Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor?

Ingjerd W MannerNordiatrans Kongress Mars 2009

DisposisjonDisposisjon Basalt om nyresvikt Litt statistikk Faktorer ved uremi som bidrar til

infeksjonstendens Infeksjon dialyse Infeksjon relatert til katetere Mortalitet infeksjoner Infeksjon transplanterte

Stadium Beskrivelse GFR Hvorfor viktig?

I Nyreskade med normal el høy GFR >90 behandle, monitorere

II Nyreskade med lett redusert GFR 60-89 bedømme progresjon

III Moderat redusert GFR 30-59 velge behandlingstrategikomorbiditetbehandlingsresponsmedikamentdosering

IV alvorlig redusert GFR 15-29

V terminal nyresvikt <15 dialyse/tx-symptomer

Kronisk nyresykdom bedømmes ut fra graden av Kronisk nyresykdom bedømmes ut fra graden av glomerulær filtrasjonglomerulær filtrasjon

NyresviktNyresvikt

Predialytisk CKD III-V

Dialysetrengende

Tx

Akutt

RRT

Kardiovaskulære hendelser og stadieinndeling ved kronisk nyresykdom

82,5

2,1 0,8

13,7

3,7 1,13,111,3

4,80,6

21,8

11,4

0,1

36,6

14,6

0102030405060708090

prevalens KVD pr 100 pasår,aldersjustert

Mortalitet, total

> 6045-5930-4415-29<15

Kaiser Renal Registry Go A et al. NEJM 2004

Sykdomsårsak, pasienter RRTSykdomsårsak, pasienter RRT

InfeksjonerInfeksjoner

EM-bilde E coli

Litt perspektivLitt perspektiv

Infeksjoner blant hyppigste årsaker til akutt nyresvikt

Litt perspektivLitt perspektiv

Nyresvikt gir hyppigere infeksjoner

HVORFOR?HVORFOR?

Faktorer som bidrar til økt infeksjonstendensFaktorer som bidrar til økt infeksjonstendens

Alder

Komorbiditet

Dialyse

Uremi

Lav albumin

Immunsuppressiv beh

Anemi

Immundysfunksjon

DMPostrenal obstruksjon

HT

Primære nyresykdommer

Generell atherosclerose

Cancer

Akutt sykdom

Systemsykdommer

KomorbiditetKomorbiditet

Medikamenter

Infeksjonsforekomst predialytiskInfeksjonsforekomst predialytisk

Få studier

Eldre > 65 år: Økt antall hospitaliseringer for pneumoni og sepsis.Økt mortalitet ved sepsis

US Medicare:

Hyppighet pneumoni økt x 2,7Hyppighet sepsis økt x 3.9

Risiko for komplikasjoner økt x 3-4

Lengre hospitaliseringer enn nyrefriske

James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)

Forekomst sepsis predialytiskForekomst sepsis predialytisk

James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)

Infeksjonsforekomst ESRDInfeksjonsforekomst ESRD

US Medicare:

Økt risiko bakterielle infeksjoner sml med generell befolkning

1 års insidens infeksjonsrelaterte hospitaliseringer: HD 32% PD 24%

3 års insidens: > 50 % begge grupper

Tall fra US Medicare. Chavers BM et al J Am Soc Nephrol 2007;18:952-9

UremiUremiHudbarriere

Malnutrisjon

Immundysfunksjon

Uremiske toxiner

Dialyse

Hudmanifestasjoner ved uremiHudmanifestasjoner ved uremi

HUD– Blek– Ekkymoser – hemostaseforstyrrelse– Kløe– Pigmentering– Økt melatonin

Huden ofte tørr og atrofisk Ureakrystaller i svette = uremic frost

ImmundysfunksjonImmundysfunksjon

Immunaktivering akuttfase-responshypercytokinemi

Immunsuppresjonredusert respons infeksjoner

NeutrofileNeutrofile

60% av leukocytter

Vandrer fra kapillærer til vev

Kort levetid – dør etter fagocytose av bakterier

Døde neutrofile -puss

MakrofagerMakrofager Større enn nøytrofile

Monocytt i blodbanen, kalles makrofag i vev

Lever lenge

Fagocytt

Initierer immunrespons ved å presentere antigen fra patogen til lymfocytt

Renal anemiNeutrofil funksjon

Jern-overskuddBakterievekst

Uremiske toxinerNeutrofil funksjon

DialyseNeutrofil funksjon

Nøytrofile ved uremiNøytrofile ved uremi

HypoalbuminemiMalnutrisjon

ImmundysfunksjonImmundysfunksjonVit D mangel

Uremiske toxiner

Dialyse-bioinkompatibilitet-væske

Protein-energi malnutrisjonProtein-energi malnutrisjon

”Protein-energy wasting”

Tap av protein-masse

Lav se-albumin, lav se-kolesterol

Vekttap

Tap av muskelmasse Prevalens 40% ved oppstart dialyse

MIA -et syndrom hos dialysepasienterMIA -et syndrom hos dialysepasienter

Stenvinkel et al, NDT 2000;15(7): 953-60

Mortalitet relatert til se-albuminMortalitet relatert til se-albumin

Infeksjonsforekomst HDInfeksjonsforekomst HDInfeksjoner som krevde innleggelse i HEMO studien- 1846 pas, follow-up 2.8 årInfeksjoner som krevde innleggelse i HEMO studien- 1846 pas, follow-up 2.8 år

Årlig infeksjonshyppighet 35%

Sepsis hyppigst 35%

Infeksjoner relatert til vaskulær tilgang ca 25%-til tross for at andel med katetere var lav

Pneumoni ca 25%HEMO study, N Engl J Med 347:2010-2019,2002

52%

45%

HD-aksessHD-aksess

Kilde: NNR

Merk: Nye i HD: 75% har kateter

Vaskulære katetere -HDVaskulære katetere -HD

Risiko for bakteriemi:

Permanent kateter > fistel

Risiko infeksjon kateter økt x 10 sml med AV-fistel

Risiko bakteriemi tunellert kateter 1.6-7.7 pr 1000 kateter-dager

InfeksjonskilderInfeksjonskilderHematogen spredning til kateterspissIntraluminal kontaminasjon

Øker med tidVanligste årsak ved tunnelert kateter

Ekstraluminal koloniseringPas hudflora via hudlesjon ved utløpsted Intracutan/intravaskulære deler av katetere Migrasjon langs kateterveggen inn i blodetBiofilm (langs kateterveggen og lumen) bidrar sterkt til kolonisering

BiofilmBiofilm                                                                                           

Size of this preview: 800 × 537

Biofilm av gule staf på permanent kateter

Infeksjonsrisiko Infeksjonsrisiko

Underliggende sykdom med redusert immunitet inkl uremiDialyse-relaterte prosedyrerTid fra innleggelseTidligere bakteriemiNylig kirurgiDiabetes mellitusJern-”overload”

Systemiske Kateter-relaterte InfeksjonerSystemiske Kateter-relaterte Infeksjoner

Bakteriemi relatert til katetere, definisjon:

• Vekst av samme mikrobe fra kateter og fra perifere BK

• Annet infeksjonsfokus ekskludert

Systemiske Kateter-relaterte InfeksjonerSystemiske Kateter-relaterte Infeksjoner

Bakteriemi• Mild sykdom –sepsis -septisk sjokk

– Klinikk har dårlig sensitivitet og spesifisiet!

• Ca 10% alvorlig sepsis Systemisk infeksjon med eller uten lokal/tunnel-

infeksjon

Systemiske Kateter-relaterte InfeksjonerSystemiske Kateter-relaterte Infeksjoner

Metastatisk infeksjonHos ca 50%Osteomyelitt, artritt, endokarditt,

abscessØkende risiko med cuffede katetereØkende risiko ved staf aureus

Mortalitet 25-35% ved kateter-relatert bakteriemi/sepsis

MikrobiologiMikrobiologi

Hudflora G pos kokker dominerer

• Hvite stafoKolonisering favoriseres av biofilm

• Gule staf (dominerer) G neg (ca 15%)

• Klebsiella, e coli, enterobakter, pseudomonas, Sopp (1-3%)

DiagnostikkDiagnostikk

BK fra kateter (to sett) og minst en perifer BK • Poeng: falsk pos (kun kolonisering) fra

kateteret• Kolonisering er hyppig ved tunnelert HD

kateter!• Annen infeksjonskilde

Kateterspiss evt sc segment dyrkes hvis kateteret fjernes

BehandlingBehandling

Staf aur• Anbefales å fjerne kateteret som

hovedregel• Raskere beh respons hvis kateter fjernes

Fjerne kateteret vurderes

Betydelig høyere residiv-rate (20-35%) der kateteret ikke fjernes

•Lavere residiv ved hvite staf, høy ved gule staf og pseudomonas

BehandlingBehandling

– Annet– 3.generasjon cefalosporiner (Claforan/Fortum ? 1 g

etter hver dialyse)?– Vancomycin? (20 mg/kg metningsdose – senere 500

mg etter hver dialyse?)– gentamycin?– Etter dyrking og resistens– Minimumsbehandling 3 uker

– Sjekk alltid med ekkokardiografi– Ved persisterende feber > 2-3 dager,

kateteret må fjernes

PD, HDPD, HD

Lokal infeksjonExit-site infeksjonTunnel infeksjon

PD, HDPD, HD

Lokal infeksjon-Exit-site infeksjon-Tunnel infeksjon

Viktige bidrag:

kolonisering av exit-site

biofilm

PDPD

PeritonittPeritonitt

Katetere -PDKatetere -PD

Brutt hudbarriere

Biofilm

PD-væske

Peritoneum

Peritonitt

Katetere -PDKatetere -PD

Brutt hudbarriere

Hudflora

Hvite og gule staf (ca 50%

G neg staver (ca 15%)

Sjelden sopp

Peritonitt

Hyppighet pr år i dialyse for innleggelse med infeksjon HD 0.29 < PD 0.42Infeksjonshyppighet ellers den samme

Infeksjonsforekomst ESRD –HD, PDInfeksjonsforekomst ESRD –HD, PD

N= 180 30% i PD

Sepsis 1.år i dialyse –HD, PDSepsis 1.år i dialyse –HD, PD

HD

PD

Sepsis, totalt

J Am Soc Nephrol 15: 1038–1045, 2004

N= ca 350000

N= ca 50000

Mortalitet ESRDMortalitet ESRD

All-cause mortality

USRDS

Mortalitet sepsis, ESRDMortalitet sepsis, ESRD

Sarnak MJ et al, KI 2000; 58

Dialysepopulasjon

Gen populasjon

TransplantasjonTransplantasjon

Faktorer som bidrar til infeksjonsdisposisjon

TransplantasjonTransplantasjon

Immunosuppressiva

• Latente infeksjoner

• Fungi, bakterier –nøytropeni

• Virus, tbc –T-cellemangel/dysfunksjon

• Aktivering fra latent infeksjon i pas eller graft

-VZV, BK, HepB, HepC, CMV, HSV, Tbc, EBV, sopp,PCP

TransplantasjonTransplantasjon

Immunosuppressiva

Nosokomiale infeksjoner

Kirurgi

Infeksjonstendens avtar med tid

KonklusjonKonklusjon

Pas med nyresvikt er mer utsatt for infeksjon

Komorbiditet

Alder

Svekket immunrespons

Brutt hudbarriere•stadige stikk•katetere

Malnutrisjon

Sykehusinnleggelser Infeksjonsrelatert død

Tx