Ficha 1808

APRENDIZAJE DE LAS PRAXIAS

Consideramos FCS a las praxias, gnosias y al lenguaje. La denominación que usamos circunscribe a los procesos adquiridos por aprendizaje fisiológico desde la latencia y que se pueden analizar en su descomposición, determinada por lesiones cerebrales. Las praxias fueron definidas cuando se conoció en qué consistía su descomposición.

El problema de las praxias surgió a raíz de investigaciones clínicas en la neurología, determinadas porque ciertas lesiones ocasionaban alteraciones constantes en el uso de secuencias aprendidas de movimientos.

COMO DEBE ENTENDERSE LA ACTIVIDAD MOTORA

No puede considerarse una función eferente del SN. Cada movimiento implica necesariamente su registro en la corteza cerebral, bajo la forma de aferencia propioceptiva. También suele denominarse “cinestesica”. (Sensación de movimiento).

La experiencia de Krasnogorki, (establecimiento de un reflejo condicionado, y la pérdida después de una lesión) expresa dos cosas:

- Que al poder organizar un condicionamiento utilizando un movimiento pasivo, el eslabón aferente está constituido por los estímulos de los músculos, tendones y articulaciones.

- Hay una zona de la corteza cerebral, cuyas funciones consisten en el análisis y síntesis de tales aferencias propioceptivas y se denomina a esta zona “analizador motor” en la interpretación de que participaba en la actividad analítico sintética de cualquier sector cortical de otro analizador, pero referido a la actividad motora.

Hay un papel importante de la corteza en el registro propioceptivo.

Conclusiones importantes de experimentos clásicos:

1- La actividad motora implica constantemente aferencias propioceptivas.2- El analizador motor interviene en la síntesis y análisis de la actividad motora.3- La organización de síntesis de aferencias propioceptivas tiene que ser un paso obligado en

la estructuración de cualquier comportamiento motor.

ORGANIZACIÓN DE LAS PRAXIAS

La conexión individuo ambiente no se hace solo por los órganos de los sentidos: se hace además por medio de su actividad muscular, la que es también actividad sensorial.

Una novedad del ambiente determina en el individuo particular una actividad motora espontanea que puede ser de tipo exploratorio, defensivo, de prensión, etc. O bien determina un comportamiento estabilizado, formado en este caso por un conjunto sucesivo de actividades

motoras que se han organizado como resultado de un proceso de aprendizaje. Estas actividades motoras pasan por diferentes fases que requieren un tratamiento particular.

En el primer estadio correspondiente a la organización de un aprendizaje motor hay una generalización que incluye una cantidad de actividades musculares no ligadas a la realización estricta de este comportamiento motor. Sabemos que en la primer etapa del aprendizaje de la ejecución de un instrumento musical o de una actividad motora rigurosa (ballet) o deporte, las primeras ejercitaciones producen fatiga y hasta dolor muscular en grupos que no intervienen directamente en la actividad, como en la espalda o nuca. Pero estas etapas no puede ser prolongadas porque se intensifican las molestias musculares. Esta participación excesiva cede paulatinamente y hay menos fatiga y dolor muscular, porque hay menos generalización y la actividad se va circunscribiendo a los músculos que efectivamente intervienen. Esto responde a la intervención de la inhibición diferencial, que suprime asi la participación de los grupos musculares ajenos.

Pero a medida que se va dando la repetición de las act. Musculares en una cierta simultaneidad, tienden a consolidarse síntesis correspondientes a la llegada simultánea de esas aferencias propioceptivas a la corteza cerebral. Las síntesis dadas por el registro simultáneo de varias síntesis como las síntesis consecutiva dada por la sucesión de diversos conjuntos de aferencias, dan lugar a la organización de estereotipos motores que pueden llegar a ser muy complejos y elaborados.

No obstante, en el periodo de organización de estas síntesis, se producen errores en la sucesión o en el acierto que caracteriza una actividad motora ya completamente estabilizada. Estos errores tienen interés porque muestran el periodo de labilidad o de no consolidación de los estereotipos motores en las etapas de su organización. A medida que prosigue el trabajo de organización de esta actividad motora, esos errores van disminuyendo en magnitud y ocurrencia hasta que desaparecen. En esta etapa puede considerarse completamente organizada esta actividad motora, bajo la forma fisiológica de una sucesión de estereotipos cinestesico-motores o propioceptivos motores.

Cuando un comportamiento está suficientemente estabilizado ya puede ser denominado hábito.

TIPOS DE PRAXIAS

Los tipos de praxias más simples corresponden meramente a una actividad elemental como un gesto o un componente de otros procesos más complejos. Algunos son de tipo vegetativo (intervienen componentes de la fisiología visceral). Ej.: deglución, succión, levantar las cejas. Pero deben ser consideradas aprendizaje por su desaparición en ciertas lesiones.

Más complejas: incluyen determinados procedimientos instrumentales, como usar una tijera o pincel, vestir, etc. Y una tercera modalidad de organización del comportamiento motor es el que interviene en actividades como las que consideramos al principio denominadas hábitos motores.

La mera repetición es un factor que inevitablemente lleva a la estabilización de los estereotipos cinestesicos motores (ej. Cepillarse los dientes).

El reforzamiento resulta de la verificación de la eficacia del movimiento ejecutado y según el proceso de aprendizaje de ensayo y error y como resultado de la consolidación sucesiva de diversos condicionamientos instrumentales en una cadena. El lenguaje tiene un papel importante, contribuyendo a reforzar o inhibir aspectos determinados en el proceso de aprendizaje motor mediante la instrucción de la persona que regula ese aprendizaje. Y además opera como elemento importante de reforzamiento de los aspectos positivos y negativos del aprendizaje.

FORMACION DE HABITOS MOTORES

La unidad elemental de cualquier tipo de comportamiento motor es el estereotipo cinestesico motor. Una organización determinada de estos estereotipos corresponde a un aspecto corriente del comportamiento motor que se denomina praxia.

Pero cuando un comportamiento motor está completamente estabilizado se denomina habito y en el nombre esta explicita su condición de automatismo, que se pone en marcha con independencia de la voluntad en relación con un estimulo cualquiera. Cualquiera de las actividades de la vida cotidiana que incluyen una actividad motora compleja son hábitos que pueden ejecutarse sin comprometer la voluntad.

En cada uno de los precedentes de la organización de un hábito se reconocen los procesos fisiológicos que hemos analizado las praxias y los estereotipos. Pero lo más importante es diferenciar su voluntariedad o automatismo.

COMO DEBE SER CONSIDERADO UN ACTO MOTOR VOLUNTARIO

Hay una zona cerebral de la que estos movimientos dependen. La voluntad es solo un dispositivo anatómico (haz piramidal).

Cuando se afecta la zona queda abolida la posibilidad de ejecutar movimientos en los miembros correspondientes y en todo caso son toscos.

Pero de ningún modo la voluntariedad puede depender de estructuras anatómicas, es indispensable arrancar de la formación de praxias y hábitos motores.

El lenguaje interno es el lenguaje corriente que se ha ido “internalizando” a favor del proceso de adquisición de los significados. Argumentos:

1- Cuando se estudia un idioma se considera que se aprende bien cuando se piensa en el, con sus estructuras lingüísticas.

2- El soliloquio en voz alta de las personas preocupadas es el lenguaje interno solo que en voz audible.

3- Los procesos psicóticos se diagnostican por el lenguaje de los pacientes.

El lenguaje interno es una de las formas bajo las cuales el lenguaje modela el comportamiento motor. La otra es el lenguaje externo proveniente de quien da las instrucciones. Cuando aun no está consolidado un comportamiento motor, su reforzamiento proviene de las instrucciones

verbales. Una de las vías para la rectificación o consolidación es la propia instrucción del lenguaje interno, y esta es la forma que toma el movimiento voluntario. No solo es la reorganización de la actividad analítico sintética, también el lenguaje interno participa. También se agrega la presencia de nuevas circunstancias que determinan la intervención del lenguaje interno.

ACTOS AUTOMATICOS

Un comportamiento verbal se automatiza cuando se ha transformado en un habito, cuando se ha emancipado de las instrucciones verbales del leguaje interno. (ej. Dactilografía). Una situación es la de las praxias ejecutadas imitativamente o espontáneamente y otra la <de las praxias subordinadas al lenguaje (interno o externo).

Ficha 1812

LAS APRAXIAS DEL ADULTO

INTRODUCCION

Apraxia: secuencia ordenada de movimientos con un fin. Voluntarios.

La apraxia es la dificultad o imposibilidad de ejecutar un acto motor, en ausencia de paresia, ataxia, rigidez, trastornos anosognosicos o afásicos o demencia.

Algunos neurólogos están motivados a observar, describir e intentar explicar el fenómeno de pacientes que sin trastornos del aparato efector motor y sin deficiencias perceptivas ni intelectuales, no lograban llevar a cabo actos más o menos complejos que anteriormente cumplían a la perfección.

El paciente verdaderamente apraxico debe estar libre de trastornos intelectuales o motores, debe ser un trastorno específico. Para realizar actos motores complejos, aprendidos, que importan, en general, secuencias de movimientos, no es suficiente estar vigil, lucido, orientado y sin defectos del aparato ejecutor. Hay algo más en la función de ejecutar movimientos aprendidos y como veremos más adelante, la clave esta, según creemos, en el aprendizaje mismo.

Si algo fallaba y no estaba ni en el pensamiento ni en la acción motora, ese algo era intermedio y se había cortado. Entre la idea de lo que había que hacer y hacerlo, existía un cómo hacerlo, y eso se había roto, en algunos más cerca de la idea, en otros más de la acción. Así, la descripción fenoménica del problema hace aparecer a algunos apraxicos como dementes y a otros como torpes.

Existía la concepción de los centros cerebrales, estrechos y preformados, la primera clasificación por ende fue en motoras (alteración del centro motor), ideatorias (alteraciones del centro ideacional del acto) e ideomotoras (alteración de las conexiones entre ambos). Esta primera clasificación sobrevivió a la concepción subyacente que le dio origen y subsiste en general hasta hoy. Después se describieron como defectos aislados de estos tres tipos la apraxia constructiva y del vestir y se diferenciaron las constructivas del hemisferio dominante de las del menor.

VARIEDADES DE LA APRAXIA. DESCRIPCION DE LOS TIPOS CLINICOS SEGÚN LA NOMENCLATURA CLASICA.

APRAXIA IDEATORIA.

Dificultades en los actos complejos que requieren una sucesión ordenada, armoniosa, lógica y coherente de actos elementales o simples. La secuencia lógica o plan de actos para el objetivo, parecen haber sido olvidados. Lo desorganizado del plan puede manifestarse de formas distintas: o se detiene luego del primer o primeros movimientos de la secuencia, realiza actos similares correctos, equivoca la secuencia temporal, usa un utensilio u objeto por otro, realiza una acción de forma incompleta.

Se suele solicitar que encienda un cigarrillo. Los actos simples o elementales pueden ser realizados aisladamente, lo que falla es la secuencia, el encadenamiento correcto, lo que lleva entonces a desorganizar algunos comportamientos simples.

Cuando un apraxico ideatorio manipula objetos la impresión que deja en el examinador es que son desconocidos para él, que es la primera vez que intenta usarlos. Cuanto mayor sea la cantidad de actos simples necesarios para realizar la manipulación más evidente se hará el trastorno. También es así cuando menos automatizado este el acto y cuanto más tarde en su vida haya aprendido el paciente a realizarlo. Sin embargo, en ocasiones la deficiencia es tan profunda que aun en actos muy sencillos y aprendidos muy tempranamente no pueden ser ejecutados. Por ejemplo peinarse o lavarse los dientes. Presentan extensas lesiones en las áreas posteriores, parietales, parietotemporales, y muy particularmente del pliegue curvo. Es frecuente que ese asociado con afasia, otras formas de apraxia, agnosia y a veces deterioro intelectual y confusión.

APRAXIA IDEOMOTORA.

Casi no se manifiesta en la actividad espontanea y cotidiana. La manipulación de objetos es correcta. Sin embargo en un examen neurológico si se pide la realización de un acto transitivo pero sin el objeto (haga como que toma un café), fracasa. También con los gestos llamados simbólicos (persignarse, saludar) y con la imitación de gestos sin finalidad, como colocar el dedo o las manos en distintas posiciones, mediante órdenes verbales o imitando gestos del examinador.

APRAXIA CONSTRUCTIVA.

Dificultad o imposibilidad para realizar construcciones, sea dibujando, con cubos, palitos, etc. Se les pide que ejecuten esas construcciones espontáneamente o copiando modelos. Las fallas son más severas cuando los modelos son más complejos, van desde la imposibilidad total a pequeños errores en modelos complicados. Puede intentar construir sobre el propio modelo, mejorar o no su producción con modelo a la vista, tener conciencia o no de su fracaso. Las lesiones suelen ser en el lóbulo parietal, o áreas parieto occipitales izquierdas o derechas.

APRAXIA DEL VESTIR.

Brain describió la apraxia del vestir aislada de otras y de otros trastornos de orientación espacial. Es incapaz de orientar y colocarse sus ropas correctamente. En algunos casos puede lograrlo después de diversos intentos infructuosos, o falla solo en lo más complejo y tardíamente adquirido: anudarse la corbata o zapatos por ej. A pesar de lo indicado suele coexistir con la constructiva.

Los cuatro tipos reseñados hasta aquí tienen en común su condición de bilateralidad, la de no afectar a una región aislada del cuerpo, sino que constituyen una dificultad para una acción determinada, independientemente de las partes del cuerpo que se ponen en juego.

Ahora vamos a ver algunas variedades clínicas en la cual un segmento corporal está impedido de ejecutar algunos actos correctamente, (motoras, segmentarias, unilaterales, menores).

APRAXIA MIELOCINETICA.

Es un trastorno de la ejecución referido a un segmento corporal. La dificultad está en relación con los movimientos rápidos, complejos, alternantes, que requieren sucesivas contracciones y relajaciones del mismo grupo muscular y sus antagonistas. Es muy difícil separarla de un trastorno motor más elemental, por eso Kleist la denomino inervatoria.

Las apraxias de imantación, son atribuidas a lesiones en la corteza motora, y la deficiencia consiste en que los movimientos están contaminados por tendencias prensiles. Las de repulsión, atribuidas a lesiones parietales, se ponen de manifiesto por tendencias evitativas o de rechazo.

Tendencia magnetica o repelente de forma exagerada (dificultad para soltar los naipes, dificultad para abrocharse y perdida de caligrafía)

APRAXIA BUCOLINGUOFACIAL.

Los músculos regionales, que no están parareticos, no pueden ser movilizados a pedido del observador. En cambio los actos automáticos como el bostezo, pasar la lengua por los labios, etc., están conservados. Suelen asociarse con anartria. En otros, hasta los movimientos necesarios para el primer tiempo de la deglución están afectados y hasta abolidos. Suele deberse a lesiones premotoras en el lóbulo frontal.

APRAXIA DE LA MARCHA.

El paciente es capaz de mover sus miembros inferiores en la cama pero no logra ubicarlos correctamente para el acto de marchar. La mayor dificultad se manifiesta para iniciar la marcha. El gateo y marcha cuadrúpeda se conservan. Puede asociarse con fallas en los movimientos corporales globales y en los cambios de decúbito: apraxia troncopedal.

FORMAS UNILATERALES DE APRAXIA IDEOMOTORA.

La única relativamente frecuente es la apraxia unilateral de la mano izquierda, observada en lesiones frontales izquierdas asociada con hemiplegia derecha. Se denomina apraxia simpática. También responde a lesiones callosas, esta se incluye en los síndromes de desconexión.

ASPECTOS TEORICOS

Bajo un mismo rotulo se han englobado trastornos de actividad motora que, aunque tienen rasgos comunes, no pueden ser considerados equivalentes ni como fenómenos ni en su esencia fisiopatologíca.

En la organización del acto motor existen diferentes factores y niveles. Es necesario considerar para aproximarse al trastorno apraxico:

1- La naturaleza del funcionamiento de la corteza cerebral2- Su fisiología, descrita como actividad nerviosa superior

Los trastornos dejan ver que un funcionamiento normal es reemplazado por uno que no lo es. Hay matices muy diferentes de disfunción. No basta estudiar las producciones apraxicas, se hace necesario el conocimiento del funcionamiento cortical que sustenta la función normal, para comprender el síndrome. Sin pretender que desorganización praxica del adulto sea como la inversión especular de las distintas etapas de la organización evolutiva de las praxias en el niño, es evidente que hay correlaciones, dado que las funciones superiores no vienen dadas, sino son resultado de un proceso de aprendizaje fisiológico, y solo comprendiendo y estudiando su origen podemos llegar a comprender las formas de desestructuración posibles.

También es necesario tener en cuenta el papel que juegan en estas funciones superiores los aportes de distintas aéreas corticales y encefálicas, siempre que no se haga desde la estrecha visión de los “centros” cerebrales, sino con criterios más dinámicos, como sería la concepción de órganos funcionales o sistemas funcionales complejos o FCS. Complementar aparatos encefálicos organizados a lo largo de la vida por acción del aprendizaje, diversidad de E exteriores y propias características biológicas.

La teoría clásica considera la existencia de centros ideatorios, pero para nosotros reducir el problema de las apraxias a este síndrome de desconexión es recaer en la idea primaria de los centros cerebrales.

Deben ser excluidas de las apraxias las alteraciones que interfieren en la gesticulación y acción sin comprometerlas como “sistema de movimientos coordinados en función de un resultado o intención” y las dificultades de ejecución cuando dependen de un fenómeno de hemiinatencion. (apraxia del vestir).

La relectura moderna de las apraxias permite descubrir bajo un mismo rotulo varios trastornos de distinto origen y también deja ver los aportes de distintas regiones del encéfalo que interviene en una misma función. Un ejemplo es la comparación del modo de desintegración de la actividad constructiva según las lesiones estén en el hemisferio dominante o en el menor. En las lesiones

izquierdas hay tendencia a la simplificación del dibujo, reducción de los trazos, intentos de mejorar la producción con el modelo a la vista, tendencia a dibujar sobre el mismo, inclinación ala macrografía, etc. Los síntomas son menos netos que en las lesiones derechas y dependen de una topografía lesional mas desperdigada, aun que siempre retrorrolandica.

Lesionados derechos hacen esfuerzos por lograr el conjunto y la complejidad del modelo, por conservar detalles, trabajan por aproximaciones sucesivas, la presentación del modelo no mejora y hasta puede entorpecer la producción. Es más frecuente la orientación del dibujo en diagonal, la perseveracion, el repaso. Hay una sobresimplificacion del cubo y tendencia a la micrografía. Las lesiones tienen una topografía más restringida (confluencia parieto temporo occipital) y las exteriorizaciones clínicas son muy ostensibles.

Mientras el hemisferio izquierdo aporta la programación,, el derecho da una adecuada síntesis de las aferencias visuoespaciales, propioceptivas y vestibulares necesarias para la ejecución de la misma. Estos estudios sobre las alteraciones constructivas y su dependencia de distintas areas anatómicas asociadas, contribuyeron a echar por tierra la concepción del centro cerebral de tal o cual función.

Patogenias de las apraxias, reclasificación:

1- Sensorio cinéticas: conservan el objetivo que se proponen realizar y pueden descubrir el desarrollo de la ejecución. Incluyen las modalidades antes excluidas (mielocineticas) y las formas propioceptivas de la apraxia del vestir.

2- Somatoespaciales: el desorden afecta las relaciones del cuerpo con el espacio, por lo que dan lugar a la desorganización de la acción. Se agrupan aquí otras formas de la apraxia del vestir, la apraxia constructiva del hemisferio derecho (visuoconstructiva), la mayoría de las formas de la apraxia ideomotora y de la motora.

3- De formulación simbólica: incorpora la apraxia ideatoria, algunos tipos de apraxia ideomotora (integrada en un contexto afásico), y la apraxia constructiva del hemisferio izquierdo.

El merito de esta reclasificación reside en el análisis factorial, la descomposición y el estudio de la incidencia de ordenes de factores patogénicos en diversos planos de organización de la ejecución. Los mismos autores investigaron en la confrontación y superposición inversa de los estadios psicogenéticos con los estadios de descomposición de las praxias. Tienen el merito de intuir las claves de la desestructuración en el aprendizaje de cada una de las funciones y de ubicar detrás de cada acto o ejecución apraxica las funciones que, más elementales y generales al mismo tiempo, permiten explicarlas.

Pero al trabajar en la búsqueda de una explicación más profunda, se continúa utilizando el sistema de la caja negra, renunciando a la contribución de la neurofisiología cerebral. Consideramos un paso adelante el análisis de Luria, que incorpora a la neuropsi el estudio de las FCS en el concepto de los sistemas funcionales complejos y órganos funcionales. Toda función cerebral superior y por consiguiente el movimiento voluntario resulta del desarrollo de un sistema funcional complejo

elaborado en el curso de la vida individual con participación de las distintas zonas cerebrales, cada una de las cuales hace su aporte especifico. Estas zonas no se encuentran unidas en un centro único para tal o cual función ni están pre conectadas genéticamente, o de una vez y para siempre, sino que son resultado evolutivo de la interacción individuo-medio. La integración del cerebro biológico en el medio social va organizando los órganos funcionales. De esto resulta que un rasgo de la naturaleza de las funciones psíquicas consiste en su condición de resultado de un proceso biológico histórico social que varia, en el curso evolutivo de la sociedad y del individuo concreto.

Más adelante incorporo la idea del análisis factorial de las funciones corticales superiores tratando de abordar el rol, el aporte de cada región cerebral especifica al logro de la función, a la estructuración del sistema funcional complejo. Mediante este trabajo de análisis y síntesis consistente en la búsqueda de factores básicos y la identificación de la generalización en la puesta en juego de funciones similares, arribo a otra clasificación de las apraxias. Para un acto motor voluntario se requieren varias condiciones:

- Una correcta síntesis de la información aferente cinestesica- Una adecuada organización de un sistema de coordinadas espaciales, ya que el

movimiento se realiza sobre un sistema de referencias espaciales- Necesita de una secuencia de movimientos eslabonados y cada porción de la cadena debe

ser generada en el momento preciso, los movimientos aislados terminan por formar una melodía cinética

- En cada movimiento complejo existe un objetivo final, el que va siendo comparado continuamente con cada fase de la acción que se está ejecutando

Apraxias cinestesicas: lesiones en las regiones postcentrales. Perturbación del movimiento. Tienen relación con las motoras y algunas ideatorias.

Apraxias espaciales: lesiones parieto temporo occipitales en las que se sintetizan varias informaciones: vestibulares, propioceptivas, visuales. Cuando falla la reorganización de esa información, falla la noción espacial. (Apraxia ideomotora, constructiva, etc.).

Apraxia eferente: lesiones prerrolandicas crean una deficiencia en la inervación o desnervacion de cada movimiento aislado, y se pierde la melodía cinética.

Desorden de la programación: regiones pre frontales. Perdida del objetivo o meta final.

NUESTRA POSICION

El capítulo de las apraxias no ha ingresado aun en una categorización definitiva. Pero nos interesa llamar la atención sobre la variación de los síntomas en el mismo paciente, a lo largo de la evolución de la lesión, a veces de un día para otro y aun en el mismo día. Esas variaciones ponen a la vista modificaciones en la dinámica de la actividad nerviosa superior y revelan los grados de la desorganización de unos u otros componentes de las funciones complejas. Llevando esta observación a otro plano, las modificaciones de la sintomatología expresan el grado mayor o menor de bloque funcional del analizador cinestesico motor, ya sea directamente en algunos tipos

de apraxia, ya sea en sus modalidades sintéticas con otros analizadores. Esto podría ofrecer una posibilidad de clasificación según su mayor o menor labilidad funcional, la que a su vez podría tener correspondencia con un afirmamiento de la función mayor o menor, una adquisición mas tardía, un uso menos frecuente, etc.

Las pruebas deben ser realizadas en varias oportunidades en cada paciente. Y también es diferente lo que puede producirse al presentar las pruebas de modo diverso: consigna verbal, con objeto, sin el, etc.

El acto motor involucra varios niveles de organización funcional y aportes de diversas funciones corticales, cuya intervención se manifiesta en la ruptura. Todo acto motor se realiza sobre un espacio determinado, controlado por la región del cerebro a la que confluyen informaciones vestibulares, propioceptivas y visuales. Esta región en la evolución individual ha estabilizado determinadas síntesis de esas informaciones y tiene capacidad para discriminarlas en los más finos matices. Por lo tanto, tiene un papel decisivo en las propias síntesis espaciales, en las nociones del propio cuerpo sobre el espacio: corporal, extra corporal, euclidiano, tridimensional. Luego la afectación de esta actividad analítico sintética da lugar a trastornos de la organización del acto motor con referencia a tales coordinadas espaciales.

No solo es evidente que intervienen distintas zonas cerebrales en la realización de un acto motor, sino que a lo largo de su organización, el núcleo principal del acto va, migrando por diferentes zonas cerebrales y movilizando funciones distintas. Las distintas aéreas han ido haciendo su aporte específico y se logra el movimiento con su calidad definida. Cada movimiento tendrá así un peso específico distinto de cada función y las diversas alteraciones parciales o totales de estas producirían formas distintas de desestructuración de la actividad motora. Pero estas condiciones no se extienden a la ejecución de todos los actos motores, sino solamente a los automatizados. La actividad motora espontanea o voluntaria incluye permanentemente un control aferente, una retroalimentación propioceptiva que hace posible la adecuación constante, en cada movimiento, al objetivo propuesto. En los movimientos aprendidos esta retroalimentación sigue siendo lo más importante, pero queda ajustada a la ejecución del acto automatizado, por lo que la regularidad del acto no se modifica a no ser que este incluido en una actividad más compleja, como podría ser un partido de tenis: el jugador lleva a cabo un conjunto de actividades motoras, ajustadas cada vez al objetivo del momento, aunque en cada una de ellas está incluido un conjunto de actos organizados y automatizados a lo largo de un proceso de aprendizaje previo.

Ficha 1804

ADQUISICION DE LAS GNOSIAS

Las gnosias son los estereotipos sensoperceptivos adquiridos mediante un proceso previo (de aprendizaje) y hay gnosias para cada forma de sensopercepcion. Como FCS, la misma sigue un proceso de aprendizaje, en etapas de complejidad creciente y se constituyen en estereotipos dinamicos.

Se le atribuyen los aspectos relativos a la sensopercepcion, incluyendo para su elaboración elementos motores y aun linguisticos. (las Funciones son solo separables para estudiarlas).

Como en las otras dos, fueron estudiadas a partir de su perdida o patología, alteraciones que generaban dificultades o falta de reconocimiento de determinadas estructuras sensoperceptivas ya adquiridas y consolidadas por el sujeto.

Considerada como un estereotipo dinamico, esta funcion requiere para consolidarse de estimulos que lleguen a la corteza cerebral de manera simultanea y reiterada, creándose asi una síntesis por la actividad combinatoria del correspondiente analizador, síntesis que ira perdiendo labilidad con el uso y los diferentes reforzamientos, y se traducirá en la capacidad de reconocer un referente concreto previamente aprendido, se ira complejizando y perfeccionando con procesos de aprendizaje posteriores.

Los reforzamientos colaboran en la estabilización del estereotipo, como la motivación de las circunstancias ligadas a determinado reconocimiento (bebe con hambre q ve mamadera), o la actividad motora concomitante (tratar de agarrarla)o por el lenguaje a partir de las instrucciones verbales que otorgan mayor relevancia a ciertos aspectos a ser percibidos. (ej figura fondo).

El reforzamiento aparte de facilitar la estabilización del estereotipo, identifica estimulos fuertes dentro del mismo, que tendrán mas peso que otros por su intensidad, por ser primeros o últimos, o por terner mas vinculo con la motivación reinante en la adquisición. Estos E son capaces de suscitar por si solos la totalidad del estereotipo y en consecuencia del reconocimiento actuando como señales del mismo. Posibilita que el SN trabaje de manera mas eficiente con menor gasto de tiempo y energía. El carácter de estimulo fuerte se lo dan las condiciones de reconocmiento.

La clasificación de las gnosias se hace a partir de los analizadores que intervienen, al igual que su patología. Hay gnosias simples (un analizador) y complejas (mas de uno). Y cada gnosia se clasifica según la forma sensoperceptiva de la que derive:

GNOSIAS AUDITIVAS (analizador auditivo, corteza temporal) identificación de ruidos, sonido y música. Elementos motores también forman parte del reconocimiento auditivo (cuando giramos la cabeza para escuchar mejor un sonido). Cumplen un papel importante en la funcion lingüística al incorporarse como un integrante mas de los estereotipos fonemático y en la medida en que el reforzamiento auditivo actua como factor decisivo en la adquisición del lenguaje. Lo E sensoperceptivos sufren una “traducción” donde a cada E perceptivo le va correspondiendo un grupo de sonidos del lenguaje. Se pasa del 1 al 2 sistema de señales.

GNOSIAS VISUALES (analizador visual – corteza occipital) reconocimiento de colores, formas, rostros o fisonomías, figuras geométricas, simbolos, hasta la apreciación de planos, distancias orientación visuoespacial, y velocidad del desplazamiento. El analizador motor tmb juega un rol central ya que adquirimos nociones espaciales en funcion de los movimientos de nuestro cuerpo. Y a su vez mirar implica una serie de movimientos coordinados y acomodaciones de nuestros globos oculares.

GNOSIAS TACTILES (analizador táctil – corteza parietal) el reconocimiento táctil se distingue del tacto pasivo (cuando no interviene la actividad motora) a través de la cual puedo reconocer aspectos como la temperatura del objeto, algo de su textura y tamaño, pero al incorporar el movimiento de los dedos en el proceso de palpar la información aumenta y se complejiza permitiendo un reconocimiento mas acabado de la forma, tamaño, textura y peso del objeto (tacto activo).

GNOSIAS GUSTATIVAS, OLFATORIAS Y OTRAS no hay descripciones de la lesión de los respectivos analizadores, no hay descripción de las mismas.

ESQUEMA CORPORAL controversias. Conjunto de gnosias organizadas en forma dinámica.

En el reconocimiento sensoperceptivo no solo actúan los sentidos, sino que interviene el sujeto en si con toda su historia, pq el reconocimiento no tiene que ver con los sentidos en si, sino con areas de procesamiento cerebral. En la patología lo que esta dañado no es un ojo, sino el analizador correspondiente y su actividad combinatoria de análisis y síntesis.

Ficha 1805

AGNOSIAS

Los sist. Sensoriales con sus receptores (partes del cuerpo especializadas para detectar y procesar ciertas clases de energía) detectan los E mas relevantes para cada tipo de especie y de eto depende el éxito adaptativo en la relación con su medio ambiente. La representación del medio interno y externo no es una copia pasiva y fiel, ya que los receptores actúan como filtro y primeras traducciones pasando del E a la información. El ingreso no es puramente aferencia, intervienen tmb aspectos motores y ejecutivos. Damasio define reconocmiento como la evocación combinada de memorias multimodales pertinentes que permiten la experiencia de la familiaridad.

La incapacidad para reconocer un E a pesar de existir una adecuada sensación del mismo se denomina agnosia, el individuo ve, oye, siente. La dificultad no depende de alteraciones periféricas, tampoco de dificultades intelectuales globales o atencionales, desordenes de conciencia o afasia. Hay otros dos aspectos que hacen al diagnostico: el E debe ser reconocido por el sujeto (ya aprendido, es un trastorno del reconocimiento no del conocimiento) y la posibilidad de reconocer el E por otro canal sensorial. Da la impresión que no conoce el objeto como si lo percibiese x primera vez.

Son producto de un desenso o alteración en el funcionamiento analítico sintetico del analizador correpondiente.

Lesiones mas frecuentes: Corteza parietal (estereotipos táctiles y somestesicos) occipital (estereotipos visuales) y temporal (estereotipos auditivos). Areas comprometidas: areas secundarias y terciarias que participan en el análisis e integración de la información de una o varias modalidades sensoriales. Estas afecciones muchas veces pasan desapercibidas por el

paciente, porque en lo cotidiano usa el conjunto de sus sentidos y posee facilitadores derivados del contexto del uso, etc.

AGNOSIAS VISUALES O CEGUERA CORTICAL

Es la incapacidad para reconocer E visuales familiares a pesar de conservarse la sensación visual. Pueden ver pero son incapaces de reconocer el significado de lo que ven: que es el objeto.

Algunas agnosias implican un defecto en el reconocimiento de la identidad especifica del objeto (puede decir que es un rostro pero no de quien) otras afectan el reconocimiento de a clase general a la que pertenece. (puede describir las características del objeto pero no lo identifica).

Subtipos:- para los objetos – colores (acromatognosia) – letras (alexia óptica) – objetos animados, rostros o fisionomías (prosopagnosia) –integrar partes de un E (simultagnosia) – información espacial (visuoespaciales).

AGNOSIA VISUAL PARA LOS OBJETOS

Incapacidad para reconocer visualmente los objetos familiares. No puede nombrarlo o decir su funcion. El movimiento del objeto o colocarlo en su ambiente natural pueden facilitar el reconocimiento. Los niveles de severidad dependen del tipo y tamaño de la lesión, pueden ir desde no reconocer un esquema o dibujo hasta no reconocer el objeto real.

Cuando el paciente falla al nombrar, pero puede indicar reconocimiento visual por otros medios, como el describirlo o usar gestos, la falla es anomica y por tanto, parte de un disturbio del lenguaje. A diferencia del agnosico, no mejora con la presentación del material a través de otras modalidades. La evaluación se realiza mediante la presentación de distintos materiales visuales los cuales el sujeto debe reconocer sin facilitación de otras vías.

AGNOSIA PARA LOS COLORES

Defecto en la categorización de los colores, a pesar de percibirlos correctamente, no es capaz de seleccionar un color a la orden verbal o de denominarlos. Tampoco reconocer el color característico de objetos específicos.

AGNOSIA PARA LAS LETRAS (ALEXIA OPTICA)

Agnosia visual para las palabras, puede reconocer letras pero es incapaz de leer palabras.

AGNOSIA PARA LOS OBJETOS ANIMADOS, ROSTROS O FISIONOMIAS (PROSOPAGNOSIA)

Se pierde la capacidad para reconocer a las personas por el rostro y tiene que recurrir al reconocimiento de aspectos accesorios como la voz o vestimenta. Puede conservar la capacidad para interpretar otros tipos de información facial, como la expresión emocional, edad o sexo. Puede reconocer diferencias entre rostros y aparear imágenes de rostros semejantes, pero no puede identificar a los mismos. Puede dar cuenta de que es una cara. Lo que se reconoce es la

clase pero no la singularidad del E. también presenta dieferentes grados de severidad. Desde no reconocer fotografías hasta no reconocer el propio rostro.

AGNOSIA PARA INTEGRAR PARTES DE UN E (SIMULTAGNOSIA)

Lo alterado es el reconocimiento y utilización de información de naturaleza espacial. Es incapaz de reconocer líneas, tiene defectos en la percepción de profundidad, estima erróneamente la cantidad de E observados, no puede localizar E, tiene dificultades en el manejo espacial (apractognosia: dificultad para armar modelos de 2 o 3 dimensiones).

Otra forma de manifestación es la inhabilidad para comprender, manipular y valerse de las marcas geográficas externas asociadas con determinada posición espacial (ej usar mapa).

EVALUACION DE LAS GNOSIAS VISUALES

Implica el reconocimiento de objetos reales, describirlos e indicar su posición.

- Reconocimiento de fotos de objetos de alta y baja frecuencia de uso- Reconocimiento de figuras de objetos- Copia de un dibujo- Realizar el dibujo de un objeto de memoria- Reconocimiento de figuras geométricas- Apareamiento de figuras- Reconocimiento de figuras por consigna verbal- Clasificación por tamaño- Reconocimiento de figuras superpuestas- Apareamiento por color- Selección de color bajo consigna verbal- Color especifico de un objeto- Denominación de colores- Ubicar ciudades conocidas en un mapa- Elaborar el recorrido que hace de su casa al trabajo- Descripción de lamina que representa una escena- Reconocer fotos de rostros familiares- Apareamiento de fotos o figuras de caras- Descripción verbal de un rostro familiar- Selección de las fotos que corresponden al rostro de la persona indicada- Lectura de letras, silabas, logotomas, palabras y frases

AGNOSIAS AUDITIVAS

Incapacidad para reconocer E auditivos. Podemos encontrar afecciones globales donde pierde la capacidad de reconocimiento de todo estimulo auditivo o parciales y padecer un solo subtipo de agnosia auditiva. Subtipos: - para los sonidos no verbales – música (amusia) – voces (fonoagnosia) – sonidos del lenguaje (sodera verbal) algunos lo consideran parte de la afasia.

AGNOSIA PARA LOS SONIDOS NO VERBALES

Dificultad para distinguir sonidos naturales (ruido de campana del del timbre). Puede confundir un sonido con otro o le pueden parecer todos similares.

AGNOSIA PARA LA MUSICA (AMUSIA)

Perdida de la habilidad musical (en los que la habían adquirido). Se puede dividir en sorderas tonales (incapacidad para percibir sonidos de ciertas regiones de la escala) sorderas melódicas (no reconocen la música como tal, no identifican la melodía) y trastornos de la percepción del ritmo.

PARA LAS VOCES (FONOAGNOSIA)

Dificultad para reconocer voces individuales, discriminar semejanzas y diferencias, reconocer la prosodia.

PARA LOS SONIDOS DEL LENGUAJE (SORDERA VERBAL)

No comprende nada de lo que se le dice en voz alta, no puede repetir palabras ni escribir al dictado, pero el resto del lenguaje esta conservado. Puede quejarse de una dificultad para escuchar o tener la impresión de escuchar una lengua extranjera o un tarareo indiferenciado.

EVALUACION DE LAS GNOSIAS AUDITIVAS

- A través de la percepción y reproducción de relaciones tonales- Percepción y reproducción de estructuras rítmicas- Reconocer diferentes ruidos manteniendo los ojos cerrados- Repetición de palabras, comprensión de ordenes, dictado

AGNOSIAS TACTILES

Perdida del reconocimiento táctil de un objeto, con una adecuada sensibilidad primaria. Tres niveles.

AHILOGNOSIA es una agnosia simple ya que es el reconocimieto solo a partir del contacto pero sin actividad motora (sin palpar, pasivo). Pierde la capacidad de reconocer aspectos elementales como rasgos de la superficie del objeto, material, temperatura, consistencia, textura, peso. Consiste en la percepción de la intensidad.

AMORFOGNOSIA incapacidad para reconocer la forma del objeto a través de la palpación.

AESTEREOGNOSIA (O ASIMBOLIA TACTIL) perdida de la habilidad para identificar táctilmente objetos, esto es, denominarlos. No puede darle significación al objeto aun manteniendo conservadas las formas de reconocimiento mencionadas arriba.

Los últimos dos corresponden a agnosias complejas por la intervención del analizador motor (tacto activo) y linguistico.

EVALUACION DE LAS GNOSIAS TACTILES

Se usan objetos de uso común, figuras de cuerpos geométricos y texturas. Se realiza para ambas amnos por separado. Con los ojos cerrados debe describir y denominar el E. otra forma es la grafestesia (en similares condiciones se le dibuja con un lápiz en la palma de la mano una figura geométrica o un numero el cual el sujeto debe reconocer).

Las alteraciones respecto al esquema corporal son tratadas aparte.

Ficha 1806

EL RETARDO GNOSICO PRAXICO

Las FCS se entrecruzan e influencian unas a otras, asi la actividad gnosica y praxica pueden aparecer estrechamente relacionadas. Por eso hablamos de retardo gnosico praxico aunque en la clínica puede haber predominio de una de las funciones sobre otras.

Azcoaga hace una disntincion entre retardo gnosico praxico simple y patológico. En el primero no hay evidencia de patología, es un retardo en el tiempo de la adquisición de las funciones, según las pautas cronológicas esperadas. En el segundo hay síntomas que no corresponden a una edad menor. En estos niños es frecuente la alteración de DBA en especial atención y memoria.

El retardo gnosico praxico implica un insuficiente desarrollo y organización de aquellas gnosias y praxias que son indispensables para el aprendizaje de la lectura, escritura y calculo, como las gnosias visuoespaciales, praxias manuales y constructivas.

Lectura y escritura se aprenden simultáneamente y se refuerzan recíprocamente a partir de una funcion común que las sustenta como es el lenguaje. Cuando comienzan a aprender necesitan utilizar sus adquisiciones previas gnosico praxicas en una modalidad de organización totalmente nueva para ellos.

Para adquirir la escritura, requiere 3 FCD: el lenguaje y su interaccion con las praxias manuales y las gnosias visuoespaciales. Y para la lectura necesita 2 FCS: las gnosias visuoespaciales y el lenguaje. Y para realizar el calculo: el lenguaje en conjunto con gnosias visuoespaciales y praxias manuales.

ALTERACIONES DEL RETARDO GNOSICO PRAXICO

Además de diferenciarse en simple y patológico, puede distinguirse en:

- Cuadros clínicos puros: retardo apraxico y retardo agnosico- Cuadros clínicos combinados: retardo gnosico praxico con predominio del componente

gnosico o con predominio del componente praxico

En un dibujo, actividad de construcción o problema de aprendizaje de lectura, escritura o calculo, los componentes prazicos de los gnosicos se distinguen:

Los niños con predominio de retardo praxico llegan a la consulta porque son “torpes”. La forma de empuñar el lápiz es tosca, ejercen presión sobre el papel al dibujar o escribir, usan el repasado. Tienen dificultades en las líneas tangentes, angulos y líneas rectas y sinuosas(en bender). En la escritura tienen un dibujo irregular de grafemas (disgrafia).

Los que tienen predominio de retardo gnosico confundn grafemas de configuración similar en la escritura y lectura, utilizan una letra como señal de la palabra, inventando palabras, saltean renglones o los repiten, esto hace que no comprendan el significado de lo que leen. En la escritura no conservan márgenes ni renglón. En actividades constructivas tienen problemas para respetar la orientación de las figuras y las configuraciones que se les presenten. Dificultades con los angulos y líneas tangentes(en bender).

PREDOMINIO PRAXICO: 1 macrografia o micrografía 2 repasado de los trazos 3 presion fuerte del lápiz 4 prension 5 recortado 6 dificultad para el frenado y retroceso de trazos 7 persevaraciones de grafemas, silabas o palabras 8 imposibilidad de trazar líneas rectas (las sustituyen por líneas curvas o inseguras) 9 sustitucion de curvas por angulos 10 sustitucion de puntos por círculos 11 mas de un intento 12 borrado reiterado 13 dibujo irregular de grafemas 14 la presencia del modelo es un facilitador 15 dificultades con las líneas tangentes 16 fusion de palabras por no poder frenar el trazo 17 grafismo extendido o apretado 18 transposicion de grafemas o silabas por fallas en el orden correcto 19 omision de grafemas o silabas

PREDOMINIO GNOSICO: 1 problemas para respetar las configuraciones 2 rotacion de las figuras 3 falla de cierre 4 dificultad de análisis y síntesis entre dos figuras 5 dificultad de reproducción de modelos con cubos 6 closing in (adhesión al modelo) 7 dificultad con líneas oblicuas 8 sustitucion de puntos por círculos 9 dificultades con los angulos 10 lectoescritura: confunden grafemas de configuración similar 11 trabaja mejor en ausencia de modelo 12 lectura: latencias, deletreo y silabeo por dificultad en la discriminación de grafemas y su reconocimientom salteo o repetición de renglones 13 escritura: mal encolumnamiento, no respeto de márgenes y de renglón, espacios irregulares entre palabras, desplazamiento de tildes y puntos. 14 alteraciones en la distribución espacial de los elementos 15 dificultades en la direccionalidad (izquierda derecha).

EVALUACION

Incluye una rigurosa evaluación donde se debe recolectar información vinculada a: la anamnesis, evaluación neuropsicologica, dificultades y potencialidades, comorbilidades, y diagnostico diferencial con otras dificultades como la dislexia. Se pueden administrar al niño una serie de pruebas dirigidas a evaluar su desempeño en praxias constructivas, praxias manuales y gnosias visuoespaciales.

- Actividades constructivas: se usan pruebas con reproducción de modelos con cubos, naipes o construcción con palillos.

- Actividades graficas: se usan pruebas de reproducción de figuras, en forma de copia o de dibujo libre, y prubas de reconocimiento de figuras.

- Pruebas de lectoescritura y calculo: se suelen utilizar pruebas de test estandarizados. Actividades de dictado, copia y redacción, lectura independiente, lectura por señalamiento, lectura comprensiva en voz alta, y operaciones aritméticas.

No solo deben tomarse en cuenta los rendimientos de las pruebas, también los datos que surgen del desempeño del niño: latencias, lentitud, actitud general, variaciones en el trabajo desde el primer modelo al ultimo (fatigabilidad). La observación no solo debe apuntar a resultados, sino que el proceso y estrategias de trabajo son igualmente importantes y reveladoras. (esta breve).

Ficha 1807

ESQUEMA CORPORAL

DEFINICION

Tomamos la definición de Frederick que menciona azcoaga. El esquema normal del cuerpo es la percepción espacial del cuerpo, periférica y esquemáticamente conciente, estructurada y plasticamente contorneada, formada por la información sensorial previa y común.

Significa que tiene una estructura, pero a la vez es plástico y variable en funcion de la situación o posición en que se encuentra. En una mujer embarazada, cambia su cuerpo y también su esquema corporal va cambiando. El lóbulo parietal es la estrucura capital para esta funcion con predominio del hemisferio derecho sobre el izquierdo. El esquema corporal integra diferentes tipos de información:

1- Cinestesica y propioceptiva: info proveniente de los movimientos de distintas partes del cuerpo

2- Visual: las gnosias visuoespaciales permiten reconocer las distancias y las relaciones en el espacio. Los movimientos del ojo son también fuente de info propioceptiva

3- Táctil: la actividad palpatoria de las manos permite conocer las distintas partes del cuerpo (boca, nariz)

4- Laberíntica: estas informaciones regulan la posición de la cabeza y operan en la posición del tronco y los miembros. Desde el comienzo de la bipedestación las aferencias laberínticas se agregan a las ya mencionadas.

La percepción del dolor y las interacciones sociales también contribuyen a la conformación del esquema corporal, el primero como una de las primeras participaciones afectivas, y las segundas en tanto permiten al sujeto verse en otro, comprobar parecidos y diferencias, brindando información analítico sintetica que perfecciona la organización del esquema corporal.

La información lexical y semántica también forman parte del esquema corporal, de esta forma se verifica como las funciones cerebrales superiores se influencian e integran. Pensemos que la información que recibimos de los movimientos de las partes de nuestro cuerpo se organiza para formar diferentes praxias. Es decir que conocemos las partes de nuestro cuerpo (gnosia), hacemos cosas con ellas (praxia) y tienen nombre (lenguaje).

DIFERENCIA CON LA IMAGEN DEL CUERPO

No debemos confundir esquema corporal con imagen del cuerpo. Nuestro contacto con los demás esta mediatizado por la imagen del cuerpo que es portada y esta entrecruzada por el esquema corporal.

Concepto de imagen del cuerpo: Dolto. La imagen corporal es propia de cada uno: esta ligada al sujeto y a su historia… es la síntesis viva de nuestras experiencias emocionales.

En cambio el esquema corporal es el mismo para todos los individuos de la especie humana “es una realidad de hecho, es nuestro vivir carnal al contacto con el mundo”. Se constituye mediante el aprendizaje y la experiencia. La imagen corporal se estructura mediante la comunicación entre sujetos, es relacional. Un sujeto lisiado puede tener una imagen del cuerpo no invalida si los intercambios humanizadores con los padres lo permitieron.

ADQUISICION

El esquema corporal es considerado una gnosia compleja y requiere de un proceso de aprendizaje para su organización. Este proceso comienza con la diferenciación del espacio ocupado por el cuerpo.

1- El espacio bucal es el primer órgano de exploración que permite el reconocimiento de objetos pero aquí no se constituye un esquema de la cavidad bucal.

2- La iniciación efectiva del esquema corporal se constituye a partir del tercer mes, cuando los primeros ensayos de prensión generan la integración de gnosias visoespaciales (coordinación ojo-mano) y praxias de prensión. Esta info cinestesica y propioceptiva de la actividad de los miembros superiores permite el comienzo de la diferenciación del espacio ocupado por el cuerpo, que es condición de la organización del esquema corporal.

3- (*11-15 meses) otro hito importante es la iniciación de la bipedestación y de la marcha que permiten que un nuevo conjunto de info cinestesica de los miembros inferiores, y tamb superiores y del tronco, y además aferencias laberínticas se incorporen al esquema corporal. A medida que progresa el control de la marcha y otras praxias, las diferentes informaciones que provienen del cuerpo (cinestesica, propioceptiva, laberíntica, táctil, visual) van integrándose a esta gnosia compleja, dinámica y estable a la vez.

4- Otro aspecto a tener en cuenta es el reconocimiento de la propia imagen frente al espejo. Pasa por diferentes etapas: a- 3 meses: el niño fija su mirada pero no da muestras de reconocimientob- 6 meses: aun no distingue su propia imagen, sin embargo se sorprende al descubrir en

el espejo a la persona que se encuentra a su ladoc- 1 año: comienza a explorar su imagen en el espejo al advertir que sus movimientos

son acompañados por movimientos de la imagen del espejod- 15 meses: las actividades de exploración se hacen mas complejas hasta que a los 2

años se consolida el reconocimiento de su propia imagen en el espejo

e- Los niños de edad preescolar presentan reproducciones en el espejo de los movimientos propuestos. Solo en niños mayores de diez años pueden esperarse respuestas no especulares.

La representación grafica del propio cuerpo da cuenta de la paulatina toma de conciencia de las diferentes partes. Cronología del dibujo (azcoaga):

1- Hacia los 3-4 años dibuja la cabeza con dos ojos y dos líneas que salen de ella que figuran las piernas. Mas tarde se añaden la nariz , orejas y dedos.

2- 5 años, dibujan el tronco como un circulo entre la cabeza y las piernas y los brazos. 3- 5-6 años suele haber representación del ombligo y a veces los genitales que luego

desaparecen.4- A los 7 brazos y piernas se dibujan con doble contorno y se distinguen los sexos mediante

la vestimenta.5- Mas alla de los ocho se incluye el cuello y el dibujo se perfecciona.

EVALUACION DEL ESQUEMA CORPORAL

El nivel de organización de E. corporal en niños es importante dado el papel que tiene en la organización neuropsicologica, en sus proyecciones afectivas y en la expresión de los aspectos normales. Puede ser evaluado con:

- Identificar partes del cuerpo propio y ajeno- Denominar partes- Realizar actividades frente al espejo, dibujo de figura humana- Imitar gestos- Identificar los dedos

Obtenidos los resultados diagnosticos, se pasa a correlacionar los datos con la edad cronológica. Pueden aparecer aquí retardos en el esquema corporal, que podrán estar ligados o no con otras alteraciones de las FCS, como retardos apraxicos o agnosicos, en particular agnosico visoespacial y del lenguaje. Otro aspecto a tener en cuenta es la singularidad de cada sujeto, en lo que respecta a su nivel socio cultural como físico. (el dibujo de un niño lisiado seguramente será distinto).

PATOLOGIA

ASOMATOGNOSIA se refiere a una alteración en el conocimiento del esquema corpora como consecuencia de una lesión cerebral. Los desordenes del esquema corporal pueden ser unilaterales o bilaterales según afecten un hemicuerpo o ambos lados del cuerpo.

ASOMATOGNOSIAS BILATERALES se presentan en los dos lados del cuerpo a pesar de ser una lesión unilateral (de la zona parieto temporo occipital), usualmente izquierda.

1- AUTOPAGNOSIA: incapacidad adquirida para localizar, denominar y orientar correctamente las diferentes partes del cuerpo. El conocimiento semántico lexical de las

partes del cuerpo se separo del conocimiento espacial, por lo que algunos sujetos no pueden nombrar las partes del cuerpo pero si localizarlas y otros pueden denominarlas pero no encontrarlas. Generalmente son lesiones del lóbulo parietal posterior en el hemisferio izquierdo.

2- AGNOSIA DIGITAL: incapacidad para distinguir, nombrar, reconocer o dibujar los dedos de la mano en si mismo, en el examinador, o sobre un dibujo de la mano.

3- DESORIENTACION DERECHA-IZQUIERDA: no puede identificar la derecha y la izquierda en el propio cuerpo y en el del examinador, consecuencia de lesiones parietales posteriores izquierdas.

4- ASIMBOLIA DEL DOLOR: ausencia de respuesta al dolor, aunque se conserva la sensación dolorosa. No hay expresiones faciales que denoten dolor ni respuestas de retirada. El hemisferio izquierdo esta comprometido aunque no se estableció sustrato neuroanatomico preciso.

ASOMATOGNOSIAS UNILATERALES

1-HEMIASOMATOGNOSIA: inadecuada percepción de la existencia de medio lado de su cuerpo contralateralmente a la lesión. Puede ser conciente o inconciente. Conciente es un fenómeno paroxístico, transitorio e infrecuente debido a migraña o epilepsia y se describe como una experiencia de amputación, lo vive como si repentinamente hubiera perdido una parte o la mitad del cuerpo. No conciente en cambio, es permanente, puede persistir días o semanas. Actua como si un hemicuerpo no existiera: no se afeita media cara, no se viste ese hemicuerpo, etc. Se deben por lo general a lesiones del lóbulo parietal derecho.

Las alteraciones del E. corporal pueden presentarse asociadas y superpuestas a otros dos sindromes, que generan síntomas fenomenológicamente similares pero que constituyen entidades diferentes: los fenómenos anosognosicos y los trastornos atencionales unilaterales como la hemi-inatencion y la negligencia.

ANOSOGNOSIA

A: negación Nosos: enfermedad Gnosis: conocimiento. Describe la dificultad o imposibilidad del paciente pare reconocer su enfermedad y a su vez presupone desconocer la dificultad para reconocer (agnosia de la agnosognosia). Son cuadros en los que el enfermo desvaloriza su situación. cuadro agudo y complejo que puede consistir en la negación verbal explicita de la enfermedad (no tengo paralisis) como en la utilización de racionalizaciones y explicaciones elaboradas para sus dificultades (no uso esta mano porque escribo mejor con la otra). Incluso puede reconocer el deterioro de su brazo pero no de su pierna o reconoce el defecto pero no su gravedad, implicando en la anosognosia un reconocimiento cognocitivo y uno afectivo, y anosdiaforia como la falta de reacción afectiva apropiada ante la situación.

Negligencia atencional, asomatognosia, trastornos de conciencia y deterioro cognitivo han sido estudiados en su condición de factores asociados, determinantes o independientes de la anosognosia.

Aun es debatible su fisiopatología existiendo diferentes hipótesis, desde puramente psicológicas a neurológicas pasando por una gana de matices intermedios donde están las neuropsicologicas. En cuanto a su localización cerebral se observa mayormente en lesiones hemisféricas derechas, aunque no de forma excluyente y ese aspecto también permanece en debate.

Hay consenso en la importancia de este síndrome en un abordaje terapéutico, de rehabilitación, dadas las dificultades adicionales y especiales para asumir el déficit y compromiso con el tratamiento. (no compensa lo que no percibe). Hay una alteración en la pueba de realidad, donde el sujeto no puede significar aquello que percibe, alteración no reductible a un déficit sensoperceptivo, atencional, mnesico, de la cc, o cognitivo.

Para un reconocimiento de la enfermedad es necesario un feedback sensorial, habilidad para atender tanto al cuerpo propio como al espacio donde se posiciona, y una representación del cuerpo que deberá ser continuamente modificada por las expectativas y resultados de la acción. A su vez se complica si incluimos la imagen inconciente del cuerpo y los mecanismos de defensa psicológicos propios de cada individuo.

FENOMENOS ANOSOGNOSICOS

Si el paciente niega verbalmente la presencia de su déficit o enfermedad a pesar de las evidencias esta anosognosico, aquel que esta indiferente afectivamente respecto a su defecto motor tiene anosodiaforia. El que expresa odio y rechazo por su hemiplegia se lo denomina misoplegia. En el miebro fantasma hace referencia a percepciones provenientes del miembro amputado. La sobrestimación anosognosica es sobrevalorar las capacidades de la parte del cuerpo afectada. Las alucinaciones cinestesicas es creer que los miembros amputado se mueven. La somatoparafrenia es creer que la parte del cuerpo afectada pertenece a otra persona. Y personificar la extremidad paralizada es otorgarle un nombre. Estos fenómenos muestran la amplitud y complejidad del trastorno de reconocimiento de la enfermedad.

Ficha 7555

ADQUISICION DEL LENGUAJE

En el lenguaje podemos distinguir diferentes niveles: fonológico, morfosintáctico, semántico y pragmático. Y en la adquisición del lenguje (o ontogenia o desarrollo), podemos discriminar diversas etapas por las que el niño va pasando, que consisten en adquirir dominio de cada uno de los aspectos correspondientes a los cuatro niveles que hemos distinguido en el objeto complejo que es el lenguaje. Algunos autores (ej azcoaga) llaman a tales etapas con el nombre de niveles. Sin embargo, es necesario distinguir los niveles de lenguaje de las etapas de adquisición del mismo.

ESTRUCTURA DEL LENGUAJE Y SU SUSTRATO NEUROANATOMICO

DESCRIPCION DE LOS NIVELES DEL LENGUAJE

NIVEL FONOLOGICO: es el nivel que especifica las reglas de pronunciación de las unidades linguisticas. El FONEMA es la minima unidad física del habla (almacenada en nuestra memoria como impresiones acústicas y motoras), participa de la significación pero no tiene un significado propio. Neurofisiologicamente esta sustentado por la operatoria del analizador cinestesico-motor verbal (area de broca). La unidad mnesica de este nivel es el estereotipo fonemático, que es el sustrato neurofisiológico de la unidad de sonido, el fonema. Cuando decimos pan pronunciamos el sonido de los fonemas que corresponden a los siguientes grafemas p, a, y n. El español tiene 24 fonemas. Otros idiomas pueden tener la mitad o el doble. Gracias al análisis y síntesis de los estereotipos fonemáticos, realizada por el analizador mencionado, cuando queremos decir pan, decimos pan y no tan o ban.

Las combinaciones de los estereotipos fonemáticos se estabilizarían como estereotipos motores verbales, que son el soporte fisiológico de las palabras. (azcoaga).

las personas que en su infancia aprenden los fonemas de su lengua, suelen tener dificultad para pronunciar los de otras. En lenguaje de los signos también esta estructurado en bloques similares a los fonemas. Y al igual que las personas que hbalan los que se comunican por signos pueden tener dificultades con los fonemas de las demás lenguas.

NIVEL MORFOSINTACTICO: es el nivel que comprende las reglas que gobiernan la combinación de morfemas y palabras en unidades significativas como las oraciones y discursos. El MORFEMA es la unidad minima semántica, es decir, con significado. Hay dos clases:

1- Morfemas lexicales (o lexemas, o bases): pertenecen al léxico, por ejemplo la palabra sol. Tienen un repertorio infinito (siempre se pueden crear mas).

2- Morfemas gramaticales (o gramemas): no tienen un repertorio infinito, sino finito (hay una cierta cantidad de formas prefijadas). Se dividen en:a- Morfemas gramaticales derivativos (ej, los relacionados con la familia de palabras, los

diminutivos y los abstractos)b- Morfemas gramaticales flexicos: (ej. Relacionados con el genero masculino-femenino,

con el numero singular o plural, o con el modo, tiempo y persona de los verbos)

Una palabra puede estar compuesta por un solo morfema (ej sol) o por mas de uno (sol/cito/s esta compuesta por tres morfemas: dos lexicales y uno gramatical). Cada uno de los morfemas aporta un rasgo semántico (sol el sdo de sol, cito el sdo de pequeño y s el sdo de plural).

Se llaman morfemas ALOMORFOS a aquellos que refieren al mismo sema (ej. A, esa, isa, ina, refieren al femenino, como gata, condesa, poetisa, actriz, gallina).

Como una palabra, del mismo modo, el estereotipo verbal (base fisiológica del significado de una palabra) puede estar compuesto por un solo sema especifico (correspondiente a un solo morfema lexical )(sol), por dos morfemas específicos (dos morfemas lexicales)(solcito) o por dos semas específicos (morfemas lexicales) sol y cito, y un sema periférico (morfema gramatical), s.

A partir del nivel morfosintáctico podemos crear y comprender nuevas palabras uniendo distintos morfemas según determinadas reglas. Por ejemplo, en español, farandulizar, borocotear, chatear, abrefacil, en ingles chugger, etc. El nivel morfosintáctico también opera con las reglas que empleamos para ordenar las palabras en frases. Por ejemplo una regla de sintaxis inglesa ordena que el adjetivo preceda al sustantivo, mientras que en español puede precederlo o postcederlo. Además gracias a este nivel con un numero finito de reglas podemos crear y comprender infinitas oraciones, Chomsky lo llamo creatividad del lenguaje.

NIVEL SEMANTICO: contiene las reglas mediante las cuales puede asignarse un significado a cada enunciado verbal y establecer relaciones semánticas. Desde un punto de vista neurofisiológico el analizador que opera es el verbal (wernike). La unidad mnesica es el estereotipo verbal. Un ESTEREOTIPO VERBAL es la base fisiológica del significado de una palabra (que puede estar formada por uno o mas morfemas). Los SEMAS ESPECIFICOS del estereotipo verbal se corresponden con los morfemas lexicales o lexemas, mientras que los SEMAS PERIFERICOS del estereotipo verbal se corresponden con los morfemas gramaticales o gramemas.

Un NEUROSEMA es el soporte físico de los semas (específicos o periféricos). El sema tiene que tener un soporte fisiológico porque el cerebro, que puede trabajar por impulsos nerviosos , no puede trabajar directamente con semas (significados). Por eso es necesario postular unidades fisiológicas que sean soportes fisiológicos de cada uno de los semas. Llamamos neurosemas a la forma que tiene el cerebro de contribuir a la significación, sustentando fisiológicamente el operar con semas, y esta forma o modo del cerebro de contribuir a la significación es una que se realiza en su propio idioma (no formado por relaciones entre signos sino por relaciones entre impulsos nerviosos).

El nivel semántico admite dos aspectos:

1. El significado de las palabras aisladas o léxico2. Y el significado que adoptan en virtud de su lugar en la oración o relación semántica.

NIVEL PRAGMATICO: es el nivel que permite producir e interpretar actos de comunicación adecuados al contexto social y situacional. En este nivel es importante considerar los axiomas que rigen la pragmática de la comunicación humana. (bateson y Watzlawick).

ADQUISICION DE LA LENGUA MATERNA

Los niños nacen sin la habilidad de hablar. Infante significa “el que no habla#. Pero a las 12 hrs son capaces de discriminar entre sonidos linguisticos y no linguisticos, a los 4 dias de diferenciar fonemas de la lengua materna de otra, a los 4 meses son sensibles a las fronteras oracionales de su legua materna y de otras, a los 6 solo a las fronteras oracionales de su lengua. Entre los 7 y 10 m distinguen fronteras oracionales normales de las no normales. Estos datos apuntan a sustentar una hipótesis de adquisición innatista.

A los 18 años una persona conoce aproximadamente 80.000 palabras. Antes que los niños aprendan a leer, escribir, o hacer cálculos, están creando complejas frases originales y

gramaticalmente apropiadas aunque ni ellos ni sus padres podrían enunciar las reglas de la sintaxis.

Muchos autores sostienen que la adquisición es un proceso innatamente guiado. Han distinguido diversas etapas en la adquisición del lenguaje. Elegiremos la descripción de azcoaga. Distingue tres etapas en la adquisicon del lenguaje.

1- PRIMERA ETAPA DE COMUNICACIÓN O NIVEL PRELINGUISTICO - JUEGO VOVAL PROPIOCEPTIVO (2 a 6 meses) comienza lo que se ha llamado juego

vocal o balbuceo reflejo o laleo. Es un juego que realiza el niño repitiendo sonidos. El juego vocal se inicia con emisiones continuas y sonidos guturales. Se produce en momentos de tranquilidad fisiológica, cuando las necesidades del niño están satisfechas y no hay estimulos externos intensos que reclamen la atención del niño. Se basa exclusivamente en aferencias propioceptivas. Este balbuceo es congénito, ya que balbucean también los niños sordos.

- JUEGO VOCAL PROPIOCEPTIVO-AUDITIVO (6 a 11 meses) a los 6 m completan la maduración de su via auditiva, aportando no solo información propioceptiva sino también auditiva para generar su producción vocal. El juego vocal va incluyendo nuevos sonidos y las aferencias auditivas comienzan a obrar como reforzador de la actividad del juego vocal, de modo que se refuerzan los fonemas de la lengua materna y la posibilidad del niño de producir otros fonemas decrece paulatinamente, dado que por inhibición diferencial van suprimiéndose los sonidos del juego vocal que no son adecuadamene reforzados. También pierden poco a poco la capacidad de difrerenciar fonemas que nunca oyen. Si no estamos expuestos a otros lenguajes desarrollamos una sordera funcional a los sonidos ajenos a nuestra lengua materna. El juego en niños sordos es pobre, monótono, falto de armonicos y a menudo se extingue. También va lográndose la comprensión de palabras relacionadas con sus actividades vitaes.

2- SEGUNDA ETAPA DE COMUNICACIÓN O PRIMER NIVEL LINGUISTICO- MONOSILABO INTENCIONAL (1 año a 1 año y medio) son silabas que el niño utiliza

para expresar sus intenciones, deseos, inclinaciones- HOLOFRASE O PALABRA FRASE (1 año a los 2 años) una vez que aprenden que los

sonidos están asociados a significados, empiezan a usarlos para comunicarse. Sus primeras palabras en gral contienen una sola silaba. (ma). En esta etapa la prosodia (como parte de la comunicación no verbal) y el contexto permiten que el niño use una sola palabra con sentido de una frase. Ten (tren) señalando uno puede siginicar “dame el tren”.

- PALABRA YUXTAPUESTA(2 a 3 años) o dos palabras o habla o discurso telegráfico. Empiezan a formar frases formadas por dos elementos que contienen predominantemente sustantivos y verbos. “ame pan” (dame pan).

- FRASE SIMPLE (a partir de los 3) u oración simple. El lenguaje crece vertiginosamente, comienza a usar la frase simple, respeta la concordancia de genero y numero, amplia su vocabulario, utiliza artículos, preposiciones, pronombres y conjunciones. Se

comienzan a adquirir las reglas de la sintaxis (nivel morfosintáctico) y se produce un fenómeno muy interesante que es la sobrerregulacion o hiperregulacion, haciendo regurales verbos irregulares (mama yo lo sabo).

Durante el tercer y cuarto año el habla comienza a aproximarse a la de un adulto en complejidad. Empieza a usar oraciones subordinadas y coordinadas. Durante esta época y la siguiente se desarrolla el LENGUAJE INTERNO, constituido por estructuras linguisticas, esto es, con los materiales del idioma que utiliza corrientemente. Las fuentes de esta afirmación provienen de estas afirmaciones: - dominar un nuevo idioma exige que se piense con el – el soliloquio en voz alta – en el diagnostico psiquiátrico, las manifestaciones del lenguaje expresan las alteraciones del pensamiento (aceleración en la mania, desorganización en la esquizofrenia, delirios, etc).

La tesis fundamental de azcoaga es que la interiorización se hace a expensas de los significados (estereotipos verbales). Es un criterio diferente de otras opiniones que sostienen que la interiorización del lenguaje se realiza con la participación de los estereotipos motores verbales, con las aferencias propioceptivas delos musculos fonoarticulatorios. Argumentos del autor:

- En la afasia de wernike la desorganización del lenguaje interno, puestas de manifiesto en las fallas de codificación, es proporcional a la perdida de comprensión (decodificación)

- Ambos aspectos responden a la lesión de una zona cortical (zona de wernike, analizador verbal)

- Con el proceso de aprendizaje de la comprensión del lenguaje, la interiorización se sigue inmediatamente

- Las alteraciones del aprendizaje de la comprensión del lenguaje (retardo afásico) trastornan la organización del lenguaje interior, mientras que no sucede lo mismo en el proceso de aprendizaje de la elocución del lenguaje ni de sus alteraciones (retardo anartrico).

Weigl concluye que si bien las aferencias propioceptivas no son indispensables para lograr el proceso de aprendizaje, se hacen obsoletas hasta cierto punto toda vez que la formación y almacenamiento de estereotipos ha alcanzado un alto grado. En el mismo sentido el lenguaje interno para Vigotsky:

- Esta constituido por pura predicación- Tiene tendencia a la aglutinación, a la fusión- Es breve comparado con el externo- Posee influjo de sentido

El lenguaje interno resulta ser asi el curso de las interconexiones de neurosemas en una concatenación que puede ser mas o menos acelerada y mas o menos próxima a la concrecion del lenguaje externo.

En la patología del lenguaje, el lenguaje interno se halla distorsionado, porque el flujo, la traslación de unos neurosemas a otros esta condicionada por la actividad sintetica y analítica del analizador verbal. El normal funcionamiento del lenguaje interno se caracteriza por una interconexión fluida y dinámica de neurosemas, tanto específicos del analizador como algunos mas periféricos, y otros llamados intermedios (aquellos que no son exclusivos del analizador verbal sino que lo correlacionan con otros analizadores).

Relación entre PROCESOS COGNITIVOS y LENGUAJE. Vigotsky y Luria señalan el papel pragmático y directivo del lenguaje en los adultos sobre el modelamiento del comportamiento de los niños, guiando la comprensión de determinados aspectos del conocimiento y no pocas veces entregando predigeridas nociones que los niños incorporan y repiten con una vaga nocion de su sentido.

Del año a los dos años y medio, las palabras permiten elaborar diferenciaciones elemntales que corresponden a rasgos que no solo son los escenciales del objeto, sino los mas fuertes como estimulos sensoperceptivos. Esto forma los pseudoconceptos, una de las formas de pensmaiento complejos.

Los conceptos espontaneos son asimilados con la intervención del lenguaje y con la actividad practica y motivación.Los conceptos científicos son proporcionados por la enseñanza escolar, que tienen la generalidad, sistematización, nitidez y abstracción que carecen los primeros.

Los planos del lenguaje que distingue azcoaga son los siguientes:

- Plano emocional, motivación, sensopercepcion: dispositivos básicos que aportan gran parte de los significados que luego se expresaran en palabras.

- Pensamiento extraverbal: se da en un plano ajeno a las estructuras linguisticas. - Leguaje interior: flujo de la interaccion de neurosemas que no necesariamente debe

cristalizar en los etereotipos verbales por su concrecion.- Pensamiento discursivo: plano del lenguaje interior que, por estar constituido por

estereotipos verbales diferenciados, esta mas inmediato a la formulación verbal.- Lenguaje externo: producción concreta del lenguaje.

3- TERCERA ETAPA DE COMUNICACIÓN O SEGUNDO NIVEL LINGUISTICO- PRIMER SUBETAPA (5 a 7 años)en esta época tienen integrado el instrumental

locutivo, fonológico y gramatical de modo similar al lenguaje del adulto. En lo sintáctico hay dominio de casi la totalidad de formas de la organización sintáctica de los adultos. En lo semántico correlativamente a las correspondientes etapas del desarrollo de la inteligencia, se dominan mas perfectamente adjetivos y adverbios relacionados con distancias, longitudes y cantidades.

- SEGUNDA SUBETAPA (7 a 12) el lenguaje se caracteriza por una mayor ampliación de los aspectos sintácticos y semánticos. Aumenta cuantitativamente el vocabulario y la riqueza de la organización morfosintáctica. El lenguaje a sido completamente interiorizado.

HIPOTESIS PARA EXPLICAR LA ADQUISICION DEL LENGUAJE

Es un hecho aceptado por todas las teorías exeptuando el conductismo radical, la estrecha vinculación del lenguaje con el pensamiento. De allí que es relevante estudiar el proceso de adquisición. Las hipótesis se pueden odenar en tres grupos:

- LA HIPOTESIS CONSTRUCTIVISTA para piaget lo único innato son los sentidos, las invariantes funcionales (adaptación y organización) y los reflejos de succion y prensión. A partir de allí por medio del proceso de equilibracion, se construyen las estructuras de la inteligencia. El lenguaje se adquiere a partir de la interaccion entre sujeto y objeto, no es necesario explicar la adquisición a partir de un nucleo fijo y genéticamente determinado (debate con Chomsky). El lenguaje resulta de las construcciones propias de la inteligencia sensoriomotriz. El lenguaje como subproducto de la inteligencia, entendida como capacidad para resolver problemas.

- LA HIPOTESIS INNATISTA para Chomsky la mente humana esta compuesta por varios modulos o facultades que determinan conducta de una determinada especie en un determinado dominio. Considera que es posible generar una teoría del aprendizaje valida para una especie determinada en un dominio determinado y desarrollara una teoría del aprendizaje de los humanos en el dominio del lenguaje. Se desarrolla a partir de un estado inicial genéticamente determinado (tiene reglas de la gramatica universal). Y es necesario que halla una experiencia pertinente. (ej kamala y amala).

- LA HIPOTESIS INTERACCIONISTA para vigotsky y luria el lenguaje es producto de la división social del trabajo. Surge primero como una relación entre personas (interpsicologica) y mas tarde se internaliza, transformándose en intrapsicologica, y sirviendo asi de instrumento del pensamiento y de la conciencia. Para estos autores el proceso de adquisición del lenguaje es paralelo al proceso de formación de la conciencia, a la realización del acto voluntario y al desarrollo del pensamiento. Bruner le da importancia al formato, aceptando la postura de chomsjy y el dispositivo para la adquisición del lenguaje y dándole importancia a la interaccion social.

Ficha 1849

TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL LENGUAJE (TEL).

CONCEPTO

Conjunto de limitaciones que afectan significativamente la capacidad del lenguaje de un niño. Se presenta: - sin perdida auditiva –con un normal desempeño en tareas de inteligencia no verbal – en ausencia de déficits cognitivos, motores o signos neurológicos claros – sin deprivacion sociocultural – sin perdida auditiva

Un trastorno del lenguaje es una anormal adquisición, comprensión o expresión del lenguaje hablado o escrito. Puede implicar a todos, uno o alguno de los componentes fonológicos, morfosintácticos, semánticos o pragmáticos del sistema linguistico. Los individuos con tel tienen frecuentemente problemas en el procesamiento del lenguaje o de abstracción de la información significativa para el almacenamiento y recuperación por la memoria a corto o largo plazo. (ASHA).

Es un trastorno que se manifiesta desde la niñez y afecta el normal desarrollo del lenguaje en cualquiera de sus aspectos en ausencia de problemas que expliquen estas dificultades.

Afecta entre el 2 y 7 % de la población.

Existen diversas definiciones, pero los autores destacan su carácter innato, duradero y relativamente autónomo. Se señala que es innato porque se manifiesta desde el comienzo del desarrollo del niño. El lenguaje surge con retraso y presenta determinadas distorsiones que diferencian al tel de los trastornos adquiridos del lenguaje, incluso los que se presentan en épocas tempranas.

Es duradero porque acompaña al sujeto en forma manifiesta a lo largo de la vida o tras una normalización puede manifestarse con posterioridad en otros dominios de su vida.

Es relativamente autónomo (especifico) ya que no depende de un déficit sensorial, motriz, intelectual o socioemocional que lo explique sino que es un trastorno intrínseco al procesamiento del lenguaje. Al señalar que la autonomía es relativa, se hace referencia a que puede coexistir con otros trastornos generalizados del desarrollo (autista o discapacidad intelectual). Aquellas personas que sufren un trastorno autista o intelectual presentan altraciones del lenguaje de diversa índole. Es necesario el diagnostico diferenciar y considerar los criterios.

CRITERIOS DE IDENTIFICACION DIAGNOSTICA

Los criterios que se usan para su identificación son: criterios de inclusión- exclusión, de especificidad, discrepancia y evolutivo.

1- CRITERIO DE INCLUSION- EXCLUSION requisitos minimos que un individuo debe poseer para ser incluido dentro de la población con TEL o las dificultades que deben ser descartadas en un individuo antes de identificar su trastorno como TEL. INCLUSION: tienen que tener un nivel cognitivo minimo, que supere un screening auditivo en frecuencias conversacionales, que no posean una lesión cerebral que explique el trastorno y que no presenten algún cuadro del espectru autista. EXCLUSION: no tienen tel aquellos que presenten como causa principal deficiencias auditivas, anormalidades bucofonatorias, discapacidad intelectual, disturbios emocionales severos o alteraciones neurológicas claras.

2- CRITERIOS DE ESPECIFICIDAD los niños con tel no pueden presentar otras patologías diferentes a las linguisticas. La especificidad asume la normalidad en el desempeño del niño en todos los dominios exepto el lenguaje. Sin embargo, algunos niños presentan alteraciones adicionales que afectan sus habilidades auditivas, cognitivas o motoras, por lo que la especificidad es permanentemente puesta en cuestión. Como se señalo estos trastornos pueden asociarse a otros cuadros, como los trastornos del aprendizaje del lenguaje escrito, alteraciones en la interaccion social, etc.

3- CRITERIO DE DISCREPANCIA al momento de incluir a un niño en la población tel, se consideran las diferencias entre la edad lingüística y cronológica (discrepancia

cronológica), o la discrepancia entre la edad lingüística y edad cognitiva (discrepancia cognitiva). Criterios de discrepancia:- Al menos 12 meses de diferencia entre edad mental o cronológica y edad del lenguaje

expresivo.- Al menos 6 meses de diferencia entre edad mental o cronológica y edad de lenguaje

receptivo.- Al menos 12 meses de diferencia entre Edad mental o cronológica y puntuación de

edad lingüística compuesta (expresiva y receptiva).4- CRITERIO EVOLUTIVO si identificamos al tel por su evolución, presenta un carácter

duradero y es resistente al tratamiento. Perdurabilidad y resistencia nos permiten establecer la diferencia entre tel y retraso del lenguaje, el cual disminuye con el paso del tiempo y suele responder bien al tratamiento.

Por lo tanto podríamos decir que presenta tel si no se puede atribuir una causa identificable, si solo afecta a alguna o algunas de sus habilidades linguisticas, si sus ejecuciones en tareas relativas al lenguaje son peores que las que se refieren a otras habilidades (cognitivas) y si los problemas linguisticos perduran en el tiempo aunque halla algunos cambios en sus manifestaciones.

IMPORTANCIA DEL ABORDAJE NEUROPSICOLOGICO

Los tel se han asociado a diversas dificultades neuropsicologicas (la atención, la memoria a corto plazo verbal y otras funciones ejecutivas)y aunque no hay acuerdo en la literatura respecto a los déficits específicos, la evaluación neuropsicologica se justifica por su valor diagnostico y como punto inicial para delinear el proceso terapéutico.

PRINCIPALES HIPOTESIS EXPLICATIVAS DEL TRASTORNO

Si bien no hay concenso, cada una de las hipótesis propuestas tienen evidencia empirica y es probable que las diversas hipótesis se relacionen con distintos subtipos de tel.

- HIPOTESIS SOBRE EL DEFICIT DE PROCESAMIENTO AUDITIVO el origen de las dificultades se encuentra en el procesamiento y almacenamiento de la información auditiva, sobre todo cuando esta se presenta a cierta velocidad. (cantidad de información tratar y tiempo, no operaciones mentales implicadas).

- HIPOTESIS SOBRE LAS DIFICULTADES EN EL PROCESAMIENTO GRAMATICAL (HIPOTESIS DE SUPERFICIE) se ha sugerido que no son hábiles para adquirir las reglas implícitas de la lengua que determinan, por ejemplo los tiempos verbales, el numero o la persona de las palabras. Existe cierta dificultad general en el procesamiento cognitivo que impacta profundamente sobre su capacidad de percibir los rasgos morfológicos del idioma y atribuirles la funcion especifica.

- HIPOTESIS DEL ENLENTECIMIENTO GENERALIZADO serian mas lentos en tareas cognitivas verbales y no verbales. Presentan un enlentecimiento cognitivo general y en procesos específicos.

- HIPOTESIS DE LAS DIFICULTADES EN LA MEMORIA DE TRABAJO FONOLOGICA presentarían dificultades en la memoria verbal a corto plazo (mem de trabajo fonológica). La memoria de trabajo para algunos es un pool de recursos disponibles dedicados al almacenamiento y manipulación de la información. Por ello esta memoria es clave para que se realicen el conjunto de procesamiento necesarios para comprender y producir lenguaje.

CLASIFICACION

La diversidad de la clasificación deja ver la heterogeneidad de la población con tel y la variada sintomatología que afecta aspectos formales y estructurales del lenguaje hace necesaria la conformación de subgrupos. Identificar la especificidad favorecería el diagnostico, intervención temprana y pronostico. Tomamos la clasificación de rapin y allen basada en un análisis fenomenológico de amplias muestras de niños con tel, debe ser orientativa.

Se basa en tres categorías de trastornos de desarrollo del lenguaje.

TRASTORNOS MIXTOS RECEPTIVOS EXPRESIVOS

- AGNOSIA AUDITIVO VERBAL afectación masiva del lenguaje desde el nivel mas basico (reconocimiento de las diferencias entre fonemas) por lo que es la de mayor gravedad. Se comportan como sordos para el lenguaje aunque su audición es normal. Si bien es un trastorno de la vertiente receptiva del lenguaje, la falla en la integración perceptiva afecta al desarrollo del resto de los componentes receptivos (sintaxis y vocabulario) y expresivos. Por eso la comprensión verbal es muy baja. Algunos solo logran comprender palabras sueltas con el apoyo de la lectura labial. La expresión verbal es nula o muy escasa y no logran repetir palabras. Presentan buena comunicación gestual lo que les permite comunicar sus necesidades a través de gestos naturales y el escaso lenguaje suelen utilizarlo correctamente, esto permite diferenciarlo de niños con trastornos del espectro autista.

- DEFICIT FONOLOGICO SINTACTICO afectación del aspecto fonológico en su vertiente expresiva. Es el mas frecuente y que menos dificultades genera para el diagnostico diferencial. Hay diferentes niveles de gravedad ya que las dificultades fonológicas son muy variadas. Cometen errores fonológicos (omisiones, distorsiones y sustituciones) que afectan la inteligibilidad del habla. El discurso es hipofluente e hipogramatical. Los aspectos mas afectados son el fonológico y morfosintáctico y en menor medida la comprensión. No tienen dificultades semánticas ni en los aspectos funcionales del lenguaje. Tienen dificultades para pronunciar y estructurar o armar frases de modo correcto. La comprensión se afecta especialmente en enunciados con estructuras sintácticas complejas, que son largos o esta descontextualizados.

TRASTORNOS EXPRESIVOS

- DISPRAXIA VERBAL afectación del aspecto expresivo del lenguaje que se observa en problemas articulatorios severos. No constituye una disartria (imposibilidad de realizar movimientos motores del hablar) ya que no hay lesión que lo provoque y no es un problema puramente motor. La dificultad se encuentra en la estabilización de los estereotipos cinestesico-motores verbales y en la imposibilidad de seguir movimientos con melodía cinetica. No se logra el armado o la programación del habla por lo cual el habla es inentendible, esforzada y muy poco fluida. Logran pronunciar enunciados de una o dos palabras y no se observan mejoras con la repetición. Errores: repeticiones, alteraciones del orden de las silabas, dificultades en los grupos consonaticos, omisiones, errores en vocales, sonidos distorsionados, etc. No presentan el balbuceo típico del desarrollo normal, tienen dificultades para seguir movimientos alternados y rapidos y presentan diferencias en su desempeño en tareas de ejecución oromotrices y verbales voluntarias e involuntarias, la comprensión es normal aunque si es muy severo puede verse afectado este y otros niveles.

- PROGRAMACION FONOLOGICA trastorno de la vertiente expresiva cuya alteración central es la secuenciación y articulación de los fonemas. A diferencia de la dispraxia verbal, pueden producir los movimientos necesarios para realizar los sonidos del lenguaje pero encuentran dificultad en el ordenamiento de estos sonidos en secuencias. Producen formas fonológicas que no están presentes en niños mas pequeños con desarrollo típico. Mate por cama y luego tame por cama. El habla es fluida pero con impresicion articulatoria y cambiantes defectos de pronunciación. Pueden producir fonemas y silabas aisladamente, pero estos se desestructuran u omiten de manera diversa al usarlos en el contexto de la palabra o frase. Nivel de vocabulario aceptable pero hay errores en la pronunciación y discurso parcialmente inteligible. Mejoran con la repetición, la comprensión es normal o casi normal y no tiene dificultades en el nivel pragmático. Mejorías en la edad escolar.

DEL PROCESAMIENTO DEL ORDEN SUPERIOR O CENTRAL

- LEXICO SINTACTICO la dificultad es a nivel de acceso al léxico mental. Poseen un nivel pobre de comprensión de vocabulario lo que limita la comprensión de enunciados. el déficit principal es la evocación lexical, no logran encontrar la palabra correcta para evocarla. Provoca anomias, pobreza terminológica, circunloquios, muletillas y en relación al aspecto sintáctico, problemas para ordenar la secuencia sintáctica de modo correcto. Hay dificultades para relacionar significados, mantener el referente a lo largo de las proposiciones y expresar una idea. La recuperación del significado al oir la palabra es dificultosa. Los niños pequeños desarrollan una jerga fluente. El desarrollo fonológico es normal o con dificultades leves.

- SEMANTICO PRAGMATICO no hay problema en los aspectos formales (morfología y morfosintaxis. El desarrollo inicial del lenguaje en estos niños es casi normal. De hecho desarrollan un habla fluida e inteligible, en ocasiones logorreica, con pocas fallas articulatorias. Sin embargo hay un déficit en la adaptación del lenguaje al contexto y al

interlocutor: el discurso tiende a centrarse en sus temas de interés, realizan una cantidad de inicios en la conversación, interrupciones y cambios inesperados de tema. La coherencia tematica es inestable con probables ecolalias (repeticiones de las emisiones del interlocutor) y perseveraciones (repeticiones de las propias emisiones) también presentan grandes dificultades de comprensión, tiende a ser literal o usa frase sencillas y concretas. Las conductas linguisticas y comunicativas podrían ser consideradas autistas, pero la capacidad de conectarse afectivamente con su entorno diferencia estos dos grupos.

EVALUACION

La evaluación del tel se presenta como un proceso complejo que conlleva una serie de problemas debido a la mencionada dificultad en la delimitación del trastorno, a la gran cantidad de areas linguisticas y no linguisticas afectadas y a los escasos instrumentos de evaluación adaptados a nuestro medio y lengua. Si bien debe enfocarse en lo linguistico (competencia del fonoaudiólogo) es evidente la necesidad de un abordaje multidisciplinar (psicólogo, medico, maestro, etc).

El psicólogo puede hacer aportes relativos al desarrollo de la inteligencia, perfil de aprendizaje y aspectos neuropsicologicos implicados (atención, memoria, funciones ejecutivas…), también exploración y abordaje de las consecuencias socio-afectivas.

Es necesaria una indagación amplia, que involucre aspectos linguisticos, neuropsicologicos, afectivos, sociales y comunicacionales. La información de la evaluación será esencial para el diseño de un tratamiento adecuado.

CONSECUENCIAS DEL TEL EN LA VIDA DEL PACIENTE

Como el tel se mantiene relativamente estable en el tiempo, las nuevas demandas de la vida a nivel social y escolar, generan nuevas manifestaciones del trastorno.

En el AMBITO ESCOLAR puede interferir con el proceso de aprendizaje de la lectoescritura, construcción del discurso verbal complejo(descripción, narración, conversación) y en las modalidades de trabajo mental que se apoyan en el lenguaje (calculo, inferencias). Requieren apoyo especifico e intensivo en la escuela y participación de la familia.

En el NIVEL SOCIAL suelen tener problemas para mantener una conversación incluso iniciada por ellos, debido a que requieren mas tiempo para procesar el lenguaje y elaborar una respuesta. Su participación social consecuencia de ello se ve reducida y repercute negativamente en el establecimiento de las relaciones interpersonales en los distintos ámbitos donde se desemvuelven. Esto puede persistir en la adolescencia y adultez.

Es importante el rol del psicólogo en el proceso de construcción del autoconcepto junto al mejoramiento de las habilidades sociales, elementos claves que permiten al niño afrontar las situaciones cotidianas teniendo en consideración las capacidades con las que cuenta.

Ficha 7574

ALTERACIONES DEL LENGUAJE EN EL ADULTO: LAS AFASIAS

DEFINICION

La afasia es la perdida total o parcial de los procesos complejos del lenguaje que regulan la interpretación y formulación de los simbolos linguisticos debido a lesiones cerebrales adquiridas que afectan las redes neuronales distruibuidas en las regiones corticales y subcorticales del hemisferio izquierdo.

Es un trastorno multimodal que afecta la compresnion auditiva, lectura, expresión oral y escrita. Esto debido a que otras funciones cognitivas dependientes de la actividad del hemisferio cerebral izquierdo, también se hallan afectadas y son indispensables para el funcionamiento adecuado del lenguaje. (ej mcp, atención).

BASES NEUROANATOMICAS

Se considera que la estructura neural involucrada en la comprensión y producción de lenguaje corresponde a una vasta red de conexiones cortico- corticales que conecta recíprocamente areas de asociación de la región temporoparietal con el cortex prefrontal.

Las regiones principales para el lenguaje si situan en el area de broca (44 y 45 brodman) y el area de wernike (22, 39, 40) del hemisferio izquierdo. Estas areas están interconectadas por el fasiculo arcuato, un haz de fibras que conecta el area temporal posterosuperior con las areas perisilvianas anteriores. Otra recién escencial es la circunvolución supramarginal situada en la región parietal inferior. Estas regiones están conectadas con otras areas perisilvianas y extraperisilvianas (frontales y temporales principalmente) y con regiones especificas del talamo, del estriado y del cerebelo.

Por lo tanto las areas relacionadas con el lenguaje son multiples y las lesiones cerebrales pueden generar alteraciones de formas variadas, porque afectan con mayor o menor intensidad los diferentes aspectos del lenguaje, como la producción oral, comprensión auditiva, lectura, etc.

ETIOLOGIA

Los sindromes afásicos pueden producirse por diferentes patologías que afectan el funcionamiento normal del cerebro y potencialmente producen alteraciones neuropsicologicas.

- Accidentes cerebro-vasculares o condición patológica de los vasos sanguíneos- Tumores- Traumatismos cráneo-encefalicos- Infecciones- Enfermedades nutricionales o metabolicas- Enfermedades degenerativas

CLASIFICACION

Se presenta la clasificación del modelo neo-conexionista propuesto por norman geschwind, que tiene como base los estudios de wernicke y lichteim. Los sindromes afásicos agrupan sinttomas que suelen aparecr conjuntamente, pero es incorrecto considerarlos un listado de características invariables ya que cada paciente presenta particularidades.

VARIABLES IMPLICADAS EN LOS CUADROS AFASICOS

Cada uno de los cuadros presenta una sintomatología característica y afecta distintos tipos del lenguaje. Se describe la afasia considerando:

1- LOCALIZACION DE LA LESION areas corticales y subcorticales relacionadas con cada tipo de afasia y las arterias cerebrales encargadas de irrigar el area.

2- LENGUAJE ESPONTANEO:- Fonético: ejecución motora del habla. Al afectarse presentan dificultades

articulatorias, se altera la capacidad para producir adecuadamente los fonemas.- Fonológico: selección de fonemas. Los pacientes pueden producir los fonemas, sin

embargo, en el momento de expresarse los seleccionan de forma errónea.- Morfosintáctico: formación de palabras y estructuración de oraciones.- Discursivo: capacidad de transmitir información y organizar la emisión de manera

coherente. - Prosódico: entonación y acentuación del lenguaje.

3- Comprensión: habilidad para entender el lenguaje oral. Hay distintos niveles de análisis, desde el fonológico hasta el discursivo que se pueden afectar de manera selectiva.

4- Denominación: capacidad de nombrar objetos y acciones y las características de los mismos (adjetivos y adverbios). La falta de vocablos se observa tanto en el lenguaje espontaneo como en tareas de denominación.

5- Repetición: repetir el lenguaje escuchado, desde fonemas y silabas hasta palabras aisladas y frases.

6- Lectura y escritura: en el lenguaje escrito se presentan alteraciones en la lectura mecánica o en la comprensión. Y se puede afectar la escritura espontanea, copia, dictado o escritura automática.

DESCRIPCION DE LA SINTOMATOLOGIA.

Posibles síntomas de los distintos cuadros afásicos

- AGRAMATISMO: defecto en la construcción sintáctica del lenguaje que se observa fundamentalmente en la regresión de las afasias motoras, es decir, cuando el cuadro clínico comienza a revertirse. Enlentecimiento verbal con reducción del vocabulario, brevedad de las frases y simplificación de las estructuras sintácticas manteniendo el mensaje semántico. –omision de palabras cerradas: artículos, pronombres, preposiciones y conjunciones. – omisión de palabras descriptivas – alteraciones en la

selección de fonemas flexivos: genero, numero, conjugaciones – mas uso de palabras con alto contenido informativo: verbos y sustantivos.

- PARAFASIAS: supone un error de sustitución o desplazamiento. Pueden clasificarse en: a- PARAFASIAS FONEMICAS Y FONETICAS en las que el error compromete a unidades

menores de la palabra: fonemas y rasgos que pueden afectar a los fonemas. Su frecuencia es variable, implican una simplificación de la palabra escogida y tiene conciencia de la dificultad y anormalidad de sus producciones. En general se mantienen las vocales y números de silabas: tipa…no pita…. Pipa!

b- PARAFASIAS SEMANTICAS: cuando el error de sustitución o desplazamiento afecta a los lexemas: -VERBALES : se sustituye una palabra por otra de significado similar o relacionado, o ambos(mixta). Síntoma característico de pacientes afásicos fluidos. Se utiliza una palabra no deseada en lugar de otra pero guardando relación connotativa con la palabra blanco. Ej mi madre en vez de mi esposa. Las sustituciones pueden ser dentro del mismo campo semántico, por su proximidad funcional, por su opuesto semántico. –FORMALES: aquellas donde la sustitución o desplazamiento guarda una relación formal con la palabra que seria adecuada: callejitas por galletitas.

- NEOLOGISMOS construcciones anormales que no tienen relación con las palabras reales. Producción de fonemas, silabas o palabras que no corresponde a la lengua del sujeto. Lo usa como palabra pero son ininterpretables como palabra de la lengua. Pueden ser resultado de una combinación de parafasias de distinta naturaleza. Generalmente se observan en las afasias de wernike.

- JERGA forma de discurso patológico que abarca hechos diversos situados en diferentes niveles de desestructuración verbal. Articulación normal, prosodia normal, elocución normal o aumentada (logorrea) y una abundante producción parafasica.

- CIRCUNLOQUIOS rodeos o perífrasis explicativas que el afásico usa cuando no logra nombrar lo que precisa. Lo utiliza como forma de resolver las anomias. Ej: fui a dar un paseo en… el… de dos ruedas…

- ANOMIAS trastorno de la producción oral que implica dificultad para recuperar la forma fonológica de las palabras. Si es a nivel de la conceptualización tiene dificultades para denominar, o acceder al significado en cualquiera de las modalidades linguisticas. En algunas ocasiones son específicos para alguna categoría (ej frutas y verduras). Las claves fonológicas (za por zanahoria) no suelen servir, pero si las semánticas (las comen los conejos). Si es léxico fonológico puede acceder al significado de las palabras, pero no puede recuperar la forma sabe lo que quiere decir pero no encuentra la palabra (similar a lo tengo en la punta de la lengua). Reemplaza las palabras por otras mas generales “cosa” o por circunloquios.

- DISPROSODIA perdida de entonación melódica adecuada de palabras y oraciones.

CARACTERIZACION DE LOS TIPOS DE AFASIA

CON REPETICION ANORMAL: - MOTORA O DE BROCA- SENSORIAL O DE WERNIKE – AFASIA DE CONDUCCION – AFASIA GLOBAL

CON REPETICION NORMAL: - TRANSCORTICAL SENSORIAL – TRANSCORTICAL MOTORA - MIXTA –AFASIA ANOMICA

CON REPETICION ANORMAL

1- AFASIA MOTORA O DE BROCA.

La característica mas notoria es la severa alteración de la expresión oral y la preservación relativa de la comprensión.

Localización de la lesión: es anterior y afecta a los territorios del lóbulo frontal irrigados por la rama superior de la arteria cerebral media. Están comprometidas el area de broca y la porción inferior de la corteza premotora y motora, la insula y la sustancia blanca subyacente.

Lenguaje espontaneo: falta de fluidez. Utilizan palabras sueltas y frases cortas producidas con esfuerzo, lentitud y dificultad.

- Fonético: hay alteraciones fonéticas (problemas en la ejecución motora del habla)- Fonológico: (errores en la selección de los fonemas) es común encontrar disartria y

sustituciones o transposiciones de fonemas es decir, parafasias fonológicas. También es frecuente la omisión y simplificación de grupos consonaticos.

- Morfosintáctico: la expresión es agramatica: en su discurso es notable la disminución de palabras de clase cerrada (artículos, pronombres, preposiciones y conjunciones) y se presentan alteraciones en la selección de morfemas gramaticales, flexivos (genero, numero y conjugaciones verbales) como derivativos (sufijos y prefijos cuya funcion es crear nuevas palabras).

- Discursivo: el lenguaje de estos pacientes suele calificarse como telegráfico. A pesar de sus dificultades, logran transmitir información y expresar aunque trabajosamente, los aspectos mas concretos de sus ideas.

- Prosodia: se hallan afectados el ritmo, acento y entonación.

Comprensión: la comprensión esta mas conservada que la expresión, pero raramente es normal. Hay dificultades en la comprensión de oraciones con estructuras sintácticas complejas y de las palabras de clase cerrada.

Denominación: dificultades para la recuperación de las formas fonológicas de las palabras como para su planificación fonemica y realización fonética. Mejora cuando se proporcionan al paciente claves fonemicas (dar los primeros sonidos de las palabras) o semántico-sintacticas (una oración que falta la palabra que debe denominar).

Repetición: esta alterada.

Lectura: en la lectura en voz alta se observan los mismos signos que en el habla espontanea: errores fonemicos y fonéticos, disprosodia y agramatismo. Las palabras de contenido sobre todo sustantivos son mas comprendiidas que las de clase cerrada. La comprensión de oraciones escritas y auditivas se halla igualmente afectada.

Escritura: siempre se halla alterada. Errores ortográficos, omisiones y sustituciones al dictado como de manera espontanea, en consonancia con las características de la producción verbal.

2- AFASIA SENSORIAL O DE WERNIKE

Se caracteriza por un habla fluida, bien articulada y sintáctica (aunque de contenido pobre o desviado) y la alteración de la comprensión del lenguaje.

Localización de la lesión: se localizan en la región perisilviana posterior, afectando a la porción superior del lóbulo temporal incluyendo el area de wernike y el area auditiva primaria, las lesiones suelen extenderse al lóbulo parietal posterior afectando la circunvolución supramarginal y el giro angular.

Lenguaje espontaneo: la expresión es fluida, en ocasiones con numero exesivo de palabras. Pueden hablar sin parar a menos que sean detenidos por su interlocutor (logorrea) y es uno de los signos iniciales mas caracteristicos de este tipo de afasia.

- Fonético: no hay alteración- Fonológico: se observan parafasias fonológicas. En el discurso se observan parafasias

semánticas (sustitución de una palabra por otra) y neologismos (palabras inexistentes). Hay una notable disminución del uso de palabras de clase abierta (sustantivos, adjetivos, verbos y adverbios). Cuando aumenta la severidad el lenguaje se torna ininteligible, lo que se conoce como jerga.

- Morfosintáctico: la estructuración del lenguaje es gramaticalmente aceptable. El discurso no transmite información relevante. El contenido del mensaje no guarda relación con el contexto. Suele decirse que el discurso es vacio.

- Discursivo: es vacio y carente de información relevante. No guarda relación con el contexto en el que aparece.

- Prosadia: la acentuación y entonación del lenguaje se conservan, la prosadia es normal. Es posible detectar si preguntan, exclaman, o reclaman a pesar de que su lenguaje no sea comprensible.

Comprensión: la comprensión auditiva esta alterada, a veces se reduce a la comprensión de palabras aisladas o frases simples. Las oraciones largas con estructura sintáctica compleja no son comprendidas.

Denominación: esta afectada, los pacientes no pueden dar el nombre preciso de los dibujos u objetos que se le muestran. La anomia no mejora con la facilitación. En lugar de la palabra correcta producen neologismos, parafrasias fonológicas y semánticas. Utilizan circunloquios. Las pistas fonológicas no ayudan en la mayoría de los casos a encontrar la palabra deseada, por lo que

se infiere que su léxico esta desintegrado. Las palabras de alta frecuencia suelen estar conservadas.

Repetición: afectada siempre por parafasias fonológicas y semánticas, neologismos y jerga. La falta de comprensión con frecuencia impide que entiendan la tarea.

Lectura: la comprensión suele estar afectada como la comprensión auditiva, pero en algunos casos hay una mayor perseveracion. La lectura en voz alta presenta parafasias y neologismos.

Escritura: mismos problemas que en el lenguaje espontaneo, paragrafias y errores de deletreo, la producción llega a ser jergagrafica.

3- AFASIA GLOBAL

Tienen una perdida de la habilidad de comprender y producir lenguaje. Combina los rasgos de las afasias de broca y wernike. Es un trastorno severo del lenguaje.

Localización de la lesión: generalmente provocada por grandes lesiones que afectan todo el territorio silviano del hemisferio dominante incluyendo y extendiéndose mas alla de las regiones frontales y temporo-parietales del lenguaje.

Lenguaje espontaneo: generalmente hay mutismo que en ocasiones evoluciona hacia la producción de una silaba, palabra o neologismo estereotipado(una o varias palabras que se repiten de manera recurrente). El lenguaje espontaneo puede estar preservado.

Todos los niveles de expresión desde el fonético hasta el discursivo se encuentran severamente disminuidos.

Comprensión: la comprensión esta severamente alterada, es casi nula.

Denominación: comúnmente es nula. Los intentos por nombrar terminan en balbuceos ininteligibles.

Repetición: también nula. Persisten balbuceos y estereotipias. En ocasiones después de varios intentos y de modelamiento pueden repetir vocales aisladas o silabas sencillas.

Lectura y escritura: severamente alteradas.

CON REPETICION NORMAL

1- AFASIA ANOMICA

El signo dominante y exclusivo es la anomia.

Localización de la lesión: toda las localizaciones del hemisferio izquierdo pueden producir anomia, incluso las lesiones del hemisferio no dominante. A su vez la anomia puede ser la dificultad residual de muchos cuadros afásico, por lo que no hay una correlacion anatomica estricta. Sin

embargo las lesiones que producen anomia mas severa son las del lóbulo temporal izquierdo y según damasio la lesión en la afasia anomica involucraría regiones anteriores e inferiores del lóbulo temporal izquierdo.

Lenguaje espontaneo: la fluencia es normal o reducida por las pausas anomicas (constante búsqueda de palabras de clase abierta principalmente sustantivos). La presencia de parafasias, fonológicas como semánticas es poco frecuente, en cambio es común observar circunloquios. La articulación, prosodia y sintaxi son normales, pero el discurso es poco informativo debido a las anomias.

Comprensión: normal. En etapas agudas puede observarse alguna dificultad para comprender oraciones y discursos complejos.

Denominación: alteración de la capacidad para denominar (en ausencia de otras alteraciones). Problema de acceso al léxico, ya que cuando se les proporciona a los pacientes el inicio de las palabras son capaces de nombrarlas. Las dificultades son mas frecuentes en palabras de baja frecuencia, abstractas o no familiares. Con frecuencia la capacidad para denominar mejora cuando se muestra el objeto y empeora en el lenguaje espontaneo.

Repetición: es normal. Pueden repetir desde palabras aisladas hasta oraciones complejas.

Lectura y escritura: prácticamente intactas, con problemas para encontrar palabras al escribir.

Ficha 7575

INTERPRETACION DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE A PARTIR DEL MODELO NEUROPSICOLOGICO DE CHEVRIE- MULLER

La neuropsicología es según el diccionario de ciencias cognitivas, el estudio de las funciones mentales superiores y de sus relaciones con el cerebro. Según azcoaga el estudio de las funciones cerebrales superiores, en las que se incluyen las gnosias, praxias y lenguaje.

La psicolinguistica es la disciplina que se ocupa de estudiar y analizar los procesos y estados mentales involucrados en la comprensión, producción y adquisición del lenguaje.

Tanto la neuropsi como la psicolinguistica son disciplinas experimentales. La primera apunta a dilucidar los vínculos entre las funciones mentales superiores y el cerebro, la segunda intenta la validación mental de los modelos gramaticales. Para lograr esos objetivos ambas estudian pacientes con lesiones cerebrales y las conductas de personas normales y comparten la necesidad de crear modelos de funcionamiento de la mente para no solo describir, sino también explicar los fenómenos que se estudian. El modelo Chevrie-Muller, es un modelo de funcionamiento de la mente, especialmente en relación con el lenguaje que prentende explicar la producción y comprensión del lenguaje en personas normales, como también las alteraciones en la patología. Puede ser útil para programar la rehabilitación de pacientes con trastornos del lenguaje y

distinguir funciones indemnes, como para diseñar experimentos para la comprobación empirica de las hipótesis que contiene.

La inclusión del modelo se justifica por la integración que hace con aspectos pura o propiamente linguisticos con otros directamente relacionados con las gnosias y praxias.

DESARROLLO DEL MODELO

Es un formato de tipo lineal y jerarquico, organizado horizontalmente según las vertientes de recepción (comprensión) y producción (expresión), considerando los diferentes procesos de tratamiento neuropsicologico. A su vez desde el plano vertical hay 3 niveles:

NIVEL PRIMARIO O SENSORIO MOTOR va desde las periferias hasta las areas de procesamiento cortical (desde el oído a la corteza auditiva).

NIVEL SECUNDARIO nivel de la organización gnosico praxica

NIVEL TERCIARIO donde se dan las operaciones psicolinguisticas, el conjunto de procesos que intervienen en la comprensión y expresión (fonología, léxico, morfosintaxis, semántica y pragmática), cuyo sustrato neurológico es la corteza asociativa terciaria.

DESCRIPCION DEL GRAFICO

En las columnas izquierda y derecha están las estructuras que sustentan todo el conjunto. Si bien presenta una estructura lineal unidireccional y jerarquica, los procesos funcionan en forma paralela, lo que lo convierte en un modelo en espiral.

El nivel primario o sensiorio motor, esta sustentado por las estructuras que van desde el oído interno hasta el cortez auditivo. Incluye la recepción de la señal verbal, los ruidos significativos, los sonidos puros. la patología de este nivel es la sordera (hipoacusias).

El segundo nivel o nivel secundario esta sustentado por la estructura neurológica de la corteza asociativa. Aca la capacidad de poder hacer (escuchar) que nos da el primer nivel es completada con el aprendizaje de una habilidad, el saber hacer (reconocer). Nivel de reconocimiento de ruidos y gnosias fonéticas. El niño llega a este nivel cuando es capaz de aislar del entorno los elementos que tengan sentidos a partir de realizar operaciones de selección, adicción, comparación y asociación de informaciones actuales, y de otras que han sido guardadas en su memoria. Las patologías de este nivel son las agnosias auditivas y agnosias auditivo verbales, y su manifestación se da ya sea porque no se reconocen ruidos y sonidos de la vida cotidiana (tele, timbre) o que no se reconozcan los sonidos del lenguaje, tarea que supone una aptitud gnosica especializada.

El tercer nivel o nivel terciario, esta sustentado por la corteza asociativa terciaria. Las dificultades de este nivel son puramente linguisticas y son errores que no se detectan en un examen superficial. Se afectan la percepción de las marcas morfosintácticas, la comprensión de las preguntas abiertas (que, cuando, como, a quien, para que) o la comprensión de enunciado complejos, se hace evidente con pruebas especificas.

Los niveles 3d y 4 a se refieren a la capacidad de otorgarles significado a la palabra aislada, a la relación de dos palabras o de una oración. Su perturbación implica trastornos semánticos pragmáticos. Las alteraciones del contenido (semántica) y del uso (pragmática) fueron desciptas en el síndrome semántico pragmático. Los trastornos tienen gravedad variable y a veces solo se ponen de manifiesto a través de una evaluación exahustiva. El habla es fluida, frases estructuradas y vocabulario adecuado, pero no comprende cual es la funcion o utilidad del lenguaje. Hay comprensión literal pero incapacidad para captar ironias, bromas o metáforas. Estas dificultades también se observan en el síndrome coctel party (en el autismo).

El nivel 4b nos permite elegir la palabra adecuada al contexto. Cuando hay alteraciones se detectan disnomias (trastornos en la recuperación de las palabras). Sobre todo pasa en la recuperación de la palabra fuera de contexto.

El nivel 4 c nos permite la organización morfosintáctica del discurso de manera clara y concisa. Su perturbación determina los trastornos en la capacidad de asociación de palabras y frases, y en los diferentes componentes de la gramatica. No podrá asociar palabras en frases de manera esperable para su edad.

El nivel 4d es el nivel fonológico. Se distingue del nivel fonético o articulatorio, porque en el lo que esta en juego es la programación fonológica de las palabras, la elección de los sonidos que constituyen una palabra y su colocación en una secuencia correcta. Existen alteraciones en la elección y secuenciación fonológicas que acompañan el normal desarrollo del habla, pero si persisten mas alla de los 5 años son patológicas y son: ELISIONES apato x zapato ADICIONES petio por perro SUSTITUCIONES piato por plato METATESIS fatulca por facultad cocholate por chocolate ASIMILACIONES conchonpor colchon .

Las características que diferencian los trastornos fonológicos de los fonéticos son:

- Las alteraciones de los fonemas no son sistematizadas- Los fonemas alterados en una palabra son repetidos bien en la silaba- Las dificultades aumentan con la longitud de la palabra- Una palabra puede ser alterada de manera diferente cada vez

A los trastornos de la prosodia los ubicamos en el nivel 3 y 4 de recepción y producción. Incluye fenómenos como la entonación, acentuacion, fluidez y ritmo.

El nivel 5, o nivel secundario praxico depende de la corteza asociativa y es el que nos permite la organización de las praxias, los movimientos mas o menos complejos realizados para un determinado fin. La articulación implica una gran presicion, control y coordinación de grupos musculares, asi que un ligero desajuste en la posición de la lengua da lugar a que una consonante sea producida en lugar de otra, o que la articulación defectuosa pueda llevar a la producción de un sonido que no pertenece a esta lengua. En las apraxias coexisten dificultades fonéticas y fonológicas, pero en los mas pequeños predominan las dificultades fonéticas (realización material

de los sonidos de la lengua) y en los mas grandes las fonológicas (colocación del fonema, secuenciación, prosodia).

El nivel seis o primario, va del cortex a los nucleos motores del tronco cerebral. En este nivel se incluyen los gestos elemntales, los gestos no verbales y la producción de la señal verbal.