Tutorial Klinik Jiwa 3 Undata

7/24/2019 Tutorial Klinik Jiwa 3 Undata

1/29

Pembimbing:

dr. Dewi Suryani A Sp.KJ

Tutorial klinik


2/29

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Umur : 33 tahun

Status perkawinan : kawin

Warga negara : Indnesia

Agama : Is!am

Pendidikan : SD

Peker"aan : U#$

A!amat : D!% Sigi.

&asuk #S tangga! : ' (ebruari )*+,


3/29

LAPORAN

PSIKIATRI


4/29

RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama atau alasan terapi

Pasien dirawat di #S Undata karena

pingsan.


5/29

B. Riwayat gangguan sekarang

Ke!uhan utama dan ge"a!a

pasien datang dengan ke!uhan pingsan. Awa!nyabermu!a saat pasien me!ihat temannya yang dibneng

"atuh dari mtr% tiba-tiba pasien ke"ang dan disertai kram

dada sebe!ah kiri dan men"a!ar sampai ke tangan kiri danpingsan. a!u pasien dibawa ke #S Undata untuk

mendapatkan pert!ngan. Saat ini pasien menge!uh kasih

kram pada dada kiri dan sakit kepa!a di rasakan terus

menerus disertai kesu!itan tidur. &enurut pasien kram di

dada kiri yang men"a!an sampai ke tangan sudah di a!ami

se"ak ) tahun yang !a!u saat pasien ter"atuh dari mtr.


6/29

Pasien sudah berbat ke dkter "antung karena ke!uhan ini tapi

tidak kun"ung membaik. Sete!ah ke/e!akaan tersebut pasien

"uga menga!ami !umpuh pada tubuh bagian kanan. 0a! ini

dia!ami se!ama 3 bu!an sete!ah ke/e!akaan mtr. 1ang

membuat pasien tidak bisa berakti2itas. Dan pasien "uga sering

kaget-kaget% tegang pada !eher% mua! disertai keringat dingin%

ha! ini dirasakan ka!au pasien sedang memarahi anaknya.

Pasien berker"a "ua!an makanan% "ika sehat% tapi sudah

beberapa bu!an be!akangan pasien tidak !agi "ua!an. &enurut

suami pasien% pasien man"a dan tidak dapat menahan emsi.


7/29

&enurut suami pasien% pasien tidak dapat

mngntr! keinginannya. Semua yang pasien

mau harus diikuti. Pasien "adi sering marah

kepada anak bungsunya dan menganggap

anak bungsunya penyebabnya sakit saat ini.


8/29

C. Riwayat gangguan sebelumnya

Dirawat di RS Undata karena stroke

ringan 2 tahun yang lalu


9/29

D RIWAYAT KE!IDUPAN PRI"ADI Riwayat masa prenatal

Tidak diketahui #asti

Masa kanak-kanak awal sampai usia

! ta"un#

Tidak diketahui #asti

Masa kanak-kanak pertenga"an $-%%

ta"un#

Pasien $asuk SD u$ur % tahun


10/29

Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja)

a. 0ubungan ssia!: pasien mempunyai beberapa

teman akrab% hubungan pasien dengan rang tua

pasien baik.

b. #iwayat sek!ah: hubungan pasien dengan

guru baik.

/. Prb!em emsi atau isik khusus rema"a: pasien

tidak pernah !ari dari rumah% tidak merkk "uga

tidak menggunakan bat-batan.


11/29

d Riwayat #sikoseksual

& Akti&tas seksual masa rema'a'

#asien #a(aran se)ak u$ur *+ tahun,

sering -erganti&ganti #a(ar

& Sikapnya ter"a(ap lawan 'enis'

#asien suka di#erhatikan #asangannya

e .atar -elakang aga$a Tidak ada

kekangan aga$a dala$ keluarga


12/29

RIWAYAT KE.UAR/A

#iwayat gangguan menta! da!am

ke!uarga tidak diketahui pasti.


13/29

SITUASI SEKARAN/

Pasien tingga! di rumah bersama suami dan ke

tiga anaknya% anak pasien yang pertama sudah

duduk di bangku smp. Suami pasien berker"a

sebagai buruh kasar. Pasien sering ka!i

ditingga! dirumah bersama anak bungsunya.0ubungan pasien dngan tetangga baik.


14/29

PRESEPSI PASIEN TENTAN/ DIRINYASENDIRI

Pasien mengganggap dirinya sakit

"antung.

Pasien menganggap anak bungsunya

penyebab sakitnya.


15/29

Status Mental


16/29

DESKRIPSI U0U0

Penampilan. $ampak serang perempuan

berumur 3) tahun% berpenampi!an seperti

umurnya. 4erambut hitam pan"ang% berku!it

kuning !angsat. Pasien menggunakkan ba"u

dasteer berwarna /k!at range. Sikap baik

terhadap pemeriksa. Pasien tampak !emah

"ika ada pemeriksa yang datang.


17/29

Kesaaran. 5mps mentis% prses

berpikir pasien teratur.

Perilaku an akti!itas psikomotor.

pasien tidak /anggung menya!ami

pemeriksa% tidak ada gerakan

tambahan berarti

Pembi"araan. Pasien berbi/ara baik%

!an/ar. Nada b/ara nrma!.

#ikap terhaap pemeriksa. Kperati.


18/29

KEADAAN A1EKTI1 033D4, PERASAAN, E0PATI DANPER!ATIAN

Moo. Pasien merasakan susah% tidak

bahagiia.

A$ek. Pemeriksa meni!ai aek pasien

datar.

Keserasian.Sesuai.

%mpati. Pemeriksa mampu menghayati

apa yang dirasakan !eh pasien.


19/29

1UN/SI INTE.EKTUA. K3/NITI14

Tara$ peniikan& pengetahuan umum an ke"erasan.

Pasien mampu berhitung% men"um!ahkan% pengetahuan umum

pasien baik.

'aya kosentrasi. Pasien ksentrasi men"awab pertanyaan .

rientasi

+6 Waktu: baik

)6 $empat: baik

36 7rang: baik


20/29

Daya ingat:

+6 Daya ingat "angka pan"ang: baik

)6 Daya ingat "angka pendek: baik


21/29

Pikiran abstrak. 4aik. Pasien bisa

membedakan mtr dengan sepeda%

Bakat tidak ada.

Kemampuan menolong iri seniri.

Pasien mampu makan tanpa disuruh%

mandi tanpa disuruh.


22/29

/AN//UAN PRESEPSI

*alusinasi an ilusi tidak ada

'epersonalisasi atau eralisasi. $idak

ada.


23/29

ARUS PIKIRAN

Proukti!itas. Ide gagasan baik.

Kontiunitas pikiran "awaban asien sesuai

dengan pertanyaan% pasien berte!e-te!e%

"awaban pasien terdapat sebab akibat yang

terstruktur baik.

*enaya berbahasa baik.


24/29

+si pikiran.

Prekupasi. &enurut pasien mengaku

sakit "antung.

a) ,angguan isi pikiran.

- aham tidak ada

b) Pengenalian impuls pasien tidak

dapat mengenda!ikan amarah dan

keinginan memi!iki.


25/29

TI.IKAN INSI/!T4

3. Pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi

menya!ahkan rang !ain% atau aktr dari !uar%

maupun aktr rganik sebagai

penyebabnya.


26/29

TARA1 DAPAT DIPER5AYA

Dari kesan pemeriksaan pasien "u"ur

men/eritakan situasinya dengan tepat.


27/29

PE0ERIKSAAN DIA/N3SIS .E"I! .AN6UT

$ : '*89*mm0g

Nadi : ;8menit

P : )


28/29

E7A.UASI 0U.TIAKSIA.

Aksis I :

Aksis II :

Aksis III :

Aksis I> :

Aksis >:


29/29

T)RIMA KASI*

Documents

Tutorial Klinik Jiwa 3 Undata