Udvikling af langvarige symptomer efter commotio: en mulig ... 1 Tidlig indsats...pdf · Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d .stud. Okt. 2018 5 Funktionelle Lidelser Diagnostiske

Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d .stud. Okt. 2018 1

Funktionelle Lidelser

Netværksdag for Hjerneskadekoordinatorer

Odense, 24.10.2018

Mille Møller Thastum

Neuropsykolog, Ph. d. stud.

Funktionelle Lidelser, AUH

Udvikling af langvarige symptomer efter

commotio:

en mulig sygdomsmodel og intervention


• Kort præsentation

• Commotio cerebri og post-commotionelle symptomer– Hvad ved vi om hjernerystelse i dag?

– Udvikling af længerevarende symptomer: den multifaktorielleforklaringsmodel

• Mulig intervention: hvad siger litteraturen?

• Commotioprojektet– Træningsforløbet ”Godt i gang efter hjernerystelse”

– Resultater og erfaringer fra pilotafprøvning (og lidt foreløbige resultater fra den randomiserede undersøgelse ☺)

Program



Spørgsmål….

…er mere end velkomne til slut ☺


• Præsentation



Commotio-projektet

• Del af ”Bristede Drømme – Nyt Håb”: Region Midtjyllands styrkede indsats for unge med erhvervet hjerneskade eller svære følger efter hjernerystelse, 2013-16 (satspuljemidler)

• Et større studie med fokus på både epidemiologi, ætiologi, mulig intervention og konsekvenser af hjernerystelse

Mere information (dog opdateret sidst i 2017):

www.ungehjerneskadeprojekt.rm.dk


Organisering

• Projektsamarbejde

Regionshospitalet Hammel Neurocenter (RHN) & Funktionelle Lidelser (FL), AUH

• Projektgruppe:

Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, PhD stud. (Behandlingsprojektet) (FL)

Erhard Trillingsgaard Næss-Schmidt, Fysioterapeut, PhD (MR-scanningsstudie, terapeut i behandlingsprojektet) (RHN)

Hanne Skovgaard, ergoterapeut (Ungementor i “Bristede Drømme”, terapeut i behandlingsprojektet) (RHN)

Astrid Tuborgh, PhD stud., læge (Tilknytningsstil og effekt af behandling) (FL)

Andreas Schröder, PhD, overlæge (FL) (Projektledelse, PhD vejleder)

Charlotte Ulrikka Rask, Professor, overlæge (FL) (Projektledelse, PhD vejleder)

Susanne Wulff Svendsen, Professor (RHN) (Befolkningsundersøgelsen, PhD vejleder)

Jørgen Feldbæk Nielsen, Dr Med (RHN) (Projektledelse, PhD vejleder)



• Commotio cerebri og post-commotionelle symptomer

– Hvad ved vi i dag om commotio?

– Udvikling af langvarige symptomer: den multifaktorielle

sygdomsmodel


Commotio cerebri

• Landspatientregisteret 1996: Ca. 25000 diagnosticeret

med commotio i DK (sv. til en incidens på ca. 450 pr.

100.000 indb./år) (Konsensusrapport, 2002).

• ”Kært barn mange navne”

– Hjernerystelse, commotio (cerebri), concussion, Mild Traumatic

Brain Injury (MTBI), Minor / Mild Head Injury (MHI), Minor Brain

Injury (MBI)…..

– I DK anbefales termen ”hjernerystelse” eller ”commotio cerebri” (Konsensusrapport, 2002).



Diagnostiske kriterierManglende konsensus

• En hjernerystelse kan ikke diagnosticeres pba. symptomer!

• Stor variation i diagnostiske kriterier for hjernerystelse

• WHO Task force 2004: 38 forskellige definitioner i 313 inkluderede

studier (Caroll et al. 2004)

• WHO task force 2014: 65 (!!!) forskellige definitioner i 101

inkluderede studier (Kristman 2014)

• Dansk konsensusrapport (2002) anbefaler brugen af de

diagnostiske kriterier fra WHO Task Force 2004

– med en tilføjelse….


Anbefalede diagnostiske kriterier for

hjernerystelse (”commotio cerebri”) i DK

• Mindst ét af følgende: – Kortvarig bevidstløshed (max. 30 minutter)

– Amnesi for en periode før eller efter traumet (max. 24 timer Post Traumatisk Amnesi)

– Bevidsthedsændring i forbindelse med traumet (konfusion / desorienteret i tid, sted egne data)

– Forbigående neurologiske udfaldssymptomer

• GCS > 13 efter 30 min

• Tilføjelse: Direkte kontakt mellem hoved og en genstand eller fast overflade

WHO Task Force, 2014 + ”Konsensusrapport”



Almindelige symptomer efter hjernerystelse

(”post-commotionelle symptomer” (PCS))

Langsommelighed i tænkningenFølelse af at være omtåget

KoncentrationsbesværHukommelsesbesvær

HovedpineSvimmelhed

KvalmeLys - og lyd overfølsomhedSløret syn eller dobbelt syn

Træthed og nedsat udholdenhed

IrritabilitetStress-intolerance

TristhedAngst

Rastløshed

Besvær med at falde i søvnAfbrudt søvn

For meget/for lidt søvn

Søvn problemer

Forstyrrelser aftænkningen

Følelsesmæssigesymptomer

Fysiske symptomer

NB: Uspecifikke symptomer

� commotio kan ikke

diagnosticeres ud fra

tilstedeværelsen af post-

commotionelle symptomer!


Raske personer har også symptomer

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Træ

thed

Irrita

bili

tet

Ne

rvøsi

tet /

anspæ

ndth

ed

Sø

vnpro

ble

mer

Dårlig

koncentr

ation

Tristh

ed

Pro

ble

mer m

ed a

t sty

resit tem

pera

ment

Hove

dpin

e

Hukom

mels

esbes

væ

r

Svim

melh

ed

Lyd-o

verfø

lsom

hed

Pro

ble

mer m

ed a

t læ

se

Kva

lme /

utilp

ashed

Fo

rek

om

st

(%)

Symptom

"Symptomer" på hjernerystelse hos mennesker uden hjernerystelse (Iverson & Lange, 2003)

Mild grad

Moderat - svær grad



Almindelige symptomer på stress overlapper med PCS

Hovedpine

Svimmelhed

Søvnproblemer

Træthed / udmattelse

Irritabilitet

Tristhed

Frustration

Rastløshed

Glemsomhed

Koncentrationsbesvær

Langsommelighed i

tænkningen

Mavesmerter

Diarré

Forstoppelse

Kvalme

Brystsmerter

Hjertebanken

Muskelspændinger og

muskelsmerter

(især i nakke og ryg)

Øget svedproduktion

Rysten på hænderne


Udvikling af langvarig PCS

• Op til 15 % (estimatet varierer) oplever symptomer længere end 3 måneder og er i risiko for at udvikle kroniske symptomer King, 2003; Karr, 2013; Caroll, 2004; Iverson, 2005; King, 2003; Williams 2010

• Den kroniske tilstand er ofte omtalt som post-commotioneltsyndrom, men diagnosen er omdiskuteret og anbefales ikke • Bl.a. stor forskel på diagnosekriterier i ICD-10 og DSM-IV

• Enighed i litteraturen om, at udvikling af langvarige symptomer bedst forstås ud fra en bio-psyko-social sygdomsmodel• Både biologiske, psykologiske, adfærdsmæssige og sociale faktorer har

betydning, men betydningen af de enkelte faktorer er uklarMcCrea, 2009; Hou, 2012; Prigatano, 2011, Stulemeier, 2007; Cassidy, 2014; Mah, 2018



Foreslået bio-psyko-social forklaringsmodel

Hou R et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:217-223


Hvad sker der i hjernen ved en hjernerystelse?



Hvad tyder det på, der sker i hjernen ved en

hjernerystelse?

• Kontinuum : lettere til sværere hjernerystelser - men ingen entydig sammenhæng med prognose

• Nyere scanningsteknikker viser i nogle tilfælde forandringer tidligt efter hjernerystelse - diffus skade på axoner? Betændelsestilstand?

• Andre hypoteser om skademekanisme: forbigående ændringer i ”hjernens kemi”? Hypofyseinsufficiens? M.m.

• En hjernerystelse kan forstås som en hjernepåvirkning


Foreslået bio-psyko-social forklaringsmodel

Hou R et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:217-223



The Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ)

Broadbent E. et al. 2006


Overdreven hvile og inaktivitet kan igangsætte en ond cirkel

Symptomer efter

hjernerystelse

Hvile, inaktivitet

Kommer i dårligere

form

Mindre

anstrengelse

medfører øgede

symptomer



Er hvile efter hjernerystelse ”den bedste medicin?”

• Den typiske anbefaling fra skadestuer / læger / ”lægmand”:

– ”Hvil dig, undgå aktiviteter der fremkalder symptomer, undgå brug af skærme (fjernsyn, computer, telefon) ind til symptomerne er væk…”

• ....men hvad nu hvis symptomerne fortsætter???

• Silverberg et al. 2013:

– ”Scientific evidence regarding effect of rest following a concussionis sparse”

– ”Defining a-symtomatic status can be challenging”

– ”Too much rest and low levels of activity can have seriousphysical and mental consequences”

• Nyere forskning: Fysisk aktivitet er ufarligt og bedrer prognosen, både akut og subakut , og som behandling ved udvikling af længerevarende symptomerFx. Lawrence et al. 2018


”All-or-nothing” behavior(”Boom-and-bust” activity)

Efter hjernerystelse

”Normalt” liv

Hjernerystelse

Højt aktivitets-

niveau

”Normalt” aktivitets-

niveau

Lavt aktivitets-

niveau



• Mulig intervention


Intervention ved længerevarende PCS?

• Der findes internationalt ingen standardiseret behandling til patienter med langvarige PCS, og forskning i behandling er sparsom Williams, 2009; Potter, 2012; Sayegh, 2010; Nygren-de Boussard et al., 2014; Snell, 2009

• WHO Task force: Gennemgik litteraturen fra 2001 – 2012 og

fandt 7 interventionsstudier hvoraf kun 2 (!!!) brugte korrekt

metodeNygren-de Boussard et al., 2014



Hvad ved vi fra litteraturen?

• God effekt af tidlig information, beroligelse og rådgivning (helst fra skadestidspunktet, dvs. fx. på skadestuen)

• Enkelte mindre studier viser lovende effekt af kognitiv adfærdsterapi

• (Moderat) motion / fysisk aktivitet (selv i de første dage efter commotio) forværrer ikke prognosen, men forbedrerden sandsynligvis (gælder både børn, unge og voksne)

• Bedre med ”tidlig forebyggende indsats” (optimale timing dog ikke fastsat), frem for at behandle kroniske symptomer

• Argumenteres for individualiserede behandlingstilbud pga. stor heterogenitet i symptomer og ætiologi

Sayegh, 2010; Williams, 2010; Potter, 2012; Silverberg, 2013; Nygren-de Boussard, 2014; Snell, 2009; Scheenen, 2017;

Anderson, 2018; Chrisman, 2017; Dobney, 2017; Reed, 2016; Schneider, 2014: Leddy, 2018


Hvad ved vi om behandling af andre tilstande karakteriseret

ved uspecifikke symptomer og kroniske smerter?

• Evidens for kognitiv adfærdsterapi og ’Graded Exercise Therapy’

som brugbare behandlingsmetoder

• Fokus på ændring af sygdomsopfattelse

• Fokus på ændring af sygdomsadfærd: at håndtere sine

symptomer og gener på den mest adaptive måde, så de

begrænser funktionsniveau i hverdagen mindst muligt (vil i sig

selv ofte medføre en bedring).

White, 2011; McCrone, 2012; Busch, 2007; Bushnell, 2013; Sharpe, 1997



• Commotio-projektet


Commotio-projektet

• Bio-psyko-social sygdomsforståelse

• Formål:

1. At udvikle en tværfaglig behandling til unge / unge voksne

med langvarige symptomer efter hjernerystelse (> 3mdr. )

baseret på principper fra kognitiv adfærdsterapi og

gradueret genoptræning , der på sigt vil kunne

implementeres i kommunerne

2. At vurdere effekten af behandlingsprogrammet for den

enkelte (og for samfundet) ved en randomiseret

undersøgelse



1. gang:

Fællesmøde

Neuropsykolog

Ergoterapeut

Fysioterapeut

2. gang:

Fællesmøde

Neuropsykolog

Ergoterapeut

Fysioterapeut

3. – 7. gang:

Individuel konsultation

Ergoterapeut

Fysioterapeut

8. gang:

Fællesmøde

Neuropsykolog

Ergoterapeut

Fysioterapeut

Psykoedukation

Sygdomsopfattelse og

sygdomsadfærd

Den bio-psyko-sociale

sygdomsmodel

Betydningen af fysisk

aktivitet og

træningsintensitet

Introduktion af

behandlingsmetoder

Hjemmeopgave

Psykoedukation

Stress og neurobiologi

Principper fra ACT

Introduktion til

afspændingsøvelser

Individuel kontakt med

primær terapeut

Målformulering

Hjemmeopgave

Forløb planlægges

individuelt med primære

terapeut

Fysisk fremmøde eller

video-/tlf. kons

Tidspunkt fleksibelt

Vejledning og rådgivning

baseret på principper fra

gradueret genoptræning

og principper fra kognitiv

adfærdsterapi (”ACT”)

Hjemmeopgaver hver uge

Afslutning

og evaluering

Kort repetition af

psykoedukation fra 1. og

2. gang

Evaluering

af egne aktivitetetsmål og

af trænings-forløbet

Fremadrettet plan for det

videre

genoptræningsforløb

Træningsforløbet ”Godt i gang efter hjernerystelse”

Oversigt over behandlingsstrategier, jvf. Thastum et al. 2018. ”Design of an early intervention for persistent

post-concussion symptoms in adolescents and young adults: a feasibility study”. NeuroRehabilitation


Udfordringer uden overbelastning medfører udvikling

Overbelastning

Udvikling

Komfort

Man udfordrer sig selv for meget / overbelaster sig selv � man får det værre.

Man udfordrer sig selv uden at overbelaste sig selv � man får det bedre.

Man passer for meget på sig selv �får det ikke bedre, men muligvis værre.



Graded Exercise Therapy (GET)Gradueret genoptræning

• ”Undervise” patienten:

• Det er muligt at få det bedre

• ”Vente på at få det bedre” og ”passiv” behandling

vil sandsynligvis ikke hjælpe dig, du må selv gøre

noget aktivt for at få det bedre med støtte fra

professionelle. (livsstilsændringer, fysisk aktivitet,

afspænding)

• Vigtigt at sætte realistiske mål (start med

hverdagsrutinerne)

• Kun gradvist øge 1) varighed eller 2) intensitet af

aktiviteter

• Metoden kræver tålmodighed og accept (”dårlige dage”)


Pilotfase jan. 2014 – april 2015

• Væsentligste inklusionskriterier

– Hjernerystelse for 2 – 6 måneder siden iflg. diagnostiske kriterier

anbefalet af WHO Task Force (med tilføjelsen, at der skal have

været kontakt mellem hovedet og en fast genstand)

– Symptom score ≥ 20 på ’ Rivermead Post Concussion Symptoms

Questionnaire’

• Væsentligste eksklusionskriterier

– Hjerneskade/neurologisk sygdom, svær psykiatrisk lidelse, misbrug

– Tidligere hjernerystelse med langvarige symptomer (> 3 mdr)

indenfor de sidste to år



Pilotfase jan. 2014 – april 2015: Deltagere i de 5 pilotgrupper (N=32)

Antal

patienter

(N)

Gennemsnitlig

alder

(år)

Gennemsitlig

tid siden

hjernerystelse

(måneder)

Gennemsnitlig

antal

sessioner

Kvinder

(%)

”Completers”1 27 23,3

(16 – 30)

5.0

(2.8 – 8.6)

6.3

(2-8)

77.8

”Drop-outs”2 5 20.6

(16-30)

5.7

(4.0 – 6.9)

0.2

(0-1)

100

1 Gennemførte mindst 2 sessioner

2 Gennemførte 0-1 session


Resultater fra pilotfasen: Ændring i symptomer,

livskvalitet, sygdomsopfattelse og sygdomsadfærd

Thastum et al. 2018. ”Design of an early intervention for persistent post-concussion symptoms in adolescents and

young adults: a feasibility study”. NeuroRehabilitation



Udsagn Sandt Delvis

sandt

Ikke

sandt

Missing

“Jeg har lært noget nyt og værdifuldt gennem behandlingen”

15 7 1 9

“Hvis en ven havde brug for samme hjælp, ville jeg anbefale

ham at komme her” 20 3 0 9

“Overordnet set har den hjælp, jeg har modtaget, været god”

18 4 1 9

Experience of Service Questionnaire (ESQ), modified (selected items)

N=23

Patienttilfredshed pilotfasen


• ”…jeg var ikke kommet hertil uden behandlingen”

• ”…rigtigt godt at møde andre i samme situation”

• ”…masser af gode råd og fif, så man slipper for nogle af de bekymringer man har / havde”

• ”…sidder ikke bare derhjemme om aftenen mere”

• ”…vejledningen var konstruktiv og konkret i forhold til hverdagen”

• ”…det vigtigste var at I fortalte mig, at jeg ikke skulle være bange for at bevæge mig og være aktiv på trods af symptomerne”

Kvalitative tilbagemeldinger positive



Væsentligste erfaringer fra pilotfasen:

• Udfordring at motivere de unge til deltagelse / fastholde dem

• Vanskeligt med fysisk fremmøde 1 gang hver uge �

– Fra gruppeforløb til 3 gruppe + 5 individuelle sessioner

– Mulighed for videokonsultation

• De der gennemførte: positive over for behandlingen

• Behandlingen så ud til at have den ønskede effekt

• Randomiseret undersøgelse opstartes marts 2015


Tak for jeres opmærksomhed ☺



Udvalgt litteratur• Williams WH, Potter S, Ryland H. Mild traumatic brain injury and Postconcussion Syndrome: a

neuropsychological perspective. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2010; 81(10):1116-1122.

• Iverson GL. Outcome from mild traumatic brain injury. Current Opinion in Psychiatry 2005; 18(3).

• McCrea M, Iverson GL, McAllister TW, Hammeke TA, Powell MR, Barr WB et al. An integrated review of recovery after mild traumatic brain injury (MTBI): implications for clinical management. Clin Neuropsychol,2009; 23(8):1368-1390.

• Hou R, Moss-Morris R, Peveler R, Mogg K, Bradley BP, Belli A. When a minor head injury results in enduring symptoms: a prospective investigation of risk factors for postconcussional syndrome after mild traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83(2):217-223.

• Prigatano GP, Gale SD. The current status of postconcussion syndrome. Curr Opin Psychiatry 2011; 24(3):243-250.

• King NS. Post-concussion syndrome: clarity amid the controversy? Br J Psychiatry 2003; 183: 276-78.

• Stulemeijer M, Werf S, Borm GF, Vos PE. Early prediction of favourable recovery 6 months after mild traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psych 2008; 79: 936-942

• Potter S, Brown RG. Cognitive behavioural therapy and persistent post-concussional symptoms: integrating conceptual issues and practical aspects in treatment. Neuropsychol Rehabil 2012; 22(1):1-25.

• Silverberg ND, Hallam BJ, Rose A, Underwood H, Whitfield K, Thornton AE et al. Cognitive-behavioral prevention of postconcussion syndrome in at-risk patients: a pilot randomized controlled trial. J Head Trauma Rehabil 2013; 28(4):313-322.

• Silverberg ND, Iverson, GL. Is rest after concussion the best medicine? J Head Trauma Rehabili 2013; 28 (4): 250-259

• Iverson et al. 2003.

• Nygren-de Boussard et al. Non-surgical interventions after MTBI: a systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95(3 Suppl 2):S257-64

• King, N. S. et al.. The Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire: a measure of symptoms commonly experienced after head injury and its reliability.Journal of Neurology 1995, 242,587-592


Udvalgt litteratur

• Pinner M, Børgesen SE, Jensen R, Birket-Smith M, Gade A, Riis JØ. Konsensusrapport om commotio cerebri (hjernerystelse) og det postcommotionelle syndrom. Videnscenter for Hjerneskade; 2002.

• Caroll et al. ”Prognosis for mild Traumatic Brai Injury: Results of the WHO Collaborating Centre Task Force on mTBI” J Rehabil Med 2004; 43:84-105.

• Karr et al. ”The Neuropsychological Outcomes of Concussion. A Systematic Review of Meta-analyses on the Cognitive Sequelae of Mild Traumatic Brain Injury” Neuropsychology, 2013;28(3):321-36.

• Broadbent E, Petrie KJ, Main J, Weinman J. The brief illness perception questionnaire. J Psychosom Res 2006; 60(6):631-637.

• Spence M, Moss-Morris R, Chalder T. The Behavioural Responses to Illness Questionnaire (BRIQ): a new predictive measure of medically unexplained symptoms following acute infection. Psychol Med 2005;35(4):583-593.

• Potter et al. : ”Cognitive behavioural therapy and persistent post-concussional symptoms: Integrating conceptual issues and practical aspects in treatment. Neuropsych Rehab , 2012, 22 (1):1-25

• Whittaker R, Kemp S, House A. Illness perceptions and outcome in mild head injury: a longitudinal study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78(6):644-646.

• Al SA, Sandford D, Carson AJ. Psychological approaches to treatment of postconcussion syndrome: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81(10):1128-1134.

• Kristman VL et al. Methodological Issues and Research Recommendations for Prognosis After MTBI: Results of the International Collaboration on MTBI Prognosis Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95(3 Suppl 2):S265-77

• Laborey et al. Specificity of post concussion symptoms at 3 months after MTBI: Results from a comparative cohort study. J Head Traum rehab 2014; 29 (1): 28-36

Documents

Udvikling af langvarige symptomer efter commotio: en mulig ... 1 Tidlig indsats...pdf · Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d .stud. Okt. 2018 5 Funktionelle Lidelser Diagnostiske