Guías Clínicas de Tokio actualizadas para el manejo de colecistitis y colangitis aguda

Presentado por: José Dalio Gómez JeredaMédico Residente de 3er Año de Cirugía General

Introducción

Las Guías de Tokio para el manejo de colecistitis y colangitis aguda fueron publicadas por primera en vez en el 2007

Representan un esfuerzo mundial de representantes de más de 20 países, entre ellos: Japón, EUA, Alemania, Inglaterra, Holanda, India, China, Australia.

Para establecer consensos actualizados en el manejo de estas enfermedades

Colangitis Aguda: Es una condición mórbida caracterizada por inflamación aguda e infección de la vía biliar. Como resultado de obstrucción y crecimiento bacteriano.

Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, a menudo atribuible a Litiasis Pero varios factores, como isquemia, desórdenes

de la motilidad, lesiones químicas directas, infecciones por microorganismos, protozoos y parásitos, enfermedades de la colágena, y reacciones alérgicas tambien estan involucradas.

Terminología

Colelitiasis: 10% de la población Síntomas leves: ~40 %/5-10 años Colecistitis aguda 3.8 ~12%, mortalidad ~1%

Severa 6.0% Post CPRE: 0.2 a 1.0%

Colangitis aguda 0.3 ~ 1.6%, mortalidad 2.7~10% Severa 12.3% Post CPRE: 0.5~2.4 %

Epidemiología

La obesidad y la terapia hormonal de reemplazo estan relacionadas con aumento del riesgo de colecistitis aguda o colecistectomía

Las 4 F's: Fatty, Female, Forty, Fertility El uso de estatinas disminuye el riesgo Tasa de recurrencia:

Después de manejo conservador: 19 a 36% Después de drenaje percutáneo: 22 a 47%

Factores de riesgo

Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colangitis aguda

Estándar de Oro (Presencia de al menos uno): Observación de bilis purulenta Remisión de los síntomas después de drenaje biliar Remisión luego de antibioticoterapia específica

Triada de Charcot (1887): Sensibilidad: 26.4% Especificidad: 95.9%

Criterios de Tokio (2013): Sensibilidad: 91.8% Especificidad de 77.7%

Triada de Charcot vs Criterios de Tokio

A. Inflamación sistémica

A-1. Fiebre > 38ºC y/o escalofríos

A-2. Laboratorio: GB < 4,000 ó >10,000, PCR > 1 mg/dL

B. Colestasis

B-1. Ictericia

B-2. Laboratorio: FA, GGTP, TGO, TGP > 1.5 veces

C. Imágenes: USG, TAC, IRM, TAC Dinámica con contraste

C-1. Dilatación de la vía biliar

C-2. Evidencia de la etiología (Estrecheces, Litos, Stent)

Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem de B ó C

Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C

Criterios de Tokio 2013

Criterios de severidadGrado III (Severa) Al menos uno de los siguientes:

1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores

2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia

3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300

4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL

5. Disfunción hepática. INR > 1.5

6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000

Grado II (Moderada) Al menos dos de los siguientes:

1. Glóbulos blancos > 12,000 ó < 4,000

2. Fiebre alta (≥ 39 ºC)

3. Edad (≥ 75 años)

4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL)

5. Hipoalbuminemia (>STD x 0.7)

Grado I (Leve) No cumple criterios para Grado II ó III

Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colecistitis aguda

Signo de Murphy (1903):

– Sensibilidad: 20.5 – 65%

– Especificidad: 79 – 96% Signo de Murphy ultrasonográfico:

– Sensibilidad: 63.0 – 86.3%

– Especificidad: 35.0 – 93.6% Criterios de Tokio (2013):

Sensibilidad: 91.2% Especificidad de 96.9%

Signo de Murphy vs Criterios de Tokio

A. Signos locales de inflamación

A-1. Signo de Murphy

A-2. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD

B. Signos sistémicos de inflamación

B-1. Fiebre > 38ºC

B-2. PCR > 3 mg/dL B-3 Glóbulos blancos > 10,000

C. Imágenes: USG

C-1. Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda

Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem en B

Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C

Criterios de Tokio 2013

Criterios de severidadGrado III (Severa) Al menos uno de los siguientes:

1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores

2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia

3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300

4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL

5. Disfunción hepática. INR > 1.5

6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000

Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes:

1. Glóbulos blancos > 18,000

2. Masa dolorosa palpable en el CSD

3. Duración de los síntomas > 72 hrs

4. Marcada inflamación local (Gangrena, enfisema, absceso pericolecístico ó hepático, peritonitis biliar)

Grado I (Leve) No cumple criterios para Grado II ó III

Flujogramas

Antibióticoterapia

Drenaje biliar endoscópico

– Estándar de oro Drenaje biliar transhepático percutáneo

– Segunda opción

– Anatomía alterada (Whipple, Y de Roux)

– No acceso a endoscopista pancreaticobiliar Drenaje quirúrgico

– Neoplasias irresecables (Hepaticoyeyunostomía)

– Paciente crítico: Tubo en T sin colédocolitotomía

Indicaciones y técnicas para drenaje biliar en colangitis aguda

Drenaje biliar endoscópico

Drenaje biliar transhepático percutáneo

Drenaje vesicular transhepático percutáneo

– Estándar de oro Aspiración vesicular transhepática percutánea Drenaje vesicular transpapilar endoscópico

– Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico

– Canulación vesicular endoscópica (Stent) Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico Colecistostomía quirúrgica

Indicaciones y técnicas para drenaje de la vesícula biliar en colecistitis aguda

Drenaje vesicular transhepático percutáneo

Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico

Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico

Grado I

– Colecistectomía laparoscópica temprana 72h Grado II

– Colecistectomía temprana 72h

– Si hay inflamación local severa: Drenaje vesicular

Grado III

– Manejo urgente de disfunción orgánica

– Drenaje vesicular urgente

– Colecistectomía electiva (6 semanas)

Manejo quirúrgico de la colecistitis aguda

Colangitis oriental (colangiohepatitis) Asociadas a malignidad pancreatobiliar En cirugía biliar previa Colangitis esclerosante primaria Colecistitis acalculosa

Etiologías misceláneas de colecistitis y colangitis