Tutorial klinik
Pembimbing:dr. Dewi Suryani A Sp.KJTutorial klinikIdentitas
PasienNama: Ny. SUmur: 33 tahunStatus perkawinan: kawinWarga
negara: IndonesiaAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: URTAlamat:
Dolo, Sigi.Masuk RS tanggal: 9 Februari 2016LAPORAN
PSIKIATRIRiwayat PenyakitA. Keluhan utama atau alasan terapiPasien
dirawat di RS Undata karena pingsan.
B. Riwayat gangguan sekarangKeluhan utama dan gejalaPasien
datang dengan keluhan pingsan. Awalnya bermula saat pasien melihat
temannya yang dibonceng jatuh dari motor 4 hari yang lalu,
tiba-tiba pasien kejang dan disertai kram dada sebelah kiri dan
menjalar sampai ke tangan kiri dan pingsan. Lalu pasien dibawa ke
RS Undata untuk mendapatkan pertolongan. Saat ini pasien mengeluh
jantung berdebar dan sakit kepala di rasakan terus menerus disertai
kesulitan tidur. Menurut pasien jantung berdebar dan kram di dada
kiri yang menjalan sampai ke tangan sudah di alami sejak 2 tahun
yang lalu saat pasien terjatuh dari motor disertai lumpuh pada
sebelah kanan dan kejang.Pasien sudah berobat ke dokter jantung
karena keluhan ini tapi tidak kunjung membaik. Setelah kecelakaan 2
tahun yang lalu tersebut pasien juga mengalami lumpuh pada tubuh
bagian kanan dan dia berobat ke bagian saraf dan membaik dalam
waktu 3 bulan. Selama pengobatan pasien sulit beraktivitas. Dan
pasien juga sering kaget-kaget, tegang pada leher, mual disertai
keringat dingin, hal ini dirasakan kalau pasien sedang memarahi
anaknya. Pasien berkerja jualan makanan, jika sehat, tapi sudah
beberapa bulan belakangan pasien tidak lagi jualan karena keluhan
yang diderita pasien. Menurut suami pasien, pasien manja dan tidak
dapat menahan emosi. Menurut suami pasien, pasien tidak dapat
mengontrol keinginannya. Semua yang pasien mau harus diikuti.
Pasien jadi sering marah kepada anak bungsunya dan menganggap anak
bungsunya penyebabnya sakit saat ini. C. Riwayat gangguan
sebelumnyaDirawat di RS Undata karena stroke ringan 2 tahun yang
lalu.
d. Riwayat kehidupan pribadiRiwayat masa prenatalTidak diketahui
pastiMasa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)Tidak diketahui
pastiMasa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)Pasien masuk SD umur
7 tahun.Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja)a. Hubungan sosial:
pasien mempunyai beberapa teman akrab, hubungan pasien dengan orang
tua pasien baik.b. Riwayat sekolah: hubungan pasien dengan guru
baik.c. Problem emosi atau fisik khusus remaja: pasien tidak pernah
lari dari rumah, tidak merokok juga tidak menggunakan
obat-obatan.
d. Riwayat psikoseksual- Aktifitas seksual masa remaja: pasien
pacaran sejak umur 14 tahun, sering berganti-ganti pacar.- Sikapnya
terhadap lawan jenis: pasien suka diperhatikan pasangannya.e. Latar
belakang agama. Tidak ada kekangan agama dalam keluarga.
Riwayat keluargaRiwayat gangguan mental dalam keluarga tidak
diketahui pasti.
Situasi sekarangPasien tinggal di rumah bersama suami dan ke
tiga anaknya, anak pasien yang pertama sudah duduk di bangku smp.
Suami pasien berkerja sebagai buruh kasar. Pasien sering kali
ditinggal dirumah bersama anak bungsunya. Hubungan pasien dngan
tetangga baik.Presepsi pasien tentang dirinya sendiriPasien
mengganggap dirinya sakit jantung.Pasien menganggap anak bungsunya
penyebab sakitnya.
Status MentalDeskripsi UmumPenampilan. Tampak seorang perempuan
berumur 32 tahun, berpenampilan seperti umurnya. Berambut hitam
panjang, berkulit kuning langsat. Pasien menggunakkan baju daster
berwarna coklat orange. Sikap baik terhadap pemeriksa. Pasien
tampak lemah jika ada pemeriksa yang datang. Tampak pasien berusaha
menunjukkan keadaan sakit (dramatisasi) seperti yang dikeluhkan.
Saat tidak di wawancarai pasien tanpak tidak menunjukkan keadaan
sakit.Kesadaran. Compos mentis, proses berpikir pasien
teratur.Perilaku dan aktivitas psikomotor. pasien tidak canggung
menyalami pemeriksa, tidak ada gerakan tambahan berartiPembicaraan.
Pasien berbicara baik, lancar. Nada bicara normal.Sikap terhadap
pemeriksa. Koperatif.Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan
perhatianMood. Labil.Afek. Labil.Keserasian. Sesuai.Empati.
Pemeriksa mampu menghayati apa yang dirasakan oleh pasien.Fungsi
intelektual (kognitif)Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan
kecerdasan. Pasien mampu berhitung, menjumlahkan, pengetahuan umum
pasien baik. Daya kosentrasi. Pasien kosentrasi menjawab pertanyaan
.Orientasi:Waktu: baikTempat: baikOrang: baikDaya ingat:Daya ingat
jangka panjang: baikDaya ingat jangka pendek: baik
Pikiran abstrak. Baik. Pasien bisa membedakan motor dengan
sepeda, Bakat: tidak ada.Kemampuan menolong diri sendiri. Pasien
mampu makan tanpa disuruh, mandi tanpa disuruh.
Gangguan presepsiHalusinasi dan ilusi: tidak adaDepersonalisasi
atau deralisasi. Tidak ada.Arus pikiranProduktivitas. Ide gagasan
baik.Kontiunitas pikiran: Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan,
kohoren, pasien menceritakan secara detail apa yang dia alami,
jawaban pasien terdapat sebab akibat yang terstruktur baik.Hendaya
berbahasa: Baik.Isi pikiran. Preokupasi. Bahwa dirinya sakit
jantungGangguan isi pikiran.- Waham: Tidak adaPengendalian impuls:
pasien tidak dapat mengendalikan amarah dan keinginan
memiliki.Tilikan (insight)3. Pasien sadar bahwa dirinya sakit
tetapi menyalahkan orang lain, atau faktor dari luar, maupun faktor
organik sebagai penyebabnya.Taraf dapat dipercayaDari kesan
pemeriksaan pasien menceritakan sesuatu agak berlebihan.Pemeriksaan
diagnosis lebih lanjutT: 100/70mmHgNadi: 88x/menitP: 24x/menitS:
36,5oCEvaluasi multiaksialAksis I: F.44 Gangguan Disosiatif
(konversi)Aksis II: tidak adaAksis III:tidak adaAksis IV: masalah
dengan keluargaAksis V:80-71 gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial,pekerjaan, sekolah dll TERIMA
KASIHPertanyaan Apa penyebab pasien mengalami lumpuh , pingsan,
kejang ,dan jantung berdebar , secara patoneurofisiologi ?Apa ada
hubungan nya penyakit pasien saat ini dengan situasi pada 2 tahun
yang lalu ?Bagaimana secara teori hubungan secara dinamik antara
ibu yang tidak begitu menyenangi anaknya ?Apa ciri kepribadian
pasien ini ?Psikodinamik dari penyakit yang dialami pasien ini ?Apa
sebabnya pasien mendramatisasi keadaan penyakitnya ?Deferensial
Diagnosa ?Penanganan dari skenario ?Prognosis dari skenario ?Apa
yang harus pemeriksa follow up pada pasien ini ?Diagnosis
Multiaksial dari skenario ini ?1. Patofisiologi Pingsan
(Sinkop)Pingsan (Sinkop) adalah kehilangan kesadaran secara
tiba-tiba, biasanya hanya beberapa detik atau menit, karena otak
tidak mendapatkan cukup oksigen pada bagian-bagian otak yang
merupakan bagian kesadaranPatofisiologi dari sinkop terdiri dari
tiga tipe:Penurunan output jantung sekunder pada penyakit jantung
intrinsik atau terjadi penurunan klinis volume darah yang
signifikan.Penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan atau
venous return.Penyakit serebrovaskular klinis signifikan yang
mengarahkan pada penurunan perfusi serebral.SinkopPada sinkop
metabolic penurunan O2 dan nutrisi ke otak dapat terjadi pada
keadaan hipoksia yang berat akibat tromboembolus paru yang besar
dan anemia berat pada keadaan perdarahan akut atau penyakit
hemolitik yang akut.
Aliran darah yang berkurang ke otak dapat terjadi karena :
Jantung gagal untuk memompa darah,Pembuluh-pembuluh darah tidak
mempunyai cukup kekuatan untuk mempertahankan tekanan darah untuk
memasok darah ke otakTidak ada cukup darah atau cairan di dalam
pembuluh-pembuluh darah,Gabungan dari sebab-sebab yang lainnya.
Patofisiologi kejang Kejang terjadi akibat lepas muatan
paroksismal yang berlebihan dari sebuah focus kejang atau dari
jaringan normal yang terganggu akibat suatu keadaan
patologik.Aktifitas kejang sebagian bergantung pada lokasi lepas
muatan yang berlebihan tersebut. lesi di otak tengah, thalamus, dan
korteks serebrum kemungkinan besar bersifat epileptogenic,
sedangkan lesi di serebellum danbatang otak umumnya tidak memicu
kejang.Ditingkat membrane sel, focus kejang memperlihatkan beberapa
fenomena biokimia, termasuk :
Instabilitas membrane sel saraf, sel mudah mengalami
pengaktifan.Neuron-neuron hipersensitif dengan ambang untuk
melepaskan muatan menurun dan apabila terpicu akan melepaskan
muatan secara berlebihan.Kelainan polarisasi (polarisasi
berlebihan, hipopolarisasi, atau selang waktu dalam repolarisasi)
yang disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau defisiensi asam
gama amino butirat (GABA).
Ketidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam-basa atau
elektrolit, yang mengganggu homeostasis kimiawi neuron sehingga
terjadi kelainan pada depolarisasi neuron. Gangguan keseimbangan
ini menyebabkan peningkatan berlebihan neurotransmitter eksitatorik
atau deplesi neurotransmitter inhibitorik.
2.Adanya keluhan gangguan fungsi neurologis yang sama yang
terjadi pada saat ini dengan 2 tahun yang lalu.3. 4Tidak bisa
mengendalikan emosiTidak bisa mengendalikan keinginannyaIngin
selalu diperhatikan dan ingin selalu di manjaTulis di follow up
pada nomor 11 5. 6.Primary gain : Mendapat perhatian dan kasih
sayangSecondary gain : Tidak perlu bekerja
7. Differential DiagnosaGangguan KonversiGangguan konversi juga
disebut disosiatif karena dulu di anggap terjadi hilangnya asosiasi
antara berbagai proses mental seperti identitas pribadi, memori,
sensori dan fungsi motorik.Ciri utamanya adalah hilangnya fungsi
yang tidak dapat dijelaskan secara medis.Gangguan konversi
berkaitan dengan gangguan kecemasan, dari berbagai literatur
mengatakan bahwa gangguan konversi merupakan bagian dari gangguan
somatoform yang mengeluhkan gejala-gejala gangguan fisik yang
kadang berlebihan, tetapi pada dasarnya tidak terdapat gangguan
fisiologis.
PendahuluanDefinisiPPDGJ III Gangguan konversi adalah adanya
kehilangan (sebagian atau seluruh) dari integrasi normal antara :
ingatan masa lalu, kesadaran akan identitas, penghayatan segera,
dan kendali terhadap gerakan tubuh
DSM-IVGangguan konversi adalah gangguan yang ditandai oleh
adanya satu atau lebih gejala neurologis yang tidak dapat
dijelaskan oleh gangguan neurologis atau medis yang
diketahui..Suatu survei masyarakat menemukan bahwa insidensi
tahunan gangguan konversi adalah 22 per 100.000 orangRasio wanita
terhadap laki-laki pada pasien dewasa adalah sekurangnya 2 banding
1 dan sebanyaknya 5 banding 1EpidemiologiGangguan konversi belum
diketahui penyebab pastinya, namum biasanya akibat trauma masa lalu
yang berat yang berulang-ulang, namun tidak ada gangguan organik
yang dialami
Dalam beberapa referensi menyebutkan bahwa trauma yang terjadi
berupaKepribadian yang labilPelecehan seksualPelecehan
fisikKekerasan rumah tangga (ayah dan ibu cerai)Lingkungan sosial
yang sering memperlihatkan kekerasan
EtiologiOrang dengan pengalaman gangguan psikis kronik, seksual
ataupun emosional semasa kecil sangat beresiko besar mengalami
gangguan konversi. Anak-anak dan dewasa yang juga memiliki
pengalaman kejadian traumatik, misalnya perang, bencana, penculikan
dan prosedur medis yang infasif.
Faktor ResikoGejalaGejala Sensorik-Parastesia-Anestesia-Fenomena
sarung tangan atau kaos kaki (stocking and glove)Gejala Motorik-
Kelainan cara berjalan (astasia-abasia )- Kelemahan- Paralisis
Gejala KejangKejang semu (pseudoseizure)Gangguan konversi
diklasifikasikan atas beberapa pengolongan :F44.0 Amnesia
DisosiatifF44.1 Fugue DisosiatifF44.2 Stupor DisosiatifF44.3
Gangguan Trans dan KesurupanF44.4 Gangguan motorik DisosiatifF44.5
Konvulsi DisosiatifF44.6 Anestesia dan kehilangan sensorik
DisosiatifF44.7 Gangguan Disosiatif campuranF44.8 Gangguan
Disosiatif lainnyaF44.9 Gangguan Disosiatif YTTDiagnosisDapat
menyerupai kejang epileptic dalam hal gerakannya akan tetapi jarang
disertai lidah tergigit, luka serius karena jatuh saat serangan dan
inkontinensia urin, tidak dijumpai kehilangan kesadaran tetapi
diganti dengan keadaan seperti stupor atau trans.F44.5 Konvulsi
DisosiatifOrang-orang dengan gangguan konversi beresiko besar
mengalami komplikasi, yang terdiri dari : Mutilasi diri Gangguan
seksual Alkoholisme Depresi Gangguan saat tidur,mimpi buruk,
insomnia atau berjalan sambil tidur Gangguan kecemasan Gangguan
makan Sakit kepala berat
KomplikasiTerapi obatBenzodiazepine seperti lorazepam
0,5-1mgHipnosisPsikoterapiTerapi kesenian kreatifTerapi
kognitifPenatalaksanaanSebahagian besar pasien 90 sampai 100
persen, dengan gangguan konversi mengalami pemulihan gejala
pertamanya dalam beberapa hari atau kurang dari satu bulan,
dilaporkan 75 persen pasien tidak mengalami episode lain, tetapi 25
persen mungkin mengalami episode tambahan selama priode
stres.PrognosisGangguan cemas menyeluruh
Kriteria DiagnostikKriteria DSM-IV-TR Kecemasan atau kekawatiran
yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari , sepanjang hari,
terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau
kejadian (seperti pekerjaan aau aktivitas sekolah).Penderita merasa
sulit mengendalikan kekhawatirannyaKecemasan dan kekhawatiran
disertai 3 atau lebih dari 6 gejala berikut ini (dengan sekurangnya
beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi
selama 6 bulan terakhir). Catatan : hanya satu nomor diperlukan
pada anak.Kegelisahan Merasa mudah lelahSulit berkonsentrasi atau
pikiran menjadi kosongIritabilitasKetegangan ototGangguan tidur
(sulit tertidur atau tetap tidur , atau tidur gelisah, dan tidak
memuaskan).Kecemasan , kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan
penderitaan yang bermakna secara klinis, ata gangguan pada fungsi
sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.Gangguan yang terjadi
bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya
penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum
(hipertiroidisme).
Berdasarkan dari PPDGJ III, maka kriteria diagnostik untuk
gangguan anxietas menyeluruhadalah :Penderita harus menunjukan
anxietas sebagai gejala premier yang berlangsung hampir setiap hari
untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan. Yang tidak terbatas
atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja.
Gejala-gejala tersebut mencakup unsur-unsur berikut :Kecemasan
(khawatir khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung
tanduk, sulit konsentrasi)Ketegangan motorik ( gelisah, sakit
kepala, gemetaran)Overaktivitas otonomik ( jantung berdebar-debar,
kepala terasa ringan, berkeringat, sesak napas, keluhan lambung,
pusing kepala, mulut kering)
Penatalaksanaan
FarmakoterapiSSRI (Serotonin Selective Reuptake Inhibtor)
Terdiri atas beberapa macam, dapat dipilih salah satu dari
sertralin, fluoksetin (kalxetin 10 mg), fluvoksamin, escitalopram,
dll.Obat diberikan dalam 10 hari.Benzodiazepin Awitan kerjanya
cepat, dikonsumsi biasanya 4-6 minggu, setelah itu secara
perlahan-lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya dihentikan.
Contoh: Diazepam, Alprazolam (0,5 mg), dll. Jadi, setelah itu dan
seterusnya, individu hanya minum golongan SSRI.Amlodipin 5 mg Untuk
menurunkan tekanan darah.
Gangguan Stress Pasca Trauma
Kriteria diagnosis menurut PPDGJ III F 43.1 Gangguan stress
pasca trauma Diagnosis baru ditegakkan bilamana gangguan ini timbul
dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat (masa
laten yang berkisar antara beberapa minggu sampai beberapa bulan,
jarang sampai melampui 6 bulan). Kemungkinan diagnosis masih dapat
ditegakkan apabila tertundanya waktu mulai saat kejadian dan onset
gangguan melebihi 6 bulan, asal manifestasi klinisnya khas dan
tidak didapat alternatif kategori gangguan lainnya.Sebagai bukti
tambahan selain trauma, harus didapatkan bayang-bayang atau
mimpi-mimpi dari kejadian traumatik tersebut secara berulang-ulang
(flashback).Gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah
laku semuanya dapat mewarnai diagnosis tetapi tidak khas.Suatu
sequelae menahun yang terjadi lambat setelah stress luar biasa,
misalnya saja beberapa puluh tahun setelah trauma, diklasifikasi
dalam kategori F62.0 (perubahan kepribadian yang berlangsung lama
setelah mengalami katastrofa).Tata laksana
Farmakoterapi : Antidepresan golongan SSRI : - Fluoxetin 10-60
mg/hari - Sertralin: 50-200 mg - Antidepresan golongan trisiklik -
Amitriptilin 50-300 mg/hari - Imipramin 50-300 mg/hariPsikoterapi
Edukasi Dukungan psikososial: dari dokter, keluarga,
lingkungan.Tekhnik meredakan keccemasan : relaksasi , teknik
mengatur pernapasan, dan mengontrol pikiranModifikasi pola hidup:
diet sehat, mengatur konsumsi kafein, rokok, dan obat lainnya,
olahraga teratur.
Gangguan PanikGangguan Anxietas KontinyuGangguan Anxietas
MenyeluruhAnxietas EpisodikPada sembarang situasiGangguan PanikPola
campuranAgorafobia dengan panikPada situasi tertentuGangguan
FobikFobia SpesifikAgorafobiaFobia Sosial
Gambar 1: Pembagian Gangguan Anxietas
Gangguan AnxietasDefinisiMenurut DSM-IV, gangguan panik adalah
gangguan yang sekurang-kurangnya terdapat 3 serangan panik dalam
waktu 3 minggu dan tidak dalam kondisi stres berat atau dalam
situasi yang mengancam kehidupanTerdapat 3 model fenomenologi
gangguan panik yaitu :Serangan panik akutAntisipasi
kecemasanMenghindari fobia
EpidemiologiPenelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi
seumur hidup untuk gangguan panik adalah 1,5-5 % dan untuk serangan
panik adalah 3 5.6 %. Jenis Kelamin wanita 2-3 kali lebih sering
terkena dari pada laki-laki, Gangguan paling sering berkembang pada
dewasa muda - usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25
tahun
Etiologi dan patogenesisFaktor BiologisFaktor GenetikaFaktor
Psikososial
Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari
pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang
menyebabkan kecemasan. Peneliti menyatakan bahwa penyebab serangan
panik kemungkinan melibatkan alam bawah sadar peristiwa yang
menegangkan dan bahwa patogenesis serangan panik mungkin
berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh reaksi
psikologis
Gambaran KlinisGejala mental utama adalah :Ketakutan yang kuat,
Suatu perasaan ancaman kematian,dan Kiamat.
Tanda fisik adalah : Takikardia, Palpitasi, Sesak nafas, dan
Berkeringat.Pasien seringkali mencoba untuk mencari
bantuan.Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit dan jarang
lebih lama dari 1 jam.Gejala penyerta :Gejala depresiGangguan
obsesi kompulsif
DiagnosisMenurut DSM-IV, kriteria diagnosis gangguan panik harus
dibuktikan dengan adanya serangan panik yang berkaitan dengan
kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1 bulan terhadap:
(1)serangan panik baru (2) konsekuensi serangan, atau (3) terjadi
perubahan perilaku yang signifikan berhubungan dengan
serangan.Selain itu untuk mendiagnosis serangan panik, kita harus
menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala berikut ini:
Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsanMerasa
kehilangan kontrol, seperti mau gilaTakut matiLeher serasa
dicekikPalpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah
cepatNyeri dada, rasa tidak nyaman di dadaMerasa sesak, bernapas
pendekMual atau distress abdominalGemetaranBerkeringatRasa panas
dikulit, menggigilMati rasa, kesemutanDerealisasi, depersonalisasi
(merasa seperti terlepas dari diri sendiri)Menurut PPDGJ-III
gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak
ditemukan adanya gangguan anxietas fobik.Untuk diagnosis pasti,
harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam
masa kira-kira satu bulan :Pada keadaan dimana sebenarnya secara
objektif tidak ada bahaya.Tidak terbatas pada situasi yang telah
diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable
situation)Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas
pada periode diantara serangan-serangan panik (meskipun demikian
umumnya dapat terjadi juga anxietas antipsikotik yaitu anxietas
yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan
terjadi.Terapi
Psikoterapi:Cognitive-behavioral therapy (CBT)
Farmakoterapi3 golongan besar obat yang dianjurkan untuk
mengatasi gangguan panik, yakni golongan SSRI, trisiklik, dan MAOI
(Monoamine oxidase inhibitor).Golongan SSRI (Serotonin-selective
reuptake inhibitors)
Contoh Obat Golongan SSRI
:FluoxetineParoxetineSertralineFluvoxamineCitalopramEscitalopramGolongan
Tricyclic/Trisiklik
Contoh Obat Trisiklik :ImipramineDesipramineClomipramine
MAO Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)
Contoh Obat MAOI :PhenelzineTranylcypromine
PrognosisPasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama
gejala singkat cenderung memiliki prognosis yang baikGangguan cemas
dan depresi campuranDefinisi Kecemasan adalah keadaan individu atau
kelompok mengalami perasaan gelisah (penilaian atau opini) dan
aktivitas sistem saraf autonom dalam berespons terhadap ancaman
yang tidak jelas, nonspesifikGangguan depresif merupakan suatu masa
terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan
yang sedih dengan gejala penyerta termasuk perubahan pola tidur,
nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa
putus asa, tak berdaya dan gagasan bunuh diri.GAMBARAN
KLINISKetegangan Motorik 1. Kedutan otot/ rasa gemetar 2. Otot
tegang/kaku/pegal 3. Tidak bisa diam 4. Mudah menjadi lelah
Hiperaktivitas Otonomik 5. Nafas pendek/terasa berat 6. Jantung
berdebar-debar 7. Telapak tangan basah/dingin 8. Mulut kering 9.
Kepala pusing/rasa melayang 10. Mual, mencret, perut tak enak 11.
Muka panas/ badan menggigil 12. Buang air kecil lebih sering
Kewaspadaan berlebihan dan Penangkapan berkurang 13. Perasaan jadi
peka/mudah ngilu 14. Mudah terkejut/kaget 15. Sulit konsentrasi
pikiran 16. Sukar tidur 17. Mudah tersinggungSedangkan untuk
gangguan depresif ditandai dengan suatu mood depresif, kehilangan
minat dan kegembiraan serta berkurangnya energi yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah
kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas merupakan tiga gejala
utama depresiGejala lainnya dapat berupa :Konsentrasi dan perhatian
berkurangHarga diri dan kepercayaan diri berkurangGagasan tentang
rasa bersalah dan tidak bergunaPandangan masa depan yang suram dan
pesimistisGagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh
diriTidur tergangguNafsu makan berkurang.
DIAGNOSISGangguan Cemas Menyeluruh Penderita harus menunjukkan
anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari
untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas
atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja
(sifatnya free floating atau mengambang).
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur
berikut:
1. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung
tanduk, sulit berkonsentrasi, dsb) 2. Ketegangan motorik (gelisah,
sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan 3. Overaktivitas
otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering, dsb)
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk
beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis
utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak
memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F.32.-), gangguan
anxietas fobik (F.40.-), gangguan panik (F42.0), atau gangguan
obsesif-kompulsif (F.42.-)
Episode depresif berat tanpa gejala psikotik :Semua gejala
depresi harus ada : afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan
serta berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah.Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya :
konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan
diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna,
pandangan masa depan yang suram dan pesimis, gagasan atau perbuatan
membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan
berkurang.Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi
psikomotor) yang mencolok, maka mungkin pasien tidak mau atau tidak
mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal
demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif
berat masih dapat dibenarkan.Episode depresif biasanya harus
berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala
amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk
menegakkan diagnosis dalam kurun waktu dari 2 minggu.Sangat tidak
mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat
terbatas.Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik :Episode
depresif berat yang memenuhi kriteria diatas.Disertai waham,
halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide
tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien
merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi audiotorik atau
olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh atau
bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat
dapat menuju stupor.Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat
ditentukan sebagai waham atau halusinasi yang serasi atau tidak
serasi dengan afek (mood congruent). Gangguan Campuran Anxietas dan
Depresif:Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana
masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat
untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa
gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus,
disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.Bila ditemukan
anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan
anxietas fobikBila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang
cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua
diagnosis tersebut dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran
tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat
dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.
Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan
yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan
penyesuaian.
PENATALAKSANAANANTI DEPRESI1. Golongan trisiklik, seperti :
amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol.2. Golongan
tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.3.
Golongan MAOI-Reversibel (RIMA, Reversibel Inhibitor of Mono Amine
Oxsidase-A), seperti : moclobemide.4. Golongan atipikal, seperti :
trazodone, tianeptine dan mirtazepine.5. Golongan SSRI (Selective
Serotonin Re-Uptake Inhibitor), seperti : sertraline, paroxetine,
fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.Dalam pengaturan dosis perlu
mempertimbangkan onset efek primer (efek klinis) sekitar 2-4
minggu, efek sekunder (efek samping) sekitar 12-24 jam serta waktu
paruh sekitar 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari). Ada lima
proses dalam pengaturan dosis, yaitu :1. Initiating Dosage (dosis
anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. 2.
Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai
dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal..
3. Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal
dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari
(dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan.4.
Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya
dosis pemeliharaan dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150
mg/hari.5. Tapering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan.
Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari
100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari 75 mg/hari selama 1
minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari 25
mg/hari selama 1 minggu.
ANTI ANTIETASPenggolongan Benzodiazepin (Diazepam,
Chlordiazepoxide, Lorazepam, Clobazam, Bromazepam,
Akprazolam)Non-Benzodiazepin ( Sulpine, Buspirone)Golongan
benzodiazepin sebagai anti-anxietas mempunyai ratio terapeutik
lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksitas
rendah dibandingkan dengan meprobamate atau phenobarbitalGolongan
bezodiazepin= drug of choice dari semua obat yang mempunyai
anti-anxietas, disebabkan spesifitas, potensi dan keamanannya.Mulai
dengan dosis awal (dosis anjuran), dinaikan setiap 3-5 hari sampai
mencapai dosis anjuran, dipertahankan 23 minggu, diturunkan 1/8
setiap 2-4 minggu, dosis minimal yang masih efektif (manutenance
dose), bila kambuh dinaikan lagi dan bila efektif, pertahankan 4-8
minggu, lalu tapering off.GANGGUAN SOMATOFORMGangguan somatisasi
ditandai oleh banyak gejala somatik yang tidak dapat dijelaskan
secara adekuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan laoratorium.
Gangguan ini biasanya dimulai sebelum usia 30 tahun, dapat
berlanjut hingga tahunan, dan dikenali menurut DSM-IV-TR sebagai
kombinasigejala nyeri, gastrointestinal, seksual, serta
pseudoneurologis. EPIDEMIOLOGISomatisasi adalah gangguan yang kerap
ditemukan. Prevalensi seumur hidup gangguan somatisasi dalam
populasi umum lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria,
yaitu diperkirakan sebanyak 0,2 sampai 2 persen pada wanita, dan 60
mntKejang masih menetap dilakukan anestesia dengan pentobarbital,
intubasi, ventilator mekanikIndikasi Bedah pada EpilepsiKriteria
:Sindrom epilepsi fokal atau simtomatik yg refrakter thdp OAEIQ
> 70Tidak ada kontraindikasi pembedahanUsia < 45 thnTdk ada
kelainan psikiatrik yg jelas
Indikasi Epilepsi refrakterSecara umum pd epilepsi dgn durasi
lama (beberapa tahun)Mengganggu kualitas hidupManfaat operasi lebih
besar daripada risikoTerapi obatBenzodiazepine seperti lorazepam
0,5-1mgHipnosisPsikoterapiTerapi kesenian kreatifTerapi kognitif8.
penangananSebahagian besar pasien 90 sampai 100 persen, dengan
gangguan konversi mengalami pemulihan gejala pertamanya dalam
beberapa hari atau kurang dari satu bulan, dilaporkan 75 persen
pasien tidak mengalami episode lain, tetapi 25 persen mungkin
mengalami episode tambahan selama priode stres.9. Prognosis10.
Follow UpRiwayat Pekerjaan : pasien bekerja sebagai Ibu Rumah
TanggaKehidupan Keluarga : Paisen Anak ketiga dari 5 bersaudara,
pasien memiliki 3 orang anak laki-laki. Anak pertama kelas 3 SMP
anak kedua kelas 2 SD, dan yang ketiga umur 5 tahun.Pernikahan :
Pasien menikah atas dasar suka sama suka bukan karena
dijodohkan.Ciri Kepribadian : menurut saudaranya, pasien dari dulu
senang bila diperhatikan pasien marah bila keinginannya tidak
dituruti
TERIMA KASIHLOFOLLOW UP :Riwayat keluarga, Perkawinan,
PekerjaanMasalah keluargaCiri kepribadian7. DDGangguan konfulsif
Disosiatif atau gangguan konversi (aiia)Gangguan Cemas menyeluruh
(riska)Gangguan Stres Pasca Trauma (riska)Gangguan Panik
(shandi)Gangguan cemas dan depresi campuran (vero)Somatisasi dan
hipokondriasis (vero)Epilepsi (shandi)
