Ultrazvukom vođeno plasiranje centralnih venskih katetera

Jelena Veličković Prva hirurška klinika KCS

Činjenice

300 miliona vaskularnih katetera godišnje u SAD

3-5 miliona centralnih venskih katetera

Stopa uspešnosti (pri korišdenju orijentacionih tačaka) je 60-95%

Moore CL. J Ultrasound Med 2014

Tehnika Orijentacija na osnovu anatomskih tačaka

1

2 3

4

Anatomija

Gibson F. British journal of Anesthesia 2013

Komplikacije

Učestalost oko 15% (1-26%)

750000 neželjenih događaja godišnje

Pneumothorax pri plasiranju CVK u v.subclavia 1.5-3.1%

Hemothorax 0.4-0.6%

Punkcija arterije

Plasiranje CVK u arteriju 0.1-1,0%

Bowdle A. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2014 McGee DC. N Engl J Med 2003

Komplikacije

Infekcija

Lokalna ili krvne struje

Tromboza/Tromboembolizam

Perforacija krvnih sudova i miokarda

Punkcija ili rascep arterije

Arterijska kanulacija

Venska povreda/rascep

Perforacija miokarda/Tamponada perikarda

Pleuralne kolekcije

Pneumothorax

Hemothorax/Hemoperitoneum

Aritmije

Vazdušna embolija

Embolija delićima žice ili katetera

Okluzija katetera

Prelom katetera/curenje/ekstravazacija

Krvarenje

Centralna venska stenoza

Neurološka ozleda Bodenham et al. Anaesthesia 2016

Nežni sudovi – nežna tehnika!

Gruba tehnika-

potencijalna katastrofa!

Arterio-venska fistula

Sudsko medicinski značaj

• 6652 tužbe (2008-2009) vs 8655 tužbi (2010-2011)

• 787 miliona £ (2008-2009) vs 863 miliona £ (2010-2011)

• Više od milijardu funti u bliskoj bududnosti

Sudsko medicinski značaj

Tehnika Orijentacija pomodu ultrazvuka

Ultrasonografija u kliničkoj praksi od ‘70-tih

Danas je ultrazvuk: prihvatljive cene, dostupan, prenosiv i ima visoku rezoluciju

Zaključak:

“U odnosu na tehniku zasnovanu na orijentaciji prema anatomskim tačkama, primena ultrazvuka značajno povedava verovatnodu za uspešno plasiranje CVK, značajno smanjuje komplikacije koje nastaju tokom plasiranja katetera kao i broj pokušaja...”

• 900 pacijenata

• 2000-2006 (prospektivna studija)

• Ultrazvuk u realnom vremenu (transverzalni presek) vs. Tehnika orijentacije po anatomskim tačkama

• Ultrazvuk:

Krade vreme za plasiranje katetera

Manji broj pokušaja

Manja učestalost mehaničkih komplikacija

Manja učestalost infekcija udruženih sa CVK

Preporuke

• Ultrazvuk treba rutinski koristiti pri plasiranju centralnih

venskih katetera, kao i kada je otežana kanulacija arterijskih i

perifernih venskih sudova u cilju povećanja bezbednosti

pacijenta.

• Poznavanje tehnike zasnovane na orijentaciji prema

anatomskim strukturama je korisno u retkim situacijama kada

ultrazvuk nije dostupan ili se ne može koristiti.

• Dvodimenzionalni ultrazvuk pruža prednost u pogledu bezbednosti i kvaliteta u odnosu na tehniku orijentacije prema anatomskim tačkama

• Nema dokaza da je ultrazvuk bolji za neiskusne lekare

• Nema podataka za primenu kod visoko rizičnih bolesnika

• Nema podataka o poređenju ultrazvuka sa doplerom

• Dvodimenzionalni ultrazvuk ne pruža značajnu prednost u pogledu bezbednosti i kvaliteta u poređenju sa standardnom tehnikom koja koristi anatomske orijentire kada je u pitanju plasiranje v.femoralis i v.subclaviae.

Osnovni principi od značaja prilikom ultrazvukom vođenog plasiranja CVK

• Poznavanje osnovne fizike ultrazvuka

• Odabir adekvatne sonde (obično linearna sonda veće

frekvencije , 7-10-12 Mhz)

• Koordinacija ruka-oko i usmeravanje sonde i igle na osnovu

slike na ekranu

• Detaljno poznavanje vaskularne anatomije i anatomije u

regionu od interesa

Ultrazvučni pristupi prilikom vizualizacije igle

Transverzalni presek (short axis; out-of-plane)

Ultrazvučni snop je postavljen perpendikularno u odnosu na pravac krvnog suda i iglu

Krvni sud: anehogeni krug na ekranu

Igla: hiperehogena tačka unutar kruga

Moore C. N Engl J Med 2011

Longitudinalni presek (long axis; in plane)

Ultrazvučni snop (slika) je paralelan sa pravcem krvnog suda

Krvni sud: anehogena duguljasta formacija

Igla: hiperehogena formacija koso u krvnom sudu (prikazuje

se i telo igle i vrh)

Ultrazvučni pristupi prilikom vizualizacije igle

Moore C. N Engl J Med 2011

Anesthesiology 2016

Razlikovanje arterije od vene

ARTERIJE

Imaju deblje zidove (jače su hiperehogene)

Manje su kompresibilne

Imaju pulsacije

Dopler (arterijski protok)

V A

Statičko vs Dinamičko ultrazvučno navođenje

• Statički pristup: ultrazvuk se koristi da utvrdi položaj i prohodnost krvnih sudova, proceni okolne strukture i obeleži mesto za punkciju.

• Dinamički pristup: procedura se izvodi posmatranjem ulaska igle i plasiranja katetera ultrazvukom u “realnom vremenu”

Priprema

• Odabir optimalnog mesta za pristup (dubina i veličina suda, put suda, okolne strukture, odnos sa arterijom)

• Aseptična priprema polja

• Lokalna anestezija

• Sterilni omotač za ultrazvučnu sondu

• Ultrazvučni gel unutar i preko omotača

• Ukloniti mehuride vazduha ispred sonde

Izvođenje procedure

• Randomizovana studija

• Kanulacija v.jugularis int kod 220 bolesnika

• Kosi presek : brže plasiranje CVK u odnosu na transverzalni i longitudinalni

• Autori ga preporučuju za VJI

• Kosi pristup

• Ultrazvuk u realnom vremenu

• Jedan anesteziolog

Provera pozicije vrha CVK ultrazvukom

• Fiziološki

rastvor pod

pritiskom !

Edukacija

• Neophodan je strukturiran i nadgledan trening

• Nije značajan ukupan broj, ved objektivna evaluacija veštine

Edukacija - Simulatori

Može i ovako...

• Nekoliko balona i latex

rukavica

• Nekoliko venskih sistema

• Foley kateter 20Fr

• Petzer kateter

• Trokrake slavinice

• Pileći file

• Štapići za ražnjiće

• Nož

• Prehrambena boja (malina)

• Fiziološki rastvor

• Prijanjajuća folija za

domaćinstvo

Rippey JCR. J Vasc Access 2015

Spremni modeli

A sada pregled...

Model sa Foley kateterom –simulacija a.radialis

Model sa Petzer kateterom i mekanim balonom-simulacija ACI i VJI

Transverzalni presek – igla u lumenu

Longitudinalni presek-igla u lumenu

Simon Zec, student medicine

pomogao je u izradi modela

Ljubaznošću dr Tanje Nikolić, radiologa, modeli

su “pregledani” i pružena je dragocena pomoć u

ultrazvučno vođenoj kanulaciji

Zaključci

• Plasiranje CVK pod kontrolom ultrazvuka je na dokazima zasnovan standard lečenja

• Metoda zahteva adekvatan trening kako bi se njom u potpunosti ovladalo i rutinsku primenu kako bi se postigao maksimalan efekat

• Primena ultrazvuka prevenira potencijalno opasne komplikacije u toku plasiranja CVK a može se koristiti i kao dijagnostičko sredstvo.

Hvala

lelavelickovic@gmail.com