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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
VALIDACIÓN DEL SCORE DE PREDICCIÓN DIAGNÓSTICA DE
COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL
SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL
LATACUNGA, MAYO - NOVIEMBRE 2015
AUTORA:
NOBLE CABRERA EVA DEL CARMEN
ASESOR:
DOCTOR PIMIENTA CONCEPCIÓN IVÁN
AMBATO-ECUADOR
2016
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la señorita Eva Del Carmen Noble Cabrera, estudiante de la Carrera de
Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “VALIDACIÓN DEL SCORE DE
PREDICCIÓN DIAGNÓSTICA DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL
PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA, MAYO - NOVIEMBRE 2015”, ha sido
prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa
pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que
apruebo su presentación.
Ambato, Octubre de 2016
ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Eva Del Carmen Noble Cabrera, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de
Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de
investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO son
absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son
de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Octubre de 2016
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Eva Del Carmen Noble Cabrera, declaro que conozco y acepto la disposición
constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de
Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES,
está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos
o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por
cuenta de ella;
Ambato, Octubre de 2016
DEDICATORIA
Dedico este trabajo primero a mi Dios, por brindarme la vida y darme el don de
perseverancia para poder llegar a mi meta.
A mi Madre Techi Cabrera, quien ha sido mi amiga, mi apoyo incondicional durante todo
mi trayecto estudiantil y de vida, por haberme inculcado buenos valores, mis principios,
mi empeño para conseguir mis objetivos y por demostrarme siempre su amor y paciencia.
A mi Padre Eduardo Noble, mi protector, mi ejemplo a seguir, quien me ha enseñado que
con esfuerzo, trabajo y constancia todo se consigue y por brindarme su apoyo incondicional.
A mis hermanas, por sus palabras de aliento y paciencia durante toda mi vida.
A mi querido doctor Ahtty por haberme apoyado en los momentos más difíciles de mi
carrera y brindarme los mejores consejos, que Dios lo tenga en su gloria.
EVA NOBLE CABRERA
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por cada una de sus bendiciones,
A mi Madre por su amor y apoyo incondicional, a mi Padre por su esfuerzo para poder
brindarme una mejor educación.
A mis hermanas porque siempre creyeron en mí y me alientan día a día.
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes, Facultad de Ciencias Médicas, en
especial a mis Maestros Doctores: Marlene López, Lotty Ramírez, Rosita Olivo, Virgilio
Olivo, Jesús Chicaiza quienes durante mi vida estudiantil fueron mis guías,
impartiéndome sus conocimientos.
A mi Asesor Dr. Iván Pimienta Concepción, por su dedicación, paciencia y sabios consejos
brindados para la realización de este trabajo.
EVA NOBLE CABRERA
ÍNDICE GENERAL
No Pág.
Portada
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
CERTIFICACIÓN DEL LECTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
INDICE
RESUMEN EJECUTIVO
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 1
Planteamiento del problema ............................................................................................................. 2
Formulación del problema científico ................................................................................................. 2
Delimitación del problema ................................................................................................................. 2
Objeto de la investigación .................................................................................................................. 2
Campo de acción ................................................................................................................................ 3
Línea de investigación ........................................................................................................................ 3
Objetivos ............................................................................................................................................ 3
Objetivo general ................................................................................................................................. 3
Objetivos específicos. ......................................................................................................................... 3
Idea a defender .................................................................................................................................. 4
Justificación ........................................................................................................................................ 4
Variables de la investigación .............................................................................................................. 4
Variable Independiente...................................................................................................................... 4
Variable Dependiente: ....................................................................................................................... 4
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS ....................................................................................... 6
Novedad científica ............................................................................................................................. 7
Aporte teórico .................................................................................................................................... 7
Significación práctica .......................................................................................................................... 8
CAPÍTULO I ......................................................................................................................................... 9
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................ 9
EPÍGRAFE I .......................................................................................................................................... 9
1. El diagnóstico médico .................................................................................................................... 9
1.1. Origen .......................................................................................................................................... 9
1.2. Distintas visiones al respecto .................................................................................................... 11
1.3. Importancia ............................................................................................................................... 11
1.4. Problemas relacionados con la precisión del diagnóstico ........................................................ 12
1.5. Atención al paciente: protocolos de tratamientos, exámenes físicos, clínicos. ....................... 13
EPÍGRAFE II ....................................................................................................................................... 18
2. Manejo de la coledocolitiasis ....................................................................................................... 18
2.1. Mecanismo no quirúrgico ......................................................................................................... 18
2.2. Atención quirúrgica ................................................................................................................... 19
2.3. Drenaje interno. ........................................................................................................................ 22
2.4. Medicación ................................................................................................................................ 22
2.5. Complicaciones ......................................................................................................................... 23
EPÍGRAFE III ...................................................................................................................................... 24
3. Utilización del score diagnóstico .................................................................................................. 24
3.1. Score diagnóstico realizado en Ecuador y específicamente en Latacunga ............................... 24
3.2. Casos tratados ........................................................................................................................... 26
3.3. Factores que determinan la importancia de un score diagnóstico en las patologías de la vesícula ............................................................................................................................................. 27
3.4. Comparación crítica de la utilidad del score diagnóstico ......................................................... 28
3.5. Necesidad de aplicación del score diagnóstico en poblaciones específicas ............................. 29
CAPÍTULO II ...................................................................................................................................... 30
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................................ 30
2.1. Modalidad de la investigación (proyecto) ................................................................................. 30
2.2. Tipo de investigación ................................................................................................................ 30
2.3. Población y muestra .................................................................................................................. 30
2.4. Métodos, técnicas e instrumentos............................................................................................ 31
2.5. ANÁLISIS, DISCUSIÓN E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ............................................. 32
CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO ........................................................................................................ 43
CAPÍTULO III ..................................................................................................................................... 44
PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ............................................................................................... 44
3.1. Propuesta .................................................................................................................................. 44
3.2. Institución Ejecutora ................................................................................................................. 44
3.3. Beneficiarios .............................................................................................................................. 44
3.4. Ubicación ................................................................................................................................... 44
3.5. Tiempo De Ejecución ................................................................................................................. 44
3.6. Equipo Responsable .................................................................................................................. 44
3.7. Antecedentes de la Propuesta .................................................................................................. 44
3.8. Justificación ............................................................................................................................... 45
3.9. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 45
Objetivo General .............................................................................................................................. 45
Objetivos Específicos ........................................................................................................................ 45
3.10. Factibilidad .............................................................................................................................. 46
3.11. Fundamentación Científica ..................................................................................................... 46
3.12. Modelo Operativo ................................................................................................................... 47
3.13. Administración de la Propuesta .............................................................................................. 47
3.14. Plan De Monitoreo y Evaluación ............................................................................................. 48
CONCLUSIONES GENERALES ............................................................................................................ 49
RECOMENDACIONES ........................................................................................................................ 50
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Distribución del género..........................................................................................32
Tabla 2: Distribución de la muestra en grupos etarios.........................................................33
Tabla 3: Distribución de pacientes con antecedentes de Ictericia………………...….......34
Tabla 4: Distribución de la muestra de Ictericia al ingreso...…...........................................35
Tabla 5:Distribución de pacientes con ecografía de vías biliares intrahepáticas
dilatadas……………………………………………………………………………….......36
Tabla 6: Distribución de pacientes con Ecografía abdominal: Colédoco >8mm.................37
Tabla 7: Distribución de la muestra de bilirrubina directa >2,7, mg/dl…...........................38
Tabla 8: Distribución de la muestra de fosfatasa alcalina >700 UI.....................................39
Tabla 9: Distribución de la muestra del puntaje del score...................................................40
Tabla 10: Distribución de la muestra del score de predicción…………………………….41
Tabla 11: Distribución del número de pacientes de acuerdo al procedimiento...................42
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Distribución del género.......................................................................................32
Gráfico 2: Distribución de la muestra en grupos etarios......................................................33
Gráfico 3: Distribución de pacientes con antecedentes de Ictericia………………...…....34
Gráfico 4: Distribución de la muestra de Ictericia al ingreso...…........................................35
Gráfico 5: Distribución de los pacientes con ecografía de vías biliares intrahepáticas
dilatadas……………………………………………………………………………….......36
Gráfico6: Distribución de pacientes con Ecografía abdominal: Colédoco >8mm...............37
Gráfico 7: Distribución de la muestra de bilirrubina directa >2,7, mg/dl…........................38
Gráfico 8: Distribución de la muestra de fosfatasa alcalina >700 UI..................................39
Gráfico 9: Distribución de la muestra del puntaje del score................................................40
Gráfico 10: Distribución de la muestra del score de predicción…………………………..41
Gráfico 11: Distribución del número de pacientes de acuerdo al procedimiento................42
RESUMEN EJECUTIVO
La presente investigación lleva por Tema “Validación del score de predicción diagnóstica
de coledocolitiasis en pacientes hospitalizados en el servicio de cirugía del Hospital
Provincial General Latacunga en el período mayo - noviembre 2015. El Objetivo general
fue: Determinar la validez diagnóstica del score de predicción de coledocolitiasis en
pacientes que se realizaron Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), en
aras de mejorar la calidad de atención médica, decidir la conducta más adecuada una vez
sospechado el diagnóstico de coledocolitiasis para quienes ingresan por esta dolencia a los
hospitales, además disminuir la morbimortalidad por complicaciones relacionadas a esta
afección.
La investigación, trató de un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, la muestra fue
de 40 pacientes que presentaron criterios clínicos, ecográficos y de laboratorio de litiasis
coledociana. De acuerdo al Score realizado a los pacientes; donde se tuvieron en cuenta
estos parámetros, se dividieron en cuatro categorías: nula, probable, muy probable y segura
teniendo en cuenta los criterios clínicos, ecográficos y de laboratorio. Se les realizó
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica a las tres cuartas partes de los pacientes
que entraban en la categoría muy probable, resultando esta efectiva y segura tanto
diagnóstica como terapéutica para litiasis coledociana. Sin embargo el resto de los
pacientes que no entraban en esta categoría del score, la Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica, no mostró resultados satisfactorios en diagnóstico ni tratamiento.
La tabulación e interpretación de datos permitió verificar la validez del Score de predicción
y tomar en cuenta el mismo para la toma de decisiones en los pacientes con
coledocolitiasis.
Palabras clave: Validación, Score, Predicción diagnóstica, Coledocolitiasis,
ABSTRACT
This investigation has as a topic: "Validación del score de predicción diagnóstica de
coledocolitiasis en pacientes hospitalizados en el servicio de cirugía del Hospital
Provincial General Latacunga en el período mayo – noviembre 2015”. The general
objective was: to determine and diagnose the validity of score predictions of
choledocholithiasis in patients who practiced Endoscopic retrograde
cholangiopancreaticography (CPRE), with the Interest of improving helath care, in order to
decide the right behaviour of choledocholithiasis diagnoses for those who get in this
affiction to the hospitals, also to reduce the morbidity due to this affection.
This research, is a descriptive study, transversal and retrospective, the sample was 40
patients that represents clinical criteria, ultra sound symptomatic gallstones. According to
the sample, in which there will be consider the following parameters, it was also divides in
four cathegories: void, probable, very probable, and sure taking into account the clinical
criteria, ultrasound laboratories. A Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography was
realized to three quarters of patients that were part of very probable category, finding it
effective and secure, so both diagnostic and therapeutic for cholangiopancreaticography.
However, the remaining patiens that weren’t fell into this score cathegory, the Endoscopic
retrograde cholangiopancreaticography, it didn’t show sucessful results neither diagnoses
nor treatment.
The tabulation and interpretation results allows to verify the score validity prediction by
simultaneously taking into account for decision making in choledocholithiasis patients.
Keywords: Validation, Score, Diagnose Predictions, Choledocholithiasis
1
INTRODUCCIÓN
La predicción médica realizada en la primera cita con detalles de la dolencia del paciente
es una de las metas de cualquier método que se plantee, sin embargo en la práctica diaria lo
que se busca es una atención mucho más específica para cada tipo de enfermedad y para
cada tipo de paciente, la valoración científica a la que se podrá llegar luego de analizados
los datos existentes sobre personas con cierto tipo de dolencia pueden constituirse como el
material básico para que los médicos cuenten con una herramienta que les permita acortar
los tiempos en el tratamiento, muchas de las actividades que realizan los médicos las hacen
por años convirtiendo a esa actividad en habitual, recurrente es decir repetitiva por lo cual
signos y síntomas de alerta se vuelven comunes y específicos para cierto tipo de dolencia;
van configurándose modelos de predicción.
La coledocolitiasis conocida también como litiasis de la vía biliar es una complicación por
la presencia de cálculos en la vía biliar principal; es un problema frecuente de salud en el
país, conlleva altos riesgos y complicaciones cuando no se lo trata adecuadamente, además
de considerar los gastos que se incluyen también como un problema consecuente a la
enfermedad, ya que el tratamiento inmediato conlleva en ocasiones el quirófano y por ende
el descanso obligatorio de la persona. La prevalencia de la patología en pacientes varía de
región a región del planeta, incluso la prevalencia es mayor en adultos de raza blanca. El
inadecuado tratamiento de la misma puede conllevar un riesgo alto de complicaciones
como colangitis aguda, pancreatitis aguda, abscesos hepáticos, cirrosis biliar secundaria,
todas con una alta tasa de muerte.
El pronóstico para el médico es un elemento de vital importancia, determina también el
nivel de preparación de los hospitales, la tecnología con que cuenta y la calidad de los
servicios, uno de los principales elementos tomados en cuenta para la predicción
diagnóstica se encuentra precisamente en el Hospital y es el Laboratorio, que debido a su
importancia debe estar adecuadamente equipado; a partir de estos elementos se han ido
estructurando una serie de mecanismos de diagnóstico especialmente los relacionados con
la mortalidad, en el caso de la patología de coledocolitiasis se pretende que toda la
información recopilada pueda aportar para establecer parámetros de procedimientos
previos a la determinación de la cirugía, en la actualidad y debido a la tecnología los
tratamientos quirúrgicos cada día son menos invasivos, pero no obstante el proceder del
médico debe ser siempre rápido y sigiloso, por ello se deberá establecer la necesidad de
seguir pasos determinar los protocolos de tratamiento basados precisamente en
2
investigaciones como la presente que tratan de direccionar la adecuada recopilación datos
clínicos del paciente.
El estudio que se realiza pretende abordar el tema de la predicción diagnóstica a partir de la
recopilación, observación y descripción de información respecto a los pacientes que se
atendieron en el Servicio de Cirugía del Hospital Provincial General Latacunga en el
período de mayo a noviembre del 2015; además de reforzar los criterios que validan los
estudios realizados anteriormente que tenían como base el score de predicción diagnóstica
de coledocolitiasis.
Planteamiento del problema
La elevada incidencia de litiasis vesicular y sus complicaciones ha conllevado a una alta
tasa de atención de litiasis coledociana que por ende la morbimortalidad litiásica ha ido en
aumento.
Formulación del problema científico
El score de predicción diagnóstica de Coledocolitiasis permite seleccionar de manera
óptima el procedimiento más adecuado y seguro para el paciente, ya sea el endoscópico
(Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) o quirúrgico en el caso de la
colecistectomía, para su manejo y reducir la mortalidad en los pacientes.
Delimitación del problema
Campo:
Salud Pública
Área:
Enfermedades crónicas no transmisibles
Aspecto:
Implementar el score de predicción diagnóstica en pacientes con problemas de litiasis
coledociana.
Delimitación espacial:
Se realizó con pacientes atendidos en el área de Cirugía del Hospital Provincial General
Latacunga
Delimitación temporal:
Los datos estadísticos como la investigación se realizaron con datos del año 2015
Objeto de la investigación
3
Objeto de investigación: Pacientes con diagnósticos presuntivos de litiasis coledociana
sometidos a Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el servicio de Cirugía del
Hospital Provincial General Latacunga.
Campo de acción
Campo de acción: Predicción diagnóstica de Coledocolitiasis.
Línea de investigación
Salud Pública, enfermedades no transmisibles y crónicas degenerativas
Objetivos
Objetivo general
Determinar la validez diagnóstica del score de predicción de Coledocolitiasis en
pacientes que se realizaron Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que
fueron diagnosticados con cálculos en la vía biliar principal, en el servicio de
Cirugía del Hospital Provincial General Latacunga período Mayo - Noviembre
2015
Objetivos específicos.
Fundamentar científica y teóricamente la litiasis coledociana como un problema de
salud pública.
Describir las variables socio-demográficas y características de los pacientes con
patologías biliares sugestivas de litiasis coledociana en el Servicio de Cirugía del
Hospital Provincial General Latacunga.
Determinar el puntaje de predicción diagnóstica de acuerdo al score de
probabilidad en comparación a los resultados obtenidos en la
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
Valorar si el tipo de procedimiento que se llevó a cabo en los pacientes ingresados
con sospechas de litiasis caledociana fue el apropiado de acuerdo al resultado del
score de probabilidad al ingreso, en el Servicio de Cirugía del Hospital Provincial
General Latacunga.
Establecer las acciones terapéuticas adecuadas en el manejo inicial de
Coledocolitiasis en el Hospital Provincial General Latacunga.
Diseñar una estrategia para implementar el score de predicción diagnóstica de
Coledocolitiasis que incremente su efectividad en la atención de pacientes.
4
Idea a defender
Con la validación diagnóstica del score de predicción de Coledocolitiasis en pacientes que
se realizaron Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el servicio de Cirugía
del Hospital Provincial General Latacunga período Mayo - Noviembre 2015 se
demostrará la importancia del cumplimiento de parámetros de atención integral al paciente
favoreciendo el disminuir la morbilidad y problemas derivados del diagnóstico tardío.
Justificación
Las elevadas cifras de pacientes con coledocolitiasis, registrados con patologías principales
como la colelitiasis y pancreatitis aguda, no permite que la patología tenga registros claros
sobre su recurrencia, mucho menos considerando que las limitaciones del sistema de salud
público no permiten que se tenga a mano equipos de última tecnología que servirían para
acortar tiempos para el tratamiento, apenas los marcados enzimáticos asociados a
bilirrubinas, los valores ecográficos, permiten determinar la presencia de coledocolitiasis;
que de no tratarse inmediatamente presenta muchas complicaciones; los criterios deberán
cambiar al igual que los procedimientos de detección de la patología, para llegar, si es del
caso al tratamiento quirúrgico, la gran parte de casos reportados registran atención
hospitalaria y operación laparoscópica inmediata lo que evidencia los gastos en los cuales
se incurre cuando se presenta esta dolencia. Al establecer un score diagnóstico como punto
de partida se pretende implementar una conducta a seguir que le permita al paciente ser
valorado en mucho menos tiempo, en tal sentido el tratamiento también sería inmediato.
Variables de la investigación
Variable Independiente:
Score de predicción de Coledocolitiasis.
Variable Dependiente:
Diagnóstico de la Coledocolitiasis.
5
VARIABLES MEDIDORES ESCALA
Independiente:
Score de predicción de
Coledocolitiasis.
Género
Pruebas diagnósticas
* Hombre-Mujer
* Positivas – Negativas
Dependiente:
Diagnóstico de la
coledocolitiasis en vías
biliares.
Pruebas de laboratorio
Pruebas de funcionalidad
hepática
Ecografía
* Valores
* Aparición en exámenes
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS VARIABLES
INDICADORES PUNTAJE VARIABLE
Antecedentes de Ictericia
1-0 puntos Cuantitativa ordinal
Ictericia al ingreso 1-0 puntos Cuantitativa ordinal
Ecografía: vías biliares
intrahepáticas dilatadas
3-0 puntos Cuantitativa ordinal
Ecografía abdominal:
Colédoco > 8 mm
3-0 puntos Cuantitativa ordinal
Bilirrubina directa > 2,7 mg/dl 3-0 puntos Cuantitativa ordinal
Fosfatasa alcalina > 700 UI.
3-0 puntos Cuantitativa ordinal
INDICADORES PUNTAJE VARIABLE
Nulo 1-3 Cuantitativo ordinal
Probable 4-7 Cuantitativo ordinal
Muy probable 8-12 Cuantitativo ordinal
Seguro >12 Cuantitativo ordinal
6
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
La presente investigación está dividida en Capítulos, el Capítulo I corresponde al marco
teórico en el cual se detalla la fundamentación científica que básicamente trae los
conocimientos de la patología y sirve para investigar de forma rápida la atención a los
casos de patologías de la vesícula biliar, específicamente la coledocolitiasis. Se encuentra
estructura así:
EPÍGRAFE I
1. EL DIAGNÓSTICO MÉDICO
1.1. Origen
1.2. Distintas visiones al respecto
1.3. Importancia
1.4. Problemas relacionados con la precisión del diagnóstico
1.5. Atención al paciente: protocolos de tratamientos, exámenes físicos, clínicos.
EPÍGRAFE II
2. MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASIS
2.1. Mecanismos no quirúrgicos
2.2. Atención quirúrgica
2.3. Drenaje interno
2.4. Medicación
2.5. Complicaciones
EPÍGRAFE III
3. UTILIZACIÓN DEL SCORE DIAGNÓSTICO
3.1. Score diagnóstico realizado en Ecuador y específicamente en Latacunga
3.2. Casos tratados
3.3. Factores que determinan la importancia de un score diagnóstico en las patologías de la
vesícula
3.4. Comparación crítica de la utilidad del score diagnóstico
3.5. Necesidad de aplicación del score diagnóstico en poblaciones específicas
El Capítulo II, recopila la información respecto al marco metodológico en el cual se
detalla los métodos utilizados e instrumentos que sirvieron para recopilar la información,
para determinar los resultados que se obtuvieron de la investigación como también la
representación de la información.
7
El Capítulo III, establece como punto de partida el Marco Propositivo que determina el
uso del Score de Predicción de Coledocolitiasis como mecanismo validado y comprobado
para atender a los pacientes que ingresen al Hospital Provincial General Latacunga.
En la parte final del estudio se detalla las Conclusiones generales que recopilan los puntos
principales de la investigación, de igual forma se detallan las Recomendaciones que son
básicas para guiar al lector hacia la utilidad práctica de esta investigación. Se concluye con
la recopilación de la bibliografía utilizada y los correspondientes Anexos.
Novedad científica
Esta investigación presenta como novedad el estudio aplicativo sobre los tratamientos
médicos, mediante la utilización de mecanismos que se han ido realizando con anterioridad
como la utilización del score diagnóstico para determinar las patologías relacionadas con la
vesícula biliar, este tema a pesar de su importancia no cuenta con investigaciones
específicas relacionadas con el uso de los scores diagnósticos, por ende se pretende que
mediante la revisión teórica y práctica del tema se aborde nuevas estrategias para el
tratamiento y como no para mejorar la atención a los pacientes de Latacunga, la provincia
de Cotopaxi y por qué no del Ecuador.
La iniciativa de validar un score mediante el estudio de los resultados de investigaciones
anteriores sumado a la investigación actual, trata de crear un sistema en el que se apoye el
profesional de la salud con total confianza, puesto que los predictores establecidos en
diferentes rangos le sirven para realizar cuanto antes los procedimientos médicos entre
estos claro está la intervención quirúrgica si fuese del caso, o el tratamiento más adecuado
dependiendo de la puntuación que se tenga de los predictores para dicho paciente.
Aporte teórico
La investigación aborda el tema del Score de predicción de Coledocolitiasis en pacientes
que se realizaron Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el servicio de
Cirugía del Hospital Provincial General Latacunga período Mayo - Noviembre 2015,
pretende validar investigaciones anteriores e ir reforzando los criterios de que la
realización de mecanismos adecuados en el diagnóstico médico pretende ser utilizado
como herramienta antes de iniciar los procedimientos quirúrgicos, se suma además la
importancia de especificar cuáles son los exámenes previos para determinar la patología.
8
Además de determinar el uso del score con sus diversos predictores para actuar de forma
inmediata ante la presencia de las patologías biliares.
Significación práctica
La validación de estudios previos como la investigación reiterada sobre la coledocolitiasis
pretende ir estructurando conocimientos de valía especial para los médicos y estudiantes
que requieren mecanismos de atención rápida y efectiva para los pacientes, los resultados
de esta investigación podrán ser utilizados para establecer indicadores no sólo de la
frecuencia de la patología entre la población de Latacunga sino para referir los mecanismos
de tratamiento médico.
9
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
EPÍGRAFE I
1. El diagnóstico médico
1.1. Origen
Desde épocas muy antiguas el médico siempre ha sido descrito como una persona con sus
sentidos altamente desarrollados, por cuanto las enfermedades presentan síntomas que se
estudiaban constantemente ya sea el oído, el tacto y el olfato, eran los instrumentos más
efectivos para realizar los diagnósticos, sin embargo pasó mucho tiempo hasta que todos
los síntomas que encontraban los médicos se conviertan en generales para determinada
enfermedad. Se establece entonces la relación médico paciente que permite la
comunicación que debe ser clara y permitir que las dos partes se beneficien,
El diagnóstico entonces era considerado como "el proceso que define pacientes y clasifica
su enfermedad, que identifica su probable destino o pronóstico y que nos indicen a
tratamientos específicos con la confianza de que serán más beneficiosos que perjudiciales"
(Sacket, 1994, pág. 33). Este proceso es de vital importancia para el paciente puesto que lo
coloca frente al tratamiento adecuado para su dolencia. El diagnóstico tiene como parte
fundamental el examen físico que permite respetar al paciente en todo momento y recopilar
de forma ordenada toda la información.
El diagnóstico analiza todos los signos que sirven para fijar el carácter peculiar de una
enfermedad, es la calificación del médico que toma en consideración cada signo que se
presentó, utilizando la propedéutica y la semiología. Este diagnóstico parte desde la
recopilación de datos, en los cuales se realiza la anamnesis y el examen físico, todo esto
sumado a un interrogatorio efectivo que le permita al médico armar todos los detalles para
que el diagnóstico sea efectivo, son detalles que los médicos no pueden dejar de lado, la
semiología como parte de la Patología permite identificar todas las alteraciones causadas
por las enfermedades.
Para realizar un diagnóstico efectivo el médico debe realizar la historia clínica que no sino
el "documento fundamental para el establecimiento del diagnóstico médico, su técnica nos
permite extraer del paciente toda la fama de síntomas y signos que son necesarios para el
diagnóstico" (Guarderas, 1995, pág. 44). Se puede mencionar además que "la historia
10
clínica, en cuanto a la anamnesis y examen físico, es una base de datos a partir de la cual se
construye el diagnóstico, a través del método clínico " (Dután & Encalada, 2012, pág. 39)
Las normas actuales basadas en el Reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de
Salud, determinan la obligatoriedad de la Historia Clínica Única, que se realiza en la
actualidad con formularios pre-elaborados y que son generales para todo el país, y cuya
información básica debe detallar lo siguiente:
1. Base de datos
2. Lista de problemas
3. Hipótesis
4. Planes
5. Notas de evolución
6. Historia Clínica
En el caso de la coledocolitiasis el diagnóstico se base en el aspecto clínico "en individuos
con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar, junto con un colédoco dilatado (>8 mm de
diámetro) en la ecografía lo que sugiere con firmeza cálculos en el colédoco. La
colangiografía de resonancia magnética nos proporcionara detalles anatómicos excelentes
con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 89% en la detección de cálculos
coledocianos >5 mm de diámetro.
La colangiografía endoscópica es el estándar ideal para el diagnóstico de cálculos en el
colédoco" (Hunter & Oddstóttir, 2011, pág. 1164) Los problemas relacionados con la
litiasis biliar son muy frecuentes en la población, "el manejo de la litiasis en los conductos
biliares ha evolucionado mucho y aún hoy en día se siguen modificando los criterios antes
aceptados, en un inicio se dejaba a su libre evolución y con frecuencia se observaba la
expulsión espontánea de los cálculos; sin embargo muchos de éstos pacientes morían por
complicaciones tales como sepsis o insuficiencia hepática" (Phillips, 1994, pág. 977)
En la actualidad el diagnóstico se lo puede realizar de formas menos invasivas y con
mayores probabilidades de asertividad, en gran medida y tratándose de la coledocolitiasis
el manejo depende en gran medida de la experiencia del equipo profesional y la
disponibilidad de tecnología de cada Hospital. Inclusive la experiencia del médico podrá
ser uno de los primeros indicadores de la dolencia, la exploración biliar será uno de los
recursos obligados para realizar un diagnóstico de coledocolitiasis.
11
1.2. Distintas visiones al respecto
Respecto al diagnóstico médico se puede establecer una serie de observaciones, puesto que
se trata de un cúmulo de enseñanzas que llegan a concretarse en conocimientos escritos
cuando el médico realiza la revisión y la describe en la historia clínica, respecto al
diagnóstico podemos encontrar los siguientes criterios:
El diagnóstico se presenta de acuerdo a la evolución, va desde una revisión inicial hasta la
determinación de la certeza.
El diagnóstico puede utilizar diferentes mecanismos para llegar a una conclusión, va desde
lo clínico, laboratorio, histopatológico, postoperatorio y a veces en la autopsia.
Dentro del estudio del diagnóstico es importante reconocer las visiones sobre los diversos
diagnósticos:
Diagnóstico al ingreso:
Este por lo general puede ser confuso por cuanto no se tiene algunas pruebas que sean
suficientes para determinar de qué enfermedad se trata.
Diagnóstico por comparación:
Es posible llegar a este diagnóstico cuando se reúne todos los síntomas y signos del
paciente, y se los puede comparar con otros ya reportados.
1.3. Importancia
El diagnóstico permite determinar:
Qué clase de paciente es la persona atendida, las más elementales
características de su estado, edad, etc., que por lo general se determinan en la
Historia Clínica documento que debe ser llenado tal y como se determina en
los procedimientos establecidos por el Ministerio de Salud del Ecuador.
La clasificación y detalle de su enfermedad que a más de indicarse en la
Historia Clínica deberán estar indicados claramente en la información que se
brinde a los familiares del paciente, permitiendo que al trasladarse en caso de
ser necesario al paciente donde se lo reciba puedan tener información a la
mano sobre el estado del paciente.
12
La identificación de la patología permite un mejor diagnóstico médico,
logrando definir el tipo de medicación que se le dará al paciente, la forma de
suministrarse y el tiempo por el cual se seguirá el tratamiento.
Y finalmente determina la forma en la cual se deberán inducir los
tratamientos, sean estos farmacológicos o quirúrgicos, pudiendo ser aplicados
de forma inmediata en los casos de emergencias, o en su caso esperar que el
paciente se recupere para que siga con la medicación en su hogar.
1.4. Problemas relacionados con la precisión del diagnóstico
Un diagnóstico médico puede tener problemas en su contenido cuando existen errores, o
tiempo insuficiente para la consulta, anamnesis incompleta, exploración incompleta o
defectuosa, errores de juicio. En los casos de coledocolitiasis los problemas relacionados
con la precisión del diagnóstico se presentan por la no observación de factores particulares
como:
Edad del paciente, puesto que los ancianos tienen mayores posibilidades de
desarrollar mayor morbimortalidad debido a las condiciones asociadas que
pueden conllevar desenlaces fatales, y como extremo se encuentran los
niños, que no pueden ser sometidos a técnicas laparoscópicas. La diferencia
de edad es un elemento básico para la precisión de un diagnóstico se
requerirá mayor o menor cantidad de exámenes en cada caso.
Género, con la presencia de mujeres embarazadas la coledocolitiasis suele
presentarse de forma asintomática. De igual forma el hecho de ser del
género femenino es un factor que predispone a la aparición de cálculos.
Disponibilidad de técnicas, a pesar de los esfuerzos y diagnósticos de los
médicos los procedimientos puedan variar por cuanto la institución en la
cual se encuentra el paciente no dispone de los requerimientos para atender
su caso.
Fracaso de un procedimiento anterior, en donde se deberá analizar que
ocurrió y que procedimiento se utilizó, lo cual a más de dificultar el
diagnóstico hace más larga la espera por el mismo.
Es necesaria la individualización del paciente, porque cada uno implica riesgos, como es el
caso de los pacientes con caogulopatía donde se incrementa el riesgo de sangrado, en los
13
pacientes inmunosuprimidos el riesgo de infección y en los pacientes jóvenes y de sexo
femenino hay estudios que refieren el riesgo de pancreatitis. La tendencia de las pacientes
femeninas de padecer algún tipo de problema de la vesícula biliar, se debe al incremento en
la saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático del
colesterol. A este elemento se suma el embarazo, que si aumenta con la multiparidad,
durante este proceso se describe un aumento de la secreción y saturación biliar de
colesterol, disfunción motora vesicular y detección de colelitiasis en los últimos meses de
la gestación con desaparición espontánea de los cálculos en el puerperio, puede en tal
sentido normalizarse la producción hormonal luego del parto.
El diagnóstico en los casos de coledocolitiasis toma en cuenta los factores mencionados,
estos pueden dividirse en modificables como: el embarazo, obesidad, dieta en exceso
calórica y rica en fibra, ayunos prolongados, drogas, anticonceptivos orales, sedentarismo,
pérdida de peso rápida, hipertrigliceridemia, síndrome metabólico, trastornos motores de la
vesícula biliar, cirrosis, enfermedad de Crohn; de igual forma se debe tomar en cuenta
aquellos factores que no se pueden modificar, siendo estos: edad avanzada, sexo femenino,
raza, predisposición genética, historia familiar; todos estos antecedentes mencionados
disminuyen la síntesis de la bilis y sus sales, lo que crea condiciones propicias para que se
desarrollen cálculos. Se debe además apoyar cualquier tipo de diagnóstico con las
ecografías abdominales, que permiten detectar las anomalías que se presentan aún en casos
asintomáticos.
1.5. Atención al paciente: protocolos de tratamientos, exámenes físicos, clínicos.
Los conocimientos que el médico tiene sobre la coledocolitiasis parten desde el mismo
saber que tiene respecto a la anatomía y funcionamiento de la vesícula biliar, "reservorio
de 30 a 50 ml en forma de pera que se encuentra en la continuidad con el hepático común y
el colédoco a través del conducto cístico.
La vesícula biliar se divide anatómicamente en fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello, el cual
desemboca en el conducto cístico con una longitud de 1 a 4 cm y por lo general se une al
conducto hepático común formado un ángulo agudo, formando el colédoco" (Hunter &
Oddstóttir, 2011, pág. 1187).
14
Observación en tercera dimensión de la Vesícula:
Se encuentra recubierta en el interior por un epitelio cilíndrico alto, con algún contenido de
colesterol y globulillos de grasa. La vía biliar está formada por la bifurcación de los
conductos hepáticos izquierdo y derecho, conducto hepático común y conducto colédoco.
Y como no del funcionamiento del hígado; órgano que de manera continua produce bilis y
la excreta a los canalículos biliares, los adultos pueden consumir alrededor de 500 a 1000
ml de bilis, su secreción depende de estímulos neurógenos, humorales y químicos.
La bilis es una composición de agua, electrolitos, sales biliares, proteínas, lípidos y
pigmentos biliares, sodio, potasio, calcio y claro, el pH es generalmente neutro ligeramente
alcalino en ocasiones, variando de acuerdo con la dieta. Se considera que la litiasis biliar es
una enfermedad primaria metabólica, se desarrolla en tres etapas, la primera inicia con un
defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en una sobresaturación biliar de
colesterol, en consecuencia se puede evidenciar una solución física y química inestable, la
siguiente etapa inicia con la precipitación de cristales de colesterol, este proceso de
denomina nucleación se favorece con los factores nucleantes y se inhibe por factores
antinucleares presentes en la bilis, continua con la formación de cristales que se asocian a
15
otros constituyentes de la bilis, y van creciendo hasta constituirse en cálculos
macroscópicos.
Cuadro de la Fisiología de Guyton sobre la Composición de la bilis:
Además se analizan todos los órganos implicados en el proceso de digestión los ácidos,
digestión de sustancias y producción de la bilis. Inclusive el manejo de estadísticas que
como se mencionan en el Anuario de estadísticas del 2010 elaborado por el INEC (Instituto
de Estadísticas y Censos) conjuntamente con el Ministerio de Salud Pública en el cual se
puede determinar que la gran parte de intervenciones quirúrgicas tienen relación con
cálculos de la vesícula. La incidencia de casos de coledocolitiasis aumenta con la edad.
Para la determinación del tratamiento que se utilizará deberá analizase aspectos como:
La forma en la que se presentan los episodios de dolor
Presentación clínica de la dolencia
Comorbilidad del paciente
Experiencia de los médicos
Técnicas disponibles, etc.
La Coledocolitiasis "es el escenario clínico en el que el cálculo biliar pasa a los conductos
quísticos o biliares comunes" (Solís, 2011, pág. 165).
Los cálculos en el colédoco tienen diversas sintomatologías y una de las principales
problemáticas suele darse cuando los cálculos son asintomáticos lo que de alguna manera
16
complica el diagnóstico adecuado, sin embargo el dolor característico suele confundirse
con el cólico biliar por impacto del cálculo al conducto cístico. "La presencia de cálculos
biliares a nivel del colédoco, es conocida como coledocolitiasis, en la sospecha de su
presencia y no encontrando ictericia, deben investigarse las cifras de bilirrubina y fosfatasa
alcalina en sangre, que generalmente se encuentran elevadas" (Escobar & Ramos, 2000,
pág. 65) Las fosfatasas alcalinas son un grupo de isoenzimas que tienen en común la
capacidad de hidrolizar los enlaces éster de los fosfatos orgánicos en medio alcalino,
reacción por la cual se genera un radical orgánico y un fosfato inorgánico.
Se puede presentar la coledocolitiasis primaria cuando los cálculos se originan en la misma
vía biliar, y la coledocolitiasis secundaria cuando se presentan complicaciones al emigrar
los cálculos de la vía biliar a la vesícula, de igual manera se puede presentar la
coledocolitiasis recurrente y recidivante que es recurrente y se estima que es causada por
estasis biliar y bacterobilia. Para el manejo de esta patología se deben realizar pasos
específicos, todos previos a realizarse o no la cirugía, esto es se encaminan hacia el
diagnóstico preciso, los procedimientos a seguir son:
Pruebas de laboratorio, entre las que se encuentra el recuento sanguíneo, neutrofilia para el
caso de colecistitis aguda. Los hallazgos del laboratorio pueden indicar una inflamación y
colestásis, Hay una elevación de FA y GGT en más del 90% de los casos. No es
infrecuente la elevación de las transaminasas que reflejan el aumento en la permeabilidad
de la membrana de los hepatocitos, hecho común en los casos de obstrucción biliar
acompañada de infección. "Los análisis iniciales como ·toma del perfil hepático como
transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas total y directa, ecografía de hígado - vías
biliares y exámenes complementarios para la realización de diagnósticos diferenciales"
(Lizcano, Gonzáles, J, & Pérez, 2004, pág. 96) Pruebas de funcionalidad hepática, que
puede señalar la presencia alta de bilirrubina y fosfatasa alcalina. Se deberá verificar la
amilasa para excluir la pancreatitis aguda, ante la sospecha de esta patología se debe
analizar el aumento de las amilasas y lipasas séricas, que coexisten con colelitiasis y
coledocolitiasis. Radiografía abdominal, a pesar de su eficacia es mínimamente realizada.
La Tomografía computarizada es un método excelente para demostrar la coledocolitiasis
especialmente cuando se trata de cálculos de calcio. Igualmente es de valiosa importancia
cuando se sospecha de una neoplasia de la vesícula biliar.
17
Uno de los principales mecanismos no quirúrgicos es el de la ecografía, sus principales
utilidades tienen relación con la evaluación del hígado, la vesícula biliar y los conductos
biliares, esta técnica es "rápida y fácil de realizar, no conlleva la aplicación de radiación,
es relativamente barata, puede realizarse con equipos baratos, presenta una modalidad
diagnóstica adecuada como prueba de imagen inicial en diversos procesos
clínicos....permite la identificación de la coledocolitiasis, puede además contribuir a
indicar la presencia de una colecistitis aguda o crónica" (Schiff´s, 2007, pág. 283) La
ecografía es altamente utilizada pero su verdadera utilidad está en relación a su fiabilidad,
es muy apropiada para descubrir cálculos en la vesícula, pero no es tan recomendada para
situaciones de colédoco dilatado, es también efectiva cuando se trata de colecistitis aguda.
Por lo general la ecografía tendrá como evidencia la dilatación de la vía biliar extra
hepática.
Exploración por radioisótopos, como el ácido hidroxi-imino-diacético que denota la
función de la vesícula biliar y revelará los bloqueos de los conductos quísticos o biliares.
Colangiografía percutánea puede emplearse para diagnóstico y ocasionalmente para
tratamiento en algunos casos.
La coledocolitiasis presenta signos y síntomas específicos, como por ejemplo: "El cólico
biliar y la colecistitis explican más del 90% de las presentaciones clínicas de enfermedad
por cálculos biliares. El cólico biliar es la manifestación clínica inicial de la enfermedad
litiásica biliar, se produce cuando la contracción de la vesícula moviliza los cálculos o el
barro biliar hacia el conducto cístico, produciéndose su obstrucción transitoria. Puede
producirse colangitis si la bilis está infectada: entre las características se encuentran la
fiebre, el dolor en el cuadrante superior derecho, náuseas y vómitos. La ictericia clínica es
común. Signo de Murphy desencadenado al colocar dos dedos en el hipocondrio derecho y
al pedir al paciente que inspire. Se produce entonces dolor e interrupción de la
inspiración cuando la vesícula biliar inflamada se mueve por debajo del nivel costal. Un
rebote y protección localizados son característicos de colecistitis" (Solís, 2011, pág. 166).
Estos son los síntomas más comunes que pueden ir de leves a severos, incluso se puede
presentar ictericia y fiebre. Como se puede determinar los signos y síntomas de la
patología son altamente diversos, en ocasiones se presenta asintomática con lo que las
complicaciones no se pueden determinar a tiempo sino por algún tipo de examen o control
accidental, aparecen entonces la colangitis y la pancreatitis.
18
EPÍGRAFE II
2. Manejo de la coledocolitiasis
2.1. Mecanismo no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico es especialmente recomendado cuando los pacientes son
asintomáticos, se puede recurrir a la colecistectomía laparoscópica con extracción
endoscópica del cálculo. Este tratamiento específicamente consiste en la administración
oral de sales biliares: ácido ursodesoxicólico, fármaco que sirve para cálculos de colesterol.
Se puede recurrir para tratar los cálculos a las ondas de choque de alta energía y la
disolución tópica con metilterbutil éter.
Se puede usar también la técnica de litotripsia que es realizada:
a. Con dispositivos mecánicos que utilizan la canastilla de Dormia, con mayor resistencia a
la presión, se intenta con esta técnica atrapar los cálculos;
b. La litotripsia electrohidráulica, es la realización de ondas de choque mediante
coledocoscopia.
c. Litotripsia con rayos láser y por fuera del cuerpo con ondas de choque.
d. Litotripsia extracorpórea con ondas de choque, que utiliza las ondas acústicas de un
equipo adosado a la pared corporal por un colchón hidráulico que permiten la transmisión
de dichas ondas. El equipo enfoca el sitio del cálculo mediante ultrasonido; la onda de
choque viaja por los tejidos y al encontrar un cambio abrupto de densidad en la superficie
del lito, produce la fragmentación del mismo (Méndez, Uribe, & Bosques, 1990, págs.
231-239).
Entre las técnicas no quirúrgicas realizadas con frecuencia se encuentra la
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), técnica que permite la
observación de las vías biliares con materiales de contraste, permite además el manejar la
vía biliar obstruida, es la realización de la endoscopia gastroduodenal, en la que se accede
a la papila de Váter, se la cánula e introduce el material de contraste, se lo considera como
un tratamiento mínimamente invasivo, lamentablemente este procedimiento que resulta
económico no puede ser realizado en cualquier tipo de paciente para ello es necesario que:
el paciente no tenga cálculos mayores a 1,5 cm de diámetro, exista dificultad recurrente
para canular la vía biliar, se presente complicaciones de hemorragias o perforaciones
19
duodenales, así como la presencia de litiasis intrahepática. Este procedimiento combina la
fluoroscopia con la endoscopia para diagnosticar diferentes trastornos de la vía biliar y
pancreática, pudiendo realizar la extracción de cálculos hasta el manejo de estenosis
biliares o pancreáticas malignas. Esta intervención mixta, permite detectar las anomalías
del conducto biliar y del páncreas. El factor de riesgo más asociado a esta técnica es la
pancreatitis, aunque pueden presentarse también hemorragias y perforaciones duodenales.
La gran parte de tratamientos no quirúrgicos se han ido dejando de lado debido al uso
generalizado en la actualidad de técnicas laparoscópicas y endoscópicas; sin embargo se
debe tener presente que no todos los pacientes son aptos para las cirugías y se deben
realizar los tratamientos mencionados.
2.2. Atención quirúrgica
Muchas personas que acuden a los centros médicos por cálculos biliares quizá nunca
sintieron síntomas relacionados, sin embargo las ecografías que en la actualidad se realizan
para determinar la presencia de hígado graso son las que determinan la presencia de los
mismos, la cirugía es necesaria cuando los síntomas se presentan, sin embargo es necesario
que se analice las condiciones de cada paciente para llegar a la intervención quirúrgica,
será necesario observar:
a. La sintomatología del paciente debe ser frecuente, intensa, recurrente, lo que no le
permite al individuo realizar sus actividades normalmente. En los casos específicos de
coledocolitiasis el paciente puede permanecer asintomático durante mucho tiempo y en
determinado momento los pacientes pueden presentar cólicos biliares, síndrome ictérico
obstructivo, pancreatitis biliar o colangitis aguda.
b. Debe analizarse cada una de las complicaciones que se presentan como la enfermedad
litiásica, colecistitis aguda, pancreatitis, fistula biliar; de igual manera el tamaño de los
cálculos es un elemento básico para tomar la decisión de intervenir.
c. Las complicaciones que pueden presentarse en la intervención quirúrgica, tiene relación
con las enfermedades preexistentes en los pacientes.
"La coledocolitiasis es asintomática en un 30% de los casos. Cuando la obstrucción es
parcial, la clínica es semejante a la colelitiasis. Es decir se producen cuadros de cólico
hepático o bien pueden manifestarse con cuadros de colangitis séptica, con escalofríos,
20
fiebre en agujas e ictericia. En otras ocasiones, el cuadro debuta con una pancreatitis aguda
que puede ser extraordinariamente grave; son más graves las pancreatitis de origen biliar
que las alcohólicas. Cuando los cálculos dan lugar a una obstrucción completa aparece un
cuadro de ictericia obstructiva con coluria y acolia" (Escobar & Ramos, 2000, pág. 32) Es
una cita bibliográfica no se puede modificar.
Ya para 1882, se realizaban procedimientos quirúrgicos relacionados con la vesícula biliar,
fue Carl Langenbuch quien llevó a cabo la primera extirpación de este tipo, en 1987
Philippe Mouret realizó en Francia la primera colecistectomía por vía laparoscópica,
actualmente considerada la mejor vía de abordaje para extirpar la vesícula biliar. "Los
beneficios de la cirugía considerada como mínimamente invasiva son muchos como la
menor estancia hospitalaria, menos dolor, menor inmunodepresión, mejor función
pulmonar, rápida reintegración a la actividad normal y ventajas estéticas. No obstante el
riesgo de traumatismo quirúrgico de la vía biliar principal es más elevado en la cirugía
laparoscópica que en la cirugía abierta" (Gigot, 2007, pág. 20)
La cirugía es el tratamiento más recurrente, sin embargo luego de realizada puede
producirse formaciones de cálculos en las vías biliares. Aquellos pacientes que no llegan a
la cirugía deberán ser objeto de estudio a través de una Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica. El procedimiento quirúrgico se lo podrá realizar mediante el procedimiento
tradicional abierto o en su caso por medio de la cirugía laparoscópica. A pesar de los
beneficios de las intervenciones laparoscópicas, se debe tener presente que la cirugía
abierta siempre será una opción, inclusive se la tiene que realizar a fuerza cuando se
presentan complicaciones con la primera.
La coledocolitiasis se asocia a una elevada tasa de complicaciones, por lo cual es
recomendable realizar el tratamiento quirúrgico de forma inmediata. La exploración física
puede ser normal; sin embargo, puede presentarse hipersensibilidad moderada en el
epigastrio y en el cuadrante superior derecho, sensible a palpaciones leves que molesta de
forma inmediata al paciente.
La "colecistectomía laparoscópica es en la actualidad el estándar de oro para el abordaje
quirúrgico inicial por su morbilidad baja, ya que puede resolver cualquier tipo de cálculos,
independientemente del tamaño o número, a pesar de este particular puede existir
conversión de la cirugía en un 5% de los casos, es decir practicar cirugía abierta después de
21
haber comenzado con laparoscópica" (García-Compean, 2009, pág. 420), la cirugía en
estos casos presenta una tasa muy baja de morbilidad un 1,2% de casos reportados.
El tratamiento quirúrgico depende de los siguientes factores:
1. En presencia de una vesícula con cálculos se puede practicar una
colecistectomía laparoscópica y durante la intervención se extraen los
cálculos del colédoco por esa vía. Se puede hacer una extracción endoscópica
de los cálculos del colédoco y a continuación una colecistectomía
laparoscópica.
2. Los cálculos del colédoco olvidados en pacientes con colecistectomía
abierta en los cuales se dejó una sonda de kehr pueden ser extraídos de forma
percutánea a través del trayecto fistuloso granulado, según la técnica de
Mazarelli. Otra modalidad es la extracción endoscópica; y,
3. Los cálculos de colédoco olvidados sin sonda de Kehr o los cálculos de neo
formación pos colecistectomía se extraen mediante colangiografía retrógrada
endoscópica" (García-Compean, 2009, pág. 423)
La gran mayoría de pacientes y de médicos recomiendan la colecistectomía temprana por
cuanto permite una recuperación rápida, menor internación, reducción de costos y rápida
reincorporación al trabajo.
Es vital que el médico pueda diferenciar los tipos de cálculos que se presenten, así estarán
los de colesterol, que son los más comunes, su composición es de colesterol, su gran
tamaño los distingue así como color blanco amarillentos, su estructura es una composición
de cristales largos y delgados de mono hidrato de colesterol unidos por medio de un centro
de glucoproteína de mucina con un centro negro compuesto de sal de calcio de bilirrubina
no conjugado.
Se pueden encontrar cálculos mixtos de pigmento negro cuya composición es de
bilirrubina de calcio puro o por complejos similares a polímeros que tienen calcio, cobre y
grandes cantidades de glucoproteína mucina, los pacientes con cirrosis y estados
hemofílicos crónicos son quienes presentan con mayor frecuencia este tipo de cálculos.
22
Los cálculos que también pueden encontrarse son los de pigmento marrón cuya
composición es de sales de bilirrubina no conjugada contiene además variables de
colesterol y proteínas.
2.3. Drenaje interno.
El drenaje biliar es utilizado en casos en los que se presentan cálculos residuales, es
generalmente guiada por ecografía endoscopia o cirugía abierta.
La utilización del drenaje aún se la realiza pero debe procederse luego con un drenaje
quirúrgico urgente reservado exclusivamente para aquellos pacientes en quienes han
fallado otros mecanismos.
Este procedimiento cumple dos objetivos:
La descompresión de la vía biliar
En el caso específico de la coledocolitiasis retirar los litios de la vía biliar.
El drenaje puede ser realizado:
Vía laparoscópica
Drenaje percutáneo transhepático
Drenaje abierto.
Los principales objetivos que cumple el drenaje biliar son: lograr la descompresión de la
vía biliar, retirar los litios de la vía biliar en los casos de coledocolitiasis.
2.4. Medicación
La disolución de cálculos de la vía principal se puede realizar con la utilización de
sustancias químicas cuya efectividad es alta. Una de las condiciones para que se pueda
realizar este procedimiento es que el paciente tenga alto riesgo quirúrgico.
Para los episodios agudos se debe suministrar:
Aines (Antiinflamatorios no esteroideos) especialmente en pacientes con cólicos
biliares.
Iniciado el cuadro de colecistitis aguda, con la presencia continua de cólicos debe
proceder con 75 mg de diclofenaco (intra-muscular)
Puede tratarse el dolor intenso con meperidina.
23
2.5. Complicaciones
La complicación es un "evento adverso o no deseado que puede tener o no una causa
precipitante y la cual no implica error o negligencia médica"
Las principales complicaciones pueden presentarse cuando el cuadro clínico del paciente
se ha empeorado debido a condiciones propias del paciente o una evolución inesperada de
la dolencia, puede ocurrir que se convierta en:
1. Colecistitis calculosa aguda
2. Colecistitis a calculosa
3. Colecistitis enfisematosa
4. Colecistitis crónica
5. Pancreatitis aguda
6. Íleo por cálculos biliares
7. Carcinoma de la vesícula biliar.
La gran parte de estas complicaciones no son diagnosticadas con la ecografía requieren
estudios más detallados, además se acompañan de otros síntomas que generalmente causan
urgencias quirúrgicas. Una de las complicaciones que se presentan tiene relación con la
presencia de coledocolitiasis gigante en la cual los riesgos de complicaciones son altas y
los presupuestos de salud se incrementan.
Estudios demuestran que "las complicaciones más frecuentes de la coledocolitiasis son la
colangitis y la pancreatitis, eventos que ponen en riesgo la vida del paciente. Ambas son
causadas por la obstrucción biliar a la altura del ámpula de Váter" (García-Compean, 2009,
pág. 420)
24
EPÍGRAFE III
3. Utilización del score diagnóstico
3.1. Score diagnóstico realizado en Ecuador y específicamente en Latacunga
El Score de predicción diagnóstica de coledocolitiasis coloca en primer lugar la realización
de la ecografía, "la sensibilidad de la ecografía es superior al 95% (Schiff´s, 2007, pág.
303). En la ecografía será posible observar la imagen hiperecogénica con sombra acústica
posterior, o la existencia de una dilatación de la vía biliar extrahepática, signo indirecto de
la presencia de coledocolitiasis por cuanto obstruye el flujo biliar. Los principales
predictores de coledocolitiasis, se analizan en una escala de fuertes a moderados, así irán
desde la coledocolitiasis por ultrasonido, hasta las alteraciones del perfil hepático, con lo
que se determina que la probabilidad de presentar coledocolitiasis va desde un alto
porcentaje y probabilidades intermedias, el mayor predictor en estos casos es el dolor
abdominal. El score tiene la característica de permitir tomar decisiones diagnósticas y
terapéuticas dependiendo de los resultados que se obtengan, a nivel mundial el score es
aprobado y utilizado ampliamente en el abordaje inicial de los pacientes con patologías
biliares.
Los predictores tienen niveles que los colocan como muy fuertes, fuertes y moderados,
pudiendo establecerse de la siguiente manera:
MUY FUERTES
* Cálculos en el colédoco en la ultrasonografía transabdominal
* Clínica de colangitis ascendente
* Bilirrubina total mayor a 4 mg/dl
FUERTES
* Dilatación del colédoco en la ultrasonografía mayor a 6 mm
* Nivel de Bilirrubina entre 2.8 a 4mg/dl
MODERADOS
* Anormalidades en las otras pruebas del perfil hepático
25
* Edad mayor a 55 años
* Pancreatitis por cálculos biliares
Los factores predictores se clasifican en clínicos y fisiológicos, los clínicos son los que se
obtienen de la anamnesis, y los fisiológicos en la constatación de los signos vitales. Sin
duda que a estos factores debe unirse necesariamente la utilización de exámenes de
laboratorio. De acuerdo a los factores predictores también se estima el riesgo al que está
expuesto el paciente, quienes presentan riesgo bajo deben realizarse una colecistectomía;
los riesgos medios exponen a que el paciente requiera mayores estudios que van desde la
ecografía endoscópica, colangrioresonancia, colangiografía intraoperatoria y la endoscopia
laparoscópica. El riesgo alto es alerta inmediata de realizarse la CPRE terapéutica o
exploración abierta de la vía biliar.
Existen varios score de predicción, sin embargo presentan limitaciones especialmente en
los casos de identificación de riesgo de morbilidad de los pacientes.
El estudio analiza la validez del score de predicción aplicado en coledocolitiasis aplicado
por la Dra. Andrea Chicaiza, para su tema de Tesis de Grado denominado "Score
diagnóstico para la litiasis coledociana en pacientes sometidos a colangiografía retrógrada
endoscópica del Hospital Provincial General de Latacunga período 1 de enero al 31 de
mayo del 2014", la presencia del score en los casos analizados realiza un estudio
pormenorizado de factores predictivos clínicos como: la ictericia, utilización de la
ecosonografía, vías biliares intrahepáticas dilatadas, diámetro del colédoco, tamaño de los
cálculos. Presenta además estudios sobre los predictores químicos, entre ellos la bilirrubina
directa y fosfatasa alcalina, además para el diagnóstico efectivo de la coledocolitiasis se
utilizó la colangiografía endoscópica retrógrada, con un margen de predicción alta,
determinando además que todos los factores analizados sirven para estructurar un score
válido para discriminar entre pacientes con litiasis y coledocolitiasis. Este estudio se ve
reforzado con la presente investigación por cuanto los factores clínicos como químicos
fueron nuevamente el punto de partida considerando además los síntomas que puede ser
evaluado en los pacientes, la tasa elevada de casos permite que se pueda aplicar el score en
los ingresos de pacientes que presentan parámetros específicos para colelitiasis y
coledocolitiasis.
26
El cuadro que se muestra a continuación es el score diagnóstico de coledocolitiasis que
sirvió de base para desarrollar el estudio, todos los factores mencionados como conducta a
seguir tomaron fuerza en esta investigación pues se determinó la importancia de cada
procedimiento realizado.
Cuadro tomado de la Tesis de Andrea Alejandra Chicaiza Quishpe (Quishpe, 2014)
Fuente: http://dspace.uniandes.edu.ec/handle/123456789/2943
3.2. Casos tratados
Todos los casos tratados tienen la confidencialidad por parte del investigador por cuanto es
un derecho de todas las personas, oficialmente el Ministerio de Salud Pública determina
que la confidencialidad es "la cualidad o propiedad de la información que asegura un
acceso restringido a la misma, solo por parte de las personas autorizadas para ello, implica
un conjunto de acciones que garantizan la seguridad en el manejo de esa información".
Esto guarda relación con el secreto médico que determina la obligación de los
profesionales de la salud teniendo ellos la obligación de proteger esa información y no
divulgarla sin su autorización. Por ende los casos se manejan como estadísticas, son 40
pacientes cuyos resultados pueden verificarse en las Historias Clínicas del Hospital
Provincial General Latacunga, la información que se puede y efectivamente se expone en
la investigación tiene relación con los diagnósticos que se realizaron como con los
procedimientos que en cada caso se siguieron.
27
3.3. Factores que determinan la importancia de un score diagnóstico en las patologías
de la vesícula
Cuando el paciente llega a consulta a primera vista el médico siempre tendrá en su mente
todos los conocimientos adquiridos para darle un diagnóstico, sin embargo sería muy
objetivo si también pudiese recurrir a instrumentos tecnológicos y científicos que le ayuden
a determinar con mayor prontitud un diagnóstico, la respuesta inmediata respondería a la
utilización adecuada de un score predictivo que se aplique en enfermedades específicas y
cuyo comportamiento sea previsible, a pesar de que por parte del paciente siempre se tenga
una respuesta diferente, es necesario tener en cuenta que el score diagnóstico adquiere
importancia por cuanto el paciente que sufra determinada enfermedad por lo general
siempre va a presentar una serie de síntomas que caracterizan a la dolencia y que son muy
diversas en tal sentido son propias de la enfermedad y permiten diagnosticarla, a este tipo
de características propias de la enfermedad se los conoce como factores predictores,
porque ayudan a determinar el estado general del paciente con tan solo analizar su
presencia.
En el caso de las patologías de la vesícula la gran parte de síntomas que se presentan son
similares en la gran mayoría de casos, por ello es necesario que se pueda aplicar una
técnica que permita identificar de forma rápida la dolencia, pudiendo delimitar mediante la
utilización del score la toma de decisiones respecto a la salud del paciente y evolución de
la enfermedad, la predicción basada en aspectos fisiológicos y clínicos permite que se
pueda inclusive ir determinando los niveles de morbilidad intrahospitalaria.
Las patologías biliares tienen síntomas comunes, fácilmente detectables siguiendo los
procedimientos hospitalarios de diagnóstico entre ellos destaca la palpación y el uso de las
ecografías abdominales, que son sin duda los primeros indicadores de las mismas.
En el caso de patologías de la vesícula existen factores que no se deben dejar por fuera
cuando se trate de realizar el score predictivo, por ejemplo la edad es uno de los elementos
de mayor importancia, la condición del paciente cuando presentan enfermedades
degenerativas o tiene múltiples patologías, su género tomando en consideración que la
mujer es la que mayor tendencia presenta ante la enfermedad especialmente cuando se
encuentra en estado de gestación, es decir cada uno de los elementos que le faciliten al
médico la toma inmediata de decisiones.
28
3.4. Comparación crítica de la utilidad del score diagnóstico
El score diagnóstico determinara la forma en la cual evolucionará una enfermedad,
pudiendo pre establecer la forma en la que se debe actuar ante determinada patología; la
determinación del riesgo de morbilidad ayuda para que se tenga mejor manejo de las
situaciones críticas que se presentan en los hospitales, permite además con ello ubicar de
mejor manera a los pacientes en salas comunes o de cuidados extremos. Los modelos
predictivos a pesar de su importancia siempre presentarán problemas cuando se trate de la
predicción individual debido a la condición misma del paciente que puede variar de forma
dramática de un caso a otro. Sin embargo un score de diagnóstico que se aplique de forma
particular y que se ha llevado a cabo en un Hospital, sirve de modelo para diseñar pautas
de atención intrahospitalaria.
La utilización del score de predicción permite disminuir las exploraciones de la vía biliar
innecesarias, pudiendo detener incluso las complicaciones de la enfermedad tales como la
colecistitis litiásica; uno de los puntos que siempre serán controvertidos será establecer la
necesidad inmediata de investigar la presencia de coledocolitiasis en el paciente, o esperar
alguna alteración clínica y química que sugieran la condición, por ende la definición de
criterios clínicos permite que los pacientes puedan ser atendidos en menor tiempo.
"La probabilidad de tener coledocolitiasis es proporcional al número de factores de riesgo
o predictores preoperatorios positivos. En el paciente individual ningún modelo predictivo
puede sustituir el juicio clínico calificado, pero un modelo estadístico puede ser de ayuda
para entender mejor la importancia relativa de factores que contribuyen a la identificación
de pacientes con un riesgo bajo o alto de tener cálculos en la vía biliar" (Hammarstrom,
1998, pág. 323) Ningún indicador clínico individual es completamente exacto, no se puede
aún predecir coledocolitiasis con exactitud antes de la cirugía esto debido a las frecuencia y
rapidez con que los cálculos pasan al duodeno con o sin síntomas y además provocando
colestásis.
Las variantes de estudio del score de moderado a muy fuerte son los indicadores que
permiten tomar decisiones diagnósticas y de tratamiento inmediatas: ante la presencia de
elevado riesgo se debe proceder a una colecistectomía inmediata.
Los pacientes asintomáticos deberán ser remitidos a estudios que faciliten el diagnóstico.
De igual forma el score permite identificar la alta probabilidad de un paciente y por ende la
29
realización de una Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica previa al
procedimiento quirúrgico.
3.5. Necesidad de aplicación del score diagnóstico en poblaciones específicas
Una vez que se ha analizado los aspectos del score aplicado y de la validez del mismo es
necesario determinar la necesidad de la población para que se aplique el mismo, el diseño
realizado para la coledocolitiasis es de capacidad predictiva alta por ende resulta objetivo y
reproducible con lo cual se valida la investigación realizada y se le da mayor importancia a
esta en particular por cuanto analiza la sintomatología como uno de las fortalezas de la
investigación.
Los parámetros para determinar un score deben tener como fundamento el uso racional de
los diagnósticos, el estudio pormenorizado de los síntomas que presente el paciente, el
examen físico y consecuente a todo lo anterior las pruebas de laboratorio necesarias para
que se refuerce los criterios anteriores con las valoraciones químicas
El estudio específico de la patología litiásica, presenta la elaboración de un score
predictivo elaborado por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal,
manejando los rangos de muy fuertes, fuertes y moderados, así equipara el diagnóstico en
alto, intermedio y bajo.
30
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1. Modalidad de la investigación (proyecto)
La investigación fue cuali-cuantitativa. Cualitativa porque ayudó a entender el fenómeno
social y sus características. Cuantitativa porque para la investigación se utilizó la
estadística descriptiva.
Se recopiló los datos mediante el uso de herramientas estadísticas y se planteó la necesidad
de un proyecto que facilite la comprensión de las diversas utilidades del score predictivo de
coledocolitiasis, se propuso un proyecto que además de manifestar la importancia del score
de predicción pueda ir validando los estudios realizados anteriormente.
2.2. Tipo de investigación
Descriptivo
Es una investigación que describe, analiza, detalla la forma en la que se utilizan los
diversos predictores a fin de que la población sea tratada en el menor tiempo posible.
Retrospectivo
Es retrospectiva por cuanto se describió cada uno de los signos relacionados con la
patología, permitiendo analizar la realidad, hasta identificar aquellos signos más frecuentes
y aquellos que requieren o no exámenes complementarios.
Transversal
Es transversal, por cuanto permite la recopilación de información específica en un período
de tiempo determinado, estableciendo un límite en la investigación por cuanto establece
una fecha límite para terminar con la recopilación de datos.
2.3. Población y muestra
En el caso específico de estudio se utilizó la muestra de 40 pacientes, sus casos fueron
obtenidos del registro de expedientes clínicos, pudiendo lograr establecer estadísticas
válidas y confiables sobre los datos que sirven de base para esta investigación.
31
2.4. Métodos, técnicas e instrumentos
Métodos
Inductivo – Deductivo: Analizando la información recopilada de los pacientes sometidos
al Score de predicción diagnóstica es posible utilizar este método para ir sacando
conclusiones, recomendaciones, deducir ideas que vayan demostrando los resultados de la
investigación de la patología en el Hospital Provincial General de Latacunga. El método
deductivo parte de lo general a lo particular los pasos que sigue son: la observación, la
hipótesis, la deducción. Se basa en ir encadenando conocimientos que se suponen
verdaderos de manera tal que se obtienen de nuevos conocimientos, se valida de la lógica
combina principios necesarios y simples. El método inductivo parte de lo particular a lo
general sigue la observación, registro, análisis y clasificación de los hechos, derivación
inductiva de una generalización de los hechos, comienzan con la observación de los hechos
de forma libre y carente de prejuicios, el fundamento de la inducción es la experiencia, el
sujeto de investigación entra en contacto directo con el objeto de estudio.
Analítico – Sintético: Método filosófico dualita por medio del cual se llega a la verdad de
las cosas, primero se separan los elementos que intervienen en la realización de un
fenómeno determinado, después se reúnen los elementos que tienen relación lógica entre si
hasta completar y demostrar la verdad del conocimiento.
Histórico-Lógico: ya que de una manera sistemática se recolectará, evaluará, se verificará
y sintetizará evidencias registradas anteriormente de la coledocolitiasis, para obtener
conclusiones válidas, derivadas de nuestra hipótesis.
Técnicas
La principal técnica para recopilar información especializada fue, la observación de las
historias clínicas, la recopilación de cada uno de los datos necesarios para la investigación,
esta técnica permite observar el caso o hecho de estudio, ordenar la información y realizar
un registro adecuado con un análisis posterior del mismo.
32
2.5. ANÁLISIS, DISCUSIÓN E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Tabla 1.- Distribución del género de los pacientes a quienes se les realizó CPRE en el
Hospital Provincial General Latacunga. Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Género No. %
Masculino 16 40
Femenino 24 60
Total 40 100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por: Eva Noble Cabrera.
Gráfico 1.- Distribución del género de los pacientes a quienes se les realizó CPRE en el
Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por: Eva Noble Cabrera
En el Análisis se observó que el 60% de la muestra para Coledocolitiasis, se presentó en el
género femenino y el 40% en el género masculino.
María Aldas y Cristina Calderón en su tesis para obtener el título de Médico en la
Universidad del Azuay, del 2009 determinaron que la relación para la prevalencia de
cálculos especialmente de colesterol está en 2 a 1 para el género femenino, por las terapias
hormonales, incremento de paridad, obesidad, edad avanzada, especialmente.
MASCULINO
FEMENINO
0 5 10 15 20 25
16
24
Género de los pacientes a quienes se les realizó CPRE en el Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
33
Tabla 2.- Distribución de la muestra por la edad de los pacientes con CPRE del Hospital
Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Grupos Etarios No. %
21-30 años 2 5
31-40 años 2 5
41-50 años 2 5
51-60 años 9 22
61-70 años 10 25
71-80 años 8 20
81-90 años 6 15
91-100 años 1 3
Total 40 100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por: Eva Noble Cabrera.
Gráfico 2.- Distribución de la muestra en grupos etarios de los pacientes con CPRE del
Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por: Eva Noble Cabrera
En el análisis se observó que el mayor porcentaje del grupo etario es de 61-70 con un 25%,
de 51-60 con un 22%, de 71-80 con un 20%, 81-90 con un 15%, presentándose similares
porcentajes en el grupo etario de 31-40, 41-50 y 51-60 con un 5% y de 91-100 con un 3%.
2 2 2
9
10
8
6 1
Grupos etarios de los pacientes con CPRE del Hospital Provincial General
Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
34
Tabla 3.- Distribución de pacientes con antecedentes de Ictericia con CPRE del Hospital
Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Grupo Etario No %
21-30 años 2 5
31-40 años 2 5
41-50 años 2 5
51-60 años 9 22
61-70 años 10 25
71-80 años 8 20
81-90 años 6 15
91-100 años 1 3
Total 40 100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
Gráfico 3.- Distribución de pacientes con antecedentes de Ictericia con CPRE del
Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por: Eva Noble Cabrera
Como antecedente de Ictericia tenemos, que el 53% de la muestra si presentó este signo y
el 47% no lo presentó.
21
19
Antecedentes de Ictericia de pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
SI
NO
35
Tabla 4.- Distribución de la muestra de Ictericia al ingreso en pacientes con CPRE del
Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Ictericia al Ingreso No %
Si 39 98
No 1 2
Total 40 100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por: Eva Noble Cabrera
Gráfico 4.- Distribución de la muestra de Ictericia al ingreso en pacientes con CPRE del
Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
El 98% de la muestra si presentó ictericia al ingreso, mientras que el 2% no presentó este
signo.
Estos datos se compararon con el 84.6% de ictericia señalado por Natalia Oblitas Castro,
en su Tesis para Médico Cirujana en la Universidad Nacional de San Marcos del Perú, en
el 2015.
39
1
SI
NO
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Ictericia al ingreso en pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
SI
NO
36
Tabla 5.- Distribución de los pacientes con Ecografía de vías biliares intrahepáticas
dilatadas en pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 –
Noviembre 2015.
Ecografía:
Vías biliares intrahepáticas dilatadas
No
%
Si 32 80
No 8 20
Total 40 100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
Gráfico 5.- Distribución de los pacientes con Ecografía de vías biliares intrahepáticas
dilatadas en pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 –
Noviembre 2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
La Dilatación de las vías biliares intrahepáticas es un signo ecográfico, que estuvo presente
en el 80% de la muestra, mientras que el 20% no presento este signo ecográfico.
María Zurita Batallas, Médico, estudiante del Posgrado en Cirugía en la Universidad de
Cuenca 2014, señala que en los casos, en que la ecografía haya demostrado dilatación de la
vía biliar intra y extrahepática, se puede indicar una CPRE.
32
8
0
5
10
15
20
25
30
35
SI NO
Ecografía de vías biliares intrahepáticas dilatadas en pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
37
Tabla 6.- Distribución de los pacientes con Ecografía abdominal: Colédoco >8mm en
pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre
2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
Gráfico 6.- Distribución de los pacientes con Ecografía abdominal: Colédoco > 8mm en
pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre
2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por: Eva Noble Cabrera
La ecografía demostró dilatación del colédoco mayor a 8 mm, en un 80%, mientras que el
20% de la muestra no presento este signo ecográfico.
32
8
Ecografía: Colédoco > 8mm en pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
SI NO
Ecografía abdominal: colédoco > 8 mm No %
Si 32 80
No 8 20
Total 40 100
38
Tabla 7.- Distribución de la muestra de bilirrubina directa >2,7, mg/dl en pacientes con
CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
Gráfico 7.- Distribución de la muestra de bilirrubina directa >2,7, mg/dl en pacientes con
CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
}
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
La respuesta química de bilirrubina directa > 2,7 mg/dl, se presentó en un 68% de la
muestra, mientras que un 32% no presenta esta alteración.
La investigación de los Doctores Humberto Flisfisch y Nicole Franz Demane, del año
2010, menciona que la bilirrubina indirecta se presenta elevada en Coledocolitiasis en un
total de >3,5 y como bilirrubina directa >3,1.
27
13
0 10 20 30
SI
NO
Bilirrubina directa >2,7, mg/dl en pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
SI NO
Bilirrubina Directa > 2,7 mg/dl No %
Si 27 68
No 13 32
Total 40 100
39
Tabla 8.- Distribución de la muestra de fosfatasa alcalina >740 UI en pacientes con CPRE
del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Fosfatasa alcalina > 740 UI. Respuesta Porcentaje
Si 9 23
No 31 77
Total 40 100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
Gráfico 8.- Distribución de la muestra de Fosfatasa alcalina >700 UI en pacientes con
CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
Análisis e interpretación de resultados:
El análisis de fosfatasa alcalina > 700 UI. Se presentó en un 23% de la muestra, mientras
que el 77% de la muestra no estuvo elevada.
Dos investigaciones realizadas en la Universidad Nacional de Chimborazo, para obtener el
título de Médico General, y en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, período
2010-2011, determinaron que la Bilirrubina directa y la fosfatasa alcalina son altamente
sensibles y específicas. Bilirrubina directa sensibilidad 49.8% especificidad 87,5%; la
Fosfatasa alcalina sensibilidad 79.5% especificidad 72.9%.
9
31
0
5
10
15
20
25
30
35
SI NO
Fosfatasa alcalina >700 UI en pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
SI NO
40
Tabla 9.- Distribución de la muestra del puntaje del score, de los pacientes con CPRE del
Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Puntaje / Rango 1-14 No %
1-3 1 2
4-7 7 18
8-12 28 72
>12 3 8
Total 40 100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
Gráfico 9.- Distribución de la muestra del puntaje del score, de los pacientes con CPRE
del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
Los factores predictores comprendidos en la puntuación de 8 a 12 obtuvieron un 72% del
total de la muestra, de 4 a 7 puntos obtuvieron un 18%, mayor a 12 con un 8% y de 1 a 3
un 2%.
18%
72%
8% 2%
Puntaje del score, de los pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
4 a 7
8 a 12
>12
1 a 3
41
Tabla 10.- Distribución de la muestra del score de predicción de pacientes con CPRE del
Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Indicador No %
Nula 1 2
Probable 7 18
Muy Probable 28 72
Seguro 3 8
Total 40 100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
GRÁFICO 10.- Distribución de la muestra del score de predicción de pacientes con CPRE
del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
La aplicación del score determina que un 72% de la población tiene el indicador de muy
probable de la patología biliar, el 7% equivale a probable, el 3% es un indicador de seguro
y una probabilidad nula equivalente al 2%.
1
28
3
7
0 10 20 30
1 A 3
8 a 12
>12
4 A 7
Score de predicción de pacientes con CPRE del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015
42
Tabla 11.- Distribución del número de pacientes de acuerdo al procedimiento realizado.
Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Procedimiento No %
Investigación clínica 2 5
Colangiografia Transoperatoria 4 10
CPRE 20 50
CPRE y Exploración quirúrgica 14 45
Total 40 100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga Elaborado por: Eva Noble Cabrera
GRÁFICO 11.- Distribución del número de pacientes de acuerdo al procedimiento
realizado. Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial General Latacunga
Elaborado por: Eva Noble Cabrera
El procedimiento de Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, representa el 50%
de pacientes, la CPRE con la exploración quirúrgica en un 45%, la investigación clínica
con un 5% y la Colangiografia transoperatoria con un 10%.
2
4
20
14
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
COLANGIOGRAFÍA TRANSOPERATORIA
CPRE
CPRE Y EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
0 5 10 15 20 25
Procedimientos realizados a pacientes del Hospital Provincial General Latacunga, Mayo 2015 – Noviembre 2015.
43
CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO
Una de las principales conclusiones es que la probabilidad de tener coledocolitiasis
es proporcional al número de factores de riesgo o predictores positivos,
comprobándose que ningún indicador en forma individual es capaz de predecir con
exactitud la coledocolitiasis.
El género femenino y edad mayor a 40 años son factores de riesgo para la aparición
de coledocolitiasis, así lo demuestran las estadísticas obtenidas de la investigación.
La combinación del ultrasonograma, las pruebas de función hepática tienen una alta
sensibilidad para el diagnóstico de la coledocolitiasis.
La Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) es el procedimiento
con mayor demanda en los Hospitales, siendo un procedimiento que tiene muchas
ventajas por la rápida recuperación de los pacientes, es además el procedimiento
que en mayor cantidad se realizó a los pacientes del Hospital Provincial General
Latacunga.
Las variables analizadas y obtenidas como resultado de la investigación muestran
un valor predictivo alto, los pacientes presentaban alguna alteración clara que
indicaba la presencia de coledocolitiasis, siendo de especial interés la realización de
la ecografía, la presencia de ictericia y la dilatación del tracto biliar, esta
determinación es de mucha utilidad para el planteamiento del uso del score de
predicción en el Hospital Provincial General Latacunga y para elaborar una
estrategia de accionar para los casos detectados con la patología.
44
CAPÍTULO III
PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
3.1. Propuesta
Implementar el score de predicción diagnóstica de coledocolitiasis en pacientes
hospitalizados en el servicio de cirugía del Hospital Provincial General Latacunga
3.2. Institución Ejecutora
La Siguiente propuesta será ejecutada en el servicio de Cirugía del Hospital Provincial
General Latacunga, a partir del año 2017.
3.3. Beneficiarios
Pacientes que acuden al servicio de Emergencia del Hospital Provincial General
Latacunga, específicamente al área de Cirugía
3.4. Ubicación
Hospital Provincial General Latacunga, provincia de Cotopaxi
3.5. Tiempo De Ejecución
Una vez que sea verificada la eficacia del score de predicción diagnóstica, se pondrá en
ejecución de forma inmediata pudiendo ser evaluado constantemente a fin de verificar su
correcta aplicación y de igual forma analizar su eficacia.
3.6. Equipo Responsable
Dr. Jesús Chicaiza
Eva Noble Cabrera
3.7. Antecedentes de la Propuesta
El estudio realizado por la Doctora Andrea Chicaiza, para su tema de Tesis de Grado
denominado "Score diagnóstico para la litiasis coledociana en pacientes sometidos a
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica del Hospital Provincial General de
Latacunga período 1 de enero al 31 de mayo del 2014", es uno de los principales
antecedentes, la convalidación de este estudio es posible gracias a la investigación y
análisis de información durante el período de mayo a noviembre del 2015, con lo que es
45
posible además determinar que el score puede ser valorado constantemente y que pudiendo
ser evaluado permite mejorarse para la atención a los pacientes.
La muestra fue de 40 pacientes los cuales fueron sometidos a pruebas específicas para
determinar su condición, todos tienen en común la presencia de coledocolitiasis.
La escala de estudio que enfoca: antecedentes de ictericia, ecografía de las vías biliares,
medición de la bilirrubina directa, fosfatasa alcalina tiene como principales medidores la
positividad en la presencia de estos elementos, los porcentajes se demuestran en las tablas
correspondientes a estadísticas.
3.8. Justificación
La coledocolitiasis es una de las emergencias más comunes en el servicio de cirugía, y
además en muchos casos el descuido en la alimentación de la población, el sedentarismo
suelen ser elementos que incrementan la incidencia de la dolencia, esta dolencia se
presenta con un dolor en el cuadrante superior derecho (Hipocondrio derecho),
acompañado de síntomas específicos que conllevan a la determinación de factores
específicos que pueden ser valorados dentro de escalas, llevándonos a la utilidad de los
scores de diagnóstico. El ahorro que se pretende generar en las salas de emergencias, es
uno de los costos beneficios que se pueden determinar por cuanto se realizaría de forma
inmediata los exámenes específicos y se podría disminuir el tiempo que se dedica a los
pacientes para su valoración y correspondiente diagnóstico.
3.9. OBJETIVOS
Objetivo General
* Promover una correcta aplicación del Score de Predicción Diagnóstica de
Coledocolitiasis en Pacientes Hospitalizados en el Servicio de Cirugía del
Hospital Provincial General Latacunga.
Objetivos Específicos
* Implementar el Score de predicción diagnóstica de coledocolitiasis antes de
decidir la conducta a seguir en los pacientes con coledocolitiasis.
46
* Disminuir la morbimortalidad por complicaciones relacionadas con
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica innecesarias.
* Disminuir los costos hospitalarios relacionados con la Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica.
3.10. Factibilidad
La propuesta presentada es aplicable, factible, posible de ser aplicada, por cuanto la
coledocolitiasis presenta un cuadro específico de evolución que suele ser distinto en casos
específicos, la gran parte de pacientes a quienes se les realice adecuadamente la anamnesis
y los exámenes clínicos, pueden ser reportados con un diagnóstico correcto mejorando
notablemente el tiempo de evolución de la enfermedad, evitando complicaciones y
pudiendo observar mejoría en el paciente en poco tiempo.
El score de predicción es un mecanismo confiable, rápido y económico en tal sentido
permite que la demanda de pacientes sea atendida en un menor tiempo; la utilización de
este mecanismo se hará previo a la aprobación de los Directores del Hospital en la cual se
lo aplique además es completamente factible porque permite que todos los pacientes sean
atendidos efectivamente.
3.11. Fundamentación Científica
Los score de predicción diagnóstica son aplicados en varias dolencias, sin embargo aún no
se cuenta con un score diagnóstico en el caso de coledocolitiasis, como sí lo cuentan en
países como Estados Unidos; los parámetros utilizados como la revisión de síntomas, el
examen físico y las pruebas químicas delimitan la dolencia dentro de aspectos específicos
que tienen márgenes de error mínimos, con lo cual la aceptación del procedimiento es
generalizado y se procede a la intervención quirúrgica.
Los datos obtenidos reflejan la importancia de este procedimiento y mucho más denotan
que es posible acortar tiempos de tratamiento y gastos en los procesos de cirugía, muy a
pesar de la validez que pueda a llegar a tener el score de predicción diagnóstica es
necesario siempre recalcar que el interrogatorio al paciente como el examen físico nunca
perderán la importancia para diagnosticar cualquier tipo de anomalía.
47
3.12. Modelo Operativo
OBJETIVOS METAS ESTRATEGIA ACTIVIDAD
Promover una correcta
aplicación del Score de
Predicción Diagnóstica
de Coledocolitiasis en
Pacientes
Hospitalizados en el
Servicio de Cirugía del
Hospital Provincial
General Latacunga
Compromiso del
personal para una
adecuada
valoración
diagnóstica
Analizar el score de
predicción
diagnóstica unida al
examen clínico y la
correcta anamnesis
Realizar tarjetas
demostrativas que
especifiquen los
procedimientos
determinados en el
score diagnóstico
Crear centros de
capacitación a Médicos
sobre el manejo
adecuado del score de
predicción diagnóstico.
Instruir
adecuadamente al
personal médico
con el score de
predicción
diagnóstica
Hacer que la
valoración del
paciente sea
inmediata
Difundir los
conocimientos y
validez del score
mediante cursos,
conferencias para el
personal médico
Emplear guías
específicas de
tratamiento a los
pacientes para
diagnosticar la
coledocolitiasis
Reducir tiempos
de diagnóstico,
estancia
hospitalaria y por
ende los costos.
Discusión de casos
clínicos de
Coledocolitiasis en
equipos de médicos
antes de decidir la
conducta
Realizar CPRE a los
casos que encuentren
en la categoría muy
probable y seguro del
score
3.13. Administración de la Propuesta
Se realizará una presentación para los Directivos del Hospital Provincial General
Latacunga, con el objetivo de obtener el permiso para implementar el score de predicción
diagnóstico en el servicio de cirugía.
48
3.14. Plan De Monitoreo y Evaluación
Una vez que se han obtenido los permisos correspondientes es necesario que se
implemente la propuesta de la utilización del score de predicción diagnóstica, toda la
información que se pretende colocar en el Hospital Provincial General Latacunga, va
dirigida para mejorar las condiciones de los pacientes con coledocolitiasis. Ya en marcha el
proceso es necesario la implementación de cursos y conferencias para reafirmar el
conocimiento de todo el personal médico, evitando que se cometan errores en el
diagnóstico. Por último se debe analizar todo el trabajo realizado con el score de
predicción diagnóstico, es necesario que este análisis se vea reflejado en documentos de
evaluación que permitan demostrar que tan efectivo es el procedimiento y analizar los
factores que permitan ir mejorando la propuesta.
49
CONCLUSIONES GENERALES
La litiasis coledociana constituye un problema de salud mundial, como
complicación de la litiasis vesicular, constituyendo la Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) una alternativa de diagnóstico y tratamiento
altamente eficaz.
Las variables socio - demográficas estudiadas en los pacientes con litiasis
coledociana se comportaron de la siguiente manera: predominó el género
femenino y el grupo etario predominante fue mayores de 50 años.
Según los resultados de la Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
(CPRE), fue apropiado el procedimiento tanto diagnóstico como terapéutico en los
pacientes que estuvieron en la categoría muy probable y seguro del Score de
predicción diagnostica para coledocolitiasis, por lo tanto la determinación del
puntaje es una aproximación real a la patología.
Los pacientes que estuvieron en la categoría nula o probable del score no tuvieron
resultados satisfactorios en la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE), por lo que aumentó el costo económico hospitalario así como el riesgo de
complicaciones por el proceder en el paciente.
Se propone implementar el score de predicción diagnóstica de coledocolitiasis a
todos los pacientes con sospecha, antes de decidir la Colangiopancreatografia
retrógrada endoscópica (CPRE), de forma progresiva permitiendo su evaluación
constante.
50
RECOMENDACIONES
Que el Ministerio de Salud Pública analice la factibilidad y validez del score
diagnóstico de Coledocolitiasis, así el médico se oriente de forma rápida,
analizando los indicadores clínicos que sugieren una alta probabilidad de tener
coledocolitiasis y que los pacientes atendidos inmediatamente, pudiendo usar el
score de forma fácil, exacto y aplicable especialmente en casos de emergencias.
El Hospital Provincial General Latacunga, debe promover la obtención del
diagnóstico en el menor tiempo posible, usado el score diagnóstico, evitando con
ello las futuras complicaciones especialmente en pacientes del género femenino.
El Departamento de Estadística, de cada uno de los Hospitales del país sean
públicos o privados, deben reportar la ocurrencia y clasificación de las patologías
biliares, en especial de la coledocolitiasis con el objeto de mantener una
información estadística real y ordenada que permita proyectar al score de
predicción como una necesidad en el tratamiento rápido del paciente.
El Ministerio de Salud a través de sus diferentes Hospitales deben procurar que los
médicos puedan capacitarse en el estudio de las técnicas laparoscópicas dotando a
las áreas correspondientes de la tecnología que implica este procedimiento.
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ANEXOS
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA SCORE DE PREDICCIÓN DIAGNÓSTICA DE COLEDOCOLITIASIS
Nombres y apellidos:
Historia clínica :
Edad:
EN CASO DE NO ELEGIR LA CONDUCTA A SEGUIR ESPECIFICADA, MENCIONE
LA TERAPEUTICA PROPUESTA PARA EL PRESENTE CASO: …………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………….…
HALLAZGOS POST
RESOLUTIVOS:
COMPLICACIONES:
NOTA:………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
PARAMETROS DEL PUNTAJE MARQUE CON
UNA X
Antecedentes de ictericia 1
Ictericia al ingreso 1
Eco: vías biliares intrahepaticas dilatadas 3
ECO: COLEDOCO > 8 mm 3
Bilirrubina directa > 2,7 mg/dl 3
Fosfatasa alcalina > 700 UI 3
TOTAL
PUNTAJE PROBABILIDAD
MARQUE
CON
UNA X
CONDUCTA A SEGUIR
SI NO
1 a 3 NULA INVESTIGACIÓN CLINICA
4 a 7 PROBABLE COLANGIO-RESONANCIA
COLANGIOTRANSOPERATORIA
8 a 12 MUY
PROBABLE
COLANGIOGRAFIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA
> 12 SEGURO
COLANGIOGRAFIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA
EXPLORACIÓN QUIRURGICA
DE LA VIA BILIAR
FIRMA DEL MEDICO:
DATOS DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA ABRIL-SEPTIEMBRE 2010,
GUAYAQUIL, ECUADOR
PREDICTORES DE LA SOCIEDAD AMERCIANA DE ENDOSCOPÍA
PROCEDIMIENTO A SEGUIR
AUTORIZACIONES
