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El cuidado intensivo neonatalEl cuidado intensivo neonatal
Réplica de Réplica de
Curso de Atención NeonatalCurso de Atención Neonatal
2015 2015
NEONATOLOGÍA DEL HEGNEONATOLOGÍA DEL HEG Preparado por MA HinojosaPreparado por MA Hinojosa
DE QUE VAMOS A HABLAR
HISTORIA CLINICA DEL RECIÉN NACIDOHISTORIA CLINICA DEL RECIÉN NACIDO CONSIDERAR: embarazo normal, parto vaginal, Edad CONSIDERAR: embarazo normal, parto vaginal, Edad GestacionalGestacional 40 s6d ???40 s6d ??? Emergencia llama para solicitar una sala de partoEmergencia llama para solicitar una sala de parto Un minuto Un minuto despuesdespues del nacimiento el RN presenta del nacimiento el RN presenta bradicardia y saturación de O2 de 45%bradicardia y saturación de O2 de 45% El bebé termina en UCIN y así: El bebé termina en UCIN y así:
3 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
•Asfixia, consideraciones en su manejo •PCF y Ventilación ON •US-SNC con edema cerebral y HIC •Convulsiones y su manejo
TEMAS A TRATAR
6 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
Asfixia Perinatal
••No hay una definición clara de No hay una definición clara de asfixia asfixia APGAR <6 a los 5’, pH arterial <7,15, EB >16 mmol/L ••Marcador de PronósticoMarcador de Pronóstico APGARA a los 10’ <6: Desenlace variable. 0: Mal Desenlace (PCI) • Score de Score de SarnatSarnat para evaluación de EHI Estadio 1: Desarrollo Normal Estadio 2: Desenlace incierto, Posible Daño Estadio 3: 80% de Letalidad APGAR a los 5’: <3 + APGAR a los 10’>4 =99% no PCIAPGAR a los 5’: <3 + APGAR a los 10’>4 =99% no PCI 8
NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
TERAPIA •RESUCITACIÓN y tratar la causa/s subyacente/s •Evaluar indicación para hipotermia terapéutica
METAS DE LA RESUCITACIÓN
SATURACIÓN DE 02 85 – 95% EVITAR > 95%
pa 02 40 – 70 mmHg EVITAR > 70 mmHg
pa C02 40 – 50 mmHg EVITAR < 35 mmHg
Presión Arterial Normotensión EVITAR Hipotensión
9 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
ENFRIAMIENTO: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
•HIC •Bebé muriendo •Malformaciones congénitas
10 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
ENFRIAMIENTO: CRITERIOS DE INCLUSIÓN La mayoría se basan en estudios de Enfriamiento Corporal Total 11
NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
MODELO DE SARNAT & SARNAT: 3/6 CRITERIOS PARA INCLUIRSE
CRITERIO EHI MODERADA EHI SEVERA
ConcienciaConciencia Letárgico Estupor/Coma
ActividadActividad Disminuida Ausente
Postura y reflejos Postura y reflejos periféricosperiféricos
Flexión distal, Extensión Total, O Hiperreflexia
Descerebrado/Flácido O Reflejos Ausentes
Tono MuscularTono Muscular Un tanto Hipotónico Flacidez
Reflejos Reflejos PrimitivosPrimitivos
Pobre Succión, O Moro Incompleto, O ↑ la Prensión, O ↑ Respuesta Vestibulococlear
Ausentes: Moro, la Succión, la Prensión, O la Respuesta Vestibulococlear
Sistemas Sistemas autónomosautónomos
Miosis, O Bradicardia, O Respiración Periódica
Midriasis o hipo reactividad, O FC Variable, O Apnea 13
NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
••PRIORIDADPRIORIDAD: Eco cerebral ••EQUIPOEQUIPO: Colchón de Enfriamiento (Tecotherm 200N) + Sonda Esofágica para Control de Temperatura (Combinado con sonda de alimentación) •Meta de T°: 33,5 - 34°C
•Duración: 72 Horas
•Recalentamiento: Máximo
0,5°C/Hora. Empezar después de 72HorasEmpezar después de 72Horas
PROTOCOLO
15 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
RECORDAR
•Posicionar al Bebé en un ángulo de 20-30° supino.
Cabeza en posición media, MANEJO MÍNIMO
•Considerar ventilación mecánica para mantener una
paC02 de 35-45mmHg (art.)/45-55 (venosa)
•Mantener la Presión Arterial Media >45-50 mmHg
(medición invasiva)
•NPT, NPO o quizás alimentación enteral mínima
•Sedación con derivados morfínicos, no usar
benzodiacepinas de rutina 16 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA HIPOTERMIA
• SANGRADO •Función de coagulación disminuida •Trombocitopenia por CID (Paquete de plaquetas)
•BRADICARDIA (frecuentes arritmias) •HIPOTENSIÓN (Dobutamina) •HIPERTENSIÓN PULMONAR (ONi ventilación, Milrinone)
•PROLONGACIÓN DE LA VIDA MEDIA DE MEDICAMENTOS (Reducir dosis) 17
NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
ECOSONOGRAFÍA JUNTO A LA CAMA
•ECOCARDIOGRAFÍA •ETF •ECOGRAFÍA ABDOMINAL •ECOGRAFÍA ESPINAL
•CONTROL DE POSICIÓNDE CATETERES VENOSOS CENTRALES (CVCPC, CAU, CVU) •ACCESOS VASCULARES 18 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
HPNP - PCF
•MÚLTIPLES RAZONES POSIBLES, la mayoría RNAT: Aspiración meconial, SDR, Neumotórax, Sepsis, Acidosis, Stress, Vasospulmonares Hipoplásicos, Hernia Diafragmática .. •Shunt de D-I por PFO, PCA e intrapulmonares •Dependiendo del volumen del shunt, habrá variación de la saturación de 02 pre y post ductal (Diferencia en oximetría de pulso MSD vs MII)
23 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
ABORDAJE
REDUCIR LA RESISTENCIA PULMONAR
AUMENTANDO LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA/SOPORTE CARDIACO
Manejo Mínimo Manejo Mínimo
Sedación (Morfínicos) Dobutamina
02 al 100% Norepinefrina
Prostaglandina (IV /Inhalada) Milrinone (solo en combinación con Norepinefrina)
Ventilación mecánica (PEEP↓) Tampón (Reducir acidosis)
ON inhalado Restitución de Volumen
Relajación muscular (Norcuro) Sildenafil 24
NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
OXIDO-NITRICO INHALADO
•Vasodilatación pulmonar •Iniciar con 20ppm de ON •Si no existe respuesta positiva, se puede incrementar hasta 40 ppm •Reducir lo más pronto, hasta 5 ppm y mantener •Reducir lentamente ≤ 5 ppm
•Duración, a repuesta y no >
a 96horas
Envejecimiento del gasEnvejecimiento del gas
produce N02produce N02 25 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
El paciente recibe •Ventilación mecánica •Intubación con S-Ketamina, sedación con Fentanil •Iniciar con 20ppm de ONi (subir hasta 40ppm) •Iniciar con 10 g/Kg/min Dobutamina (hasta 12 g/Kg/min) •Pérdida de volumen (NaCl 0,9%, Albúmina 5%, Sangre 0 -) •Tampón con bicarbonato •Prostaglandina IV
26 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
ECOSONOGRAFÍA JUNTO A LA CAMA
•ECOCARDIOGRAFÍA •ETF •ECOGRAFÍA ABDOMINAL •ECOGRAFÍA ESPINAL
•CONTROL DE POSICIÓNDE CATETERES VENOSOS CENTRALES (CVCPC, CAU, CVU) •ACCESOS VASCULARES 28
NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
GRADACIÓN DEL EDEMA CEREBRAL
30 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
•ESTADIO 1: Velocidades de flujo NORMALES •ESTADIO 2: Incremento de flujo sistólico y diastólico, disminución del índice de resistencia. Supervivientes tienen a menudo Retardo Psicomotor •ESTADIO 3: Disminución del flujo diastólico, incremento del índice de. La disminución concomitante del flujo sistólico acarrea un pobre pronóstico
HEMORRAGIA DE MATRIZ GERMINAL/HIV
34 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
•HIV ESTADIO I: Sangrado subependimario (HMG) (<10%) •HIV ESTADIO II: Sangrado intraventricular, que llena menos del 50% del ventrículo lateral (10-50%) •HIV ESTADIO I: Sangrado intraventricular, que llena más del 50% del ventrículo lateral (Dilatación ventricular por presencia de sangre) •IPL: Ocurre en cualquier estadio: Infarto venoso del área periventricular (Antiguamente Estadio IV)
37 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
DILATACIÓN VENTRICULAR
(HIDROCEFALIA
Umbral para realizar drenaje espinal o
ventricular
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NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
ÍNDICE VENTRICULAR DE LEVENE Indicación para drenaje espinal: IVL>4mm, > Pc 97
45 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
CONVULSIONES NEONATALES
ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
46 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
•EHI 40-60% •HIC 7-18% •Infarto Cerebral 6-17% •Malformaciones cerebrales 3-17% •Meningitis/Sepsis 2-14% •Metabolopatías agudas 3-5% •Hipoglucemia 0,1-5% •Hipocalcemia/ Hipomagnesemia 1-4% •Errores congénitos del metabolismo 1-4% •Kernicterus 1% •Retiro de drogas maternas 4% •Idiopáticas 2% •Síndromes epilépticos 1%
47 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
TERAPIA TERAPIA ANTICONVULSIVANTEANTICONVULSIVANTE •Evoluciona la terapia de primera línea (no hay evidencia suficiente) •Leviracetam: 10-30 mg/Kg dosis única, 2 veces al día. Hasta un máximo de 45 (30-60) mg/Kg/día •Fenobarbital: 15-25 mg/Kg de inicio, puede subir hasta 40 mg/Kg. Mantenimiento: 3-5mg/Kg/d. •Piridoxina (B6): 100 mg IV •Midazolam: 0,05 mg/Kg en 10 minutos, continuar con 0,15 mg/Kg/hora •Otros: Lidocaína, Topiramato, Fenitoína
QuizQuiz 1.1. Un niño de 18 horas de edad es conducido a Un niño de 18 horas de edad es conducido a
UCIN, con una historia de asfixia por APGAR UCIN, con una historia de asfixia por APGAR menor que 5 a los 10’. Al momento de su menor que 5 a los 10’. Al momento de su ingreso, Se recomiendaingreso, Se recomienda
a)a) Iniciar hipotermia con Iniciar hipotermia con coolcool cap.cap. b)b) Iniciar hipotermia con enfriamiento Iniciar hipotermia con enfriamiento
corporal totalcorporal total c)c) Evitar hipotermiaEvitar hipotermia
2.2. Paciente de 60 horas, ha recibido NO con Paciente de 60 horas, ha recibido NO con mejoría de su condición.mejoría de su condición.
a)a) Toleró 85 ppmToleró 85 ppm b)b) Produjo una adecuada vasoconstricciónProdujo una adecuada vasoconstricción c)c) Se redujo de una vez hasta 40ppmSe redujo de una vez hasta 40ppm d)d) Se le retiró lentamenteSe le retiró lentamente
50 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
QuizQuiz 1.1. Paciente con ETFPaciente con ETF ..
a)a) Tiene edema Grado I.Tiene edema Grado I. b)b) Tiene edema Grado II.Tiene edema Grado II. c)c) Tiene edema Grado III.Tiene edema Grado III.
4.4. Este paciente tiene:Este paciente tiene:
a)a) HIV HIV IzqIzq I Der III Der II b)b) HIV HIV IzqIzq II Der III Der I c)c) HIV HIV IzqIzq II Der IIII Der II 51 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
QuizQuiz 1.1. Un niño de 18 horas de edad es conducido a Un niño de 18 horas de edad es conducido a
UCIN, con una historia de asfixia por APGAR UCIN, con una historia de asfixia por APGAR menor que 5 a los 10’. Al momento de su menor que 5 a los 10’. Al momento de su ingreso, Se recomiendaingreso, Se recomienda
a)a) Iniciar hipotermia con Iniciar hipotermia con coolcool cap.cap. b)b) Iniciar hipotermia con enfriamiento Iniciar hipotermia con enfriamiento
corporal totalcorporal total c)c) Evitar hipotermiaEvitar hipotermia
2.2. Paciente de 60 horas, ha recibido NO con Paciente de 60 horas, ha recibido NO con mejoría de su condición.mejoría de su condición.
a)a) Toleró 85 ppmToleró 85 ppm b)b) Produjo una adecuada vasoconstricciónProdujo una adecuada vasoconstricción c)c) Se redujo de una vez hasta 40ppmSe redujo de una vez hasta 40ppm d)d) Se le retiró lentamenteSe le retiró lentamente
52 NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”
QuizQuiz 1.1. Paciente con ETFPaciente con ETF ..
a)a) Tiene edema Grado I.Tiene edema Grado I. b)b) Tiene edema Grado II.Tiene edema Grado II. c)c) Tiene edema Grado III.Tiene edema Grado III.
4.4. Este paciente tiene:Este paciente tiene:
a)a) HIV HIV IzqIzq I Der III Der II b)b) HIV HIV IzqIzq II Der III Der I c)c) HIV HIV IzqIzq II Der IIII Der II 53
NEO-HEG Réplica 2015 “El Cuidado Intensivo Neonatal”