Vaskularisasi uteroplasenter

Vaskularisasi Uteroplasenter

W.B. ROBERTSON

Fakultas Kedokteran Rumah Sakit St George, Tooting, London.

Kehamilan membutuhkan adaptasi fisiologis semua sistem pada tubuh, terutama sistem kardiovaskuler. Peningkatan volume plasma dan cardiac output dihubungkan dengan perubahan dinding pembuluh darah. Bukti ini terutama ditemukan pada pembuluh darah uterus hamil.

Suplai darah pada endimetrium uterus tidak hamil hanya beberapa ml/menit dibandingkan dengan setengah liter darah yang dihantarkan ke plasenta saat hamil aterm. Hipertrofi dan hiperplasia arteri ovarium dan arteri besar uterus memastikan ketersediaan darah, tapi bila darah dialirkan kehasil konsepsi, maka arteri plasenta bed harus dimodifikasi karena plasentasi merupakan suatu hemokorial, dimana darah ibu harus dibawa dan berkontak langsung dengan trofoblas vili plasenta janin. Hingga didapatkan pengertian tentang topografi plasenta bed manusia dan mekanisme pembentukan dan perkembangannya, kita harus mengerti defek dasar dari berbagai kelainan kehamilan.

Perkembangan arteri uteroplasenter pada kehamilan normal

Suplai darah uterus tidak hamil diperlihatkan pada gambar 1, dan perhatian khusus pada arteri berbentuk spiral atau koil (gbr 2), pembuluh yang berespon terhadap hormon yang disiapkan sebagai arteri uteroplasenta ditempat plasentasi. Arteri basal atau lurus, yang bercabang dari arteri radial ibu, kurang berespon terhadap hormon dibanding arteri spiral dan terutama berhubungan dengan suplai endometrium basal dan miometrium .

Gbr 1: Diagram suplai darah pada uterus yang tidak hamil

Gbr 2: Uterus pada awal usia kehamilan ,pada non plasenta bed.Asal dari arteri spiral pada :miometrium terletak pada daerah dasar dan bagian yang coil pada daerah basal terletak di bagian atas.suatu arteri basal yang kecil ditunjuk oleh panah

Pada minggu-minggu awal kehamilan, setelah blastokista tertanam di endometrium dan selubung trofoblas telah terbentuk,arteri spiral yang kini menjadi desidua basalis mulai memperlihatkan perubahan morfologis. Dinding menjadi desidua dan memiliki tepi bergaris garis ,garis luar fibrinoid yang tidak selalu dengan sel bulat pada daerah pertenganhan disekelilingnya( gbr 3).

Gbr 3.Kehamilan awal: segmen desidual dari arteri spiral sebelum diinvasi oleh trofoblast.dindingnya mengalami kehilangan struktur normal dan memiliki gambaran fibrinoid .terlihat juga sel bulat menginfiltrasi desidua.

Beberapa peneliti mengamati perubahan ini, dan berspekulasi bahwa terjadi degenerasi atau karena pengaruh hormon atau reaksi imunologis. Kemudian pembuluh ini diinvasi oleh sitotrofoblas yang berproliferasi dari selubung trofoblas bersamaan dengan desidua basalis dikalahkan oleh bentuk trofoblas non vili invasif untuk menghasilkan kondisi yang dulu dikenal sebagai endometritis sinsitium ( gbr 4)

Trofoblas endometrium kini membentuk berbagai perubahan morfologi pada dinding arteri spiral. Endotelium maternal akhirnya diganti dengan sitotrofoblas yang juga menginfiltrasi dinding pembuluh darah bahkan hingga ke intramural. Fenomena ini dihubungkan dengan hilangnya jaringan muskuloelastis dan deposisi material fibrinoid yang mengandung fibrin ibu dan berbagai bahan plasma dan protein yang disekresikan trofoblas. Istilah perubahan fisiologis digunakan untuk perubahan adaptif, dimana kehamilan merupakan keadaan fisiologis, dimana pada keadaan lesi vaskuler lain, ini dianggap patologis.

Gambar 4.Kehamilan dini.arteriole desidua (tengah) dengan sitotofroblas pada lumen dan dinding .desidua disebuki oleh mononuklear interstitial dan multinuklear trofoblas.Kelenjar dibatasi oleh epitel kukus yang menghasilkan sekret.

Plasentasi hemokorial, dengan perubahan arteri spiral uteroplasenter, kini telah terbentuk, tapi belum berakhir. Minggu 16-20 kehamilan gelombang kedua pergerakan trofoblas bergerak melalui arteri spiral hingga mencapai segmen miometrium dan bahkan mencapai segmen akhir arteri radial ibu (gbr 5)

Gambar 5. kehamilan 20 minggu: gelombang kedua pergerakan trofoblas endovaskuler pada segmen myometrium dari arteri spiral menghasilkan perubahan fisiologis pada dinding pembukuh darah.lihat juga sejumlah trofoblas interstitial ,termasuk giant cell,pada sekeliling myometrium.

Kembali terjadi interaksi antara sel janin dengan arteri ibu untuk menghasilkan perubahan vaskuler adaptif yang diperlukan(gbr 6). Miometrium disekelilingnya diisi oleh trofoblas instersisial uang menginfiltrasi dan membentuk karaktetristik giant cell plasenta bed pada plasentasi manusia.

Gambar 6. kehamilan trimester ketiga: Segmen miometrium dari arteri spiralis menunjukkan perubahan fisiologis yang luas. Dindingnya berubah dan dibentuk dari campuran otot polos, jaringan fibrinoid yang berisi sitotrofoblas dan jaringan ikat longgar.

Selama trimester 2 dan 3, terjadi distensi progresif pada arteri uteroplasenter akibat hilangnya jaringan muskuloelastik dinding pembuluh untuk mengakomodasi peningkatan suplai darah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan janin dan plasenta. Suplai darah yang telah berkembang penuh ke plasenta ditunjukkan gambar 7.

Gambar 7. Diagram pertumbuhan penuh penyediaan darah untuk plasenta. Catat bahwa arteri spiralis diperbaharui (dibentuk) menjadi arteri uteoplasental berbentuk kanalis yang luas sementara arteri basalis (hitam padat) tidak terlibat dalam perubahan fisiologis.

Mekanisme yang tepat dari perubahan vaskuler adaptif ini belum diketahui tapi dipastikan melibatkan hormonal, imunologis, enzim, hemodinamik, dan mungkin faktor lain. Satu konsekuensi esensial pada perubahan fisiologis ini menimbulkan pengurangan resistensi vaskuler perifer pada plasenta bed sehingga aliran darah lebih banyak melalui ruang intervilus plasenta.

Arteri uteroplasenter pada kehamilan abnormal

Diperkirakan ada 100-150 arteri spiral terbuka kedalam ruang intervilus plasenta saat akhir perkembangan,pada plasenta yang normal . Tidak ada data jumlah atau sifat hubungan arterioplasenta pada plasentasi yang defektif dan sedikit yang diketahui tentang penyakit pada arteri uteroplasenter sebagai faktor penyebab pada berbagai jenis kehamilan abnormal. Alasan ketidak pedulian kami dijelaskan oleh fakta bahwa jaringan yang penting, uterus hamil, jarang disiapkan untuk peneliti yang biasanya hanya bisa melakukan terhadap plasenta yang telah dilahirkan, atau terhadap janin jika terjadi kematian intrauterin atau kematian neonatus. Uterus pospartum berinvolusi dan menyingkirkan semua bentuk patologis yang mungkin bekerja selama kehamilan. Pengenalan teknik biopsi plasenta bed pada SC telah menyediakan jaringan untuk penelitian walaupun ukurannya sangat kecil dan tidak representatif untuk mewakili area luas plasenta bed. Butuh waktu lama bagi suatu pusat penelitian untuk mengumpulkan sampel histerektomi dari kehamilan abnormal bagi penelitian khusus.

KEHAMILAN HIPERTENSI

Lebih dari 20 tahun beberapa kemajuan penelitian arteri uteroplasenter pada kehamilan dengan hipertensi, tapi masih banyak yang harus dilakukan.Aspek ini hanya menyentuh sedikit sebagai contoh suatu penyakit pada arteri uterus ibu selama kehamilan yang bisa menjelaskan banyak hal dibanding sebelumnya. Variasi komplikasi hipertensi kehamilan masih memberikan masalah bagi obstetri, khususnya hipertensi esensial, preeklampsia, dan penyakit ginjal merupakan kategori yang utama.

Preeklampsia merupakan kelainan dengan etiologi tidak diketahui tapi dihubungkan dengan defek pada plasentasi yang mempengaruhi suplai darah ke plasenta. Pada kehamilan yang akan menjadi preeklampsi ditemukan adanya respon inadekuat dari vaskuler ibu terhadap plasentasi pada trimester dua awal. Perubahan fisiologis yang biasanya bergerak mundur kedalam segmen miometrium arteri spiralis tertahan pada segmen desidua dari arteri ini meninggalkan segmen miometrium yang tidak dipengaruhi( gbr 8).

Gambar. 8 Perbandingan antara kehamilan normal dan preeklampsia dalam perubahan fisiologis dalam arteri uteroplasenta. Catat bahwa pada preeklampsia sebuah segmen konstriksi berlanjut sepanjang kehamilan diantara arteri radialais ibu dan segmen desidua yang meluas dari arteri uteroplasenta.

Implikasinya adalah gelombang kedua migrasi trofoblas endovaskuler, yang normalnya dimulai pada minggu 16, terinhibisi, sehingga arteri spiral miometrium tetap bertahan selama kehamilan sebagai dinding pembuluh darah yang responsif terhadap pengaruh vasomotor.

Kini telah diterima bahwa manifestasi klinis preeklampsi, hipertensi akut dengan albuminuria, menjadi manifestasi suatu arteriopati, biasanya disebut aterosis akut, berkembang pada otot arteri kecil pada plasenta bed, termasuk arteri spiral, dan pada arteri serupa di desidua vera dekat membran korionik. Lesi ini ditandai nekrosis fibrinoid, terutama mengenai seluruh tebal dinding pembuluh, akumulasi lipofag pada dinding yang rusak dan infiltrasi sel mononuklear dalam intesitas bervariasi disekeliling pembuluh yang kena (gbr 9).

Gambar 9. Preeklampsia : arteri spiralis pada desidua vera ( area non-plasenta) menunjukkan aterosis akut dengan nekrosis fibrinoid dari dinging pembuluh darah, lipofag intramural, dan infiltrat seluler mononuklear perivaskuler.

Hanya ada spekulasi tentang patogenesis, tapi pengalaman kami ini hanya ditemukan pada kehamilan yang dikomplikasi oleh albuminuria, hipertensi yang meningkat secara de novo seperti preeklampsia, atau sudah ada seperti pada hipertensi esensial atau hipertensi renal. Dugaan dibuat bahwa arteriopati mungkin didasari oleh imunologi, atau akibat gangguan hemodinamik mendadak yang dikaitkan dengan respon imun yang tidak tepat.

Wanita dengan hipertensi esensial atau hipertensi renal yang menjadi preeklampsi menunjukkan defek vaskuler plasentasi yang sama dengan wanita yang hanya mengalami preeklampsi. Namun demikian, hipertensi yang sudah ada dikaitkan dengan arteriosklerosis hiperplastik pada arteri spiral segmen miometrium plasenta bed yang tidak dipengaruhi oleh perubahan fisiologis (gbr 10).

Gambar 10. Hipertensi esensial ditambah preeklampsia: segmen miometrial dari arteri spiralis belum diinvasi oleh trofoblas tapi menunjukkan arterosklerosis yang hiperplasia. Catat lapisan sel raksasa di miometrium menyokong tempat plasenta.

Ketika preeklampsi kemudian supervenus aterosis akut merupakan keadaan superimposed yang terjadi pada pembuluh hiperplastik (gbr 11)

Gambar 11. Hipertensi esensial ditamabh preklampsia: segmen miometrium dari arteri spiralis telah hiperplasia tapi tidak menunjukkan nekrosis fibrinoid dengan sel busa (panah). Tidak ada area perubahan fisiologis tapi sel raksasa pada area plasenta (trofoblas) dapat terlihat disekitar miometrium.

Wanita dengan hipertensi esensial yang berlanjut hingga aterem tanpa menjadi preeklampsi akan ditemukan memiliki arteri uteroplasenter serupa dengan wanita hamil normotensi kecuali adanya derajat arteriosklerosis sebagai tambahan perubahan fisiologis.

Apapun penjelasan fenomena vaskuler pada hipertensi dalam kehamilan, hanya ada sedikit keraguan bahwa lesi vaskuler menjadi penjelasan paling memuaskan pada tingginya insiden pada kehamilan dengan infark plasenta akibat trombosis pada arteri uteroplasenter, terjadinya abruptio karena ruptur pembuluh dan morbiditas dan mortalitas janin akibat hipertensi dalam kehamilan.

RETARDASI PERTUMBUHAN JANIN

Masalah serupa dan mungkin lebih penting bagi ahli kandungan adalah gangguan pertumbuhan janin, dismaturitas atau sindrom kecil dibanding waktunya Insufisiensi plasenta janin merupakan istilah non definitif digunakan untuk menyembunyikan ketidakpedulian kita terhadap patologi dasar pada kondisi heterogen. Sebagian kecil penyebab diketahui, sebagian besar tidak diketahui, dan jika istilah tersebut dipakai, harus dipikirkan kemungkinan faktor ibu. Bukti baru-baru ini bahwa kasus kehamilan tanpa hipertensi dengan retardasi pertumbuhan janin mungkin punya lesi vaskuler pada arteri uteroplasenter yang analog, tapi tidak identik, dengan kehamilan preeklampsia. Menarik untuk diketahui, tapi dengan alasan yang sulit untuk dinilai, topografi dasar plasenta pada kasus dimana plasenta dan janin lebih kecil dibanding usia kehamilan. Kemungkinan asumsi bahwa konsepsi lebih kecil dari normal karena arteri uteroplasenter tidak cukup dari segi jumlah dan ukuran terbukti salah walaupun belum pernah diuji. Banyak pertanyaan serupa bisa diajukan untuk kelainan kehamilan yang lain.

ABORSI

Aborsi spontan bisa dianggap sebagai proses ilmiah dalam menyingkirkan aberasi yang tidak diharapkan pada berbagai spesies yang dibuktikan tingginya insiden abnormalitas genetik yang yang dideteksi pada konsepsi aborsi. Banyak aborsi berasal dari defek interaksi antara konsepsi normal dan jaringan uterus dan termasuk kegagalan plasentasi hemokorial. Kehamilan pertama lebih rentan berakhir dengan aborsi dibanding lanjutannya dan abortus spontan cenderung terjadi pada akhir trimester pertama, dimana terjadi perubahan penting pada dasar plasenta. Fakta ini mungkin lebih dari hanya sekedar petunjuk bahwa plasentasi yang terganggu merupakan penyebab sebagian aborsi. Tidak ada bukti langsung, tetapi pada contoh aborsi yang diikuti dengan menstruasi ireguler dan endometritis pasca abortus dimana ada sedikit bukti infeksi yang menyertai atau mengikuti infeksi, endometrium yang dikuret cenderung memperlihatkan tampilan yang menarik.

Gambar 12. Endometritis post aborsi : Sisa kehamilan diperlihatkan melalui membran hialin dengan sel effete (trofoblas) yang tertanam. Arteriol decidua (atas) menunjukkan involusi perubahan fisiologis.

Tergantung pada interval waktu antara aborsi dan kuretase kelenjar endometrium yang tersisa akan memperlihatkan berbagai tampilan mulai perubahan involusi hingga proliferasi aktif. Stroma terutama mengandung mononuclear sel predominan yang menginfiltrasi dimana sel plasma banyak ditemukan, mengindikasikan suatu materi antigen persisten. Bentuk lain yang tidak biasa diungkapkan adalah ditemukannya material hialiniasis, terutama berhubungan dengan arteri spiral endometrium(gbr 12),dimana ghost cells, biasanya menyertai effete trofoblas, sering bisa diidentifikasi. Temuan ini memperlihatkan kegagalan, atau penundaan, dari involusi dasar plasenta dan perubahan fisiologis vaskuler mengikuti abortus, suatu kegagalan yang mungkin diakibatkan defek awal pada mekanisme plasentasi menyebabkan lebih sulitnya proses perbaikan seefektif dan secepat keadaan normal.

PERDARAHAN INTRA DAN POST PARTUM

Perdarahan selama kehamilan, mengungkapkan perdarahan tak disengaja, diakibatkan oleh rantai kejadian melibatkan arteri uteroplasenter atau vena pengaliran yang berhubungan atau keduanya. Ketika ini terjadi pada kehamilan dengan komplikasi hipertensi biasanya dijelaskan dengan perubahan hemodinamik dan lesi vaskuler. Tampaknya pada kasus tidak hipertensi, yang paling sering, trombosis dan ruptur biasanya terjadi pada kompleks sistem arterio-sinusioidal-vena yang terbentuk selama berbulan-bulan pada sirkulasi uteroplasenter. Diketahui dengan jelas bahwa infark plasenta yang sesungguhnya tidak diakibatkan oleh hipertensi pada kehamilan tapi oleh faktor yang bertanggung jawab untuk memicu rantai peristiwa vaskuler yang biasanya tidak dikenal karena patologist hanya memiliki plasenta ibu dengan hematom dan infark untuk diteliti.

Perdarahan postpartum sekunder sering salah dikenal sebagai sisa produk konsepsi dimana biasanya dianggap sebagai bagian dari plasenta janin, suatu polip plasenta yang tertahan setelah persalinan dan sisa dari plasenta. Pada prakteknya ini jarang ditemukan sebagai suatu pengamatan pada histologi spesimen serial kuret dari kasus hemoragi postpartum sekunder atau lanjut. Atau bukan karena presentase infeksi yang signifikan. Saat parturisi,pemisahan plasenta janin dibutuhkan pelepasan total dari bagian tengah desidua basal dan ini melibatkan ratusan arteri spiral (uteroplasenter) atau lebih. Kontraksi cepat uterus dan kolaps arteri dan vena segmen desidua yang tidak memilik otot akan mencegah perdarahan tetapi juga menyebabkan perubahan cepat pada sistem pengaturan koagulasi, memicu trombosis oklusif pada banyak bagian pembuluh darah, sangat efektif untuk mencegah perdarahan pada plasenta bed. Selanjutnya terjadi proses involusi cepat untuk mengembalikan endometrium dan miometrium pada keadaan sebelum hamil saat menstruasi pertama setelah melahirkan. Perdarahan postpartum terjadi pada sebagian besar kasus karena tidak sempurna atau penundaan involusi pada plasenta bed. Buktinya pada spesimen kuretase yang biasanya mengandung bagian desidua basal dari arteri uteroplasenter yang subinvolusi, mengalami trombosis parsial, beberapa masih dengan distensi lumen dan perdarahan baru dalam pembuluh (gbr 13)

Gambar 13. Hemoragi skunder post partum: sebuah segmen desidua yang terbatas dari arteri uteroplasenta masih meluas dan sebagian tersumbat oleh banyak trombus. Ini menunjukkan subinvolusi area plasenta dan arteri uteroplasenta..

Gambar 14: Uterus multipara postmenopouse: Arteri arcuata dan arteri radial terlihat berlapis lapis,perubahan hiperplasia dan disekeliling pembuluh darah terdapat deposi dari material elastik. Oxidized, orcein-van Gieson x30

Efek sistemik kehamilan terhadap pembuluh darah

Bukti bahwa kehamilan memiliki efek sistemik pada pembuluh darah secara umum masih sirkumstansial tapi cukup untuk mendorong investigasi lebih lanjut. Kerusakan vaskuler seperti perdarahan subarachnoid, diseksi aneurisma aorta, dan ruptur aneurisma lain tidak umum pada wanita muda tapi terjadi pada kehamilan. Kehamilan normal disertai dengan peningkatan total cairan tubuh dan setelah menghitung komponen janin, plasenta, ketuban, dan uterus hamil, masih ada komponen yang tersembunyi pada jaringan ikat. Komponen ini diduga diakomodasi oleh perubahan hormon pada jaringan ikat mukopolisakarida. Dinding pembuluh darah memiliki musin jaringan ikat serupa pada substansi dasarnya dan tampaknya tidak ada alasan bahwa mukopolisakarida ini tidak terpengaruh terhadap hormon selama kehamilan.

Semua patolog mengenal histologi pembuluh darah uterus parous yang tidak hamil; yang paling mengejutkan adanya lesi vaskuler pada uterus atrofi postmenopouse pada grande multipara (gbr 14), suatu pernyataan terhadap perubahan serial melibatkan hiperplasia dan involusi pada beberapa kehamilan. Pembuluh yang menunjukkan perubahan antara lain arateri radial dan arcuata, tidak sebanyak arteri spiral yang lebih kecil dimana, selama kehamilan, banyak diubah menjadi trofoblas arteri uteroplasenter. Ini merupakan bukti yang cukup bahwa perubahan status hormonal selama kehamilan mempengaruhi pembuluh darah; akan lebih baik bila kita tahu bagaimana cara terjadinya.