Promjene koje dolaze sa novom regulativom i kako dostići veći nivo kulture prijavljivanja događaja

Veselin POPOVIĆSafety ManagerAgencija za civilno vazduhoplovstvo

Cilj

Nova regulativaCrna Gora – potreba za većim brojem prijavljenih događajaŠirenje saznanjaMreža ljudi

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Nova regulativa

Sistem prijavljivanja događaja predstavlja jedan od važnih elemenata proaktivnog SMS u civilnom vazduhoplovstvuDirektiva 2003/42/EC EK – 18.12.2012. – predlog nove regulative

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Nova regulativaCiljevi

Sprečavanje nesreća kroz uspostavljanje harmoničnog sistema pravila unutar cijelog sistema civilnog vazduhoplovstvaZaokret ka proaktivnom SMS-u, kroz postavljanje zahtjeva za prijavljivanje, analizu i praćenje događaja na svim nivoima (vazduhoplovni subjekti, države, EU) Uspostavljanje jakih i usklađenih 'Just culture’ principa unutar cijele EUOsigurati potpunu razmjenu informacija o događajima i njihovo praćenje između zemalja članica EU

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Nova regulativaKakav sistem prijavljivanja

Dva tipa sistema prijavljivanja: obavezan (mandatory) i dobrovoljan (voluntary)Države članice, EASA i organizacije su obavezne da uspostave i prate i jedan i drugi tip sistema Skladištenje podataka u bazi podataka

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Nova regulativaTok podataka

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Nova regulativaAnaliza i praćenje

Događaji se analiziraju u cilju identifikovanja sigurnosnih opasnosti (safety hazards) i njima pridruženih rizika Neophodne sigurnosne mjere moraju biti uspostavljene i primijenjeneEfektivnost primijenjenih mjera treba da se pratiRezultati analize i praćenja (follow-up) prosljeđuju se ka državama i EASA-i Praćenje preuzetih aktivnosti i, gdje je to potrebno, zahtjev za dodatnim aktivnostima

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Nova regulativa...

Bolji kvalitet i popunjenost prijavaObavezna polja podataka Obavezna klasifikacija sigurnosnog rizika Usaglašenost sa ECCAIRS i ADREP

Razmjena informacija i širenje saznanja Transfer informacija u ECR (European Central Repository) MS CAAs, SIAs i EASA treba da imaju pristup ECR Širenje informacija iz ECR zainteresovanim stranama ostaje nepromijenjeno

Povjerljivost informacija Just Culture Interakcija sa SMS

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Crna GoraZakon o vazdušnom saobraćaju (“Službeni list CG” br.30/2012)Implementacija evropske regulative

Direktiva 2003/42, transponovana u crnogorski regulatorni sistemRegulative 1321/2007; 1330/2007 and 996/2010 Usaglašenost i sa drugim operativnim regulativama

Glavni razlogPronaći kako na najbolji način, u sigurnosnom smislu, koristiti prikupljene podatke ….. ….. I u isto vrijeme osigurati zaštitu podataka i povjerljivost izvora

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Crna GoraMali broj prijavaPrevencija nesreća nije moguća ukoliko se ne zna dovoljno o svim događajima (onim sa manjom opasnošću,”sa dna piramide”)Prikupljanje takvih događaja zahtijeva razvoj sigurnosne kulture i efikasan sistem prijavljivanjaRastući trend

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Broj prijava u CG2010 2011 2012 2013 2014

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Crna GoraZašto nam je potreban veliki broj prijava?

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Crna GoraZašto nam je potreban veliki broj prijava?

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Crna GoraZašto nam je potreban veliki broj prijava?

Bez provjerenih podataka možemo samo da nagađamo

Učenje iz tuđih grešaka – zbog činjenice što nećete živjeti dovoljno dugo da ih sve sami napravite

Nesreće ne dolaze samo kao posljedice devijacije od pravila ili grešaka

Devijacija može da bude normalna situacija:

Challenger accident

Alaska Airlines

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Crna GoraZašto nam je potreban veliki broj prijava?

System design

Ideal performance

Idealperformance

Operationalperformance

“PracticalDrift”

Operationaldeployment

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Crna Gora

Reaktivan sistem – greške (tradicionalni pristup)Istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda (accidents & major incidents)

Proaktivan sistem – Routine operational eventsDobrovoljni sistem prijavljivanja Elektronski sistem prikupljanja sigurnosnih podataka (npr. Flight Operation Quality Assurance)Direktna opservacija ovih podataka (Orijentisani sigurnosni nadzori)Sistem obaveznog prijavljivanja (Pravilnik...)

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

ŠTO? KO? KAD?

ZAŠTO? KAKO?

Crna Gora

ValueWhat’s in it for me ?

FearConsequences of reporting ?

TrainingIs the system known ?

User friendly ?Easy to use ?

and andRecognition Intent

OccurrenceMotivational

factors

Pragmatic factors

REPORT

and

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Crna Gora

Vazduhoplovni subjekti – izvor prijavaUkoliko želimo unaprijediti sistem prijavljivanja događaja i povećati broj prijava – fokus je na vazduhoplovnim subjektima!

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Crna GoraPrijavljivanje događaja – učenje iz nezgoda

Čovjek je u centru dešavanja!

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Potencijalni benefiti

Identifikacija i rješavanje problema prije nego se oni transformišu u daleko skuplje nesreće Širenje znanja unutar zajedniceObezbjeđenje uvida u to kako sistem zapravo radiVeliki izbor podataka omogućava praćenje trenda Porast vidljivosti svakodnevnog rizika – održava budnost

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Širenje saznanja

Sigurnosne informacijeSigurnosni biltenIzvještaji – Nacionalna komisijaSastanci – razmjena informacija

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Širenje saznanjaIzazovi

Povjerenje (na svim nivoima – unutar organizacije & Država)

KomunikacijaZaposleni / MenadžmentVazd. Subjekti / ACV

Obuka & edukacijaPrijavljivanje događaja od značaja za sigurnost kao nešto što se podrazumijeva – sastavni dio profesionalnih dužnosti

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Mreža

Lica uključena u svakodnevne poslove povezane sa izvještavanjem – sigurnošću uopšteVeselin POPOVIĆ – vpopovic@caa.me

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

ACV CG – 29.05.2014.

SMS radionica

Radionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.

Hvala na pažnjiRadionica o prijavljivanju događaja, ACV CG – Podgorica, 15.04.2014.