PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG TINGKEUM BARO

KECAMATAN KUTABLANG

SURAT KETERANGAN MANDAHNomor : 06 / TKB / 2014 / 2015

1. a. Nomor KTP : 1111173112620005b. Status Kependudukan : Penduduk Asli

2. Nama Lengkap : Nurdin Idris3. Tempat/Tgl. Lahir :4. Jenis Kelamin : Laki-laki5. Warga Negara : Indonesia6. Status Perkawinan : Kawin7. Agama : Islam8. Pendidikan : SMA9. Hubungan Keluarga : Anggota Keluarga10. Pekerjaan : Tukang Bangunan11. Alamat Lama : Desa Tingkeum Baro Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen12. Mandah ke : Desa Bale Atu Kec. Luttawar Kab. Bener Meriah

13. Tanggal Mandah : 26 Januari 201514. Alamat Baru :15. Kelurahan/Desa Baru : Bale Atu16. Kecamatan : Luttawar17. Kabupaten/Kota Madya : Bener Meriah18. Provinsi : Aceh19. Alasan Mandah : Kerja20. Nomor Kartu Keluarga : 111117120711000321. Jumlah Keluarga Yang Ikut : -

No Nama L/P Tgl. Lahir Warga Negara Pendidikan Hubungan KeluargaWNI WNA

1

2

3

4

5

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya, dan surat mandah ini berlaku selama enam bulan setelah dikeluarkannya surat ini.

Tingkeum Baro, 25 Januari 2015An. Keuchik Gampong

M. ISA ARAHMAN

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG KULUKECAMATAN KUTABLANG

SURAT KETERANGAN MANDAHNomor : / /SKM/2014

Keuchik Gampong Kulu Kecamatan Kutablang Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : ULIL AMRI

Tempat / Tgl. Lahir : Kulu, 25 Mei 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Gampong Kulu Kecamatan Kutablang

Kabupaten Bireuen

Jumlah Keluarga yang ikut :

No Nama L/P Tgl. Lahir Warga Negara Pendidikan Ket

12345

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Kulu Kecamatan Kutablang Kabupaten Bireuen, menurut pengakuannya ingin menetap sementara (mandah) di Desa Blang Krueng Komplek Perumahan Unsyiah Blok A, Kecamatan Syiah Kuala – Darussalam Kota Banda Aceh.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kulu, 03 Oktober 2014Keuchik Gampong

FAKHRI H

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUENGAMPONG TANJONG PAYA

KECAMATAN PEUSANGANJln. Banda Aceh – Medan Km. 232 Peusangan Kode Pos 24261

SURAT KETERANGAN MANDAHNomor : /2017/SKM/2014

Keuchik Gampong Tanjong Paya Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAHYUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Tanjong Paya, 11 November 1978

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Alamat : Gampong Tanjong Paya Kecamatan Peusangan

Kabupaten Bireuen

Jumlah Keluarga yang ikut :

No Nama L/P Tgl. Lahir Warga Negara Pendidikan Ket

1 Yusniar P 18-12-1986 Indonesia SMA2345

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Tanjong Paya, menurut pengakuannya ingin menetap sementara di Gampong Blang Asan Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjong Paya, 29 Maret 2014Keuchik Gampong

SUBARNI JAILANI

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG MEUSEKECAMATAN KUTABLANG

SURAT KETERANGAN MANDAHNomor : / /SKM/2014

Keuchik Gampong Meuse Kecamatan Kutablang Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : INTAN ZUHRA

Tempat / Tgl. Lahir : Meuse, 08 Maret 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Eks Mahasiswa

Alamat : Gampong Meuse Kecamatan Kutablang

Kabupaten Bireuen

Jumlah Keluarga yang ikut :

No Nama L/P Tgl. Lahir Warga Negara Pendidikan Ket

12345

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Meuse Kecamatan Kutablang Kabupaten Bireuen, menurut pengakuannya ingin menetap sementara di Gampong Keude Matangglumpang Dua Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meuse, 09 November 2014Keuchik Gampong

TARMIZI AHMAD, S.Pd