UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO EN AMERICA LATINA’ Dr

UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO EN AMERICA LATINA’

Dr. Carlos Dávila ’

Muchos hospitales de Latinoamérica tienen vivo interés en perfeccionar la atención de pacientes críticos, por medio de unidades de cuidado intensivo. Varios hospitales han iniciado ya estos servicios y muchos otros tienen planes de estable- cerlos en un futuro inmediato. Este trabajo tiene como fin dar cierta orientación sobre algunos aspectos básicos relacionados con la planificación e implantación de unidades de cuidado intensivo, partiendo de la experiencia adquirida por la OPS en esta materia, mediante el desarrollo de un proyecto cuyo propósito ha sido la aplicación de la atencidn progresiva a pacientes en la organización de servicios hospita- Zarios.

En 1968, la OPS, con la ayuda financiera de la Fundación W. K. Kellogg, Battle Creek, Michigan, inició un proyecto en colabora- ción con seis hospitales universitarios de La- tinoamérica, para planificar e implantar unidades de cuidado intensivo. Las institu- ciones seleccionadas para ejecutar el proyecto se encuentran en Brasil, Colombia, Chile, Perú, Uruguay y Venezuela. Al seleccionar los seis hospitales para establecer las unidades, se ha tratado de que cada uno pueda servir de demostración a otros hospitales interesados en el establecimiento de este tipo de servicio. Con la participación de consultores de la Universidad de Michigan3 asesores de la OPS 4 y representantes de cada uno de los seis países, se han organizado dos reuniones en las cuales se han definido las cualidades que deben caracterizar a dichas unidades en países latinoamericanos de es-

ITrabajo presentado en la Segunda Conferencia Regional de Hospitales de la Federación Internacional de Hospitales, celebrada en San José, Costa Rica, del 1 al 6 de diciembre de 1968.

aA~se:or. regional de la OPS en administración hospitalaria.

a Dr. Richard Dow, del personal médico del Hospital de la Universidad de Michigan: Arlene Howe. del personal administrativo, y coñsuítora para proyectos especiales, del mismo hospital; y Florence Johnston, experta en enfermería clinica (actualmente asesora de la OPS en servicios de enfermería clínica).

4Dr. Alberto Ramírez, consultor de la OPS a corto plazo.

casos recursos hospitalarios y, por lo tanto, incapaces de seguir las pautas en instrumen- tación, instalaciones y personal que se encuentran en los países altamente industriali- zados, donde se ha tenido amplia experiencia en el manejo de unidades de cuidado intensivo.

En el desarrollo de este trabajo se descri- ben, en primer término, algunas generalida- des sobre la “atención progresiva de pacientes” y, luego, las características principales que adoptó la OPS en la planificación e im- plantación de las seis unidades de cuidado intensivo del proyecto.

Atención progresiva del paciente (APP)

Este es un concepto mediante el cual se organizan los servicios hospitalarios y otros afines, según las necesidades de salud de grupos de pacientes, necesidades que se satisfacen o se controlan con el suministro de atención médica y de enfermería a diversos grados, en el sitio más adecuado, en el momento más oportuno y en las condiciones más apropiadas para cada paciente. En la APP se interrelacionan la “necesidad” con el grado de “atención clínica” requerida para controlar y satisfacer el nivel de dicha necesidad.

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El espectro de servicios que resulta de la aplicación del concepto APP, con ligeras variaciones en algunos países, clásicamente se divide así: cuidado intensivo, cuidado intermedio, cuidado para pacientes físicamente autosuficientes, cuidado prolongad-para pacientes crónicos-cuidado domiciliario, y cuidado en el consultorio externo.5

Esta clasificación confunde el grado de servicios con el tipo de pacientes al que va dirigido, así como con el mecanismo encar- gado de suministrarlos. En tal sentido, pare- ce más apropiado y sencillo proponer la siguiente clasificación:

abogue por el establecimiento de diversos tipos de cuidado intensivo en varias unidades, es indispensable que todo hospital adopte la política de comenzar con una sola unidad que admita pacientes sin discrimina- ción clínica, de edad o de sexo. Cuando el hospital haya adquirido la experiencia y la capacidad operacional suficientes, entonces podrá establecer otras unidades y decidir, de acuerdo con la demanda, las características clínicas de cada una. No siempre se puede cumplir con la atención indiscriminada de pacientes dentro de una unidad de cuidado intensivo; por ejemplo, la atención de enfer-

Grados de cuidado

Intensivo

Clasificación de pacientes Ubicación de los servicios

Para pacientes agudos críticos con Unidad de cuidado intensivo posibilidades de sobrevivencia

Servicio de resucitación

Intermedio

Mínimo

Servicio de urgencia (algunos procedimientos)

Para pacientes agudos no críticos Unidad para hospitalización de pacientes agudos

Servicio de recuperación

Para pacientes físicamente autosufi- Unidad para hospitalización de tientes. 0 uarcialmente incauacita- convalecientes dos, c& recluieren cuidado mínimo Unidad para hospitalización de

El esquema propuesto divide los grados “en cantidad” de la atención médica y de en- fermería, indica las características clínicas generales de pacientes elegibles para cada grado y enumera los sectores del hospital que se asignan a cada uno de los tres grados.

Las características clínicas generales de la unidad de cuidado intensivo (UCI) son las de un servicio de hospitalización para pacientes críticos que necesitan una atención médica y de enfermería integral y constante. Aun cuando las necesidades de servicios de cuidado intensivo en un determinado hospital sean muy grandes, y el personal médico

6Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. Elements of Progressive Patient Care. Publicación 930-C-1, 1962.

pacientes crónicos

Consultorio externo

Cuidado domiciliario

mos mentales o infecto-contagiosos depen- derá de las características físicas de la unidad para cuidar a este tipo de pacientes.

Criterios clínicos de admisión y egreso

Es difícil determinar la gravedad de los pacientes que pueden ser admitidos a la UCI. El discernimiento de cada médico del hospital debe estar orientado por criterios clíni- cos ampliamente discutidos en las distintas especialidades. Dichos criterios, que deberán establecerse por escrito y difundirse entre el personal médico, no pueden generalizarse a todos los hospitales debido a la diferencia en la morbilidad y en los distintos servicios que puede ofrecer cada uno. Sin embargo,

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hay tres grupos de características clínicas generales que pueden servir de orientación para formular criterios de admisión y egreso: a) pacientes que presentan inestabilidad de uno 0 más sistemas fisiológicos mayores tales como el circulatorio, respiratorio, renal y digestivo (paro cardíaco, paro respiratorio, coma, deshidratación grave y otros estados similares) ; b) pacientes cuyos sistemas fisio- lógicos mayores son estables, pero corren el gran riesgo de desarrollar una complicación grave-pacientes con afecciones coronarias una vez que han logrado estabilidad circula- toria pero que, en un momento dado, pueden desarrollar una arritmia; pacientes sometidos a cirugía mayor y que, por su naturaleza, corren el mismo riesgo; estos son pacientes en los cuales la función del monitor es esen- cialmente detectora de la crisis-c) pacientes que, por su estado clínico, requieren una continua vigilancia médica y de enfermería, y la utilización de equipo especializado: como en la hemodiálisis renal, problemas respiratorios que requieren respirador de presión positiva y negativa, y similares.

La aplicación estricta y justa de los criterios clínicos en la admisión y egreso de pacientes en la unidad constituye un aspecto fundamental en la utilización eficiente de los servicios de cuidado intensivo.

Servicios médicos de la UCI

Dado el carácter general de la UCI, sus servicios médicos tendrán que ser organizados de manera que haya “continuidad” en la atención de cada paciente. Esto se logra abriendo las puertas de la unidad a todo el personal médico del hospital; es decir, que cada paciente contará con su médico de cabecera, o sea aquél que lo ha admitido al hospital o quien haya creído necesario solicitar su ingreso en la unidad. En tal sentido, la UCI no tendrá un personal médico específi- camente asignado. Para asegurar la supervi- sión médica continua, se asignarán residentes del último año de medicina y cirugía, quienes se turnarán para prestar servicios en

la unidad y actuarán de inmediato en cualquier situación de urgencia que se presente cuando no esté el médico de cabecera, pero este será llamado a cualquier hora para ser informado, de modo que pueda decidir sobre la conducta que se ha de adoptar con el paciente. Los servicios de interconsultas serán muy frecuentes en la UCI; el médico de cabecera solicitará las interconsultas y procederá de acuerdo a lo indicado si estu- viere capacitado para hacerlo. En caso contrario transferirá su paciente al especia- lista más calificado para hacer el tratamiento o procedimiento convenidos.

La organización de los servicios médicos en la forma descrita requiere un “coordinador médico”, quien será responsable de la formulación de los criterios clínicos de admi- sión y egreso de pacientes en la unidad, y de la definición de normas mínimas de aten- ción de pacientes que aseguren la mejor atención médica. Tanto los criterios clínicos como las normas sobre servicios médicos, deberán ser el resultado de un minucioso análisis clínico de la demanda efectiva y po- tencial de pacientes hospitalizados que nece- siten cuidado intensivo.

En esta labor, el coordinador médico reci- birá el asesoramiento de cada uno de los jefes de sección y servicios clínicos del hospital. Estos deberán colaborar activamente y constituirse en un cuerpo consultor permanente para definir y revisar las normas y criterios de admisión y egreso.

Cuando la unidad inicie sus funciones, el coordinador médico será responsable de que los criterios de admisión y egreso y las normas de atención médica se cumplan estrictamente. Asimismo, en su carácter de “coordinador” no tendrá responsabilidades directas de proveer atención médica; sin embargo, podrá tenerlas cuando actúe como médico del hospital. Esta circunstancia revela que el coordinador médico sólo dedicará su tiempo a la unidad durante la etapa de planificación y las primeras semanas de labor. Ulteriormente, se dispondrá tan solo de sus servicios, para dirimir cualquier pro-

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blema que se presente en la unidad, en rela- ción con los servicios médicos.

La estructura descrita para la organiza- ción de los servicios médicos es ideal, pues evita la constitución de un nuevo servicio en el hospital, y el consiguiente nombramiento de un jefe y personal médico permanente, como es la tendencia marcada en numerosos hospitales. El cuidado intensivo, claro está, no constituye una especialidad, sino una etapa clínica en la evolución de determinados pacientes, y por lo tanto, todo médico en práctica general o especializada, debe tener el derecho y la obligación de asistir a su paciente desde la fase del cuidado intensivo hasta la del cuidado mínimo. En la práctica se ha observado que la atención de pacientes con infarto miocárdico, cae dentro del campo especializado de la cardiología y en tal sentido puede asignarse personal mé- dico fijo a la unidad para la atención de este tipo de pacientes.

Servicios de enfermería de la UU

Los servicios de enfermería en la UCI deberán tener una estricta orientación clínica, que se realizará a los más altos niveles de calidad y que se organizará en forma tal que sean constantes durante las 24 horas del día y los 365 días del año. La UCI cuenta con el mayor porcentaje de cuidado directo de enfermería, al compararla con otras unidades del hospital; la constante tensión bajo la cual actúa la enfermera requiere de esta especiales condiciones de carácter y personalidad que la adapten a una atmósfera de crisis permanente. La enfermera debe adquirir conocimiento y experiencia en el manejo de pacientes críticos y en la utilización del equipo especializado, y por lo tanto existe la necesidad de someterla a adiestramiento especial.

Para ejecutar el adiestramiento en servicio del personal de enfermería y auxiliares, formular normas de cuidado de enfermería y supervisar para que estas se cumplan es menester asignar una jefe de enfermeras.

Organización de la UCI

Descritas las características clínicas de la UCI, es importante analizar la estructura administrativa que debe darse a este servicio para lograr en forma óptima los objetivos propuestos.

Las actividades que se realizan en la UCI se agrupan en dos grandes áreas: la clínica y la no clínica. Las correspondientes al área clínica son aquellas que requieren, para su decisión y ejecución, discernimiento clínico: médico y de enfermería; por consiguiente, este grupo de actividades serán responsabilidad exclusiva del médico y de la enfermera. Las no clínicas las desempeñará un funcionario distinto del médico o la enfermera, que además esté relacionado con actividades de coordinación e información ad- ministrativas. La división en actividades clínicas y no clínicas será hecha mediante el análisis detallado de todas las funciones que realicen en la unidad: el “coordinador médico”, como representante del cuerpo médico; “la jefe de enfermeras”, como representante de los servicios de enfermería; y un representante al nivel medio de la ad- ministración del hospital, a quien llamamos “asistente administrativo de la unidad”. Se definen, por lo tanto, tres áreas de responsabilidad en la ejecución de las actividades de la unidad, lo cual constituye una estructura administrativa que permitirá al médico y a la enfermera dedicarse por completo al cuidado del paciente y no malgastar su preparación y experiencia en la ejecución de actividades distintas de las de su campo profesional.

El coordinador médico, la jefe de enfermeras clínicas y el asistente administrativo de la unidad, constituyen un grupo que debe ser coordinado y dirigido por un funcionario al nivel de la dirección del hospital, investido de autoridad suficiente para tomar decisiones en relación con la asignación de presupues- tos, nombramiento de personal, cambios de organización de departamentos auxiliares y generales y coordinación del programa de modernización o construcción.

La selección adecuada de los funcionarios que forma este grupo constituye un paso clave en el éxito de la unidad. iQué condiciones se consideran ideales para seleccionar a cada uno de estos funcionarios? Las decisiones que deberá tomar el coordinador médico indican la necesidad de escoger a un profesional de experiencia clínica, con excelente formación académica y capacidad de lide- razgo dentro del cuerpo médico que lo haga merecedor de su respeto y aceptación; debe estar convencido de la necesidad de las técnicas de cuidado intensivo y del trabajo en equipo, como medio fundamental para alcanzar el perfeccionamiento del servicio hospitalario. La jefe de enfermeras debe ser una profesional que haya demostrado una actitud positiva por el cuidado clínico de los pacientes; debe poseer una personalidad enérgica pero reflexiva, una excelente capacidad de autocrítica, y muy buenas relaciones humanas; que no haya ocupado anterior- mente cargos administrativos, por cuanto ello implicaría cambios de actitud en su nueva actividad estrictamente clínica. El asistente administrativo de la unidad ideal- mente debiera poseer formación administrativa, pero mientras se alcanza esta meta el puesto podría ser desempeñado por un funcionario que haya demostrado habilidad administrativa, es decir, capacidad para decidir, ingeniosidad y excelentes relaciones humanas.

Planificación funcional y arquitec+ónica de la

UCI

La demanda efectiva de servicios en cada hospital deberá ser el criterio empleado para determinar el número de camas en la UCI. Sin embargo, el hospital que carece de experiencia en el manejo de estos servicios deberá iniciar con cautela la planificación física de la unidad y asignar un número de camas a las que pueda atender en forma óptima, especialmente en relación con los servicios de enfermería. Basados en la ex- ueriencia obtenida en el Hosoital Universi- I

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tario de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, la cual coincide con otros centros médicos universitarios, se ha estimado que el número ideal de camas para unidades de cuidado intensivo no debe ser menor de ocho ni mayor de doce, con diez como término medio. La capacidad máxima operativa de un equipo de enfermería en cuidado intensivo corresponde a una unidad de doce camas, según se ha comprobado en el centro médico de Ann Arbor. En caso de que la demanda sea mayor que la oferta de camas, deberá establecerse una nueva unidad en vez de ex- pandir la primera.

El uso de índices basados en el total de camas del hospital constituye un medio in- consistente para determinar el número asig- nable a la unidad, puesto que la demanda por cuidado intensivo no guarda relación con el número total de camas de un hospital, sino que más bien se refleja en la extensión y tipo de servicios disponibles, los cuales pueden ofrecer notables diferencias entre hospitales con igual número de camas.

El área de localización de la UCI deberá estar dentro del hospital, pero fuera del tráfico interno principal en forma tal que la unidad y los pacientes estén fácilmente accesibles y, a la vez, se logre un ambiente silencioso y tranquilo. En general, se prefiere dar a la unidad una estrecha relación con los quirófanos y sala de recuperación debido a que un gran número de pacientes pueden proceder de estos departamentos. Por las mismas razones es importante tener acceso fácil entre la unidad y la sala de urgencia. Es deseable que la unidad tenga fácil relación con los departamentos de radiología, laboratorio clínico y central de esterilización, para facilitar los servicios que estos tendrán que suministrar a los pacientes críticos en la unidad.

La disposición de las camas en la unidad deberá cumplir con los requisitos siguientes: fácilmente accesibles, continua observación y ambiente privado que dé comodidad al enfermo. El paciente de la UCI puede requerir, en determinado momento, la atención si-

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multánea de médicos y enfermeras los cuales deberán utilizar muchas veces equipos especiales que suelen ocupar un espacio consi- derable. Algunas camas deberán estar pro- vistas en sus inmediaciones de equipos monitores y osciloscopios los cuales, en combinación con las instalaciones de oxígeno y succión, podrían impedir la libre actuación de médicos y enfermeras alrededor del paciente. La fácil observación de los pacientes constituyó la razón básica al planificar la estructura física de la UCI en espacios abiertos para grupos de pacientes. Sin embargo, este criterio ha ido evolucionando para disponer las camas en tal forma que, conservando la fácil observación a través de ventanales, mantengan su individualidad en cubículos cerrados. La fácil observación se ha simplificado en gran manera mediante el uso de monitores y de sistemas de comuni- cación audiovisual. Los pacientes que a pesar de su estado crítico poseen sus faculta- des necesitan un ambiente tranquilo y alejado de ruidos que provengan tanto de otros pacientes como de personal que trabaje dentro de la unidad.

Se deberá contar con piezas de tales características que permitan adecuadas técni- cas de aislamiento para aquellos pacientes cuya condición las requieran. El personal profesional debe tener acceso a una sala de reuniones, con espacio mínimo para diez personas, en la cual puedan realizarse peque- ños seminarios, discusiones técnicas, y otras actividades afines. Sería igualmente apropiado asignar un área de trabajo, anexa a la estación de enfermería, donde el personal profesional pueda trabajar en las historias clínicas. Para comodidad de los residentes, especialmente en los turnos de noche, se debe destinar una pieza para descansar.

Los servicios de enfermería dispondrán de una estación separada del área de pacientes donde se ubicará el monitor central con alarma. Ello impedirá que los pacientes cap- ten las señales de alarma o información sobre su estado clínico. Se debe proveer, asimismo, un área especial donde las enfer-

meras puedan disfrutar de períodos de ex- pansión ya que los servicios de enfermería se suministran en forma permanente y bajo condiciones especiales de tensión psicológica.

Los cuartos de trabajo, sean limpios o sean sucios, seguirán las características similares a las de las unidades de hospitaliza- ción; sin embargo, es importante anotar que la enfermera de la UCI ejecutará labores de aseo solo en forma limitada, por cuanto la limpieza de instrumentos y equipo estará a cargo del personal de servicio no clínico.

El asistente administrativo de la unidad, una secretaria y personal de servicio ejer- cerán las responsabilidades no clínicas; por lo tanto, se le debe asignar a este personal espacio suficiente para realizar sus labores. El asistente administrativo y la secretaria deberán disponer de una oficina aislada del área clínica y cerca de la entrada general de la unidad, desde donde se puede controlar el paso de pacientes, visitantes, recibo de equipo, suministros y dietas. Igualmente, se debe disponer de espacio suficiente donde almacenar las drogas, suministros de enfer- mería, equipo, instrumental, papelería, ropa, y otros artículos de consumo diario.

Dado el carácter crítico de los pacientes en la UCI, la visita de familiares deberá permi- tirse en forma restringida. Esto conlleva la necesidad de destinar espacio para una sala de espera, vecina a la unidad pero que no interrumpa el tráfico de pacientes, personal y suministros que entren o salgan de la unidad.

Equipo e instalaciones especiales

Cada hospital podrá seleccionar el equipo médico que estime esencial para dotar la UCI. Sin embargo, existe cierto equipo que por la complejidad de su calibración, mantenimiento y operación, muchas veces im- pide en vez de facilitar las actividades médi- cas y de enfermería. Se ha adoptado, como filosofía básica en el proyecto, recomendar a los hospitales que adquieran solo el equipo indispensable para cumplir con el cuidado


de pacientes en estado crítico de salud. En relación con el equipo monitor se ha-

cen las siguientes observaciones: g

l El equipo de tipo “modular” permite fá- cilmente la expansión del sistema monitor.

l Cada unidad deberá iniciar la implanta- ción de un sistema básico monitor y añadir módulos de conformidad con la demanda de los recursos disponibles.

l El sistema monitor para cada cama solamente requiere monitor-visoscopio de uno o dos canales. El marcapaso no es esencial en cada cama, pero se debe contar con uno disponible en todo tiempo, preferiblemente con el marcapaso de batería.

e Es fundamental disponer de un carro de urgencia que contenga: monitor-visoscopio, electrocardiógrafo y desfibrilador.

o El monitor central con visoscopio selector de pacientes y señal de alarmas deberá ubicarse en la estación de enfermería.

El equipo para la unidad se escogerá con el asesoramiento de médicos y enfermeras, considerando su plena justificación y sobre todo la repercusión económica que el ad- quirirlo y mantenerlo representa a la ins- titución.

Durante la compra de equipo es importante contar con los servicios de instalación y mantenimiento. Las instalaciones eléctri- cas de la unidad deben tener especificaciones muy concretas que aseguren conexión a tierra para cada equipo y mueble metálico al alcance del paciente, voltaje estable y salidas por cada cama, con un mínimo de ocho, que provengan de por lo menos dos circuitos diferentes. La planificación e insta- lación de la red eléctrica deberá ser hecha por técnicos que garanticen la eficiencia del trabajo. Es indispensable que la red eléctrica de la unidad esté conectada a la planta de urgencia del hospital, por medio de un dis- positivo automático.

Dado que las necesidades de equipo e instalaciones difieren para cada hospital, no se pueden hacer recomendaciones específicas.

0 Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. Equipment consultative notes 1 (l), 1969.

Relación de la UCI con otros servicios y

departamentos del hospital

El establecimiento de una UCI deberá producir una serie de interrelaciones con los departamentos auxiliares de diagnóstico y tratamiento, y los servicios generales del hospital. Se describirán brevemente las relaciones de la UCI con aquellos que tienen mayor interrelación con el funcionamiento de la unidad.

Departamento de cuidados de urgencia y salas de recuperación

Primeramente es importante notar la diferencia entre el concepto de cuidado intensivo con los de “urgencia” y “recuperación”.

Al clasificar los diversos grados de la aten- ción progresiva en la primera parte de esta presentación, se verificó que en el departamento de servicios de urgencia del hospital se suministra cuidado intensivo al paciente que llegue a este servicio en estado agudo crítico y una vez recuperado totalmente podrá volver a su domicilio; si el paciente solo se ha recuperado parcialmente deberá ser admitido a una unidad de hospitalización para cuidado intermedio; finalmente, si el paciente debe continuar bajo cuidado intensivo, deberá ser transferido imuediata- mente a la UCI.

Las necesidades de cuidado intensivo han existido siempre en el hospital y en general este se ha venido suministrando en gran medida en las salas de recuperación. Es induda- ble que los encargados de las salas de re- cuperación postanestésica y de los servicios de cardiología, han sido los profesionales que más se han interesado en el problema del cuidado intensivo. La relación es más bien tradicional, pues los objetivos varían, ya que los servicios son orientados a la re- cuperación postanestésica, y por lo tanto el paciente será atendido allí por un tiempo promedio de dos horas, hasta que su recu- peración sea compatible con su inmediata transferencia a los servicios regulares donde el paciente seguirá su recuperación opera-


toria. Es obvio que en determinados hospitales donde se ejecuta una gran proporción de cirugía mayor, un buen número de pacientes tendrá que ser transferido a la UCI.

Departamento de admisiones del hospital

La utilización de las camas en la UCI dependerá, en gran parte, de la aceptación y aplicación estricta que cada médico del hospital dé a los criterios clínicos de admisión y egreso de pacientes. Sin embargo, este aspecto solo no basta, es necesario que cuando un paciente de la UCI haya sido transferido a un servicio regular del hospital, esta transferencia se haga a la mayor breve- dad posible al servicio clínico correspondiente.

El departamento de admisiones del hospital es el responsable por mantener camas disponibles en las diversas salas de hospitali- zación, y de transferir los pacientes que pro- vienen de la UCI.

Asimismo, debe organizar un sistema de cuotas, basado en el registro de admisiones, que muestre los promedios de estada y el ín- dice de ocupación en cada uno de los servicios de hospitalización en tal forma que pueda disponerse de camas para pacientes que vengan de la UCI y dárseles preferencia frente a la admisión de pacientes selectivos.

Departamentos de cirugía y anestesiología

Los departamentos de anestesiología y cirugía habrán servido o podrán servir a una cantidad apreciable de pacientes en la UCI. Dadas las condiciones críticas de los pacientes que están bajo cuidado intensivo, será de suma importancia contar con servicios de anestesiologla y cirugía durante las 24 horas. Si bien este sistema puede ser similar al empleado para atender casos de urgencia es necesario establecer normas sobre el procedimiento que seguirían los servicios médicos y de enfermería de la unidad para solicitar los servicios de anestesiología y de cirugía a cualquier hora. Algunos hospitales donde los servicios de urgencia son muy activos

cuentan con sus propios servicios de cirugía y anestesiologia los cuales podrían servir si- multáneamente para cubrir las necesidades de la unidad. Cada hospital, de acuerdo con su situación, deberá analizar el procedimiento más expedito y eficaz para que la UCI pueda disponer de estos servicios dentro de un plazo prudencial mínimo.

Departamentos de radiología, patología, laboratorio clinico e inmunotransfusión

Los pacientes de la UCI van a requerir los servicios de los departamentos de radiología, patología, laboratorio clínico e inmunotrans- fusión, en una mayor proporción por paciente que en otras unidades del hospital. Los servicios que se esperan de estos departamentos exigen una fácil interrelación física, para evitar el establecimiento de sucursales de los departamentos dentro de la unidad, y por ende preservar su centrali- zación.

Durante la planificación de la unidad, el coordinador médico, la jefe de enfermeras y el asistente administrativo de la unidad, de- berán estudiar detalladamente junto con el jefe de cada uno de los departamentos mencionados los siguientes aspectos :

l ,$uáles son las horas regulares de trabajo de los departamentos de radiología, patología, laboratorio clínico e inmunotransfusión?

l ¿Qué servicios suministran estos departamentos durante las horas hábiles y fuera de su horario?

l LQuién será responsable en la unidad de solicitar servicio al departamento respectivo, durante las horas ordinarias de trabajo y fuera de ellas?

l ¿Qué servicios se podrán prestar con el equipo móvil de radiología dentro de la unidad?

l ¿Cómo se establece la prioridad de servicios para la UCI en la ejecución de procedimientos de radiodiagnóstico en casos de urgencia?

l ¿En qué forma y quién conducirá los pacientes de la UCI al departamento de radiología?

l ¿Qué personal será responsable de la toma de muestras para el laboratorio clínico e in- munotransfusión, durante las horas ordinarias y fuera de ellas, en los casos de urgencia?

l iCómo se transmitirán los resultados de radiodiagnóstico, laboratorio clínico y patología a la unidad; quién los anexará a la historia clínica y en qué forma se comunicarán al médico responsable?

primordial importancia el aprovisionar la unidad de medicamentos y material estéril.

l iQuién definirá los componentes de sangre que podrían ser solicitados por la unidad en horas hábiles del departamento de inmuno- transfusión y fuera de ellas y en qué forma serán adquiridos estos componentes?

0 iQuién se encargará de transportar la sangre y sus componentes durante las horas hábiles y fuera de ellas?

Para que tenga vigencia el principio de que las actividades no clínicas deben ser responsabilidad de personal diferente del médi- co y de la enfermera, es necesario establecer una dinámica especial por la cual los servicios lleguen a la unidad en forma constante, en vez de que el personal de la unidad tenga que ir a buscarlos en los distintos departamentos.

@ iQuién hará la titulación de muestras de sangre, pruebas cruzadas y otras reacciones inmunológicas necesarias, durante las horas de trabajo del departamento y fuera de ellas?

b ¿Quién hará la transfusión y evaluará sus reacciones?

0 iSerá necesario almacenar sangre en la unidad, y en caso afirmativo dónde y bajo qué condiciones?

Los puntos señalados se relacionan única- mente con algunos de los aspectos más importantes que deben analizarse en la pro- gramación de los servicios que la UCI requiera de los departamentos de radiología, patología, laboratorio clínico e inmuno- transfusión. Cada hospital debe adoptar el procedimiento que ofrezca las mejores ven- tajas de los servicios que la unidad recibirá de los departamentos mencionados.

En la programación de las actividades relacionadas con los departamentos de farmacia y central de esterilización deberá seguirse el mismo método que se describió para los departamentos de radiología, patología, laboratorio clínico e inmunotransfusión, y que podrían resumirse así: qué existe y qué se necesita; a quién corresponden las funciones; en qué forma deben realizarse los servicios durante las 24 horas del día y los 7 días de la semana.

Departamento de nutrición y dietética

Departamentos de farmacia y central de esterilización

Podría creerse que un pequeño grupo de enfermos en estado crítico, concentrados en la UCI, no necesitan una atención cuidadosa de parte del departamento de dietética. Sin embargo, el estado de aquellos exige de este una atención extraordinaria en su terapéu- tica nutricional.

En relación con los departamentos de farmacia y central de esterilización, los funcionarios responsables de la unidad deberán analizar en detalle los sistemas de comunica- ción, medios de transporte, cantidad y calidad de los suministros que necesitará la unidad periódicamente; almacenamiento de medicamentos y de material aséptico; regla- mentación en cuanto al manejo de estupefa- cientes según las leyes en vigencia en cada país; manejo de materiales estériles con tér- minos de vencimiento para su reesteriliza- ción; procedimientos con relación al material usado, o sucio, y otros muchos aspectos. La dirección del hosuital debe considerar de

La gran variedad de dietas especiales que se preparan para la UCI requiere una progra- mación cuidadosa que principia con la pres- cripción dietética del médico, continúa con la supervisión técnica de la preparación de las dietas y su distribución, y finaliza con la cuidadosa alimentación del paciente, fase en la cual es menester que colaboren estrecha- mente el personal de enfermería y el de los servicios de dietética.

Los sistemas de comunicación entre la UCI y el departamento de nutrición y dieté- tica se deben definir con claridad tomando las medidas necesarias para la alimentación de los pacientes después de las horas hábiles

I _ ___~~ .._ - . del departamento. Los sistemas podrán di-


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ferir de un hospital a otro según el grado de centralización o descentralización que tenga el departamento y las variantes en las cos- tumbres alimentarias de cada país.

Departamento de mantenimiento

Las instalaciones y equipos especiales que se van a utilizar en la UCI justifican la estrecha relación funcional que debe existir entre la unidad y el departamento de mantenimiento hospitalario. Esta debe establecerse desde la fase de planificación de las dependencias físicas de la unidad. Deben tenerse a disposición los planos de instalaciones sanitarias, hidráulicas, eléctricas, de oxígeno y succión, para que el departamento pueda establecer fácilmente un programa sistemático de mantenimiento pre- ventivo. El equipo electrónico de monitores, osciloscopios, electrocardiógrafos, marcapa- sos, desfìbrilador y otros instrumentos deberán revisarse periódicamente como también las instalaciones especiales y estructura física de la unidad.

Lavandería-ropería, limpieza y saneamiento ambiental

Se anotó la necesidad de que los departamentos de servicio y apoyo colaboren en forma continua y espontánea con la unidad. Los servicios de ropería y lavandería, limpieza y saneamiento ambiental, deben seguir exactamente esta nueva orientación para que la unidad alcance su mayor eficiencia. Asimismo, deben planearse todas las etapas y fases de estos servicios, identilicando el sistema de comunicaciones, determinando las necesidades de servicio en tal forma que estos se realicen en períodos de tiempo que deben ser fijados según los recursos disponibles. Deben establecerse normas para mane- jar la ropa contaminada, técnicas de desin- fección en los cuartos de aislamiento, procedimientos generales de limpieza tanto de los pisos, paredes, ventanas, como del equipo, muebles y utensilios generales de la unidad. El horario para el personal de limpieza de-

berá acordarse a determinadas horas en las cuales no interrumpan procedimientos especiales, de acuerdo con el personal médico y de enfermería.

Historias clínicas y estadística

El tramite de la historia clínica en la UCI no tendrá modificaciones de fondo en relación con el que se utiliza en los servicios regulares de hospitalización. Podrá variar la frecuencia en que se transcriban los signos vitales y posiblemente habrá mayor utilización de ciertas formas, tales como la que se disponga para balance electrolítico, y otras similares. En relación con estadísti- cas, estas serán los indicadores en cuanto hace relación con utilización no solamente cuantitativa sino cualitativa de la unidad.

Un estudio sobre mortalidad y morbilidad que se realice antes de iniciar los servicios de la unidad, servirá de base para hacer análisis comparativos posteriores, y pondrá en evidencia el beneficio de la unidad si se reducen los índices de mortalidad y promedios de estancia.

Asignación de personal a la unidad

Al hacer referencia a la organización de los servicios médicos de la unidad se destaca la necesidad de que cada paciente esté bajo el cuidado de un médico. Los pacientes admitidos a la UCI se podrán clasificar en privados, semiprivados, e indigentes. La pro- visión de servicios médicos para pacientes de los primeros dos grupos no ofrecerá mayores dificultades, en cambio, la asigna- ción de médicos para el cuidado de pacientes del tercer grupo podría ocasionarlas y por lo tanto sería conveniente preverlas durante la planificación de la unidad. Para ello podrían establecerse varios mecanismos, entre otros, asignar a cada departamento clínico la responsabilidad de disponer de médicos, en forma rotatoria, para atender a los pacientes indigentes; los compromisos contractuales que esta solución pudiese acarrear, deberán resolverse según los estatu-

tos y reglamentos vigentes en cada hospital. En relación con el personal de enfermería,

es importante aclarar que un cuidado intensivo-constante e integral-requiere una provisión generosa de enfermeras clínicas con excelente preparación y adiestramiento especial. En el proyecto se ha estimado un número de diez enfermeras y diez auxiliares, para que atiendan las necesidades de enfer- mería durante 24 horas al día y siete días a la semana, en una unidad de 19 camas y con un promedio de dos profesionales y dos auxiliares por turno. La jefe de enfermeras clí- nicas no está incluida en esta estimación, pero sí se han considerado las ausencias por vacaciones, enfermedad, días festivos y otros imprevistos que corresponden a un hospital que tenga turnos establecidos de ocho horas. En países donde la jornada de trabajo es de seis horas el número de enfermeras será su- perior. Es importante anotar que cada hospital deberá adiestrar el mayor número de enfermeras posible, con el objeto de que exista siempre personal suplente para trabajar en la unidad cuando se presenten situaciones imprevisibles y retiros de personal.

Si bien el cuidado de pacientes críticos no estructura de por sí una nueva especialidad médica, los servicios de enfermería clí- nica que se asignen a la unidad sí tendrían ciertas características que podrían contem- plarse como un verdadero campo de especialidad de enfermería. Esta aiirmación se basa en los siguientes hechos: la enfermera clínica que va a suministrar cuidado intensivo, requiere un adiestramiento previo en el manejo de pacientes críticos, necesita asimismo instruirse en el manejo y funcionamiento de determinados equipos especiales muy delicados. La enfermera que sea selec- cionada para la unidad debe poseer una buena formación clínica, tener buen discernimiento y personalidad que le permita tomar decisiones rápidas y desarrollar sus actividades dentro de un ambiente de tensión física y mental constantes. Todas estas condiciones nos inducen a recomendar la necesi-

para el personal de enfermería que se dedi- que a prestar cuidados intensivos. Estos se traducirían en mejores salarios, mayor tiempo de vacaciones y aquellos otros que logren una mejor motivación y reconoci- miento al personal de enfermería.

Fuera del asistente administrativo, la UCI requiere el servicio de una secretaria me- canógrafa, que desarrolle todas las actividades relacionadas con secretaría: informa- ción, comunicaciones, pedidos, etc. La secretaria trabajará en un horario especial de manera que pueda reemplazar al asistente administrativo de la unidad, cuando este haya terminado su horario regular. La unidad necesitará de tres a cuatro mensajeros para asegurar el servicio durante las 24 horas. Este empleado ejecutará muchas de las actividades acordadas en la programa- ción, en relación con el transporte de pacientes, movilización de equipo pesado y otras actividades de índole similar que puedan presentarse en la unidad. El mensajero en el turno de noche deberá asumir ciertas responsabilidades como las de transmitir comunicaciones, obtener drogas o suministros especiales, que por una razón u otra no hayan sido previstas en la dotación regular de la unidad, o bien hayan sido consumidas antes de lo esperado.

Aspectos económicos de la UCI

La atención médica de los pacientes es costosa y aumentará el costo por día-paciente a medida que se intensifique y se mejore la calidad de los servicios. En el medio lati- noamericano no se conoce hasta qué nivel llegarán los costos en la UCI y qué propor- ción guardarán con el costo día-paciente en las unidades de pacientes agudos que reciben cuidado intermedio. Hipotéticamente podría adelantarse que aun cuando el costo día- paciente será mucho más alto para los pacientes de la UCI, comparativamente con los correspondientes a las unidades regulares de pacientes, el costo por caso podría dis-


dad de establecer determinados incentivos minuir al menos en ciertos grupos de morbi-


lidad. Esta hipótesis tendrá que resolverse durante el desarrollo del proyecto.

Todo hospital que decida la planificación e instalación de una UCI deberá conocer claramente sus costos estimados de inversión y de funcionamiento. Los de inversión de- berán agrupar aquellos relacionados con la transformación de las dependencias físicas ya sea por modernización, expansión, o cons- trucción. Se ha recomendado localizar la UCI en un área que requiera modikacio- nes mínimas para evitar los akos costos de construcción y así acelerar el programa de planificación física. Igualmente, se ha suge- rido construir las instalaciones para la central de oxígeno y proyectar las de succión central. El costo de esta última es alto y en general es necesario importar la maquinaria; ade- más, estas instalaciones necesitan excelente servicio de mantenimiento; y aun así podrían fallar. Ello induce a pensar que se debe disponer de bombas de succión móviles para hacer frente a cualquier situación de urgencia. La compra de equipos especiales constituye un rubro importante en el presupuesto de inversiones del hospital. Como se anotó en el capítulo correspondiente, el comercio ofrece una extraordinaria variedad de equipos para uso de la UCI. Se ha recomendado, sin embargo, sumo cuidado en la compra de equipos monitores, osciloscopios, etc., y seleccionar únicamente los más necesarios. Es de anotar que todos los años este equipo es modificado y, por lo tanto, se aconseja prudencia al invertir en equipos costosos que puedan ser modificados apreciablemente en poco tiempo. Los costos de funcionamiento de la unidad serán altos según el número y calidad de enfermeras, auxiliares y personal administrativo asignado al nuevo servicio. EI consumo de medicamentos, especialmente soluciones intravenosas, compuestos de sangre y otros, afectará los costos de funcionamiento de la unidad. Los gastos por personal y suministros deberán calcularse lo más detalladamente posible para producir Ia asignación presupuestaria correspondiente.

Si bien 10s costos de inversión y funciona-

miento de Ia UCI serán altos, el hospital me- jorará en forma evidente la calidad de sus servicios clínicos, motivará en alto grado al cuerpo médico al darle oportunidad de contar con un servicio especial para beneficio de sus pacientes, logrará un campo clínico de extremo interés para Ia enseñanza médica y paramédica y adquirirá un prestigio mayor no solamente en su área de influencia sino en un ámbito mayor. Estos factores contri- buirán a Ia buena marcha del hospital y lo pondrán en condiciones de establecer tarifas por servicios a 10s pacientes en la unidad de cuidado intensivo. Dichos ingresos ayudarán notablemente el balance presupuestario de la unidad.

La UCI como medio para la enseñanza de las

actividades de salud

La UCI podrá constituir uno de los medios más eficaces para lograr cambios de actitud, conocer nuevos campos para el diagnóstico y el tratamiento, adquirir des- treza en procedimientos especiales y lograr la agilización en el discernimiento clínico y toma de decisiones inmediatas, que podrán producir una evolución favorable o catastró- fica en el estado del paciente. Las caracterís- ticas de actividad intensiva y en equipo- médico, enfermera, auxiliar-constituye un molde valiosísimo para el proceso de ense- ñanza de trabajo en grupo. La tensión bajo Ia cual se atiende a pacientes críticos induce al personal de salud a adquirir nuevas actitu- des de responsabilidad en situaciones de urgencia y crisis. Estas condiciones son de extremo valor para el estudiante, y para el profesional en ejercicio. De ello se deriva el beneficio de la unidad para desarrollar programas de enseñanza al nivel de pregrado, de especialización y educación continua.

El cuidado directo del paciente consume todo el tiempo disponible y, por lo tanto, la participación de grupos de estudiantes es restringida. Se aconseja, sin embargo, que los estudiantes de pregrado sigan de cerca Ia evaluación clínica de pacientes que han


venido estudiando y que por alguna causa ingresan en la unidad, en tal forma que Ia continuidad en el cuidado de1 enfermo consti- tuya un elemento fundamental en la forma- ción del futuro médico.

En el desarrollo de programas de inter- nado y de residencia, la unidad constituye una etapa valiosísima en sus rotaciones res- pectivas. Los servicios del residente en medicina interna y cirugía son esenciales para mantener y asegurar una continua vigilancia médica.

La preparación del programa de turnos para internos y residentes es responsabilidad de los directores de educación médica de Ia respectiva escuela de medicina, quienes de común acuerdo con el coordinador mé- dico de la unidad, los establece y ejecuta.

La enseñanza de administración de atención

médica y la UCI

El carácter asistencial y docente de las unidades de cuidado intensivo las convierten en verdaderos laboratorios de enseñanza de la administración de servicios de atención mé- dica. En efecto, los conceptos de planifica- ción, organización, dirección y control, utili- zación de recursos humanos y financieros, trabajo en equipo y relaciones humanas, comunicaciones, relaciones públicas, moral de trabajo, evaluación clínico-administrativa y otros aspectos importantes pueden ser de- mostrados en forma clara en el funcionamiento de la UCI.

R esumen

Se juzga importante considerar que el establecimiento de unidades de cuidado in-

tensivo es solamente una fase en la organiza- ción de servicios hospitalarios, según el concepto de la atención progresiva de pacientes. Por lo tanto, todo hospital o conjunto de hospitales que estime necesario el establecimiento de unidades de cuidado intensivo, debe tener como propósito final el organizar las diversas etapas de la atención progresiva: intensiva, intermedia y mínima. Solo en esta forma se logran 10s beneficios totales en términos de calidad de servicios y mayor capacidad en la prestación de ellos.

La organización de unidades de cuidado intensivo no se justifica si no se dispone de 10s servicios institucionales necesarios para transferir al paciente de la unidad; esto es, los servicios intermedios para pacientes agudos no críticos. Como consecuencia, estos servicios intermedios tendrán que organizarse en tal forma que sean utilizados por pacientes que cumplan con criterios climicos, que justifiquen su atención hospitalaria en este tipo de servicios. Asimismo, es necesario que pacientes que solamente requieran cuidado mínimo institucional, puedan ser trans-

feridos a servicios distintos de los destinados a casos agudos, en donde las condiciones físicas, asignación de personal y disponibili- dad de suministros implican costos de funcionamiento mayores que los que realmente necesitan los pacientes en convalecencia 0 en evolución crónica. Es por lo tanto necesario identificar y evaluar todas las implicaciones que adquiere el hospital cuando decide organizarse mediante el concepto de la aten- ción progresiva del paciente, pues los inmen- sos beneficios que se derivan del concepto, solamente pueden evidenciarse mediante la aplicación coordinada de sus distintas fases. 5

Intensive care units in Latin America (Summary)

It is important to realize that from the The ultimate aim of every hospital or group standpoint of progressive patient care, the of hospitals that wishes to establish intensive establishment of intensive care units is only a care units must therefore be the organization phase in the organization of hospital services. of the severa1 phases of progressive care:

Dcívila * UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO 63

intensive, intermediate, minimum. Only if this quire minimum institutional care may be is done will it be possible to realize its benefits; transferred to services other than those intended namely, quality service and greater service for acute cases, where the physical conditions, capacity.

There is little point in organizing an intensive stafling, and availability of supplies, entail

care unit unless the necessary institutional greater operational costs than those really

services are available for transferring the patient needed by convalescent or chronic patients. It

to it: that is, intermediate services for acute but is therefore necessary to explore al1 the impli-

not critically ill patients. Consequently, inter- cations of the hospital’s decision to organize

mediate services have to be organized in such itself on the basis of progressive patient care,

a way that they can be used by patients meet- since the enormous benefits to be derived from mg certain clinical criteria justifying their it are only forthcoming if its ditferent phases of hospitalization in them. Patients who only re- care are coordinated.

Unidades de cuidado intensivo na América Lafina (Resumo)

Considera-se importante ter em conta que o intermédios deverão ser organizados de maneira estabelecimento de unidades de cuidado inten- que sejam utilizados por pacientes que sivo é apenas urna fase da organizacáo de ser- cumpram com critérios clínicos que justifiquem visos hospitalares, segundo o conceito do cui- sua atencáo hospitalar nesse tipo de servicos. dado progressivo de pacientes. Portanto, todo É também necessário que os pacientes que hospital ou conjunto de hospitais que considere apenas requerem cuidado institucional mínimo necessário o estabelecimento de unidades de possam ser transferidos a servicos distintos dos cuidado intensivo deve ter como propósito &ral que se destinam a casos agudos, onde as organizar as diversas etapas do cuidado pro- condicões físicas, a lotacáo de pessoal e a gressivo, intensivo, intermédio e mínimo. Só disponibilidade de material implicam custos de desta forma seráo logrados os benefícios totais funcionamento maiores que os que realmente em têrmos de qualidade de servicos e maior necessitam os pacientes em convalescenca ou capacidade na sua prestacáo. em evolucáo crônica. É portanto necessário

A organizacáo de unidades de cuidado in- identificar e avaliar todas as repercussóes da tensivo náo se justifica quando náo estáo decisáo de organizar-se o hospital mediante o disponíveis os servicos institucionais necessários conceito do cuidado progressivo do paciente, para transferir o paciente da unidade, isto é, pois os imensos benefícios que êste conceito os servicos intermédios para pacientes agudos assegura só se evidenciam mediante a aplicacáo náo críticos. Em conseqiiência, êsses servicos coordenada de suas distintas fases.

Sections de soins intensifs en Amérique latine (Résumé)

Il convient de ne pas oublier que la création de sections de soins intensifs ne constitue qu’une phase dans l’organisation des services hospitaliers, suivant le principe des soins progressifs des malades. En conséquence, chaque hôpital ou ensemble d’hôpitaux qui estime nécessaire de constituer des sections de soins intensifs doit avoir pour objet final l’aménagement des diverses phases de soins progressifs, intensifs, intermédiaires et minimums. Ce n’est qu’ainsi que l’on obtiendra des résultats complets du point de vue de la qualité des services et de la capacité maximum en ce qui concerne la prestation de ces services.

L’organisation de sections de soins intensifs n’est pas justifrée si l’on ne dispose pas de l’infrastructure permettant de transférer le malade de la section, à savoir les services intermédiaires pour les cas aigus mais non critiques. Ces services intermédiaires devront

donc être organisés de facon à pouvoir être utilisés par les malades qui répondent aux critères cliniques qui justilient des soins hospitaliers dans ce genre de services. En outre, il faut que les malades nécessitant seulement des soins hospitaliers minimums puissent être transférés dans des services distincts de ceux qui sont destinés aux cas aigus où les conditions matérielles, l’alfectation de personnel et l’utili- sation de fournitures comportent un coût de fonctionnement plus élevé que nécessitent réellement les malades en convalescence ou en évolution chronique. Il est donc nécessaire de déterminer et d’évaluer toutes les responsabilités que l’hôpital assume lorsqu’il décide de s’organiser suivant le principe des soins progressifs du malade, étant donné que les avantages énormes procurés par ce concept ne peuvent apparaitre que grâce à une application coordonnée de ses diverses phases.

Documents

UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO EN AMERICA LATINA’ Dr