Upload
indra-hebat
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
1/14
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUS
PARAPARESIS INFERIOR
Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Disusun oleh:
Catherina Chandra / 406117058
Pembimbing:
dr. Slamet Trijono, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2012
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
2/14
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Saudara N.
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Status : Tidak Menikah
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Undaan Lor 4 / 1 Kudus
Dikirim Oleh : Datang sendiri
Dirawat di ruang : Cempaka 2
Nomor CM : 643596
Masuk Bangsal : 29 Oktober 2012
Keluar Bangsal : -
DAFTAR MASALAH
MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF
Paraparesis inferior 29 Oktober 2012
Konstipasi 29 Oktober 2012
Retensi urine 2 November 2012
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
3/14
II. SUBJEKTIF
Anamnesa : autoanamnesa dan alloanamnesa dilakukan pada tanggal 5 November 2012
pukul 16.10 di ruang C3, Cempaka 2
1. KELUHAN UTAMA : kedua tungkai bawah lemah sejak 4 jam SMRS
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Lokasi : Extremitas inferior dextra et sinistra
Onset : Serangan terjadi tanggal 30 Oktober 2012 setelah
pasien jatuh dari pohon kelapa dalam posisi terduduk
dengan tangan menahan tubuh pada pukul 17.00
Kualitas : Aktivitas sehari-hari terganggu dan harus dibantu
keluarga
Kuantitas : Kekuatan ekstremitas inferior tidak utuh
Faktor memperberat : -
Faktor memperingan : -
Gejala Penyerta : Nyeri pinggang (+), kesemutan dari pinggang
sampai kedua kaki (+),BAK (-), BAB (-), gangguan
ereksi (+)
KRONOLOGI :
Pasien datang pada tanggal 30 Oktober 2012 dengan keluhan kedua
tungkai bawah lemah sejak 4 jam SMRS. Keluhan ini terjadi setelah pasien
jatuh dari pohon kelapa dalam posisi terduduk dengan tangan menahan tubuh
pukul 17.00. Pasien mengeluh nyeri dan kesemutan dari pinggang sampai
kedua kaki. Pasien mengaku ada gangguan ereksi dan tidak bisa BAK dan
BAB setelah kejadian. Pasien mengaku tidak terjadi trauma kepala saat jatuh
dari pohon kelapa. Pasien juga mengaku tidak pusing, tidak mual, tidak
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
4/14
muntah, dan tidak kehilangan kesadaran setelah kejadian. Pasien tidak
memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan DM.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat kejang (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat trauma kepala (-)
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi (-)
5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
5/14
Biaya pengobatan pasien selama di Rumah Sakit ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan
ekonomi kurang.
III. OBJEKTIF
Pemeriksaan dilakukan tanggal5 November 2012 pukul 16.10
1. Status Present:
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,3C
a) Kepala : Bentuk mesocephali, simetris
Kaku Kuduk (-)
Nyeri Tekan (-)
b) Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
c) Leher : Simetris, Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),
pergerakan normal
d) Thorax : Inspeksi : Paru: hemithorax sinistra= dextra
Jantung: ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Paru : sonor
Jantung : redup
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
6/14
Auskultasi : Paru : vesikuler
Jantung : bunyi jantung 1-2 reguler
e) Abdomen :Inspeksi : Datar
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik normal
2. Status Psikikus:
Cara Berpikir : Realistik
Perasaan Hati : Euthymi
Tingkah laku : Normal
Ingatan : Normal
Kecerdasan : Normal
3. Status neurologis :
A. Kepala : Bentuk : Mesocephali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi : (-)
B. Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
7/14
C. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :
Subjektif Dalam batas normal
Dengan bahan Dalam batas normal
2. Nervus II (Opticus) :
KANAN KIRITajam penglihatan Dalam batas normal Dalam batas normal
Lapang penglihatan Dalam batas normal Dalam batas normal
Melihat warna Dalam batas normal Dalam batas normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3. Nervus III (Okulomotorius)
KANAN KIRIPtosis (-) (-)
Pergerakan mata ke media Dalam batas normal Dalam batas normal
Pergerakan mata ke atas Dalam batas normal Dalam batas normal
Pergerakan mata ke bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Pupil : diameter 3mm 3mm
Pupil : bentuk Bulat, simetris Bulat, simetris
Refleks cahaya (+) (+)Refleks konvergensi (+) (+)
Melihat kembar (-) (-)
4. Nervus IV (Troklearis)
KANAN KIRI
Pergerakan mata ke lateral
bawah
Dalam batas normal Dalam batas normal
Strabismus divergen (-) (-)
Melihat kembar (-) (-)
5. Nervus V (Trigeminus)
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
8/14
KANAN KIRI
Membuka mulut Dalam batas normal Dalam batas normal
Mengunyah Dalam batas normal Dalam batas normal
Menggigit Dalam batas normal Dalam batas normal
Reflek kornea Dalam batas normal Dalam batas normalSensibilitas muka Dalam batas normal Dalam batas normal
6. Nervus VI (Abducens)
KANAN KIRI
Pergerakan bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar (-) (-)
7. Nervus VII (Facialis)
KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Dalam batas normal Dalam batas normal
Menutup mata Dalam batas normal Dalam batas normal
Menyeringai Dalam batas normal Dalam batas normal
Bersiul/ mencucu Dalam batas normal Dalam batas normal
Pengecapan lidah 2/3 anterior Dalam batas normal Dalam batas normal
8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANAN KIRI
Detik arloji Dalam batas normal Dalam batas normalSuara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabbach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior Dalam batas normal
Sensibilitas faring Dalam batas normal
10. Nervus X (Vagus)
Arkus faring saat diam Dalam batas normal
Arkus faring saat bicara Dalam batas normal
Berbicara Dalam batas normal
Menelan Dalam batas normal
11. Nervus XI (Accesorius)
KANAN KIRI
Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
12. Nervus XII (Hipoglossus)
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
9/14
Kedudukan lidah saat di dalam Tidak ada deviasi
Kedudukan lidah saat di luar Tidak ada deviasi
Tremor lidah (-)
Artikulasi Dalam batas normal
Pergerakan lidah Dalam batas normal
D. Badan dan anggota gerak
1. Badan :
Motorik : Respirasi : spontan, abdominotorakal
Duduk : Tidak dapat dilakukan
Bentuk kolumna vertebralis : Tidak dapat diperiksa
Sensibilitas : Taktil : Dalam batas normal
Nyeri : Dalam batas normal
Termis : Dalam batas normal
Diskriminasi : Dalam batas normal
Refleks :
KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas Dalam batas normal Dalam batas normal
Refleks kulit perut tengah Dalam batas normal Dalam batas normal
Refleks kulit perut bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
2. Anggota gerak atas
Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Normal
5
Normotonus
Normal
5
Normotonus
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
10/14
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Refleks fisiologis
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Refleks Patologis
Hoffman-Trommer (-) (-)
3. Anggota gerak bawah
Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Terbatas
2
Normotonus
Eutrofi
Terbatas
2
Normotonus
Eutrofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Refleks Fisiologis
Patella (-) (-)
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
11/14
Achilles (-) (-)
Refleks Patologis
Babinsky
Chadock
Openheim
Schaefer
Gordon
Klonus Paha
Klonus Kaki
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
4. Pemeriksaan lain
Refeks kremaster : - / -
E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :
Cara berjalan Tidak dapat diperiksa
Tes Romberg Tidak dapat diperiksa
Disdiadokokinesis Tidak dapat diperiksaAtaxia Tidak dapat diperiksa
Rebound Phenomen Tidak dapat diperiksa
Dismetria Tidak dapat diperiksa
F. Gerakan Abnormal :
Tremor (-)
Khorea (-)
Athetosis (-)Mioklonus (-)
G. Alat Vegetatif :
Miksi (-)
Defekasi (-)
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
12/14
IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Kimia Darah 30 Oktober 2012
Golongan darah : O, Rh+
WBC : 16,3 103 /mm3 (3,5-10)
RBC : 4,22 106 /mm3 (3,8-5,8)
HGB : 13,2 g/dL (11-16,5)
HCT : 37,9 % (35-50)
PLT : 172 103
/mm3
(150-390)
V. RINGKASAN
Anamnesa
Pasien datang pada tanggal 30 Oktober 2012 dengan keluhan kedua tungkai bawah
lemah sejak 4 jam SMRS. Keluhan ini terjadi setelah pasien jatuh dari pohon kelapadalam posisi terduduk dengan tangan menahan tubuh pukul 17.00. Pasien mengeluh
nyeri dan kesemutan dari pinggang sampai kedua kaki. Pasien mengaku ada gangguan
ereksi dan tidak bisa BAK dan BAB setelah kejadian.
Pemeriksaan umum dan neurologi
KU : Compos Mentis E4V5M6
Vital sign : TD = 110/70 mmHg, Nadi = 80x/menit, RR = 20x/menit,
Suhu = 36,3C
Refleks Fisiologis
+ +
- -
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
13/14
Refleks Patologis
- -
- -
Motorik
5 5
2 2
Tonus
N N
N N
VI. ASSESMENT :
1. Diagnosa Klinis : paraparesis inferior
Konstipasi
Retensio urine
Diagnosa Topis : N lumbal I
Diagnosa Etiologi : fraktur kompresi vertebrae lumbal I
VII. TERAPI
a. Medikamentosa
Inj. Cefotaxime 2x1 amp.
Inj. Metilprednisolone 1x1 amp.
Inj. Ranitidin 3x1 amp.
Inj. B1, B6, B12 1x1 amp.
7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior
14/14
Infus RL 20 tpm
Meloxicam 1x15 mg
b. Non medikamentosa
i. Memberi penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien
ii. Melakukan alih baring untuk mencegah dekubitus
iii. Konsul ke ahli RM untuk fisioterapi
iv. Konsul ke ahli bedah
IX. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam