• Lichtkast Olympus ( 2 delen )

• Ultracision instelling : 3/5

• Diathermie apparaat Erbe:

Drycut effect 3, max 80

Forced coag effect 3, max 80

Positionering: Zie foto’s

NOK Lordose kussen zie tekening

Verende beensteunen zie foto

Marlies Bustelift Brede Tape

Tips and tricks

• Snoeren uitleggen dmv klittenband, diathermiezak goed plakken, Optiekhouder paal vastzetten aan

de linkerkant vd OK tafel ( samen met Anesth.ass/ Omloop) zie foto

• Optiview trocar over de 30 Graden Endoeye camera , alle trocars kraantjes dicht

• Actief Instrumenteren en assisteren ( Een stap voor zijn)

• Reinigen vd Echelon Stapler bij elke vulling wissel, met een Bak Nacl, 10 cc spuit


Net opmaak en kostprijsberekeningNaam NOK - OBESITAS BASIS NETNet ID N000006339Sterilisatie methode 134 GRInpakmethode ONE-STEP 6MAfdeling NOK - NL OBESITAS KLINIEK WESTExtra infoNet opmerkingenNetdefinitie opmerkingen

Volgnr. Aantal Artikel BestelnummerKostprijs0 1 INSTRUMENTEN NET 240 X 250 MM. 254701 €1 1 MESHEFT NR. 3 BB073R €2 2 PINCET, CHIR, GROF, 16 CM BD559R €3 1 Pincet, Anat. standaard model, 14 cm. R BD047R €4 2 PINCET, CHIR GILLIES, FIJN. BD660R €5 2 ARTERIEKLEM VLGS KOCHER 16CM BH642R BH642R €6 2 KLEM, ARTERIE-, CRILE, GEBOGEN, 160 MM BH167R €7 2 ART, KLEM, HALST-MOSQUITO, 12 CM CHIR. BH120R €8 1 SCHAAR,PREP. ST/ST 18CM,OPGEB.METZENBAUM. BC606R €9 1 SCHAAR CHIR.SP/ST. 14.5CM RECHT BC324R €

10 2 NAALDVOERDER, MAYO-HEGAR HM-INLEG L20CM BM067R €11 2 NAALDVOERDER MAYO-HEGAR MET HM-INLEG, 16CM BM065R €12 2 WONDHAAK, 4 TANDS, SCHERP BT244R €13 2 WONDHAAK, GEBOGEN, 63 X 20 X 210 MM. BT328R €14 1 KORENTANG GROOS-MAAIER, RECHT MET CREM. L 25CM BF058R €15 1 KORENTANG, GEBOGEN BF059R €16 2 DOEKKLEM BACKHAUS,13CM LANG BF433R €17 1 DIATHERMIESNOER MET MESJE E2100 €

Aantal artikelen op dit net: 28 Kostprijs Totaal €

Net opmaak en kostprijsberekeningNaam NOK - ULTRACISIONNet ID N000006393Sterilisatie methode 134 GRInpakmethode ONE-STEP 6MAfdeling NOK - NL OBESITAS KLINIEK WESTExtra infoNet opmerkingenNetdefinitie opmerkingen

Volgnr. Aantal Artikel BestelnummerKostprijs0 1 INSTRUMENTEN NET 240 X 250 MM. 254701 €1 1 HANDSTUK, HARMONIC, ETHICON (ULTRACISION) HP054 €2 1 TEST TIP VOOR HARMONIC HANDSTUK ?? €3 1 BLADSLEUTEL (KUNSTSTOF) VOOR HARMONIC HANDSTUK ?? €4 2 ADAPTOR, 5 MM, VOOR HARMONIC HANDSTUK HSA06 €

Aantal artikelen op dit net: 6 Kostprijs Totaal €Pagina 1


Net opmaak en kostprijsberekeningNaam NOK - OBESITAS BASIS NETNet ID N000006339Sterilisatie methode 134 GRInpakmethode ONE-STEP 6MAfdeling NOK - NL OBESITAS KLINIEK WESTExtra infoNet opmerkingenNetdefinitie opmerkingen

Volgnr. Aantal Artikel BestelnummerKostprijs0 1 INSTRUMENTEN NET 240 X 250 MM. 254701 €1 1 MESHEFT NR. 3 BB073R €2 2 PINCET, CHIR, GROF, 16 CM BD559R €3 1 Pincet, Anat. standaard model, 14 cm. R BD047R €4 2 PINCET, CHIR GILLIES, FIJN. BD660R €5 2 ARTERIEKLEM VLGS KOCHER 16CM BH642R BH642R €6 2 KLEM, ARTERIE-, CRILE, GEBOGEN, 160 MM BH167R €7 2 ART, KLEM, HALST-MOSQUITO, 12 CM CHIR. BH120R €8 1 SCHAAR,PREP. ST/ST 18CM,OPGEB.METZENBAUM. BC606R €9 1 SCHAAR CHIR.SP/ST. 14.5CM RECHT BC324R €

10 2 NAALDVOERDER, MAYO-HEGAR HM-INLEG L20CM BM067R €11 2 NAALDVOERDER MAYO-HEGAR MET HM-INLEG, 16CM BM065R €12 2 WONDHAAK, 4 TANDS, SCHERP BT244R €13 2 WONDHAAK, GEBOGEN, 63 X 20 X 210 MM. BT328R €14 1 KORENTANG GROOS-MAAIER, RECHT MET CREM. L 25CM BF058R €15 1 KORENTANG, GEBOGEN BF059R €16 2 DOEKKLEM BACKHAUS,13CM LANG BF433R €17 1 DIATHERMIESNOER MET MESJE E2100 €

Aantal artikelen op dit net: 28 Kostprijs Totaal €Pagina 1


Basisset

bariatrie positionerings kussen

Ultrasiccion


basisset klemmen

Olympus endo-eye 30o


Capita Selecta:

Pre- en peroperatieve tips and tricks 22

Gezien de problematiek waar men peroperatief tegenaan kan lopen, is het duidelijk dat een goede

voorbereiding essentieel is. Daarbij is de positionering van groot belang. Een goede positionering kan veel

problemen (moeilijke intubatie, desaturatie, FRC-verlies) voorkomen.15,19

Het is van belang om de patiënt in antitrendelenburgpositie in beensteunen te plaatsten16 Dit heeft als

voordeel dat je hierbij FRC-winst behaalt. De FRC-afname is namelijk schrikbarend snel aanwezig,

bijvoorbeeld:

Ø Patiënt die wakker is plat op de rug met normaal gewicht: afname van het FRC met 25 procent.

Ø Patiënt die onder narcose is plat op de rug met normaal gewicht: afname van het FRC tot 35

procent.

Ø Patiënt die obees is en die wakker is plat op de rug: afname van het FRC met 50 procent.

Ø Patiënt die obees is en die onder narcose is plat op de rug: afname van het FRC tot 75 procent.9

De intubatie vindt naast de patiënt plaats. Hierdoor is er meer zicht op de stembanden en is er een kortere

afstand tot de patiënt. Als je achter de tafel staat – zeker bij antitrendelenburgpositie – is het vaak heel lastig

om dicht bij de patiënt te komen en zicht te krijgen op het intubatiegebied. Een nekomtrek van > 60 cm geeft

bij 45 procent van de patiënten een moeilijke intubatie.18

Fysiologische veranderingen bij (morbide) obese patiënten

Overgewicht en obesitas leiden tot verschillende ernstige gezondheidsproblemen. Een paar

veelvoorkomende problemen zijn: diabetes mellitus type 2, hypertensie, coronarialijden, hartfalen, OSAS

(obstructieveslaapapneusyndroom) en OHS (obesity hypoventilation syndrome) en maligniteiten.4,5 In deze

capita selecta wordt dieper ingegaan op OSAS en OHS, aangezien deze met name voor de

anesthesieproblemen kunnen geven.

OSAS6

OSAS komt bij 50-70 procent van de patiënten voor met een BMI > 30 (en bij 2-4 procent van de patiënten

met BMI 20-25). OSAS/OHS in combinatie met een vergrote buikomtrek geeft de meeste moeilijkheden

peroperatief in verband met het verlies van het FRC (functionele residucapaciteit) met daarbij mogelijke

snellere dalingen van de Sp02. Als markingpoint is een middelomtrek van > 102 cm bij mannen en > 80 cm

bij vrouwen als mogelijke gevarenzone te typeren.

Patiënten met OSAS zijn overdag erg vermoeid omdat de apneus alleen optreden in de fases drie en vier

van NREM en REM.

Een normale slaap bestaat uit vier tot zes cycli van NREM en


REM (– non – rapid eye movement), waarvan de NREM uit vier fases bestaat. Hoe hoger het nummer in

NREM, des te dieper de slaap. Eerst passeer je de fases van NREM en die gaan over in REM. Dit herhaalt

zich gedurende de nacht. De fase dat het lichaam uitrust is in stage 3-4 NREM en REM. Vanwege de

apneus wordt de patiënt steeds in de uitrustfase wakker. Dit leidt tot vermoeidheid overdag.

AHI meet OSAS

De indexering die kijkt naar de ernst van OSAS heet de AHI (apneu hypopneu index). Dit zijn de hoeveelheid

apneus en/of hypopneus per uur.

Ø hypopneu is een apneu die korter is dan 10 sec of een Sp02 daling geeft van 3-4 procent).

Ø AHI 5-15 x per uur is lichte OSAS (slaperigheid bij weinig aandacht zoals tv kijken),

Ø 15-30 x per uur is matige OSAS (slaperigheid bij nodige aandacht zoals een vergadering)

Ø 30 of > x per uur is ernstige OSAS (slaperigheid bij veel aandacht zoals autorijden).

Het beleid in de Nederlandse Obesitas Kliniek is dat patiënten die ingesteld zijn op CPAP met een AHI < 30

postoperatief naar de afdeling gaan. Alle AHI > 30 gaan postoperatief voor 24 uur observatie naar de ICU.

OSAS wordt in stand gehouden door het effect van de apneu in combinatie met hyperglykemie. De patiënt

komt in een vicieuze cirkel terecht waarbij deze na iedere apneu wakker schrikt. Tijdens deze fase vindt er

een sympathicomimetische reactie plaatst door het vrijkomen van adrenaline die op haar beurt acuut glucose

vrijmaakt. De patiënt valt daarna echter weer in slaap en het lichaam doet niets met de vrijgekomen glucose.

Deze wordt daardoor weer opgeslagen in het vet, wat weer in het nadeel werkt van de patiënt. Om deze

vicieuze cirkel te doorbreken, zijn er twee mogelijkheden, namelijk afvallen – waardoor OSAS zal verdwijnen

– of het gebruik van CPAP om de apneus op te vangen.13,14

Aangezien OSAS een groot probleem voor de gezondheid is en ook op het sociaal vlak een probleem kan

zijn, is het van belang hiervan af te komen. Uit de resultaten van bariatrische ingrepen (gastric bypass en

sleeve) zien we dat 75 procent van het overgewicht verdwijnt door de ingreep, DM type II geneest bij 80

procent van de patiënten en comorbiditeiten zoals hypertensie (70 procent reductie) en OSAS/OHS

verdwijnen. Hiermee is vast te stellen dat afvallen op welke manier dan ook significante verbeteringen geeft

voor de gezondheid van de patiënt.7,8

Aangezien niet iedere patiënt gescreend wordt op OSAS, is het van belang te weten dat het dus wel

aanwezig kan zijn.

Vooral in de postoperatieve periode in combinatie met opiaten is het belangrijk de apneus goed te monitoren.

OHS

OHS staat ook wel bekend als het pickwicksyndroom. Dit is afkomstig uit de pickwick papers van Charles

Dickens (uitgebracht in 1836) waarin Dickens een personage beschreef die Bourgondisch leefde en obees

was. Deze persoon had veel last van vermoeidheid overdag en ook van de ademhaling.10

Kenmerkend voor OHS is dat de patiënten te maken hebben met hypoventilatie met hypercapnie (Pa CO2

>45 mmHg) en hypoxemie. Een probleem dat de patiënten fysiologisch ondervinden, is dat het


beschermingsmechanisme van de ademhaling met OHS verloren gaat. Dit kan postoperatief weer voor

problemen zorgen. In eerste instantie is de prikkel tot ademhalen (CO2) verminderd of zelfs afwezig door het

leven met hypercapnie. Daarbij is de hypoxic drive niet meer voldoende actief omdat de patiënt gewend is

aan lage zuurstofspanning in het bloed. In een later stadium van OHS ontwikkelen zich pulmonale

hypertensie en rechterventrikelfalen. Kenmerken voor een patiënt met OHS is slaperigheid, enkeloedeem en

dyspnée d’effort.11,12

Epidemiologische bevindingen

De mens wordt dikker, we kunnen er niet meer om heen….

Ø Van de Nederlanders heeft 47 procent overgewicht, van wie 15 procent obees is of meer.

Ø Bij mannen komt het meer voor dan bij vrouwen: 61 procent van de mannen heeft overgewicht (10

procent obees of >) en 39 procent van de vrouwen (9 procent obees of >).

Ø In Nederland is 1 op de 10 volwassenen (20-60 jaar) morbide obees.

Ø In de meeste Europese landen heeft meer dan de helft van de volwassenen overgewicht.

Ø De prevalentie obesitas bij Europese kinderen is verdrievoudigd sinds de jaren tachtig en zal bij de

volwassenen de komende 20 jaar met 50 procent toenemen.

Ø In de USA vallen er door obesitas jaarlijks zo’n 300.000 doden en kost het de Amerikaanse staat 200

biljoen dollar om obesitas en alle co-morbiditeiten te behandelen. Dat is zo’n 20 procent van de

totale financiële zorgpot.2

Zware botten bestaan niet, botten wegen maximaal 5 à 7 kg.

Obesitas wordt op verschillende manieren bepaald. De eerste, nog meest gebruikte, manier is via de body-

mass index (BMI) Hierbij wordt het gewicht in kilogram gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters.

De uitslag is de BMI in kg/m2 Hiermee kun je een patiënt in een gewichtscategorie indelen: van ondergewicht

tot en met hyperobesitas (zie kader 1).

BMI (kg/m2)

Ø < 20 ondergewicht

Ø 20-25 normaal gewicht

Ø 25-30 overgewicht

Ø 30-35 obesitas

Ø 35-50 morbide obesitas

Ø 50-70 superobesitas

Ø > 70 hyperobesitas*


* De prevalentie van (extreem) obese mensen is de afgelopen jaren zo toegenomen, dat een extra

gewichtscategorie – hyperobesitas – in het leven is geroepen om de lading te dekken.1 Een hyperobese

patiënt is bijvoorbeeld iemand van 1.70 meter die 210 kg weegt. Deze patiënt heeft een BMI van 72.

Einde kader 1

Een andere maat waar men tegenwoordig steeds vaker gebruik van maakt, is de buikomvang. De

buikomvang geeft een goede indicatie van de hoeveelheid abdominaal vet en het totale lichaamsvet. Een

buikomvang van minder dan 80 cm bij vrouwen of 94 cm bij mannen wordt beschouwd als normaal. Bij een

omtrek van 88 cm of meer voor vrouwen of 102 cm of meer voor mannen is er sprake van abdominale

obesitas. Abdominale obesitas blijkt een belangrijke risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van diabetes

mellitus II en hart- en vaatziekten (bron: CBO.nl).

Oorzaken obesitas

De voornaamste oorzaak van toegenomen gewicht is nutritioneel (95 procent). Overige oorzaken zijn

medisch of therapeutisch (endocrien, geneesmiddelen, metabole stoornis, erfelijkheid). Ook het milieu

(cultuur, omgeving en financieel) kan een reden voor overgewicht vormen. Financiële invloed zie je

bijvoorbeeld goed terug bij kinderen in de hogere klasse van de samenleving. Deze hebben de eerste drie

levensjaren een relatief overgewicht omdat de ouders goede babyvoeding kunnen aanschaffen. Bij de lagere

klasse van de samenleving is juist een ondergewicht zichtbaar door onder andere een verminderd budget.

Na het derde levensjaar is er een ommekeer zichtbaar. De lagere klasse gaat veelal over op ongezonder

voedsel waarbij een significante gewichtstoename zichtbaar is. In de hogere klasse zie je een afname in

gewicht door het kunnen aanschaffen van gezond en verstandig voedsel en bijvoorbeeld door het sporten

van kinderen.

In het psychologische profiel is zichtbaar dat 40 procent van de obese vrouwen in haar jeugd seksueel

misbruik heeft meegemaakt. De ontstane angst wordt weggenomen door te gaan eten om minder

aantrekkelijk te worden om zo het misbruik te laten verdwijnen. Dit is een groot probleem dat dus na

(chirurgisch) afvallen mogelijk kan terugkomen en ook extra aandacht vergt. Door middel van een voor- (3

maanden) en natraject (6 tot 18 maanden) samen met een life coach, psycholoog en diëtiste in bijvoorbeeld

de Nederlandse obesitaskliniek kan hier extra aandacht aan besteed worden.2,3

Effecten van te veel eten

Ø Vetweefsel bestaat uit 20 procent water

Ø 1 gram vet bevat 9 kcal/g

Ø 1 kg vetweefsel = 88g vet = 7200 kcal

Ø 5 kg vetweefsel = 36.000 kcal/365 dagen = 98 kcal/dag

Dus als je 98 kcal/dag extra eet, bovenop de richtlijn van 2000 kcal voor vrouwen en 2500 kcal voor mannen

per dag, leidt dat tot 5 kg gewichtstoename per jaar.

Om een idee te geven hoe snel je aan die 98 kcal komt:

Ø 1 handje Lays chips light = 27.5 g = 128 kcal, zak = 170 g


Ø 1 frikandel = 70 g = 185 kcal

Ø 1 kroket = 70 g = 147 kcal

Ø 1 sultana = 56 kcal, maar zijn per drie verpakt = 168 kcal (de reden om er ze nu per twee te

verpakken)

Ø 1 plak kaas = 32 g = 126 kcal

Ø 1 ei = 78 kcal

1 mini Mars/Twix/Snickers = 96 kcal.

Literatuur

1. Lebuffe, G., Andrieu, G., Wierre, F., Gorski, C., Sanders, V., Chalons, N., Vallet, B.

Anesthesia in the obese. Journal of Visceral Surgery (2010) 147S, e11—e19.

2. Interne cijfers Nederlandse Obesitas Kliniek en http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-

welzijn/publicaties/artikelen/archief/2011/2011-3514-wm.htm.

3. Marmuse, J.P., Parenti, L.R. Gastric bypass. Principles, complications, and results. Journal of Visceral Surgery (2010) 147S,

e31—e37.

4. Despres, J.P., et al. Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk. Arterioscler

Tromb Vasc Biol (2009);28:1039-49

5. Peeters. A., et al. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. Ann Intern med 2003;

138:24-32

6. Haines, K.L., et al. Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea. Surgery Haines

et al 355 Volume 141, Number 3

7. McClean, K.M., et al. Obesity and the lung: 1 epidemiology. Thorax 2008;63:649-54

8. Davis, G., et al. Pulmonary considerations in obesity and the bariatric surgical patient. Med Clin N am 2007; 91:433-42

9. Jones, R.L., et al. The effects of body mass index on lung volumes. Chest N am 2005;23: 421-9

10. Kuchta, K.F., Pathophysiologic changes of obesity. Anesthesiol Clin N Am 2005; 23:421-9

11. Crummy, F., et al. Obesity and the lung: 2 obesity and the sleep-disordered breathing. Thorax 2008; 63: 738-46

12. Mokhlesie, B., et al. Recent advances in obesity hypoventilation syndrome. Chest 2007; 132: 1322-36

13. Benumof, J.L., Obesity, sleep apneu, the airway and anesthesia. Curr opin Anaesthesiol 2004; 17: 21-30

14. Gross, J.P., et al. Practice guidelines for the perioperative managment of patients with obstructive sleep apnea.

Anesthesiology 2006; 104: 1081-93

15. Vilke, G.M., et al. Spirometry in normal subject in sitting, prone, and supine positions, Resp care 2000; 45: 407-10

16. Perilli, V., et al, The effect of the reverse Trendelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in

morbidly obese patients during bariatric surgery. Anest Analg 2009; 91: 1520-5

17. Collins, J.S., et al, Laryngoscopie and morbid obesity: a comparison of the sniff and rampes positions. Obes Surg

2004; 14: 1171-5

18. Brodsky, J.B., et al, Anesthetic considerations for bariatric surgery: proper positioning is important for laryngosopie.

Anesth Analg 2003; 96: 1841-2

19. Wong, A.B., et al, Positioning of obese patients in out-of-operating room locations. Anesth analg 2007;104: 1306

20. Han, P.Y., et al, Dosing in obesity: a simple solution to a big problem. Clin Pharmacol Ther 2007; 82: 505-8

21. Lemmens, H.J., et al, The dose of succinylcholine in morbid obesity. Anesth Analg 2006; 16: 438-42

22. Alvarez, H., et al, Morbid Obesity peri operative management, Cambridge, Cambridge university press 2010 p.124


Documents

volgens Fast-Track NOK WEST, Den Haagfreelanceanesthesieassistent.nl/upload/docs/protocol RYGB...- infuus, 18 G gewenst Links (maar indien mogelijk) + NaCl 0,9% 500 cc - Anti-biotica