FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS MARCELA MARIA …repositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/324354/1/Silva_Marcela... · Objetivo: Traçar o perfil ... Para a qualidade vida foi empregado

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

MARCELA MARIA CARVALHO DA SILVA

PERFIL DO COMPORTAMENTO CARDIORRESPIRATÓRIO E FÍSICO

FUNCIONAL EM PACIENTES PÓS TRANSPLANTE HEPÁTICO

CAMPINAS

2016


PERFIL DO COMPORTAMENTO CARDIORRESPIRATÓRIO E FÍSICO

FUNCIONAL EM PACIENTES PÓS TRANSPLANTE HEPÁTICO

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos

exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências na

Área de Concentração em Clínica Médica.

ORIENTADOR: PROF. DR. JAZON ROMILSON DE SOUZA ALMEIDA

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃ0 DEFENDIDA PELA ALUNA MARCELA MARIA CARVALHO DA SILVA E ORIENTADA PELO PROF. DR. JAZON ROMILSON DE SOUZA ALMEIDA.

CAMPINAS

2016

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO


Orientador: PROF. DR. JAZON ROMILSON DE SOUZA ALMEIDA

MEMBROS:

1. Prof. Dr. Mário Augusto Paschoal

2. Prof. Dra. Elaine Cristina de Ataide

3. Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida

Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A Ata da Defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se

no processo de vida acadêmica do aluno.

Data: 15 de dezembro de 2016.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida, pela paciência e

conhecimentos ofertados durante a orientação deste trabalho.

Aos amigos e fisioterapeutas Ms. Rubiney Arregatieri Corcha e Dra Aurea

Maria Oliveira da Silva, pela disponibilidade e infinitos conhecimentos.

Ao apoio ofertado pela equipe do Transplante Hepático- Gastrocentro da

Unicamp, em especial a Dra Ilka de Fátima Santana Ferreira Boin.

À secretaria da Comissão da Pós Graduação Clínica Médica, em especial o

secretário Yure G. V. Ferreira de Lima, pela colaboração.

À Prof ª Ms. Maria Isabel Carvalho da Silva, pelas orientações da Língua

Portuguesa.

Aos familiares pelo intenso apoio e compreensão, sendo meus pais: Márcia

Zanchetta Carvalho da Silva e Benedito Aparecido Carvalho da Silva, irmãs: Olga e

Márcia Maria Carvalho da Silva, avós: Adirson Zanchetta, Izaura Garavelli Zanchetta

e Maria Olinda da Silva e por fim, meu namorado: Francisco José Barbosa Zörrer

Franco e cunhado Gustavo Biazon.

RESUMO Introdução: Pacientes em pós-operatório (PO) imediato ao transplante hepático (TxH) podem apresentar complicações respiratórias e funcionais. Ao longo dos meses após a cirurgia, os pacientes tendem a melhorar essas funções. Porém são escassos os estudos que avaliam de forma precisa e específica a função respiratória e físico-funcional dos pacientes PO de TxH ao longo prazo. Objetivo: Traçar o perfil cardiorrespiratório e físico-funcional de pacientes de um até seis meses após o TxH, acompanhados pelo Ambulatório de TxH – Gastrocentro- Unicamp. Método: Foram incluídos pacientes com idade superior a 18 anos, após um mês do TxH (amostra por conveniência). Os critérios de exclusão foram: pacientes com comprometimento renal crônico, com sequelas estabelecidas da função motora global ou cognitiva, doenças cardíacas graves, com histórico de cirurgia pulmonar ou retransplante hepático. As avaliações foram realizadas em três momentos: um, três e seis meses PO TxH. Foram avaliados: força muscular respiratória, avaliação de fluxos e volumes pulmonares, eletromiografia do músculo diafragma bilateral. Para a capacidade física-funcional foi utilizado o Teste de Banco com Livre Cadência (TBLC), sendo registrados as respostas das variáveis cardiovasculares frente ao esforço, além do Índice de percepção subjetiva de esforço (IPE- Borg) e o número de passos realizados. Para a qualidade vida foi empregado o questionário SF-36. Análise estatística: Foi usado o Teste de Shapiro Wilk para testar a normalidade dos dados, quando houve uma distribuição normal utilizamos como Teste de Comparação o Teste Tukey, o teste de Kruskal Wallis foi utilizado quando os dados se apresentaram com uma distribuição que não seguiram a normal. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: Total 18 pacientes, mediana de idade 54,5 anos. O valor estatisticamente significante que nos chamou atenção foi com relação ao aumento gradual dos passos dados no TBLC (p= 0,00007) e dos scores obtidos nos domínios do SF-36 entre os três períodos avaliativos. Conclusão: Pacientes após um, três e seis meses do TxH, apresentaram características clínicas específicas, onde observamos que o perfil respiratório se encontra dentro dos valores de normalidade. Já a capacidade físico-funcional e a qualidade de vida mostraram-se prejudicadas no primeiro mês pós TxH, com tendência a melhora ao longo dos períodos avaliativos.

Palavras-chave: fisioterapia; transplante hepático; avaliação; física; pulmão.

ABSTRACT

Introduction: Patients in postoperative period (PO) immediately after liver transplantation (LxT) may present respiratory and functional complications. Over the months after surgery, patients tend to improve these functions. However, studies that accurately and specifically evaluate respiratory function and physical-functional capacity of PO patients of LxT in the long term are scarce. Objective: Trace the cardiorespiratory and physical functional profile of patients from one to six months after the LxT, followed-up at the LxT Surgical Outpatient Clinic – Gastrocenter of the state University of Campinas - Unicamp. Method: Patients included were over 18 years old, after one month of LxT (convenience sample). Exclusion criteria were: patients with chronic renal impairment, with established sequelae of global or cognitive motor function, severe heart disease, with history of pulmonary surgery or liver retransplantation. The evaluations were performed in three moments: one, three and six months PO LxT. The following were evaluated: respiratory muscle strength, pulmonary flow and volumes, electromyography of the bilateral diaphragmatic muscle. For the physical functional capacity, Six Minute Step Test (SMST) self paced was used, and the responses of the cardiovascular variables to effort, index of subjective perception of effort (Borg Scale) and number of steps taken were recorded. For quality of life, SF-36 questionnaire was used. Statistical analysis: Shapiro-Wilk test was used to test the normality of the data, when there was a normal distribution, Tukey test was used as the Comparison Test, and Kruskal-Wallis test was used when the data presented a distribution that did not follow the normal. The significance level adopted was of 5%. Results: total of 18 patients, median age 54.5 years old. The statistically significant value that caught the attention was regarding the gradual increase of the steps taken in the SMST (p = 0.00007) and the scores obtained in the SF-36 domains in the three evaluation periods. Conclusion: Patients after one, three and six months of LxT presented specific clinical characteristics, in which was observed that the respiratory profile is within normal values. On the other hand, physical functional capacity and quality of life were affected in the first month after LxT with a tendency to improve along the evaluation periods.

Keywords: physiotherapy; liver transplantation; evaluation; physical; lung.

SUMÁRIO

1 Introdução e Revisão da Literatura................................................................ p. 09

1.1 Histórico............................................................................................... p. 09

1.2 Complicações observadas no período pré-operatório......................... p. 12

1.3 Complicações pós-operatórias imediatas e tardias............................. p. 13

2 Objetivos........................................................................................................... p. 18

3 Metodologia...................................................................................................... p. 19

3.1 Características gerais dos pacientes.................................................... p. 19

3.2 Critérios de Inclusão............................................................................. p. 19

3.3 Critérios de Exclusão............................................................................ p. 19

3.4 Planejamentos da investigação............................................................ p. 20

3.5 Métodos e Medidas avaliativas............................................................. p. 20

3.5.1 Informações Iniciais...................................................... p. 20

3.5.2 Questionário de Qualidade de Vida- SF 36....................p.21

3.5.3 Avaliação eletromiografia............................................. p. 22

3.5.4 Avaliação da força muscular respiratória..................... p. 23

3.5.5 Avaliação da função pulmonar..................................... p. 24

3.5.6 Teste do Banco com Livre Cadência............................ p. 25

3.5.7 Exames laboratoriais.................................................... p. 27

4 Resultados........................................................................................................ p. 28

5 Discussão.......................................................................................................... p. 36

6 Conclusão......................................................................................................... p. 44

7 Análise Estatística............................................................................................ p. 45

8 Referências ...................................................................................................... p. 46

9 Apêndice .......................................................................................................... p. 53

10 Anexos............................................................................................................ p. 54

9

1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA

1.1 Histórico

O transplante hepático (TxH) ortotópico deu-se início em humanos em 1963

por Thomas Starzl, em um menino de três anos de idade com atresia biliar, porém

este morreu durante a cirurgia por hemorragia abundante, em decorrência da

presença de circulação colateral nas áreas de dissecção e o comprometimento da

coagulação1.

A rejeição ao órgão era outro grande impasse para a evolução clínica desses

pacientes. Como forma de evitá-la, inicialmente todos os transplantados recebia um

esquema imunossupressor proposto para o transplante renal, composto pela

azatioprina e corticoide.

Em 1966, após a introdução do uso do Soro antilifocitário, observou-se que

ainda 70% dos pacientes morriam por complicações infecciosas ou rejeição do

órgão. Já em 1979, com a introdução da Ciclosporina, iniciou-se um novo capítulo

promissor na história do TxH.

Em 1983, após avaliar 531 casos de pacientes transplantados com resultados

positivos devido a diminuição dos índices de rejeição ao órgão, com o uso da

Ciclosporina, houve a aprovação do TxH para o tratamento de doenças hepáticas

terminais, pelo National Institutes of Health (NIH). Finalmente, em 1990, com o uso

do imunossupressor Tracolimo em pacientes pós TxH, que apresentavam rejeição

do órgão com o tratamento imunossupressor convencional, anteriormente citado,

levaram a resultados ainda melhores, trazendo mais segurança e melhor

10

aperfeiçoamento nesta terapia2. Desta forma, o TxH se tornou uma terapia efetiva e

muito pesquisada no âmbito mundial.

Sua indicação mais adequada está relacionada aos seguintes casos: na

insuficiência hepática aguda complicada pela cirrose hepática (Ch) com a presença

de ascite, encefalopatia hepática; carcinoma hepatocelular (CHC), entre outros.

Além da presença de alteração na condição metabólica hepática com manifestações

sistêmicas, como exemplo a deficiência de α1-antitripsina, a Amiloidose familiar e

doença de Wilson3.

Após os pacientes apresentarem indicação para entrar na lista de TxH, estes

são submetidos a uma avaliação detalhada e formal, a fim de confirmar a

irreversibilidade natural da doença hepática e a ineficiência da terapia

medicamentosa, além de verificar o comprometimento das principais comorbidades

que prejudicariam os resultados da cirurgia antes de serem inclusos para a lista de

TxH3.

Os escores mais utilizados para predizer mortalidade em pacientes

hepatopatas e conduzir o critério de inclusão na lista de transplante é Model End

Stage Liver Disease (MELD) e o Escore Child Turcotte Pugh (CTP).

O MELD foi inicialmente desenvolvido nos Estados Unidos, para predizer

mortalidade precoce em pacientes cirróticos submetidos ao shunt portossistêmico

intra-hepático transjugular. Hoje, o MELD, vem sendo muito utilizado para predizer

mortalidade precoce em pacientes com Ch e ordenar a alocação da fila de espera

em pacientes que aguardam pelo TxH, sendo adotado no Brasil em 2006, para estas

funções. Ele é composto por uma fórmula matemática que incorpora o nível sérico

de creatinina, bilirrubina total e razão normaliza internacional (RNI) do tempo de

protrombina. Tem pontuação mínima de seis, sendo considerado critério de inclusão

11

para a fila de TxH os valores de MELD mínimo 15 no estado de São Paulo, exceto

em algumas situações consideradas especiais, como a presença de carcinoma

hepatocelular 3.

CTP é um escore que avalia a gravidade da doença hepática. É composto por

três variáveis laboratoriais (bilirrubina total, albumina e RNI) e duas variáveis clínicas

(ascite e encefalopatia hepática). Cada variável é pontuada de um até três, sendo

seus pontos de corte escolhidos aleatoriamente. O total soma-se de cinco até 15

pontos, categorizando os cirróticos em três grupos com diferentes gravidades

crescentes, nas quais de cinco a seis pontos pertence ao grupo A; sete a nove ao B;

10 a 15 ao C. É também útil para estimar sobrevida, fator de prognóstico em

diferentes cenários. Porém em decorrência de suas limitações, como a presença de

variáveis consideradas subjetivas e a existência de um valor limite na pontuação o

que causa um efeito teto, que vem sendo suplantado cada vez mais pelo MELD4.

Dentre as contraindicações para o TxH, encontram-se as doenças severas

pulmonares ou cardíacas, infecção não controlada, quando há doenças malignas

extra-hepática sem controle do sítio primário, falta de adequado suporte social, entre

outras situações específicas. Vale ressaltar que o paciente deve estar em

abstinência do álcool por seis meses5.

Assim, cada vez mais se vê bons resultados que estimulam tanto os médicos,

quanto os pacientes a optarem pelo TxH, levando a um aumento rápido no número

de candidatos, que chega a ultrapassar o de doadores. Essa desproporção entre

candidatos e demanda de enxertos acarreta um grande índice de mortalidade na

lista de espera para o TxH6.

12

1.2 Complicações observadas no período pré-operatório.

Assim, a história natural dos pacientes com Ch é complicada por inúmeros

fatores inerentes à doença hepática e ao longo tempo de espera pelo órgão. Huang

et al. (2011)5 afirma que o tempo de espera para a realização do TxH é longo,

podendo perdurar por anos dependo da alocação da ordem na fila de espera, e

quando os pacientes são chamados para a cirurgia geralmente estão com inúmeras

complicações. Estas complicações incluem as respiratórias, como atelectasia,

derrame pleural e baixa complacência do sistema respiratório, decorrentes do

edema pulmonar ou do aumento da pressão intrabdominal, afetando assim a função

pulmonar.

A evolução da desnutrição proteica calórica leva a perda da massa muscular,

óssea, assim como o comprometimento funcional e a qualidade de vida. Shirouzu et

al. (2006)7 e Bozbas et al. (2011)8, afirmam que estes pacientes apresentam queda

da força muscular respiratória (FMR) e distúrbios respiratórios, além da redução da

força, trofismo e resistência muscular global6, o que promove importante prejuízo na

função motora global, diminuição na tolerância ao exercício físico e inatividade na

fase pré TxH.

A presença de ascite, decorrente da dificuldade da manipulação do sódio e da

água, também gera um prognóstico reservado para os pacientes, e

consequentemente uma sobrevida de 50% em dois anos6. Outras complicações que

podem surgir são hemorragia digestiva, alterações na função renal, infecções,

distúrbios da coagulação e alterações neuropsiquiátricas.

Os pacientes que tem histórico de tabagismo na fase pré-operatória podem

apresentar piores resultados com aumento do risco de eventos negativos, como

13

maior tempo de uso de ventilação mecânica e complicações respiratórias, logo após

a cirurgia9.

Desta forma, os dados da fase pré-operatória como a patologia hepática de

base, o tempo de espera pelo órgão, a idade do receptor, a qualidade do enxerto, o

tempo de isquemia do novo órgão, o uso de cigarro, e outros fatores inerentes aos

cuidados pré-operatórios como a capacidade físico e funcional, influenciarão

diretamente na evolução e na qualidade de vida desses pacientes após o TxH10.

1.3 Complicações pós-operatórias imediatas e tardias.

Logo após a cirurgia, novas complicações respiratórias e funcionais poderão

surgir. Huang et al. (2011)5 mostraram que o TxH é uma cirurgia abdominal alta, a

qual realiza inevitavelmente uma lesão da musculatura abdominal, sendo esta

diretamente associada aos movimentos respiratórios, prejudicando, assim a

mecânica respiratória5.

Corroborando essas informações, outro trabalho relata que a anestesia, o

trauma da cirurgia e as condições inerentes do período pós-operatório (PO) como a

incisão cirúrgica, presença de dreno e cateter, tempo de internação e uso de

ventilação mecânica têm um impacto importante, comprometendo a mecânica

respiratória e mobilidade destes pacientes11. Além disso, a dor, dificuldade em tossir

e imobilismo levam a complicações pulmonares, redução da capacidade física,

fadiga e trombose venosa profunda12 na fase PO do TxH. Porém, com a chegada do

novo órgão, ao longo do tempo, há uma tendência em retomar gradativamente a

função do órgão antes lesado.

O estudo de Barcelos et al. (2008)13 mostra que esses pacientes, após um

mês de TxH, apresentam um avanço nas condições pulmonares, mensurado pela

14

espirometria e a manovacuometria; funcionais, através da distância percorrida no

Teste de Caminha de Seis Minutos (TC6M) e na qualidade de vida, avaliada pelo

questionário de qualidade de vida auto- explicativo, “Short Form 36” (SF-36).

A espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões, sendo assim,

um método que avalia os volumes e capacidades pulmonares. Este teste auxilia na

prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios. Ela

exige a compreensão e colaboração do paciente, além de equipamentos exatos e

emprego de técnicas padronizadas que devem ser aplicadas por um pessoal

especialmente treinado. Os valores obtidos são comparados a valores previstos

adequados para a população avaliada14. Desta forma, o trabalho de Barcelos et

al.(2008)13 observou que dos 30 pacientes avaliados e alocados igualmente em seis

grupos: pré-operatório de TxH, um, três, seis, nove e 12 meses PO de TxH, os que

estavam no momento pós o transplante (1, 3, 6, 9 e 12 meses pós TxH)

apresentaram uma melhora da função pulmonar. Os valores de capacidade vital

forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) dos

pacientes dos grupos estudados não sofreram variações significativas,

demonstrando tendência à melhora progressiva da capacidade pulmonar após o

transplante.

A manovacuometria é um método eficaz que avalia a FMR, composta pela

pressão inspiratória máxima (PI Máx) e pressão expiratória máxima (PE Máx). O

estudo de Barcelos et al. (2008)13 avaliou dentre outras, a FMR em pacientes

submetidos ao TxH e conclui que comportamento da PI Máx e da PE Máx foi igual

aos resultados espirométricos em todos os períodos PO avaliados, reafirmando

assim, uma tendência em retomar a função pulmonar.

15

Um trabalho realizado com pacientes de cirurgia abdominal alta, avaliados no

período pré e PO (primeiro, sétimo e trigésimo dia pós), mostrou também que todos

os pacientes apresentaram uma diminuição da FMR e nos valores de parâmetros

espirométricos, logo após a cirurgia. Porém com recuperação próxima ao trigésimo

dia de PO11.

A Eletromiografia superficial é um método que examina de forma não invasiva

o potencial elétrico do músculo em questão. O Root Mean Square (RMS) tem sido

utilizado para quantificar o sinal eletromiógrafo do músculo diafragma em pacientes

pré TxH, em decorrência do aumento da pressão intrabdminal (ascite) e intratorácica

(derrame pleural). O paciente nesta fase apresenta prejuízo da função pulmonar e

atrofia da musculatura respiratória, levando ao comprometimento do RMS15.

Contudo não há estudos na literatura que abordam a avaliação do RMS na fase pós

TxH.

A qualidade de vida dos pacientes após o TxH é também de fundamental

importância para o bom resultado da cirurgia, pois o objetivo do TxH não é somente

aumentar a sobrevida, mas também oferecer o mesmo estado de saúde presente

antes das complicações da doença hepática. Estudos a respeito desta variável

mostram que há tendência em melhorar a qualidade de vida global, avaliado pelo

Questionário de Qualidade de Vida- SF-36 (Anexo 1), ao longo do tempo após a

cirurgia. Entretanto é incerto quais variáveis específicas relacionadas à qualidade de

vida melhoram com significância estatística, após seis meses de TxH16. Assim,

novos estudos a respeito do tema necessitam ser desenvolvidos.

O conhecimento também da trajetória da capacidade físico-funcional (CFF)

contribui para que o paciente tenha maior expectativa de recuperação, além de

16

permitir sua reabilitação precoce e no momento correto, porém raros são os estudos

que abordam o tema.

O trabalho de Garcia et al. (2014) mostra que há presença de limitação da

CFF, justificado pelo surgimento de desordens metabólicas após o transplante, e

esta degradação pode persistir por longos períodos após o TxH, sendo isto

associado ao pior prognóstico17.Outras situações que também podem influenciar de

forma negativa na CFF são os efeitos colaterais obtidos pelas medicações utilizadas,

a inatividade física após o TxH e a falta de orientação por um profissional

especializado, trazendo assim, um prejuízo desta função.

Estudo realizado por van Ginneken et al. (2007)18 mostra que os pacientes

após TxH apresentam uma redução de 40 até 60% do consumo máximo de

oxigênio, mas sua evolução é incerta. Desta forma, pouco se sabe qual é o

momento após o TxH que há a recuperação por completo da CFF, o quais são os

principais fatores determinantes que influenciam diretamente nesta variável.

Um teste que vem trazendo novas pesquisas para conhecer a função física é

o Teste de Banco com Livre Cadência (TBLC), este avalia o âmbito tolerância física

e a resposta cardiorrespiratória frente ao esforço submáximo, além de ter a

sensibilidade para detectar mudanças após intervenções por ser mais representativo

das atividades de vida diária (AVD)19. Utiliza-se como instrumento um degrau para

avaliar a capacidade física do indivíduo (ergômetro com degrau), que está

prontamente disponível para ser utilizado em diversos campos práticos de atuação,

além da facilidade da aplicabilidade, este teste vem sendo empregado para diversas

populações, porém nunca foi utilizado com pacientes submetidos ao transplante

hepático.

17

Em virtude do comprometimento da função respiratória e físico- funcional nos

períodos iniciais após o TxH e a escassez de estudos acerca do tema, é importante

traçar o perfil respiratório e físico- funcional destes pacientes durante o período PO,

para a compreensão das principais alterações e elaboração de programas de

intervenção precoce na função respiratória e físico-funcional.

18

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

O nosso objetivo foi traçar o perfil cardiorrespiratório e físico-funcional de

pacientes de um até seis mês após o TxH, acompanhados pelo Ambulatório de

Transplante Hepático – Gastrocentro- Unicamp.

2.2 Específico

Caracterizar as características clinicas e demográficas dos pacientes dos

pacientes acompanhados pela pesquisa.

19

3 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo prospectivo, realizado no ambulatório de TxH do

Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade

Estadual de Campinas-Unicamp. /São Paulo, com início em janeiro de 2014 e

término em 2016.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de

Ciências Médicas. Unicamp- Campinas- SP- Brasil, sob número 922/2009 (Anexo 2).

3.1 Características gerais dos pacientes

Foram coletados os dados de pacientes com idade superior a 18 anos, após

um mês do TxH (amostra por conveniência), acompanhados pelo setor de

fisioterapia do Ambulatório de Transplante Hepático da Unicamp.

3.2 Critérios de Inclusão

- Idade superior a 18 anos;

- Pacientes após um mês de TxH que tiveram alta hospitalar;

- Pós-Obtenção da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

3.3 Critérios de Exclusão

-Pacientes com comprometimento renal crônico;

-Sequelas estabelecidas da função motora global ou cognitiva causada por

doença cerebrovascular, ou doenças cardíacas graves como angina instável ou

obstrução vascular;

- Doentes com histórico de cirurgia pulmonar;

- Pacientes em retransplante hepático;

- Não concordância com o termo de consentimento livre e esclarecido;

- Impossibilidade de realizar os testes propostos.

20

3.4 Planejamentos da investigação

Após a seleção dos voluntários, de acordo com os critérios de inclusão e

exclusão estabelecidos, os pacientes foram convidados para uma conversa a fim de

esclarecerem os objetivos, procedimentos e método do estudo. Com o aceite em

participar, foi obtida a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pós-

informação.

Logo em seguida, foi iniciada a coleta de dados e avaliação de cada paciente,

seguindo a ordem: ficha de avaliação e informações iniciais e aplicação do

Questionário SF-36. Para avaliar a função respiratória foi realizado a eletromiografia

de superfície do músculo diafragma bilateral para mensurar a atividade elétrica deste

músculo, a manovacuometria de pressão para medir a FMR e a espirometria para

medir os volumes e capacidades pulmonares. Para avaliar a função física utilizamos

o TBLC. Também foram registrados os exames laboratoriais e teste da função

hepática a fim de traçar mais especificamente o quadro clínico do paciente

estudado. Assim, todos os dados referentes à identificação e as avaliações foram

registrados em uma ficha de avaliação individual.

Três foram os momentos avaliativos, sendo considerado o primeiro momento

em um mês após o TxH, o segundo momento em três meses após o TxH e o terceiro

momento em seis meses após o TxH. Em todas as fases os pacientes foram

submetidos ao Questionário SF-36, avaliação da função respiratória e física, além do

registro dos exames laboratoriais e teste da função hepática.

3.5 Métodos e Medidas Avaliativas

3.5.1 Informações Iniciais:

Foram coletadas informações iniciais como idade, sexo, antecedentes de

tabagismo, Índice de Massa Corpórea (IMC), tempo de espera pelo órgão, tempo de

21

hospitalização para o TxH, valor de MELD, CTP, a presença de ascite, encefalopatia

hepática (EH) antes da cirurgia, além da causa da doença hepática.

A fim de caracterizar, de forma mais específica, a gravidade do paciente,

durante o período de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), foram

registradas as seguintes informações: o Score APACHE II (Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation II) (Anexo 3), SOFA (Sequential Organ Failure

Assessment) (Anexo 4) e tempo de uso da ventilação mecânica. Vale esclarecer que

o APACHE II é um índice onde são avaliadas 12 variáveis clínicas, fisiológicas e

laboratoriais padronizadas, que recebem graduação conforme o grau de desvio da

normalidade, pontos para idade e presença de doença crônica, devendo ser

aplicada nas primeiras 24 horas de internação. Por meio de uma equação de

regressão logística é calculado o risco de óbito.

Já o score SOFA avalia a morbidade de forma descritiva, mensurando de forma

individual a falência orgânica, considerando sua frequência, as

intervenções/tratamento e o impacto sobre a sobrevida, através de um cálculo da

severidade da disfunção orgânica dos seis sistemas: respiratório, cardiovascular,

coagulação hepática, renal e neurológico20.

Também foram registradas informações referentes à fonte do doador como

idade, sexo, localização do órgão e causa da morte encefálica (ME) e dados

referentes ao ato cirúrgico como o tipo e a técnica cirúrgica utilizada.

3.5.2 Questionário de qualidade de vida – SF 36 (Anexo 1):

É um instrumento genérico de avaliação da qualidade de vida, de fácil

compreensão e administração. Avalia subjetiva e multidimensionalmente a qualidade

de vida em geral do paciente. Possui 36 itens agrupados em oito componentes,

22

sendo eles a capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde,

vitalidade, aspectos sociais, emocionais e saúde mental.

Após a realização do cálculo do score, conforme a padronização da escala, a

pontuação total de cada domínio vai variar de 0 a 100, sendo 0 considerado o pior

estado geral e 100 o melhor estado geral. Vale frisar que este score não apresenta

uma unidade de medida 21.

3.5.3 Avaliação da eletromiografia de superfície do músculo diafragma

bilateral:

A fim de se efetuar a medida da atividade elétrica do músculo diafragma

bilateral, foi utilizada a eletromiografia de superfície com o eletromiógrafo EMGs

Brasil Ltda series 00405 Model 210C. Todos os pacientes foram devidamente

posicionados em decúbito dorsal a aproximadamente 45°. Após a higienização do

local, um eletrodo foi fixado sobre o processo xifoide, outros dois abaixo da borda

costal direita e esquerda, a mais ou menos a 15 cm de distância. O eletrodo-terra foi

posicionado na mão, a 30 cm de distância dos demais. Os valores de RMS do lado

direito e esquerdo do diafragma foram devidamente registrados usando um

Notebook (Intelbras 121, SP/Brasil)22.

Figura 1- Eletromiográgo.

Fonte: Ambulatório TxH, ano 2015.

Figura 2- Posição dos eletrodos.

23


3.5.4 Avaliação da FMR:

Foi mensurada através das PI Máx e PE Máx, por meio do aparelho

manovacuômetro, da marca Gerar (escala 0 a +300 H2O para PE Máx e escala de 0

a -300 cm H2O para PI Máx) sendo este um manômetro de pressão, disponibilizado

pelo Ambulatório de TxH da Unicamp.

Este instrumento é tubo cilíndrico rígido, com um orifício de um a dois

milímetros de diâmetro, cuja extremidade distal é fechada com um manômetro

aneroide (manuvacuômetro) capaz de medir pressões negativas e positivas. A

extremidade proximal é composta por um bucal, que entra com contato com a

cavidade oral do paciente14.

As manobras respiratórias foram desenvolvidas de acordo com a padronização

das Diretrizes para Testes de Função Pulmonar elaborada pela Sociedade Brasileira

de Pneumologia e Tisiologia23.

O paciente foi posicionado sentado, estando o tronco num ângulo de 90o com

as coxas, foi utilizado um clip nasal nas narinas e, então, o paciente recebeu

orientações quanto à manobra para realizar o exame.

Cabe ressaltar que a ordem usada para as mensurações da PI Máx e PE Máx

não alteram os resultados dos exames, porém foi realizado um momento de repouso

24

de 30 a 40 segundos entre elas. A manobra utilizada para aferição da PI Máx foi

uma inspiração máxima a partir do volume residual, e para a PE Máx, uma expiração

máxima a partir da capacidade pulmonar total.

Foi registrada a pressão mais elevada, alcançada após o primeiro segundo de

teste, com um total de três manobras consideradas aceitáveis (sem vazamentos e

com duração de pelo menos dois segundos). O teste foi considerado satisfatório

quando pelo menos duas destas três manobras aceitáveis foram reprodutíveis

(valores que não diferiram entre si por mais de 10% do valor mais elevado)14.

Figura 3- Manovacuômetro de pressão.

Fonte: Ambulatório, 2013

3.5.5 Avaliação da Função Pulmonar:

Foi utilizada como técnica a padronização das Diretrizes para Teste de Função

Pulmonar elaboradas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia14. O

teste foi realizado com o espirômetro portátil (EasyOne®, Diagnostic World

spirometer, model 2010, Zurich, Switzerland) também disponibilizado pelo

Ambulatatório de TxH da Unicamp.

Após realizar o questionário básico, explicar e demonstrar a técnica, o

indivíduo repousou de cinco a 10 minutos antes do teste e para a execução deste, o

paciente permaneceu na posição sentada, com a cabeça mantida em posição neutra

25

e fixa. O paciente foi orientado a realizar inspiração máxima seguida de expiração

rápida e sustentada até a ordem do observador para interrupção. Foram realizadas

três manobras consideradas com curvas aceitáveis e duas reprodutíveis para cada

paciente14. Os valores referentes à CVF, VEF1 e FEF 25,75 (Fluxo Expiratório Forçado

de 25 a 75%) foram anexados à ficha de avaliação.

Figura 4- Espirômetro EASYONE Diagnostic World.

Fonte: Ambulatório de TxH, 2015.

3.5.6 TBLC:

O exame foi realizado com o uso de um banco de 15 cm de altura, 60 cm de

largura e 40 cm de profundidade, com superfície antiderrapante, confeccionado em

madeira resistente, de acordo com o protocolo validado de Karsten (2003)24.

O paciente estava em uso da cinta abdominal elástica, quando necessário.

Antes da realização do teste, o paciente executou um pré-teste, para

adaptação ao passo de quatro tempos (sobe, sobe, desce, desce). Para a prática do

exame, ele foi instruído a determinar seu próprio ritmo de subidas e descidas do

ergômetro, de uma intensidade que julgava a mais intensa, e também foi orientado a

diminuir a intensidade ou parar, caso houvesse desconforto.

26

Exatamente por meio de um e após o teste foram verificados a Saturação

Periférica de Oxigênio (SpO2), através do Oximetro de pulso (Nomin®, model 2500,

Minneapolis, USA), Frequência Cardíaca (FC), Frequência Respiratória (FR),

Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Diastólica (PAD), além da Sensação Subjetiva de

Esforço- Escala Borg CR10 (Anexo 5). Durante o teste, do terceiro ao quinto

minutos, foram aferidas a FC e a SpO2, de acordo com a padronização de Karsten

(2003)24. No quarto minuto durante o teste, os pacientes não foram questionados

quanto à Escala Borg CR10, para não haver interferência quanto ao andamento das

passadas.

Para a realização do teste, o aplicador seguiu comando verbal padronizado: O

(a) senhor (a) pode se levantar, e ao meu comando iniciar os passos, após 10

segundos, o avaliador deu o ponto de partida, dizendo: “Valendo!”.

A quantidade de passos realizados pelo participante foi medida pela

observação do avaliador e anotada a cada minuto na ficha de registro de dados.

A cada um minuto, dos seis totais, o paciente foi comunicado e também

recebeu uma frase de incentivo padronizada do tipo “muito bem”, “continue assim”,

“mantenha o ritmo” e “falta pouco”.

O término do teste (sexto minuto) se deu pelo comando “pode parar e

permaneça no lugar”, quando foram aferidos novamente os valores da FC, SpO2,

Escala Borg e Pressão Arterial.

27

Figura 5- Técnica de aplicação do TBLC.


Figura 6- Formato e dimensões do degrau utilizado.


3.5.7 Exames laboratoriais e teste da função hepática:

Esse dados foram registrados no primeiro, terceiro e sexto mês após o TxH,

com a finalidade de traçar, de forma mais específica, o perfil dos pacientes inclusos

na pesquisa, além de demonstrar a evolução dos exames laboratoriais e o teste da

função hepática. Assim, foram registradas informações de prontuário nos três

momentos avaliativos, dos seguintes dados laboratoriais: aspartato

aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamil

transpeptidase (GGT), bilirrubina, albumina, creatinina, RNI, plaquetas, hemoglobina

(Hb) e hematócrito (Ht).

28

4 RESULTADOS

Durante a pré-seleção dos pacientes, obteve-se uma amostra populacional de

30 pessoas, porém destes, 12 foram excluídos, pois apresentaram algum item

estabelecido dentre os critérios de exclusão estabelecida no projeto. Assim, a

casuística inicial totalizou 18 indivíduos (Apêndice 1). A tabela 1 nos mostra as

características clínicas e demográficas dos pacientes inclusos na pesquisa. 72,2%

eram do sexo masculino e 27,8% feminino. A principal causa da cirrose hepática

está relacionada com o vírus da hepatite C (VHC: 61%), seguida pelo álcool

(33.3%). A mediana da idade desses pacientes foi de 54,50, já a do MELD foi de

24,50 e o CTP foi classificado com A total de 37,5%; B 37,5% E C 25%. O tempo de

espera pelo órgão resultou em uma mediana de seis meses.

É importante observar que 11 pacientes eram fumantes antes da cirurgia.

77,5% também apresentaram algum grau de ascite. Com relação aos dados

referentes ao período de internação hospitalar, observamos um tempo de

hospitalização de 13 dias, com uso de ventilação mecânica invasiva de 21,3 horas.

Os índices preditivos de mortalidade, como o score SOFA foi de 7,5 pontos e o

APACHE II de 14,5 pontos, totalizando risco de óbito de 20%.

Ao final do primeiro momento de avaliação, cinco pacientes morreram

(27,76%) em decorrência de complicações surgidas no órgão implantado, um

abandonou a pesquisa e um apresentou complicações respiratórias, durante a

internação, sendo excluídos do trabalho. Desta forma, vale destacar que mesmo em

longo período de coleta de dados, o número total de participantes é limitado, por se

tratar de uma pesquisa com um perfil populacional específico e delimitado.

29

TABELA 1. Características clínicas e demográficas pré TxH (n=18).

IMC: índice de massa corporal; TE:tempo de espera; MELD: Model for end-stage Liver Disease; CTP:classificação do Child-Turcotte-Pugh; EH: encefalopatia hepática; DH: doença hepática; VHC: vÍrus da hepatite C;CA: cirrose alcoólica; CHC: carcinoma hepatocelular; CBP: Cirrose biliar primária; VHB: vírus da hepatite B; TH: tempo de hospitalização; TVM: tempo de uso de ventilação mecânica; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. ∞valores expressos por mediana. Fonte: próprio autor, ano 2016.

Idade(anos) ∞ 54,50

Sexo (%) Feminino 27,8% Masculino 72,2%

Fumante Anterior (n) 11

IMC (kg/m2) ∞ 24,8

Pré- TE (meses) ∞ 6,0

Operatório MELD∞ 24,50

CTP (%) A : 37,5% B: 37,5% C: 25%

Ascites (%) Leve: 55,5% Moderado: 16,5% Severa: 5,5%

EH (%) Grau 0: 40% Grau 1: 40% Grau 2: 20%

Causa DH (%) VHC 44,43%

CA 27,78%

CA+VHC 5,56%

CHC+VHC 11,11%

CBP 5,56

VHB 5,56

Hospitalização TH (dias) ∞ 13,0

TVM (horas)∞ 21,3

SOFA (pontos) 7,5

APACHE II (pontos) 14,5

Probabilidade de óbito (%) 20%

Óbito 27,76%

30

As características da fonte do doador estão presentes na tabela 2.

Observamos que houve a prevalência do sexo masculino (61%), com média de

idade de 35,6 anos (desvio ± 16), sendo a principal causa da ME o acidente vascular

cerebral (AVC), totalizando 50% dos casos. A distância entre o centro transplantador

e a localização do órgão não ultrapassou 250 km.

A técnica cirúrgica utilizada em todos pacientes inclusos na pesquisa foi a

Piggy Back, e o tipo de transplante foi o Transplante Hepático Ortotópico.

TABELA 2. Características da fonte do doador (n=18)

Idade (anos) β 35,6 ± 16

FONTE DO DOADOR Sexo (%) Feminino 39%

Masculino 61%

Causa (%) AVC 50% TCE 44% OUTROS 6%

AVC: Acidente Vascular Cerebral; TCE: Trauma Crânio Encefálico. β foi optado por usar média ±desvio padrão, pois os dados apresentam distribuição normal.

Fonte: próprio autor, ano 2016.

Como podemos observar na tabela 3, quase todas as variáveis estão dentro

do valor de referência para a população adulta, nos três momentos avaliados. Com

exceção da GGT que parte de um valor considerado acima da normalidade, no

primeiro momento da avaliação, normalizando-se no terceiro e sexto mês, havendo

uma diferença estatisticamente significante entre o primeiro e segundo momento (p-

valor 0.004), assim como no primeiro e no terceiro momento de avaliação (p-valor

0.011).

31

TABELA 3. Exames laboratoriais e teste da função hepática pós TxH nos três

períodos avaliativos (n=18).

1 Mês 3 Meses 6 Meses

Valor de Referência

PÓS TRANSPLANTE:

Exames Laboratoriais/

TFE

AST (U/L) ∞ 20,5 22 18 10- 30

ALT (U/L) ∞ 22 19 16 10- 40

GGT∞ 95,5* 35* 34* 10- 60

Bilirrubina (mg/dl) ∞

0,8 0,5 0,8 0,2- 1,0

Albumina (g/dL) ∞

4,1 4,7 4,5 3,4- 4,8

Creatinina (mg/dl) ∞

1,0 1,1 1,0 0,4- 1,2

INR β 1,2±0,13 1,1±0,21 1,2±0,10 < 1.25

Plaquetas (mm3) β

190,2±97 157,1±51,33 151,8±45,41 150- 400 mil

Hb∞ 11,1 12,70 12,70 12- 18

Ht∞ 34,5 38,70 38,40 35- 54 3

TFE: teste da função hepática; AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; GGT: gama glutamil transpeptidase; INR: international normalized ratio. Hb: Hemoglobina; Ht: Hematócrito ∞foi optado por usar mediana, pois os dados apresentaram distribuição anormal. β foi optado por usar média ±desvio padrão, pois os dados apresentaram distribuição normal.

*p-valor: 0,014 Fonte: próprio autor, ano 2016.

A tabela 4 demonstra os valores obtidos na avaliação do perfil respiratório,

mensurados nos três momentos avaliativos, comparados de forma evolutiva ao

longo de seis meses após o TxH. Como podemos observar, não houve diferença

estatisticamente significante referente aos dados da FMR, prova de função pulmonar

e a eletromiografia entre os momentos avaliados.

32

TABELA 4. Avaliação da função respiratória nos três períodos avaliativos (n=18).


p-

valor

FMR PI Máx (cm H2O)* β 81,7±35,06 82,7±31,65 93±21,11 0,9

PE Máx (cm H2O)** ∞ 100 100 100 0,54

PFP

CVF (%)β 74,7±20,22 83,6±25,7 87.7±15,57 0,84

FEF25,75%(%) β 86,1±34,44 92,5±34,16 91±27,4 0,93

VEF1 (%) β 75,1±22,56 82,5±20,07 87.5±11,66 0,88

EMG RMSD (µV) ∞ 34,8 31,6 37,0 0,65

RMSE(µV) ∞ 30,5 30,6 35,4 0,89

FMR:força muscular respiratória; PI Máx: Pressão Inspiratória Máxima; PE Máx: Pressão Expiratória Máxima; PFP: Prova de Função Pulmonar; CVF: Capacidade Vital Forçada;FEF 25,75%:Fluxo Expiratório Forçado de 25 a 75%; VEF1: Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo; EMG:Eletromiografia; RMS: root means square, lado direito-D e esquerdo-E. ∞foi optado por usar mediana, pois os dados apresentaram distribuição anormal. β foi optado por usar média ±desvio padrão, pois os dados apresentaram distribuição normal.

* Valor predito: 96,10 cmH20, para a população adulta e saudável. ** Valor predito: 78,78 cmH20, para a população adulta e saudável. Fonte: próprio autor, ano 2016.

Para avaliar a CFF, os pacientes foram submetidos ao TBLC nos três

momentos avaliativos, como podemos observar na tabela 5, onde houve aumento

estatisticamente significativo, referente ao número de passos dados entre o primeiro

e o terceiro mês após a cirurgia (p-valor 0.01). Vale esclarecer que todos os

pacientes inclusos na presente pesquisa informaram que não realizavam atividade

física regular após o TxH.

A FC e a SpO2 foram mensuradas pré-teste, durante (três, quatro e cinco

minutos) e pós-teste. Observamos que não houve diferença estatisticamente

significante com a variável SpO2. Porém com relação a FC, notamos que ao

comparar cada momento avaliativo de forma isolada na fase pré-teste, os pacientes

apresentaram um aumento estatisticamente significante com relação ao primeiro

33

momento com o segundo (p-valor 0.03), primeiro momento com o terceiro momento

(p-valor 0.02) e o segundo com o terceiro momento (p-valor 0.02).

As variáveis: FR, PAS, PAD e a Escala Borg CR-10 foram registradas pré e

pós- teste e não se constatou diferença estatística significante (Tabela 5).

TABELA 5. Avaliação da capacidade física e suas variáveis no TBLC (n=18).

SpO2: Saturação Periférica de Oxigênio; FC: Frequência Cardíaca por minuto; FR: Frequência Respiratória por minuto; PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica, Borg: Escala de Percepção Subjetiva de Esforço. ∞foi optado por usar mediana, pois os dados apresentam valores assimétricos. β foi optado por usar média ±desvio padrão, pois os dados apresentam valores simétricos.

*Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro momento com o segundo (p-valor 0.01). O valor predito é de 143,25 (valor expresso em mediana). **Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro momento com o segundo (p-valor 0.03), primeiro momento com o terceiro momento (p-valor 0.02) e o segundo com o terceiro momento (p-valor 0.02).

Fonte: próprio autor, ano 2016.


p-valor do teste

Passos * β 71.7±27.04 104.8±20.20 122.8±19.59 0.00007

SpO2 (%) Pré∞ 98 98 98 0,79

Pós∞ 97,5 98 97 0,88

FC (bpm) Pré**∞ 91 78 78 0,01

Pós β 107,1±9,93 98,4±12,21 98,8±11,99 0,58

FR (irpm) Pré∞ 18 15 15 0,10

Pós∞ 24 24 19 0,19

PAS ( mmHg) Pré∞ 120 120 110 0,29

Pós∞ 128,5 130 120 0,72

PAD (mmHg) Pré∞ 75 80 80 0,09

Pós∞ 90 80 85 0,28

BORG CR-10 Pré∞ 0,8 0 0 0,93

Pós β 5,1±2,71 3,7±3,24 3,4±3,44 0,53

34

Ao avaliar a qualidade de vida dos pacientes submetidos ao TxH, através do

questionário de qualidade de vida SF-36, composto pelas variáveis: capacidade

funcional (CF), limitação por aspectos físicos (LAF), presença de dor, estado geral

de saúde (EGS), vitalidade, aspecto social (AS), limitação por aspecto emocional

(LAE) e saúde mental (SM), podemos observar na tabela 6 que houve um aumento

estatisticamente significativo entre os momentos avaliativos nas variáveis referentes

a CF, ao comparar o primeiro com o terceiro momento (p-valor 0.0001) e o segundo

com o terceiro momento ( p-valor 0.004).

Com relação à LAF, houve diferença estatisticamente significante ao

comparar o primeiro momento com o segundo (p-valor 0.035) e o primeiro momento

com o terceiro (p-valor 0.07). A variável vitalidade, ao comparar o primeiro com o

terceiro momento (p-valor 0.005) e o segundo com o terceiro momento (p-valor

0.020) houve também diferença estatisticamente significante. E por fim, a variável

LAE apresentou diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro

momento com o terceiro momento (p-valor 0.018).

35

TABELA 6. Avaliação da qualidade de vida com o Questionário SF- 36.


P- valor do teste

CF* β 43,1±22,63 60±25 86±9,66 0.001

LAF**∞ 0 25 100 0.001

Dor∞ 61,5 84 79 0.66

EGS β 60,7±19,11 70,2±18,76 72,7±10,68 0.59

Vitalidade***∞ 57,5 65 90 0.004

AS∞ 56,5 63 94 0.2

LAE****∞ 36 100 100 0.009

SM∞ 24,5 76 88 0.2

SF- 36: Short Form- 36 itens; CF: Capacidade Funcional; LAF: Limitação por Aspectos Físicos; EGS: Estado Geral de Saúde; AS: Aspectos Sociais; LAE: Limitação por Aspectos Emocionais; SM: Saúde Mental. ∞foi optado por usar mediana, pois os dados apresentam valores assimétricos. β foi optado por usar média ±desvio padrão, pois os dados apresentam valores simétricos.

* Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro com o terceiro momento (p-valor 0.0001) e o segundo com o terceiro momento ( p-valor 0.004). **Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro momento com o segundo (p-valor 0.035) e o primeiro momento com o terceiro (p-valor 0.07). *** Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro com o terceiro momento (p-valor 0.005) e o segundo com o terceiro momento ( p-valor 0.020). **** Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro momento com o terceiro momento (p-valor 0.018). Fonte: próprio autor, ano 2016.

36

5 DISCUSSÃO

O presente estudo mostrou que há predominância do sexo masculino com

mediana de idade encontrada (Tabela 1) de 54,5 anos. Estudos nacionais e

internacionais25, 26, 27, 28 mostraram predomínio do sexo masculino nos pacientes

submetidos ao TxH.

Mais da metade (61,11%) de nossos pacientes eram fumantes (Tabela 1)

antes da cirurgia. A alta incidência de fumantes na fase pré TxH é preocupante, pois

o efeito causado pelo uso do cigarro pode dificultar a evolução clínica pulmonar

desses pacientes quando internados após cirurgia, prolongando assim o tempo de

uso de ventilação mecânica, além de aumentarem os riscos de eventos vasculares

como a doença arterial coronariana, AVC e potencializa o risco de trombose da

artéria hepática, podendo levar a perda do enxerto e até óbito29. É comum, também,

o surgimento de novas neoplasias orais, sendo que estas representam altos índices

de mortalidade3. Dos nossos pacientes fumantes anteriormente à cirurgia, o Índice

de Probabilidade de Óbito também foi maior (23,4%) nesta população, comparado

aos pacientes que não eram fumantes.

O presente estudo mostrou uma mediana do MELD de 24,50. Um trabalho

realizado nos Estados Unidos apresentou um valor de 18 pontos, o trabalho de

Mabrouk et al. (2012)30, desenvolvido no Egito com 103 pacientes, resultou em um

valor médio de MELD de 18,47 ± 4,88. Desta forma, observamos que o presente

estudo envolve uma população é mais grave na fase pré TxH quando comparado

com outros estudos da literatura científica com uma casuísta maior que a nossa.

Possivelmente isto pode ter ocorrido, pois, o presente estudo foi realizado em um

Hospital Escola, caracterizado com um Centro de Pesquisa, abrangendo pacientes

mais graves.

37

Foi encontrado como as principais causas da doença hepática o VHC (61%),

seguida pelo álcool (33,3%). O trabalho de Barcelos et al. (2008)13, realizado no

Brasil, afirmou que as indicações mais comuns para realizar o TxH foram o VHC e a

doença hepática alcoólica. Um trabalho realizado no Estados Unidos, em 2016

avaliou 50 pacientes pós TxH, encontrou como principal etiologia da doença

hepática o álcool, seguido pelo VHC31. Assim, foi notado que a causa do TxH varia

de acordo com as questões geográficas, sendo que à luz da literatura nacional há

concordância com resultados observados a presente pesquisa, porém com

resultados distintos da literatura internacional. Conclui-se assim, que as principais

causas da indicação para o TxH podem variar de uma região geográfica para outra

em concordata com a localização do centro de transplante e as características

populacionais regionais.

Este trabalho demonstrou uma mediana do tempo de espera na fila do TxH

de seis meses (Tabela 1). Estudos nacionais, como o realizado por Cardoso et al.

(2015)27 e os registros da Sociedade Brasileira de Transplante de Órgãos32

encontraram valores próximos aos obtidos no presente estudo, porém este dado

pode variar de acordo com as políticas adotadas por cada região do mundo. Cabe

esclarecer que os pacientes que permanecem longos períodos de espera pelo órgão

podem desenvolver inúmeros prejuízos tanto da capacidade respiratória quanto

funcional, em decorrência das complicações da patologia de base.

Foi observado na atual pesquisa, uma média ± desvio padrão de 7,43 ± 2,2

pontos, referentes ao SOFA no primeiro dia de admissão na UTI. Estudo realizado

com 519 pacientes submetidos ao TxH para avaliar o SOFA mostrou uma média de

16±4 pontos, sendo esta pontuação maior do que o valor encontrado em nosso

estudo, caracterizando uma maior gravidade, com risco de óbito maior27. Contudo é

38

importante ressaltar que a população inclusa nesta pesquisa abrange pacientes com

inúmeras comorbidades como Insuficiência Renal Crônica e Doenças Arteriais, além

de inúmeras complicações como Síndrome Hepatorenal e Hepatopulmonar. Desta

forma concluímos que a população inclusa no presente estudo possui um valor de

SOFA menor, em decorrência das características populacionais delimitadas, de

acordo com os critérios de inclusão e exclusão que estabelecemos na atual

pesquisa.

A mesma situação ocorreu com a duração da hospitalização para a cirurgia

do TxH, onde o presente trabalho mostrou uma mediana de 13 dias (Tabela 1). Este

mesmo estudo citado anteriormente27 resultou uma mediana de 19 dias, a pensar

que os pacientes inclusos no presente trabalho apresentam um menor tempo de

hospitalização em decorrência do perfil da população estabelecida.

Com relação ao APACHE II, foi observado um total de 14,5 pontos, mas não

foi encontrado trabalhos que utilizasse este score para pacientes submetidos ao

TxH. O estudo de Soares et al. (2013)11 aplicou o APACHE II com pacientes

submetidos à cirurgia abdominal alta (como gastrectomia, exceto TxH), esta

encontrou um score de 9 até 7,5 pontos (valor em mediana) um dia após a admissão

na UTI, porém são cirurgias diferentes, com complexidade e abordagem não

semelhantes. Desta forma é recomendável que novos estudos utilizem este score

para caracterizar de forma mais precisa o risco de óbito, através do APACHE II,

quando internados na UTI.

No presente estudo os doadores do órgão (Tabela 2) são a maioria do sexo

masculino (60,6%), com idade de 35,6 ± 16, sendo a principal causa de ME o AVC,

seguido pelo TCE. Salvalaggio et al. (2012)26, caracterizando os doadores aqui em

São Paulo, observaram a prevalência do sexo masculino (63%) com idade entre 18

39

e 50 anos, sendo o AVC a principal causa de ME, seguido pelo trauma crânio

encefálico (TCE). A literatura internacional mostrou que o AVC é a principal causa

de ME, seguido também pelo TCE33.

Com relação aos exames laboratoriais (Tabela 3), o que foi chamado à

atenção é que ao analisa-los ao longo dos três momentos avaliativos, a enzima GGT

apresentou no primeiro momento valores acima da referência, já no segundo e

terceiro momento este se normalizou. O trabalho de Naik et al. (2013)34 que avaliou

a função hepática após o TxH, também encontrou valores acrescidos após 14 dias

da cirurgia. Este mesmo trabalho afirma que acompanhar os resultados desta

variável é de fundamental importância, já que este é um marcador de rejeição do

órgão e pode predizer complicação no ducto biliar, indicando assim, deterioração da

saúde do TxH. Outra possível causa desta alteração enzimática é medicamentosa,

pois se sabe que os pacientes transplantados necessitam fazem uso de um amplo

número de medicamentos.

Na tabela 4, foi observado que não houve diferença estatisticamente

significante entres os três momentos avaliativos com referente às variáveis de FMR,

prova de função pulmonar e a eletromiografia do músculo diafragma. Raros são os

estudos que abordam o tema da função respiratória ao longo da fase pós-operatória.

O artigo de Barcelos et al. (2008)13 que avaliou a função pulmonar (força muscular

respiratória e prova de função pulmonar) na fase pré e pós um ano do TxH, mostrou

que as alterações fisiopatológicas registradas no período pós cirurgia, com volumes

e capacidades pulmonares reduzidas e alteração no padrão ventilatório, são

decorrentes da cicatriz operatória e da disfunção diagramática, o ápice desta

disfunção é atingida entre dois à oito horas após a cirurgia; mas de sete a dez dias

estas funções são retomadas aos valores pré-cirúrgicos. Assim, após um, três e seis

40

meses da cirurgia, os pacientes inclusos no presente estudo, já apresentaram

valores dentro da normalidade e estes resultados estão em concordância com a

literatura.

Com referência a eletromiografia do músculo diafragma, o presente trabalho

mostra, no primeiro momento avaliativo, valores do RMS de 34,8 e 30,5 µV. O

trabalho de Oliveira da Silva et al. (2012)15, traçou como valores de referência para a

população saudável, totalizando 49,1±17,6. O que nos faz concluir que no atual

estudo o RMSD dos pacientes após um mês de TxH, já parte de um valor

considerado superior à referida normalidade (população saudável), reafirmando que

o prejuízo da função respiratória já foi retomado. Todavia vale ressaltar que não foi

encontrado pesquisa que discuta a respeito da eletromiografia do músculo diafragma

e pós-operatório de cirurgia abdominal alta ou transplante hepático.

Para avaliar a CFF foi utilizado o TBLC de seis minutos, porque este teste

requer pouco espaço, é de baixo custo e de fácil execução. É essencial nos atentar

para os modos de avaliar a capacidade física, e assim identificar os indivíduos que

precisam de intervenção, com a finalidade de trazer melhoras da tolerância ao

exercício, além de determinar a qualidade de vida e funcionalidade35, 36, 37.

Corroborando com estes dados, o estudo de Pessoa et al., 201437 mostrou que o

TD6M é um teste válido para verificar a CFF, e é de grande valia, pois utiliza a

musculatura mais localizada (quadríceps), proporcionando assim, maior estresse

metabólico e ventilatório, comparado a outros testes, como o TC6M. Porém a sua

aplicabilidade envolve estudos com paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica (DPOC) e Doenças Intersticial, excluindo os pacientes cirúrgicos pós TxH.

Desta forma, objetivamos trazer um teste pouco empregado e com grande valia.

Vale esclarecer que tanto o TC6M quanto o TBLC de seis minutos, ainda não foram

41

validados para população pós-cirurgia de TxH, assim é sugerido que um novo

estudo seja direcionado a esta questão.

O número de passos dados no TBLC, no primeiro momento da avaliação foi

de 79 passos (valor expresso em mediana), já no segundo momento de 108 e no

terceiro momento 119 passos, quando houve diferença estatisticamente significante

entre os três momentos avaliativos (p=0,00007). O trabalho de Arcuci et al. (2015)36

desenvolveu uma equação de valor preditivo para a população saudável brasileira, e

além disto, eles concluíram que os pacientes com 30 passos abaixo deste valor

preditivo têm uma limitação da capacidade física, levando ao prejuízo funcional.

Para calcular esta equação preditiva dos números de passos dados no TBLC, o

autor utiliza para a população masculina a equação: 209-(1,05 X idade) e para a

população feminina: 174- (1,05 x idade). A mediana encontrada do valor preditivo,

nos pacientes inclusos no presente foi de 143,25. Deste modo, foi observado que os

pacientes no primeiro mês após o TxH apresentam uma deterioração da CFF

importante, que tende a melhorar, porém sem recuperação completa.

Indo ao encontro com esses achados, o trabalho de Pessoa et al. (2014)37

avaliou o TBLC em pacientes com DPOC e concluiu que o ponto de corte para

classificar um paciente com baixa capacidade física é de 78 degraus, valor este

muito semelhante ao encontrado em nossos pacientes no primeiro momento da

avaliação. Desta forma, conclui-se que os pacientes após o TxH têm uma

capacidade física funcional reduzida, mas ao longo do tempo, apresentam uma

tendência a melhora, sendo esta estatisticamente significante.

Foi realizado, também um estudo38 que avaliou o efeito de um programa de

exercício físico na capacidade funcional em pacientes pós TxH, este afirmou que

após a cirurgia é comum o desenvolvimento de limitações da CFF, em decorrência

42

do surgimento das desordens metabólicas, após a troca do órgão. Os seus

resultados mostraram que pacientes após seis a 12 meses do TxH ainda

apresentam deterioração da capacidade física, evidente pela distância percorrida no

TC6M, abaixo do valor preditivo. Desta forma, eles sugeriram um treinamento de

exercício físico para reabilitação após o TxH, composto por 24 sessões de treino

aeróbico, o qual leva a uma redução de eventos cardiovasculares, mortalidade e

melhora da CFF.

VanWagner et al. (2016)31, aplicou o TC6M em pacientes pós um, três, seis e

12 meses de TxH, concluiu que tanto o sexo feminino quanto o masculino

apresentaram uma melhora na performance física ao longo dos períodos avaliados,

porém ainda no último momento, esta permaneceu abaixo do normal (preditivo).

Eles justificaram esta situação em decorrência do uso de medicação

imunossupressora por longo tempo, pois esta pode influenciar de forma negativa as

questões musculoesquelética, cardiovascular e respiratória. Foi descrito também

que após o TxH é comum a presença de redução da massa muscular, sarcopenia e

presença de alterações metabólicas, e estas podem impactar com prejuízo na

capacidade funcional, contribuindo para a redução da qualidade vida pós TxH31.

Desta forma, conclui-se que são inúmeras as situações que podem levar ao

comprometimento da CFF na fase após o TxH e que atuação de um Programa de

Reabilitação neste período pode trazer inúmeros benefícios, sendo este um tema de

novas pesquisas.

Para avaliar a qualidade de vida, foi utilizado o Questionário SF-36, onde

observou-se que um mês após o TxH, os pacientes apresentam um score baixo em

todos os domínios avaliados, principalmente a Limitação do Aspecto Funcional, a

Capacidade Funcional, a Limitação por aspecto Emocional e a Saúde Mental,

43

mostrando-nos um importante prejuízo físico, funcional, emocional e na Qualidade

Vida em geral destes pacientes, nesta fase inicial após o TxH.

Ao longo dos três momentos avaliativos, alguns domínios do Questionário SF-

36, apresentaram aumento estatisticamente significante, sendo estes a Capacidade

Funcional, Limitação do Aspecto Funcional, Vitalidade e Limitação por aspecto

Emocional. O trabalho de Kotarska et al. (2016)39 observou que ao avaliar a

qualidade de vida (mensurada pelo SF-36) e a condição física dos pacientes pós

TxH, houve uma melhora semelhante e linear entre eles, mostrando que nesta

população, quando houve um aumento do score do SF-36 a condição física também

melhorou. Desta forma os participantes que tinham uma boa capacidade no teste

físico, apresentaram um alto score em vários domínios do SF-36. O mesmo foi

observado em presente trabalho, pois ao longo dos três momentos avaliativos, tanto

os passos caminhados no TBLC, quanto os scores dos principais domínios do SF-36

aumentaram de forma estatisticamente significante.

É importante destacar que quando há piora na CFF e qualidade de vida, os

pacientes tendem aumentar as comorbidades e mortalidades, além de contribuir

para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e depressão39, 40. Conclui-se,

então que o CFF e qualidade de vida caminham juntos e são itens que devem ser

considerados e constantemente avaliados após o TxH.

44

6 CONCLUSÃO

Desta forma, podemos concluir que:

- Este estudo demonstrou que nos pacientes pós TxH a função respiratória se

encontra dentro da normalidade a partir do primeiro mês após a cirurgia.

-A capacidade físico-funcional e a qualidade de vida estão prejudicadas no

primeiro mês pós TxH, e elas tem uma tendência a melhorar ao longo de seis meses

após o TxH.

- Constatou-se que, apesar do número de passos no TBLC tenham

aumentado no primeiro ao sexto mês após o TxH, este não atingiu o valor predito

em nenhum dos momentos avaliados.

- Em por fim, o nosso estudo confirmou que os pacientes pós TxH

apresentaram características clínicas e demográficas específicas para a população

estudada, e estas vão de acordo com a localidade do órgão transplantado e suas

respectivas características demográficas.

45

7 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para a análise estatística foi utilizado o programa SPSS 21.0 (2012) (Armond,

NY/USA).

A primeira técnica utilizada foi análise descritiva ou análise exploratória dos

dados, a fim de resumir e verificar o comportamento das variáveis estudadas. Logo

após, foi realizado o Teste de Shapiro Wilk, para testar a normalidade dos dados, e

quando os valores apresentaram uma distribuição normal foi utilizado como teste de

comparação entre os três momentos avaliativos o Teste Tukey, por ser um Teste de

Comparação Múltipla (ANOVA). Foi empregado o Teste de Kruskal Wallis, quando

os dados apresentaram com uma distribuição que não seguem a normal. O teste de

Wilcoxon pareado foi utilizado para determinar em qual momento houve a diferença

estatisticamente significante.

Ao descrever os dados nas tabelas, foi empregado a média, quando valores

apresentaram distribuição normal, quando houve distribuição anormal foi utilizado a

mediana.

Foi considerado que houve significância estatística quando o p-valor foi menor

que o nível de significância adotada (menor que 0,05).

Vale ressaltar que o objetivo deste trabalho não foi correlacionar os dados

entre si apresentados, a sim demonstrar o perfil da população, com relação às

variáveis estudadas.

46

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53

9 APÊNDICE

Apêndice 1. Características gerais dos pacientes inclusos na pesquisa.

MELD: Model end Stage Liver Desease; F: feminino; M: masculino; VHC: vÍrus da hepatite C; CA: cirrose

alcoólica; CHC: carcinoma hepatocelular; CBP: Cirrose biliar primária; VHB: vírus da hepatite B.

HC

SEXO

IDADE

(anos)

MELD

TEMPO DE ESPERA

(meses)

PATOLOGIA DE

BASE

3781778 F 42 24 5 VHC

9942071 M 50 17 60 CA+VHC

11340780 F 63 29 8 CA

5344847 F 56 29 7 CA

3437193 F 43 29 6 CA

11654478 F 54 24 7 VHC

10598938 M 58 29 7 VHC

4372683 M 58 34 5,5 CHC+VHC

11723358 F 69 29 8 CA

11879277 M 55 24 1 VHB

7377153 F 53 29 1 CBP

3541833 M 40 22 25 VHC

10403664 F 64 24 4 VHC

11532890 M 58 10 6 VHC

8114647 M 46 25 2 VHC

11830709 M 53 33 1 CA

11910195 M 49 20 1 VHC

3685247 M 68 24 31 CHC+VHC

54

10 ANEXOS

Anexo 1. Versão brasileira do Questionário de Qualidade de Vida -SF-36.

1- Em geral você diria que sua saúde é:

Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim

1 2 3 4 5

2- Comparada há um ano, como você se classificaria sua idade em geral, agora?

Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior

1 2 3 4 5

3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um

dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste

caso, quando?

Atividades Sim, dificulta

muito

Sim, dificulta

um pouco

Não, não

dificulta de

modo algum

a) Atividades Rigorosas, que exigem

muito esforço, tais como correr,

levantar objetos pesados, participar

em esportes árduos.

1 2 3

b) Atividades moderadas, tais como

mover uma mesa, passar aspirador de

pó, jogar bola, varrer a casa.

1 2 3

c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3

d) Subir vários lances de escada 1 2 3

e) Subir um lance de escada 1 2 3

f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3

g) Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3

h) Andar vários quarteirões 1 2 3

i) Andar um quarteirão 1 2 3

j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

55

4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu

trabalho ou com alguma atividade regular, como consequência de sua saúde física?

Sim Não

a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu

trabalho ou a outras atividades?

1 2

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2

c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. 1 2

d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.

ex. necessitou de um esforço extra).

1 2

5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu

trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema

emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?

Sim Não

a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu

trabalho ou a outras atividades?

1 2

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2

c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado

como geralmente faz.

1 2

6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas

emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos

ou em grupo?

De forma nenhuma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente

1 2 3 4 5

7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?

Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito grave

1 2 3 4 5 6

8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo

o trabalho dentro de casa)?

De maneira Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente

56

alguma

1 2 3 4 5

9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você

durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se

aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.

Todo

Tempo

A maior

parte do

tempo

Uma boa

parte do

tempo

Alguma

parte do

tempo

Uma

pequen

a parte

do

tempo

Nunc

a

a) Quanto tempo você

tem se sentindo cheio

de vigor, de vontade, de

força?

1 2 3 4 5 6

b) Quanto tempo você

tem se sentido uma

pessoa muito nervosa?

1 2 3 4 5 6

c) Quanto tempo você

tem se sentido tão

deprimido que nada

pode anima-lo?

1 2 3 4 5 6

d) Quanto tempo você

tem se sentido calmo ou

tranqüilo?

1 2 3 4 5 6

e) Quanto tempo você

tem se sentido com

muita energia?

1 2 3 4 5 6

f) Quanto tempo você

tem se sentido

desanimado ou

abatido?

1 2 3 4 5 6

g) Quanto tempo você

tem se sentido 1 2 3 4 5 6

57

esgotado?

h) Quanto tempo você

tem se sentido uma

pessoa feliz?

1 2 3 4 5 6

i) Quanto tempo você

tem se sentido

cansado?

1 2 3 4 5 6

10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas

emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes,

etc)?

Todo

Tempo

A maior parte do

tempo

Alguma parte do

tempo

Uma pequena

parte do tempo

Nenhuma parte

do tempo

1 2 3 4 5

11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?

Definitivamente

verdadeiro

A maioria

das vezes

verdadeiro

Não

sei

A maioria

das vezes

falso

Definitiva-

mente falso

a) Eu costumo

obedecer um pouco

mais facilmente que as

outras pessoas

1 2 3 4 5

b) Eu sou tão saudável

quanto qualquer pessoa

que eu conheço

1 2 3 4 5

c) Eu acho que a minha

saúde vai piorar 1 2 3 4 5

d) Minha saúde é

excelente 1 2 3 4 5

58

CÁLCULO DOS ESCORES DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA

Fase 1: Ponderação dos dados

Questão Pontuação

01 Se a resposta for

1

2

3

4

5

Pontuação

5,0

4,4

3,4

2,0

1,0

02 Manter o mesmo valor

03 Soma de todos os valores




1

2

3

4

5

Pontuação

5

4

3

2

1


1

2

3

4

5

6

Pontuação

6,0

5,4

4,2

3,1

2,0

1,0

59

08 A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7

Se 7 = 1 e se 8 = 1, o valor da questão é (6)

Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 1, o valor da questão é (5)





Se a questão 7 não for respondida, o escorre da questão 8 passa a ser o seguinte:

Se a resposta for (1), a pontuação será (6)

Se a resposta for (2), a pontuação será (4,75)




09 Nesta questão, a pontuação para os itens a, d, e ,h, deverá seguir a seguinte

orientação:

Se a resposta for 1, o valor será (6)






Para os demais itens (b, c,f,g, i), o valor será mantido o mesmo

10 Considerar o mesmo valor.

11 Nesta questão os itens deverão ser somados, porém os itens b e d deverão

seguir a seguinte pontuação:






Fase 2: Cálculo do Raw Scale

60

Nesta fase você irá transformar o valor das questões anteriores em notas de 8 domínios

que variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0 = pior e 100 = melhor para cada domínio. É

chamado de raw scale porque o valor final não apresenta nenhuma unidade de medida.

Domínio:

Capacidade funcional

Limitação por aspectos físicos

Dor

Estado geral de saúde

Vitalidade

Aspectos sociais

Aspectos emocionais

Saúde mental

Para isso você deverá aplicar a seguinte fórmula para o cálculo de cada domínio:

Domínio:

Valor obtido nas questões correspondentes – Limite inferior x 100

Variação (Score Range)

Na fórmula, os valores de limite inferior e variação (Score Range) são fixos e estão

estipulados na tabela abaixo.

Domínio Pontuação das questões

correspondidas

Limite inferior Variação

Capacidade funcional 03 10 20

Limitação por aspectos

físicos

04 4 4

Dor 07 + 08 2 10

Estado geral de saúde 01 + 11 5 20

Vitalidade 09 (somente os itens a + e

+ g + i)

4 20

Aspectos sociais 06 + 10 2 8

Limitação por aspectos

emocionais

05 3 3

Saúde mental 09 (somente os itens b + c

+ d + f + h)

5 25

61

Exemplos de cálculos:

Capacidade funcional: (ver tabela)

Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100


Capacidade funcional: 21 – 10 x 100 = 55

20

O valor para o domínio capacidade funcional é 55, em uma escala que varia de 0 a

100, onde o zero é o pior estado e cem é o melhor.

Dor (ver tabela)

- Verificar a pontuação obtida nas questões 07 e 08; por exemplo: 5,4 e 4, portanto

somando-se as duas, teremos: 9,4

- Aplicar fórmula:

Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100


Dor: 9,4 – 2 x 100 = 74

10

O valor obtido para o domínio dor é 74, numa escala que varia de 0 a 100, onde zero

é o pior estado e cem é o melhor.

Assim, você deverá fazer o cálculo para os outros domínios, obtendo oito notas no

final, que serão mantidas separadamente, não se podendo soma-las e fazer uma média.

Obs.: A questão número 02 não faz parte do cálculo de nenhum domínio, sendo utilizada

somente para se avaliar o quanto o indivíduo está melhor ou pior comparado a um ano

atrás.

Se algum item não for respondido, você poderá considerar a questão se esta tiver sido

respondida em 50% dos seus itens.

62

Anexo 2. APROVAÇÃO DO CEP

63

Anexo 3 APACHE II

Fonte: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE.. Crit Care Medicine 13 (1985) 818-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3928249.

64

Anexo 4. SOFA.

Fonte: Vicent, JL and col. Critical Care Medicine 26(1999) 1793-1800. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9824069.

65

Anexo 5. Escala CR 10 DE BORG.

ESCALA CR10 DE BORG

Classificação Escala de Esforço

0 Absolutamente Nada

0.3

0.5 Extremamente Fraco

1 Muito Fraco

1,5

2 Fraco

2.5

3 Moderado

4

5 Forte

6

7 Muito Forte

8

9

10 Extremamente Forte

Máximo Absoluto: percepção com nível

maior (informa número mais elevado)

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