Valutazione delle politiche pubbliche e delle performance delle amministrazioni pubbliche: il caso della sanità e della salute Conferenza Nazionale di

Valutazione delle politiche pubbliche e delle performance delle amministrazioni

pubbliche: il caso della sanità e della salute

Conferenza Nazionale di Statistica

Roma, 15 dicembre 2010

Giuseppe CostaDip. Scienze Cliniche e Biologiche Università Torino

Centro riferimento per i Determinanti Sociali di Salute

Sommario

Disuguaglianze nei livelli di tutela in Italia: domanda o contesto?

Le politiche da valutare e la performance da presidiare

Un’agenda per i sistemi di indagine per la valutazione

Sommario




Indici di salute nell’Indagine Multiscopo Istat sulla salute 2005

migliore

peggiore

Cislaghi et al, 2009Cislaghi et al, 2009

Gradiente Nord-Sud nella distribuzione degli indicatori

di salute, a parità di età

SF12 – Indice di stato fisico coeff. regressione (95% C.I.) controllati per età

Uomini Donne Coeff. IC95% Coeff. IC95% titolo di studio diploma superiore -0.9 (-1.2; -0.6) -0.7 (-1.0; -0.4) (rif.laurea) licenza media inferiore -1.5 (-1.8; -1.2) -1.6 (-1.9; -1.3) licenza elementare -3.9 (-4.4; -3.3) -4.9 (-5.6; -4.2) condizione e tipologia professionale disoccupato -2.4 (-2.6; -2.2) -1.2 (-1.4; -1.0) (rif. non manuale) casalinga -0.3 (-0.5; -0.1) manuale -0.1 (-0.2; 0.1) 0.0 (-0.3; 0.2) tipologia familiare monogenitore/solo 0.3 (0.1; 0.5) -0.3 (-0.5; -0.1) (rif. coppia con figli/altro) altro/coppia -0.3 (-0.5; -0.2) -0.9 (-1.1; -0.8) tipologia abitativa no bagno o casa piccola 1

bagno/affitto -0.4 (-0.5; -0.2) -0.4 (-0.6; -0.2) (rif. altro/proprietà)

area metropolitana 0.3 (0.0; 0.7) -0.1 (-0.6; 0.3) ampiezza demogr.+altimetria <=2000 ab., pianura -0.5 (-0.8; -0.1) -0.6 (-1.0; -0.1) (rif. 10001-50000 abitanti) <=2000 ab., montagna -0.2 (-0.5; 0.1) 0.0 (-0.3; 0.4) 2001-10000 ab., pianura -0.1 (-0.5; 0.2) -0.2 (-0.5; 0.2) 2001-10000 ab., montagna 0.0 (-0.4; 0.3) -0.1 (-0.4; 0.3) >50000 abitanti 0.3 (0.0; 0.7) 0.1 (-0.3; 0.5) ripartizione geografica centro -0.1 (-0.6; 0.3) 0.1 (-0.3; 0.6) (rif. nord) sud -0.3 (-0.6; 0.1) -0.1 (-0.5; 0.2) isole -0.3 (-0.8; 0.3) -0.6 (-1.1 -0.1)

Il gradiente Nord-Sud nella salute fisica è prevalentemente spiegato dalla maggiore concentrazione nel Sud della povertà individuale

Scostamenti regionali dalle differenze di salute per istruzione: licenza elementare vs. laurea

SF12 - Indice di stato fisico, maschi (coeff=-3.9)

Marche

Calabria

Molise

Puglia

Basilicata

Sardegna

Emilia R.

Valle D’Aosta

Umbria

Piemonte

Friuli V.G.

Trentino

Liguria

SF12 - Indice di stato fisico, femmine (coeff=-4.9)

Calabria

MoliseBasilicata

SiciliaSardegna

Puglia

Campania

Valle D’Aosta

PiemonteTrentino

Friuli V.G.

Liguria

Lombardia

SF12 – salute fisica, uomini (coeff=-3.9)

SF12 – salute fisica, donne (coeff=-4.9)

Il gradiente Nord-Sud nella salute fisica, spiegato dalla differente distribuzione geografica della povertà, è esacerbato dalla minore capacità del contesto meridionale di moderare l’effetto sfavorevole sulla salute della povertà individuale

Salute fisica maschi

piemonte

valle aosta

lombardiatrentino

venetofriuli

liguria

emilia

toscanaumbriamarche

lazio

abruzzo

molise

campania

puglia

basilicata

calabria

sicilia sardegna

italia

- 2.5

- 2

- 1.5

- 1

- 0.5

0

0.5

1

1.5

2

2.5

- 2 - 1.5 - 1 - 0.5 0 0.5 1 1.5Residui 2005

Vari

azi

on

e 2

000

- 20

05

Come varia (2000-2005) la capacità del contesto regionale di proteggere la salute fisica dalla vulnerabilità sociale

Capacità di protezione aumenta nel tempo

Capacità di protezione maggiore

MONITOR

Marinacci et al, 2009Marinacci et al, 2009

Questo profilo è relativamente stabile

Sommario




Differenze in risorse e capacità

Differenze in risorse e capacità

SaluteSalute

Individuali

Morbosità

Geografiche

Determinanti strutturaliDeterminanti strutturali

Determinanti specificiDeterminanti specifici

Economia

Lavoro

Welfare

Coesione sociale

Stress

Stili vita

Ambiente

Sanità

Sopravvivenza/qualità vita

Economia

Lavoro

Welfare

Coesione sociale

Differenze Salute

Individuali

Morbosità

Geografiche

Determinanti strutturali

Determinati specifici

Stress

Stili vita

Ambiente

Sanità


risorse

e capacità

Sfide per le politiche che provengono da Sfide per le politiche che provengono da disuguaglianze (evitabili) di salute:disuguaglianze (evitabili) di salute:

allocare in funzione delle disuguaglianzellocare in funzione delle disuguaglianze

prevenire diseguaglianze nel bisognoprevenire diseguaglianze nel bisogno

ridurre diseguaglianze in contestiridurre diseguaglianze in contesti

Economia

Lavoro

Welfare

Coesione sociale

Differenze Salute

Individuali

Morbosità

Geografiche



Stress

Stili vita

Ambiente

Sanità


Risorse e

capacità

Allocare risorse in funzione del Allocare risorse in funzione del bisognobisogno

Da costi standard a fabbisogno standard: Da costi standard a fabbisogno standard: quota capitaria pesata per indicatori di quota capitaria pesata per indicatori di bisognobisogno

i determinanti del fabbisogno ”standard”


Ma mancano indicatori accreditati e condivisi di deprivazione

Economia

Lavoro

Welfare

Coesione sociale

Differenze Salute

Individuali

Morbosità

Geografiche



Stress

Stili vita

Ambiente

Sanità


Risorse e

capacità

Prevenire diseguaglianze nel Prevenire diseguaglianze nel bisognobisogno

(Equity) Health Impact Assessment delle (Equity) Health Impact Assessment delle politiche non sanitarie: ritarare politiche di politiche non sanitarie: ritarare politiche di sviluppo delle opportunità (ambiente, lavoro, sviluppo delle opportunità (ambiente, lavoro, casa, famiglia…) in funzione di salute casa, famiglia…) in funzione di salute

Differenze nella speranza di vita alla nascita a Torino secondo decili di reddito mediano familiare denunciato nel 1998 a

livello di sezione di censimento: anni 2000-2005

uomini

-3,5 -3,1 -2,7

-2,5 -2,1 -1,3 -1,2 -1,1

0,0

-5,6 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

I II III IV V VI VII VIII IX X

80.

Ma manca ancora un sistema di

indagine capace di monitorare

le variazione professionale nella

speranza di vita (in salute)

Economia

Lavoro

Welfare

Coesione sociale

Differenze Salute

Individuali

Morbosità

Geografiche



Stress

Stili vita

Ambiente

Sanità


Risorse e

capacità

Target di prevenzione più selettivi (Target di prevenzione più selettivi (equity equity auditaudit):):

•Più controllo su condizioni di vita e Più controllo su condizioni di vita e lavoro;lavoro;

•Meno fumo, meno sedentarietà;Meno fumo, meno sedentarietà;

•Più qualità all’ambiente.Più qualità all’ambiente.Prevenire diseguaglianze nel Prevenire diseguaglianze nel bisognobisogno

Percentuale di donne di 50-69 anni che, in assenza di sintomi o Percentuale di donne di 50-69 anni che, in assenza di sintomi o disturbi, si sono sottoposte a MAMMOGRAFIA, per titolo di studio e disturbi, si sono sottoposte a MAMMOGRAFIA, per titolo di studio e

ripartizione geografica - Anni 1999-2000 e 2004-2005ripartizione geografica - Anni 1999-2000 e 2004-2005

Primo impatto Primo impatto

favorevole di favorevole di

prevenzione prevenzione

secondaria su secondaria su

diseguaglianze di diseguaglianze di

accessoaccesso

Economia

Lavoro

Welfare

Coesione sociale

Differenze Salute

Individuali

Morbosità

Geografiche



Stress

Stili vita

Ambiente

Sanità


Risorse e

capacità

Target sanitari più selettivi (qualità e Target sanitari più selettivi (qualità e costi standard, costi standard, equity focusedequity focused):):•Meno inappropriatezza;•Più accesso a procedure efficaci;•Più medicina di iniziativa

Prevenire diseguaglianze nel bisognoPrevenire diseguaglianze nel bisogno

UOMINI DONNE

Anno prestazion

e

Livello di istruzion

eRR* IC 95% RR* IC 95%

2002 alto 1 1

medio 0.80 0.53 1.21 0.68 0.45 1.04

basso 0.72 0.46 1.12 0.41 0.25 0.67

2003 Alto 1 1

Medio 0.74 0.55 0.99 0.90 0.64 1.25

Basso 0.78 0.58 1.06 0.58 0.40 0.85

2007 Alto 1 1

Medio 1.17 0.99 1.39 0.99 0.82 1.19

Basso 1.23 1.03 1.47 0.78 0.64 0.96

2008 alto 1 1

medio 1.16 0.98 1.37 1.06 0.89 1.25

basso 1.27 1.07 1.52 0.94 0.79 1.13

Accesso alla PET in pazienti oncologici Accesso alla PET in pazienti oncologici per anno di prestazione e livello di istruzione. per anno di prestazione e livello di istruzione.

Torino, 2002-2008Torino, 2002-2008

Spadea et al., 2010* RR aggiustati per età

Mancano le covariate sociali nei

sistemi informativi sanitari per

fare “equity audit”

Ma mancano indicatori

Ma mancano indicatori

sintetici condivisi di

sintetici condivisi di

performanceperformance

Economia

Lavoro

Welfare

Coesione sociale

Differenze Salute

Individuali

Morbosità

Geografiche



Stress

Stili vita

Ambiente

Sanità


Risorse e

capacità

(Equity) Health Impact (Equity) Health Impact Assessment perAssessment per rinforzare ruolo rinforzare ruolo di capacitazione dei contesti di capacitazione dei contesti (Quadro Strategico Nazionale e (Quadro Strategico Nazionale e Fondi Strutturali)Fondi Strutturali)

Ridurre diseguaglianze nei contesti Ridurre diseguaglianze nei contesti (sanità)(sanità)

ospedaliera specialistica Farmaceuticagenerica

-

--

-- -- -

++

+

+

+ + ++

+

++

++

+

Indici di ricorso ai LEA, odds ratio

+ eccesso

- difettop< 0,05

L’uso dei LEA L’uso dei LEA -è determinato dalla morbositàè determinato dalla morbosità-con discriminazione positiva per genere, con discriminazione positiva per genere, età, istruzione, reddito età, istruzione, reddito -con discriminazione negativa per status, con discriminazione negativa per status, soli e comuni piccolisoli e comuni piccoli-senza differenze geografichesenza differenze geografiche

Sostanzialmente equo o sovra-equo (salvo Sostanzialmente equo o sovra-equo (salvo LEA specialistica)?LEA specialistica)?

L’uso dei LEA L’uso dei LEA -è determinato dalla morbositàè determinato dalla morbosità-con discriminazione positiva per genere, con discriminazione positiva per genere, età, istruzione, reddito età, istruzione, reddito -con discriminazione negativa per status, con discriminazione negativa per status, soli e comuni piccolisoli e comuni piccoli-senza differenze geografichesenza differenze geografiche

Sostanzialmente equo o sovra-equo (salvo Sostanzialmente equo o sovra-equo (salvo LEA specialistica)?LEA specialistica)?

Indagine Multiscopo Istat su salute e ricorso ai servizi, 2004-5


Seppur con una forte eterogeneità

nel mix di offerta/uso LEA

Seppur con una forte eterogeneità

nel mix di offerta/uso LEA

da: Baili et al., Tumori 2007

Tassi standardizzati di incidenza e mortalità tumorale, per macro-aree. Italia, uomini, 0-84 anni

Dati 1970-1999, proiezioni 2000-2010

E con problemi di qualità: E con problemi di qualità: investimenti in sanità?investimenti in sanità?

E con problemi di qualità: E con problemi di qualità: investimenti in sanità?investimenti in sanità?

Economia

Lavoro

Welfare

Coesione sociale

Differenze Salute

Individuali

Morbosità

Geografiche



Stress

Stili vita

Ambiente

Sanità


Risorse e

capacità

Documentare ruolo anticiclico della Documentare ruolo anticiclico della sanitàsanità

??

Rischi Rischi di di

declino declino Rischi di Rischi di razionamentorazionamentoMancano misure di “risultato”

comparabili per valutare l’utilità

marginale dei livelli di tutela

garantiti dalla diverse politiche

Sommario




Un’agenda per i sistemi di indagine per la valuatzione

Indicatori condivisi e accreditati Deprivazione e riparto Dimensioni sintetiche di performance Misure comparabili di risultato

Integrazione su base individuale tra sistemi informativi amministrativi e statistici per il follow up di processo e risultato delle storie delle persone e dei gruppi

Arricchimento di covariate nei sistemi informativi amministrativi e statistici capaci di misurare risorse e capacità a livello individuale e di contesto

Documents

Valutazione delle politiche pubbliche e delle performance delle amministrazioni pubbliche: il caso della sanità e della salute Conferenza Nazionale di