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URGENCES DIABETIQUES
EN MILIEU PROFESSIONNEL
Hinde IraqiService d’Endocrinologie,
Diabétologie et Nutrition
CHU Ibn Sina Rabat
RABAT. SAMEDI 1ER MARS 2014
The Diabetes Epidemic: Global Projections, 2010–2030
IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011
7,35%
Rétinopathie diabétiquePremière cause de cécité à l’âge adulte
Néphropathie diabétiquePremière cause d’insuffisance rénale terminale
Maladies Cardiovaculaires
AVC2 à 4 fois plus de Mortalité cardio- vasculaire dans les AVC
Neuropathie diabétiquePremière cause d’amputation nontraumatique
8/10 diabétiques meurent d’accidents cardiovasculaires
Complications chroniques du diabète
Définition du diabète
• Affection métabolique
• Hyperglycémie chronique due – à une déficience de sécrétion d’ insuline,
– d’anomalie de l’action de l’insuline sur les tissus cibles,
– ou l’association des deux
DT 1 DT2
L’insuline est indispensable pour la survie. L’insuline peut être nécessaire.
ADA Diabetes.org diabetes basics
Diagnostic levels for various screening tests
Apport de la médecine du travail
• Primordiale pour dépistage +++
• Population active la plus touchée
Parfois le médecin du travail est le seul
médecin consulté par le travailleur
Critères de dépistage de diabète chez les adultes asymptomatiques
Chez tous les adultes en surpoids + FDR:1. Inactivité physique2. Diabète chez un parent au 1er degré3. Femme qui a accouchée d’un macrosome ou qui a des
ATCD de diabète gestationnel4. HTA5. Dyslipémie6. SOPK 7. Acanthosis nigricans8. Maladies cardioVasculaires
Critères de dépistage de diabète chez les adultes asymptomatiques
• En l'absence des critères ci-dessus, dépistage du
diabète devraient commencer dés l'âge de45ans.
• Si les résultats sont normaux, le test devrait être
répété au moins tous les 3ans (fréquence plus
rapprochée selon les premiers résultats et
l’apparition d’éventuels risques)
MOYEN DE DEPISTAGE
Urgences métaboliques chez un patient diabétique au travail
• Hyperglycémies
• hypoglycémie
KARIM 54 ans . Ouvrier dans une usine
• Connu diabétique depuis 6 ans sous insuline premixée 30/70 : 2 X par jour
• Amené par un de ses collègues car présente depuis le matin une diarrhée avec des vomissements.
• A l’interrogatoire, vous apprenez qu’au cours des 48h précédentes, il n’a toléré ni nourriture, ni boisson, et n’a pas pris d’insuline, de peur d’un épisode hypoglycémique.
• Quels sont les 2 premiers examens simples que vous demandez en urgence?
• Glycémie capillaire : élimine une hypoglycémie,
et renseigne sur une éventuelle hyperglycémie
• Bandelette urinaire:
recherche une glycosurie et une cétonurie.
glycosurie +++ 0 ++ ++++ 0
cétonurie +++ +++ 0 0 0
Diagnostic ?
glycosurie ++ 0 ++ ++++ 0
cétonurie +++ +++ 0 0 0
Diagnostic Cétose +
hyperG
Cétose de jeûne : hypoG?
hyperGmie
Coma hyperosmolaire?
RAS
glycosurie ++ 0 ++ ++++ 0
cétonurie +++ +++ 0 0 0
Diagnostic Cétose +
hyperG
Cétose de jeûne : hypoG?
hyperGmie
Coma hyperosmolaire?
RAS
KARIM 54 ans
Glycémie capillaire : 3,9 g/L
Physiopathologie
Glycémie capillaire > 2,55g/l
bandelette urinaire (S +++; corps cétoniques +++)
Ou acétonémie capillaire (ß OH butirate) (> 5 mmol/l)
KARIM 54 ans. Céto acidose
KARIM 54 ans
• Examen : – somnolence (Glasgow 14/15)
– déshydratation clinique.
– Pouls = 110/min . TA = 85/50 mm Hg. FR =30/min
– Abdomen souple, sensible au niveau épigastrique.
– Le reste = RAS
• Précisez les signes de gravité à
rechercher en cas d’ acidocétose.
Signes de gravité immédiats
Dyspnée (de Küssmaul + polypnée > 20 cycles/min acidose métaB: respiration ample, profonde, bruyante et rapide)
Troubles de conscience (somnolence au coma profond)
Déshydratation globale prédominance extraC (pli cutané hypoTA voire collapsus) composante intraC (soif, sécheresse buccale, hypotonie
des globes oculaires)
Hypothermie Crampes musculaires
• Dépistage et suivi des patients diabétiques
• Éducation et accent sur l’intérêt de l’auto contrôle
• Bandelettes urinaires
• Appareil de glycémie capillaire
• Insuline rapide avec matériel d’injection
Écrit un courrier détaillé pour médecin des urgences
DAC en milieu professionnelRôle du médecin du travail
Abdellatif 48 ans . Ingénieur
• Connu diabétique depuis 2 ans sous sulfamide (n’a pas toléré la metformine)
• Très bien équilibré. HbA1c toujours < 6,5%
• Est tombé devant le distributeur automatique ruisselant de sueur
• Que suspectez vous?
Hypoglycémie Plasma glucose
level
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
1
2
3
4
5
6
mg/dL
mmol/L
CAT?
Symptômes d’hypoglycémie
Symptômes neurogènes (autonomes)
Symptômes neuroglycopéniques
Tremblements
Palpitations
Transpiration
Anxiété
Faim
Nausées
Picotements
Troubles de la concentration
Confusion
Faiblesse
Somnolence
Altérations de la vue
Troubles de l’élocution
Maux de tête
Étourdissements
Fatigue
Gravité de l’hypoglycémie
Légère : Présence de symptômes autonomes. La personne est en mesure de se traiter elle-même. Modérée : Présence de symptômes autonomes et neuroglycopéniques. La personne est en mesure de se traiter elle-même. Grave : La personne a besoin d’aide et risque de perdre connaissance. La glycémie est habituellement inférieure à 2,8 mmol/L.
CONSÉQUENCES DES HYPOGLYCÉMIES
• Baisse du rendement au travail
• Altération de la qualité de Vie des patients
• Facteurs de non observance des patients
• Facteur de limitation de l’atteinte des objectifs
glycémiques
TRAITEMENT DE L’HYPOGLYCEMIE
1. LES OBJECTIFS • Dans tous les cas, un traitement s'impose rapidement • Limiter les hypo et savoir les pec pour améliorer la
qualité de vie 2. MOYENS • Resucrage • sucre ou équivalent• Sérum glucosé ou glucagon si patient inconscient
15 g de glucose sous forme de comprimés ou de sachets15 mL (3 cuillères à café) ou 3 sachets de sucre ordinaire dissous
dans de l’eau15 mL (3 cuillères à café) de miel175 mL (3/4 tasse) de jus ou de boisson gazeuse ordinaire
27
Glucose
Adipose tissue
Intestines
Liver
Sulphonylureas and meglitinides1
Metformin1
Muscle
Pancreas
Insulin
a-glucosidase inhibitors1
Thiazolidinediones4
DPP-4 inhibitors2
DPP-4
GLP-1
GLP-1 agonists3
1Adapted from Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:358–411. 2Ahren B. Expert Opin Emerg Drugs 2008;3:593–607. 3Todd JF, et al. Diabet Med 2007;24:223–232. 4Nattrass M, et al. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999;13:309–
329. 5Jabbour S and Goldstein B. Int J Clin Pract 2008;62:1279–1284.
Sites d’action des médications diabétiques
Sodium glucose transporter-2 inhibitors5
Kidney
Bénéfices et risques des thérapies anti diabétiques
Intervention Advantages Disadvantages
Metformin1 Weight neutral May improve lipid profile
GI side effects Lactic acidosis (rare)
Sulphonylureas1 Well established Weight gain Hypoglycaemia
Thiazolidinediones1 Durable glycaemic control Fluid retention, congestive heart failure Weight gain, bone fractures
Insulin2 No dose limit Improves lipid profile
Injections Weight gain Hypoglycaemia
-Glucosidase inhibitors1 Weight neutral Do not cause hypoglycaemia
Frequent GI side effects Dosing 3 times/day
DPP-4 inhibitors4 Weight neutral Limited experience
GLP-1 agonists4 Weight loss Injections, frequent GI side effects Limited experience
1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385–411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910–917.3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:2131–2162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102–S107.
Repas
Insuline
↓ Glycémie
Le GLP1 en physiologie
↓ Glucagon c
GLP1 Pancréas
Métabolites inactifs du GLP-1 Inactivation rapide (≤2 min)
dipeptidyl-peptidase IV
DPP4
Intestin
”L’effet incrétine” est diminué dans le diabète de Type 2
0
–10
10
15
20
glyc
émie
(m
mol
/L)
5
60 120 180
Temps (min)
0
40
60
80
Insu
line
IR (
mU
/L)
20
Sujets contrôle Diabètiques de Type 2
0
10
15
20
Ven
ous
plas
ma
gluc
ose
(mm
ol/L
)
5
Temps (min)
0
40
60
80
Insu
lin (
mU
/L)
20
–5 –10 60 120 180–5
–10 60 120 180–5 –10 60 120 180–5
** * * * * *
* **
Effet incrétine Normal Effet
incrétine diminué
Glucose per os Isoglycémie par glucose IV
*p≤0.05.Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.
Repas
Insuline
↓ Glycémie
DT2
↓ Glucagon c
GLP1 Pancreas
Intestin
Insuline
↓ Glycémie
Pour augmenter [GLP-1] : 2 mécanismes
Pancreas1. remplacement de
l’hormone : analogues du GLP-1 résistants à la DPP4 (Exenatide, Liraglutide ...)
GLP1 ↓ Glucagon c
Insuline
↓ Glycémie
Pour augmenter [GLP-1] : 2 mécanismes
Pancreas
Métabolites inactifs du GLP-1
DPP4
2. Inhiber la DPP4: Sitagliptine, …
GLP1
↓ Glucagon c
INHIBITEURS DPP-4
NOM DE SUBSTANCE
NOM COMMERCIAL
LABORATOIRE DOSAGE RECOMMANDE
SITAGLIPTINE JANUVIA MSD 100 mg 1 X /jr p.o.
VILDAGLIPTINE GALVUS NOVARTIS 50mg 2 X /jr p.o.
SAXAGLIPTINE ONGLYZA ASTRA ZENECABMS
5mg 1 X /jr p.o.
Intérêt de la prescription des thérapies qui n’entrainent pas ou peu d’hypoglycémies
QUID du Reclassement des travailleur????
Diabète en milieu professionnelRôle du médecin du travail
Travaux qui peuvent poser unproblème aux diabétiques
• Travail comprenant un système de gardes
• Services d’ordre et de secours
• Travail à horaire non prévisible
• Travail de nuit
• Travaux isolés ou en hauteur
• Travaux à effort physique +++
• Postes de sécurité
LE ROLE DU MEDECIN DU TRAVAIL
Visites médicales systématiques :
dépistage et au suivi des salariés diabétiques
+ en cas d’urgence
MEDECIN DU TRAVAILMATERIEL ET TROUSSE
D’URGENCE• PÈSE PERSONNE• TENSIOMETRE• THERMOMETRE• APPAREIL DE GLYCEMIE CAPILLAIRE + LANCET+
BANDELETTES• BANDELETTES URINAIRES• INSULINE RAPIDE + SERINGUES• GLUCAGON KIT