Upload
hadan
View
236
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Seksuelt overførbare infeksjoner og andre underlivsinfeksjoner
Klinisk emnekurs i gynekologi Pellestova 15.-17. februar
Kristine Krüger Hagen, LIS Kvinneklinikken
Vaginal utflod • Fysiologisk utflod
– Hvit eller klar uten påfallende lukt – Normal vaginal flora (laktobasiller) koloniserer
vaginalepitelet, beskytter mot infeksjon – Mengde varierer i syklus, mest rundt eggløsning – Normal pH
• 4-4,5 hos fertile • Litt høyere hos postmenopausale (mindre østrogen)
– Andre • Streptokokker, gram neg, Gardnerella, anaerobe • Candida albicans i normalflora hos 20 %
– Generelle råd • Skjeden er selvrensende! Vask kun med vann
Vaginal utflod • Sekresjon fra skjeden utover det normale • Årsaker
– Fertile kvinner • Candidainfeksjon og bakteriell vaginose • Seksuelt overførbare infeksjoner
– Postmenopausale • Atrofisk vaginitt • Obs malignitet
Gynekologisk undersøkelse! • Inspeksjon
– Før vask • Prøvetaking
– Klamydia/mykoplasma/gonore
– Prøver på to objektglass
» Saltvann og KOH – Etter vask
• Inspiser slimhinnen • Polypper,
fremmedlegeme? • Palpasjon
– Ruggeømhet? • Blodprøver
– Serologi (HIV, hep, syfilis)
– Evt infeksjonsprøver
• Kontordiagnostikk – Mikroskopi – Objektglass/dekkglass – pH-papir
• <4,5 – Fysiologisk, sopp
• >4,5 – Bakteriell vaginose,
trikomonas, postkoitalt – OBS eksplorasjonsgel
– KOH 10 %, saltvann
Tolkning av mikroskopi • Saltvann
– Normal utflod • Laktobasiller og epitelceller, få/ingen leukocytter
– Anaerobe • Clueceller, få eller ingen laktobasiller/leukocytter
– Trikomonas • Bevegelige trikomonader. Ingen laktobasiller. Mye
leukocytter – Atrofisk kolpitt
• Mye leukocytter og evt noe epitelceller – Gonore
• Mye leukocytter. Intracellulære diplokokker • KOH-prøve
– Candida: Sporer og hyfer – Bakteriell vaginose: Fiskelukt
• Seksuelt overførbare infeksjoner – Klamydia – Mykoplasma – Gonore – Genital herpes – Kjønnsvorter (HPV) – HIV, hepatitt, syfilis – Trikomonas – Flatlus – Skabb
• Andre vulvovaginale infeksjoner – Bakteriell vaginose – Aerob vaginitt – Candida
• Bekkeninfeksjon (PID)
Seksuelt overførbare infeksjoner
– Klamydia – Mykoplasma – Gonore – Genital herpes – Kjønnsvorter (HPV) – HIV, hepatitt, syfilis – Trikomonas – Flatlus – Skabb
Chlamydia trachomatis • Insidens
– 23000/år – Liberal prøvetaking hos unge kvinner!
• Symptomer – Asymptomatisk i de fleste tilfeller – Vaginal utflod, lave magesmerter, dyspareuni,
postcoitale/intermenstruelle blødninger • Diagnose
– Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) – GU: Prøve fra cervix/vaginalvegg/vestibulum – Prøve fra vaginalvegg kan evt tas av kvinnen selv – Urinprøve har lavere sensitivitet
• Ubehandlet – Bekkeninfeksjon med økt risiko for ekstrauterin graviditet,
infertilitet og kroniske underlivssmerter • Behandling
– Doxylin 100 mg x2 i 7 dager • Evt Azitromax 1g som engangsdose (gravide, dårlig compliance)
– Smittsom allmennfarlig sykdom = gratis behandling (paragraf 4)
– Lovpålagt smitteoppsporing – Partner undersøkes og behandles gratis hos egen lege
(uavhengig av prøvesvar) – Avholdenhet fra samleie i 7 dager fra behandlingsstart
• Oppfølging – Kontrollprøve >4 uker etter behandling (bare gravide?)
• OBS! En seksuelt overførbar infeksjon øker sannsynligheten for flere samtidige seksuelt overførte infeksjoner
Mycoplasma genitalium • Sterke holdepunkter for at mykoplasma kan
forårsake uretritt, cervicitt og PID – Oftere symptomer enn klamydia
• Diagnose – Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) – Prøvetakning ved mistanke om seksuelt overførbar
sykdom (abortsøkende) • Ikke konsensus omkring testing av asymptomatiske
• Behandling – Azitromax 500 mg 1. dag, deretter 250 mg i 4 dager – Riktig valg og bruk av AB viktig grunnet
resistensutvikling – Pas må betale (ikke regnet som allmennfarlig smittsom
sykdom) • Oppfølging
– Kontrollprøve etter 3-4 uker
Gonoré • Insidens
– 682 tilfeller i 2014 (økende hos menn som har sex med menn) • Anamnese/symptomer
– Mukopurulent cervikal utflod, magesmerter – Ubeskyttet samleie med utenlandsk partner eller annen risikosex
• Diagnose – Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) og dyrkning (Stuart) – GU: Cervix/vaginalvegg/vestibulum – Evt også prøver fra hals og anus
• Behandling – Ceftriaxon 500 mg im + Azitromax 2 gram som engangsdose – Gratis (smittsom allmennfarlig sykdom – paragraf 4) – Avholdenhet fra samleie i 7 dager etter beh.start – Alle seksuelle kontakter skal behandles
• Oppfølging – Kontrollprøve etter 2-3 uker
Genital herpes • To typer – kan gi både munn- og kjønnsherpes
– HSV-2 (hyppigst – sterkere utbrudd og hyppigere residiv)
– HSV-1 (økende! Yngre voksne) • Forløp
– Kløe/prikking -> blemmer/sår (nedsatt AT primærutbrudd)
• Diagnose – Klinisk – PCR: Fra sår, vesikler, fissur, cervix eller hel hud – Serologi: Utbrudd eller residiv
• Behandling – Valtrex
• Primær: 500 mg x2 i 5-10 dager • Residiv: 500 mg x2 i 2-3 dager
– Xylocainsalve. Grønnsåpebad. Ibux. • Informasjon
– Svært vanlig! Over 80 % smittes – de fleste får aldri sår
– Når er man smittsom? Info til partner? – Kondom beskytter ikke 100 %
• Gravide – Primær: Sectio etter uke 35. Hyppige residiv:
Zovirax 200 mg x4-5 10 d før TUL
Kjønnsvorter (kondylomer) • Humant papillomavirus (HPV)
– Flere hundre ulike virus • 90 % av kjønnsvorter forårsakes av genotype 6 og 11
– 70 % smittes med HPV ila livet • 1 av 10 får synlige kjønnsvorter
• Symptomer – Utvendige vorter er synlige, vanligvis ingen plager – Kan variere i str og utseende
• Vanligvis 1-3 mm med ruglete overflate. Ofte i bakre kommissur
• Diagnose – Klinikk (evt biopsi om usikker)
Behandling • Uten behandling forsvinner vortene innen 12-18
mnd • Pensling
– Wartec eller Condyline – Pensles på vortene, morgen og kveld i 3 dager – Ikke på slimhinner! Ikke gravide
• Aldara (mer effektiv, men dyr) – Påsmøres x3/uke. Vaskes av etter 6-10 timer – Bør ha hatt effekt innen 4 mnd – Ikke slimhinner eller sår. Ikke undersøkt hos gravide
• Laser/frysing • Diatermi/kirurgi • Vaksine!
HIV, hepatitt og syfilis • Serologi! • HIV
– MSM, eksotisk partner, stoffmisbrukere • Hepatitt
– Først og fremst hepatitt B-virus • Syfilis
– Sjelden, men noe økning de siste årene – Bakterie: Treponema pallidum – Imitator! Obs uømt sår
Vaginal trikomonas • Protozoe • Svært sjelden i Norge • Symptomer
– Økt utflod, intens kløe • Diagnostikk
– Skummete, purulent utflod og vulvitt/vaginitt – pH > 4,5 – Positiv snifftest – Ofte bakteriell vaginose samtidig
• Behandling – Flagyl 500 mg x2 i 7 dager – Seksuell avholdenhet under behandling – Partnerbehandling
Flatlus Parasitt som lever og formeres på kroppshår S: Irriterende og intens kløe D: Anamnese og undersøkelse Beh: Liniment med malation (reseptfritt)
Trenger ikke vaske sengetøy
Skabb Parasitt som lever i huden S: Intens kløe, spesielt mellom fingre D: Anamnese og undersøkelse Beh: Nix 5 % eller Benzylbenzoat (reseptfritt)
Obs: Kløe i flere uker etter behandling Vask sengetøy på minst 60 grader
Bakteriell vaginose (BV) • Vanlig årsak til unormal utflod • Anaerobe bakterier (ubalanse bakterier) • Assosiert med PID, komplikasjoner i tidlig
svangerskap og infeksjoner etter gynekologiske operasjoner
• Diagnose (3 av 4): – Tyntflytende, grålig homogen utflod – pH > 4,5 – Positiv snifftest (fiskelukt ved applikasjon av 1 dråpe KOH
til utflod på objektglass) – Minst 20 % clueceller ved mikroskopi (saltvannspreparat)
• Behandling – Flagyl 500 mg x2 i 5-7 dager – Dalacin krem (7 dager)/vagitorier (3 kvelder)
• Residiverende BV – 30 % får residiv – Vedlikeholdsbehandling
Aerob vaginitt
• Kraftig immunrespons på tarmbakterier i skjeden
• Økt utflod med kløe og svie i skjeden • Purulent vaginal utflod og kraftig vaginitt • Negativ snifftest • Behandling
– Dalacinkrem daglig i 7 dager
Candida vulvovaginitt • Vanlig! (75 % før fylte 25 år) • Tykk, kornete, ”cottage cheese”-utflod med
kløe, svie og irritasjon genitalt • Ikke dyrkning – klinisk diagnose • Behandling:
– Canesten vagitorier (1x 500 mg/ 2x 100 mg i 3 dager)
– Diflucan 150 mg oralt – Kronisk residiverende (>4 episoder/år)
• Oral behandling best • 1 kapsel annenhver uke i 8 uker, deretter 1 gang/mnd 4
mnd – Evt i forbindelse med menstruasjon – ta tbl like før menstruasjon
Akutt bekkeninfeksjon (PID) • Definisjon/etiologi
– Oppadstigende infeksjon fra endocervix og omfatter endometritt, salpingitt, parametritt, ooforitt, tuboovarial abscess, bekkenperitonitt og perihepatitt
– Klamydia (30-40 %), mycoplasma (10 %), anaerobe bakt
– Gonore samt bakterier fra vaginalfloraen – Som regel blandingsinfeksjon
• Risikofaktorer – Hyppig partnerskifte – 75 % er under 25 år – De første 6 uker etter brutt cervixbarriere
• Kir.ab, abrasio/revisio, hysteroskopi, IUD
• Symptomer – Asymptomatiske – Lave abdominalsmerter (bilat), dyp dyspareuni,
intermenstruell/postcoital blødning, økt utflod, feber
• Diagnostikk – Vanskelig! – GU (klamydia, mykoplasma, gonokokker)
• Ruggeømhet, palpømhet nedre abd, smerter under høyre costalbue (perihepatitt)
– Infeksjonsprøver (CRP, leuko)
• Behandling – Standard
• Doxylin 100 mg x2 i 14 dager + Flagyl 400 mg x2 i 10 dager
– Gonoremistanke • I tillegg ceftriaxon 500 mg im
– Alvorlige infeksjoner/ikke respons behandling/tvil om diagnose • Innleggelse!
• Oppfølging, kontroll og beh av partner viktig
Postpartum endometritt • Endometrieinfeksjon etter fødsel • Forekomst
– <1 %, hyppigere etter keisersnitt • Symptomer
– Feber og frysninger 2.-3. dag – Smerter og ømhet nedre del av magen – Illeluktende utflod/renselse
• Funn – Feber, uterinsmerter, palpasjonsømhet
• Behandling – Innleggelse
Kilder
• Veileder i generell gynekologi 2015 • NEL • Sexogsamfunn.no • Forelesningsnotater fra ”Kontordiagnostikk
og mikroskopi av genitale infeksjoner” • lvh.no (legevakthåndboka)
Ureaplasma urealyticum • Vanlig i urogenitaltraktus både hos kvinner og
menn • Omdiskutert om patogen
– Assosiert med både cervicitt og uretritt – Forekommer oftere hos menn med uretritt enn hos
menn uten uretritt • Forhold hos verten og variabel virulens spiller rolle
for patogene egenskaper • Kan teste dersom symptomatisk uretritt/cervicitt og
andre agenser ikke påvist • Behandling?
– Kun hvis symptomer