Embed Size (px)
Citation preview
Caso Clínico
Dr. Jorge Lara Gutierrez R2QX
Ficha de identificaciónO Nombre: SRJO Afiliación: 6561 24 1090 5M24PEO Edad: 87O Originario y residente: Veracruz, VeracruzO Religión: CatólicaO Ocupación: PensionadoO Estado civil: Casado
Antecedentes de importancia
O Hipertensión arterial sistémica de mas de 10 años de evolución en control irregular con losartan 50mg vía oral cada 12 hrs, amlodipino, cloprodrogel, pravastatina. Estenosis aortica moderada en tratamiento con Cardiología.
O Hiperplasia prostatica de 1 año de evolución en control con finasteride 1 tableta cada 24 hrs y tamsulosina 1 cada 24hrs
O Evento cerebral isquémico transitorio en mes de Julio del 2011 (En Yucatán atendido de manera particular) sin secuela neurológica en seguimiento por Neurología.
O Tabaquismo intenso suspendido hace 20 años aproximadamente fumando una cajetilla el día.
O Alcoholismo suspendido hace 15 años llegando a la embriaguez cada fin de semana.
O Accidente automovilístico presentando contusión en tórax anterior y posterior, región occipital, en tratamiento con rehabilitación física.
O Consumo frecuente de AINES desde hace 15 dias con horario de cada 6 hrs.
Padecimiento actualO Refiere inicio de padecimiento actual el día 19 de
Diciembre del 2011 con malestar general, dolor torácico en reposo, por lo que es llevado a la cruz roja con datos de angina inestable, manejado y enviado a este hospital el día 19 Diciembre 2011 por angina inestable se lleva acabo manejo a base de terapia anti agregante por 34 hrs presentado el día 20 Diciembre 2011 acidosis metabólica refractaria, evacuación melenica, distención abdominal, ausencia de peristalsis , deterioro de estado general, hipotensión, persistencia de acidosis metabólica, por lo que de decide intubación orotraqueal.
Padecimiento actual
O Valorado por servicio de cirugía general el día 20 Diciembre 2011 donde se indica paciente requiere tratamiento quirúrgico urgente en sospecha de perforación de víscera intestinal. Sin embargo familiares no aceptan. Se ingresa a piso de Medicina interna y se solicita valoración nuevamente por servicio de cirugía general se encuentran datos de abdomen agudo y se decide tratamiento quirúrgico
Exploración físicaO A la exploración física se encuentra a paciente bajo apoyo
ventilatorio sistémico, con sedación con ramsay de 4, con palidez
de tegumentos, pupilas isocoricas, normoreflexicas, cuello sin datos
de ingurgitación yugular, a la exploración pulmonar se auscultan
estertores bilaterales a la auscultación con ruidos cardiacos rítmicos
de buena intensidad. A la exploración abdominal sin evidencia de
cicatrices, con distención abdominal generalizada, a la auscultación
con ausencia total de ruidos peristalticos, no se palpa plastron, con
evidencia de datos de rebote positivo. A la exploración de
extremidades la cuales son integras con retardo del llenado capilar
distal, las cuales se encuentran sin edemas.
19 Diciembre 2011
20 Diciembre 2011
21 Diciembre 2011
Eritrocitos 2.69 2.4 1.76 4.04 – 6.13
Hemoglobina 8.7 7.4 5.27 12.12 – 18.10
Hematocrito 23.6% 21.6 15.7 37.7-53.7
VCM 87.7 87.4 89.2 80.0 – 97.0
HCM 30.4 30.3 30.0 27.0-31.2
Leucocitos 16,100 14,400 38.800 4600- 10200
Neutrófilos 84.9% 70.0 84.3 37.0 – 80.0
Linfocitos 10.1 18.1 7.1 10.0 – 50.0
Plaquetas 277, 000 260,000 294,00 142.000- 424.000
TP 14.6 16.4
Porcentaje 77% 66%
TPT 20.0 39.2
AST 10 15 4-34
Deshidrogenasa lactica
118 123 120- 246
Creatininfosocinasa Fracc MB
61 82 32 - 294
Cloro 105 98 – 107
Potasio 5.1 3.5 – 5.1
Sodio 137 136 – 145
21 Diciembre 2011
CKMB - 1.0 0.00 – 4.30
MYO 217 0.00 – 107
TNI 0.05 0.00 – 0.40
BNP 23.8 0.00 – 100.00
DDIM 984 0.00 – 9990.00
Glucosa 216 74- 106
BUN 173.3 19.2 – 49.2
Creatinina 2.6 0.6 – 1.3
Amilasa 76 30 - 118
GASA
Ph 7.33
PCO2 18
PO2 147
Lactato 8.4
HCO3 9.5
Deficit de base -16
EGO
pH 6.0
Leucocitos Negativo
Nitritos Positivo
Proteinas Negativo
Gabinete
Gabinete
Nota pre quirúrgicaO Diagnostico Pre quirúrgico:
Abdomen agudo secundario a probable trombosis mesentérica vs perforación de víscera hueca.
O Cirugía proyectada: Laparotomía exploradora.
TratamientoO 21 Diciembre 2011
O Hallazgos: Material seropurulento 100 cc libre en cavidad fétido, compromiso isquémico y necrosis en todo colon en parches.
O Colectomia total + Cierre en bolsa de Hartmann + Status de Ileostomia + Lavado y drenaje de cavidad.
O Se encuentra colon con compromiso isquémico en parches aso como trombosis de igual forma en parches tanto de ascendente, transverso y dominante en colon descendente. Delgado en buenas condiciones macroscopicas. 100 ml de material fétido que baña asas de delgado. Se lleva acabo corte y ligadura tanto de arteria ilieocolica, cólica derecha, media e izquierda así como de sus venas homologas. Se lleva acabo colectomia justamente a nivel de sigmoides donde se encontraba adecuada perfusión y cierre en bolsa de hartmann. Se continua con clampeo a 30 cm de la valvula ileocecal y se corta ileon. Se inicia confección de iliostomia, se coloca drenaje.
O Aneurisma abdominal del 10 cm infrarrenal.
O Se reingresa a piso de Medicina Interna bajo apoyo ventilatorio así como aminas.
Estancia intrahospitalaria
O 21 Diciembre 2011: Ingreso a piso con manejo conjunto. Bajo
apoyo ventilatorio sistémico y apoyo de aminas.
O 22 Diciembre 2011: Valorado por UCI “Pobre perspectiva de
recuperación”.
O 23 Diciembre 2011: Gasto melenico por ileostomia manejado con
bomba de infusión y queda a cargo de cirugía general.
O 24 Diciembre 2011: Sede gasto melenico.
O 26 Diciembre 2011: Ya sin apoyo de aminas.
Estancia intrahospitalaria
O 27 Diciembre 2011: Intento de extubación fallido.
O 28 Diciembre 2011: Extubación exitosa.
O 29 Diciembre 2011: Se presenta evento vascular cerebral
con disartria y debilidad hemicuerpo izquierdo.
O 30 Diciembre 2011: Valorado por cardiología refiere evento
cerebral no fue de origen cardiogenico.
O 31 Diciembre 2011: Hemoglobina de 6 se indica transfundir
2 paquetes globulares.
Estancia intrahospitalaria
O 3 enero 2012: Se lleva acabo Ecocardiograma el cual reporta estenosis aortica degenerativa, insuficiencia mitral y tricuspideas leve, disfunción diastolica por alteraciones en la relajación ventricular. Se lleva acabo TAC de cráneo con infarto lacunar parietal derecho.
O 5 Enero 2012: Valorado por Neurología: Recuperación importante leve disartria y leve debilidad izquierda , se suguiere causa probable aterotrombotica, se indica acido acetil salicílico y puede ser dado de alta. Valorado por Cardiología considera puede darse de alta.
O 6 Enero 2012: Dado de alta en ambulancia a su domicilio.
O 31 Enero 2012: Reporte de histopatología: Necrosis continuas de intestino, inflamación aguda y crónica. Bordes quirúrgicos viables. Segmento de íleon antes descrito con cambios isquémicos reactivos inespecíficos.
Trombosis Mesentérica
Por: Dr. Jorge Lara Gutierrez R2QX
GeneralidadesO La isquemia intestinal es la situación clínica
que surge cuando el aporte sanguíneo al territorio mesentérico es insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.
O La mayor parte del flujo sanguíneo del tracto digestivo proviene del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior.
O La isquemia intestinal es el resultado de una gran variedad de condiciones que producen la interrupción o reducción del flujo sanguíneo intestinal o del drenaje venoso, que condicionan un daño celular debido a la disminución del aporte de oxígeno y nutrientes.
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia American Gastrointestinal Association. Gastroenterology. 2000; 118(5):954-68.
Tipos de isquemia intestinal y frecuencia aproximada
Tipo Incidencia (%)
Colitis isquémica 75%Isquemia mesentérica aguda 25%Isquemia mesentérica crónica 5%Isquemia focal segmentaria 5%
Tipos de isquemia mesentérica aguda y frecuencia aproximada
Tipo Incidencia (%)Embolia de la AMS 50%Trombosis de la AMS 10%Isquemia mesentérica no oclusiva 25%Trombosis de la VMS 10%Isquemia focal segmentaria 5%
AMS: arteria mesentérica superior; VMS: vena mesentérica superior.Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia American Gastrointestinal
Association. Gastroenterology. 2000; 118(5):954-68.
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. Gastroenterology. 2000;118(5):954-68
Isquemia mesentérica aguda
O Supone un tercio de las isquemias intestinales.
O A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, su mortalidad sigue siendo muy elevada (59-93%
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. Gastroenterology. 2000; 118(5):954-68.
Tipos de isquemia mesentérica aguda y frecuencia aproximada
Tipo Incidencia (%)Embolia de la AMS 50Trombosis de la AMS 10Isquemia mesentérica no oclusiva 25Trombosis de la VMS 10Isquemia focal segmentaria 5
AMS: arteria mesentérica superior; VMS: vena mesentérica superior.
Isquemia mesentérica no oclusiva
O Disminución del flujo esplácnico se produce por vasoconstricción reactiva a situaciones en las que se produce bajo gasto, como respuesta del organismo para mantener el flujo en órganos vitales.
O Sospecharse en pacientes con dolor abdominal agudo e intenso, no explicado por otras causas, en el contexto de una sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía cardíaca reciente.
Cappell MS. Intestinal (mesenteric) vasculopathy. II. Ischemic colitis and chronic mesenteric ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2008;27(4):827-60.
Factores de riesgoO Isquemia mesentérica no
oclusiva
O Shock cardiogénicoO Shock hipovolémicoO SepsisO Fármacos hipotensoresO Enfermedad hepática
Cappell MS. Intestinal (mesenteric) vasculopathy. II. Ischemic colitis and chronic mesenteric ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2008;27(4):827-60.
Manifestaciones clínica
O Se manifiesta como un cuadro de dolor abdominal, intenso, cuya severidad no suele encontrar correlación con la exploración física que, en un principio, antes de que se produzca el infarto intestinal, suele ser anodina.
O Trombosis de arteria mesentérica superior presentan un inicio agudo de los síntomas y un rápido deterioro de su condición clínica, mientras que aquellos con isquemia mesentérica no oclusiva.
O Trombosis venosa suelen tener un inicio más gradual y un curso clínico más prolongado.
McKinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am. 2007;77(2): 307-18.
DiagnósticoO Puesto que la IMA puede progresar de forma rápida a un infarto
intestinal, es preciso realizar un diagnóstico precoz a fin de iniciar el tratamiento lo más rápidamente posible.
O Un elevado índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo con un cuadro clínico y una exploración física compatibles han de conducir a la realización de las pruebas radiológicas apropiadas
O Alteraciones analíticas, como la leucocitosis, acidosis metabólica, elevación de la lactato deshidrogenasa o de la creatinfosfokinasa suelen ser sinónimos de necrosis establecida y por lo tanto, de mal pronóstico
Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(4):1127-43.
Radiografía de abdomen
O Datos radiográficos son inespecíficos, sin embargo, ha de realizarse en todos los casos en los que exista una sospecha diagnóstica a fin de descartar otras patologías.
O Alteraciones tales como engrosamiento de las asas intestinales, impresiones digitiformes (signo de la huella o thumbprinting) que son sinónimos de edema y hemorragia intramural.
Ritz JP, Runkel N, Berger G, Buhr HJ. Prognostic factors in mesenteric infarct. Zentralbl Chir. 2007;122(5):332-8.
Ecografía doppler
O Esta técnica ha demostrado una alta especificidad, entre el 92 y el 100%, pero una baja sensibilidad, tan solo del 70 al 89%, en el diagnóstico
O Limitaciones de esta técnica baja rentabilidad en el diagnóstico de estenosis a nivel de las porciones distales de los vasos esplácnicos.
O No tiene rentabilidad en el diagnóstico de la isquemia mesenterica no oclusiva.
Moneta GL, Yeager RA, Dalman R, Antonovic R, Hall LD, Porter JM. Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or occlusion. J Vasc Surg. 1991;14(4):511-8.
Tomografía axial computarizada
O Sensibilidad 64% y especificidad de 92% en el diagnóstico en la trombosis mesentérica superior.
O Trombosis mesentérica venosa ha demostrado una sensibilidad del 100% aguda y de un 93% en el diagnóstico de la crónica.
O Debe ser la prueba inicial a realizar en los pacientes en los que se sospecha.
Rhee RY, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am. 2007;77(2):327-38.
Arteriografía mediante resonanciamagnética
O La arteriografía mediante resonancia magnética presenta una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de estenosis u oclusión en el origen de la arteria mesenterica o del tronco celíaco
O Diagnóstico de la trombosis venosa mesenterica (sensibilidad del 100% y especificidad del 98%).
Li KC. Magnetic resonance angiography of the visceral arteries: techniques and current applications. Endoscopy. 2007;29(6):496-503
Arteriografía convencional
O En ausencia de indicación clínica para la realización de laparotomía exploradora urgente.
O La angiografía mesentérica sigue siendo la prueba de elección.
O Su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de este proceso es del 90-100% y del 100% respectivamente.
O Ayudar en la planificación de un procedimiento de revascularización.
Clark RA, Gallant TE. Acute mesenteric ischemia: angiographic spectrum. AJR Am J Roentgenol. 2004;142(3):555-62
Tratamiento de la trombosis de laarteria mesentérica superior
O El tratamiento es principalmente quirúrgico.
O La trombectomía aislada, debido a la alta frecuencia con que este proceso se asocia a placas ateroscleróticas, se asocia a una alta tasa de reoclusión a largo plazo por lo que siempre ha de asociarse a una revascularización arterial mediante una derivación o bypass
Klempnauer J, Grothues F, Bektas H, Pichlmayr R. Long-term results after surgery for acute mesenteric ischemia. Surgery. 2007;121(3):239-43.
ConclusiónO Proceso evolutivo crónico, lo cual condiciono la
patológica.
O Factores de riesgo propios del paciente.
O Estancia hospitalaria.
O Dado de alta sin complicaciones.
