Venös insufficiens

duplexdiagnostik

EQUALIS användarmöte

Fysiologisk kärldiagnostik

18 mars 2015

Stefan Rosfors *

Fysiologiska kliniken

Södersjukhuset

Stockholm

* Metodansvarig / konsultläkare för Ultraljud och

Pletysmografi vid Venous Centre i Stockholm

Definition: Venös insufficiens

Kronisk venös insufficiens i nedre

extremiteterna definieras som ett icke normalt

fungerande vensystem där orsaken är en

venös klaffinsufficiens eller obstruktion av det

venösa avflödet och som kan involvera det

ytliga vensystemet, det djupa vensystemet eller

någon kombination av dessa tre. Den venösa

insufficiensen kan vara orsakad av kongenitala

förändringar eller vara ett förvärvat tillstånd

”Norgren L”

Nomenklatur / Anatomi: Djupa vener

Vena femoralis superficialis profunda

Venae fibulares / Venae peroneae

Nomenklatur / Anatomi: Ytliga vener

Det finns 4 huvudvarianter av parvas fortsättning på låret, det kan också

finnas kombinationer av dessa 4:

1. Parva mynnar i magna på låret, utgör den egentliga vena Giacomini.

2. Parva fortsätter upp på baksidan av låret/glutealområdet, mynnar i

vena femoralis (vena femoropoplitea el ”vein of the small ischiatic

nerve”).

3. Parva fortsätter uppåt och mynnar i en eller flera posteriora

lårperforanter

4. Parva fortsätter upp i lårmuskeln (som en muskelven till biceps

femoris). Ofta en eller flera små grenar, utan klaffar.

Blodflödesriktning ska här normalt vara från muskeln och nedåt.

Georgiev et al., J Vasc Surg 2003

Patientgrupper ?

• Varicer / åderbråck - preoperativt eller recidiv

• Bensår / hudförändringar / bensvullnad

• Symtom på venös insufficiens ?

• Primära varicer (åderbråckssjukdom)

• St post trombos

• Annan venös sjukdom

– primär djup klaffinsufficiens

– kongenitala anomalier (ex. Klippel-Trenaunay)

Sjukdomsgrupper ?

Venösa kompressionssyndrom

- ”Pelvic Congestion Syndrome”

- May-Thurner syndrome

Venös insufficiens

duplexdiagnostik

Bedömning av venös klaff-funktion = påvisa venös reflux

• Ytliga vener / Djupa vener / Perforantvener

Påvisa posttrombotiska förändringar

Påvisa ”tecken till” venöst avflödeshinder

Besvara den kliniska frågeställningen och

om möjligt bakomliggande patofysiologi

Duplex: Refluxduration hos friska

• CFV < 0.88 SEK

• SFV < 0.80 SEK

• POP < 0.30 SEK

• PTV < 0.12 SEK

• YTLIGA VENER < 0.5 SEK

van Ramshorst et al,

J Vasc Surg 1994; 20: 1059-66

Refluxduration: I poplitea är ”normal reflux” 0.3 sek och hos

pat med kronisk venös insufficiens 2.5 sek. Det går bra med

manuell kompression (Araki , J Vasc Surg 1993;18: 742-8)

”Normala durationen” av reflux (=hos friska) är < 1 sek i

proximala vener och < 0.5 sek i distala vener

(Haenen, Clin Science, 1999; 96: 271-7)

Normal reflux beror

till stor del på

variation i antalet

venklaffar och

avståndet mellan

mätpunkt och närmast

intilliggande klaff

Normal klaff-funktion

antegrade

"nozzle"

retrograde

"mushroom"

closed

position

Refluxexempel

• Manuell distal

kompression för att

påvisa reflux

• Refluxduration

> 0.5 sekunder i v.

safena magna

Tibialis

posterior

All reflux är att betrakta som patologisk

såvida det inte enbart är lokalt kring en

insufficient perforant (”normal reflux” < 0.1 sek)

Hur värderar/bedömer man refluxens betydelse?

• Normal eller patologisk

– Refluxduration, olika nivåer

– Femoralis / poplitea / u-ben

– Magna / parva / bågven

– Axiell / segmentell

• Diametern på venen

– smal ytlig ven med reflux: ej

betydelsefull

• Kvantifiering ?

– Det finns olika sätt att gradera,

kvantitativt eller semikvantitativt

– Volymsflödesmätning eller

scoring

– Vi har ej haft behov av detta

görs i så fall med pletysmografi

Mätning av volymsflöde

* Validity of reflux and outflow volume studies is controversial !

* Point of contention is the reproducibility of values.

* Volume measurements are variable and affected by position,

inflow volume and other factors.

Dopplersignalens intensitet och flödeshastighet är relaterad till volym, men är en funktion av flera olika faktorer

Vid jämförelse med pletysmografi har > 100 ml/min i safena magna

visat tecken till stor reflux och < 50 ml/min tecken till liten reflux

> 10 ml/sek har i en studie visats vara relaterat till

hudförändringar oavsett om mätning gjordes i ytlig eller

djup ven (Vasdekis et al, 1989)

Perforanter ?

• Variabla i antal, storlek och distribution

• Ny studie av friska har visat 14 perforanter/ben

(7-21) med diameter 1,3 mm (0,4-3,5), såg

klaffar hos hälften av underbenets perforanter

• Mikrodissektionsteknik har visat att det finns en

eller fler klaffar i alla perforanter

• ”3 mm-regeln” tycks gälla fortfarande – 3,5 mm eller större i diameter bedöms som patologiskt

(Yamamoto, J Vasc Surg, 2002;36:1225)

Perforant av

betydelse bör stå i

förbindelse med

ytlig varikös ven

Perforanter är sannolikt

av särskilt intresse nära

område med bensår

Posttrombotiska förändringar

• Smala vener med lumenvariationer

• Ökad förekomst av kollateraler

• Tjocka kärlväggar som ej är helt

komprimerbara

• Segmentella ocklusioner

• Reflux (pga destruerade klaffar)

Typfall: Iliacanivå

Typfall: Vena

femoralis

Typfall: Underbens-

vener

Mer om

protokoll/skisser

Begränsad us:

• På patienter med

frågeställning venös

insufficiens utan varicer,

sår eller tidigare DVT

• Kan ej användas som

preoperativ undersökning

Fysiologiska kliniken

Södersjukhuset 118 83 Stockholm

Tel: 08-616 3510 Fax: 08-616 3512

Begränsad punktvis undersökning vid frågeställning venös insufficiens

Personnummer: Namn: Datum: Läkare: BMA:

HÖ BEN Anamnes / Status VÄ BEN

Kommentarer: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

HÖ BEN Venös duplex VÄ BEN

Kommentarer: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Tidigare DVT J / N Tidigare DVT J / N

Varicer op J / N Varicer op J / N

Svullnad J / N Svullnad J / N

Varicer J / N Varicer J / N

Hudförändr J / N Hudförändr J / N

Sår J / N Sår J / N

Tecken till proximalt

avflödeshinder

J / N

Tecken till proximalt

avflödeshinder

J / N

Reflux i djupa vener (>0.5 s):

Reflux i djupa vener (>0.5 s):

V poplitea (d) J / N V poplitea (d) J / N

V tib post (m) J / N V tib post (m) J / N

Reflux i ytliga vener (>0.5 s):

Reflux i ytliga vener (>0.5 s):

V saphena magna lår (m)

J / N V saphena magna lår (m)

J / N

V saphena magna u-ben (m)

J / N V saphena magna u-ben (m)

J / N

V saphena parva (p)

J / N V saphena parva (p)

J / N

Organisation?

• Egen verksamheten inom kliniken, inom kärlcentrum eller i nära samarbete med kärllaboratorium vid diagnostisk enhet

• Egen verksamhet passar särskilt bra före, under och efter olika ingrepp

• Remiss till speciallaboratorium:

– Tidigare djup ventrombos eller andra med misstanke på komplicerad venös sjukdom

– Överväg pletysmografi om kvantifiering är önskvärd

Organisation

• Flertalet undersökningar

görs av resp. kirurg före,

under och efter ingrepp

• ”Komplicerade fall”

undersöks preoperativt

på eget ultraljudslab av

”specialist-BMA” *

• Ibland kompletteras med

pletysmografi *

(* tillgång till Fysiologläkare)

• Fullständig eller

begränsad undersökning

• Många patienter med sår

från hudkliniken

• Varje månad bensårs-

rond på hudmottagningen

med hudläkare, kärlkirurg

och klinisk fysiolog

Venous Centre SöS Fysiol Klin

OCKLUSIONSPLETYSMOGRAFI

• Låg tömningshastighet visar funktionellt avflödeshinder

• Enda metoden som kan bedöma graden av kvarstående

avflödeshinder

Datoriserad ocklusionspletysmografi

Alla variabler erhålles på ett enkelt och reproducerbart sätt

Variationskoefficient

för samtliga variabler

ligger på 5%

Vristvolumetri

• Mäter volyms-

förändringar under och

efter ett standardiserat

muskelarbete

• Förändringar i

volym avspeglar

till stor del

förändringar i

ventryck

• Kort tid för återfyllnad

utgör mått på reflux

• Låg pumpvolym utgör

mått på muskelpumpens

funktion

Variationskoefficient för T½ 15% och för RV 10%

REFERENSER: Venös insufficiens – duplexdiagnostik/pletysmografi

•Kachlik D, Pechacek V, Musil V, Baca V. The deep venous system of the lower extremity: new nomenclature. Phlebology 2012;27:48.

•Georgiev M, Myers K, Belcaro G. The thigh extension of the lesser saphenous vein: From Giacomini’s observations to ultrasound scan imaging. J Vasc Surg 2003;37:558.

•Coleridge-Smith P, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP consensus document. Part I. Basic principles. EJVES 2006;31:83.

•Cavezzi A, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP consensus document. Part II. Anatomy. EJVES 2006;31:283.

•De Maeseneer M, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins of the lower limbs after treatment for varicose veins – UIP consensus document. EJVES 2011;42:89.

•Nicolaides AN, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Inter Angiology 2008;27:1.

•van Ramshorst B, van Bemmelen PS, Hoeneveld H, Eikleboom BC. The development of valvular incompetence after deep vein thrombosis: A follow-up study with duplex scanning. J Vasc Surg 1994;20:1059.

•Araki CT, et al. Refinements in the ultrasonic detection of poplitean vein reflux. J Vasc Surg 1993;18:742.

•Haenen JH, et al. Venous duplex scanning of the leg: range, variability and reproducibility. Clin Science 1999;96:271.

•Yamamoto N, et al. Preoperative and intraoperative evaluation of diameter-reflux relationship of calf perforating veins in patients with primary varicose veins. J Vasc Surg 2002;36:1225.

•Rosfors S, Blomgren L. Venous occlusion plethysmography in patients with postthrombotic venous claudication. J Vasc Surg 2013;58:722.

•Rosfors S, Persson LM, Blomgren L. Computerized venous strain-gauge plethysmography is a reliable method for measuring venous function. EJVES 2014;47:81.

Lära mer om venös diagnostik

• Maastricht: European Venous Course – www.vascular-course/european-venous-course

• European Venous Forum (EVF)

– Vetenskapligt möte i juli / Workshop i okt

– www.europeanvenousforum.org

• Charing Cross, London april

– www.cxvascular.com/cxsymposium

• Scandinavian Venous Forum

– www.venforum.org

• Nationella möten/kurser (RUD..)