UJIAN KASUSSTROKEDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Saraf Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo

Disusun Oleh:

Ari Irawan20090310219Diajukan Kepada:

dr. Kurdi, Sp.SBAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFRSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

UJIAN KASUSSTROKETelah dipresentasikan pada tanggal:05 Maret 2015Bertempat di RSUD Setjonegoro WonosoboDisusun oleh:

Ari Irawan20090310219Disahkan dan disetujui oleh:

Dokter Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit SarafRSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

dr. Kurdi, Sp.SLAPORAN KASUSNama Mahasiswa: Ari Irawan

Nomor Induk

: 20090310219Tanggal Ujian : 5/3/2015

Gelombang/Periode: Periode 47Tanda tangan____________

Dosen Penguji

: dr. Kurdi, Sp.S

Tanda tangan

____________

Total Nilai (Angka)

(.)Total Nilai (Huruf)

A. IDENTITAS

Nama

: Ny. KNo RM: 625872Alamat

: Punggangan 2/3 MojotengahUmur

: 62 th

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku bangsa: Jawa

Pekerjaan : Petani

Tgl masuk: 04 Maret 2015B. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis.1. Keluhan utama Kelemahan tangan dan kaki sebelah kanan mendadak disertai penurunan kesadaran.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien perempuan berusia 62 tahun datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Setjonegoro dengan keluhan kelemahan tangan dan kaki sebelah kanan yang mendadak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pada awalnya pasien sedang duduk dan mengobrol dengan anaknya tiba-tiba pasien mendadak pelo saat berbicara, diikuti kelemahan anggota gerak kanan sehingga pasien terjatuh dari kursinya. Ketika terjatuh pasien tidak mengalami trauma kepala, pasien juga dalam keadaan sadar namun sulit untuk berbicara. Keluhan tidak disertai adanya nyeri kepala, demam, kesemutan, mual, maupun muntah. Pasien juga tidak mengalami gangguan menelan. BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien sempat periksa ke perawat namun kondisi tidak membaik, dan pasien menjadi sulit diajak komunikasi, dan kesadaran semakin menurun sehingga pasien segera dibawa ke RS. 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami penyakit yang serupa. Riwayat adanya penyakit hipertensi tidak diketahui, riwayat penyakit DM dan penyakit jantung disangkal. 4. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat penyakit hipertensi dan DM di keluarga disangkal.5. Anamnesis SistemSistem Cerebrospinal

: pusing (-), nyeri kepala (-), penurunan

kesadaran (+), sulit berbicara (+),

kelemahan anggota gerak kanan (+).Sistem Respirasi

: sesak nafas (-), batuk (-).Sistem Kardiovaskuler: berdebar-debar (-).Sistem Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), BAB(+)NSistem Urinarius

: nyeri BAK (-), BAK(+)NSistem Musculoskeletal: kelemahan anggota gerak kanan (+).Sistem Intergumentum : tidak ada keluhan6. Resume AnamnesisSeorang pasien perempuan berusia 62 tahun datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan yang mendadak, disertai penurunan kesadaran. Pasien sempat terjatuh tetapi tidak ada trauma kepala. BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat penyakit hipertensi tidak diketahui, riwayat penyakit DM disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: SedangKesadaran

: SomnolenVital Sign

: a. Tekanan Darah: 210/130 mmHgb. Nadi

: 82x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup.c. Respirasi Rate: 20x/menitd. Suhu

: 36,70CStatus Generalis1. Pemeriksaan Kepala

a. Bentuk Kepala : Mesochepal, tidak ada jejas trauma.b. Rambut

: Berwarna hitam sebagian putih, dan tidak mudah dicabut.2. Pemeriksaan Mata

a. Konjungtiva

: Tidak anemis.b. Sklera

: Tidak ikterik.c. Pupil

: Isokor kanan dan kiri, reflek cahaya (+ /+).d. Palpebra

: Edema palpebra (-), ptosis (-).3. Pemeriksaan Hidung

a. Bentuk

: Normal.b. Sekret

: Tidak ada.

4. Pemeriksaan Mulut

a. Bibir: Bibir basahb. Lidah : Tidak dapat dinilai.c. Tonsil: Tidak dapat dinilai.d. Faring : Tidak dapat dinilai.5. Pemeriksaan Telinga

a. Bentuk: Normal.b. Sekret: Tidak ada.c. Fungsional: Tidak dapat dinilai.6. Pemeriksaan Leher

a. JVP: Tidak meningkat.b. Kelenjar tiroid: Tidak membesar.c. Kelenjar limfonodi: Tidak membesar.d. Kaku Kuduk: Negatif.e. Brudzinski I : Negatif.7. Pemeriksaan Thoraks

a. Paru-paru

1) Inspeksi : Simetris kanan-kiri, tidak ada retraksi maupun ketinggalan gerak.2) Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, tidak ada ketinggalan gerak paru.3) Perkusi : Sonor pada semua lapang paru.4) Auskultasi: Suara dasar vesikuler pada semua lapang paru, tidak ada ronki.b. Jantung

1) Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.2) Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.3) Perkusi

: Batas jantung

a) Kanan atas

: SIC II LPS dextra

b) Kanan bawah: SIC V LPS dextra

c) Kiri atas

: SIC II LMC sinitra

d) Kiri bawah

: SIC V LMC sinistra

4) Auskultasi : Suara jantung S1>S2 murni, murmur (-), gallop (-).8. Pemeriksaan Ekstremitas

Ekstremitas Superior

: Tidak terdapat deformitas, edema (-/-), perfusi kapiler baik, akral hangat, eutrofi, tonus otot (N/N), kekuatan otot tidak bisa dinilai, sensibilitas (N/N).Ekstremitas Inferior

: Tidak terdapat deformitas, edema (-/-), perfusi kapiler baik, akral hangat, eutrofi, tonus otot (N/N), kekuatan otot tidak bisa dinilai, sensibilitas (N/N).Status Neurologis

1.Kesadaran

Kuantitatif

: GCS E2 Vtidak bisa dinilai M4Kualitatif

: Somnolen.Orientasi

: (Waktu/Tempat/Orang/Sekitar), jalan pikiran, kecerdasan, dan daya ingat tidak dapat dinilai. Kemampuan bicara : Afasia motorik dan sensorik (+).

2.Sikap Tubuh

: Tidak dapat duduk maupun berdiri.3.Cara Berjalan: Tidak dapat berjalan.4. Gerakan Abnormal: Tidak ada.5.Pemeriksaan Kepala

Bentuk mesochepal, wajah simetris.

7. Pemeriksaan Leher

Simetris, gerakan tidak terbatas, kaku kuduk (-), bentuk vertebra lurus, nyeri tekan vertebra servikal (-), Tes Burdizinski I (-).Pemeriksaan Nervus KranialisNervusPemeriksaanKananKiri

N I

(Olfaktorius)Daya PenghiduTidak Dapat Dinilai (TDD)

N II

(Optikus)Daya Penglihatan

Penglihatan warna

Medan PenglihatanTDDTDDTDDTDDTDDTDD

N III

(Okulomotorius)Ptosis

Gerakan bola mata ke

Superior

Medial

Inferior

Ukuran pupil

Bentuk pupil

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya tak langsung

Diplopia-

TDDTDDTDD3mm

Bulat

N

NTDD-

TDDTDDTDD3mm

Bulat

N

NTDD

N IV

(trochlearis)Gerakan bola mata ke lateral bawah

DiplopiaTDDTDDTDDTDD

N V

(trigeminus)Menggigit

Membuka mulut

Sensibilitas

Wajah bagian atas

Wajah bagian tengah

Wajah bagian bawahTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDD

N VI

(abdusen)Gerakan mata ke lateral

Strabismus konvergen

DiplopiaTDD-

TDDTDD-

TDD

N VII

(Facialis)Kerutan Dahi

Kedipan mata

Sudut mulut

Meringis

Tik fasialis

Daya kecap lidah 2/3 depan

Reflek glabelaTDDTDDNTDD-

TDDTDDTDDTDDN

TDD-

TDDTDD

N VIII

(Akustikus)Mendengar suara bisikan

Mendengar detikan arlojiTDDTDDTDDTDD

N IX

(Glossofaringeus)Suara sengau

Daya kecap lidah 1/3 belakangTDDTDDTDDTDD

N X

(Vagus)Denyut nadi

Bersuara

MenelanN

TDDTDDN

TDDTDD

N XI

(Acessorius)Memalingkan kepala

Sikap bahu

Mengangkat bahu

Trofi otot bahuTDDN

TDDEutrofiTDDN

TDDEutrofi

N XII

(hipoglossus)Menjulurkan lidah

Artikulasi

Tremor

Trofi otot lidahTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDD

Pemeriksaan Badan

Trofi otot punggung

: simetris, eutrofi.Trofi otot dada

: simetris, eutrofi.Membungkukkan badan: Tidak dapat dinilai.Kolumna vertebra

: bentuk normal, gerakan bebas, nyeri tekan (-).Palpasi dinding perut

: nyeri tekan (-), nyeri lepas tekan (-).Sensibilitas

: normal pada ekstremitas atas dan bawah baik kanan/kiri.Pemeriksaan Anggota Gerak Atas (Kanan/kiri)Inspeksi

: drop hand (-/-), claw hand (-/-), kontraktur (-/-), warna kulit coklat.Palpasi

: nyeri tekan (-/-), edem (-/-).Gerakan

: (terbatas/bebas).Kekuatan

: tidak bisa dinilai.Trofi

: (eutrofi/eutrofi).Sensibilitas

: nyeri (N/N).Reflek fisiologik (Bisep, Trisep)

: (/N).Reflek patologik (Hoffman Trommer) : (-/-).Pemeriksaan Anggota Gerak Bawah

Inspeksi

: eutrofi, simetris, deformitas (-), warna kulit coklat.Palpasi

: nyeri tekan (-/-) , edem (-/-).Gerakan

: (terbatas/bebas).Kekuatan

: tidak bisa dinilai.Trofi

: (eutrofi/eutrofi).Sensibilitas

: nyeri (N/N).Reflek fisiologik: Patella (/N), Tendo Achilles (/N).Reflek patologik: Babinski (+/-), Chadock (-/-), Oppenheim (-/-),

Gordon (-/-), Schaeffer (-/-).Koordinasi, Langkah, dan Keseimbangan

Cara berjalan

: Tidak dilakukan .Romberg test

: Tidak dilakukan.Dismetri (tes telunjuk hidung) : Tidak dilakukan.Fungsi Vegetatif

Miksi

: NormalDefekasi

: NormalD. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: menggunakan Algoritma Stroke Gadjah Mada =

Stroke Hemoragik Diagnosis Topik: Cerebrum

Diagnosis Etiologik: Perdarahan intraserebralE. DIAGNOSIS BANDING Stroke Non Hemoragik (Infark serebral luas)F. TERAPI

Manajemen terapi stroke hemoragik : terdiri dari terapi umum pada stroke akut dan terapi khusus (misalnya pengobatan causal dan pengobatan hemostasis seperti asam traneksamat).Terapi umum stroke akut : Stabilisasi jalan napas dan pernapasan : pemberian oksigen jika saturasi oksigen 180/100 mmHg. Obat anti hipertensi parenteral (Labetolol, Nikardipin, Diltiazem, Esmolol), dan obat anti hipertensi oral (Nifedipin, Kaptopril, Clonidin, Prazosin, Minoxidil, Labetolol). Pengendalian peninggian tekanan intrakranial (TIK) : Tinggikan posisi kepala (20-30) Osmoterapi atas indikasi dengan : Manitol 0,25-0,5 gr/kgBB, atau Furosemide 1 mg/kgBB intravena. Pengendalian kejang : Diazepam diikuti dengan Fenitoin. Pengendalian suhu tubuh : obat golongan asetaminofen. Pemasangan NGT untuk menunjang nutrisi karena kesadaran menurun dan terdapat gangguan menelan. Pemasangan DC untuk membantu bedrest. Perawatan stroke hemoragik di rumah sakit 3 minggu. Medikamentosa lain : Obat Neuroprotektan (Piracetam dan Citicolin). Obat pencegah Stres Ulcer (H2 Antagonis, PPI, Sucralfat). Obat antibiotik profilaksis pada pemasangan DC, dan alat medis lain (fluorokuinolon). Rujuk ke bagian bedah saraf jika terjadi perdarahan serebral > 60 cc. Rehabilitasi : Terapi dilanjutkan dengan rehabilitasi sedini mungkin baik pada fase akut, subakut, dan fase lanjut. Disertai dengan fisioterapi maupun terapi wicara.Terapi khusus stroke hemoragik :

Pengobatan untuk tujuan hemostasis, misalnya asam tranexamat 1 gr/4 jam intravena pelan-pelan selama 3 minggu.G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Usulan pemeriksaan :

Pemeriksaan radiologi : CT-Scan (Gold Standard)

Foto rontgen dada

Laboratorium : Darah rutin, Kimia darah, Fungsi ginjal, Hematologi, Faal hemostasis, Kadar gula darah, Analisis urin, Analisis gas darah, dan Elektrolit. Bila perlu pada kecurigaan perdarahan subarachnoid, lakukan pungsi lumbal untuk pemeriksaan cairan serebrospinal. EKG.H. PROGNOSISPrognosis Stroke Hemorrhagic sebagian besar dubia ad malam. Sedangkan prognosis Stroke Non Hemorrhagic adalah dubia, tergantung luas dan letak lesi.ii