UVANLIGE OG IMPORTERTE FEBERTILSTANDER

John Espen GjøenSpesialist i BarnesykdommerBUK

INNHOLD

Hva er feber og importfeber?

Hvorfor må vi vite mer om importerte febertilstander?

Hva er risikofaktorene for å bli syk i utlandet?

Hvilke tilstander MÅ vi kjenne til som helsepersonell?

Hvordan kan vi identifisere disse tilstandene?

Bruke kasuistikker

– (NB – kasuistikkene er fiktive)

HVA ER FEBER?

Rektal temperetur > 38°C

Øretemperatur > 38°C

Pannetemperature >38°C

Axillar temperatur > 37.2°C

Feber etter ankomst/tilbakekomst =

Importfeber

Up to date

ØKT INNVANDRING

2016: 199 400 personer med flyktningebakgrunn bosatt i Norge

1. Somalia 2. Irak 3. Eritrea

www.ssb.no

«VFR»- VISITING FRIENDS AND RELATIVES

Halbert. Arch Dis Child. 2014.

HELSEARBEID

ADOPSJON?

ØKENDE REISEAKTIVITET

Halbert. Arch Dis Child. 2014.

HVA DISPONERER FOR SYKDOM?

Lav alder

– Umodent immunforsvar, hygiene

Barn får utilstrekkelige reiseråd og profylakse

Geografiske forhold

Bo- og sanitærforhold

Reise >4 uker

Halbert. Arch Dis Child. 2014.

VIKTIGE INITIALE VURDERINGER

Passer sykehistorie/funn med en uskyldig infeksjon?

Hvilke infeksjoner er mulige ut fra:

– reiseområde og eksponering?

– inkubasjonstid?

Hva haster det mest å utelukke?

– Bakterielle infeksjoner:

• Sepsis, meningitt og tyfoidfeber

– Malaria forårsaket av plasmodium falciparum

Halbert. Arch Dis Child. 2014.Generell Veileder Pediatri

IMPORTERTE FEBERSYKDOMMER

1. Vanlige luftveisinfeksjoner

(Tuberkulose, meslinger)

2. Vanlige tarminfeksjoner

3. Hudtilstander

Dyrebitt og innsektstikk med infeksjon, obs MRSA

4. Febril systemsykdom

Sepsis/meningitt

Malaria

Typhoid feber

Dengue feber

Hagmann. Pediatrics. 2010. Up to Date

Andre:Hepatitter, HIV, polio, abscesser, ecchinokokksykdom, schistostomiasis, marksykdommer, leptospirose

Vektorbårne:Rabies, zika, leichmaniasis, trypanosomiasis, rickettsioser, encefalitter

INFEKSJONER OG INKUBASJONSTID

SYKEHISTORIE

Hvor har barnet vært i løpet av de siste 12 mnd?

Fikk barnet vaksiner og malariaprofylakse?

Hvordan har barnet reist og bodd?

Risikoatferd? Bading i stillestående ferskvann?

Stikk, bitt eller utslett?

Hvor lenge har barnet vært sykt? Andre syke?

Behandlet i utlandet? Hvilken behandling?

Generell Veileder pediatri

SYMPTOMER OG FUNN?

Symptomer:

– Hvilke?

– Varighet av feber? Hvor høy?

Funn:

– Allmenntilstand

– Temperatur?

– Utslett

– Hydreringsgrad og ernæringstilstand

Generell Veileder pediatri

ISOLERING VED ANKOMST SYKEHUS

Få pasienten bort fra andre pasienter

Kontaktsmitteisolering?

– Diare, luftveissekresjon, sårinfeksjon

Luftsmitteisolering?

– Mistanke om tuberkulose, meslinger, vannkopper, ebola

Innlagt i sykehus utenfor Norden siste 12 mnd?

– Screenes for MRSA og ESBL

BASIS UTREDNING

Blodprøver inkl. blodkulturer

– Blodkulturer gjentas ved febertopper

Malaria antigen hurtigtest og blodutstryk

– Blodutstryk bør gjentas etter 12-24 t dersom negativ

Urinprøve til stix og dyrkning

Avføringsprøver – tarmpatogener/virus/parasitter

Røntgen thorax

Nasopharyngprøver

Se epidemiologiske kart:

www.fhi.no, www.cdc.gov, www.who.int

Halbert. Arch Dis Child. 2014.Generell Veileder Pediatri

TOLKNINGER

Symptomer < 7 dager etter første eksponering:

Malaria kan utelukkes

Symptomer > 14 dager etter siste mulige eksponering:

Dengue kan utelukkes

Trombocytopeni, hypoglykemi og anemi:

malaria (og sepsis)

Trombocytopeni og leukopeni:

dengue (og sepsis)

Eosinofili:

Invasiv parasittinfeksjon

Halbert. Arch Dis Child. 2014.

TILLEGGSUNDERSØKELSER

Dengue: Hurtigtest

Serologi: Hepatitter, EBV, CMV

– Andre virus, bakterier og parasitter etter mistanke

IGRA (QuantiFERON) og Mantoux-test

Spytt: Mykobacterium tuberculosis

Urinprøve: Mikroskopi for egg

Spinalvæske

Andre billedundersøkelser

Halbert. Arch Dis Child. 2014.Generell Veileder Pediatri

KASUISTIKK 1 - MARIANNE 16 ÅR

Tre ukers skoletur til Cape Town via Doha, Qatar Gode sanitære forhold. ReisevaksinertIngen risokoadferd, ingen andre syke. Ikke stikk eller bitt

Dagen etter hjemkomst oppsøkte hun legevakten med feber, luftveissymptomer og nedsatt matlyst

Funn:– Temp. 39.0 g C, litt rød hals, vondt i kroppen, litt slapp

Legens vurdering:– Sendt hjem. Retur ved forverring. Nasopharynxprøve tatt

Er dette greit??? Kan det være Sepsis? Malaria?

UTBREDELSE MALARIA

www.cdc.gov

Influenzae PCR positiv

Luftveisinfeksjon

KASUISTIKK 2 – SILJE 8 ÅR

Ferietur til California, San Diego. Gode sanitære forhold Retur 5 dager siden. «Stukket av en rar mygg»

Innlagt BUK, 2 dager med høy feber, smerter bak øyne og i kropp, utslett og petekkier

Utredning:

– LpK 4, TPK 60, CRP 20, neg. urin

– blodkulturer tatt

– Spinalpunksjon normal

Mistenkt sepsis/meningitt. Startet i.v. cefotaxim

Mulige diagnoser? Malaria?

UTBREDELSE MALARIA

www.cdc.gov

Malaria hurtigtest/blodutstryk negativ

UTBREDELESE DENGUE

Dengue hurtigtest: Positiv

The Lancet

DENGUE FEBER

Virusinfeksjon

Særlig utbredt i Asia og Sør-Amerika

– Ca. 390 millioner tilfeller i verden årlig

– 6 barn i Norge i 2016

Smitter via myggstikk - dagtid

Symptomer:

– Feber-leddsmerter-utslett

– Smerter bak øyne

Lave leukocytter og trombocytter

Behandling?

– Paracet

Lave trombocytter og fallende BT, blødninger

– Dengue hemorragisk feber

– Støttebehandling

Aedes aegypti

Beechig/Gill. Tropical Medicine. 2014

HVA MER KAN DENNE MYGGEN SPRE?

Zika - virusinfeksjon

I alle tropiske strøk:Latin-Amerika, Afrika, Asia

Hva er farlig med Zika-virus?Hjernemisdannelser inkludert microcefali hos fosterGuillian-Barrè Syndrom

Symptom hos barn:Mild feber, utslett, konjunktivitt, muskelsmerter

KASUISTIKK 3 – JOYS 4 ÅR

Oppsøkte lege 8 dager etter retur fra lengre besøk hos familie i Nigeria

2 dagers sykehistorie med feber, diare og hoste

Basis og reisevaksinert. Usikkert om myggstikk

Vurdering av fastlege

– Virusinfekesjon

– Ikke oppfattet septisk

– Rekontakt ved forverring og ny time om 2 dager

Er dette greit???

UTBREDELSE MALARIA

www.cdc.gov

JOYS 4 ÅR

Dagen etter ble Joys ØH-innlagt

– Rask og dyp pust, rask puls, hypotensjon, blekhet, temp 39.1 C

Utredning:

– Glukose 2,1 mmol/L, Hb 5.2 g/dl, lav TpK

– Normal urin. Blodkultur tatt

Fikk oksygen, iv. bredspekret Ab i.v. og væske/glukose

Hva mer skal gjøres?

BLODUTSTRYK Plasmodium falciparum =Alvorlig Malaria

JOYS 4 ÅR

Alvorlig malaria

Behandling

– I.v. artesunat

Forløp

– Økende resp. vansker

– Intubert

– 48 t intensivopphold

– Deretter full tillheling

ALVORLIG MALARIA

Parasitt - Plasmodium falciparum

Afrika sør for Sahara

Globalt dør 300 000 barn < 5 år årlig

Tilfeller hos barn i Norge?

Smitter via mygg (kveld og natt)

Inkubasjonstid 7-30 dager

Andre malariatyper – lenger inkubasjonstid

– (P. ovale, p. vivax, p. knowlesi)

Generell Veileder Pediatriwww.msis.no

Anopheles

ALVORLIG MALARIA

Influensalignende sykdom utmattelse septisk pasient kramper/koma

Hurtigtest og blodutstryk

– Nb nytt blodutstryk etter ca 24 timer dersom stor mistanke!

Blodprøver:

– Anemi, acidose, hypoglykemi, trombocytopeni, høy kreatinin

Behandling:

– Artesunat i.v.

– Behandle mulig bakteriell infeksjon også

– Støttende behandling

Generell Veileder Pediatri

KASUISTIKK 4 – ANITA 7 ÅR

Retur fra India for 7 dager siden. Juleferie hos familien

Hadde fått basisvaksiner. Ikke stikk eller bitt

Til BUK med 5 dagers sykehistorie med feber, hodepine ogforstoppelse, medtatt

Funn:

– Temp. 38.8 C. Slapp

CRP 55 mg/L

Normal ustix. Neg. spinalpunksjon

Kan dette være malaria? Sepsis?

UTBREDELSE MALARIA

www.cdc.gov

Negative utstryk og hurtigtest for malaria

UTBREDELESE DENGUE

Dengue hurtigtest: Negativ

The Lancet

ANITA 7 ÅR

Oppfattet som mulig sepsis

Behandling:

– I.v. ceftriaxone

Etter 3 dager:

– Oppvekst av salmonella typhi i blodkultur

Fullførte antibiotika i 10 dager

Utskrevet i god form

TYFOIDFEBER

Bakteriesykdom - Salmonella typhi

Smitter gjennom urent vann/mat

– 21 millioner tilfeller årlig

– 6 barn i Norge i 2016

Inkubasjonstid 1-2 uker

Symptomer:

– Høy feber, kvalme, slapphet, forstoppelse eller diare, hodepine evt. psykose/hallusinasjoner

Isloering: Kontaktsmitte

Diagnose:

– blodkultur og dyrkning avføring

Behandling:

– I.v. Ceftriaxone/Cefotaxim

UTBREDELSE TYFOIDFEBER

KASUISTIKK 5 – THERESE 17 ÅR

På safari i Tanzania. 2 ukers reise

Kom tilbake for 5 uker siden

Ikke myggstikk

Badet i ferskvann i Serengethi

– kløende utslett som gikk over

Kommer til BUK med feber på og av i noen uker, slapphet og muskelsmerter

Kan det være malaria? sepsis?

UTREDNING

Malaria – negativ hurtigtest og blodutstryk

Negative CRP

Negativ rtg. thorax

Neg. avføringsprøver

Urinstix: blod

Blodprøver:

– Eosinofile granulocytter ↑

Urinmikroskopi:

DIAGNOSE?

= parasittsykdom (ormer)

SCHISTOSOMIASIS

Parasittinfeksjon (ormer)

Afrika sør for Sahara

– 250-500 millioner affiserte

Akuttfase:

– «Swimmer`s itch» – kløende utslett

Deretter «Katayama feber»

– feber, slapphet og muskelsmerter 2-8 uker etter smitte

Kronisk sykdom – måneder til år:

– Tarmsykdom

– Urinveissykdom

– Andre affeksjoner (Obs CNS)

KASUSTIKK 6 – FATIMA 6 ÅR

Syrisk flyktning

Akkurat ankommet asylmotaket Landås

Mor nylig behandlet for tuberkulose

Sykehistorie med

– Langvarig hoste

– På-og-av lavgradig feber, vekttap og slapphet i 2 mnd

Positiv Mantoux. Positiv QuantiFERON

Hva mer skal gjøres?

RØNTGEN THORAX

FATIMA 6 ÅR

Innlagt til 3 morgenaspirat

Undersøkelse av aspiratet

– Negativ mikroskopi

– Negativ PCR

Er dette tuberkulose?

Skal hun behandles?

Skal hun evt. isoleres?

Positiv dyrkning 16 dager

TUBERKULOSE

1000000 million barn blir syke hvert år

– Ca. 1/3 blir oppdaget

Barn har lite bakterier i kropp og spytt

– Mikroskopi positive: 10-15 %

– Dyrknings positive: 30-40 %

Diagnose TB barn:

– Symptomer: Hoste > 14 dager, slapphet og vekttap

– Eksponering

– QuantiFERON/Mantoux

Trenger IKKE å ha feber

I Norge 30-60 barn per år

– Bergen: ca. 3 per år

UTBREDELSE OG FOREKOMST AV TB

SISTE KASUISTIKK – GUTT 14 ÅR

Vært på reise til Tunisia for 2 uker siden

Etter hjemkomst feber i korte perioder, særlig tidlig på dag Slappere ved feber. Ingen stikk

Ved BUK funnet SR 100 og CRP 80

Negativ røntgen thorax, urin

God form. Ingen sikre funn

Hva kan dette være?

UTBREDELSE MALARIA

www.cdc.gov

UTBREDELESE DENGUE

The Lancet

UTBREDELSE TYFOIDFEBER

GUTT 14 ÅR

Innlagt til observasjon uten behandlingIkke vekst i blodkulturTemperatur målt ved hvert vaktskifte, og ellers ved febertopperNormal MR av kropp. Beinmarg uten patologi

Sykepleier synes at han går rart om morgenenLege finner da litt hevelse i et kneledd. Litt leddhinneaffeksjon MRTemperaturkurve:

Diagnose:Systemisk JIA – Juvenil Idiopatisk Artritt

Initial behandling:Ibux

OPPSUMMERING

Importfeber er sterkt økende i Norge

Passer det med en uskyldig tilstand?

– Er oftest noe ufarlig

Kan det være noe farlig?

– Sepsis, meningitt, tyfoid feber eller alvorlig malaria

Husk på isolering/screening

– MRSA/ESBL

Vurdere allmenntilstand. Observer pasienten

– Gode temperaturregistreringer

Bruk epidemiologiske kart

TAKK FOR MEG ☺