Türkiye’de Sağlık Sistemindeki Değişimin Hekime Yansımaları

Dr. Adem YILMAZ

Adana Çukurova Dr. Aşkım Tüfekçi Devlet HastanesiANTALYA/2013

Sağlıkta dönüşüm

Hekim ücretlendirme biçimleri,

Hekimlik değerleri

Hekim-hasta ilişkileri

Sağlıkta şiddet

Özelde hekimlik

Sunu planı

Sağlıkta Dönüşüm Programının Amacı;

Sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun

organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve

sunulmasının temin edilmesidir.

Sağlıkta Dönüşüm Programı. Sağlık Bakanlığı, 2003.

2003-2013 Arası Sağlıkta Yapılan Düzenlemeler

-Sağlık hizmetlerinin sunulduğu sağlık kuruluşları,

-Sağlık hizmetinin finansmanı,

-Hekimlerin çalışma koşulları,

-Hekim istihdam edilme şekilleri,

-Ücretlendirme biçimleri,

-Mesleki özerklik

Hekim özlük haklarında bir değişiklik yapılmadan, Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlerin gelirleri performans sistemine göre düzenlendi.

24.12.2003 tarih, 5027 sayılı 2004 Malî Yılı Bütçe Kanunu 49. Madde

Tam Gün Yasası kabul edildi

2854

2285

2002 19321725

1430

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Kaymakam Başkomiser Polis Doktor Öğretmen Hemşire

TÜRK

LİRA

SI

MESLEK

2011 YILI ÜCRETLER

http://www.saglikpersoneliplatformu.com/haber/4467-2011-yili-tahmini-memur-maaslari.html

Hekim Maaşı, 2011

Sağlık Personeline Ödemeler

Listelenmiş Hizmetlerin Bütçelemesi

Hastane Gelirleri

Maaş + PDGÖ

Sabit Bireysel Performans

Kurumsal Performans

24.12.2003 günlü, 5027 sayılı 2004 Malî Yılı Bütçe Kanunu 49. Madde

ÜCRET ÖDEMELERİ

1.415 1.324 1.200

5.464

4.166

1.830

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

Baştabip Uzman Hekim Pratisyen Hekim

UNVAN

YT

L MAAŞ

EK ÖDEME

EK ÖDEME > MAAŞ

T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Performansın Panoraması,2008.www.performans.saglik.gov.tr

Performansa Dayalı Geri Ödeme Sistemi

(PDGÖ)

Bu sistemin başlıca amacı kamu sektöründekisağlık personelinin çalışma motivasyonununteşvik edilmesi ve verimliliğini arttırmaktır.

Güler, H.; Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, 2004

Sağlığa dokunan sihirli değnek!

Balcı, A ., Kırılmaz,H,; Performansa dayalı ücretlendirme sistemleri ve kamu sektöründe uygulanabilirliği :http://www.performans. saglik.gov.tr/content/files/performans, 2006

Hasta muayene ve ameliyat artış oranları

T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Performans Yönetimi, 2006

Sağlık tesislerine müracaat oranları

Recep Akdağ, Türkiye'de Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın 10.yılı, 2013 Mali Yıl Bütçe Sunumu,2012

Akdağ R, 2012 Mali Yılı Bütçesi Sunumu, TBMM, 23 Kasım 2011.

TÜİK yaşam memnuniyet

araştırmasına göre 2003 yılında %39.5

olan sağlık hizmetlerinden

memnuniyet oranı 33.6 puan artarak 2010 yılında %73.1 oldu.

Recep Akdağ,Türkiye sağlıkta dönüşüm Programı'nın 10.yılı ,20.11.2012

Sağlık Bakanlığı hastane hizmetlerinde hekim verimliliği;

Verimlilik!

Türkiye’de 2006’da doktor başına yıllık 3179 başvuru olmuştur ki bu, aynı yıl OECD ortalamasının %25 üstündedir. Bu sayı 2007 yılında 3630’a çıkmıştır. Bu oranlar ile en hızlı değişime sahip ülke olmuştur. Bu zaman aralığında ortalama bir OECD ülkesi yıllık %0,5’lik düşüş göstermiştir.

Yavuz,N.,Bekçi,İ.;S.D.Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü işletme A.B.D. Türkiye ve OECD Ülkelerinde Sağlık Sistemleri ve Karşılaştırılması Yüksek lisans Bitirme Projesi,Isparta,2011

Çarkoğlu,A.,Kalaycıoğlu,E.;Türkiye'de Sağlık: Toplum bilimsel Bir Değerlendirme, Koç Üniversitesi ,Sabancı Üniversitesi, 2011

Wennberg JE, Professional uncertainty and the problem of supplier-induced demand, Soc Sci Med, 1982

Evans RG, Supplier Induced demand: some empirical evidence and implications. In: Perlman, M. (Ed.),

The Economics Of Health And Medical Care,2002

‘’Eğer hekim hizmet başına ücret alıyorsa bu arzın (hekim) talep yaratmasına (supplier induced demand) neden olmakta ve hastaya gereksiz ve yüksek maliyetli tedavi uygulamasına neden olabilmektedir.’’

Hizmet karşılığı ödeme;Hekimlerin ücretli olanlara kıyasla %22 daha fazla oranda hasta kabul ettikleri gösterilmiştir. Gereksiz hizmet üretimi

özellikle laboratuvar ve cerrahi hizmetlerde daha fazla,

Medical professionalism,CMA Policy Canadian Medical Association 2002

Professional autonomy in the health care system; Theoretical Medicine 21; 457-475,2000

Medical professionalism in the new millenium : Ann.İntern Md. 136;243 246;2002

Hekimler PDGÖ’nin;

- Etik olmayan uygulamaları artırdığı:% 70,-Tanı ve uygulamada endikasyonları genişlettiği: % 45.2,-Endikasyonsuz müdahaleleri %64.4 ve uygulama hatalarının %52.8 arttığı ve-Sağlık hizmeti niteliğini %60.3 azaltığını ifade etmiştir.

Etik olmayan uygulamalarda artmıştır*

TTB Etik Kurulu’nun performans sistemi ile ilgili araştırması,1469 hekimin katıldığı anket çalışması 2010

Türk Cerrahi Derneği’nin 12 Haziran 2009 tarihli raporu*

Klinik bilgi kullanımının azaldığına ve % 63.8’inin daha fazla tetkik istendiğine inanmaktadırlar.

Hekimlerin, % 67.3’ü hasta muayene süresini azalttığını ve hastaların tekrar muayeneye gelmelerini önerdiklerini ifade etmektedirler.

TTB Etik Kurulu’nun performans sistemi ile ilgili araştırması,2010

Etik olmayan uygulamalarda artış!

Devlet hastanelerinde çalışan hekimler;

Hekimler: PDGÖ çalışma barışını bozmuştur

-Çalışma arkadaşları ile ilişkiyi %54.9-Çalışanlar arasındaki işbirliğini %62.7-Hekim-hasta ilişkisini %52.7-Çalışma dışı ilişkileri %50.2 oranında olumsuz etkilediği -Ücret eşitsizliği yarattı: %77.7

Diğer Tespitler

-Sistem kendi içinde adil değildir.-Tanı hataları artmıştır. -Hekimler izin kullanmıyor.-Hekimler kendi sağlıklarını riske ediyorlarve Tükenmişlik sendromu ile karşı karşıyadırlar*

TTB Etik Kurulunca yapılan anket çalışması, 2010 *Tokaç,M;Bilgin,A. ;Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi sayı;19, 2011

Hekimlerin izin kullanmama nedenlerinin dağılımı Çanakkale,2011

Çanakale ilinde çalışan kamu sağlık çalışanlarının sağlık reformlarının etkileri Konusundaki düşünceleri,3.sağlık Çalışanları kongresi,18-20 Kasım 2011

Kongar, N., Göğüs Hastalıkları Uzmanlarının Sorunları ve TTD’ den Beklentiler.2009.

Göğüs hastalıkları uzmanlarının PDGÖ sistemi hakkındaki görüşleri

Olumlu Etkiledi

Değiştirmedi Olumsuz Etkiledi

Motivasyonunuzu %13.2 %54.4 %30.9

Bürokratik İşlemler

%3.0 %7.5 %89.6

Barış ve Huzuru %3.0 %10.4 %86.6

Tıbbi Etiği %1.5 %11.8 %82.4

Mesleki saygınlık azaldı…………………….% 89.0

Hekime güven azaldı………………………..% 80.5

Mesleki doyum yok………………………….% 55.0

En önemli sorun gelecek kaygısı…………..% 86.0

Kongar,N., Göğüs Hastalıkları Uzmanlarının Sorunları ve TTD’den Beklentiler.2009.

Toplumda hekimlik mesleğinin saygınlığı

Göğüs hastalıkları uzmanlarının PDGÖ sistemi hakkındaki görüşleri

%89.0

%11.0

%0.0

Emeğe saygı ve çalışma barışı

Mansur,T.;Performansa dayalı döner sermaye dağılımı uygulamasının uzmanlık eğitimine etkileri,X.TUEK,2010

PDGÖ sistemi çalışma barışını.. Hekimler emeklerine yeterince saygı gösterildiğini

Olumlu Etkiliyor%19.5

Olumsuz Etkiliyor%80.5

Düşünüyor%18,6

Düşünmüyor%81,4

Performans uygulamalarının mesleki değerlere etkilerinin son derece olumsuz olduğu, ciddi etik sonuçları olabileceği, nitelikli sağlık hizmeti sunumu, hasta haklarına saygı ve hekimlerin özlük haklarının korunmasını zorlayıcı doğrultuda olduğu, tıp eğitimi ve bilimsel araştırmayı önemli ölçüde olumsuz etkileyeceği ileri sürülebilir.

TTB-UDEK Etik Çalışma Grubu:

“Sağlık Sisteminde Performans Uygulamalarının Mesleki Değerlere Etkileri ve Etik Sorunlar” Sonuç Bildirgesinden;

9 Nisan 2011, İstanbul

-Düzenlemeler, hizmet sunumunda hekimlerin işverenlerin ve idari otoritenin etkilerine daha açık hale getirmiştir.

-Hekimlerin sahip oldukları iş güvencesi, ücretli izin ve dinlenme hakları ciddi şekilde ihlal edilmiştir.

-Tebliğler ve ücretlendirme yöntemleri hekimlerin klinik karar vermelerine zarar vermekte ve etik sorunlara yol açmaktadır.

-Özel sigortacılık uygulamaları çekinik tıp uygulamalarına yol açarak sağlık harcamalarının artışına zemin hazırlanmaktadır.

-Süreçte hastaların tüketici görülmesi, hekimlere şiddetin artışında önemli bir etken olarak değerlendirilmelidir.

Sağlıkta Dönüşüm Sürecinde Yapılan Düzenlemelerin HEKİM-HASTA İlişkisine Etkileri

Terzi, C.; Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim Nisan, 2007 Özçelik, Z.; Sağlıkta Dönüşüm Kapsamında Yapılan Düzenlemelerin Hekim-Hasta İlişkisine

Etkileri, Türkiye Klinikleri J Med Ethics 2012;20(2):130-8

ÖNCE ZARAR VERME

Dünya Tabipler Birliği. Hekimlik Ahlakı Uluslararası Yasası, 1983.

“Mesleği her zaman en yüksek düzeyde sürdürmesi hastaların yararı için özgür ve bağımsız olarak karar vermesi, bu kararları çıkar güdülerinin etkilememesi.’’

American Board of Internal Medicine & American College of Physicians & European Federation of Internal Medicine, Medical professionalism in the new millennium: Ann Int Med, 2002.

‘’Hekimler bugün, (…) sağlık sistemlerindeki dönüşümlerin mesleğin doğası ve değerlerine yönelik tehditleriyle karşı karşıyalar.(…) Bu koşullar,hekimlerin geleneksel olarak öncelediği hasta yararından vazgeçmelerini talep ediyor.’’

Hekimler aleyhine yasal gelişmeler Hasta hakları baskısı ve

Mesleki mali sorumluluk sigortası zorunluluğu

TCK; Hekimlikte uygulamada ortaya çıkan komplikasyonlar son TCK kapsamında değerlendirilmeye (bilinçli taksir suçu olarak) alındığı için, hekimler riskli ve zor tedavilerden kaçınmaya başladılar.

Recep Akdağ,20.11.2012 Türkiye sağlıkta dönüşüm Programı'nın 10.yılı

Günlük ortalama 6.000 başvuruyu sonuçlandırıyoruz.

“Hastayı koruma adına yapılan hasta hakları düzenlemeleri, doktorları daha çok köşeye sıkıştırıyor. Hastasından korkan doktor mesleğini icra etmekte zorlanıyor, risk almaktan kaçıyor. Alınmayan riskler, hasta bakımının kalitesini düşürüyor. Sonuçta zarar gören yine hasta oluyor.”

*Aydın,S.; Sağlık Bakanlığı eski müsteşar yardımcısı Sağlık Düşüncesi ve Tıp Dergisi Medipol Üniversitesi Rektörü, 2012

Tıbbi zararlardan sorumlu tutulmaya yönelik düzenlemeler

” mesleki mali sorumluluk sigortası zorunluluğu”

-Hekimler, bu uygulamanın malpraktisi azaltmayacağı, tazminatlara karşı korumayacağı, davaların yarattığı kaygıdan etkileneceği hizmeti olumsuz etkileyeceğini düşünmektedir (%63.7).

-Tazminat sisteminin kötüye kullanıma açık olduğu ve “korunmacı tıp” uygulayarak gereksiz tanı yöntemleri uygulayabilecekleri ve hizmeti olumsuz etkileyeceği büyük oranda desteklenmiştir (%86.6).

Civaner, M., Yürür, K., Pala, K.,;Sağlık Alanında “Hizmet Kaynaklı Zarar”: Hekimler Ne Diyor? Birinci Baskı, Haziran 2011, Ankara TTB Yayınları

Adaş EB, Elbek O. Toplum ve Hekim, 2008.

Sağlıkta Şiddet

Hekimlerin meslek hayatları boyunca en az bir kez (psikolojik ve /veya fiziksel) şiddete maruz kalma oranı:%63.9 Son 5 yılda “arttı” %80.3

Kongar, N.A.,Yedikule GHH,2008

Dr. Korkmaz Oruç

Sağlıkta 1 Günde 21 Şiddet Olayı

-Kadın sağlıkçıların yüzde 30'u şiddete maruz kalıyor.-Sağlıkçılara yönelik şiddet ihbarlarının bildirildiği "Sağlık Bakanlığı Beyaz Kod Birimi"ne 7 ayda toplam 4.688 şiddet olayı geldi. Bunların 3 bin 190'ını sözel , 1498'ini fiziksel şiddet oluşturdu.  

Öztürk, Ş.,Türk Nöroloji Derneği (TND) Basın açıklaması,13.1.2013

Sağlıkta Şiddet; Eskişehir, Ankara, Kütahya çalışması Çalışması

-Şiddete en sık uğrayanlar; pratisyen hekimler ve hemşireler-Kadınlarda şiddet oranı daha yüksek (%60).-Acil Servis çalışanları şiddete en çok maruz kalanlar.-Son bir yıl içinde en az bir kez şiddete maruziyet %49.5 olarak belirtilmiş %48.3’inin 1-5 kez arasında şiddete uğramıştır.*Sözel şiddetin %72.4*Fiziksel şiddetin %11.7(silah, bıçak veya kesici delici aletlerin %0,3)

Annagur,B,;Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddet: Risk Faktörleri, Etkileri, Değerlendirilmesi ve Önlenmesi Sbn,www.saglik.gov.tr, 17.02.2011

http://www.saglikmemurlari.org/forum/topic.asp. 2006

39 ilde 1771 kadın sağlık çalışanı üzerinde gerçekleştirilen ankette,

Kadın sağlık personelinin -Şiddete uğrama sıklığı %40,6-Cinsel tacize maruz kalma oranı % 3,7En sık %45,7 hemşireler şiddete uğramış ve%37,9’u yasal bir girişimde bulunmamıştır.

Acil Servisler de;

İzmir’de bir çalışmada katılımcıların %98.5’i sözel %19.7’sinin de fiziksel şiddete uğradıkları…

Adana’daki bir çalışmada, katılımcıların %100’ü her nöbetlerinde, en az bir kez sözel şiddete maruz kaldıklarını belirtmişlerdir.Bir aylık sürede, saldırgan davranışın %53.2, fiziksel şiddetin ise %38.5 olduğu gösterilmiştir.

Annagur,B,;Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddet: Risk Faktörleri, Etkileri, Değerlendirilmesi ve Önlenmesi Sbn,www.saglik.gov.tr, 17.02.2011

Ankara Tabip Odasının Mayıs-Temmuz 2012 arasında Ankara’da 784 hekimle yaptığı

“Hekime Yönelik Şiddetin Yaygınlığı ve Nedenleri” anket sonuçları

-SABİM’in sağlıktaki sorunların kaynağı olarak hekim ve sağlık çalışanlarını işaret ederek şiddeti arttırdığını ; %94-Meclis Araştırma Komisyonu ve Bakanlığın çıkardığı “Sağlıkta Şiddet Yönetmeliğinin” şiddet azaltılmasında etkili olacağını ; %26-Sağlık Bakanlığı’nın yürüttüğü politikalar ile sağlık alanında şiddet sorununun çözülebileceğini ; %29-Şiddetin azaltılması için TTB’nin önerilerinin Sağlık Bakanlığı tarafından dikkate alınması gerektiğini ; %97

-Şiddetin azaltılması için TTB, hasta dernekleri, sendikalar ve Sağlık Bakanlığı’nın ortak hareket etmesi gerektiğini düşünüyorum; %99

Özel sağlık kurumlarında çalışan hekimler

-Özel hastane sayısı; 2013 te 513

-SGK’nın yaptığı ödeme payı; %32

-200.000 çalışan (21.000 hekim, tüm hekimlerin %20’si)

-31.000 yatak kapasitesi,

-Yılda 92 milyon muayene, 2 milyonu cerrahi girişim

Saygılı,A.; Özel sağlık sektöründe hekimlerin çalışma koşulları,Özel hekimlik çalıştayı, İstanbul, 2013

10.Yıl Sağlık İstatistikleri Yıllığı

10.Yıl Sağlık İstatistikleri Yıllığı,2012

861 hekimin katıldığı, Özel sağlık kurumlarında çalışma koşulları anket çalışması, İTO , Ekim 2010

Sözleşme koşullarını kim belirledi?

Yazılı iş sözleşmeniz var ise; bu sözleşmede özlük ve ekonomik haklarınızın korunduğuna inanıyor musunuz?

861 hekimin katıldığı, Özel sağlık kurumlarında çalışma koşulları anket çalışması, İTO , Ekim 2010

Özelde Çalışan Hekimlerin Sağlık Koşulları ve Sağlık Güvenliği Anket ÇalışmasıEkim-2011 ,İ.T.O., Özel Hekimlik Komisyonu

Özelde Çalışan Hekimlerin Sağlık Koşulları ve Güvenliği Anket Çalışması Ekim-2011

Özelde Çalışan Hekimlerin Sağlık Koşulları ve Sağlık Güvenliği Anket ÇalışmasıEkim-2011 ,İ.T.O., Özel Hekimlik Komisyonu

Özel sağlık kurumlarında çalışan hekimlerin %43 oranında psikolojik baskı (mobbing) uygulamasına maruz kalmakta olduğunu belirtmektedir*.

Özelde Çalışan Hekimlerin Sağlık Koşulları ve Sağlık Güvenliği Anket ÇalışmasıEkim-2011 ,İ.T.O., Özel Hekimlik Komisyonu

Sağlıkta Dönüşüm Hekimleri İşçileştirmiştir

-İşçileşme, emek sürecindeki denetimlerini, mesleki özerkliklerini kaybetmeleri ve işgücü piyasalarında güvenceli pozisyonlarını yitirmeleri şeklinde gelişmektedir.

-Sözleşmeli hale geçilmeleri ile de hekimler kendi üretim süreçlerini kontrol edemeyecek duruma getirilmektedir.

Terzi,C.; Sağlıkta Dönüşüm; Sağlık piyasalaşırken hekimler işçileşiyor. Toplum ve Hekim,2,2012

-Hekimlik değerleri olumsuz etkilenmiştir,-Hekimliğin saygınlığı azaldı- Etik olmayan uygulamalarda artış oldu,-Tükenmişlik sendromu, -Sağlık çalışanlarına saldırılar arttı,-Tıbbi uygulamalarda endikasyonlar genişledi,-Komplikasyonlar arttı,-Sürdürülebilir olamayacağı,

Sağlıkta Dönüşümün Hekim Değerlerine Etkileri

Bakan,i., Bölükbaşı,T;XIII.Ulusal yönetim ve orgazizasyon kongresi,2005Öztürk,R.,Kara,V,;Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi,2007

Kongar,N.;Anket Çalışması,2009Altın.,S.;Göğüs Hastalıklarında Performans Sorunları,2009

Örgütsüz Savunmasız Yoğun iş yükü Ücret düşüklüğü Uzun süreli ve vardiyalı

çalışma Sağlık hizmetindeki insan kaynaklı yetersizlikler, Hızlı teknolojik değişimi

54

Sağlıkta Dönüşümün Hekim Değerlerine Etkileri

Sağlıkta Dönüşüm Programı ile Hekimler NASIL BİR ORTAMDA ÇALIŞMAKTADIR ?

-Genel bütçeden sağlığa ayrılan pay

-Bütçe yerine döner sermaye

-Sigorta ve cepten ödemenin payı

-Hasta(müşteri) memnuniyeti yaklaşımı

-Aktif ve pasif özelleştirme

-Eşitsizlikler

-Devlet sağlık finansmanından vazgeçecek, aile hekimleri gibi tüm sağlık personeli sözleşmeli statüde çalışmak durumunda olacak*

-2003 tarihli 4924 sayılı Kanun ile Sağlık Bakanlığı’na bağlı kuruluşlarda hekimlerin, sözleşmeli olarak çalıştırılması benimsenmiştir.

-663 sayılı kararname ile Kamu Hastane Birliklerinin yöneticilerinin ve uzman kadrosunda personelin sözleşme ile çalıştırılmasına başlanmıştır.

*Recep Akdağ, Sağlık bakanı, Özel Sigortacılar ve Reasuransçılar Birliği toplantısındaki konuşmasından,2003

Sağlıkta Dönüşüm Programı ile Hekimler NASIL BİR ORTAMDA ÇALIŞACAKTIR?

Sağlık sendikası 2010 raporu

23 ilde 2562 sağlık çalışanı ile yapılan Anket çalışması

“fiziksel, zihinsel ve toplumsal açıdan tam iyilik durumu” (DSÖ 1946)

Emeklilik !Hekimler geçim endişesi ile emekli ol(a)mamaktadırlar. Mevcut ücret politikası, emekliliğe yansımayan performans uygulaması emekliliği hekimler için bir korkuya dönüştürmüştür.

Öneriler

Hekimleri politika sürecinden dışlayan bir yaklaşım izlemesi sağlık reformu sürecinin en büyük zaafıdır. Meslek örgütlerinin eleştirilerin ciddiye alınmalıdır.

Buna göre;

-Güvenli ve sağlıklı çalışma koşullarının sağlanması,

-Mesleki özerkliğin güvence altına alınması,

-Emekliliğe yansıyacak adil bir ücret ödenmesi,

-Yeterli tıp ve uzmanlık eğitimi ile sürekli mesleki gelişim olanaklarının verilmesi

Buğra, A.,Yılmaz,V.; Boğaziçi Üni., Sosyal Pol.Forumu, Leeds Üni.'nde ''Sağlık reformu'' doktora çalışması

Özçelik,Z.;Sağlıkta Dönüşümün Hekim-Hasta İlişkisine Etkileri, Turkiye Klinikleri 2012;20(2) :130-8

Çarkoğlu,A., Kalaycıoğlu,E.;Türkiye'de Sağlık: Toplumbilimsel bir Değerlendirme, Koç Üniversitesi ,Sabancı Üniversitesi, 2011

HEKİMLİ

K

Teşekkür

ederim