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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
BRUNA GONÇALVES CASELI
AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO COGNITIVO EM PACIENTES COM FIBRILAÇÃO
ATRIAL
Campinas
2019
BRUNA GONÇALVES CASELI
AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO COGNITIVO EM PACIENTES COM FIBRILAÇÃO
ATRIAL
Dissertação apresentada à Faculdade de
Ciências Médicas como parte dos requisitos
para obtenção do título de Mestra em
Ciências, na área de concentração em
Neurologia.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Carolina Coan
ESTA VERSÃO CORRESPONDE A VERSÃO
FINAL DE DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA BRUNA GONÇALVES CASELI E
ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ANA
CAROLINA COAN
Campinas
2019
COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
BRUNA GONÇALVES CASELI
ORIENTADOR: PROF. DRA. ANA CAROLINA COAN
MEMBROS:
1. PROF. DRA. ANA CAROLINA COAN
2. PROF. DR. BENITO PEREIRA DAMASCENO
3. PROF. DR. FABRICIO FERREIRA DE OLIVEIRA
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no
SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
Data de Defesa: 28/08/2019
Dedico este trabalho à minha mãe, meu pai e minha irmã,
partes de mim.
Quem é rico em sonhos não envelhece nunca.
Pode até ser que morra de repente.
Mas morrerá em pleno voo."
(Rubem Alves)
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Profa. Dra. Ana Carolina Coan por ter me aceitado como sua
aluna. Agradeço a oportunidade, a confiança depositada em mim, toda a paciência,
cuidado, dedicação e generosidade pelos ensinamentos de não apenas como
professora / aluna - mas também pela imensa contribuição para meu
desenvolvimento pessoal e profissional.
Meu querido amigo Luiz Fernando Longuim Pegoraro, pelas orientações
riquíssimas e sempre pertinentes, apoio e suporte emocional, cuidado e
disponibilidade em me ajudar na minha trajetória, crescimento pessoal e profissional.
Meu companheiro, confidente, amigo e que sempre acreditou no meu
potencial, por todo o apoio, Paulo Alexandre Amorim, sem você, provavelmente não
teria começado essa caminhada.
Às pessoas que passaram por minha vida e me mostraram a arte, a
curiosidade e o prazer em observar e estudar o comportamento humano, meu muito
obrigada ao universo, pelo privilégio de ter pessoas tão admiráveis, notáveis e
distintas neste curto espaço de tempo que chamamos de vida.
Às equipes de enfermagem dos ambulatórios de neurologia, psiquiatria e
cardiologia.
Aos amigos que fiz durante o mestrado e dividiram comigo momentos de
alegria, dificuldades e conquistas.
A todos os pacientes e familiares que participaram voluntariamente dessa
pesquisa, sem vocês, esse trabalho não teria sido possível.
E por fim, à agência de fomento–CAPES. O presente trabalho foi realizado
com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior -
Brasil (CAPES) -Código de Financiamento 001.
RESUMO
Objetivos: Investigar o desempenho cognitivo de pacientes com fibrilação atrial (FA)
sem acidente vascular cerebral (AVC) e sem demência, utilizando uma ampla bateria
neuropsicológica.
Introdução: A FA é a arritmia cardíaca mais comum e está associada a declínio
cognitivo, mesmo na ausência de AVC. No entanto, a maioria dos estudos de
declínio cognitivo nesses pacientes focou-se em baterias simples de triagem
cognitiva. A avaliação neuropsicológica em indivíduos com FA sem o diagnóstico de
demência poderia contribuir para a compreensão das fases iniciais de alterações
cognitivas associadas à FA.
Métodos: Após uma seleção criteriosa dos pacientes, foram excluídos sujeitos com
AVC e outras comorbidades clínicas e neuropsiquiátricas, avaliamos vinte pacientes
com FA e vinte controles por idade, sexo e nível de escolaridade.. Pacientes e
controles também foram pareados de acordo com fatores de risco cardiovasculares.
A avaliação neuropsicológica incluiu a avaliação da atenção, funções executivas,
memória, praxia, linguagem e habilidades visuoconstrutivas. Nós comparamos o
desempenho dos grupos usando o teste U de Mann-Whitney.
Resultados: A idade dos pacientes variou de 37 a 79 anos (média de 63 anos).
Individualmente, nenhum dos pacientes com FA apresentou pontuação abaixo de
dois desvios padrão do grupo controle em nenhum teste neuropsicológico. No
entanto, os pacientes com FA apresentaram escores significativamente menores nos
testes relacionados às funções executivas (Figuras complexas Rey: cópia p = 0,006;
evocação p = 0,044; teste de trilha decisiva parte B p = 0,037). Os pacientes com FA
e hipertensão apresentaram piores escores de consolidação da memória (teste
RAVLT A6, p = 0,045) e aqueles com dislipidemia apresentaram pior desempenho
na memória auditiva verbal imediata (RAVLT A1; p = 0,022).
Conclusão: O presente estudo sugere que pacientes com FA sem AVC e demência
apresentam piores escores neuropsicológicos, sobretudo em testes de função
executiva, do que controles sem FA.
Palavras chave: fibrilação atrial; avaliação neuropsicológica; comprometimento
cognitivo leve; demência
ABSTRACT
Objectives: The aim of this study was to investigate the cognitive performance of
patients with atrial fibrillation (AF) without stroke or dementia using a broad
neuropsychological battery.
Background: AF is the most common cardiac arrhythmia. AF is associated with
cognitive and functional decline, even in the absence of stroke. However, most
studies of cognitive decline in these patients AF focused on simple cognitive
screening batteries. Neuropsychological evaluation in individuals with AF without
dementia could contribute to the understanding of the initial cognitive abnormalities
associated with AF.
Methods: After a strict criteria selection excluding stroke, dementia and other clinical
and neuropsychiatric comorbidities, we evaluated twenty patients with AF and twenty
age, sex and level of schooling-matched controls. Patients and controls were also
paired according to cardiovascular risk factors other than AF. Neuropsychological
assessment included the evaluation of attention, executive functions, memory, praxis,
language and visuoconstructive abilities. We compared the performance of the
groups using Mann-Whitney U test.
Results: Patients’ age varied from 37-79 years (mean 63 years). Individually, none of
the patients with AF presented scores below two standard deviations from the control
group on any neuropsychological test. However, patients with AF had significant
lower scores in tests related to executive functions (Complex figures Rey: copy
p=0.006; evocation p=0.044; Trail Making Test part B p=0.037). Patients with AF and
hypertension had worse scores of memory consolidation (RAVLT A6 test, p = 0.045)
and those with dyslipemia had worse performance in immediate verbal auditory
memory (RAVLT A1; p= 0.022).
Conclusion: Our data suggest that patients with AF without stroke and dementia
present subtle worse cognitive performance than matched controls, particularly in
executive functions.
Keywords: atrial fibrillation; neuropsychological assessment; mild cognitive
impairment; dementia
Lista de Tabelas
Tabela 1: Características demográficas e dados clínicos da amostra.
Tabela 2: Resultado da avaliação neuropsicológica entre pacientes e controles.
Sumário
1. Introdução ............................................................................................................. 13
1.1 Fibrilação Atrial ................................................................................................ 13
1.2 Dados Epidemiológicos .................................................................................... 14
1.3 Mecanismos fisiopatológicos da FA15
1.4 Características e classificação clínica da FA ................................................... 16
1.5 Aspectos Cognitivos da Fibrilação Atrial .......................................................... 16
1.6 Avaliação Neuropsicológica na Fibrilação Atrial............................................... 18
1.7 Justificativa .......................................................................................................... 20
2. Objetivos ............................................................................................................... 21
2.1 Objetivo Geral .................................................................................................. 21
2.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 21
2.3 Hipótese ........................................................................................................... 21
3. Métodos ................................................................................................................ 22
3.1 Desenho do estudo .......................................................................................... 22
3.2 Aspectos éticos ................................................................................................ 22
3.3 Identificação e seleção dos pacientes .............................................................. 22
3.4 Grupo controle ................................................................................................. 23
3.5 Avaliação Neuropsicológica ............................................................................. 24
3.5.1 Entrevista dados sociodemográficos ......................................................... 25
3.5.2 Escala Pfeffer ............................................................................................ 25
3.5.3 Escala de Depressão Geriátrica Reduzida (GDS) ..................................... 26
3.5.4 Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey ....................................... 26
3.5.5 Dígitos ........................................................................................................ 27
3.5.6 Stroop (Stroop Color Test) ......................................................................... 27
3.5.7 Figura Complexa de Rey ........................................................................... 28
3.5.8 Trilhas (Trail Making Test) ......................................................................... 28
3.5.9 Códigos ...................................................................................................... 28
3.5.10 Fluência Verbal (Fluency verbal test) ....................................................... 29
3.5.11 Nomeação de Boston .............................................................................. 29
3.5.12 Teste do desenho do Relógio .................................................................. 30
3.7 Análise Estatística ............................................................................................ 30
4. Resultados ............................................................................................................ 31
5. Discussão .............................................................................................................. 34
6. Conclusão ............................................................................................................. 37
7. Bibliografia ............................................................................................................ 38
8. Anexos .................................................................................................................. 43
Anexo 1: Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) ................................. 43
Anexo 2: Escala de Depressão Geriátrica (GDS)...................................................... 48
Anexo 3: Questionário de atividade funcional - Pfeffer .............................................. 50
Anexo 4: Pareccer do CEP ....................................................................................... 51
13
1. Introdução
Considerando que a Fibrilação Atrial (FA) é mundialmente o subtipo de arritmia
mais comum responsável por grandes limitações na vida dos portadores, além de
não sabermos o impacto no comprometimento da cognição, optamos por analisar o
desempenho cognitivo destes pacientes em uma fase precoce e sem o diagnóstico
de demência. Isso foi feito através de uma bateria neuropsicológica com testes
padronizados e de maior sensibilidade, pois até o momento, os estudos
concentrados nesta área se mostram bastante limitados, com uso de ferramentas de
rastreio cognitivo geral, estudos com grupos não pareados para os fatores de risco
cardiovasculares ou incluindo pacientes já com o diagnóstico de demência.
Um estudo com instrumentos de avaliação neuropsicológica que verifiquem
funções cognitivas específicas em pacientes ainda sem deterioro cognitivo suficiente
para o diagnóstico de demência, poderá auxiliar na definição futura de melhor
manejo terapêutico e definição do prognóstico cognitivo dos pacientes com FA.
1.1 Fibrilação Atrial
A FA é o tipo de arritmia mais comum e um dos mais importantes e
emergentes problemas em doenças cardiovasculares, pelo seu impacto tanto na
morbidade quanto na mortalidade da população. Caracteriza-se pela frequência
cardíaca irregular secundaria a irregularidade do ritmo de contração atrial (1).
Pacientes com FA têm maior risco de desenvolverem acidente vascular cerebral
(AVC), insuficiência cardíaca e morte prematura em relação aos pacientes que não
apresentam a arritmia (2,3).
Segundo Magalhães et al. (2016) (4), a prevalência da FA varia de 0,1%,
naqueles com menos de 55 anos, até mais de 9%, naqueles acima de 85 anos. O
risco de fenômenos embólicos em pacientes com FA aumenta de 1,5% na quinta
década para 23,5% na oitava década de vida.
A FA é uma doença comum dos idosos, conferindo considerável morbidade e
mortalidade relacionadas aos efeitos cardiovasculares e riscos tromboembólicos.
14
Em um estudo de 2016 (4), a probabilidade de incidência de FA dobra a cada
década de vida depois dos 60 anos de idade. Foi demonstrado, também, que a
presença de FA em idosos está associada ao risco aumentado de síncopes e AVC.
Além disso, a FA está associada a um risco acrescido de infartos cerebrais silentes e
microssangramentos cerebrais, os quais podem causar comprometimento
neurológico subclínico (5), sendo estes relatados em cerca de um quarto dos
pacientes com FA que se submetem a exames de imagem por ressonância
magnética (RM) cerebral.
Evidências recentes sugerem que a FA é também um fator de risco para o
declínio cognitivo através de uma multiplicidade de mecanismos, incluindo não
apenas a ocorrência de AVC, mas ainda alterações da hemodinâmica cerebral e
microembolismos (4,6).
1.2 Dados Epidemiológicos
Segundo Chen (2018) (7), a prevalência de FA é maior em homens, brancos.
Sua incidência aumenta com a idade e a predominância de FA na população em
geral, é aproximadamente 0,4% a 1% (8,9).
Dados sugerem que nos EUA, existam aproximadamente 2,2 milhões de
pacientes com FA, e na Europa essa arritmia atinja cerca de 4,5 milhões de
pessoas, tornando-se de grande relevância no custo de saúde pública. Estima-se
que no Brasil existam em torno de 1,5 milhões de pacientes com FA e que essa
população possa vir a aumentar conforme com a pirâmide de faixa etária (4).
Estudos indicam que a prevalência de FA em pacientes com idade inferior a
60 anos é menor de 0,1%. Em comparação, naqueles pacientes acima dos 80 anos
sua prevalência é de 8% (10,11). A incidência anual de FA aumenta notadamente
conforme o aumento da idade. Estima-se que, em pacientes com menos de 40 anos,
esse crescimento seja inferior a 0,1%, enquanto que acima 80 anos, a incidência
anual seja de 1,5% e 2% para homens e mulheres, respectivamente (12,13).
No Brasil, pudemos notar a mudança do perfil demográfico a partir da década
de 70, em que a população era predominantemente rural, com famílias numerosas e
alto índice de mortalidade precoce, para uma sociedade majoritariamente urbana,
com diminuição das taxas fecundidade e maior expectativa de vida (14). Com essa
15
transição demográfica, o maior crescimento da população brasileira passou a ser a
partir da faixa de 60 anos de idade. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística – IBGE, de 2010 para 2015, a população acima de 60 anos de idade
passou de 10,41% para 14,3%. (15). Dados sugerem que em 2040, a prevalência de
pessoas acima de 60 anos no Brasil seja de 23,47% (15). Sendo assim, com o
aumento do número de pessoas idosas, tem aumentado também o número de
doenças crônicas e incapacitantes, tendo em vista que as políticas públicas e
privadas na área da saúde não acompanharam o crescimento exponencial do
envelhecimento (16).
A mudança no perfil demográfico e o aumento de doenças não letais, como
as demências, não ocorreram somente no Brasil (17). Uma revisão de estudos
epidemiológicos, publicados entre os anos de 1994 e 2000, mostrou taxas de
prevalência de demência aumentando de 1,17%, na faixa de 65-69 anos, para
54,83%, na faixa acima de 95 anos (18).
A média de idade dos pacientes com FA é de 75 anos sendo que 70% da
população com FA está na faixa etária dos 65 aos 85 anos. A prevalência de FA
ajustada para a idade é maior em homens do que em mulheres, no entanto, em
idades superiores a 75 anos, 60% dos pacientes com FA são mulheres (4).
1.3 Mecanismos fisiopatológicos da FA
Segundo as Diretrizes Brasileira de Fibrilação Atrial (4), a FA pode ser
definida quando ocorrem anormalidades eletrofisiol gicas que alteram o tecido atrial
e promovem forma o propaga o anormal do impulso el trico inda, segundo
Magalhaes et al. (4), outros fatores de risco estão associados ao aumento de FA,
tais como diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença
valvar e insuficiência cardíaca (IC), que podem contribuir para o aumento na
prevalência da patologia observada nas últimas décadas.
Guyton (19) define a FA:
“Como o resultado de impulsos cardíacos que circulam por toda as direções
pela massa muscular atrial, estimulando primeiro uma região, em seguida
outra e, por fim, voltando sobre si mesma para reexcitar o músculo atrial por
várias vezes, dependendo do tipo de FA, ele pode não cessar
16
espontaneamente, havendo a necessidade de conversão para o ritmo
normal por meio de eletrochoque ”
1.4 Características e classificação clínica da FA
A FA pode ser classificada de acordo com o tempo de duração dos episódios
e os episódios tendem a aumentar a frequência e duração ao longo do tempo. (20)
Os diferentes tipos de FA são classificados em: inicial, paroxística, persistente
e permanente. O tipo inicial ou novo diagnóstico refere-se à primeira vez em que é
feito o diagnóstico. Enquanto que o tipo paroxístico é aquele que cessa
espontaneamente, ou seja, sem ação de fármacos ou necessidade de cardioversão
elétrica. Geralmente, são episódios que duram menos de 7 dias, frequentemente
menos que 24 horas, podendo ou não apresentar recorrências. Há também a do tipo
persistente em que a FA não é interrompida, a menos que seja realizada
cardioversão elétrica ou pela administração medicamentosa. Normalmente são
episódios que duram mais de 7 dias, podendo ou não ocorrer recorrência. Nesta
categoria está a FA com duração superior a um ano, chamada de FA persistente ou
de longa duração. A FA permanente é aquela em que as tentativas de reversão
falharam ou na qual se fez a opção por não tentar a reversão da arritmia (19).
Entretanto, apesar das três formas de FA serem distintas entre si, é possível que um
paciente migre de uma forma para outra (4) .
1.5 Aspectos Cognitivos da Fibrilação Atrial
Comparando pacientes sem a arritmia com indivíduos com FA, a
probabilidade desenvolverem demência foi 23% maior no indivíduos com FA (7).
A correlação entre redução da capacidade cognitiva e o envelhecimento tem sido
considerada evidente há tempos. Entretanto, muitas doenças antigamente
desconhecidas, e que causam declínio cognitivo manifestam-se, sobretudo, durante
o envelhecimento, de modo que se torna muito difícil discernir o que é fisiológico,
decorrente do próprio envelhecimento, do que é patológico (21).
17
O termo comprometimento cognitivo leve (CCL) é usado para descrever uma
condição sindrômica de transição entre cognição normal e de demência. É uma fase
sintomática, porém pré-demencial, de várias condições neurológicas (21). Embora
as primeiras definições tivessem como foco principal os déficits de memória,
atualmente, o CCL é concebido como uma condição na qual o indivíduo pode
apresentar comprometimento em um ou mais domínios cognitivos em relação ao
esperado para a idade, contudo, sem atender critérios para demência (22). O
diagnóstico da condição de comprometimento cognitivo envolve a existência de
queixas subjetivas, sensação de piora, lentificação ou maior dificuldade no
processamento cognitivo. Para dados mais fidedignos, esses sintomas devem ser
confirmados por alguém que tenha contato com o paciente que apresente as
queixas. Desse ponto em diante, caso o paciente apresente comprometimento em
apenas um aspecto cognitivo e mantenha sua funcionalidade relativamente
preservada, atribui-se a ele CCL de domínio único. Caso ocorram déficits em mais
de um aspecto cognitivo, comprometimento cognitivo de múltiplos domínios. Esses
dois quadros são divididos ainda em amnésticos ou não amnésticos, com base na
existência de comprometimento de memória. Caso o paciente apresente prejuízo em
pelo menos dois domínios, seguido de prejuízo funcional expressivo, é feito o
diagnóstico de demência (23).
Cao et al. (2) afirmam que a ligação entre doenças vasculares e
comprometimento cognitivo tem sido bem aceitas pela comunidade científica.
Doenças coronárias têm sido associadas ao declínio cognitivo devido a elevada
ocorrência de AVCs nesses pacientes.
A FA e demência são duas doenças comuns em idosos que contribuem
consideravelmente para o aumento da morbidade e mortalidade desses indivíduos.
O principal perigo relacionado à FA é o AVC, que representa a maioria das lesões
vasculares do cérebro em idade avançada. Além disso, pessoas com FA são mais
propensas a desenvolverem não somente AVC sintomático, como também infartos
cerebrais silenciosos e lesões da substância branca, que têm sido associadas ao
comprometimento cognitivo (24).
Em estudo conduzido Knecht et al.,(25), a FA foi associada a alterações da
hemostase, lesão endotelial, disfunção plaquetária, baixo débito cardíaco, aumento
das taxas de infarto lacunar silencioso e microembolização. Todos esses
18
mecanismos podem afetar o cérebro e prejudicar a cognição. Os dados sugerem
que, na ausência de grandes infartos cerebrais, estes ou outros mecanismos podem
levar a danos neurológicos que se manifestam como disfunção cognitiva.
Em estudo de 2015 (26) conduzido por Hui et al., a FA foi um forte fator de
risco para comprometimento cognitivo na população de pacientes com insuficiência
cardíaca. Em outro estudo (27) que teve duração de aproximadamente sete anos
com um grupo de pessoas com FA e sem histórico de AVC, os pacientes tiveram um
declínio acentuado nos escores do Mini Exame do Estado Mental (MMSE).
Alguns estudos relataram atrofia cerebral em pacientes com FA sem evidência
de AVC (25,28,29) e esses dados parecem apoiar, pelo menos em parte, a
associação entre FA e declínio cognitivo. No entanto, os dados que consideram a
região cerebral principal de atrofia permanecem contraditórios entre os diferentes
estudos neste campo.
1.6 Avaliação Neuropsicológica na Fibrilação Atrial
A neuropsicologia é a ciência que estuda a relação entre o cérebro e o
comportamento (30). Também pode ser descrita como a análise sistemática dos
distúrbios que afetam a atividade cerebral normal causadas por lesões, doenças ou
má-formações, resultando em déficits em diversas áreas do comportamento e
cognição.
A avaliação neuropsicológica consiste no exame das funções cognitivas do
indivíduo, analisando o funcionamento da memória, atenção, linguagem, orientação
visuo-espacial e raciocínio através de ferramentas e procedimentos padronizados.
Pode ser utilizada para a identificação de declínio cognitivo, avaliação dos prejuízos
de áreas cerebrais com alterações neurológicas, como por exemplo, traumatismo
crânio-encefálico, epilepsia, AVC e diferenciação de síndromes psicológicas e
neurológicas, como a depressão e a demência. Além disso, é empregada em
indicações para casos de déficits cognitivos associados ao consumo de álcool e
drogas, deficiência mental e déficit de atenção (22).
19
Devido à dificuldade encontrada para identificar precocemente quadros
demenciais, ou seja, apenas através da avaliação clínica e exames médicos de
rotina, a avaliação neuropsicológica pode atuar como importante ferramenta para
auxilio no diagnóstico. Nesse contexto, os instrumentos de rastreio cognitivo
utilizados no início do processo diagnóstico e os instrumentos neuropsicológicos
utilizados nas investigações mais amplas tornam-se necessários (22).
A avaliação neuropsicológica pode, muitas vezes, apontar padrões de alterações
cognitivas características de demência. Os testes são sensíveis a disfunções no
funcionamento cerebral e determinam áreas de prejuízo que não são ainda
evidentes em exames de imagem (21)
Segundo um estudo de 2016 conduzido por Fuentes e Colaborares (23), o exame
neuropsicológico apresenta dois objetivos principais, sendo o primeiro visando o
aspecto retrospectivo do exame, com foco na história clínica do paciente e em seu
estado atual para fins diagnósticos; o segundo objetivo tem foco no aspecto
prospectivo do manejo clínico do paciente visando estabelecer o prognóstico da
doença e guiar os tratamentos e intervenções farmacológicas ou não
farmacológicas.
Um teste comum utilizado para rastreio de rápida aplicação é o Miniexame do
Estado Mental (MMSE). O MMSE inclui itens variados que, com rapidez, possibilitam
examinar orientação temporal e espacial, memória, atenção e cálculo, linguagem,
praxias e habilidades construtivas. É um instrumento limitado para o diagnóstico de
comprometimento cognitivo leve (26). Além de ser uma ferramenta de rastreio
limitada, pode ser pouco sensível para avaliação de pacientes com maior nível de
escolaridade (3,26).
20
1.7 Justificativa
Estudos prospectivos confirmam a associação de FA com declínio cognitivo
gradual e o desenvolvimento de demência (7,31). Entretanto, a maioria dos estudos
disponíveis tem limitada avaliação neuropsicológica, concentrando-se apenas em
avaliações de rastreio, tais como MMSE ou MoCA (3,27).
Apenas recentemente, alguns estudos incluíram uma avaliação neuropsicológica
mais detalhada, mostrando que os pacientes com FA têm pior desempenho
principalmente em testes de atenção e função executiva, embora alguns reportem
pior desempenho exclusivamente no domínio da memória (32).
Além disso, muitos estudos com avaliação neuropsicológica mais extensa foram
de base populacional, com controles inigualáveis, especialmente para fatores de
risco cardiovasculares (7,31).
Como os mecanismos que levam à demência na FA não são completamente
compreendidos, há necessidade de estudos com populações com e sem FA e
fatores de risco cardiovascular semelhantes. Embora possíveis causas relacionadas
principalmente à FA, como microembolia e anormalidades hemodinâmicas, tenham
sido implicadas no declínio cognitivo, a participação de outros fatores de risco
cardiovasculares, como hipertensão arterial e insuficiência cardíaca, não podem ser
descartadas.
21
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar o desempenho cognitivo de pacientes com FA na ausência de
AVCs clínicos ou silenciosos e de diagnóstico de demência em comparação com
sujeitos sem FA.
2.2 Objetivos específicos
(i) Identificar quais funções cognitivas estão mais ou menos prejudicadas em
pacientes com FA quando comparados a grupo controle de sujeitos que não
apresentem FA;
(ii) Avaliar a associação de outras comorbidades cardiovasculares com o
desempenho cognitivo de pacientes com FA;
2.3 Hipótese
Pacientes com FA devem apresentar desempenho nos testes
neuropsicológicos significativamente inferior nos indivíduos com FA em comparação
com o grupo controle sem FA.
22
3. Métodos
3.1 Desenho do estudo
Estudo observacional, analítico, de corte transversal, tipo caso-controle.
3.2 Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi submetido ao comitê de ética em Pesquisa da
Unicamp em março de 2016. A pesquisa teve início em abril de 2016, após
aprovação conforme o parecer, sob número CAAE: 804.395
3.3 Identificação e seleção dos pacientes
Devido à heterogeneidade entre os testes neuropsicológicos em pacientes
com FA e da ausência de estudos caso-controle prévios com a mesma bateria
proposta aqui, não foi possível a realização do cálculo amostral. Adotou-se, dessa
forma, o modelo de amostragem por conveniência. Foram convidados a participarem
da pesquisa, pacientes que eram atendidos ambulatório de Arritmias Cardíacas do
Hospital de Clínica (HC) da Universidade Estadual de Campinas, no período de abril
de 2016 a março de 2017. O convite foi realizado no ambulatório de Arritmias
enquanto os pacientes aguardavam por consulta com médico cardiologista.
Critérios de inclusão: pacientes atendidos nos ambulatório de Arritmias
Cardíacas portadores de FA com diagnóstico eletrocardiográficos, de ambos os
sexos e maiores de idade.
Critérios de exclusão: Pacientes com diagnóstico clínico de demência ou que
apresentassem condições clínicas ou intelectuais que pudessem interferir na
pesquisa devido repertório muito limitado e dificuldades de compreensão das
perguntas iniciais (se era portador de alguma doença, se tinha histórico de AVC, se
fazia uso de materiais metálicos no corpo), foram excluídos na primeira triagem.
Também não fizeram parte do estudo sujeitos que se recusaram, por qualquer
motivo, a participar da pesquisa e/ou não preencheram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE), presença de comorbidades neurológicas ou psiquiátricas
23
que pudessem afetar os resultados, presença de déficits sensoriais que pudessem
prejudicar a execução dos testes da avaliação neuropsicológica, antecedentes de
lesão cerebral (AVC, traumatismo cranioencefálico, tumores ou outras doenças
neurológicas), uso de medicações com efeitos no sistema nervoso central (SNC)
que pudessem interferir no desempenho cognitivo, hipovitaminose B12, insuficiência
renal, insuficiência hepática, hipotireoidismo sem tratamento farmacológico,
portadores de marcapasso, portadores de válvula metálica cardíaca.
3.4 Grupo controle
O grupo controle foi composto por sujeitos que não tinham a condição de FA
ou quaisquer outros tipos de doenças cardíacas e foram pareados por idade, sexo,
escolaridade, fatores de risco cardiovasculares. Os controles foram selecionados
nos ambulatório de clínica médica, ortopedia e dermatologia do HC-Unicamp, sem
histórico de AVC, sem uso de medicação que pudesse afetar o SNC e alterar a
cognição, sem sintomas depressivos ou prejuízos nas atividades da vida diária, e os
critérios de exclusão foram os mesmos adotados para a inclusão do grupo de
estudo.
1
• 120 pacientes ambulatoriais do HC – UNICAMP com FA convidados para entrevista inicial
2 • 80 pacientes tinham algum critério de exclusão evidente
3 • 40 pacientes preenchiam os critérios de inclusão
4
• 20 pacientes foram excluídos
• Razões diversas: lesões detectadas no exame de RM, falecimento, não realização da avaliação neuropsicológic completa
5 • 20 pacientes foram incluídos na análise final
24
3.5 Avaliação Neuropsicológica
No presente estudo, foram avaliadas funções cognitivas como atenção e
velocidade de processamento; funções executivas: flexibilidade mental, processos
de memória, planejamento, organização, tomada de decisões, formação de
conceitos; habilidades verbais; habilidades viso-espaciais e viso-construtivas.
O tempo de aplicação dos testes variou de 60 a 90 minutos, dependendo de
variáveis como idade, nível de instrução e motivação do indivíduo.
Primeiramente, a pesquisadora e um médico neurologista se apresentavam e
faziam uma pré-triagem com breves perguntas para os pacientes, sobre o uso de
marcapassos, stent ou se já tiveram algum episódio de AVC. Nessa primeira
triagem, era avaliado se o paciente possuía algum comprometimento cognitivo grave
que pudessem ter dificuldades de entendimento caso se enquadrasse no perfil dos
sujeitos da pesquisa e tivesse interesse em participar da pesquisa. Com as três
primeiras perguntas respondidas negativamente, explicávamos sobre o estudo, da
não obrigatoriedade em participar da pesquisa, falávamos dos procedimentos que
seriam adotados para a coleta de dados. Caso os pacientes demonstrassem
interesse, agendávamos outro horário para avaliação neurológica por médico
neurologista. Após avaliação, os pacientes que apresentassem diagnóstico clínico
de demência, quando há sintomas cognitivos ou comportamentais
(neuropsiquiátricos) que interfere na capacidade de trabalhar ou realizar atividades
habituais, apresentam declínio em relação aos níveis pré-mórbidos de
funcionamento e desempenho e não pode ser explicado por delirium (estado
confuso agudo) ou doença psiquiátrica grave(33) ou obtivessem nota de corte
abaixo do esperado para idade e escolaridade para a população brasileira através
da ferramenta de rastreio Mini Exame do Estado Mental (MMSE) (34), limitações
físicas e mentais que pudessem interferir no resultado da avaliação
neuropsicológica, eram excluídos do estudo. Após serem examinados, era feito o
encaminhamento para coleta de exames laboratoriais que incluíam hemograma,
lipidograma (LDL e HDL, triglicérides, função renal, creatinina, ureia, enzimas
hepáticas (TGO, TGP), B12 sérica, TSH e T4 livre, exame de ressonância magnética
e por fim a avaliação neuropsicológica. A pesquisadora frequentou o ambulatório de
Psiquiatria para treinamento das ferramentas que seriam utilizadas no estudo.
25
A avaliação neuropsicológica era agendada para o mesmo dia da coleta de
exames laboratoriais e RM com o intuito de evitar desconfortos e despesas com o
transporte e alimentação dos participantes de pesquisa, caso não fosse possível, era
agendada uma data adicional no dia do retorno com o médico.
No ambulatório de Neurologia do HC da UNICAMP, escolhia-se uma sala
silenciosa, iluminada, com uma mesa entre o avaliador e o paciente. Era fornecido
um lápis e uma borracha para o participante antes do início da aplicação dos testes.
Em alguns casos, era permitida a presença de um acompanhante durante a
aplicação dos testes a pedido do participante. O acompanhante era orientado a não
ajudar o participante na aplicação dos testes para não interferir na avaliação.
Num primeiro momento era realizada uma entrevista inicial com o participante
para coleta de dados sobre o sujeito da pesquisa e ao mesmo tempo era feito um
rapport, que é uma técnica utilizada na psicologia, com o objetivo de criar uma
ligação de empatia com a pessoa a ser avaliada. Posteriormente, dava-se início a
aplicação das ferramentas que foram utilizadas conforme a ordem apresentada.
3.5.1 Entrevista dados sociodemográficos
Entrevista inicial para coleta de dados sociodemográficos como sexo, idade,
estado civil e escolaridade.
3.5.2 Escala Pfeffer
Escala de atividades funcionais de Pfeffer (35) é um questionário para
pessoas idosas, composto por dez questões referentes a rotina funcional do
indivíduo com pontuação de 0 a 30, em que quanto maior a pontuação, maior a
dependência funcional da pessoa.
Cada questão é pontuada como 0 – normal, ou nunca o fez mas poderia fazê-
lo agora; 1 – faz com dificuldade, ou agora teria dificuldades; 2 – necessita de ajuda;
3 – não é capaz.
O questionário é de fácil e rápida aplicação e pode ser respondido pelo
próprio paciente e pode ser que seja necessária a confirmação das respostas com
algum cuidador ou familiar.
26
O escore mínimo é 0 e o máximo é 30 e quanto maior a pontuação, maior a
dependência do sujeito, sendo considerada um prejuízo de vida funcional a partir de
um score de 3 (36).
3.5.3 Escala de Depressão Geriátrica Reduzida (GDS)
A escala de depressão geriátrica é uma ferramenta de rastreio para sintomas
depressivos em pacientes idosos (37). Como afirmam Yesevage e Brink, a
depressão pode ser um fator preditivo para declínio cognitivo. Optamos por utilizar a
escala reduzida e devido sua relevância e representatividade internacional (38).
Trata-se de um questionário com perguntas objetivas que devem ser
respondidas com “sim” ou “n o”, sobre como a pessoa tem se sentido na última
semana. Ao somar-se os quinze pontos, e conforme o resultado, considerar o sujeito
com quadro psicológico normal ou depressão leve ou grave (39).
Os autores demonstraram que a versão da GDS-15 oferecem medidas
confiáveis de quadros depressivos e sua gravidade (39). A nota de corte utilizada
para a versão reduzida é realizada a soma dos 15 itens e a partir da pontuação de 5
pode indicar indícios de sintomas depressivos.
3.5.4 Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey
Este teste consiste que o examinador leia 15 palavras, uma por segundo,
enquanto o examinando somente as ouve atentamente, para que logo após a leitura
possa repetir quais palavras se lembra em qualquer ordem no período de um
minuto. Esta lista é repetida cinco vezes com suas respectivas evocações imediatas.
Outra lista de interferência também com 15 palavras, diferentes da primeira lista, é
lida para o examinando com as mesmas instruções que foram dadas para a primeira
lista e sua respectiva evocação imediata no período de um minuto. Após a lista de
interferência é indagado ao examinando quais palavras da primeira lista ele
consegue se lembrar em um minuto, sem que o examinador a leia novamente. A
evocação tardia da primeira lista é solicitada após 20 minutos (período que é
utilizado para fazer outra atividade) e logo após é lido ao examinando uma lista
27
contendo 50 palavras para que ele reconheça quais palavras foram ditas na primeira
lista.
A pontuação é obtida somando-se o número de acertos em cada uma das
cinco evocações da primeira lista. Soma-se a quantidade máxima evocada da
segunda lista, a quantidade máxima da primeira lista após interferência e da
evocação tardia após os 20 minutos. Na lista de reconhecimento pontua-se as
respostas corretas subtraindo-se os falsos positivos (22).
3.5.5 Dígitos
Este subteste é composto de duas tarefas que são aplicadas uma
independente da outra. Dígitos em ordem direta (que medem a atenção) e dígitos
em ordem inversa (que mede a flexibilidade mental).
Em ambas as tarefas, o examinador lê em voz alta, uma série de sequências
de números para o examinando. Para cada item da Ordem Direta, o examinando
deverá repetir a sequência numérica na mesma ordem apresentada. Para cada item
da Ordem Inversa, o examinando deverá repetir a sequência na ordem contrária à
apresentada pelo examinador.
Este teste avalia a atenção e capacidade de concentração do indivíduo, além
da memória de curta duração ou memória de trabalho (40).
3.5.6 Stroop (Stroop Color Test)
O Stroop Color Word Test busca medir a atenção seletiva, a flexibilidade
cognitiva e o controle inibitório (41).
Ele compreende três partes. Na primeira parte é apresentado um cartão com
retângulos coloridos (azul, rosa, verde e marrom). O participante deve mencionar
uma cor por vez. Na segunda parte o indivíduo recebe um cartão com palavras
“Cada, Nunca, Hoje e Tudo”, seguindo as mesmas cores citadas acima
O objetivo é que o participante mencione as cores sem que a leitura das
palavras o confunda. Na terceira parte são apresentadas cores escritas, porém com
28
a tinta em outra cor que não condiz com aquelas referências anteriores (azul, rosa,
verde e marrom). A pontuação é medida pelo número de erros e pelo tempo (41).
3.5.7 Figura Complexa de Rey
Utilizado para a avaliação de habilidades construcionais visuo-espaciais e
memória visual. O desempenho no teste envolve planejamento, uso de habilidades
organizacionais e estratégias de solução de problemas, além de memórias
perceptual, motora e episódica. Sua aplicação, inclui a cópia de uma figura
geométrica e abstrata complexa e após um intervalo de tempo, a reprodução da
figura via recordação (42).
3.5.8 Trilhas (Trail Making Test)
O teste Trail Making Test, conhecido no Brasil como Trilhas, é um instrumento
neuropsicológico frequentemente utilizado em bateria de testes cognitivos e é
considerado uma avaliação de habilidades atencionais, incluindo busca visual e
velocidade de processamento. E na segunda parte do teste, aspectos de controle
executivo, tal como flexibilidade cognitiva.
Na primeira parte, o teste A, é apresentada uma folha com 25 círculos
numerados, distribuídos ao acaso, que devem ser unidos em ordem ascendente
com uma linha contínua. Encerrado o teste A, realiza-se o teste B, no qual os
círculos apresentam 13 números e 12 letras que devem ser unidos de forma
intercalada, em ordem crescente e alfabética (1-A-2-B-3-C, etc.), por uma linha
contínua. Cada teste é precedido por um breve treinamento.
O tempo de execução da tarefa é cronometrado. Quando um erro é cometido,
é imediatamente apontado pelo examinador e o indivíduo é orientado a corrigi-lo,
sem que se interrompa a cronometragem (42) .
3.5.9 Códigos
Este subteste da escala WAIS-III (40) avalia velocidade de processamento,
capacidade de focalizar atenção e fazer uma rápida varredura da informação visual.
29
O examinando deve transcrever um código de números pareados a símbolos
em um limite de tempo de 120 segundos.
3.5.10 Fluência Verbal (Fluency verbal test)
3.5.10.1 Fluência Verbal Semântica (categoria animal)
Neste teste de fluência verbal, verifica-se a existência de prejuízo de memória
semântica e nas estratégias de busca relacionadas à função executiva.
É requerido que o paciente diga o maior número possível de exemplos de
animais em um minuto. Um ponto é dado para cada item correto gerado(41).
3.5.10.2 Fluência Verbal Fonológica FAS
No teste de fluência fonológica, o examinando é solicitado a produzir o
máximo de palavras iniciadas com uma determinada letra, no intervalo de 60
segundos. Serão adotadas as letras F, A e S em sequência, assim como realizado
em outros estudos realizados na população brasileira. Não são admitidos nomes
próprios, nome de cidades nem conjuntos de palavras derivadas (41).
3.5.11 Nomeação de Boston
Este teste é utilizado para avaliação da habilidade de nomeação a partir da
confrontação visual e é composto de 60 figuras desenhadas em preto e branco. É
perguntado ao examinando o nome das figuras apresentadas. As respostas podem
ser dadas espontaneamente ou pode ser necessário que se dê pistas semânticas
(exemplo: figura da escova - “usa na boca”) ou pistas fonêmicas (exemplo: figura da
escova - “o nome dessa figura come a com “es”) pontua o obtida somando-se
o número de acertos nas respostas espontâneas com o número de acertos em
respostas com pista semântica (41)
30
3.5.12 Teste do desenho do Relógio
O Teste do Desenho do Relógio avalia de forma rápida funções visuo-
espaciais e capacidade de planejamento durante a execução. É fornecida uma folha
de papel em branco e solicitado que o paciente desenhe um relógio com todos os
números, ponteiros e o limite da caixa, marcando um determinado horário. O critério
de correção utilizado foi o sugerido por Sunderland e colaboradores (43).
Após a finalização da aplicação dos testes ter sido concluída satisfatoriamente,
os testes eram corrigidos e elaborados relatórios de cada avaliação com os dados e
escores obtidos de cada indivíduo.
3.7 Análise Estatística
As variáveis numéricas foram avaliadas por medidas de posição e dispersão
com media de desvio padrão e dados categóricos com tabela de frequência. Teste
de normalidade de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a distribuição dos dados.
Para comparação das variáveis numéricas entre os grupos, foi utilizado os
teste T de student ou teste de MANN-WHITNEY, caso os dados não apresentem
distribuição normal.
Para análise das variáveis categórica, foram utilizados o teste Qui-quadrado
ou teste Exato de Fisher, de acordo com a distribuição dos dados. Para todas as
análises foi adotado um α de 5%
As analises estatísticas foram realizadas com o programa SPSS 24.0.
31
4. Resultados
A Tabela 1 descreve as características demográficas e dados clínicos da
amostra.
Tabela 1.
Pacientes FA Controles Valor de p
Idade, anos (média) 63,65 (37-78) 63,15 (36-80) 0,898*
Anos de escolaridade 5,15 5,45 0,826*
Sexo (%)
Masculino
Feminino
14 (70)
6 (30)
14 (70)
6 (30)
1**
Categoria FA (%)
Paroxística
Crônica
2 (10)
18 (90)
0
0
Hipertensão (%) 17 / 20 (85) 12 / 20 (60) 0,744**
Diabetes Mellitus (%) 6 / 20 (30) 4 / 20 (20) 0,465***
Dislipidemia 6 / 20 (30) 4 / 20 (20) 0,465***
Hipotireoidismo 2 / 18 (10) 2 / 18 (10) 1***
*Teste U de Mann-Whitney
** Teste do Chi-Quadrado
*** Teste exato de Fisher
O grupo FA consistiu de 16 pacientes masculinos e 4 femininos, com média de
idade de 63 anos (DP 12,01) e escolaridade média de 5 anos (DP 4,47).
O grupo controle consistiu de 16 sujeitos do sexo masculino e 4 do sexo
feminino, com média de idade de 63 anos (DP 12,39) e 5 anos (DP 4,07) de
escolaridade.
32
Individualmente, nenhum dos pacientes com FA apresentou escores abaixo de
dois desvios padrão em qualquer teste neuropsicológico. Observamos diferenças
significativas nos escores médios dos pacientes com FA comparados ao grupo
controle, principalmente nos testes relacionados às funções executivas (Figuras
complexas Rey; (cópia p = 0,006; evocação p = 0,044); Teste do Trail Making parte
B = 0,037) . Os resultados da avaliação neuropsicológica são descritos em detalhes
na Tabela 2.
Tabela 2.
Fibrilação Atrial Controles
Mediana Intervalo
Interquartil
Mediana Intervalo
Interquartil
Valor de
p *
Idade 66 22 64 24 0,8983
Escolaridade 4,50 9 4 8 0,826
Ravalt A1A5 32,00 14 39 12 0,211
Ravalt B1 5,00 2 4 2 0,945
Ravalt A6 5,50 5 6 3 0,427
Ravalt A7 6,00 5 8,00 5 0,227
Ravalt A1A7 44,00 21 54,00 20 0,220
Dígitos – ordem direta 3,50 3 4,00 3 0,642
Diígitos – ordem inversa 3,50 3 4,00 2 0,610
Stroop tempo total 80,00 47 82,00 14 0,601
Figura complexa de Rey
(cópia)
11,750 18,1 31,000 34,5 0,006
33
Teste das trilhas A tempo 87,50 60 79,00 33 0,379
Teste das trilhas A erros 0,00 0 0,00 1 0,249
Teste das trilhas B tempo 191,50 127 122,00 72 0,037
Teste das trilhas B erros 0,00 1 0,00 2 0,385
Códigos total 35,00 22 36,00 18 0,560
Teste de Boston 56,50 7 56,00 5 0,391
Fluência Verbal – Semântica –
Animais
15,00 8 17,00 22 0,563
Fluência Verbal – Fonológica
– FAZ
32,00 11 24 13 0,515
Teste do Relógio -
Sunderland
9,00 8 10,00 5 0,334
Figura complexa de Rey –
evocação
0,000 2 3,500 5,8 0,044
* Teste U de Mann-Whitney
Em uma análise secundária, foram analisadas alterações cognitivas
específicas em pacientes com FA com fatores de risco cardiovascular específicos,
comparados a pacientes com FA sem estes fatores de riscos. Encontramos, porém,
limitações devido ao pequeno número da amostra. Assim, foram avaliadas possíveis
diferenças nos escores neuropsicológicos entre pacientes com FA, de acordo com a
presença de fatores de risco cardiovasculares específicos. Observando os pacientes
com FA e HAS, observamos que estes apresentam maior dificuldade na
consolidação da memória quando há estímulo verbal distrativo no teste RAVLT A6
em comparação com os pacientes com FA sem HAS (Teste U de Mann Whitney: p =
0,045). Pacientes com FA e dislipidemia apresentam maior dificuldade no teste de
memória auditiva verbal imediata RAVLT A1 em relação aos pacientes com FA sem
dislipidemia (Teste U de Mann Whitney p: 0,022). Pacientes com ou sem DM não
apresentaram diferença significativa nos testes.
34
5. Discussão
No presente estudo, notamos que os indivíduos com FA e sem evidência de
AVC têm um desempenho cognitivo inferior em comparação os sujeitos controles
que foram pareados por escolaridade, sexo, idade e fatores de risco
cardiovasculares. Através de extensa avaliação neuropsicológica, pudemos observar
que esses pacientes, mesmo na ausência de sinais clínicos de demência,
apresentam escores mais baixos nas funções executivas. A identificação dos fatores
associados ao declínio cognitivo pode ser um importante preditor para a prevenção
do comprometimento cognitivo entre pacientes com FA (26).
Com o crescimento das práticas de intervenção neuropsicológica em pacientes
neurológicos e psiquiátricos, outra aplicação frequente dos exames está na
estruturação de rotinas de intervenção neuropsicológica com base na identificação
de forças e fraquezas cognitivas e comportamentais do paciente. O exame
neuropsicológico que precede intervenções fornece informações ao profissional da
reabilitação sobre funções que devem ser estimuladas, bem como sobre aquelas
que estão preservadas e podem ser úteis em processos de compensação funcional.
O exame neuropsicológico é um dos mais importantes exames complementares na
prática clínica do profissional que atua com comportamento e cognição. Seus
resultados devem ser considerados à luz de outras informações clínicas para
potencializar não apenas questões de diagnóstico, mas para fundamentar rotinas de
intervenção precoce e eficientes.(26)
A possível associação da FA com a demência tem sido um assunto recorrente
de investigação, principalmente na última década. Inicialmente, alguns estudos
encontraram uma associação entre FA e aumento do risco de perda cognitiva e
observaram menor desempenho cognitivo em pacientes com FA em comparação
com pacientes que não tinham a doença. (3,4,27,28). Estudos prospectivos têm
observado consistentemente o aumento do número de indivíduos com demência
naqueles com essa arritmia (7,31). Nenhum dos pacientes do presente estudo
preenchia os critérios para demência. No entanto, mesmo na ausência de sinais
35
clínicos de demência, o perfil cognitivo do grupo AF foi inferior do que o grupo
controle.
A maioria dos estudos que investigam o perfil cognitivo de indivíduos com FA
inclui uma avaliação simples e superficial, frequentemente restrita ao MEEM.
Tombaught et al. (46) afirmam que o MMSE é um breve instrumento de
rastreamento que avalia quantitativamente a gravidade do comprometimento
cognitivo e não deve ser usado como uma ferramenta para diagnosticar a demência.
Lam et al. (47) argumentam que devemos ter cautela ao usar ferramentas como o
MoCA ou MMSE e que essas ferramentas só devem ser usadas quando uma
avaliação mais detalhada não for possível.
Este estudo demonstra um desempenho cognitivo inferior a controles em
pacientes com FA em um domínio muito específico, o que está de acordo com
dados anteriores da literatura (48).
O AVC é reconhecido como um fator de risco para demência e sua incidência
é alta em indivíduos com FA, tornando os AVCs clínicos ou silenciosos um dos
principais mecanismos associados ao comprometimento cognitivo nesses indivíduos
(2). No entanto, estudos prospectivos demonstraram um risco aumentado de
demência em pacientes com FA mesmo na ausência de acidentes vasculares
cerebrais (3,25). No presente estudo, através de uma avaliação neurológica
abrangente e de neuroimagem, pudemos excluir indivíduos com AVCs clínicos ou
silenciosos. Mesmo com essa seleção refinada de pacientes, ainda observamos
desempenho cognitivo inferior em indivíduos com FA. Portanto, nossos resultados
corroboram a hipótese de que mecanismos distintos desempenham um papel no
aumento da demência entre pacientes com FA sem AVC.
Mecanismos diferentes têm sido considerados para ajudar a explicar como a
FA pode levar à disfunção cerebral na ausência de um AVC. Knecht, S et al. (25)
argumentam que a FA deva estar associada a alterações na hemostasia, lesão
endotelial, disfunção plaquetária, baixo débito cardíaco, aumento das taxas de
infarto lacunar silencioso e microembolização. Todos esses mecanismos podem,
pelo menos em parte, afetar a fisiologia cerebral e prejudicar o desempenho
cognitivo. Entre as principais hipóteses para explicar a associação entre FA e
demência sem AVC estão a hipoperfusão cerebral, micro-hemorragias e infartos
silenciosos, bem como a neuroinflamação (7,25,26,32,45,49). Atualmente, não há
36
um consenso sobre o mecanismo da demência na FA e esse assunto parece ainda
ser uma questão de especulação.
Uma vez que os mecanismos responsáveis por anormalidades cognitivas em
indivíduos com FA não são totalmente compreendidos, é possível que outros
distúrbios cardiovasculares possam contribuir para eles. Nem todos os estudos
anteriores que investigaram a demência em pacientes com FA abordaram
corretamente suas comorbidades (50). Portanto, um dos pontos fortes do presente
estudo é a similaridade do perfil cardiovascular de pacientes e controles.
Nosso estudo tem algumas limitações, como o pequeno número de pacientes.
O pequeno tamanho da amostra é principalmente devido à seleção muito cuidadosa
e criteriosa dos pacientes. Além disso, os pacientes tiveram que comparecer ao
hospital duas vezes para a avaliação completa e alguns pacientes desistiram pela
segunda vez, participando apenas no primeiro estágio e foram eventualmente
excluídos do estudo. Outra limitação é a ausência de informação sobre o tempo de
FA de cada indivíduo. Em arritmias cardíacas, o momento do início da doença é
difícil de ser definido. Muitas vezes, o diagnóstico demora par ser estabelecido ou
apenas o é em exame de rotina em paciente assintomático. Dessa forma, devido a
baixa consistência desses dados, optamos por não utilizá-los para análise.
37
6. Conclusão
- A FA, em indivíduos sem AVC e demência, está associada a desempenho
cognitivo inferior em habilidades executivas em comparação a indivíduos sem FA.
38
52
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52
8. Anexos
Anexo 1: Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
Título do projeto: Avaliação da substância branca e cinzenta cerebral nos
pacientes com fibrilação atrial.
Investigadores principais: Danilo dos Santos Silva, Dr. Wagner Mauad e Prof. Dra. Ana Carolina Coan
OBJETIVO DA PESQUISA:
Eu entendo que fui convidado
(a) a participar em um projeto de pesquisa envolvendo pacientes com fibrilação
atrial (FA). O objetivo geral do estudo é de melhor caracterizar as alterações dos
tecidos cerebrais nos doentes que tem fibrilação atrial. A identificação e
quantificação dessas anormalidades no cérebro podem eventualmente melhorar o
diagnóstico e levar a um melhor tratamento dessa doença. As informações
médicas a meu respeito que forem obtidas para esse estudo, poderão ser
compartilhadas com outros pesquisadores que trabalham com doenças
neurovasculares. Podendo assim ser utilizadas eventualmente para outros fins de
pesquisa sobre doenças neurovasculares. O sigilo será mantido em todos os
estudos colaborativos através da utilização de um número de código para a
identificação dos indivíduos participantes.
A ressonância magnética é uma técnica capaz de produzir imagens de alta
qualidade e resolução (nitidez) anatômica, assim como informações sobre a
bioquímica dos tecidos. A ressonância magnética produz imagens em cortes que
são parecidos com as imagens produzidas pela tomografia computadorizada,
porém com maior resolução (nitidez) e sem a exposição aos raios X.
Também fará parte dos objetivos desta pesquisa a avaliação por testes
psicológicos de memória e de outras funções mentais que serão aplicados em mim
durante a entrevista médica. Ocasionalmente eu poderei ser contatado a posteriori
para, se eu desejar, realizar novos testes de memória como está detalhado a
seguir nesse termo de consentimento.
PROCEDIMENTO:
Eu entendo que se concordar em participar desse estudo, os pesquisadores
participantes farão perguntas a respeito dos meus antecedentes médicos e de
minha família. Eu serei submetido a um exame físico neurológico para estabelecer
meu estado clínico.
44
52
O procedimento de ressonância magnética é semelhante a uma tomografia.
Eu fui informado que eu serei colocado em uma maca e serei movido lentamente
para dentro do aparelho de ressonância magnética. Um alto falante dentro do
campo magnético possibilita a minha constante comunicação com as pessoas
responsáveis pelo exame. Durante todo o tempo o pessoal médico e paramédico
podem me ver e ouvir, e eu posso ser removido(a) se for preciso; por exemplo, se
durante o exame eu me sentir mal ou com claustrofobia. O procedimento pode
durar entre 45 a 90 minutos. Durante a primeira parte do exame eu irei ouvir ruídos,
tipo marteladas, por alguns minutos enquanto o aparelho faz as imagens do meu
cérebro. O restante do exame será relativamente silencioso.
Em relação a chamada avaliação cognitiva o pesquisar responsável ou um de
seus auxiliares diretos envolvidos na pesquisa me submeterão a testes de
memória simples além de outras funções cognitivas e mentais. Esse procedimento
não envolve o uso de quaisquer substancias a qualquer época e sob qualquer via.
Os pesquisadores me informaram de que não há desconforto físico com a
aplicação destes testes neuropsicológicos e que sua aplicação leva cerca de 1h.
Eu também fui claramente informado de que posso me recusar a realizar estes
testes se esta for a minha vontade sem qualquer tipo de prejuízo a mim ou a meu
tratamento médico. Também me foi informado de que eu posso interromper o teste
neuropsicológico a qualquer momento caso eu me sinta de alguma forma em
desvantagem ou em mal desempenho. Os pesquisadores me informaram que
eventualmente estes testes podem gerar alguma sensação de que não estou
tendo bom desempenho e que isso é natural e acontece com quase todos os
pacientes que são submetidos a este tipo de avaliação sem, no entanto, significar
que eu tenho um problema mental ou déficit cognitivo. Também ficou esclarecido
que se os testes identificarem problemas cognitivos importantes na opinião do
médico neurologista que me assiste neste estudo, ele tomará as providencias
cabíveis para me oferecer possibilidade de atendimento médico que julgar
necessário e adequado ao meu caso no âmbito da assistência clínica disponível
no Hospital de Clinicas da Unicamp.
Durante a minha participação neste estudo os pesquisadores poderão
solicitar que eu seja submetido a punção venosa para realização de exames de
sangue que podem investigar possíveis problemas de funcionamento de órgãos
como o rim, fígado e tireóide além de deficiências vitamínicas. Eu fui esclarecido de
que posso me recusar a coletar estes testes por punção venosa caso seja este
meu desejo, sem qualquer prejuízo a meu tratamento ou minha assistência neste
hospital. Ficou claro para mim que não haverá armazenam de qualquer amostra
biológica para qualquer finalidade em qualquer época. Os pesquisadores também
me lembraram de que eu já sou submetido a estes testes de sangue por punção
venosa regularmente
VANTAGENS:
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52
Eu entendo que não obterei nenhuma vantagem direta com a minha
participação nesse estudo e que o meu diagnóstico e o meu tratamento
provavelmente não serão modificados. Contudo, os resultados desse estudo
podem, a longo prazo, oferecer vantagens para os indivíduos portadores de FA,
um tratamento mais adequado das complicações dessa doença no cérebro. Os
resultados do meu exame de ressonância magnética ficarão a disposição dos
médicos responsáveis pelo meu tratamento, e poderão ser úteis no futuro.
RISCO E DESCONFORTO:
O único desconforto relacionado ao exame de ressonância magnética é o
ruído intermitente durante os primeiros 15 minutos. Depois disso o ruído será muito
menor. O pessoal técnico providenciará tapa- ouvido para me deixar mais
confortável. Os riscos e desconfortos relacionados a punção venosa para coleta
de exames são raros e podem ser os seguintes: pequenos sangramentos no local
da punção que não causam qualquer repercussão sistêmica mesmo para aqueles
que usam medicações anticoagulantes (medicações que tornam o sangue difícil de
coagular a fim de prevenir AVC). Durante o procedimento o paciente poderá sentir
leve e passageira sensação de picada no local da punção. Este sintoma
desaparece em alguns segundos na grande maioria dos pacientes e pode durar
poucos minutos em uma parcela menos destes. Eventualmente o paciente poderá
notar a formação de pequeno hematoma local que será naturalmente reabsorvido
pelo organismo sem qualquer prejuízo ou danos à saúde ou à estética do paciente
(estes tipos de hematomas são raros e desamparem em cerca de 7 a 14 dias e
não necessitam de qualquer tipo de tratamento médico específico). Parestesias
(dormências) no local da punção são raros e também tem seu curso autolimitado e
não necessitam de tratamento específico uma vez que não geram prejuízo
funcional quando ocorrem.
Em relação ao teste neuropsicológico não há riscos identificáveis com a
aplicação dos testes cognitivos. Também não há desconforto importante
relacionado a aplicação destes testes, exceto pela possibilidade de o paciente se
sentir um pouco cansado ao final dos testes e eventualmente imaginar que não
está se saindo bem nas tarefas propostas. Os pesquisadores me informaram sobre
a possibilidade destes leves desconfortos e também me esclareceram sob a
possibilidade de interromper os testes cognitivos a qualquer momento caso eu
sinta que meu desempenho não está sendo satisfatório ou surja outro desconforto
neste sentido.
Uma das principais vantagens da ressonância magnética e que esta não
utiliza raios X ou outro tipo de radiação ionizante, ao contrário de outros tipos de
exame radiológicos. As imagens são obtidas graças a um campo magnético (imã),
um transmissor e receptor de ondas de rádio e um computador que é utilizado para
obter as informações bioquímicas e imagens da anatomia interna. Não existem
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52
efeitos nocivos associados com a ressonância magnética dentro das condições
utilizadas atualmente.
REQUERIMENTOS
É muito importante informar aos médicos(as) e técnicos(as) caso eu tenha um
marca-passo cardíaco, um clipe de cirurgia para aneurisma cerebral ou qualquer
outro objeto metálico em meu corpo, que tenha sido implantado durante uma
cirurgia ou alojado em meu corpo durante um acidente, pois estes podem parar de
funcionar ou causar acidentes devido ao forte campo magnético que funciona
como um imã muito forte. Eu também devo remover todos os objetos metálicos que
estiverem comigo (relógio, canetas, brincos, colares, anéis, etc), pois estes
também podem movimentar ou aquecer dentro do campo magnético.
SIGILO:
Eu entendo que todas as informações médicas decorrentes desse projeto de
pesquisa farão parte do meu prontuário médico e serão submetidos aos
regulamentos do HC- UNICAMP referentes ao sigilo da informação médica. Se os
resultados ou informações fornecidas forem utilizados para fins de publicação
científica, nenhum nome será utilizado.
FORNECIMENTO DE INFORMAÇÃO ADICIONAL:
Eu entendo que posso requisitar informações adicionais relativas ao estudo a
qualquer momento. O Dr. Danilo dos Santos Silva (tel 19 35217754) e o Dra. Ana
Carolina Coan, tel (19 3521-9217; 19 3521- 7372) estarão disponíveis para
responder minhas questões e preocupações. Em caso de recurso, dúvidas ou
reclamações contactar a secretaria da Comissão de Ética da Faculdade de
Ciências Médicas-UNICAMP, tel. (019) 3521-7232.
RECUSA OU DESCONTINUAÇÃO DA PARTICIPAÇÃO:
Eu entendo que a minha participação é voluntária e que eu posso me recusar
a participar ou retirar meu consentimento e interromper a minha participação no
estudo a qualquer momento sem comprometer os cuidados médicos que recebo
atualmente ou receberei no futuro no HC-UNICAMP.
Eu confirmo que Dr(a).
me explicou o objetivo do estudo, os procedimentos aos quais serei submetido e
os riscos, desconforto e possíveis vantagens advindas desse projeto de pesquisa.
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52
Eu li e compreendi esse formulário de consentimento e estou de pleno acordo em
participar desse estudo.
Nome do participante ou responsável
Assinatura do participante ou responsável e data
Nome da testemunha
Assinatura da testemunha data
RESPONSABILIDADE DO PESQUISADOR:
Eu,
expliquei a ______________________ o objetivo do estudo, os
procedimentos requeridos e os possíveis riscos e vantagens que poderão advir do
estudo, usando o melhor do meu conhecimento. Eu me comprometo a fornecer uma
cópia desse formulário de consentimento ao participante ou responsável.
Nome do pesquisador ou associado
Assinatura do pesquisador e data
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Anexo 2: Escala de Depressão Geriátrica (GDS)
SIM NÃO
1. Você está satisfeito com sua vida? ( ) ( )
2. Abandonou muitos de seus interesses e atividades? ( ) ( )
3. Sente que sua vida está vazia? ( ) ( )
4. Sente-se frequentemente aborrecido? ( ) ( )
5. Você tem muita fé no futuro? ( ) ( )
6. Tem pensamentos negativos? ( ) ( )
7. Na maioria do tempo está de bom humor? ( ) ( )
8. Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer? ( ) ( )
9. Sente-se feliz na maioria do tempo? ( ) ( )
10. Sente-se frequentemente desamparado, adoentado? ( ) ( )
11. Sente-se frequentemente intranquilo? ( ) ( )
12. Prefere ficar em casa em vez de sair? ( ) ( )
13. Preocupa-se muito com o futuro? ( ) ( )
14. Acha que tem mais problemas de memória que os outros? ( ) ( )
15. Acha bom estar vivo? ( ) ( )
16. Fica frequentemente triste? ( ) ( )
17. Sente-se inútil? ( ) ( )
18. Preocupa-se muito com o passado? ( ) ( )
19. Acha a vida muito interessante? ( ) ( )
20. Para você é difícil começar novos projectos? ( ) ( )
21. Sente-se cheio de energia? ( ) ( )
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22. Sente-se sem esperança? ( ) ( )
23. Acha que os outros têm mais sorte que você? ( ) ( )
24. Preocupa-se com coisas sem importância? ( ) ( )
25. Sente frequentemente vontade de chorar? ( ) ( )
26. É difícil para você concentrar-se? ( ) ( )
27. Sente-se bem ao despertar? ( ) ( )
28. Prefere evitar as reuniões sociais? ( ) ( )
29. É fácil para você tomar decisões? ( ) ( )
30. O seu raciocínio está tão claro quanto antigamente? ( ) ( )
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Anexo 3: Questionário de atividade funcional - Pfeffer
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Anexo 4: Parecer do CEP
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