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Termin 2 3 Körperliche Untersuchung 3.1 Allgemeine Untersuchungstechniken

UkliF‐Kurskonzept und Skript ‐ 14 ‐ Version 2.2

3. Körperliche Untersuchung Allgemeine Untersuchungstechniken – Untersuchungsgang ‐ Kopf/Hals ‐ Thorax/Lunge – Lymphsystem ‐ Herz/Kreislauf – Abdomen – Gefäßsystem – Nervensystem – Bewegungsapparat

3.1. Allgemeine Untersuchungstechniken Allgemeinzustand ‐ Ernährungszustand/Gewicht ‐ Größe/Statur – Haltung – Gang– Stimme/Sprache – Vitalzeichen – Psyche – Körpertemperatur – Atmung –Puls – Blutdruck – Haut – Geruch – Geräusche

Bereits vor der gezielten körperlichen Untersuchung, also während der Begrüßung und Anamnese, versucht der Untersucher Beobachtungen zum Zustand des Patienten anzustellen (Schonhaltungen, Bewegungseinschränkungen etc.).

Bei der weiteren Untersuchung sollte die Reihenfolge der Untersuchungen so gewählt werden, dass sich der Patient in deren Verlauf möglichst wenig umlagern muss.

Die Untersuchung sollte systematisch sein und einem bestimmten Untersuchungsgang folgen.

Allgemeinzustand Subjektive, orientierende Einschätzung: z.B. guter/ altersentsprechender/ (leicht oder stark) reduzierter Allgemeinzustand, moribund, vorgealtert.

Einteilung in Skala: Karnofsky‐Index, WHO‐Skala Ernährungszustand/Gewicht Grobe Beurteilung durch Inspektion: Adipös, normalgewichtig, asthenisch, kachektisch Bei Adipositas:

gynoide vs. androide A.; Taille‐Hüft‐Quotient (Hip‐waist‐Ratio) Sonderfall Stammfettsucht Nach Broca: Körpergröße in cm ‐100 = Gewicht in kg = Normalgewicht (ungenau)

BMI: ; 20‐25 NG, < 20UG, 26‐30 ÜG, 31‐40 Adipositas, > 40 schwere Adipositas

Größe/Statur Körperbautypen nach Kretschmar (eher historisch…):

Leptosomer/Asthenischer Typ

Pyknischer Typ

Athletischer Konstitutionstyp

Minder‐/Hochwuchs: proportioniert/unproportioniert Haltung Kommt durch die Form der Wirbelsäule und des Thorax, die Symmetrie der Extremitäten, die Innervation der Muskulatur und die psychische Verfassung des Patienten zustande.

Termin 2 3 Körperliche Untersuchung

3.1 Allgemeine Untersuchungstechniken


Patienten schon zu Beginn der Begegnung genau beobachten: Was fällt einem auf? Erhebbare Befunde:

z.B. die vorgebeugte und starre Haltung bei M. Bechterew

bei bettlägerigen Patienten können sich aus der Haltung Rückschlüsse ergeben. Herz‐/ Lungenkranke bevorzugen im Bett die sitzende Position und setzen bei schwerer Dyspnoe möglicherweise die Atemhilfsmuskulatur ein.

Schmerzende Körperteile werden oft festgehalten.

Patienten mit Koliken sind sehr unruhig.

Patienten mit einer peritonitischen Reizung sind eher still und liegen in Seitenlage mit angezogenen Beinen im Bett.

Schonhaltungen Gang Rückschlüsse auf bestimmte Krankheitsbilder möglich (zur gezielten Untersuchung s. Nervensystem) Zu achten:

Auf flüssigen Bewegungsablauf, etwaige Einschränkungen/Hemmungen, Koordination und Symmetrie

Erhebbare Befunde:

Hemiplegiker: führt das gelähmte Bein im Halbkreis herum

M. Parkinson: typischer kleinschrittiger schlurfender Trippelgang

„Watschelgang“, Trendelenburg‐Zeichen, Duchennne‐Hinken

Athetotischer Gang

Ataktischer Gang

„Storchengang“

Schmerz‐, Verkürzungs‐, Lähmungshinken Stimme und Sprache Kann Hinweise auf Erkrankungen und Gemütszustand geben Erhebbare Befunde: stotternd, verwaschen, lallend, heiser… Vitalzeichen Bewusstsein, Körpertemperatur, Atmung, Kreislauf (Puls und Blutdruck) Psyche Aufmerksamkeit/ Bewusstseinslage (Vigilanz)

wach und ansprechbar (normal)

„verlangsamt“

somnolent

soporös

komatös Vigilanzstörungen können bei allen traumatischen, vaskulären, entzündlichen oder tumorösen Hirnprozessen und auch bei Intoxikationen und metabolischen Störungen auftreten. Zur skalierten Darstellung einer Bewusstseinsstörung ist die Glasgow Coma Scale (GCS) üblich. Desweiteren beachten: Stimmung, Wahrnehmung, Intelligenz, Merkfähigkeit, Orientierung Die örtliche, zeitliche, situative und personale Orientierung sollte mit Fragen nach: Datum, Wochentag, Jahreszeit, Ort des Gesprächs, Name einer bekannten Persönlichkeit usw. überprüft werden.



Körpertemperatur

„Normale“ Körper(kern)temperatur beträgt 37°, aber…

interindividuell variabel (zwischen 36° und 37,5°C)

intraindividuelle Schwankungen (+/‐ 0,6°C): situativ, circadian, weiblicher Zyklus.

Temperatur an Extremitäten, Akren und Hautoberfläche korreliert nicht zwangsläufig mit Körperkerntemperatur (‐>Zentralisierung, Vasokonstriktion bei Kälte … )

Abhängigkeit vom Messpunkt:

Rektal: kommt Körperkerntemperatur sehr nahe

Trommelfell: IR‐Messung, ebenfalls der Körperkerntemperatur fast entsprechend, durch Bedienfehler leicht falsch‐niedrige Ergebnisse

Sublingual: 0,3‐0,5° niedriger als rektal

Axillär: 0,8‐1°C niedriger als rektal

Direkte Messung der Körperkerntemeratur: invasiv, auf Intensivstation über Messfühler in Harnblase oder Gefäßlumen.

Bei V.a. Entzündung im Beckenbereich, Appendizitis: Temperaturdifferenz rektal/axillär (>1° pathologisch)

Subfebrile Temperaturen/ „erhöhte Temperatur“ (37,5‐38,5°C) , Fieber (ab 38,5°C) Fieberarten: - Kontinuierliches Fieber (Unterschied zwischen Morgen und Abend max. 1°C)

< meist bakterielle Infekte - Remittierendes Fieber (Unterschied zwischen Morgen und Abend 1‐2°C, am Morgen niedriger, jedoch keine Fieberfreiheit)

< z.B. Tuberkulose, rheumatisches Fieber - Intermittierendes Fieber (Unterschiede zwischen Morgen und Abend >2°C, Temperatur am Morgen unter 37°C möglich,

fieberfreie Intervalle möglich) - Undulierendes Fieber (wellenförmiger Temperatur‐Verlauf über mehrere Tage)

< charakteristisch für M. Hodgkin oder Brucellose - Rezidivierendes Fieber (ein oder mehrere Tage zwischen einzelnen Fieberschüben) - B‐Symptomatik: Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß

- Hypothermie bei <35°C Atmung Bezieht sich auf die äußere Atmung /Atemexkursion Zu achten:

Atemtyp:

Bauch‐ und Brustatmung. Durch bestimmte Störungen, kann die eine oder andere Komponente eingeschränkt sein. Einschränkungen durch Schmerzen im Bauchraum, bei Adipositas, Fassthorax etc..

Atemfrequenz

Normalwert: 12‐16 / min

Atemfrequenz unbemerkt messen, sonst kommt es häufig zu einer schnelleren Atmung

Atemtiefe

Flache vs. vertiefte Atmung

Atemrhythmus

Regelmäßig vs. unregelmäßig

Verhältnis In‐/Exspiration

Verhältnis In‐ zu Exspiration, normal 2:3

Bei Obstruktion ist Exspiration verlängert

Bei inspiratorischer Dyspnoe Inspiration verlängert

Dyspnoe

Subjektives Empfinden des Patienten, das erfragt wird, oder durch Beobachtung vermutet werden kann.




Husten und andere Geräusche

Hautkolorit (Blässe, Zyanose)

Position/Aktion

Nutzung der Atemhilfsmuskulatur?

Bevorzugung einer Sitzenden oder liegenden Position?

Exspiratorische Lippenbremse?

Einziehungen? Erhebbare Befunde:

Eupnoe: normale Atmung

Apnoe: keine Atmung vorhanden

Tachypnoe (>20/Min.) Schnelle Atmung, z.B. bei Fieber, Azidose

Bradypnoe (<8/Min.) Langsame Atmung

Hypoventilation flache Atmung

Hyperventilation Vertieft und in erhöhter Frequenz über den eigentlichen Bedarf

Dyspnoe

Ruhe vs. Belastungsdyspnoe

Platypnoe . Dyspnoe bei aufrechtem Oberkörper (z.B. bei Recht‐Links‐Shunt‐Vitien)

Orthopnoe Dyspnoe im Liegen (V.a. bei Herzinsuffizienz)

inverse Atmung frustrane Atemexkursion bei völliger Obstruktion von Trachea oder Larynx mit Einziehung des Brustkorbs bei Inspiration

paradoxe Atmung („Brustwandflattern“) Bei Rippenserienfraktur Einziehung der verletzten Seite bei Inspiration

Corrigan‐Atmung ‐ flach und schnell bei Fieber

Kussmaul‐Atmung (große Atmung) vertieft und in erhöhter Frequenz bei Azidose

Cheyne‐Stokes‐Atmung (periodische Atmung). zyklische zu‐ und Abnahme der Atemtiefe mit Apnoe < im Schlaf, Schädigung des Großhirns, oft bei Schädel‐Hirn‐Trauma, Opiate

Biot‐Atmung (ataktische Atmung, intermittierende Atmung) Völlig unregelmäßige Atmung mit Unterbrechung durch Apnoe‐Phasen > Schädigung des Atemzentrums, bei erhöhtem Hirndruck oder Meningismus

Apneustische Atmung (Inspirationskrampf) tiefe Inspiration mit abnorm langer Exspiration.

Schnapp‐Atmung

Einzelne stoßhafte Atemzüge inmitten längerer Pausen, diese bei offenem Mund und durch Unterstützung der Atemhilfsmuskulatur gut sichtbar. Oft dem Atemstillstand vorausgehend.

Seufzer‐Atmung (physiologisch einige Male/Minute) s.a. Thorax/Lunge; Inspektion



Puls (arterieller) Palpation mit Zeige‐, Mittel‐/Ringfinger, ‐ jedoch nie mit Daumen (spürt leicht seinen eigenen Puls) Blutdruckamplitude Beurteilung: Kräftig?/flach?/nicht tastbar? Corrigan‐Puls (“Wasserhamer‐Puls”,Pulsus celer et altus) < Aortenklappeninsuffizienz, Pulsation der Carotiden als Corrigan‐Zeichen sichtbar. Pulsus parvus et tardus < Aortenklappenstenose Frequenz

- Zur manuellen Bestimmung der Pulsfrequenz wird gewöhnlich der Radialispuls verwendet - Pulsfrequenz wird in Schläge pro Minute angegeben: Pulsschläge in 15Sekunden x 4, bei

Bradykardie oder Arrhythmie 1 Minute zählen

Normalwert: 60‐100/min.

Bradykardie: < 60/min.

Tachykardie: > 100/min. Entsprechend Alter und Trainingszustand kann auch 50/min. normal sein. Rhythmus Arrhythmien:

Physiologisch: respiratorische Arrhythmie bei jungen Menschen (Frequenzzunahme in Inspiration)

pathologische Arrhythmien: Extrasystolie (gewisse Regelmäßigkeit in der Unregelmäßigkeit: Extraschläge alle 2 oder

3 Herzaktionen = Bigeminie bzw. Trigeminie) Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern

Peripheres Pulsdefizit (Defizit zwischen parallel auskultierter Herzfrequenz und Pulsfrequenz, z.B. bei Vorhofflimmern). Blutdruck Arteriell: Nach Riva‐Rocci/ Korotkoff:

Normalwert: syst. < 140mmHg und diast. < 90mmHg

Hypertonie: über 140/90

(isolierte) systolische Hyperonie (> 140mmHg) Erhöhte Blutdruckamplitude Bei erhöhter Wandsteifigkeit (Atherosklerose) i.d.R. primäre Hypertonie

(isolierte) diastolische Hypertonie (> 90mmHg) Bei peripherer Widerstandserhöhung Charakteristisch für junge und mittelalte Hypertoniker Typische Hypertonieform bei sekundärer Hypertonie

Hypotonie: unter 100/…




Ablauf: R‐ID 3935

Pat. sollte entspannt sein und sich nicht zuvor angestrengt haben. …sonst sind falsch‐hohe Werte zu erwarten

Im Sitzen oder Liegen, Manschette sollte sich jedoch in Herzhöhe befinden Bei Messung unter Herzhöhe: falsch‐hoher Wert

Bei Messung über Herzhöhe: falsch‐niedriger Wert

Messung am unbekleideten Arm Bei Messung auf der Kleidung: falsch‐hohe Werte

Bei hochgeschobenen, abschnürenden Ärmel: falsch‐niedrige Werte

Manschette an Armumfang anpassen Für Armumfang zu schmale Manschette: falsch‐hohe Werte

Für Armumfang zu breite Manschette: falsch‐niedrige Werte

Manschette von Luft leeren und 2‐3 cm über Ellenbeuge anlegen, Markierung an Manschette über der Fossa cubiti platzieren

Wenn Manschette nicht luftleer oder zu locker angelegt: falsch‐hohe Werte

Wenn Manschette zu eng angelegt: falsch‐niedrige Werte

Manschette über den zu erwarteten syst. Wert aufpumpen Während des aufpumpens kann der Radialis‐Puls palpiert werden; ist dieser nicht mehr

tastbar, hat der Druck in der Manschette den syst. Druck überstiegen.

Aufsetzen des Stethoskops auf der A. brachialis

Langsames ablassen des Manschettendrucks (ca. 5mmHg/s) Besonders bei arrhythmischem Puls wichtig!

Zu schnelles Ablassen: falsch‐niedriger systolischer und falsch‐hoher diastolischer Wert

Beim Auftreten bzw. Verschwinden der Korotkoff‐Geräusche Druckwerte ablesen, diese geben den systolischen bzw. diastolischen Blutdruckwert an.

Falls Beginn und Ende der Korotkoff‐Geräusche nicht exakt feststellbar war, Manschette erneut aufpumpen

Im Druckbereich zwischen Systole und Diastole pulsiert die Nadel der Anzeige pulssynchron – nicht für die Messung verwenden

Bei Erstkontakt bds. messen bei unterschiedlichen Werten (>10mmHg):

nochmal messen vorgeschaltete Stenosen der Arterien höherer Druck ist verum!

Venös: nur invasiv möglich. Abschätzung klinisch durch Beurteilung der peripheren Venen (v.a. V. jugularis) möglich. Gibt Hinweis auf Rechtsherzinsuffizienz. S. ZVD. Haut

Kolorit: Die Hautfarbe wird im Wesentlichen durch Melanin und Hämoglobin (inkl. seiner Katabolite) bestimmt Erhebbare Befunde: K‐ID 882 Zyanose: Zuviel desoxigeniertes Hb im Blut (SO2< 85%)

Zentrale Zyanose: bläuliche Verfärbung v.a. an Mundschleimhaut, Zunge und Lippen. Bei Störung von Ventilation und Diffusion der Atmung oder bei Herz‐Shunts. Periphere Zyanose: bläuliche Verfärbung an Haut, Extremitäten und Akren aufgrund erhöhter Sauerstoffabschöpfung durch verminderte Flussgeschwindigkeit. Ursächlich: herabgesetztes Herzzeitvolumen (Herzinsuffizienz), verminderter Zufluss zum Gewebe (z.B. pAVK) oder erschwerter venöser Abstrom (z.B. Venenthrombose).

Blässe: Zuwenig (oxigeniertes)Hb in den Gefäßen der Subkutis aufgrund von Zentralisation oder Anämie



Rötung: Zuviel (oxigeniertes) Hb in den Gefäßen der Subkutis; aufgrund Hyperämie durch starke Gefäßerweiterung (z.B. Anstrengung, Flush) oder bei Polyglobulie.

Ikterus: Gelbfärbung bei erhöhter Bilirubin‐Konzentration (ca. 2‐3mg/dl)

Hämatome

Effloreszenzen Defekte der Oberfläche: Erosion, Exkoriation (Abschürfung), Rhagade, Ulkus; Macula (Fleck), Schuppung, Narben reizfrei?…)

Vermehrte Venenzeichnung

Turgor

Zur Überprüfung, ob Flüssigkeit in der Subkutis eingelagert ist, eindrücken der Haut mit dem Daumen (am Bein über seitlichen Fläche der Tibia, sowie am Fußrücken) Delle bleibt zurück (pitting oedema); Flüssigkeitsödem (bei erschwertem

venösen Abfluss/ erhöhtem postkapilärem Druck oder erniedrigtem onkotischem Druck)

Keine zurückbleibende Delle (non‐pitting oedema) bei Lymph‐, Lip‐ und Myxödem.

Beim Fassen und loslassen einer Hautfalte sollte diese sogleich in ihren Ausgangszustand zurückfallen. Bei erniedrigtem Turgor bleibt die Hautfalte stehen („stehende Hautfalte).

Behaarung: z.B. Bauchglatze bei Leberzirrhose

Lokale Überwärmung: interessierende Stelle wird mit der Rückseite der Hand im Vergleich zu entfernteren Arealen berührt.

Wichtig für die gesamte Untersuchung: lassen Sie den Patienten sich immer vollständig ausziehen, evtl. einzelne Körperteile erst vor der jeweiligen Untersuchung z.B. Genitale. Geruch

- Foetor ex ore/ Halitosis: Zahnfäulnis, Divertikel Speiseröhre, Veränderungen Magen, Tumorzerfall in Lunge

- Alkohol - Harn‐Geruch: foetor urämicus bei Urämie - Obst‐/apfelartig: foetor acetonicum bei Ketose - Süßlich aromatisch: foetor hepaticus bei Leberinsuffizienz

Geräusche Sind i.d.R. nur bei der gezielten Auskultation hörbar. Ansonsten hauptsächlich bei der Atmung (bei verstärkter In‐ oder Exspiration, Stridor, lauten Rasselgeräuschen, Giemen, Schnarchen etc.), gelegentlich bei mechanischen Herzklappen (Herzvitien dieser Lautstärke sind selten), verstärkter Magen‐/Darmperistaltik oder evtl. bei Gelenkbewegungen. Für Details: s. in den jeweiligen Abschnitten.


3.2 Untersuchungsgang


3.2. Untersuchungsgang Allgemeiner Untersuchungsgang (Basisuntersuchung) ‐ spezielle Untersuchungsgänge Allgemeiner Untersuchungsgang (Basisuntersuchung) Es ist offensichtlich, dass es weder praktikabel noch sinnvoll ist, alle klinischen Untersuchungen und Tests bei jedem Patienten, unabhängig von Fragestellung und Beschwerden, durchzuführen. Es empfiehlt sich vielmehr, eine beschränkte Auswahl von wegweisenden Untersuchungen vorzunehmen, welche die wichtigsten Organsysteme und ihre Störungen abdeckt (Screening). Diese Auswahl (Basisuntersuchung) wird dann beim jeweiligen Patienten entsprechend der Fragestellung (Beschwerden, anamnestische Hinweise, weitere Abklärung von Auffälligkeiten in anderen Untersuchungen etc.) entsprechend erweitert. Bei akuten Notfällen ist diese Basisuntersuchung oft nicht durchführbar und wegen der benötigten Zeit nicht zweckmäßig!

Vorschlag für einen im klinischen Alltag praktikablen allgemeinen Untersuchungsgang : Ablauf: R‐ID 3929 Patient steht dem Untersucher gegenüber 1. Inspektion (allgemeiner Eindruck, Körperhaltung, Gang‐ und Bewegungsbild, Atmung, Geruch,

Geräusche, orientierend Haut, grobe Auffälligkeiten) möglichst von mehreren Seiten.

Patient setzt sich auf die Bettkante, Untersucher steht vor ihm 2. Inspektion Allgemein von Kopf und Hals 3. Inspektion der Skleren/ Konjunktiven 4. Inspektion der Mundhöhle 5. Inspektion der Schilddrüse 6. Inspektion der Hände 7. Palpation der Aa. radialis Untersucher geht hinter dem auf der Bettkante sitzenden Patienten 8. Palpation der Schilddrüse 9. Inspektion von Wirbelsäule/Rücken, dorsalen Thorax und Schulter 10. Palpation und beklopfen der Wirbelsäule 11. Beklopfen des Nierenlagers 12. Perkussion (vergleichende) der dorsalen Lunge 13. Bestimmung Lungengrenzen (dorsal) 14. Bestimmung der Atemverschieblichkeit

15. Auskultation der Lunge (dorsal und lateral) Patienten legt sich rücklings hin (Oberkörper um 30°‐45° erhöht), Untersucher steht rechts neben ihm 16. Inspektion der Jugularvenen 17. Inspektion des ventralen Thorax 18. Perkussion des ventralen Thorax 19. Auskultation der Lunge (ventral) 20. Palpation des Herzspitzenstoßes 21. Auskultation des Herzens 22. Auskultation auf fortgeleitete Geräusche 23. Inspektion des Bauches 24. Auskultation des Bauches 25. Perkussion (allgemein) des Bauches 26. Palpation (allgemein) des Bauches

Termin 2 3 Körperliche Untersuchung 3.2 Untersuchungsgang


27. Palpation der Leber 28. Palpation Gallenblase 29. Palpation der Milz 30. Palpation der Leiste (Lymphknoten) 31. Inspektion der Beine (inkl. Füße) 32. Palpation der Haut an der Tibiavorderseite 33. Palpation der A. dorsalis pedis 34. Prüfung auf Babinski‐Reflex 35. Auslösen des Patellarsehnen‐Reflexes 36. Auslösen des Bizepssehnen‐Reflexes spezielle Untersuchungsgänge Die speziellen Untersuchungsgänge für die einzelnen Organsysteme oder besondere Fragestellungen (z.B. Appendizitis) beinhalten zusätzliche, detailliertere Untersuchungsmethoden und Tests welche in den jeweiligen Abschnitten beschrieben sind. Sie können entweder der Basisuntersuchung nachgeschaltet werden, oder sollten besser (aber auch schwieriger) in den Ablauf der Basisuntersuchung integriert werden.


3.3 Kopf/Hals


3.3. Kopf/Hals Kopfhaut – Schädel – Gesicht – Augen – Ohren und Gehör – Nase und Sinus – Mund und Pharynx – Hals – Schilddrüse Ablauf:

1. Äußere allgemeine Inspektion von Kopf und Hals 2. Palpation des Schädelkalotte 3. Beklopfen der Nasennebenhöhlen und des Mastoids 4. Palpation der Trigeminusdruckpunkte 5. Untersuchung des Auges/ Sehkraft 6. Untersuchung des Ohres/Gehörs 7. Untersuchung der Schilddrüse

Kopfhaut Inspektion der Kopfhaut und Haare Erhebbare Befunde: Narben, Warzen, Melanom, Schuppen, Psoriasis, Alopezie (Haarausfall), sprödes Haar… Schädel

- Palpation der Schädelkalotte mit Fingerspitzen/flacher Hand Erhebbare Befunde: Unebenheiten, Vorwölbungen und Eindellungen

- Beklopfen der Schädelkalotte, des Mastoids, der Stirn (Sinus frontalis), der Wangen (Sinus maxillaris) Erhebbare Befunde: Klopfschmerz Kalotte < Meningitis Kopfschmerz Sinus/Mastoid < Entzündung im betroffenen Bereich

- Palpation der Nervenaustrittspunkte (Trigeminusdruckpunkte):

Gleichseitiger Druck mit dem Daumen auf die einzelnen Austrittsstellen

Foramen supraorbitale (N. supraorbitalis)

Foramen infraorbitale (N .infraorbitalis)

Foramen mentale (N .mentalis) Lokal schmerzhaft bei Reizungen (im Verlauf) der Nerven < bei Neuralgie, Meningitis, intrakranielle Drucksteigerung (Meningen durch V innerviert!), Affektionen an Nasennebenhöhlen oder Kiefer

Gesicht Zu achten: Asymmetrien, Ausdruck von Stimmung, Schmerzen, Gesichtshaut (Ödem), Gesichtsfarbe, Erhebbare Befunde: K‐ID 140

- Facies Mitralis (rötlich‐livide Verfärbung der Wangen mit Lippenzyanose bei chronischer Mitralstenose)

- rosiges Gesicht bei Polyglobulie (Plethora) - Lippenzyanose - Tabakbeutelmund - starres, wächsernes Gesicht bei M. Parkinson - vergröberte Gesichtszüge (bei Akromegalie) - schlaffe Gesichtshälfte bei Facialisparese

Termin 2 3 Körperliche Untersuchung 3.3 Kopf/Hals


Augen Äußere Inspektion: K‐ID 874

des Auges und der Augenlider zu achten:

Position und Ausrichtung der Augen (parallel?) erhebbare Befunde:

Enophthalmus z.B. bei einem Horner Syndrom (Symphatikusschädigung)

Exophthalmus z.B. bei M.Basedow

Entropium (Einwertskehrung der Lidränder)

Ektropium

Ptosis (Hängendes Oberlid)

Fehlender Schluss des Auges (Lagophthalmus)

Xanthelasmen

Arcus lipoides/ senilis

Bewegungsstörungen des Augapfels Oculomotorius‐Parese Abducens‐Parese Strabismus

Epiphora

Hordeolum/Chalazion

Lider reichen nicht bis zur Kornea (Sklera‐Saum um gesamte Kornea sichtbar (Dalrymple‐Zeichen bei endokrinen Exophthalmos/ M. Basedow)

Lidödeme

Konjunktiven und Sklera Hinabziehen des Unterlieder mit Daumen Zur genaueren Inspektion, bzw. zur Entfernung von Fremdkörpern, kann das Oberlid mittels eines Stäbchens „umgeklappt“ (ektopioniert) werden

erhebbare Befunde:

Ikterus (an der Sklera)

Blässe bei Anämie (an der Lidinnenseite)

Hornhaut

Iris

Pupillen Zu achten: Weite, Rundung, Weite im Seitenvergleich erhebbare Befunde: normal: mittelweit, rund, gleichweit (isokor). Weite (eng –Miosis; weit – Mydriasis), Form (entrundet), Weite im Seitenvergleich (anisokor)

Linse

Tränenwege (punctum lacrimale) Zu achten: überlaufender Tränensee? Austritt Eiter?

Sehschärfe: Abschätzbar, indem Pat. „aus der Zeitung lesen“ soll Zu direkte und indirekte Pupillenreaktion auf Licht, Konvergenzreaktion, Augenmotilität, Sehschärfe, Gesichtsfeldprüfung s. „Nervensystem“ Augenhintergrund (wird mit einem Ophthalmoskop untersucht) kann Aussagen über z.B. Hirndruck oder Mikroangiopathie machen.


3.3 Kopf/Hals


Ohren und Gehör Ohren: Inspektion und Palpation des äußeren Ohres, Gehörgang Erhebbare Befunde:

z.B. Austritt von Flüssigkeiten

Rötung und Schwellung (Druckschmerzhaftigkeit des Tragus als Hinweis auf Otitis media bei Kindern bzw. Otitis externa bei Erwachsenen.)

Perkussion und Palpation des Mastoids (Bei Entzündungen schmerzhaft)

Trommelfell und Gehörgang (wird mit Otoskop untersucht), die Ohrmuschel wird dabei nach hinten oben gezogen. Erhebbare Befunde:

Rötung, Vorwölbung, Retraktion, Perforation Gehör:

Grobes Abschätzen, indem in geringem Abstand vom Ohr die Finger aneinander gerieben werden. Pat. wird gefragt, ob er dies hören kann.

Immer im Seitenvergleich beurteilen Zur Unterscheidung Innenohr‐/Mittelohr‐Schwerhörigkeit:

Rinne‐Versuch: Ablauf: 1. Schwingende Stimmgabel wird mit dem Fuß auf das Mastoid gesetzt 2. Patient wird aufgefordert zu sagen, wann er Ton nicht mehr hört 3. Sobald dies der Fall ist, wird Stimmgabel vor die Ohrmuschel gehalten 4. Patient wird gefragt, ob er den Ton wieder hört 5. Wiederholung auf der anderen Seite Erhebbare Befunde:

Patient hört vor der Ohrmuschel den Ton erneut (Rinne positiv): physiologisch

Patient hört vor der Ohrmuschel den Ton nicht wieder (Rinne negativ): Hinweis für Schallleitungsstörung

Patient hört selbst bei auf Mastoid aufgesetzter Stimmgabel nichts: Hinweis für Schallempfindungsstörung

Weber‐Versuch: Ablauf: 1. Aufsetzen der schwingenden Stimmgabel auf Schädelmitte (Scheitel) 2. Patient wird gefragt, ob er den Ton gleichlaut hört Erhebbare Befunde:

Ton wird beidseits gleichlaut gehört: physiologisch, bzw. beidseitige Schwerhörigkeit

Ton wird auf einer Seite lauter gehört (lateralisiert): auf dieser Seite Schallleitungsstörung oder auf der anderen Seite Schallempfindungsstörung

Nase und Sinus Inspektion äußere Nase:

Besteht eine Deformierung?

Wie ist Form und Stellung?

Septumdeviation?

Ist die Nase auf beiden Seiten durchgängig?

Besteht eine Atmungsbehinderung?

Termin 2 3 Körperliche Untersuchung 3.3 Kopf/Hals


gegebenenfalls Überprüfung mittels vorderer (Nasenspekulum) und hinterer (Spiegel) Rhinoskopie.

Schleimhaut blassrot, und feucht (normal) Hinweise für Sinusitis:

- Beklopfen des Bereichs über den Frontal‐ u. Maxillarissinus - Nach vorne Beugen von Kopf und Oberkörper: Druck auf den Stirn‐ und/oder Kiefernhöhlen?

Ggf. Trigeminusdruckschmerz (V2) Mund und Pharynx Inspektion: Ablauf:

Lippen (Zyanose?, trocken?, Rhagaden?, Schwellungen?)

Mund‐ und Wangenschleimhaut, Vestibulum oris (blass, Ulcera, weiße Flecken, Knoten?)

Zahnfleisch und die Zähne (Status? Zahnersatz?)

Gaumen (Farbe, Form)

Zunge zurückschlagen lassen (Unterseite, Mundboden)

Zunge rausstrecken lassen (Farbe, Textur, Beläge, Beweglichkeit)

Pharynx inklusive der Tonsilla palatina (Größe, Farbe, Oberfläche) Zunge zurückschlagen lassen: Inspektion der Zungenunterseite, Mundboden Zunge herausstrecken lassen: Zu achten:

Farbe, Oberfläche (Relief), Beweglichkeit, trocken/feucht, belegt, Atrophie Erhebbare Befunde: K‐ID 136

Abweichung zur Seite beim herausstrecken Atrophie Faszikulationen Lingua glabata Himbeerzunge Verkürztes Zungenbändchen (Zunge nicht herausstreckbar) Hunter‐Glossitis

Inspektion von Gaumen‐Tonsillen und Pharynx: Herausgestreckte Zunge mit Spatel herunterdrücken, Patienten „Aah“ sagen lassen Kehlkopfspiegelung: Darstellung von Larynx und Pharynx Spiegelung des Epipharynx: Darstellung des Epipharynx Palpation:

Jede Auffälligkeit

Schleimhautunregelmäßigkeit

Glandula sublingualis

Glandula parotis

Glandula submandibularis


3.3 Kopf/Hals


Hals (allgemein) Inspektion:

- Pat. hält Kopf gerade, Augen des Untersuchers auf Höhe des Halses Zu achten:

Schwellungen

Asymmetrien

Narben

Tracheaverlauf Erhebbare Befunde:

Inspiratorische Einziehung der Drosselgrube/supraclavikulär

Starker mediastinaler Unterdruck bei Obstruktion

Abnorme Pulsationen der A. carotis comm., sowie der V. jugularis Palpation:

Auffälligkeiten Schilddrüse R‐ID 3921 Inspektion – Palpation – Auskultation Inspektion:

1. Inspektion geradeaus von vorne, Augen des Untersuchers auf Höhe der Schilddrüse. 2. Zunächst in neutraler Kopfstellung des Patienten, 3. dann Inspektion bei Schluckakt 4. Reklination des Kopfes, erneutes Schlucken des Patienten.

Zu achten: - Vergrößerte Schilddrüse (Struma? Tumorös?) - Einziehungen? (ggf. beim Schluckakt) - Asymmetrien?

Palpation:

1. Untersucher begibt sich hinter den sitzenden Patienten 2. Untersucher legt Hände vorsichtig um den Hals des Patienten 3. vom Ringknorpel ausgehend werden mit den Fingerspitzen die Konturen der Schilddrüse

palpiert. Bei der Palpation des unteren Bereiches wird der Patient aufgefordert zu schlucken. 4. Bei unklaren Tastbefunden: Nachpalpation von vorne.

Zu achten:

Schluckbeweglichkeit?

Knoten?

Abgrenzbarkeit?

Ausdehnung?

Druckschmerz? Auskultation:

- Mit der Membranseite des Stethoskopes werden beide Lappen der Schilddrüse nacheinander auskultiert.

Erhebbare Befunde: Schwirren (als Ausdruck einer verstärkten Durchblutung (z.B. M. Basedow)

Termin 3 3 Körperliche Untersuchung 3.4 Thorax/Lunge


3.4. Thorax/Lunge Inspektion – Palpation –Perkussion – Auskultation Ablauf: R‐ID 3920 Patient stehend

1. Inspektion 2. (Palpation schmerzhafter Bereiche) 3. Palpation der Atemexkursion

Patient sitzend, Untersucher hinter ihm

4. Stimmfremitus 5. Vergleichende Perkussion (dorsal) 6. Bestimmung der unteren Lungengrenze (dorsal) 7. Bestimmung der Atemverschieblichkeit 8. Auskultation (Rücken) 9. Bronchophonie 10. Auskultation (Lungenspitzen)

Patient in Rückenlage, Oberkörper 30‐45° erhoben 11. Auskultation (Trachea) 12. Perkussion (ventral) 13. Auskultation (ventral)

Inspektion Inspektion des Thorax am stehenden Patienten von ventral, lateral (möglichst beide Seiten) und dorsal Zu achten: Thoraxform, Symmetrie, Atemexkursion, Atemfrequenz, Deformitäten, Einziehungen, Pulsationen, Narben Erhebbare Befunde: K‐ ID 135 Abnorme Thoraxform: Fassthorax

großer Tiefendurchmesser, tiefstehende Lungengrenzen, verminderte Atemexkursion, hypersonorer Klopfschall, geblähte Supraklavikulargruben

Bei Asthma bronchiale, Lungenemphysem, COPD Flachthorax

sehr geringer Tiefendurchmesser

angeboren, konstitutionell Trichterbrust (pectus excavatum)

Einziehung des unteren Sternums, Verkleinerung des Raums zur BWS

angeboren, Rachitis, Osteomalazie Kielbrust (pectus carinatum)

Kielförmige Vorwölbung des Brustbeins Harrison‐Furche

Glockenförmige Einziehung des Thorax im Bereich des Zwerchfellansatzes, erweiterte untere Thoraxapertur

Bei Z.n. Rachitis, Osteomalazie Kyphoskoliose

seitliche Skoliose, dorsale Kyphose, Verkrümmung der BWS; Ausbildung von Rippenbuckel und Lendenwulst

angeboren, Rachitis, Poliomyelitis, traumatisch


3.4 Thorax/Lunge


Kann Vitalkapazität einschränken

Abnorme Atembewegungen: Nachschleppen

Die kranke Seite nimmt nur unvollständig oder gar nicht an der Atemexkursion teil Paradoxe Atembewegung

Einziehen des Bauches bei Weitung des Thorax (Inspiration)

Zwerchfellparese Inverse Atembewegung

Eine Thoraxhälfte hebt sich, während sich die andere (kranke Seite) einsenkt

Rippenserienfraktur Starrer Thorax

Geringe oder fehlende Atemexkursion

Ursache: Fassthorax, Kyphoskoliose Einziehungen bei bronchialer Obstruktion:

Bei Obstruktion kommt es bei der Inspiration zu einem starken Unterdruck in den Pleurahöhlen, was zu einer eine Einziehung der Thoraxwand, sowie einer Aufweitung des Mediastinums führt.

Intercostale Einziehungen

Supraclaviculäre Einziehungen

Verstärkte Einziehung der Drosselgrube

Hoover‐Sign Pulsationen:

Herzspitzenstoß (von seitlich betrachten)

links parasternal (ca. 4/5. ICR): Pulsationen des rechten Ventrikels; bei Kindern und Jugendlichen physiologisch, bei Erwachsenen Hinweis auf Rechtsherzinsuffizienz

Pulsation bei Aortenaneurysma

Precordial: bei div. Klappenvitien und rechts‐links‐Shunts

Palpation Überprüfung auf Druckschmerzhaftigkeit – Atemexkursion – Stimmfremitus Überprüfung auf Druckschmerzhaftigkeit Falls vom Patienten Thorax‐Schmerzen angegeben wurden, kann durch Palpation geprüft werden, ob diese durch Druck auslösbar sind und genauer lokalisiert und zugeordnet werden. Durch Druck auslösbare Thoraxschmerzen sprechen eher gegen kardiale/pulmonale Genese

Atemexkursion:

Ablauf: 1. Untersucher befindet sich hinter dem Patienten 2. Untersucher legt seine Hände flach auf die Thoraxflanken. 3. Patient wird aufgefordert tief ein‐ und auszuatmen Zu achten: Untersucher „palpiert“ die Atemexkursion und achtet auf die Symmetrie der Bewegung, sowie den sich atemsynchron ändernden Abstand zwischen seinen Händen. Als Hilfe kann eine kleine Hautfalte zwischen den Händen des Untersuchers und der Wirbelsäule des Patienten gebildet werden, die sich atemsynchron vertieft bzw. verflacht. Desweiteren können atemsynchrone Vibrationen, wie sie bei Schleimeinlagerungen in den Bronchien entstehen ertastet werden.



Die Atemexkursion lässt sich durch das Messen des Brustumfangs(in Höhe der Mamillen) bei maximaler Inspiration und Exspiration objektivieren („Atembreite“, Norm Männer 5‐8cm), ist in der klinischen Praxis jedoch wenig üblich.

Stimmfremitus:

Ablauf: 1. Untersucher legt seine Hände flach auf beide Seiten den dorsalen Thorax des Patienten 2. Untersucher bittet den Patienten, mit tiefer Stimme „99“ zu brummen. 3. Untersucher versucht stimmsynchrone Vibrationen zu ertasten Zu achten: stärke der Vibrationen (Stimmfremitus), Seitengleichheit.

Perkussion

Vergleichende Perkussion – abgrenzende Perkussion – Bestimmung der unteren Lungengrenze –

Bestimmung der Atemverschieblichkeit

Unterscheide abgrenzende und vergleichende Perkussion. Bei der vergleichenden Perkussion liegt die gesamte Plessimeter‐Hand (zur Vergrößerung des Schallareals) dem Thorax flach auf und wird auf dem mittleren Glied des Mittelfingers beklopft. Bei der abgrenzenden Perkussion liegt nur das Endglied des Plessimeter‐Fingers auf, welches dann beklopft wird. Vergleichende Perkussion: Von dorsal:

Ablauf: 1. Untersucher steht hinter sitzendem Patienten 2. Untersucher perkutiert vergleichend von oben nach unten im direkten Seitenvergleich auf ca.

4 Ebenen.

Von ventral: Ablauf: 1. Untersucher steht rechts neben liegenden Patienten (Oberkörper 30°‐45° erh.) 2. Untersucher perkutiert vergleichend (nur rechte Hälfte, einige cm parasternal rechts) von

oben nach unten. Zu achten: Schallqualität, sowie deren Veränderungen und Unterschiede innerhalb der Lungenbereiche. Erhebbare Befunde: K‐ID 307 Schallqualitäten:

tympanitisch: hohl, Luft im Magen und teils Darm

hypersonor: stark lufthaltiges Gewebe (Lungenemphysem, teils Darm)

sonor: lufthaltiges Gewebe (normaler Lungenschall)

gedämpft= hyposonor: Flüssigkeiten, parenchymatöse Organe wie Leber, Herz, verdichtete Lunge bei Pneumonie oder Atelektase)

Schenkelschall= verkürzter Klopfschall: dumpf, z.B. Oberschenkel Abgrenzende Perkussion: Falls bei der vergleichenden Perkussion in einem Bereich abweichende Schallqualitäten festgestellt wurden, sollte die Ausdehnung dieses Areals durch abgrenzende Perkussion bestimmt werden. Bestimmung der unteren Lungengrenze: Von dorsal:

Ablauf: 1. Untersucher steht hinter sitzendem Patienten


3.4 Thorax/Lunge


2. Patient atmet in Mittellage (keine besonderen Aufforderungen) 3. Untersucher perkutiert abgrenzend (beide Seiten nacheinander) von kranial nach kaudal in 2‐

3 Querfinger‐Abständen parallel zu den Rippen. 4. Untersucher vergleicht die unteren Lungengrenzen beider Seiten miteinander

Von ventral:

Ablauf: 1. Untersucher steht rechts neben liegenden Patienten (Oberkörper 30°‐45° erh.) 2. Patient atmet in Mittellage (keine besonderen Aufforderungen) 3. Untersucher perkutiert abgrenzend (nur rechte Hälfte, einige cm parasternal rechts) von

kranial nach kaudal in 2‐3 Querfinger‐Abständen parallel zu den Rippen. 4. Untersucher bestimmt die Grenzen des Übergangs zwischen Lungenschall (sonor) und den

gedämpften Schall der Leber (relative und absolute Leberdämpfung – relative und absolute untere Lungengrenze).

5. Untersucher bestimmt die Grenze erneut bei Inspiration (und ggf. Exspiration) des Patienten, um sie zu überprüfen.

Zu achten:

Lage der Lungengrenzen, Symmetrie Erhebbare Befunde:

zu hoch: < bds. Zwerchfellparese; < Adipositas zu tief: < Emphysem stark unterschiedlich: < einseitige Zwerchfellparese; < einseitiger Erguss/Schwarte/ Tumor

Bestimmung der Atemverschieblichkeit:

Ablauf: 1. Untersucher steht hinter sitzenden Patienten 2. Patient atmet maximal ein und hält die Luft an 3. Untersucher bestimmt perkutorisch auf der einen Seiten die untere Grenze und markiert sie

(z.B. mit Fingernagel). 4. Patient atmet zunächst einige Züge, dann maximal aus und hält die Luft an 5. Untersucher bestimmt perkutorisch die obere Grenze auf der gleichen Seite. 6. Untersucher misst den Abstand zwischen oberer und unterer Lungengrenze in Querfinger ab. 7. Wiederholung auf der anderen Seite 8. angegeben und beträgt ca. Beide Seiten nacheinander.

Zu achten: Ausmaß der Atemverschieblichkeit Erhebbare Befunde: Normal: 3QF (5cm), vermindert (einseitig/beidseitig) Auskultation Auskultation der Lunge – Auskultation der Trachea ‐ Bronchophonie Auskultation der Lunge Erfolgt mit der Membranseite des Stethoskops. Der Patient atmet dabei stets mit offenem Mund tief ein‐ und aus. Das Stethoskop verbleibt an einem Auskultationsort für mind. einen kompletten Atemzyklus. Auskultatorisch kann nur ein Bereich von ca. 4 cm Tiefe erfasst werden (was bei der Beurteilung zu berücksichtigen ist).



Von dorsal: Ablauf: 1. Untersucher steht hinter sitzenden Patienten 2. Untersucher auskultiert im direkten Seitenvergleich auf drei Ebenen:

Obere beide Ebenen: zwischen autochtoner Rückenmuskulatur und medialem Skapularand

Untere Ebene: zusätzlich lateral im Bereich der hinteren Axillarlinie

Lungenspitzen:

Ablauf:

1. Stethoskop wird nacheinander auf beide Fossae supraclaviculares gelegt.

Von ventral: 1. Untersucher steht rechts vom liegenden Patienten (Oberkörper 30°‐45° erhöht) 2. Untersucher auskultiert auf der rechten Thoraxhälfte

ca. 5 cm unterhalb der rechten Klavikula (Oberlappen)

rechts parasternal auf Höhe der Mamille (Mittellappen)

ca. 5cm unterhalb der Mamille (Unterlappen) 3. Untersucher auskultiert auf der linken Thoraxhälfte

ca. 5cm Unterhalb der linken Klavikula (Oberlappen)

ca. 5cm unterhalb der Mamille, an der vorderen Axillarlinie (Unterlappen)

Zu achten: Qualität der Atemgeräusche, ggf. Nebengeräusche, Lautstärke, lokale Veränderungen der Geräuschqualität (Inspiration/Exspiration). Erhebbare Befunde: K‐ ID 306 Atemgeräusche:

Bronchial (syn. Röhrenatmen, tracheales Atmen, zentrales Atemgeräusch): entsteht zentral in den großen Bronchien und in der Trachea. Physiologischerweise nur über der Trachea hörbar. Bei vermehrtem Flüssigkeitsgehalt der Lunge (Pneumonie, Ödem), werden hohe Frequenzen besser weitergeleitet, sodass die brocnhialen AG auch in der Peripherie hörbar sind.

Bronchovesikulär: Übergangsform zwischen bronchial und vesikulär

Vesikulär (syn. Bläschenatmen, peripheres Atemgeräusch): physiologisches Atemgeräusch über dem Lungenmantel. Durch das Lungengewebe (Filterung etc.) ist das zentral entstehende bronchiale Atemgeräusch in der Peripherie als vesikuläres Atemgeräusch hörbar.

Amphorisch: hohler Klang, durch Kavernen, Abszesshöhlen oder Bronchiektasien verursacht.

Pueriles Atmen: normal‐Bei schlanken Kindern deutlich hörbares Ausatmen durch schlanken Thorax. Hochfrequent auch während der Exspiration. Die Atemgeräusche sind lauter, da auch der Abstand vom Zentrum der Lunge, dem Entstehungsort der Geräusche und der Peripherie geringer ist.


3.4 Thorax/Lunge


Nebengeräusche:

Trockene Nebengeräusche (syn. Ronchus, trockene Rasselgeräusche, trockene Atemnebengeräusche, kontinuierliche

Nebengeräusche, musikalische Atemnebengeräusche, engl. Wheezes):

Giemen (syn. pfeifender R., hochfrequentes Giemen): Schwingungen entstehen durch Turbulenzen an zähflüssigem Sekret, oft in Verbindung mit durch Schwellung verengte Bronchiolen

Brummen (syn. Brummender, volltönender R., tieffrequentes Giemen): entsteht durch im Bronchus schwingende Sekretfäden.

Pfeifen (syn. Stridor, Zischen, hochfrequentes Giemen): entsteht durch Obstruktion der Atemwege. Exspiratorischer Stridor‐bronchiale Obstruktion, inspiratorischer Stridor – Stenose im Bereich des Larynx/Epiglottis.

Feuchte Nebengeräusche (syn. Rasseln, Rasselgeräusche, RG, feuchte Rasselgeräusche, diskontinuierliche Atemnebengeräusche, nicht‐musikalische Atemnebengeräusche, engl. Crackles bzw. rales):

feinblasig (syn. periphere Rasselgeräusche, engl. rales bzw. crackles): "Reiben von Haar vor dem Ohr", entstehen durch Flüssigkeit in kleinlumigen Atemwegsabschnitten (Bronchiolen), bzw. Alveolen. < Pneumonie, Lungenödem

mittelblasig: entstehen durch Flüssigkeit in mittellumigen Atemwegsabschnitten (kleinere Bronchien) < Bronchitis

grobblasig (syn. zentrale Rasselgeräusche, engl. Coarse rales bzw. crackles): "Mit Strohhalm in ein Glas Wasser pusten", entstehen durch Sekret in großlumigen Atemwegsabschnitten (große Bronchien). Bei Obstruktion durch Sekretansammlungen in den großen Luftwegen bilden sich Membranen, welche durch den Luftstrom periodisch gesprengt werden. Oftmals ohne Stethoskop hörbar. < Bronchitis

Tonlage der Rasselgeräusche:

hohe Tonlage:“ klingend“,“ ohrnah“, spricht für peripheren Entstehungsort.

tiefe Tonlage: „nicht‐klingend“, „ohrfern“, spricht für zentralen Entstehungsort.

metallisch: „hallender Charakter“ bei Pneumothorax

Knistern (syn.: Knisterrasseln, Crepitatio, Sklerophonie, Sklerosiphonie, Siderophonie): "Reiben von Haar vor dem Ohr", den feinblasigen Rasselgeräuschen sehr ähnlich. Entfaltungsknistern zuvor verschlossener peripherer Atemwege

Fibrose

Bettlägerigkeit

Pleurale Reibegeräusche: "Schneeballknirschen", "Lederknarren"

Pleuritis Lautstärke:

veschärft (=verstärkt): beginnende Pneumonie

normal

Leise (abgeschwächt): geringe Entstehung (z.B. durch Hypoventilation), vermehrte Reflexion (z.B. Emphysem), geringe Fortleitung (z.B. Emphysem, Pneumothorax), starke Absorbtion (z.B. Pleuraerguss, Adipositas).

Aufgehoben (=silent lung): Pneumothorax



Besonderheiten:

Stridor (inspiratorisch: Larynxobstruktion/ exspiratorisch: Obstruktion z.B. Asthma) Auskultation der Trachea Auskultation am Boden der Drosselgrube, sowie unmittelbar seitlich des Brustbeins, etwas unterhalb des Sternalwinkels (2.ICR). Hier ist physiologischerweise ein Bronchialatmen hörbar!

Erhebbare Befunde: inspiratorischer Stridor, exspiratorischer Stridor Bronchophonie:

Ablauf:

Der Untersucher legt sein Stethoskop auf den interessierenden Bereich

Er bittet den Patienten „66“ zu flüstern. Zu achten: Ob die Stimme des Patienten auskultiert werden kann. Vergleich des Befundes mit der Gegenseite/ anderen Bereichen .


3.5 Lymphsystem


3.5. Lymphsystem Kopf und Hals – obere Extremität – Leiste – Abflussstörung Für Lymphknotenstatus Lymphknoten etagenweise tasten Der erstdrainierende Lymphknoten wird als Wächterlymphknoten (Sentinell‐L.) bezeichnet.

Ablauf: R‐ID 3923 Patient steht Untersucher gegenüber:

1. Kopf‐Hals

1. Linie

2. Linie

3. Linie

4. Linie 2. Supraclaviculär 3. Infraclaviculär 4. Axillär

Vordere und hintere Gruppe

Mittlere Gruppe Patient liegt:

5. Inguinal

Horizontale und vertikale Gruppe Inspektion: Zu achten: Schwellung? Rötung? Palpation: mit den Fingerspitzen, ggf. zweite Hand als Widerlager hinzunehmen Zu achten:

Größe

Form

Abgrenzung

Fehlende Abgrenzbarkeit, „Verbackensein mit der Umgebung“ deutet auf Malignität hin

Verschieblichkeit Fehlende Verschieblichkeit, deutet auf Malignität hin

Konsistenz Eine harte K. deutet auf einen postentzündlichen Zustand oder Malignität hin

Druckschmerz Entzündung

Unterscheide generalisierte/lokalisierte Lymphknotenschwellung Bei suspekten, lokalisierten Lymphknoten Drainagegebiet/Zufluss zusätzlich aufmerksam untersuchen. Auf Malignität verdächtig: hart, unverschieblich, nicht druckdolent, mit der Umgebung „verbacken“.

Termin 3 3 Körperliche Untersuchung 3.5 Lymphsystem


Kopf und Hals 1/3 der Lymphknoten befinden sich hier

Die Palpation erfolgt seitensynchron

Die Lymphknotenstationen an Kopf und Hals können an vier Linien aufgesucht werden: 1. Linie Ablauf: Vom Okziput und dem Bereich der Fovea nuchae seitlich zur Vorderkante des M. trapezius und von dort abwärts zu den Schultern.

Okzipital

Nuchal Zufluss: Nasenrachen, Haut von Kopf und Hinterkopf

hintere Halslymphknoten 2. Linie Ablauf: retroaurikulär entlang der Hinterkante des Musculus sternocleidomastoideus zu den Fossae supraclavikulares hinunter

Retroaurikulär Zufluss: Gehörgang, Ohrmuschel, temporale Kopfhaut

Vordere oberflächliche Halslymphknoten (hinterer Teil) 3. Linie Ablauf: preaurikulär beginnend, dann abwärts an der Vorderkante des Musculus sternocleidomastoideus hinab zur Drosselgrube.

Präaurikulär Zufluss:laterale und frontale Kopfhaut, äußeres Ohr, seitliche Augenlider,obere Gesichtshälfte,

Parotis

Vordere oberflächliche Halslymphknoten (vorderer Teil)

tiefe Halslymphknoten 4. Linie Ablauf: vom Kieferwinkel an der Unterkante der Mandibula nach submental

tonsillär (syn. jugofazial) Zufluss: Mund, Tonsillen, Zähne, Zunge (hinterer Anteil), Zungengrund, Larynx, Mundboden

submandibulär Zufluss: untere Gesichtshälfte, Lippen, Zähne, Zunge (vorderer Anteil und Rand), Nase, Glandula

submandibularis, Glandula sublingualis

submental Zufluss: wie submandibulär

Obere Extremität supraclaviculär

Oberhalb des Schlüsselbeines bimanuell und seitensynchron von medial nach lateral tasten, etwas in die Fossae supraclaviculares hineinpalpieren

Zufluss: mittlere axilläre Lymphknoten

Infraclavikulär

Palpation unterhalb des Schlüsselbeines bimanuell und seitensynchron von medial nach lateral. Zufluss: Mamma, mittlere axilläre Lk., Arm


3.5 Lymphsystem


vordere axillär L. (pectorale Gruppe)

Palpation mit der rechten Hand von kranial nach kaudal, an der Rückseite der vorderen Achselfalte.Linke Hand wird als Widerlager für die palpierende Hand benutzt.

Liegt auf Unterrand des M. pectoralis major

Zufluss: Mamma

mittlere axilläre L. (zentrale L.) und laterale L.

Untersucher steht hinter den stehenden Patienten, der seine Arme hängen lässt, auf die Seite der zu untersuchenden Stelle. Mit der rechten Hand wird der linke Unterarm des Patienten umfasst und Richtung Boden gezogen. Gleichzeitig legt der Untersucher seine linke Hand flach auf die linke Thorax‐Flanke des Patienten, die Fingerspitzen gegen den Boden der Achselgrube drückend. Während mit der rechten Hand der Patienten‐Arm hinuntergezogen wird, palpiert der Untersucher der hinabgezogenen Achsel entgegen. Entsprechendes auf der rechten Seite, wobei mit der linken Hand hinabgezogen und mit der rechten palpiert wird.

Zufluss: Arm, übrige axilläre Lymphknoten hintere axilläre L. (subscapuläre G.)

Patienten legt Arme über den Kopf. Palpation an der ventralen Seite der hinteren Axillarfalte von oben nach unten.

Iiegt in der hinteren Axillarfalte

Zufluss: Hintere Brustwand, Arm

Kubital(Nodus epitrochlearis)

vergrößert bei Syphilis („Schwiegervatergriff“)

Liegt medial, etwas oberhalb des Ellenbogens

Zufluss: Ulnarseite des Unterarmes, 4. und 5. Finger

Leiste immer einige, bis maximal erbsengroße und nicht druckdolente Lymphknoten tastbar (kein pathologischer Befund) nur oberflächlicher Anteil dieser Gruppe palpabel Ablauf: 1. Patient liegt rücklings, Untersucher rechts neben ihm , 2. Untersucher sucht die A. femoralis auf 3. Er palpiert die umgebenden Lymphknoten (der vertikalen Gruppe) 4. Er palpiert zum Leistenband hin und sucht dort unmittelbar unter diesem die horizontale Gruppe

auf.

Vertikale Gruppe Am Hiatus saphenus, neben A. femoralis

Zufluss: Bereich der V saphena magna.

Die Lymphe von Ferse und lateralem Fuß gelangt im Bereich der Kniekehle in das tiefe Lymphsystem (Bei Läsionen in diesem Gebiet daher keine vergrößerten Lk. palpabel)

horizontale Gruppe direkt unterhalb des Leistenbandes

Zufluss: untere Bauchwand, äußere Genitale (außer Hoden), Analkanal, Glutealregion, unteres Drittel der Vagina

Zeichen eines gestörten Lymphabflusses:

(Lymph‐)Ödeme

Stemmersches Zeichen: Wenn die Hautfalte über der zweiten und dritten Zehe bzw. Finger verbreitert, verdickt, schwer oder überhaupt nicht abhebbar ist

Termin 3 3 Körperliche Untersuchung 3.6 Herz/Kreislauf


Beim Eindrücken bleibt kein Grübchen zurück („non pitting edema“)

3.6. Herz/Kreislauf Inspektion – Palpation – Perkussion – Auskultation –Zentraler Venendruck (ZVD), Venenpuls und Inspektion der V. jugularis – Hepato‐jugulärer Reflux 3 Untersuchungslagen: Im Liegen (Oberkörper um 30‐45° erhöht), Linksseitenlage, Sitzen (Oberkörper leicht nach vorne gebeugt) Ablauf: R‐ID 3925 Patient Rückenlage, Oberkörper 30‐45° erhöht

1. Inspektion des ventralen Thorax 2. Inspektion der Jugularvenen 3. hepatojugulärer Refluxtest 4. Palpation des Thorax (Thoraxkompression) 5. Palpation des Herzspitzenstoßes 6. Auskultation des Herzens

Erb‐Punkt

Aortenregion

Pulmonalregion

Trikuspidalregion

Mitralregion 7. Auskultation auf fortgeleitete Geräusche

Axilla

Carotis Patient in Linksseitenlage

8. Spezielle Auskultation der Mitralis Patient sitzt mit leicht nach vorne gebeugtem Oberkörper

9. Spezielle Auskultation der Aortis Inspektion

s. Inspektion Thorax/Lunge

Herzspitzenstoß bei der seitlichen Inspektion oft sichtbar

Palpation Palpation des Herzspitzenstoßes Der Herzspitzenstoß entsteht in der frühen Systole (isovolumetrische Kontraktion) durch das Anschlagen des linken Ventrikels an die Brustwand; ‐ Herz wird kugeliger, Herzspitze hebt und dreht sich nach rechts gegen die Brustwand. Ablauf:

1. Untersucher legt seinen Mittelfinger im Bereich des 5..ICR MCL li. (die Handfläche liegt ebenfalls flach auf)

2. Er sucht in der Umgebung eine Pulsation auf. 3. Patient dreht sich in Linksseitenlage 4. Erneutes Aufsuchen des Herzspitzenstoßes

Zu achten: Intensität (mit Finger unterdrückbar?), Größe des hebenden Areals, Dauer der Hebung


3.6 Herz/Kreislauf


Erhebbare Befunde:

Kann über mehrere ICR palpiert werden: Dilatation oder Wandaneurysma des Herzens.

Verlagerung nach lateral: Dilatation des Herzens

hebender (hyperkinetischer) Herzspitzenstoß

kräftig, länger, meist > 2 Finger breiter Herzspitzenstoß, nicht mit Finger unterdrückbar

Durch Aufsetzen eines Stifts kann hebender Charakter verdeutlicht werden.

bei Hypertonie, hypertensive Herzkrankheit (HOCM), Aortenstenose

Schleudernder (hyperdynamischer) Herzspitzenstoß

kräftiger, kurzer Herzspitzenstoß, mit Finger unterdrückbar

bei Dilatation des Herzens, Volumenbelastung, Aorteninsuffizienz, Mitralinsuffizienz, Ventrikelseptum‐Defekt, offener Ductus arteriosus, Anämie, Hyperthyreose,

Palpation eines rechtsventrikulären Impulses

Pulsationen des rechten Ventrikels parasternal, sowie im Epigastrium; bei Kindern und Jugendlichen physiologisch, bei Erwachsenen Hinweis auf Rechtsherzinsuffizienz

Hand wird, die Finger nach oben weisend, links neben dem Sternum (ca. 4‐5ICR) flach aufgelegt. Danach werden mit den Fingerspitzen der 3., 4. Und 5. ICR palpiert.

Im Bereich des Epigastriums Fingerspitzen unter Rippenbogen drücken: Pulsationen der Aorta von dorsal, Pulsationen von vergrößertem rechten Atrium von kranial.

Allgemeine Palpation

Schwirren

bei lautem Herzgeräusch Vibrationen tastbar

insbesondere bei Mitralstenose (diastolisch) und VSD (systolisch) in Linksseitenlage

Perkussion

Im klinischen Alltag zur Abschätzung der Herzgröße obsolet!

von li.lateral, von kranial, sowie schräg von der linken Schulter zum Herzen hin perkutieren und Grenze der relativer und absoluter Herzdämpfung bestimmen. Linke Grenze (der rel. Dämpfung) sollte ca. im Bereich der Medioclavicularlinie liegen. Verschiebung der Grenze nach links bei Kardiomegalie oder rechtsseitigem Spannungspneumothorax.

Auskultation

Stethoskop: Membran für hohe Frequenzen und Trichter für tiefe Frequenzen. Je fester der Trichter aufgesetzt wird, (erhöhte Spannung der Haut): Weiterleitung von höheren Frequenzen.

Patient liegt mit 30‐45° Grad erhöhtem Oberkörper

Am besten in Atemruhelage bei Exspiration auskultieren Vitien des rechten Herzens sind bei Inspiration (Volumenzunahme) lauter hörbar.

Geräusche/Töne entstehen durch Turbulenzen und Vibrationen des Blutes Die klappenspezifischen Auskultationsstellen geben den Ort an, an dem der jeweilige Klappenton

am lautesten und von den übrigen Tönen am besten abgegrenzt ist. Bei den einzelnen Vitien ergeben sich andere, jeweils spezifische Auskultationsphänomene.



Untersucher steht rechts neben rücklings liegenden Patienten (Oberkörper 30‐45° erh.) Auskultationspunkte:

Erb: 3.ICR li. parasternal

Parallel dazu einseitige Palpation der A. carotis communis um 1. Herzton zu identifizieren und um auf ein etwaiges Pulsdefizit zu achten.

Aortenklappe: 2.ICR re. parasternal

Pulmonalklappe: 2.ICR li. parasternal

Mitralklappe: 5.ICR li. MCL

Trikuspidalklappe: 4.ICR re. parasternal

Forgeleitete Geräusche

A. carotis (Aortenstenose)

Axilla links (Mitralinsuffizienz)

Spezielle Auskultation

Mitralklappe: in Linksseitenlage

Aortenklappe: vorgebeugt

Erhebbare Befunde: K‐ID 749

Normalbefund: reine, rhythmische Töne Für jeden verdächtigen Herzton / Geräusch angeben: Punctum maximum (p.m.)

Ggf. Fortleitung

Lautstärke (1/6 bis 6/6, nach Levine) 1/6 –kaum hörbar, „Kardiologen‐Geräusch“

2/6‐ leise aber sicher hörbar

3/6‐ deutlich hörbar, mittellaut

4/6‐ laut, „unüberhörbar“

5/6‐ kann auch gehört werden, wenn geringer Abstand zwischen Stethoskop und Thorax besteht, wird fortgeleitet

6/6‐ kann auch ohne Stethoskop gehört werden, Distanzgeräusch

Zeitliche Zuordnung zum 1. HT oder 2.HT (Systolikum, Diastolikum)

Klangcharakter (hoch‐ oder tieffrequent, rau oder weich)

Zeitlicher Verlauf (band‐ oder spindelförmig, Crescendo oder Decrescendo)

Lageabhängigkeit

Herztöne: 1. Herzton (1. HT, S1)

Physiologisch

klingt eher dumpf

Unmittelbar vor tastbarem Puls

„Muskelanspannungston“, durch Kompression des Blutes und Schluss der Segelklappen in der frühen Systole entstehend (zuerst Mitral‐, dann Trikuspidalklappe).

trikuspidale und mitrale Komponente verschmelzen zu einem hörbaren Ton

Spaltung: meist funktionell, aber auch bei Rechtsherzinsuffizienz ( z.B. pulmonale Hypertonie, Rechtschenkelblock)

Abschwächung: bei verminderter Pumpfunktion, Klappenveränderungen, Linksschenkelblock


3.6 Herz/Kreislauf


2. Herzton (2. HT, S2) Physiologisch

Klingt eher hell

„Klappenschlusston“ , durch Vibrationen des Blutes nach Schluss der Taschenklappen in der frühen Diastole entstehend (zuerst Aorten, dann Pulmonalklappe)

Aortale und pulmonale Komponente verschmelzen zu einem hörbaren Ton

Spaltung physiologisch bei Inspiration (durch verspäteten Pulmonalklappenschluss) pathologisch

fixiert (atemunabhängig) bei Vorhofseptumdefekt, Rechtsschenkelblock, Pulmonalstenose

paradox: Spaltung bei Exspiration (durch deutlich verspäteten Aortenklappenschluss)

3. Herzton (3. HT, S3) kann bei Kindern, Jugendlichen und Schwangeren physiologisch sein

entsteht durch Vibrationen der Ventrikelwand bei besonders rascher und starker Füllung in der Diastole (z.B. bei Volumenbelastung)

Vorhandensein von 1.,2. und 3. Herzton wird als „ventrikulärer Galopp“ bezeichnet

4. Herzton (4. HT, S4)

Stets pathologisch Durch verstärkte Vorhofkontraktion, durch erhöhten Füllungswiderstand/ verminderter

Ventrikeldehnbarkeit bedingt (z.B. bei hochgradiger hypertensiver Kardiomyopathie) Vorhandensein von 1.,2. und 4. Herzton wird als „Vorhof‐Galopp“ bezeichnet

Niederfrequent, wird mit Glocke auskultiert

Das Auftreten aller 4 Herztöne wird als „Summationsgalopp“ bezeichnet

Insgesamt leise Töne bei „peripherer Dämpfung“, d.h. erschwerter Schallleitung (z:B. Adipositas, Perikarderguss, Emphysem)

Extratöne:

Systolisch:

bei Mitralklappenprolaps (midsystolic click),

Austreibungstöne (Ejektionsclick) von Aorten – oder Pulmonalklappe. Frühsystolisch, hochfrequent. Bei: Aortendilatation, Pulmonale Hypertonie, Vitien der Taschenklappen

Diastolisch:

MÖT Mitralöffnungston (frühdiastolisch, hochfrequent, direkt nach 2. HT). Bei: Mitralstenose

Prothesen‐Click

Herzgeräusche:

Systolische Geräusche:

syst. Austreibungsgeräusche (spindelförmig) Aortenstenose, Pulmonalstenose

syst. Rückströmungsgeräusche (decresendo) Mitralinsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz

Holosystolisches bandförmiges Geräusch Ventrikelseptumdefekt, Mitralinsuffizienz

Diastolische Geräusche:

Präsystolisches Crescendo‐ und frühdiastolisches Decrescendogeräusch Mitral‐, Trikuspidalstenose

Refluxgeräusche (hochfrequent) Aorten‐, Pulmonalinsuffizienz



Kontinuierliches systolisch‐diastolisches Geräusch: offener Ductus Botalli Spezielle Konstellationen

Mitralstenose: Geräusch v.a. an der Herzspitze auskultierbar, keine Fortleitung.

Mitralinsuffizienz: Fortleitung Richtung linker Axílla, Angulus inf. scapulae.

Aortenstenose: Fortleitung entlang der Aorta, bis zu den Karotiden.

Aorteninsuffizienz: Über weite Bereiche der Thoraxwand hörbar. Perikardreiben: Knisterndes, pulssynchrones Geräusch bei Pericarditis sicca.

Zentraler Venendruck (ZVD), Venenpuls und Inspektion der V. jugularis

Normalwert: 1–9 mmHg . ≈ 2–16 cm Wassersäule (cmH2O). Umrechnungsfaktor: 1 mmHg ≈ 1,36 cmH2O

1 cmH2O ≈ 0,74 mmHg

Exakte Messung erfolgt invasiv (über Katheter im rechten Vorhof)

Klinische Abschätzung über Füllungszustand der peripheren Venen (z.B. V. jugularis externa und interna, aber auch Armvenen) möglich

Erhöhter zentralvenöser Druck deutlicher Hinweis für Rechtsherzinsuffizienz

Möglicher Hinweis für Hypervolämie

Respiratorische Schwankung: Inspiration ‐ Abnahme des ZVD, Exspiration – Zunahme des ZVD; besonders bei Obstruktion der Luftwege.

Venenpuls ist zweigipflig (a und v‐Welle), sichtbar aber i.d.R. nicht tastbar.

Invers zum arteriellen Puls („negativ“=normal)

Untersuchung bei um 30‐45° erhöhtem Oberkörper

V. jugularis interna nur über Pulsation sichtbar(Kollapspunkt: Grenze zwischen pulsierendem und nicht pulsierendem Bereich), bei V. jugularis externa Grad der Füllung direkt sichtbar. V. jugularis ext. kann durch Abdrücken in der medialen Fossa supraclavicularis oder durch Valsalva‐Manöver aufgefunden werden. Ggf. Bereich von der Seite anleuchten. Immer auf Beidseitigkeit achten, da (einseitiges) Abflusshindernis vorliegen könnte.

Bei um über 50° erhöhten Oberkörper sollte keine Füllung der V. jugularis externa mehr sichtbar und an der V. jug. int. keine Pulsation mehr erkennbar sein.

Zu achten: Füllungszustand, Pulsation, Atemmodulation, Verhältnis zum arteriellen Puls Erhebbare Befunde: K‐ID 1036

Vermehrte Füllung:

Normaler Puls: Einflussstauung am Herzen (Rechtsherzinsuffizienz), Hypervolämie

Funktionell bei erhöhtem Intrathorakalen und –abdominellen Druck (zB. längeres angeregtes Reden).

Fehlender Puls: Stenose/Verschluss der Abflusswege (obere Einflussstauung, V. cava superior‐Syndrom)

Positiver Venenpuls (synchron zu arteriellem Puls) bei Trikuspidalklappeninsuffizienz.

Paradoxer Jugularvenendruck (Kussmaul‐Zeichen): Fehlende inspiratorische Druckabnahme bei Konstriktion am Herzen.


3.6 Herz/Kreislauf


Hepatojugulärer Reflux (HJR):

Druck mit der rechten Hand unter Rippenbogen/auf Epigastrium, um Blut aus Venen der Leber in V. cava auszudrücken. Beobachten, ob sich die Vena jugularis externa darunter stark füllt oder ihre Atemmodulation verschwindet (bei chronischer Herzinsuffizienz der Fall).

Termin 4 3 Körperliche Untersuchung 3.7 Abdomen


3.7. Abdomen Inspektion – Auskultation – Perkussion – Palpation – rektale Untersuchung – Spezielle Untersuchungen (Aszites, Peritonitis, Hernien) Der Patient liegt bei der Untersuchung flach auf dem Rücken, die Arme locker an den Seiten. Untersucher steht rechts vom Patienten. Der Bauch sollte bis zur Symphyse entkleidet sein. Der Patient wird aufgefordert, seine Bauchmuskeln zu entspannen. Bei Angaben der Lokalisation: Ober‐/Unter‐/Mittelbauch, rechts/links, Quadranten, oder wenn möglich genauer (z.B. 5cm rechts vom Nabel). Ablauf: R‐ID 3944

1. Inspektion des Abdomens 2. Auskultation des Abdomens 3. Allgemeine Perkussion 4. Allgemeine Palpation des Abdomens (oberflächlich und tief) 5. Palpation der Leber 6. Palpation der Gallenblase 7. Bestimmung der Lebergrenzen (perkutorisch) 8. Bestimmung der Lebergrenzen (auskultatorisch) 9. Palpation der Milz 10. Palpation der Nierenlager 11. Prüfung auf Schenkelhernie 12. Prüfung auf Klopfschmerzhaftigkeit des Nierenlagers

Spezielle Untersuchungsgänge Untersuchung auf Appendizitis/Peritonitis

Palpation des Mc Burney‐Punktes

Palpation des Lanz‐Punktes

Prüfung auf kontralateralen Loslassschmerz (Blumberg‐Zeichen)

Prüfung auf Rovsing‐Zeichen

Psoas‐Test

Obturatorius‐Test Untersuchung auf Aszites

Fluktuation

Verschieblichkeit der Dämpfung Untersuchung auf Hernien

Inspektion Zu achten:

Haltung, Schonhaltung beobachten

Narben (reizfrei?)

Vorwölbungen (symmetrisch?, lokal umschrieben?, Fett, Flüssigkeit, Fetus, Fäzes, Flatus, Rektusdiastase)

Pulsationen (Aortenaneurysma, Hufeisenniere)

Sichtbare Peristaltik (Normalbefund bei Schlanken, pathologisch bei intestinaler Obstruktion: Ileus, Pylorusstenose)

Behaarung (Bauchglatze/gynoider Behharungstyp bei Leberzirrhose, Virilisierung)

Verfärbungen (Hämatome, fleckige Marmorierung bei Mesenterialarterienverschluß)


3.7 Abdomen


Striae (Risse der elastischen Fasern der Haut): rötlich (Morbus Cushing), weißlich (Überdehnung)

Gefäßzeichnung: Caput medusae (Umgehungskreislauf zw. Pfortader und V. cava)

Atmung (Bauchatmung vermeidend? Asymmetrische Bewegung als Hinweis auf eine Raumforderung)

Nabel (Vorwölbung?) Erhebbare Befunde: K‐ID 141

Rektusdiastase (oft nach Schwangerschaft oder bei Adipositas)

Aszites

Narben

Nabelhernie

Anasarka

Gefäßzeichnungen Auskultation

Das Stethoskop wird mit der möglichst angewärmten Membranseite nacheinander auf jeden Quadranten des Abdomens leicht aufgelegt. Die Auskultation sollte an jeder Stelle mind. 3 sek. dauern. Internationale Unterschiede: 1‐10 Auskultationsstellen üblich…

Durch kurzes, ruckhaftes Hineindrücken des Stethoskops feststellen, ob etwaige leise peristaltische Geräusche hierdurch lebhafter werden.

Erhebbare Befunde: K‐ID 748

Normalfall: etwa alle 5‐10 s glucksende, gurgelnde, knarrende Geräusche (normale Darmperistaltik)

verstärkte Peristaltik (Borborygmi): Hungerzustand, Enteritis, Malabsorption

metallisch: Gasbildung, beginnender mechanischer Ileus

spritzende Geräusche: Darminhalt durch Stenose

leise Plätschergeräusche: vermehrte Flüssigkeitsfüllung

Fehlen jeglicher Geräusche: „Totenstille“ (paralytischer Ileus) abdominelle Gefäße

Aorta, Nierenarterien und A. iliaca externa können untersucht werden (s. Gefäße)

Kratzauskultation der Leber

Stethoskop auf Epigastrium, unterhalb des Xyphoids legen. Mit Fingerspitze im Bereich der MCL schrittweise quer nach kranial streichen und hierdurch Lebergrenzen bestimmen.

Perkussion Allgemein – Spezielle Organ‐Perkussion Allgemein

schmerzhaften Bereich zuletzt perkutieren.

Orientierende Perkussion über allen Quadranten

Auf Dämpfung insbesondere unter dem linken (Splenomegalie) sowie rechten (Hepatomegalie) Rippenbogen, sowie über der Symphyse (gefüllte Harnblase) achten.

Tympanie:

luftgefüllte Abschnitte

je mehr die Wand des Organs gespannt ist, umso hochfrequenter

Darm, Magenblase (Traube‐Raum)



Gedämpfter Klopfschall:

über soliden Organen

großen Tumoren

Flüssigkeitsansammlungen Spezielle Organ‐Perkussion Perkussion der Lebergrenze:

Im Bereich der rechten MCL vom Thorax zum Abdomen abgrenzend, in Atemmittellage des Patienten perkutieren

Obere Grenze: Übergang von sonorem Klopfschall der Lunge zur relativen Dämpfung des oberen Leberrandes ( normalerweise 4.‐5. ICR)

Untere Grenze: Übergang von Leberdämpfung zum tympanitischen Klopfschall des Darmes.

tatsächliche untere Grenze reicht weiter nach kaudal, jedoch Leber hier zu dünn um durch Perkussion erfasst zu werden.

Wenn Kolon vor Leber liegt: untere Grenze der Leber wird falsch bestimmt Perkussion der Harnblase:

Grenzen der gefüllten Harnblase (Dämpfung) können perkutorisch bestimmt werden. Perkussion der Milz:

Normalerweise durch Perkussion nicht darstellbar. Bei Vergrößerung perkutorisch bestimmbare

Grenzen. Bei Splenomegalie Traube‐Raum verkleinert oder fehlend.

Palpation Allgemeine Palpation – Spezielle Organpalpation – Klopfdolenz des Nierenlagers

Immer erst oberflächlich, dann tief palpieren

während jedes Hineindrückens der Hand, Druck kontrolliert steigern und auf Reaktionen achten.

stets den Gesichtsausdruck des Patienten beobachten

zuerst in nicht schmerzenden Arealen palpieren

Befund beschreiben: Lage (z.B. Quadrant), Größe (cm‐Angabe, Vergleich: Hühnerei etc. gilt als altmodisch), Oberfläche, Begrenzung, Konsistenz, Verschieblichkeit, Druckdolenz, Pulsation

Erhebbare Befunde:

Resistenzen

Schmerzen

Abwehrspannung Allgemeine Palpation

Zunächst oberflächlich und anschließend tief über das gesamte Abdomen palpieren

Spezielle Organpalpation Leber – Gallenblase – Milz – Nierenlager – Dünn‐ und Dickdarm – Pankreas – Aorta abdominalis ‐ Harnblase


3.7 Abdomen


Leber: Normal gerade eben oder nicht tastbar Ablauf: 1. Fingerkuppen 3‐5 cm unterhalb des Rippenbogens in der MCL auf den Bauch legen

Beim Auflegen eine kleine „Reservefalte“ Haut nach unten ziehen, um bei der nach kranial gerichteten Palpation keine Spannung auf der Haut zu erzeugen

2. Patienten zu tiefer Inspiration auffordern (forcierte Bauchatmung). Dabei wandert der untere Leberrand nach kaudal, der palpierenden Hand entgegen (Gleitphänomen)

3. Mit Beginn der Inspiration der Leber entgegen palpieren, kurz vor Inspirationsmaximum Finger etwas nach kranial richten

4. Wenn Leberrand tastbar, den Druck der Finger verringern, damit er unter ihnen vorbeigleiten kann

5. In mehreren Zyklen immer weiter auf die Leber zu tasten unüblich: Bimanuelle Palpation vom Kopfende des Patienten beide Hände nach dorsal und kranial unter den Rippenbogen drücken

Zu achten:

Größe

Konsistenz

Oberflächenbeschaffenheit Gallenblase:

Normal nicht tastbar

Etwas medial der rechten MCL unterhalb des Rippenbogens

Erhebbare Befunde:

Courvoisier‐Zeichen: tastbare, prall‐elastische, nicht druckdolente Gallenblase mit Ikterus

bei( tumorösem) Verschluss des Ductus choledochus

Murphy‐Zeichen: Bei tiefer Palpation im Bereich der Gallenblase reflektorisches Abbrechen der Inspiration wegen Schmerzen: positives Murphy‐Zeichen: Hinweis auf Cholezystitis

Milz:

Normal nicht tastbar, bzw. evtl. bei Kindern

Rechts vom Patienten stehender Untersucher palpiert mit seiner rechten Hand schräg (oblique) zum linken Oberbauch des Patienten hin. Mit der linken Hand wird die linke Flanke des Patienten gehalten und zur untersuchenden Hand hingezogen. Der Patient wird aufgefordert „in den Bauch“ ein‐ und auszuatmen. Bei der Inspiration wird mit der rechten Hand der Milz entgegenpalpiert und Mit der linken Hand die Flanke zur untersuchenden Hand gezogen.

Andere Varianten (z.B. Palpation in Rechtsseitenlage des Patienten) weniger üblich.

Nierenlager:

Zur Palpation des Nierenlagers wird linke Hand unter die Flanke (im Bereich der Niere) gelegt und hebt diese leicht an. Mit der rechten Hand wird der anderen Hand, die als Widerlager dient, entgegen palpiert.

Zu achten: Veränderungen der Organgröße, Resistenzen. Dünn‐ und Dickdarm: Im Normalfall nicht tastbar

Kotwalze

Konturen bei starkem Meteorismus

Sinnvoll zur Überprüfung von Schmerzhaftigkeit (V.a. bei Entzündungen: Appendizitis, Ileitis terminalis, Divertikulitis)



Pankreas:

nicht tastbar

Palpation zur Überprüfung einer Schmerzhaftigkeit Aorta abdominalis:

Bei schlanken Menschen kann die Bauchaorta fast im gesamten Verlauf getastet werden. Harnblase

Bei starker Füllung oberhalb der Symphyse als Resistenz tastbar

Klopfdolenz des Nierenlagers:

mit Faust oder Handkante am sitzenden Patienten

Schmerzen bei Entzündungen im Bereich der Niere (z.B. Pyelonephritis)

rektale Untersuchung

Die Untersuchung erfolgt in Seitenlage des Patienten mit leicht angezogenen Beinen (Knie‐Ellenbogenlage, „Nachvornebeugen“ oder Steinschnittlage im Rahmen der allgemeinen klinischen Untersuchung unüblich)

Fingerling unter den (nichtsterilen) Untersuchungshandschuhen anziehen, Gleitmittel bei innerer Palpation benutzen

Patienten jeden Untersuchungsschritt, insbes. Palpation ankündigen Ablauf: 1. Patient in (Links‐)seitenlage 2. Anziehen von Fingerling und Untersuchungshandschuh, Auftragen von Gleitmittel 3. Inspektion und ggf. leichte Palpation von Perianalregion und Anus, 4. Palpation von Analkanal und Rektum Inspektion des Anus sowie der Perianalregion: Ablauf: 1. Linksseitenlage, Beine in der Hüfte leicht gebeugt 2. Gesäßbacken werden auseinandergedrückt 3. Inspektion in Ruhe und beim Pressen 4. Befundung nach „Zifferblatt“, ‐ 12 Uhr zum Damm, 6 Uhr zum Steiß hin erhebbare Befunde: Marisken, Rötungen, Nässen, Kondylome, Fisteln, Fissuren, Perianalvenenthrombose, Hämorrhoiden (Grad IV) Palpation: Ablauf: 1. Abtasten eventueller Auffälligkeiten in der Perianalregion 2. Zeigefinger auf Anus legen, Fingerspitze an Öffnung. Patienten bitten „locker zu lassen“.

Vorsichtiges Beugen im Endglied um dadurch in den Analkanal einzudringen, welcher zum Nabel hin gerichtet ist. Innehalten oder Abbruch bei Schmerzen. Nicht gegen erhöhten Tonus untersuchen. Kontraindikation bei Analabszess und Fissuren

Analkanal: Zu achten: Sphinktertonus, Schmerzen, Stenose, Infiltration oder Resistenzen Erhebbare Befunde: Hämorrhoiden, Tumor


3.7 Abdomen


Ampulla recti:

normal: weiche verschiebliche Darmwand, dorsal Os sacrum, lateral weicher Trichter des M. levator ani, ggf. Rektum‐Querfalte (Kohlrausch) tastbar.

Pathologisch: Fixierte, indurierte Schleimhaut, Douglas‐Raum druckdolent (z.B. Appendizitis) oder vorgewölbt, fluktuierend (Douglas‐Abszeß); multiple knotige Auflagerungen auf dem Douglas ‐ Peritoneum (Endometriose, Ovarial‐Ca), Ausbuchtung der vorderen Darmwand (Rektozele).

Prostata: 7‐8 cm Tiefe beim Mann an der Rektumvorderwand tastbar: Zu achten: Größe, Konsistenz beider Lappen, Verschieblichkeit der Schleimhaut, Abgrenzbarkeit, Oberflächenbeschaffenheit, Schmerzhaftigkeit Bei Frau Cervix uteri, bei entzündlichen Prozessen Portioschiebeschmerz

Gesamte Circumferenz abtastend, den Finger langsam herausziehen

Nach Herausziehen des Fingers auf Stuhlreste oder Blut am Handschuh achten

Spezielle Untersuchungen Aszites – Peritonitis – Hernien Aszites: Klinisch erst ab ca. 2l nachweisbar.

Undulationsphänomen/ Fluktuation: Hände an beiden Seiten des Bauches legen. Mit den Fingerkuppen der einen Hand wird das Abdomen angeschlagen. Wenn mit der anderen flach aufliegenden Hand, eine Welle verspürt wird, spricht dies für Aszites. CAVE: bei dicker Subkutis kann auch das Fettgewebe eine tastbare Welle bilden. Perkussion mit Umlagerung : Ablauf: 1. Abdomen vom Nabel zur Flanke hin perkutieren 2. Bestimmung der Grenze zwischen tympanischem Schall der Darmabschnitte und gedämpften

Schall der retroperitonealen Organe (Flankendämpfung) 3. Merken der Grenze 4. Patienten auf die Seite umlagern 5. Erneute Perkussion (diesmal etwas oberhalb des Nabels, zur Flanke hin) 6. Erneute Bestimmung der Grenze zwischen tympanischem und gedämpftem Klopfschall 7. Vergleichen der beiden, in Rücken‐ und Seitlage, bestimmten Grenzen

Wenn sich die Grenze nach der Umlagerung von der Flanke in Richtung des Nabels verschiebt, spricht dies für Aszites.

Perkussion in Knie‐Ellenbogen‐Lage: unüblich



Peritonitis: Appendizitiszeichen ‐ Peritonitis allgemein Appendizitiszeichen: Alle Appendizitiszeichen sind sehr relativ und stets im Gesamtkontext zu sehen. Ihr Vorhandensein oder Fehlen beweist oder schließt nichts aus. Sie geben lediglich Hinweise. Loslaßschmerz:

langsames, tiefes eindrücken, kurzes Halten und dann plötzliches, schnelles Loslassen

Zunahme des Schmerzes beim Loslassen: ein Loslaßschmerz

Direkter Loslassschmerz über der betroffenen Stelle, bzw. gekreuzter Loslassschmerz an der gegenüberliegenden Seite. Gekreuzter Loslassschmerz: verstärkte Schmerzen an der betroffenen Stelle.

Druck und Loslassschmerz am :

McBurney Punkt (Mitte zw. Spina liaca ant. sup. und Nabel) Lanz Punkt (Grenze zw. re. und mittleren Drittel zw. beiden Spina iliaca ant. sup.)

Blumberg‐Zeichen: direkter und gekreuzter Loslassschmerz bei Appendizitis Psoaszeichen: re. Knie auf Unterlage drücken und Patienten auffordern das Bein gegen den Widerstand in der Hüfte zu beugen. Schmerzzunahme bei Affektion des M. psoas (z.B. retrozökale Appendizitis). Obturatoriustest: re. Hüft‐ und Kniegelenk auf ca. 90° beugen und das Bein passiv in der Hüfte innenrotieren. Schmerzzunahme bei Affektion des M. obturatorius (z.B. bei Entzündungen im kleinen Becken). Rovsingzeichen: Untersucher streicht mit der Hand, fest drückend, vom linken zum rechten Unterbauch das Kolon entlang seines Verlaufs retrograd aus. Schmerzzunahme bei Appendizitis. Peritonitis allgemein: Stoßpalpation: kurzer, ruckhafter, maßvoller Stoß mit Fingerkuppen gegen Abdomen: Schmerzen? Kutane Hyperästhesie: Das fassen von Falten an der Bauchhaut ist bei Peritonitis oft schmerzhaft. Erschütterungen: Schmerzstärke nimmt zu, wenn stehender Patient sich aus Zehenstand plötzlich auf die Fersen fallen lässt, Flanken eines liegenden Patient kurz und ruckhaft angehoben werden.


3.7 Abdomen


Hernien: Inspektion des interessierenden Bereiches, Husten lassen (intrabdominelle Druckerhöhung), unter Husten versuchen einen Bruchsack zu ertasten. Falls Bruchsack erkennbar, diesen auskultieren (Darmgeräusche), versuchen ihn zu reponieren und die Ränder der Bruchöffnung zu palpieren. Stets auf Schmerzen und lokale Reaktionen achten. Indirekte und direkte Leistenhernie:

kranial des Leistenbandes:

Skrotalhaut mit re. Kleinfinger einstülpen und entlang des Samenstranges bis zum äußeren Leistenring vortasten, Patient husten lassen: indirekte Leistenhernie trifft auf Fingerkuppe, direkte auf Fingerbeere

Schenkelhernie:

kaudal des Leistenbandes im Bereich der A. femoralis

zunächst nach Bruchsack palpieren, dann Patienten mehrmals husten lassen (intraabd. Druckanstieg) und erneut nach Bruchsack tasten.

Carnett‐Test: zur Unterscheidung ob eine Schmerzquelle in/auf der Bauchwand (z.B. Bauchwandhernie) oder intraabdominell liegt. Der schmerzende Bereich wird bei entspanntem Abdomen palpiert. Anschließend wird der Patient aufgefordert, sich etwas im Rumpf zu beugen, damit die Bauchmuskulatur angespannt ist. Wenn beim erneuten Palpieren der Schmerz deutlich geringer oder verschwunden ist, spricht dies für eine intraabdominelle Schmerzquelle. Ist er deutlich verstärkt, deutet dies auf eine Schmerzquelle in oder oberhalb der Bauchwand hin.

Termin 4 3 Körperliche Untersuchung 3.8 Gefäßsystem


3.8. Gefäßsystem Inspektion – Palpation – Auskultation – Tests zur arteriellen Durchblutung – Tests zur venösen Durchblutung Pat. sollte bequem auf dem Rücken liegen. Ablauf: Palpation (Pulsstatus): R‐ID 3939 1. A. temporalis 2. A. carotis 3. A. subclavia 4. A. axillaris 5. A. brachialis 6. A. radialis 7. A. ulnaris 8. Aorta abdominalis 9. A. femoralis 10. A. poplitea 11. A. tibialis posterior 12. A. dorsalis pedis Auskultation: R‐ID 3936 1. A. carotis 2. A. subclavia 3. Aorta abdominalis 4. A. iliaca 5. A. renalis 6. A. femoralis 7. A. poplitea Inspektion Stets im direkten Seitenvergleich, nebeneinander, über die gesamte Länge Zu achten:

Schwellungen

Ödeme

Gelenkschwellungen

Verändertes Hautkolorit

Pigmentation

Rötung

Glänzende Haut

(Haut‐)defekte

trophische Störungen

Verletzungen

Rhagaden, Ulzerationen, Gangrän

Varizen Kollateralkreisläufe (als Zeichen älterer Thrombosen)


3.8 Gefäßsystem


Palpation Zur Beurteilung von Temperaturunterschieden den Handrücken benutzen Zu achten:

Induration (Verhärtung)

Hyperhidrose

Temperaturunterschiede (arterieller Verschluss –kalt, venöser Verschluss warm; Überwärmung auch bei Entzündung)

Alle Arterien sollten seitenvergleichend palpiert werden. Mit Zeige‐, Mittel‐ und Ringfinger, nicht jedoch mit Daumen (Spüren des eigenen Pulses). Erhebbare Befunde:

Puls gut tastbar/abgeschwächt/ nicht tastbar. A. temporalis Wird mit beiden Händen gleichzeitig palpiert. Druckschmerz kann Hinweis auf M. Horton ( syn.: Arteriitis temporalis) sein. A. carotis An der Vorderseite des M. sternocleidomastoideus, auf Höhe von Schildknorpel/ Zungenbein. Beide Seiten werden vorsichtig nacheinander palpiert, ‐ zu fester Druck kann eine Bradykardie auslösen

Bei Stenosen/Verschlüssen kann es bei zu fester/langer Palpation zu einem Sistieren des Restflusses (mit entspr. Konsequenzen) kommen!

A. subclavia Kann am medialen Rand der Fossa supraclavicularis, nahe der Scalenuslücke getastet werden. Die Fingerkuppen drücken in Richtung unter die Clavicula A. axillaris An der medialen Seite des abgespreizten Armes, am oberen Rand der Achselgrube. A. brachialis An der medialen Seite des distalen Oberarmes. A. radialis An der Innenseite des Unterarmes, etwas proximal des Handgelenkes, zwischen dem oberflächlich liegenden Radius und den Flexoren der Hand. A. ulnaris In gleicher Höhe wie A. radialis, zwischen den Sehnen der Fingerbeuger und der Sehne des M. flexor carpi ulnaris. Aorta abdominalis Patienten maximal ausatmen und Luft anhalten lassen; Auffordern die Bauchmuskeln zu entspannen. Palpation in der Medianen, etwas oberhalb des Nabels. Mit 2 Händen (palpierende/ hineindrückende Hand). Versuchen nicht nur Puls, sondern auch Form und Dicke dieses Gefäßes zu ertasten. Erhebbare Befunde: Aortenaneurysma als „pulsierende Masse“

A. femoralis unterhalb der Mitte des Leistenbandes, ggf. mit 2 Händen (s. Aorta).



A. poplitea Das Bein des Patienten wird im Kniegelenk leicht gebeugt (damit sich die Fascia poplitea entspannt) und so umgriffen, dass die Fingerkuppen von Zeige‐ Mittel‐ und Ringfinger in der Kniekehle liegen. Der Patient soll nun sein Bein locker in die Hand des Untersuchers „fallen lassen“. Mit den an der Kniekehle liegenden Fingern wird der Puls der A. poplitea palpiert. Daumen und Daumenballen liegen auf der Patella und dienen als Widerlager für die palpierenden Finger. A. tibialis posterior Direkt hinter Malleolus medialis. A. dorsalis pedis Am Fußrücken, lateral der Strecker‐Sehne des Großzehs Auskultation Mit der Membranseite des Stethoskopes. Untersuchung stets beidseits in direktem Seitenvergleich. An einer normalen Arterie sollte allenfalls ein leises Rauschen hörbar sein Zu achten:

die Anzahl der Töne pro Schlag

Gefäßgeräusche

die Regelmäßigkeit des Rhythmus

die Gleichmäßigkeit der Pulsationen erhebbare Befunde:

Geräusch von A‐V‐Fistel

Fortgeleitetes Geräusch vom Herzen (Aortenklappenstenose, Klicken bei mechnischem Aortenklappenersatz )

Strömungsgeräusche bei Atherosklerose/Stenose „Nonnensausen“ (über den Jugularvenen, selten über peripheren Arterien, aufgr. verminderter Viskosität bei Anämie o. erhöhter

Flussgeschwindigkeit bei Hyperthyreose – bei Kindern physiologisch)

A. carotis Patienten bitten nicht zu atmen. Membran zwischen M. sternocleidomastoideus und Schildknorpel/Zungenbein aufsetzen. A. subclavia Patienten bitten nicht zu atmen. Auskultation am medialen Rand der Fossa supraclavicularis.

Stenosegeräusche bei Thoracic Outlet Syndrom, ggf. unter Provokation

Aorta abdominalis Patienten bitten nicht zu atmen. Auskultation median, etwas oberhalb des Nabels. A. renalis Auskultation 2‐3 cm seitlich des Bauchnabels. A. Iliaca Auskultation im Unterbauch, etwas oberhalb und median des Durchtritts der A. femoralis. Bei insgesamt schlechterer Zugänglichkeit, kaum Vorteile gegenüber alleiniger Auskultation der A. femoralis

A. femoralis Auskultation unterhalb der Mitte des Leistenbandes


3.8 Gefäßsystem


Pulssynchrones Strömungsgeräusch: AV‐Fisteln nach arterieller Punktion (z.B. Herzkatheter) A. poplitea Auskultation an der Kniekehle bei leicht gebeugtem Knie. Tests zur arteriellen Durchblutung Gehtest – Ratschow‐Test – Faustschlussprobe – Allen‐Test ‐ Nagelbettprobe Gehtest: Der Patient geht in normalem Schritttempo, bis Schmerzen in den Beinen auftreten (Entweder mehrmals eine Strecke, deren Länge bekannt ist, oder auf Laufband). Nach der zurücklegbaren Strecke erfolgt Stadieneinteilung IIa/IIb der PaVK nach Fontaine:

Keine Symptome I Gehstrecke >200m IIa Gehstrecke <200m IIb Ruheschmerz III Gangrän IV

Ratschow‐Lagerungsprobe:

Stenose in den Beinarterien? Ablauf: R‐ID 3940 1. Patient hebt in Rückenlage die Beine um 90° an und „fährt“ für ca. 2‐5 min in der Luft „Fahrrad“

(alternativ können die Beine auch vom Untersucher hochgehalten werden und der Patient führt kreisende Bewegungen in den Sprunggelenken aus).

2. Anschließend setzt sich der Pat. auf die Bettkante und lässt seine Beine nach unten hängen. 3. Untersucher beobachtet Veränderungen am Fußrücken/ Vorfußbereich Zu achten: ‐ Absolute Dauer der Rekapilarisierung und reaktive Hyperämie am Fuß (norm. bis 10‐15s) ‐ Sichtbare Füllung der Fußrückenvenen (norm. bis 20s) ‐ Seitenunterschied

Faustschlussprobe:

Abschätzung der Durchblutung der Arme

Patient hebt beide Arme und ballt die Hände über 2 Minuten repetitiv zur Faust. Der Untersucher

beobachtet, ob die Handinnenfläche rosig bleibt oder abblasst.

Nach Absenken der Arme kann beobachtet werden, wie lange es dauert, bis die Hände wieder rosig

werden.



Allen‐Test R‐ID 3934 Ablauf: 1. Untersucher umgreift den distalen Unterarm, etwas unterhalb des Handgelenkes, sodass er mit

den Fingerkuppen der einen Hand die A. ulnaris und mit denen der anderen Hand die A. radialis tasten kann.

2. Nun komprimiert er mit seinen Fingern fest beide Gefäße, sodass der Blutfluss zur Hand des Patienten unterbrochen wird.

3. Untersucher bittet den Patienten, mehrmals eine Faust zu ballen und wieder zu lösen, wodurch das in der Hand verbliebene Blut herausgepresst wird und die Handinnenfläche abblasst.

4. Danach löst der Untersucher die Kompression einer Arterie und beobachtet, wie lange die Rekapilarisierung, also das erneute Rosigwerden der Handinnenfläche dauert.

5. Danach komprimiert er erneut beide Arterien und lässt Patienten erneut durch repetitiven Faustschluss eine Blutarmut in seiner Hand herbeiführen.

6. Nun dekomprimiert er die andere Arterie und achtet wieder auf die Zeit bis zum vollständigen Rosigwerden.

Aufgrund einer unterschiedlichen Füllungsdauer kann abgeschätzt werden, über welche Arterie die Hand hauptsächlich ‐ oder gar alleinig versorgt wird. Nagelbettprobe: Durch Druck wird das Nagelbett zum abblassen gebracht; Rekapillarisierungszeit wird abgeschätzt: länger als 2s ist Hinweis Mangeldurchblutung (Stenose oder Hypotonie)

Tests zur venösen Durchblutung Thrombosezeichen – Trendelenburg‐Test – Perthes‐Test Thrombosezeichen R‐ID 3941 Wadenkompressionsschmerz (Mayr‐Zeichen) Kompression der Wade des Patienten mit beiden Händen

bei tiefer Beinvenenthrombose oft schmerzhaft Homans‐Zeichen Der Fuß des Patienten wird passiv nach dorsal flektiert

bei tiefer Beinvenenthrombose oft schmerzhaft Payr‐Zeichen:

Druck auf mediale Fußsohle

bei tiefer Beinvenenthrombose oft schmerzhaft Umfangsdifferenzbestimmung:

Grundlage: einseitige Beinschwellung ist deutlicher Hinweis für tiefe Beinvenenthrombose Problem: Schwellung nicht immer sicher erkennbar.

Man messe mit einem Maßband ca. 15 cm distal des medialen Kniegelenk‐Spaltes den Unterschenkelumfang und vergleiche mit der Gegenseite. Die Differenz sollte nicht mehr als 2 cm betragen.

Druckschmerz

Druck auf die mediale Seite des Beines (Unter‐ und Oberschenkel)

bei tiefer Beinvenenthrombose oft schmerzhaft


3.8 Gefäßsystem


Trendelenburg‐Test Aussagen: Insuffizienz der Perforans‐Venen vs. Insuffizienz der V. saphena magna bei Varikosis Ablauf: R‐ID 3933 1. Patient liegt rücklings und hebt die Beine nacheinander an: 2. An den angehobenen Beinen des Patienten werden nacheinander die Varizen nach proximal

ausgestrichen und eine Stauung in der Mitte des Oberschenkels angelegt 3. Patient steht auf,

Inspektion der Venen bei liegender Stauung (Trendelenburg I)

Nach 30 s wird die Stauung geöffnet und die Venen erneut inspiziert (Trendelenburg II)

Erhebbare Befunde:

Trendelenburg I: schnelle Füllung (Klappen‐)Insuffizienz der Perforans‐Venen

Trendelenburg II: Füllung von proximal nach distal (statt wie physiologisch von distal nach proximal) = retrograde Füllung. (Klappen‐)Insuffizienz der V. saphena magna

Perthes‐Test Aussagen: Suffizienz der Perforansvenen, Durchgängigkeit der tiefen Unterschenkelvenen Ablauf: R‐ID 3938 1. Patient steht, Venen werden beurteilt 2. Stauung direkt unterhalb des Knies (komprimiert Abfluss der oberflächlichen Venen des

Unterschenkels) 3. Patient läuft bei anliegendem Stauband 5 min umher 4. Anschließend Inspektion bei liegendem Stauband. Erhebbare Befunde:

oberfl. Unterschenkelvenen nicht erweitert = Normalbefund (tiefe Venen durchgängig, Klappen der Vv. perforantes funktionieren)

Bei unvollständiger Entleerung ist die Klappenfunktion nicht intakt

Bei unverändert gestauten Venen, zusätzlich Störung des Abflusses über die tiefen Venen

Bei Zunahme der Varizenfüllung = tiefe Venen verschlossen (durch Strömungsumkehr in den Vv. perforantes oberflächliche Venen noch stärker gefüllt)

Termin 4 3 Körperliche Untersuchung 3.9 Bewegungsapparat


3.9. Bewegungsapparat Wirbelsäule – obere Extremitäten – Becken und Ileosakralgelenk – untere Extremitäten Der Bewegungsappat wird nicht zur Gänze systematisch untersucht, sondern jeweils entsprechend der Fragestellung. Ablauf: 1. Inspektion

Patient trägt Unterwäsche und hat seine persönliche Normalposition eingenommen, Beine stehen aneinander.

Inspektion von vorne, von beiden Seiten, sowie von dorsal.

Inspektion von kranial nach kaudal: Kopf und Hals Schulter Wirbelsäule Obere Extremitäten Becken Untere Extremitäten

Zu achten:

Haltung

Asymmetrien

Sonstige Auffälligkeiten

2. Aktive Beweglichkeit Erst auf der gesunden, dann auf der kranken Seite durchführen Zu achten:

Geschmeidigkeit der Bewegung („flüssig“)

Bewegungsumfang/ Einschränkungen

Schmerzen bei der Bewegung

Kompensationsbewegungen

Auftreten von Krepitationen, Knacken

Unterschiede rechts/links

3. Passive Beweglichkeit Möglichst nur das interessierende Gelenk bewegen Pat. soll das zu untersuchende Körperteil möglichst völlig entspannen

Zu achten:

Geschmeidigkeit der Bewegung

Bewegungsumfang

Auftreten von Schmerzen

Auftreten von muskulärem Widerstand

Unterschiede rechts/links

4. Muskeltests

(Unterscheidung Schmerzquelle Muskel/Sehne vs. Gelenk/Kapsel):Verstärkte Schmerzen bei isometrischer Anspannung einzelner Muskelgruppen gibt Hinweis auf Genese an Muskeln/Sehne; ‐ besonders wenn bei passiver Bewegung keine oder kaum Schmerzen.

Muskelkraft der jeweilige Muskeln (‐gruppen) bestimmen S. „Nervensystem“


3.9 Bewegungsapparat


Bei Schmerzen wird eine Muskelgruppe weniger stark angespannt

5. Palpation

Schmerzfokus anatomisch lokalisieren (Oftmals Strahlen Schmerzen aus, führen zu schmerzhafter Muskelverspannung) Knochen Gelenke Sehnen und Sehnenansätze Muskelbäuche

Muskel in Entspannung und Anspannung palpieren (bei tastbaren Resistenzen Zuordung zu jeweiligem Gewebe möglich)

Axiale Kompression von Knochen (bei Frakturen treten Schmerzen auf)

6. Spezifische Tests

7. Umfangsmessungen (bei Atrophie an den Extremitäten)

8. Neurovaskuläre Untersuchung siehe „Nervensystem “ und „Gefäßsystem“ Wirbelsäule Inspektion ‐ aktive Beweglichkeit ‐ Palpation – spezifische Tests Inspektion: Zunächst Inspektion von der Seite, dann stellt sich Untersucher hinter den Patienten: ggf. leichtes hinabstreichen über die Dornfortsätze, um Verlauf der Wirbelsäule zu bestimmen. Beweglichkeit: Lateralflexion (Seitneigung), Torsion, Ante‐ (Inklination) und Retroflexion (Reklination) Zu achten:

Kyphosierung/Lordosierung regelhaft oder verstärkt/abgeschwächt?

Proc. spinosi auf „einer Linie“?

Bei der Anteflexion direkt hinter dem Patienten stehen und darauf achten. Ob beide Thoraxhälften symmetrisch sind und sich gleichmäßig atemsynchron bewegen.

Erhebbare Befunde: K‐ID 134 Skoliose, Buckel (Gibbus), Flachrücken, Hohlkreuz Tannenbaumphänomen (bei osteoporotischer Sinterung), Schulterhochstand und Rippenbuckel (bei Skoliose). Palpation:

Druck‐, Verschieblichkeit und Schüttelschmerz der Wirbel: Der Patient liegt bei der Untersuchung der HWS auf der Seite, sonst bäuchlings (Liege als Widerlager), die Arme entspannt neben seinen Rumpf gelegt. Die Dornfortsätze werden von kranial nach kaudal nacheinander mit dem Daumen nach vorne gedrückt und anschließend zwischen Daumen und gebeugtem Zeigefinger gefasst und gerüttelt. Zu achten: abnorme Beweglichkeit, möglichen Schmerz erfragen.

Klopfdolenz der Wirbelsäule: Die Wirbelsäule wird von der Vertebra prominens abwärts mit der Faust beklopft. Der Pat. wird gefragt, ob dies schmerzhaft sei. Umschrieben < oft Spondylitis, Spondylolisthesis, Metastasen der Wirbelsäule, Fraktur Über größere Abschnitte < oft Osteoporose

Axialer Stauchungsschmerz: Untersucher stellt sich hinter den Patienten und legt seine verschränkten Hände auf einen Kopf. Durch kurzen kräftigen und ruckhaften Zug nach kaudal wird die Wirbelsäule axial gestaucht, etwaige Schmerzen werden erfragt.



< Degeneration der Zwischenwirbelscheiben, Spondylolisthesis – wenig gebräuchlich und nur von geübtem Untersucher durchzuführen!

Os coccygeum kann im Bereich der Rima ani, sowie bei der rektalen Untersuchung palpiert werden.

Aktive Beweglichkeit

Aktive Beweglichkeit der HWS: Zur Abschätzung der Beweglichkeit soll der Kopf flektieren/reklinieren, nach links/rechts drehen, lateralflektieren (re/li)

Hinterkopf‐Wand‐Abstand (syn. Flèche) Der Patient stellt sich rücklings gegen eine Wand und versucht sie mit seinem Hinterkopf zu berühren (was normalerweise problemlos möglich ist). Sollte dies nicht möglich sein, kann dies als Hinterkopf‐Wand‐Abstand quantifiziert werden.

Kinn‐Sternum(syn. Jugulum)‐Abstand. Pat wird aufgefordert seinen Kopf maximal zu flektieren. Der Abstand zwischen Kinn und Sternum sollte nicht mehr als 2 Querfinger betragen.

Aktive Beweglichkeit BWS und LWS: Pat. steht mit durchgestreckten Knien und aneinanderliegenden Beine

Flektion und Bestimmung des Finger‐Boden‐Abstandes: Pat. beugt sich langsam maximal nach vorne, Untersucher steht hinter ihm und achtet auf etwaigen Rippenbuckel und darauf, ob die Wirbelsäule gerade verläuft. Der Pat. soll versuchen (bei gestreckten Knien) mit seinen Fingerspitzen den Boden zu berühren. Der Abstand zwischen Fingerspitzen und Boden sollte nicht mehr als 10cm betragen. Der Wert wird durch eine eingeschränkte Beweglichkeit in der Hüfte vergrößert.

Reklination Pat. beugt sich zurück. Darauf achten, dass Knie nicht gebeugt sind.

Lateralflexion Pat. lässt nacheinander seine seitlich hinabhängenden Arme zur einen und zur anderen Seite hinabgleiten. Zu achten: Skoliose, Verstärkung/Abschwächung während der Bewegung?

Torsion: Der Patient sitzt (zur Fixierung des Beckens) hebt die Arme auf Höhe der Schulter und dreht sich maximal zur einen wie zur anderen Seite.

Spezifische Tests: Ott‐Test: Ablauf:

am stehenden Patienten werden 30cm von der Vertebra prominens nach unten hin abgemessen und beide Messpunkte markiert.

Dann wird der Pat. aufgefordert, sich maximal nach vorne zu beugen, versuchend mit seinen Fingern den Boden zu berühren.

In dieser Haltung wird der Abstand zwischen den o.g. beiden Punkten erneut abgemessen

Beide Werte werden miteinander verglichen: Physiologischerweise sollte der Abstand durch die Beugung um mindestens 10% zugenommen haben.

Schober‐Test: Ablauf:

Am stehenden Patienten werden von S1, dem oberen Ende der Rima ani, mittels Maßband 10 cm nach oben hin abgemessen und beide Messpunkte markiert.

Dann wird der Pat. aufgefordert, sich maximal nach vorne zu beugen, versuchend mit seinen Fingern den Boden zu berühren.

In dieser Haltung wird der Abstand zwischen den o.g. beiden Punkten erneut abgemessen

Beide Werte werden miteinander verglichen: Physiologischerweise sollte der Abstand durch die Beugung um mindestens 3cm zugenommen haben.

Schober und Ott‐Test können in einem Untersuchungsgang kombiniert werden




Eine funktionelle Skoliose (z.B. aufgrund unterschiedlich langer Beine), die im stehen besteht, verschwindet beim sitzen.

Ein Lot kann bei gerade stehenden Patienten an der Vertebra prominens gehalten werden. Es sollte zur Rima ani verlaufen: ‐ statisch Kompensierte oder nicht kompensierte Skoliose.

obere Extremitäten Schulter – Ellenbogengelenk – Hände Schulter: Inspektion – Palpation – Prüfung der aktiven Beweglichkeit – Prüfung der passiven Beweglichkeit ‐ Funktionstests

Zeitgleich ablaufende glenohumerale und scapulothorakale Komponente (scapulohumeraler Rhythmus) bei Abduktion/Elevation in der Schulter. Für isolierte Bewegung im Schultergelenk Scapula fixieren.

Inspektion

in Neutralstellung, sowie bei der Prüfung der aktiven und passiven Beweglichkeit Zu achten:

Wie ist die Bewegung des Schultergelenks beim Ausziehen? Werden bestimmte Bewegungen gemieden? Adäquate Mitbewegung der Arme beim Gehen? Schonhaltungen? Gleichseitigkeit?

Konturen: symmetrisch oder aufgehoben

Schulterstand: Geradstand oder Tiefstand

Erhebbare Befunde:

Vermeidung von Bewegungen oberhalb der Horizontale: frozen shoulder

Spontane Innenrotation bei entspannten, frei herabhängendem Arm :Hinweis auf Rotatorenmannschettenruptur

Veränderungen der Schlüsselbeine, Sternoclavicular‐ und Acromiaclaviculargelenk (Stufenbildungen, Schwellungen, hochstehende Klavikula Klaviertastenphänomen)

Muskelatrophie im Bereich der Rotatorenmanschette, ggf. mit Schulterhochstand

Bizepssehnenruptur: distaler Muskelbauch des Bizeps, eingeschränkte Unterarmflexion

Abstehen der Schulterblätter (Scapula alata) weist auf Schädigung des N. thoracicus longus hin.

Periarthritis der Schulter: Schmerzen die nicht von Knochen oder Gelenken (inkl. Gelenkkapsel , sondern von den umgebenden Weichteilen ausgehen.

Prüfung der aktiven Beweglichkeit Bei den Bewegungen im Schultergelenk soll das Schulterblatt fixiert werden.

Adduktion/Abduktion/Elevation

Innenrotation/ Außenrotation

Anteversion/Retroversion

Kombinierte Bewegungen:

Nackengriff: zeigt Funktion des M. supraspinatus (insbesondere bei der Abduktion bis 70° und des M. deltoideus)

Schürzengriff: Berühren der unteren Endes der gegenüberliegenden Scapula von unten hinter dem Rücken zeigt Fähigkeit der Innenrotatoren und Adduktoren (und damit des m. subscapularis)

Berührung der Fingerspitzen über dem Kopf mit gestrecktem Ellenbogen: Prüfung des M. deltoideus)



Eine Störung der Schulterbewegung in allen Funktionsbereichen kann auf eine Omarthritis (Schultergelenksarthritis) weisen. Verlust der aktiven Abduktion und Außenrotation: sog. Pseudoparalyse, Hinweis auf frische Ruptur der Rotatorenmanschette.

Prüfung der passiven Beweglichkeit Der Untersucher steht hinter dem Patienten: Eine Hand führt die Bewegung des Armes aus, die andere Hand kontrolliert die Bewegung der Scapula und des Humeruskopfes. Um die Rotatorenmanschette zu entlasten, kann durch Vorneigung des Oberkörpers und Pendeln des Armes die Bewegung geprüft werden. Halteversuch in Abduktion: Kann der Patient eine Abduktion im Schultergelenk nicht selbständig halten, liegt eine Schädigung im Bereich des M. supraspinatus vor (sogenanntes drop arm sign). Wird der Arm zusätzlich 30° anteflektiert, kann die Wirkung des M. deltoideus aufgehoben werden, so dass die Störung allein auf den M. supraspinatus beruht. Ein vollständiger Verlust der Abduktionskraft findet sich bei einer Ruptur der Rotatorenmanschette. Palpation Tastbare Strukturen:

mediales und laterales Klavikulaende

Akromion

Proc. coracoideus

Tuberculum majus et minus mit Sulcus bicipitalis

Spina scapulae

Angulus inferior scapulae

medialer Skapularand

Stabilität im Sternoclavicular‐Gelenk: Prüfung der Verschieblichkeit der Clavicula

Prüfung des AC‐Gelenks: durch Adduktion des Armes bei gebeugtem Ellenbogen

Abtasten des Gelenkspalts: Bei Elevation und Extension

Tasten der langen Bizepssehne: zwischen Tuberculum minus und majus

Tasten des Infraspinatus‐Ansatzes: am Tuberculum majus

Tasten der Supraspinatussehne: bei Extension des Armes unterhalb des Acromions

Tasten der Subscapularis‐Sehne: ist bei Außenrotation am Tuberculum minor Funktionstests Impingement‐Tests – Rotatorenmanschetten‐Tests – Acromioclaviculargelenk‐Tests – Tests der langen Bizepssehne Impingement‐Tests (to impinge: aufprallen, stoßen) Bestimmte Bewegungen verursachen durch Kompression von Strukturen oder das Einklemmen von Weichteilen einen lokalisierten Schmerz. Bei Abduktion zwischen 40° und 120° kommt es bei gestrecktem Ellenbogen zur Kompression subakromialer Strukturen zwischen Akromion und Humeruskopf (subacromialer Painful arc, schmerzhafter Bogen). Typisch für Veränderungen im Bereich des M. supraspinatus und der Bursa subdeltoidea. Ein Painful arc im Bereich der letzten 30° der Abduktion wird bei Irritation im Akromioclavikular‐Gelenk angegeben. Impingement‐Test nach Neer: forcierte Flexion und Innenrotation, d.h. => subakromiales Impingement

Impingement‐Test nach Hawkins : der leicht gebeugte Ellenbogen wird vom Untersucher angehoben und durch gleichzeitiges Absenken der Hand ein subacromiales Impingement verursacht

Rotatorenmannschetten‐Tests Drop‐arm sign: Der Patient hält die Arme aktiv in 90° Abduktion gegen Widerstand oder gegen die Schwerkraft. Null‐Grad‐Abduktions‐Test :




aktive Abduktion bei 0°‐Abduktion gegen Widerstand => Prüfen der Starterfunktion des M. supraspinatus Außenrotatoren‐Test: der Untersucher steht hinter dem Patienten, die Arme des Patienten hängen seitlich in Neutralstellung, der Ellenbogen ist 90° nach vorn gebeugt. Die Unterarme sollen sich aktiv gegen den Widerstand des Untersuchers in die Vertikale bewegen (Abb. 3). Prüfung des M. infraspinatus und teres minor: erfolgt durch Außenrotation gegen Widerstand in 90°‐Abduktion + 90°‐ Ellenbeugung

Signe des Nabot : Druck des Armes in Humeruslängsachse gegen Akromion => Rotatorenmannschettenaffektion

Jobe‐Test : Halten des Armes gegen Druck von kranial bei 90°‐Abduktion + 30°Horizontalflexion + Innenrotation (Daumen nach unten) => Ausschalten des M. deltoideus: Funktion der Supraspinatussehne

Lift‐off‐Test nach Gerber: Eine Läsion im M. subscapularis zeigt sich, wenn ein aktives Abheben der Hand aus dem Schürzengriff nach dorsal gegen den Widerstand des Untersuchers nicht möglich ist. Der Untersucher kann dabei die Schulter der Gegenseite fixieren.

AC‐Gelenkstests akromioklavikulärer Painful arc („hoher schmerzhafter Bogen“): Beschwerden erst über 120', die auch in der Endstellung bei 180° nicht nachlassen: Schmerzursache im AC‐Gelenk horizontaler Painful arc (cross‐body‐action) : Schmerz bei passiver Horizontalflektion

Tests der langen Bizepssehne Yergason‐Test: Supination gegen Widerstand Speed‐Test: Druck nach kranial gegen Widerstand bei gestrecktem, supiniertem Arm in 90°Anterversion Untersuchung nach Cyriax: Liefert eine Orientierung, ob die Schmerzen von der Schulter ausgehen. Beide Arme werden aktiv über die Ohrlinie neben dem Ohr bewegt. Passiv soll dann der Arm einseitig bei fixierter Brustwirbelsäule bis 10° hinter die Ohrlinie geführt werden. Bei Schmerzursache außerhalb des Schultergelenks ist dies ohne Probleme möglich.



Ellenbogengelenk: Inspektion – aktive Beweglichkeit – passive Beweglichkeit ‐ Palpation Inspektion Eine eingeschränkte Streckung zeigt sich bei einem Erguss des Ellenbogengelenkes. Bei 90° gebeugten Ellenbogen gleichseitiges Dreieck zwischen Epicondylen und Spitze des Ellenbogens Erhebbare Befunde:

teigige bis fluktuierende Schwellung über dem Olecranon bei Bursitis olecrani (DD: Lipom, Liposarkom).

Bei Rötung und Überwärmung an eitrige Bursitis denken. aktive Beweglichkeit wird durch Beugung (normal bis 40°) und Streckung (normal bis 180°) geprüft, sowie durch Pronation und Supination. Reibegeräusche bei der Bewegung können auf freie Gelenkkörper weisen. erhebbare Befunde: ‐ Ulnariskompressionssyndrom (durch Luxation des Nerves, Ganglion, Osteophyten, Einengung des Septum intermusculare) passive Beweglichkeit kann mit Provokationstests verbunden werden. Beim Tennisellenbogen (Epikondylitis radialis) kommt es bei der passiven Pronation und Handgelenksstreckung gegen Widerstand zu verstärkten Schmerzen. Bei der Epikondylitis ulnaris führt die Flexion des Handgelenks und die Supination zur Verstärkung der Schmerzsymptomatik. Palpation Eine Epikondylitis macht sich bereits durch Schmerzen beim Händeschütteln bemerkbar. Der sogenannte Tennisellenbogen ist durch eine Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des Epikondylus radialis gekennzeichnet, der Golferellenbogen im Bereich der Epikondylus ulnaris. Die Patienten berichten über chronische Überlastungen (Gärtnerarbeit, Tennis). Mitunter lassen sich auch freie Gelenkkörper tasten. Hände:

Inspektion – aktive und passive Beweglichkeit – Palpation ‐ Funktionstests Inspektion: Untersucher nimmt mit seinen beiden Händen die des Pat. und betrachtet sie von palmar und dorsal. Erhebbare Befunde: K‐ID 130 Handfläche:

Palmarerythem (bei Leberzirrhose)

Dupuytrensche Kontraktur Tremor:

Erhebbare Befunde: Fein‐/grobschlägiger Tremor Intensions‐/Ruhetremor Chron. Alkoholismus, Hyperthyreose, Parkinsonismus, Leberausfallkoma (→ flapping tremor)




Finger:

Schwanenhalsdeformität

Knopflochdeformität

Schwellung und Rötung

Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel sprechen für chron. Hypoxämie

Braunfärbung an Endgliedern von D2, D3 bei Rauchern

Schwellungen im proximalen Interphalangealgelenk sprechen für rheumatische Arthritis

Seitlich der distalen Interphalangealgelenke liegende Knötchen sprechen für Arthrose (Heberden‐Knötchen)

teigige, schmerzlose Schwellung im Bereich der proximalen Interphalangealgelenke (Fingerknöchelpolster, „knuckle pads“))

Nägel:

Splitter‐Blutung (Splinter‐Hämorrhagie)

Mees‐Linien

Beau‐Querfurchen

Ölfleck‐, Tüpfel‐ und Krümelnägel bei Psoriasis

kapilläre Pulsation am Nagel. Der Nagel wird herabgedrückt, sodass der äußere Teil abblasst. Mann beobachtet, ob die Grenze zwischen rosigem und blassem Bereich pulsiert. (ist i.d.R. physiologisch, kann bei Aortenklappeninsuffizienz als Quincke‐Pulsation imponieren)

Aktive und passive Beweglichkeit:

Prüfung der Beweglichkeit nach der Neutral‐Null‐Methode

Faustschluss/ Spreizen der Finger, Hakengriff, Spitzgriff, Opposition des Daumens

Beweglichkeit im Handgelenk (Palmarflexion, Dorsalextension, Radial‐ und Ulnarduktion)

Auf Endphasenschmerz achten

Instabilität oder Subluxation von Gelenken Palpation: Untersuchung der PIP‐Gelenke: Untersuchung in gestreckter Hand, Umgreifen des Gelenkes von medial und lateral mittels Zeigefinger und Daumen. Mit Daumen und Zeigefinger der zweiten Hand wird das Gelenk palpiert ggf. von volar leicht ausgedrückt. Untersuchung der MCP‐Gelenke: Untersuchung der MCP‐Gelenke an der pronierten Hand in einem Flexionsgrad von etwa 50 Grad. Untersuchung jedes MCP‐Gelenkes. Mit Zeige‐ oder Mittelfinger der linken Hand wird das zu untersuchende Gelenk nach dorsal gedrückt, und mit Zeigefinger und Daumen der rechten Hand palpiert. Mit beiden Händen werden die Gelenke der einzelnen Finger nacheinander seitlich gedrückt. Der Pat. soll angeben, ob dies schmerzhaft sei. Untersuchung des Handgelenks: Untersuchung in Neutral‐Null‐Position, Palpation der Palmarfläche des Handgelenks, leichte Bewegung des Handgelenkes von etwa 10 bis 20 Grad nach dorsal und palmar während der Untersuchung mit leichtem Druck der examinierenden Hände. Prüfung der Bandstabilität, Fehlstellungen und der muskulären Kraft Zu achten:

Druckschmerz, Überwärmung, Krepitation

fluktuierende oder proliferative Schwellungen erhebbare Befunde:

Processus styloideus ulnae: Druckschmerz bei RA

Palpation von Beugesehnenknoten bei RA



Funktionstests

Gaenslen‐Zeichen: Schmerzhafter Querdruck (wie bei „Händedruck“) auf die Fingergrundgelenke. Enge im Karpaltunnel (Karpaltunnelsyndrom):

Kribbelparästhesien im Bereich des N. medianus

Chronisch: Atrophie der Thenarmuskulatur, „Schwurhand“

Phalen‐Zeichen Der Patient presst seine Handflächen, die Fingerspitzen nach oben gerichtet, vor der Brust fest aneinander und bewegt sie dann, ohne sie zu lösen, nach unten. Beide Hände werden dadurch nach dorsal flektiert, was bei einer Enge im Karpaltunnel schmerzhaft ist.

Tinel‐Zeichen Untersucher hält Patienten ‐Hand mit der Innenfläche nach oben, flektiert sie im Handgelenk nach dorsal und klopft mit den Fingern oder einem Reflexhammer auf den Bereich des Karpaltunnels. Sollte bei einer Enge im Karpaltunnel schmerzhaft sein.

Untere Extremitäten: K‐ID 133 Becken und Hüfte – Kniegelenk ‐ Fuß Überprüfen einer Beinlängendifferenz:

Pat. stellt sich gerade hin, Untersucher geht hinter ihm in die Hocke und legt seine Hände beidseits auf den Beckenkamm und überprüft, ob sie sich auf gleicher Höhe befinden. Es können Platten unter das Kürzere Bein gelegt werden, bis das Becken gerade steht, wodurch die Differenz in der Beinlänge bestimmt werden kann.

Pat. liegt rücklings, Untersucher steht am Fußende. Der Pat. beugt seine Beine in Hüfte und Knie auf 90°. Der Untersucher achtet darauf, ob Knie und Füße genau nebeneinander liegen.

Pat. liegt auf dem Bauch, die Beine sind um 90° in den Knien gebeugt. Untersucher steht am Fußende, achtet, ob Füße direkt nebeneinander liegen.

Zeichen für Beinlängendifferenz: Beckenschiefstand, Asymmetrie der Taillen (Taillendreieck, T.‐Wulst) und konsekutiver skoliotischer Fehlhaltung

Die Länge eines Beines wird am liegenden Patienten bestimmt. Am im Knie gestreckten Bein und Hüfte in Neutralstellung, wird der Abstand zwischen medialem Malleolus und der Spina iliaca anterior superior abgemessen.

Becken und Hüfte: Inspektion – Palpation – aktive und passive Beweglichkeit ‐ Funktionstests Inspektion Zu achten:

Seitverkrümmung der Wirbelsäule?

Höhendifferenzen der Trochanteren ?

Rima ani lotrecht? Crista iliaca auf einer Höhe?

Beckenstand in der Sagittalebene: (vermehrte Flexionsstellung des Beckens mit vermehrter LWS‐Lordose? steilgestelltes Becken mit verminderter Lordose?) Normalbefund : 12° Beckenkippung nach vorne

Symmetrie und Gleichmäßigkeit der Bewegung?

Fähigkeit, sich schnell zu drehen?

Schwäche der Glutaeal‐ und Oberschenkelmuskulatur beim Aufstehen und Hinsetzen sowie beim Einbeinstand erkennbar.




Palpation

Palpation der ISG‐Fuge mit den Daumen. Diese befindet sich direkt unter der Spina iliaca posterior superior

Mit den Daumen wird beidseitig auf die Spina iliaca posterior superior gedrückt: Schmerzen bei Entzündungen des Ileosakralgelenkes, Tendinopathien des M. erector spinae

Palpation der Tuber ishidica mit den Daumen. Schmerzen bei Tendinopathie des M. biceps femoris, der ishiocruralen Musculatur, sowie bei ishioglutealer Bursitis.

Hüftgelenk (Rückenlage): Palpation unterhalb des Leistenbandes in der Mitte zwischen Spina iliaca anterior superior und Symphyse.

Sehnenansätze: Erkennen von Insertionstendinosen: Trochanter major (Differentialdiagnostisch Bursitis trochanterica), Ansätze der Mm. glutaeus medius und minimus Piriformis‐Syndrom: Insertionstendinopathie des M. Piriformis, starke Druckschmerzhaftigkeit des Muskels bei Innenrotation und Adduktion der Oberschenkel

Nervenkompressionssyndrome: Am häufigsten: Kompression des N. cutaneus femoris lateralis im Bereich des Leistenbandes, Dysaesthesien des lateralen Oberschenkels

Valleix‐Druckpunkte: Schmerzhafte Druckpunkte bei Reizung des N. Ischiadikus. Ihre Wertigkeit wird kontrovers beurteilt, gelten oft als historisch.

Aktive und passive Beweglichkeit Bewegungsumfang (nach Neutralnullmethode):

Extension/Flexion in Rückenlage: 10‐15/0/130‐140°.

Prüfung der Flexion: Das Hüftgelenk wird bei gebeugtem Kniegelenk soweit flektiert bis das Becken mitgeht (Fixieren des gegenüberliegenden Beckenkammes)

Prüfung der Extension: Das kontralaterale Hüftgelenk wird maximal gebeugt und damit das Becken in der Normalstellung fixiert. Bleibt der untersuchte Oberschenkel auf der Unterlage liegen, so entspricht dies O° Extension; durch weiteres Beugen wird das Becken aufgerichtet, bleibt der untersuchte Unterschenkel dabei liegen, entspricht der erreichte Aufrichtewinkel der Extensionsfähigkeit

Abduktion/Adduktion 30‐45/0/20‐30° in Streckstellung und Rückenlage

Außenrotation/Innenrotation 40‐50/0/30‐40° in Rückenlage. Eine verminderte Innenrotationsfähigkeit der Hüfte findet sich bei der Coxarthrose, der Coxitis und bei der Epiphysiolysis capitis femoris.

Funktionstests Thomas‐Handgriff: Prüfung auf Hüftbeugekontraktur durch maximales Anbeugen der kontralateralen Hüfte zur Fixierung des Beckens in der Normalstellung (s.o.). Kann das zu untersuchende Bein nicht auf der Unterlage gehalten werden, so entspricht die vorhandene Hüftbeugung der Beugekontraktur. Pathologisch bei: M. Bechterew Trendelenburg‐Zeichen: Im Einbeinstand kippt das Becken zur gesunden Gegenseite ab: Trendelenburg positiv = pathologisch (bei Schwäche der pelvitrochanteren Muskulatur) Duchenne‐Zeichen: kompensatorische Beugung des Oberkörpers zur kranken Seite um Gleichgewicht zu halten



Mennellscher Handgriff (in Bauchlage): Zur Schmerz‐Provokation bei Entzündung im Ileosakralgelenk Ablauf:

Pat. liegt bäuchlings

Untersucher drückt mit Ballen der linken Hand auf das Kreuzbein des Patienten und fixiert es auf diese Weise.

Untersucher fasst mit rechter Hand unter den Oberschenkel des Pat. und flektiert ihn rasch nach dorsal. Es kommt zu einer Scherbewegung im ISG der untersuchten Seite.

Untersucher fragt den Patienten, ob und wo dies schmerzhaft ist (wenn ja, positives Menellsches Zeichen)

Variation auch in Seitlage möglich Schmerzen können auch bei Affektionen der unteren LWS auftreten Entzündungen des Ileosakralgelnks v.a. bei M. Bechterew Übereinanderschlagen der Beine (Pat. auffordern dies repetitiv und abwechselnd zu tun) ist bei Entzündungen im Ileosakralgelenk schmerzhaft

Kniegelenk : Inspektion – aktive und passive Beweglichkeit – Palpation –Funktionsprüfung Inspektion Zu achten:

Beinachsen:

Frontalebene: Genu varum (O‐Bein)? Genu valgum (X‐Bein)?

Sagittalebene: Genu recurvatum? Genu flexum?

Muskulatur: Atrophie z.B. M.vastus medialis? Seitenvergleich!

Hautbeschaffenheit: Rötung? Schwellung? Blässe? Effloreszenzen? Narben?

Gelenkkontur

Schwellung?

Verstrichene parapatellare Dellen?

Verdickung des oberen Rezessus oder des Hoffa‐Fettkörpers?

Schwellung im Bereich der Kniekehle z.B. bei Baker‐Zyste? Aktive und passive Beweglichkeit

Flexion/Extension 0‐5/0/120‐150° Prüfung in Rückenlage mit gebeugtem Hüftgelenk.

Innenrotation/Außenrotation 10/0/25‐30° Prüfung in Rückenlage bei 90° gebeugtem Kniegelenk

Prüfung des Streckapparates: Anheben des im Kniegelenk gestreckten Beines: Streckdefizit? Verminderte Streckkraft?

Palpation Erhebbare Befunde: Feststellen von Entzündungszeichen:

Zeichen nach Fries: Überwärmung der Patella im Vergleich zur Unter‐ und Oberschenkelmuskulatur bei Entzündung im Kniegelenk




Gelenkerguß:

Tanzende Patella: Bei gestrecktem Kniegelenk wird mit der einen Hand der obere Rezessus, mit der anderen Hand der übrige Gelenkraum ausgestrichen und dann mit dem Zeigefinger die Patella gegen die Trochlea femoris gedrückt. Beim Vorliegen eines intraartikulären Ergusses „tanzt“ die Patella auf dem Flüssigkeitskissen.

Bulge sign: Durch Druck auf den Erguß auf der einen Seite unterhalb der Patella wird auf der anderen Seite eine Vorwölbung sichtbar, ggf. lässt sich eine Flüssigkeitswelle durch einseitiges Klopfen auf den Erguß erzeugen (wie beim Aszites). Mit dem Bulge sign können geringere Ergüsse getastet werden als mit der tanzenden Patella.

Erguss in der Bursa praepatellaris bei entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen und als Traumafolge

Baker‐Zyste: tastbare, fluktuierende Schwellung, häufig zwischen medialem Gastrocnemiuskopf und M. semimembranosus

Zeichen für Knorpelläsion und Arthrose:

Krepitation im Femoropatellar‐ und Femorotibialgelenk bei Arthrose

Knöcherne Verbreiterung der Tibiakonsole und der Femurcondylen bei Gonarthrose

Zohlen‐Zeichen: Mit einer Hand wird die Patella fixiert und distalisiert. Beim vorsichtigen Anspannen des M. quadriceps kommt es zu einem retropatellaren Anpressschmerz (Zohlen‐Zeichen positiv). Pathologisch bei Knorpelläsion bzw. Arthrose im Femoropatellargelenk.

Funktionsprüfung

Prüfung der Seitenstabilität: Untersuchung in Rückenlage mit leicht angehobenem Bein: Abduktions‐ und Adduktionstest (Valgus‐ und Varusstreß) Prüfung des medialen und lateralen Kapselbandapparates in voller Streckung. Vermehrte mediale Aufklappbarkeit bei Läsion der posteromedialen Kapsel und des medialen Kapselbandes. Vermehrte laterale Aufklappbarkeit bei Läsion der posterolateralen Kapsel, des lateralen Kapselbandes und des lateralen Seitenbandes. Eine vermehrte mediale (laterale) Aufklappbarkeit in 20‐30° Beugung spricht für eine Läsion des medialen (lateralen) Seitenbandes und des medialen (lateralen) Kapselbandes (Entspannung der dorsomedialen bzw. dorsolateralen Kapsel).

Prüfung der Kreuzbänder:

Vordere Schublade: Prüfung in Rückenlage mit 90° Kniebeugung und fixiertem Fuß. Mit beiden Händen wird der Schienbeinkopf umfasst und nach vorne gezogen. Pathologisch bei Läsionen des vorderen Kreuzbandes.

Lachman‐Test Prüfung der vorderen Schublade: in 20‐30° Beugung. Die eine Hand fixiert das distale Femur bei 20‐30° Beugung, während mit der anderen Hand die proximale Tibia in Mittelstellung nach vorne gezogen wird. Eine im Seitenvergleich vermehrte Schubladenbewegung ohne festen Anschlag spricht für eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Empfindlicher als vordere Schublade! Pathologisch bei: Läsionen des vorderen Kreuzbandes, der dorsomedialen Kapsel und ggf. des medialen Seitenbandes und des Lig. femorotibiale laterale anterius des Tractus iliotibialis. Differenzierung der Läsionen durch Prüfung der vorderen Schublade in 10° Innenrotations‐ und 30° Außenrotationsstellung.

Hintere Schublade: Prüfung in Rückenlage mit 90° Kniebeugung in Neutralstellung und fixiertem Fuß. Mit beiden Händen wird der Schienbeinkopf umfasst und nach hinten verschoben. Pathologisch bei Läsionen des hinteren Kreuzbandes. Eine vermehrte hintere Schublade in Außenrotationsstellung spricht für eine Läsion der posterolateralen Kapsel und ggf. des hinteren Kreuzbandes. Eine vermehrte hintere Schublade in Innenrotationsstellung spricht für eine Läsion der posteromedialen Kapsel und ggf. des hinteren Kreuzbandes.



Meniskusdiagnostik:

Außenmeniskusläsion: Druckschmerz über dem medialen bzw. lateralen Gelenkspalt

Läsion eines Meniskusvorderhorns: Überstreckschmerz

Läsion eines Meniskushinterhorns: Hyperflexionsschmerz

Steinmann‐I‐Zeichen: Eine Schmerzauslösung im medialen Gelenkspalt durch plötzliche Außenrotation spricht für eine Innenmeniskusläsion, ein Schmerz im lateralen Gelenkspalt bei Innenrotation für eine Außenmeniskusläsion. Dieser Test kann in verschiedenen Beugestellungen des Kniegelenkes durchgeführt werden.

Steinmann‐II‐Zeichen: Der Druckschmerz über dem Meniskus bzw. Gelenkspalt wandert bei Streckung nach vorne und bei Beugung nach hinten.

McMurray‐Zeichen: (sehr empfindlicher Test für eine Meniskusläsion! In Rückenlage wird die Hüfte und das Knie stark gebeugt. Durch Außenrotation und Palpation des medialen Gelenkspaltes wird beim Vorliegen eines Innenmeniskusschadens ein Schmerz ausgelöst. Durch Extension des Kniegelenkes und Adduktion des Unterschenkels wird dieser noch verstärkt. Die Prüfung des Außenmeniskus erfolgt entsprechend durch Innenrotation und Abduktion des Unterschenkels.

Payr‐Zeichen: Ein lokaler Schmerz beim Einnehmen des Schneidersitzes (starke Flexion, Außenrotation) auf der Innenseite des Kniegelenkes spricht für eine Schädigung des Innenmeniskus (Hinterhorn).

Fuß: Inspektion – aktive und passive Beweglichkeit – Palpation Inspektion

Inspektion am stehenden Patienten zum Erkennen wesentlicher Fuß‐Fehlstellungen (Senkfuß, Spreizfuß, Knickfuß), sonst am liegenden Patienten.

Erhebbare Befunde: K‐ID 132 Fußsohle:

Hornhautschwielen bei durchgetretenem Quergewölbe

Malum perforans

Psoriasis pustulosa bei Psoriasis und SAPHO‐Syndrom

Enthesitis der Plantaraponeurose bei Seronegative Spondyloarthropathien Vorfuß:

wurstförmige Schwellung einzelner Zehen (Daktylitis) bei Seronegativen Spondylarthropahien

(Sub)luxation der MTP‐Gelenke (RA)

Durchgetretenes Quergewölbe (RA)

Hallux valgus (RA)

Hallux rigidus (RA)

Podagra mit Schwellung und Rötung im Großzehengrundgelenk und über die Gelenkgrenzen hinaus bei Arthritis urica. Cave : Ein Drittel aller Erstmanifestationen bei A. urica finden sich nicht am Großzehengrundgelenk .

Hallux valgus

Raynaud‐Phänomen

Akrale Durchblutungsstörungen bis zur Gangrän Rückfuß:

Rheumaknoten im Bereich der Achillessehne bei RA

Schwellung der Fersenregion als Hinweis auf Achillessehnen‐Tendinitis und/oder Bursitis subachillae bei Seronegativen Spondylarthropathien


3.10 Nervensystem


Aktive und passive Beweglichkeit Bewegungsausmaße Oberes Sprunggelenk: Flexion/Extension: 50/0/30° Unteres Sprunggelenk: Eversion/Inversion: 30/0/60° Zehengrundgelenke: Flexion/Extension: 45/0/70° Palpation Erhebbare Befunde:

Gaenslen‐Zeichen: Kompressionsschmerz des Vorfußes bei MTP‐Arthritis

Schmerz bei Eversion/Inversion, Druckschmerz über dem Talonaviculargelenk bei Arthritis im unteren Sprunggelenk

Tarsaltunnelsyndrom: Druckschmerz im Bereich des Retinaculum flexorum unterhalb des medialen Malleolus, Schmerzen im Ausbreitungsgebiet des N. plantaris medialis, der im Tarsaltunnel komprimiert wird.

3.10. Nervensystem Inspektion – Reflexe – Motorik (Muskelkraft) – Sensibilität – Koordination und Gang – Spezielle Funktionstests und Untersuchungen – Untersuchung Kopf (neurologisch) und Hirnnerven Inspektion Auf Bewegungsstörungen und Asymmetrien achten. Reflexe R‐ID 4390 Ihre Ausführbarkeit zeigt, dass die Anteile des Reflexbogens des jeweiligen Segmentes mit afferentem, efferentem Schenkel, Rückenmarkssegment, sowie des abhängigen Muskels intakt sind. Pat. auffordern, das jeweilige Körperteil locker zu lassen Bahnung der Reflexe am Bein durch Jendrassik‐Handgriff möglich: 1. Patient soll seine Hände vor der Brust Einhaken 2. Kurz vor dem Beklopfen, wird er aufgefordert, so fest wie möglich an ihnen zu ziehen. Analog kann durch festes Zusammenbeißen der Zähne eine Bahnung der Reflexe an den Armen erreicht werden Beim Auslösen nicht nur auf die effektive Bewegung, sondern auch auf eine sichtbare Kontraktion des Muskels achten. Reflexe immer im direkten Seitenvergleich überprüfen. Erhebbare Befunde: 0 Nicht auslösbar 1 Schwach auslösbar 2 normal auslösbar 3 Verstärkt auslösbar eventl. verbreitert 4 verstärkt auslösbar mit Klonus Areflexie: Störung im peripheren Nerv, dem Rückenmarkssegment oder Muskel Verstärkt/Klonus: Störung der zentralen, absteigenden Bahnen, die hemmend wirken

Termin 4 3 Körperliche Untersuchung 3.10 Nervensystem


Masseterreflex (Muskeleigenreflex, V.)

Liegender Patient soll Mund leicht öffnen und Unterkiefer entspannen

Patient legt Finger auf Oberseite des Kinns

Finger wird mit dem Reflexhammer beklopft und dadurch Mund des Pat. kurz und ruckhaft geöffnet.

Auf reflektorischen Schluss des Mundes achten Kornealreflex 1. Untersucher steht neben liegenden Patienten und fordert ihn auf geradeaus zu sehen und den

Kopf nicht zu bewegen. 2. an einem sauberen Wattebausch/‐stäbchen wird eine Spitze Watte hervorgezupft 3. Untersucher hält Lider des zu untersuchenden Auges geöffnet 4. Kornea des Patienten wird mit der Spitze des Wattebausches berührt.

Darauf achten, ob auf die Berührung mit einem angedeuteten Lidschluss reagiert wird.

Bizepssehnenreflexreflex 1. Untersucher steht neben liegendem Patienten 2. Patient wird aufgefordert, Arme locker zu lassen 3. Seine Arme werden im Ellenbogen gebeugt und die Hände auf den Bauch gelegt 4. Untersucher sucht in Ellenbeuge die Bizepssehne auf und legt seinen ausgestreckten Zeigefinger

auf. 5. Untersucher klopft mit Reflexhammer auf seinen über der Sehne liegenden Finger.

auf eine Beugung im Ellenbogengelenk, sowie einer Kontraktion des M. biceps brachii achten.

Radiusperiostreflex 1. Patient legt seine Hände auf den Bauch, sodass sich der Arm in einer Mittelstellung zwischen

Supination und Pronation befindet. 2. Untersucher legt seinen Zeigefinger auf den Radius ‐ ca. 5cm proximal vom Handgelenk und

klopfe mit dem Reflexhammer auf seinen Zeigefinger. auf eine Kontraktion im Bereich des M. brachioradialis, sowie eine leichte Beugung im

Ellenbogen und eine Supination im Unterarm achten.

Trizepssehnenreflex 1. Untersucher steht neben liegendem Patienten 2. Hände des Patienten werden auf seinen Bauch gelegt, sodass sein Arm in annähernd 90°

angewinkelt ist. 3. Patient wird aufgefordert, Arm locker zu lassen 4. mit dem Reflexhammer wird auf die Trizepssehne, direkt über dem Olecranon geklopft.

Auf eine Streckung im Ellenbogengelenk,sowie einer Kontraktion des M. triceps brachii achten.

Trömmner‐Reflex 1. Zu untersuchende Hand des Patienten wird angehoben 2. Patient wird aufgefordert, diese zu entspannen, sodass die Finger leicht gebeugt sind 3. Untersucher "schnipst" mit seinen Fingern die Endglieder (v.a. der Mittelfinger) der Patienten‐

Hand nach dorsal. Darauf achten, ob sich die Endglieder der Finger, sowie der Daumen unmittelbar danach

reflektorisch beugen.


3.10 Nervensystem


Bauchhaut‐Reflex 1. Patient liegt rücklings und entspannt, die Arme neben dem Körper gelegt 2. Untersucher kratzt mit der Spitze eines Holzstäbchens quer, von lateral nach medial,

nacheinander über die Haut der rechten und linken Hälfte des Abdomens. 3. Diese Untersuchung wird unterhalb des Rippenbogens, auf Höhe des Nabels, sowie am

Unterbauch ausgeführt. Darauf achten, ob sich hierdurch eine Kontraktion der Bauchmuskulatur hervorrufen

lässt. Patellarsehnenreflex 1. Rücklings liegender Patienten wird aufgefordert, seine Beine locker zu lassen. 2. Untersucher greift mit seiner linken Hand in Kniehöhe des Patienten unter dessen rechtes Bein,

umgreift sein linkes Knie und legt das rechte Bein leicht gebeugt ab. 3. Beklopfen mit dem Reflexhammer unmittelbar unter der Kniescheibe auf die Patellarsehne. 4. Zur Untersuchung des anderen Beins wird das linke Bein des Patienten an der Kniekehle leicht

angehoben und auf die Patellarsehne dieses Beines geklopft. Darauf achten, ob sich eine ruckhafte Streckung im Knie, sowie eine Kontraktion des M.

quadriceps femoris hervorrufen lässt Die Untersuchung kann alternativ, jedoch nicht lege artis, auch am sitzenden Patienten mit hinabbaumelnden Unterschenkeln durchgeführt werden.

Achillessehnenreflex 1. Untersucher setzt sich neben dem Bein des rücklings liegenden Patienten 2. mit der linken Hand wird sein Fuß umfasst, nach dorsal flektiert und das Bein so angehoben,

dass das Knie unter der Achsel des Untersuchers liegt und so stabilisiert werden kann. 3. Patienten wird aufgefordert, seine Beine locker lassen. 4. Mit dem Griff des Reflexhammers wird auf die Achillessehne geklopft

darauf achten, ob sich der Fuß nach plantar flektiert. Adduktoren‐Reflex 1. Rücklings liegender Patient spreizt zu untersuchendes Bein leicht ab 2. Untersucher legt seinen Zeigefinger auf den Sehnenstrang direkt über den medialen Epicondylus

des Femurs. 3. mit dem Reflexhammer wird der über der Sehne liegende Finger beklopft.

auf leichte Adduktion des Beines, sowie eine Kontraktion der Adduktoren achten.

Kremasterreflex Analreflex Mayer‐Reflex Pyramidenbahnzeichen Bei Neugeborenen Säuglingen physiologisch, sonst stets pathologisch (Zeichen für Schädigung der zentralen, absteigenden Motoneurone) Wenn positiv:Extension der Großzehe und Plantarflexion der Kleinzehe mit Spreizphänomen

Babinski‐Zeichen

Mit Spitze des Reflexhammers kräftig an der lateralen Fußsohle von der Ferse hin zum medialen Teil des Fußballens streichen.



Oppenheim

Mit Daumen und Zeigefinger an der Vorderseite der Tibia kräftig herabstreichen. Gordon

Kräftiges Drücken/Kneten der Wadenmuskulatur Chaddock

Bestreichen der Haut am lateralen Rand des Fußrückens Strümpell

Beugung des Kniegelenks gegen Widerstand Muskeltonus:

Den Ellenbogen und das Handgelenk des Patienten schnell und unerwartet bewegen. Erhebbare Befunde:

Normal: glatte, fließend Bewegung

pathologisch: Taschenmesser‐Phänomen, Zahnradphänomen und Rigor

Motorik (Muskelkraft) R‐ID 4402

Herabgesetzt bei primärer Atrophie, Läsion der versorgenden Nerven, aber auch starken Schmerzen

Es werden i.d.R. Muskelgruppen, selten einzelne Muskeln überprüft Einteilung (0‐5)

0‐ Keine Bewegung möglich, keine Muskelanspannung sichtbar 1‐ Sichtbare Muskelanspannung, aber keine Bewegung 2‐ Bewegung bei Fehlen der Schwerkraft möglich (z.B. Wasser) 3‐ Bewegung gegen Schwerkraft möglich 4‐ Kraft geringer als vom Untersucher erwartet 5‐ Regelrechte Kraft

Zu achten: ob die Kraft gleichseitig und in angemessener Stärke aufgebracht werden kann Kopfwendung Ablauf: 1. Untersucher legt seine rechte Hand auf die linke Wange des Patienten 2. Patient wird aufgefordert, seinen Kopf gegen Widerstand nach links zu wenden 3. Gleiche Prozedur zur Gegenseite. Vorhalteversuch der Arme Ablauf: 1. Untersucher fordert sitzenden oder stehenden Patienten auf, seine Augen zu schließen, die

Arme, mit den Handflächen nach oben, nach vorne zu strecken und in dieser Position zu halten. 2. Untersucher beobachtet ca. 10 Sekunden, ob sie in dieser Stellung gehalten werden können,

oder es zu einem Absinken kommt. Latente zentrale Parese


3.10 Nervensystem


Ab‐/Adduktion der Arme Ablauf: 1. Untersucher fordert den Patienten auf, seine im rechten Winkel gebeugten Arme auf

Schulterhöhe zu abduzieren. 2. Untersucher legt seine Hände auf die distalen Oberarme des Patienten und bittet ihn, seine

Arme gegen den Widerstand des Untersuchers zu elevieren. 3. Ich achte darauf, ob die Kraft gleichseitig und in angemessener Stärke aufgebracht werden kann. 4. Untersucher hält nun seine Hände unter die distalen Oberarme des Patienten 5. Er fordert den Patienten auf, die Arme gegen den Widerstand des Untersuchers zu adduzieren. 6. Untersucher achtet erneut auf die Kraft, die der Patient aufwenden kann. Schulterhebung Ablauf: 1. Untersucher legt seine Hände auf die Schultern des Patienten 2. Patient wird aufgefordert, sie gegen Widerstand zu heben.

Innen‐/Außenrotation der Arme Ablauf: 1. Untersucher fordert den Patienten auf, seine Arme in den Schultern hinabhängen zu lassen, im

Ellenbogen auf 90° zu beugen und die Hände nach vorne auszustrecken. 2. Untersucher legt seine Hände seitlich auf die Hände des Patienten und fordert ihn auf, seine

Arme gegen den Widerstandstand des Untersuchers nach außen zu drehen. 3. Anschließend hält der Untersucher seine Hände medial von denen des Patienten und fordert ihn

auf, seine Arme gegen Widerstand nach innen zu drehen. Daumenabduktion Ablauf: 1. Untersucher hält mit seiner linken Hand die des Patienten, mit der Innenfläche nach oben. 2. Untersucher drückt mit dem Daumen seiner rechten Hand lateral auf den des Patienten 3. Patient wird aufgefordert, seinen Daumen gegen den Widerstand des Untersuchers zu

abduzieren. Daumenopposition Ablauf: 1. Untersucher fordert den Patienten auf, die Spitzen von Daumen und Zeigefinger

aneinanderzudrücken. 2. Anschließend prüft der Untersucher durch mäßigen Zug, ob er die beiden Finger voneinander

trennen kann. Fingerspreizung Ablauf: 1. Patienten wird aufgefordert seine Hand, mit dem Rücken nach oben, nach vorne zu strecken und

die Finger zu spreizen. 2. Untersucher drückt mit seinem Zeigefinger gegen den Zeigefinger des Patienten, sowie mit

seinem kleinen Finger gegen den des Patienten zur Mitte hin.



Streckung/Beugung im Ellenbogen Ablauf: 1. Patient wird aufgefordert, seine Arme, im Ellenbogen gebeugt, vor sich zu halten. 2. Untersucher fasst sie am Handgelenk 3. Patient wird aufgefordert, die Arme gegen den Widerstand des Untersuchers im Ellenbogen

weiter zu beugen. 4. Anschließend legt der Untersucher seine Hände unter den distalen Unterarm des Patienten und 5. Patient wird aufgefordert, die Arme gegen den Widerstand des Untersuchers im Ellenbogen zu

strecken. Beugung/Streckung im Handgelenk Ablauf: 1. Patient wird aufgefordert, seine Arme, im Ellenbogen gebeugt, die Handflächen nach oben

gerichtet, vor sich zu halten. 2. Untersucher hält mit seiner linken Hand das Handgelenk des Patienten und legt seine rechte

Hand auf die des Patienten 3. Patient wird aufgefordert, seine Hand gegen den Widerstand des Untersuchers nach oben zu

beugen. 4. Gleiches Procedere auf der anderen Seite. 5. Patient wird aufgefordert, seinen Arm zu pronieren, sodass der Handrücken nach oben weist. 6. Wieder hält der Untersucher mit seiner linken Hand das Handgelenk des Patienten und legt seine

rechte Hand auf die des Patienten 7. Patient wird aufgefordert, seine Hand gegen den Widerstand des Untersuchers nach oben zu

beugen. 8. Gleiches Procedere auf der anderen Seite. Vorhalteversuch der Beine Ablauf: 1. Untersucher winkelt die Beine des liegenden Patienten in Hüfte und Knie auf jeweils 90° an,

wobei sie sich nicht berühren dürfen 2. Patient wird aufgefordert, sie in dieser Position zu halten. 3. Untersucher beobachtet ca. 10 Sekunden, ob sie in dieser Stellung gehalten werden können,

oder es zu einem Absinken kommt. Beugung Hüfte Ablauf: 1. Am rücklings liegenden Patienten drückt der Untersucher mit seiner rechten Hand den distalen

Oberschenkel des Patienten gegen die Liege 2. Patient wird aufgefordert, das Bein gegen den Widerstand des Untersuchers in der Hüfte zu

beugen. Streckung Hüfte Ablauf: 1. Untersucher hebt das Bein des rücklings liegenden Patienten um ca. 30° am Fußgelenk an 2. Patient wird aufgefordert, es gegen den Widerstand des Untersuchers auf die Liege

zurückzudrücken.


3.10 Nervensystem


Beugung Knie Ablauf: 1. Der rücklings liegende Patient wird aufgefordert, sein Bein leicht gebeugt anzuheben. 2. Untersucher umfasst mit beiden Händen das Bein des Patienten am distalen Unterschenkel 3. Patient wird aufgefordert, seine Ferse in Richtung Becken zu ziehen.

Streckung Knie

Ablauf: 1. Der rücklings liegende Patient wird aufgefordert, sein gestrecktes Bein ca. 45° anzuheben und

auch gegen Widerstand gestreckt zu halten. 2. Untersucher greift mit seiner linken Hand unter den distalen Oberschenkel und hält den

Oberschenkel in Position. 3. Mit seiner rechten Hand versucht der Untersucher, den distalen Unterschenkel von oben

hinabzudrücken und so eine Beugung im Knie zu erreichen.

Dorsalflektion im Sprunggelenk

Ablauf: 1. Untersucher stellt sich ans Fußende des rücklings liegenden Patienten und legt seine Hände auf

dessen Fußrücken. 2. Patient wird aufgefordert, seine Füße nach dorsal zu flektieren und diese Position gegen den

Widerstand des Untersuchers zu halten. 3. Untersucher versucht mit seinen Händen, die Füße des Patienten nach plantar zu beugen. Plantarflexion Sprunggelenk Ablauf: 1. Untersucher stellt sich ans Fußende des rücklings liegenden Patienten und hält seine Fäuste

unter der Fußsohle des Patienten 2. Patient wird aufgefordert, seine Füße gegen den Widerstand des Untersuchers nach plantar zu

beugen. Dorsalflexion Zehen Ablauf: 1. Untersucher legt seine Finger auf die Dorsalseite der Zehen des rücklings liegenden Patienten 2. Patient wird aufgefordert, diese nach dorsal zu flektieren und sie auch gegen Widerstand in

dieser Position zu halten. 3. Untersucher versucht nun mit seinen Fingern, die Zehen des Patienten hinabzudrücken. Plantarflexion Zehen Ablauf: 1. Untersucher legt seine gebeugten Finger, die Handinnenseite zum Patienten gerichtet, unter

dessen Zehen. 2. Patient wird aufgefordert, sich in seine Finger "einzukrallen" und diese Position auch gegen

Widerstand zu halten. 3. Untersucher zieht nun an den Zehen des Patienten und versucht sie zu strecken.



Sensibilität Sensibilitätsverlust einem Dermatom oder einem Innervationsbereich zuzuordnen? Unterscheidung epikritische und protopathische Sensibilität. Untersuchung seitengetrennt und entsprechend der Dermatome und Innervationsgebiete Oberflächen‐Sensibilität: Ablauf: Nadel, leichte Berührung mit den Fingerspitzen Tiefen‐Sensibilität: Ablauf: mit einem Spatel über die Haut streichen.

Sensibilität (orientierend) Ablauf: 1. Untersucher streicht mit Fingerspitzen nacheinander leicht entlang beider Arme und Beine ,

sowie längs über die linke und rechte Körperhälfte Sensibilität Gesicht: Ablauf: 1. Untersucher streicht mit Fingerspitzen nacheinander leicht dem Patienten über die rechte und

linke Hälfte der Stirn (N. frontalis), den Bereich unter den Augen (N. maxillaris) sowie den Bereich unter dem Mund (N. mentalis).

2. Untersucher fragt dabei den Patienten, ob er die Berührungen seitengleich spürt. Diskrimination spitz/stumpf: Ablauf: 1. Untersucher nimmt ein auf der einen Seite angespitztes Wattestäbchen zur Hand. 2. Untersucher berührt die Haut des Patienten einige Male mit dem spitzen oder stumpfen Ende

und fordert ihn jeweils auf zu sagen, um welche der beiden Qualitäten („spitz oder stumpf“) es sich handelt.

Vibrationssinn (Pallästhesie): Ablauf: 1. angeschlagene Stimmgabel wird auf die mediale Seite des Großzehen‐Grundgelenkes gesetzt. 2. Patient wird aufgefordert zu sagen, wann er die Vibration nicht mehr spürt. 3. Sobald Vibration nicht mehr gespürt werden, wird die noch wahrgenommene Stärke an der

Anzeige der Stimmgabel abgelesen. Vermindert bei Polyneuropathie

Lagesinn (Positions und Richtungsgefühl): Ablauf: 1. Rücklings liegender Patient soll Augen schließen 2. Untersucher fasst mit Daumen und Zeigefinger den Großzeh des Patienten seitlich an 3. Patient wird aufgefordert anzugeben, Ob der Großzeh nach oben oder unten bewegt wird 4. Untersucher bewegt den Großzeh von Ausgangsposition einige Male ein wenig nach oben oder

nach unten. 5. Untersucher vergleicht die Angaben des Patienten mit der tatsächlichen Bewegungsrichtung


3.10 Nervensystem


Stereognosie: Ablauf: 1. dem Patienten bei geschlossenen Augen einen Gegenstand in die Hand geben, den er erkennen

soll, z.B. eine Münze oder einen Kugelschreiber Koordination und Gang R‐ID 4389 Es empfiehlt sich, dem Patienten die jeweilige Untersuchung „vorzumachen“ Diadochokinese‐Test: Ablauf: 1. Repetitive Pro‐ und Supinationsbewegungen im senkrecht erhobenen Unterarm (Ellenbogen auf

90° gebeugt). 2. Nacheinander beide Seiten

Als erschwerte Variante: mit beiden Armen gleichzeitig. Zu achten: Rhythmisch? Ohne Pause? Fehler? Geschwindigkeit? Fingerkoordination: Ablauf: 1. Patient wird aufgefordert, nacheinander mit der Spitze von Zeige‐, Mittel‐, Ring‐ und kleinem

Finger schnell, fehlerfrei und repetitiv auf die Kuppe des Daumens zu tippen. Zu achten: fehlerfrei? Ohne Pause? angemessene Geschwindigkeit? Finger‐Finger‐Versuch: Ablauf: 1. Patient hebt ausgestreckte Arme auf Schulterhöhe und versucht die Spitzen seiner Zeigefinger in

der Mittellinie zusammenzuführen. Finger‐Nase‐Versuch: Ablauf: 1. Patient wird aufgefordert, seine Augen zu schließen, die Arme in Schulterhöhe zu heben und

halbseitlich auszustrecken 2. Soll abwechselnd die Zeigefinger‐Spitze seiner rechten bzw. linken Hand zur Nase führen. Zu achten: Genauigkeit? Geschwindigkeit? Pausen? Intensionstremor?

Finger‐Finger‐Nase‐Versuch:

Ablauf: 1. Untersucher steht ca. 1 Meter vor dem Patienten und hält seine Zeigefinger vor dem Patienten 2. Patient wird aufgefordert, die Spitze seines Zeigefingers zunächst zum Zeigefinger des

Untersuchers und anschließend zu seiner Nasenspitze zu führen. 3. ausführen mehrerer Durchgänge, bei denen jedesmal die Position der Untersucher‐Hand

geändert wird. Zu achten: Genauigkeit? Geschwindigkeit? Pausen? Intensionstremor?.



Rebound‐Phänomen: Ablauf: 1. Fordern Sie den Patienten auf, den Ellenbogen gegen den Widerstand, den Sie bieten, kräftig

anzuziehen. 2. Lassen Sie den Arm plötzlich los. 3. Normalerweise wird die dann auftretende Bewegung abgebremst. Handwendeversuch: Ablauf: 1. Patienten hält eine Hand, die Innenfläche nach oben gerichtet, etwas vor seiner Brust 2. Die zweite Hand wird auf diese gelegt. 3. Anschließend soll er die zweite Hand so schnell wie möglich auf der anderen hin und her zu

wenden. Zu achten: Geschwindigkeit, Genauigkeit und Umfang der Bewegung. Knie‐Hacke‐Versuch: Ablauf: 1. Patient liegt rücklings 2. Soll Augen schließen oder auf die Decke schauen 3. Wird aufgefordert die Ferse des einen Beines in hohem Bogen zum Knie des anderen Beines zu

führen und von dort aus auf der Tibiavorderkante zum Fuß hinab und wieder hinauf zu streichen. 4. Wiederholung mit dem anderen Bein Zu achten: Genauigkeit und Geschwindigkeit Romberg‐Stehversuch: Ablauf: 1. Stehender Patient stellt seine Beine aneinander und streckt die Arme in Schulterhöhe (mit der

Handinnenfläche nach oben) nach vorne aus 2. Patient wird aufgefordert die Augen zu schließen und diese Position zu Zu achten: ob der Patient sowohl mit offenen als auch mit geschlossenen Augen, in dieser Position das Gleichgewicht halten kann. Als Varianten/Erweiterungen: Romberg‐Tretversuch, Romberg‐Versuch mit Kopfreklination,

mit Ablenkung (z.B. Rechenaufgaben) Gangüberprüfung:

Inspektion des normalen Gangbildes

Zehenspitzengang

Fersengang

Hackengang Monopedales Hüpfen: Überprüfung der Koordination durch Hüpfen auf einem Bein. Pull‐Test: Untersucher stellt sich hinter stehenden Patienten und fordere ihn auf, seine Position zu halten. Dann zieht er ihn mehrmals kurz und ruckhaft an den Schultern nach hinten. Der Untersucher achtet darauf, ob sich der Pat. trotz des Zugs in dieser Position halten kann.


3.10 Nervensystem


Spezielle Funktionstests und Untersuchungen Hirnhautreizung (Meningismus) Hirnhautreizung (Meningismus): R‐ID 4388 Überprüfung auf Nackenstarre Ablauf:

1. Liegender Patient wird aufgefordert, Seinen Kopf „locker zu lassen“ 2. Untersucher hebt den Kopf an, wiegt ihn in der Hand und führt ihn zum Brustbein

(passive Beugung). Auf Widerstand achten und Schmerzen erfragen

Brudzinski ‐ Zeichen: Ablauf wie bei der Überprüfung der Nackenstarre, zusätzlich wird jedoch darauf geachtet, ob es bei der passiven Kopfbeugung zu einer Beugung im Hüft‐ und Kniegelenk (B.‐Zeichen) kommt Kernig ‐ Zeichen: Ablauf: 1. Untersucher fordert liegenden Patienten auf, seine Beine „locker zu lassen“ 2. Ein Bein wird in Hüfte und Knie um 90° gebeugt. Dann wird es passiv im Kniegelenk gestreckt. 3. Patient wird gefragt, ob er hierbei Schmerzen im Rücken verspürt (K.‐Zeichen). 4. Seitenvergleich am anderen Bein Lasègue ‐ Zeichen:

Dehnungsschmerz des N. ischiadicus

intensivierbar

…durch Innenrotation in der Hüfte

…passive Dorsalflektion des Fußes (Bragard‐Zeichen)

Hinweis auf Ischialgie, Kompression der Nervenwurzeln L4‐S1, oder meningeale Reizung (Meningitis, Subarachnoidalblutung)

Das gestreckte Bein des Patienten wird in der Hüfte gebeugt

Schmerzen in Gesäß, Bein, Kreuz ist eine Beugung bis 90 Grad nicht möglich = positiv

Dokumentation mit Winkelangabe Kalottenklopfschmerz:

S. „Kopf und Hals“ Opisthotonus:

Dauernde Rückwärtsstreckung des Kopfes und Rumpfes bei erhöhtem Tonus der Nacken‐ und Rückenmuskulatur.

Untersuchung Kopf (neurologisch) und Hirnnerven: R‐ID 4392 N. olfactorius (I.):

Riechprüfung:

bei geschlossenen Augen, ggf. seitengetrennt (ein Nasenloch verschließen)

Aus einem Satz definierter Geruchsproben (und Leerproben), wird dem Patienten einen Geruch angeboten. Der Patient kann frei antworten oder erhält Antworten zur Auswahl.

Salmiak wird nicht gerochen führt aber durch Reizung des N. trigeminus zu einem brennenden Gefühl(Nozizeption durch Trigeminusreizstoff)) bei Simulationsverdacht

Erhebbare Befunde:



Hyposmie (Abnahme des Riechvermögen)

Anosmie (Verlust des Riechvermögen) N. opticus (II.):

Visusprüfung:

Zur Orientierung z.B. aus Zeitung(Groß und klein geschriebene Texte) vorlesen lassen, ansonsten Visusprüfung mit definierten Vorlagen (z.B. Landolt‐Ringe)

Prüfung des Gesichtsfeldes Fingerperimetrie: Ablauf: 1. Untersucher steht ca. 1m vor dem sitzenden Patienten 2. Dieser wird aufgefordert, nachfolgend nur geradeaus zu schauen. 3. Untersucher streckt Arme aus und hält die Hände an den seitlichen, entgegengesetzten

Rändern des zu erwartenden Gesichtsfeldes. 4. Untersucher bewegt jeweils eine oder beide Hände und fordert den Patienten auf, die Seite

zu nennen, an der er eine Bewegung erkennen kann. 5. Falls der Patient die Bewegung nicht erkennt, bewegt der Untersucher seine Hand soweit in

Richtung Augenachse, bis Bewegung erkannt wird. Diese abweichende Position wird gemerkt. 6. Auf diese Weise wird die seitliche, obere und untere Grenze des Gesichtsfeldes bestimmt.


3.10 Nervensystem


Spiegelung des Augenhintergrunds:

ermöglicht Beurteilung der Retina, sowie Austrittpunkt des N. opticus und der A. retinalis < Stauungspapille bei Hirndruck

Gefäße am Augenhintergrund

Schädigung häufig durch Diabetes mellitus (Papillenatrophie), arterielle Hypertonie. Die Überprüfung der Pupillenreaktion auf Licht kann Hinweise auf Störungen verschiedener

Hirnnerven oder Hirnareale geben. N. occulomotorius (III.), N. trochlearis (IV.), N. abducens (VI.)

Prüfung der Augenmuskel:

N. trochlearis M. obliquus sup.

N. abducens M. rectus lat.

N. occulomotorius restliche Augenmuskeln

grobe Prüfung der Augenbeweglichkeit (Verfolgen des Fingers)

Doppelbilder sind Hinweis auf Störung N. trigeminus (V.):

Prüfung der Sensibilität im Gesicht:

eine Schädigung kann zu heftigsten Schmerzen (Trigeminusneuralgie) als Sensibilitätsstörungen im Gesicht führen

Kornealreflex:

s.o.

Prüfung der Kaumuskulatur:

Festes Zubeißen (M. masseter, M. temporalis) N. facialis (VII.):

Geschmacksprüfung:

Innervation der Geschmacksfasern der vorderen 2/3 der Zunge

20% Zuckerlösung

10% Kochsalzlösung

5% Zitronensäurelösung

1% Chininlösung (bitter)

Während der Überprüfung Zunge nicht einziehen, nicht sprechen, Mund nicht schließen

Süß, salzig, sauer werden auf den vorderen 2/3 wahrgenommen.

Bitter auf hinterem Drittel (N.glossopharyngeus IX)

Geschmacksausfall Ageusie.



Gesichtsmotorik: Ablauf: 1. Untersucher fordert Patienten nacheinander auf: 2. Stirn runzeln/Augenbrauen hochziehen 3. Augen zusammenkneifen

Ggf. Stärke des Schlusses prüfen, indem man sie zu öffnen versucht 4. Nase rümpfen 5. Zähne zeigen 6. Backen aufblasen 7. Pfeifen Auf Symmetrie achten periphere Facialisparese: gesamte Muskulatur einer Gesichtshälfte betroffen (herabhängender

Mundwinkel, Lidschluss erschwert, Stirnrunzeln nicht möglich) zentrale Facialisparese:Lidschluss und Stirnrunzeln wegen doppelseitiger Versorgung noch möglich Auf der betroffenen Seite können Tränen‐ und Speichelfluss vermindert sein

N. vestibulocochlearis (VIII.):

Prüfung der Schalleitungsstörung, der Schallempfindungsstörung (s. Kopf/Hals ‐ Gehör)

Gleichgewicht:

Unterberger ‐ Tretversuch: Patient wird aufgefordert, mit geschlossenen Augen auf der Stelle zu treten. Nach ca. 50 Schritten wird beurteilt, wie stark sich der Patient zu einer Richtung gedreht hat. Normal bis 45°.

Romberg–Stehversuch: s. Koordination

Nystagmus N. glossopharyngeus ( IX.) / N. vagus (X.):

Geschmacksprüfung (IX.):

hinteres Zungendrittel

Würgereflex:

Auslösen: Motorische Innervation von weichem Gaumen, Pharynx, Larynx vorhanden

“Kulissenphänomen” (X.)

Abweichung von Uvula und Rachenhinterwand zur gesunden Seite bei einseitiger Vagusläsion

Bei doppelseitiger Läsion schwerste Schluckstörungen

Stimmbandlähmung (X.)

Bei ein‐ und doppelseitiger Läsion des Ramus recurrens (Ast des N.vagus): Heiserkeit N. accessorius (XI.):

M.sternocleidomastoideus, M.trapezius

achten auf einseitige Atrophie

Schultern gegen Widerstand anheben

Kopf gegen Widerstand zur Seite drehen N. hypoglossus (XII.):

Überprüfung der Zungenmuskulatur

Herausstrecken der Zunge

Bei peripherer Lähmung Abweichung zur gelähmten Seite

Auf betroffener Seite ist bei chronischer Lähmung Muskulatur atrophiert


3.10 Nervensystem


Untersuchungen am Auge:

Lichtreaktion (direkt und indirekt): Ablauf: 1. Untersucher trennt mit seiner linken Hand über der Nase beide Gesichtshälften ab 2. Mit der Untersuchungslampe leuchtet er in das eine Auge hinein. 3. Er beobachtet, ob sich die Pupille des beleuchteten Auges prompt verengt (direkte

Lichtreaktion). 4. Er beobachtet, ob sich die Pupille des nicht beleuchteten Auges ebenfalls verengt (indirekte

Lichtreaktion= konsensuell) 5. Gleiche Untersuchung am anderen Auge Konvergenzreaktion: Ablauf: 1. Untersucher nimmt Stift in die Hand und hält ihn etwa einen halben Meter vor den Augen des

Patienten. 2. Patient wird aufgefordert, die Spitze des Stiftes zu fixieren. 3. Untersucher führt Stift zur Nasenwurzel des Patienten.

beobachten, ob die Augenachse konvergiert und sich dabei beide Pupillen verengen. Augenmotilität: Ablauf: 1. Untersucher steht vor dem sitzenden Patienten und hält mit der linken Hand dessen Kopf nach

vorne gerichtet 2. Untersucher hält mit der rechten Hand Stift ca. 50 cm von dessen Augen entfernt. 3. Patient wird aufgefordert, der Stift‐Spitze zu folgen 4. Untersucher bewegt Stift zur linken und zur rechten Seite, nach oben und nach unten, nach

schräg oben links und schräg unten rechts, sowie schräg oben rechts und schräg unten links. beobachten, ob der Patient mit seinen Augen den Bewegungen folgen kann, ihn

fragen ob er in einer bestimmten Position Doppelbilder sieht. Achten ob Augenbewegung „glatt“ oder „sakkadiert“ ist. insbesondere an „Endpunkten“ der Bewegung auf Nystagmus achten.

Prüfung der Sakkaden: Ablauf: 1. Untersucher steht ca. 50cm vor sitzendem Patienten 2. Patient wird aufgefordert geradeaus zu schauen und nachfolgend seinen Kopf nicht zu bewegen. 3. Untersucher hält seine Hände, zur Faust gefaltet, auf Augenhöhe des Patienten, am Rande

dessen Gesichtsfeldes. 4. Untersucher streckt den Zeigefinger seiner rechten und linken Hand abwechselnd aus und

fordert den Patienten auf, auf den gerade ausgestreckten Zeigefinger zu blicken. auf Geschwindigkeit, Zielgenauigkeit (kann Pat. Zeigefinger fixieren?), Latenz und

Konvergenz der Augenbewegungen achten.



Sonstige Untersuchungen: Cephalookulärer Reflex: Ablauf: 1. Untersucher steht in Kopfhöhe neben liegendem Patienten 2. Er umfasst mit der rechten Hand das Kinn legt die linke Hand auf die Stirn des Patienten, mit

Daumen und Zeigefinger die Oberlider hochziehend. 3. Untersucher dreht ruckhaft den Kopf des Patienten nach links und nach rechts.

die Augen des Patienten beobachten und dabei auf die Bewegung der Augäpfel achten. Physiologischerweise kommt es zu einem langsamen Rückdrift der Augen entgegen der Drehrichtung. Im wachen Zustand ist dieser Reflex durch Willkürbewegung und Fixierung der Augen unterdrückt. Wenn an den Augen eines bewusstlosen Patienten durch die Drehung keine Bewegung zu sehen ist und diese starr in ihrer Ausgangsstellung verharren, spricht man vom „Puppenkopfphänomen“.

Umgekehrtes Lasegue‐Zeichen/ Umgekehrter „Lasegue“:

Dehnungsschmerz des N. femoralis

Hinweis auf Kompression der Nervenwurzel L3/L4 Chvostek‐Zeichen:

Bei Hyperkalzämie oder Tetanie kann es durch die gesteigerte muskuläre Erregbarkeit nach Beklopfen des Fazialisstammes direkt unterhalb der oberen Wange zu Kontraktionen der mimischen Muskulatur kommen.

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