Traumatismes abdomino-pelviens durant Traumatismes abdomino-pelviens durant la grossessela grossesse

Pr. Ludovic CRAVELLOPr. Ludovic CRAVELLO

Département de Gynécologie-ObstétriqueDépartement de Gynécologie-Obstétrique

Hôpital de La ConceptionHôpital de La Conception

CHU - MarseilleCHU - Marseille

Traumatismes abdominaux et grossesseTraumatismes abdominaux et grossesse Nature des traumatismes Nature des traumatismes

Chute directe sur l’abdomen ou autres chutes Chute directe sur l’abdomen ou autres chutes « indirectes », coups et blessures volontaires, « indirectes », coups et blessures volontaires, traumatismes lors d’accidents de la voie publique traumatismes lors d’accidents de la voie publique (automobile, piétons ++), accidents domestiques ou (automobile, piétons ++), accidents domestiques ou accidents du travail accidents du travail

Phénomènes d’accélération - décélération (ceinture Phénomènes d’accélération - décélération (ceinture de sécurité)de sécurité)

Traumatismes pénétrants directs lors de plaies par Traumatismes pénétrants directs lors de plaies par balle ou par arme blanche (+ objets divers)balle ou par arme blanche (+ objets divers)

Eléments de décisionEléments de décision Importance du traumatisme Importance du traumatisme

Pronostic maternel engagé ± indication chirurgicale Pronostic maternel engagé ± indication chirurgicale urgenteurgente

Ou état maternel au contraire peu inquiétantOu état maternel au contraire peu inquiétant Le terme de la grossesse Le terme de la grossesse

Différence entre le 1Différence entre le 1erer trimestre de la grossesse (utérus = trimestre de la grossesse (utérus = organe pelvien, ± protégé par le bassin osseux)organe pelvien, ± protégé par le bassin osseux)

Et le 2Et le 2ème ème - 3- 3èmeème trimestre (utérus = organe abdominal trimestre (utérus = organe abdominal refoulant les viscères)refoulant les viscères)

Conditionne la viabilité fœtale (… dès 25 SA) et donc le Conditionne la viabilité fœtale (… dès 25 SA) et donc le pronostic fœtal en cas de naissance « non différable »pronostic fœtal en cas de naissance « non différable »

Rappel anatomique : les viscères abdominauxRappel anatomique : les viscères abdominaux

L’utérus non gravide et le 1L’utérus non gravide et le 1erer trimestre de la grossesse trimestre de la grossesse

L’utérus au 2L’utérus au 2èmeème trimestre de la grossesse trimestre de la grossesse

L’utérus gravide à termeL’utérus gravide à terme

EpidémiologieEpidémiologie

Les traumatismes utérins non perforants Les traumatismes utérins non perforants Accidents de la voie publiqueAccidents de la voie publiqueStatistiques françaises : Ouest-ParisienStatistiques françaises : Ouest-Parisien

Femmes enceintes impliquées dans les accidents : 0,76% à 1,38% Femmes enceintes impliquées dans les accidents : 0,76% à 1,38% (1970-89)(1970-89)

Etat de New York : 6,9% de femmes enceintes impliquéesEtat de New York : 6,9% de femmes enceintes impliquéesMortalité maternelle et grossesse Mortalité maternelle et grossesse

Les causes médicales diminuent et la part liée aux accidents de la Les causes médicales diminuent et la part liée aux accidents de la route (et aux traumatismes en général) a tendance à augmenterroute (et aux traumatismes en général) a tendance à augmenter

12 à 34% dans des études de différents états américains12 à 34% dans des études de différents états américainsDiminution de la fréquence des accidents graves avec la Diminution de la fréquence des accidents graves avec la

généralisation du port de la ceinture de sécurité ++généralisation du port de la ceinture de sécurité ++

EpidémiologieEpidémiologie Les traumatismes utérins perforants Les traumatismes utérins perforants

Sont très rares (a priori…)Sont très rares (a priori…)8 cas en 25 ans en Louisiane, 9 cas en 5 ans au Viet-Nam (1971, 8 cas en 25 ans en Louisiane, 9 cas en 5 ans au Viet-Nam (1971,

situation de guerre)situation de guerre)Moins de 100 cas dans la littérature depuis 1975 (Moins de 100 cas dans la littérature depuis 1975 (mais sous-mais sous-

estimation probable ++estimation probable ++ ) )Par plaies par balle et par arme blanchePar plaies par balle et par arme blancheChang J. Am J Public Health 2005Chang J. Am J Public Health 2005

Mortalité par homicide pendant la grossesse et le post-partum Mortalité par homicide pendant la grossesse et le post-partum aux Etats-Unis 1991-99 aux Etats-Unis 1991-99

617 cas (1,7 pour 100 000 naissances vivantes), par arme à feu 617 cas (1,7 pour 100 000 naissances vivantes), par arme à feu dans 56,6%dans 56,6%

EpidémiologieEpidémiologie

Les conséquences pour le fœtus Les conséquences pour le fœtus Weiss HB. JAMA 2001Weiss HB. JAMA 2001Registre des morts fœtales / USA (95-97) : 15 000 casRegistre des morts fœtales / USA (95-97) : 15 000 cas240 morts fœtales rapportées à un traumatisme maternel 240 morts fœtales rapportées à un traumatisme maternel

(3,7 pour 100 000 naissances vivantes)(3,7 pour 100 000 naissances vivantes)Nature des traumatismes :Nature des traumatismes :

Accidents de la route : 82%, armes à feu : 6%, chutes : 3%Accidents de la route : 82%, armes à feu : 6%, chutes : 3%Mort maternelle associée dans 11% des casMort maternelle associée dans 11% des cas

EpidémiologieEpidémiologie L’âge gestationnel au moment du traumatisme L’âge gestationnel au moment du traumatisme

Connolly AM. Am J Perinatol 1997 Connolly AM. Am J Perinatol 1997 476 dossiers (Caroline du Nord : 1987-93)476 dossiers (Caroline du Nord : 1987-93)

Accidents de la route, 54,6% ; coups et blessures, 22,3% ; chutes, Accidents de la route, 54,6% ; coups et blessures, 22,3% ; chutes, 21,8% ; autres, 1,3%21,8% ; autres, 1,3%

Age gestationnel au moment du traumatisme : 25,9 SA, et Age gestationnel au moment du traumatisme : 25,9 SA, et à l’accouchement : 37,9 SAà l’accouchement : 37,9 SACoups et blessures avant 18 SACoups et blessures avant 18 SAChutes entre 20 et 30 SAChutes entre 20 et 30 SAAccidents de la route : homogène pendant toute la grossesseAccidents de la route : homogène pendant toute la grossesse

14 morts fœtales / 476 cas14 morts fœtales / 476 cas

Traumatismes abdominaux fermésTraumatismes abdominaux fermés

Traumatismes en début de grossesseTraumatismes en début de grossesse

Jusqu’à 12-14 SA : risques viscéraux abdominaux Jusqu’à 12-14 SA : risques viscéraux abdominaux classiques = bilan habituel (clin., bio., radio.) classiques = bilan habituel (clin., bio., radio.)

Conduite à tenir vis-à-vis de la grossesseConduite à tenir vis-à-vis de la grossesse– Grossesse connue : ne doit pas retarder la réalisation des Grossesse connue : ne doit pas retarder la réalisation des

examens d’imagerie indispensables au diagnosticexamens d’imagerie indispensables au diagnostic– Parfois grossesse méconnue : y penser et en faire le Parfois grossesse méconnue : y penser et en faire le

diagnosticdiagnostic– S’assurer du caractère évolutif de la grossesse = S’assurer du caractère évolutif de la grossesse =

échographie obstétricale initiale confirmant la vitalité échographie obstétricale initiale confirmant la vitalité fœtale (fœtale (service de radiologie suffisantservice de radiologie suffisant))

Traumatismes en début de grossesseTraumatismes en début de grossesse

Avortement post-traumatique pur : estimé < Avortement post-traumatique pur : estimé < 1% sur 250 000 cas 1% sur 250 000 cas (?, grossesses déjà arrêtées ?)(?, grossesses déjà arrêtées ?)

Conduite à tenir si traumatisme bénin Conduite à tenir si traumatisme bénin – Surveillance / contrôle de la vitalité fœtale à distance / Surveillance / contrôle de la vitalité fœtale à distance /

prévention de l’allo-immunisation rhésus chez les patientes prévention de l’allo-immunisation rhésus chez les patientes Rh- / s’assurer du suivi obstétrical ultérieur Rh- / s’assurer du suivi obstétrical ultérieur

Si suspicion de lésion viscérale Si suspicion de lésion viscérale – Traitement chirurgical habituel, ± tocolyse post-opératoire Traitement chirurgical habituel, ± tocolyse post-opératoire

par par -mimétiques (efficacité à ce terme ?)-mimétiques (efficacité à ce terme ?)

Traumatismes sur grossesse avancéeTraumatismes sur grossesse avancée

Les organes intra-abdominaux sont ± protégés par Les organes intra-abdominaux sont ± protégés par l’utérus, qui reçoit préférentiellement le chocl’utérus, qui reçoit préférentiellement le choc

Les autres organes peuvent être atteints dans le Les autres organes peuvent être atteints dans le cadre de polytraumatismes graves (traumatisme cadre de polytraumatismes graves (traumatisme crânien, fractures osseuses ± bassin, atteinte crânien, fractures osseuses ± bassin, atteinte polyviscérale)polyviscérale)

Conséquences du traumatisme : à étudier pour Conséquences du traumatisme : à étudier pour l’utérus et pour le fœtus l’utérus et pour le fœtus

Les lésions utérinesLes lésions utérines

La rupture utérineLa rupture utérine Par éclatement (traumatisme violent sur utérus Par éclatement (traumatisme violent sur utérus

sain)sain)Siège sur la face antérieure ou le fond utérinSiège sur la face antérieure ou le fond utérinComplète ou incomplèteComplète ou incomplèteSi complète, symptomatologie grave : mort fœtale quasi Si complète, symptomatologie grave : mort fœtale quasi

constante, pronostic maternel engagé par choc hémorragiqueconstante, pronostic maternel engagé par choc hémorragique

Par désunion d’une cicatrice utérine (césarienne)Par désunion d’une cicatrice utérine (césarienne)Traumatisme parfois peu inquiétant, tableau bâtard, meilleur Traumatisme parfois peu inquiétant, tableau bâtard, meilleur

pronostic fœtal (rupture sous-péritonéale avec respect des pronostic fœtal (rupture sous-péritonéale avec respect des membranes)membranes)

Les lésions utérinesLes lésions utérines Le décollement placentaireLe décollement placentaire

Au point d’impact, par traction sur le cordon, ou par Au point d’impact, par traction sur le cordon, ou par compression de la veine cave inférieure avec compression de la veine cave inférieure avec hyperpression localehyperpression locale

Par phénomène d’hyperpression - décélération (la paroi Par phénomène d’hyperpression - décélération (la paroi utérine élastique s’aplatit, le placenta inextensible se utérine élastique s’aplatit, le placenta inextensible se décolle)décolle)

Parfois peu symptomatique, mais conséquences fœtales Parfois peu symptomatique, mais conséquences fœtales graves graves

Le risque global a été estimé à 5,9% par Le risque global a été estimé à 5,9% par Pearlman et al.Pearlman et al., , il ne semble pas directement lié à la gravité des blessures il ne semble pas directement lié à la gravité des blessures maternelles et apparaît très faible avant 20 SA maternelles et apparaît très faible avant 20 SA

Les conséquences fœtalesLes conséquences fœtales

Les lésions fœtalesLes lésions fœtalesTraumatisme direct du fœtus (tête) à travers Traumatisme direct du fœtus (tête) à travers

l’utérus, par compression contre le rachis dorso-l’utérus, par compression contre le rachis dorso-lombaire ou le promontoire (si présentation du lombaire ou le promontoire (si présentation du siège), ou le bassin maternel fracturé (si siège), ou le bassin maternel fracturé (si présentation céphalique)présentation céphalique)

Fracture du crâne fœtal + + Fracture du crâne fœtal + + Autres lésions osseuses, plaies des membres Autres lésions osseuses, plaies des membres

Les conséquences fœtalesLes conséquences fœtales Accouchement prématuré Accouchement prématuré

Par mise en travail spontané après le traumatisme (rare, Par mise en travail spontané après le traumatisme (rare, parfois secondaire à une rupture des membranes)parfois secondaire à une rupture des membranes)

Induit (extraction programmée)Induit (extraction programmée) Hémorragie fœto-maternelle (micro-transfusions), Hémorragie fœto-maternelle (micro-transfusions),

responsable d’anémie fœtale aiguë avec souffrance responsable d’anémie fœtale aiguë avec souffrance fœtale, de mort fœtale in utero si massive (le risque a fœtale, de mort fœtale in utero si massive (le risque a été étudié dès 12 SA), d’iso-immunisation Rhésus été étudié dès 12 SA), d’iso-immunisation Rhésus ((Bickers, FisherBickers, Fisher))

Mort in utero (par hématome rétro-placentaire, Mort in utero (par hématome rétro-placentaire, hémorragie fœto-maternelle, anoxie…)hémorragie fœto-maternelle, anoxie…)

Conduite à tenirConduite à tenir

Evaluer l’état maternelEvaluer l’état maternel Gravité du traumatisme / constantes / bilan biologiqueGravité du traumatisme / constantes / bilan biologique Examen obstétrical : col, CUExamen obstétrical : col, CU Rechercher des lésions autres qu’utérines (échographie abdominale Rechercher des lésions autres qu’utérines (échographie abdominale

+ +)+ +)

Evaluer les conséquences fœtales (Evaluer les conséquences fœtales (= avis obstétrical= avis obstétrical)) Echographie obstétricaleEchographie obstétricale Bdc, monitoringBdc, monitoring (Radiographie du contenu utérin)(Radiographie du contenu utérin) Test de KleihauerTest de Kleihauer (recherche et quantification d’hématies fœtales (recherche et quantification d’hématies fœtales

dans le sang maternel)dans le sang maternel)

Conduite à tenirConduite à tenir Traumatisme bénin, avec bilan initial négatifTraumatisme bénin, avec bilan initial négatif

– Surveillance hospitalière pendant 24 h / contrôle Surveillance hospitalière pendant 24 h / contrôle monitoring / contrôle échographiquemonitoring / contrôle échographique

– Rédaction du certificat médical initialRédaction du certificat médical initial– Tocolyse si besoinTocolyse si besoin

Traumatisme grave Traumatisme grave – Etat hémodynamique maternel précaire, suspicion de Etat hémodynamique maternel précaire, suspicion de

rupture utérine, souffrance fœtalerupture utérine, souffrance fœtale– Exploration chirurgicale : laparotomie ± césarienne en Exploration chirurgicale : laparotomie ± césarienne en

fonction du terme (éventuelle corticothérapie préalable)fonction du terme (éventuelle corticothérapie préalable)– Geste fonction des lésions : suture utérine, hystérectomie Geste fonction des lésions : suture utérine, hystérectomie

Traumatismes abdominaux perforantsTraumatismes abdominaux perforants

Traumatismes perforantsTraumatismes perforants

Plaies abdominales par arme à feu (délabrement + +) Plaies abdominales par arme à feu (délabrement + +) ou par arme blanche : rares en Franceou par arme blanche : rares en France

Viscères ± protégés par l’utérus selon l’angle Viscères ± protégés par l’utérus selon l’angle d’entrée / utérus et fœtus particulièrement exposésd’entrée / utérus et fœtus particulièrement exposés

Exploration chirurgicale quasi systématique, le plus Exploration chirurgicale quasi systématique, le plus rapidement possible (… = pas de transfert)rapidement possible (… = pas de transfert)

Elle seule permet un bilan lésionnel précis en cas Elle seule permet un bilan lésionnel précis en cas d’atteinte péritonéaled’atteinte péritonéale

Traumatismes perforantsTraumatismes perforants Pronostic fœtal aggravé si grande prématurité, si Pronostic fœtal aggravé si grande prématurité, si

blessures fœtales associéesblessures fœtales associées Le traitement dépend du bilan lésionnel Le traitement dépend du bilan lésionnel

– Suture utérine si plaie francheSuture utérine si plaie franche– Hystérectomie si plaie complexeHystérectomie si plaie complexe– Traitement des lésions des organes de voisinageTraitement des lésions des organes de voisinage

Tous les types de lésions (viscérales, utérines, et Tous les types de lésions (viscérales, utérines, et fœtales) ont été décrits / pas de systématisation fœtales) ont été décrits / pas de systématisation possiblepossible

Prévoir la structure d’accueil si enfant vivant Prévoir la structure d’accueil si enfant vivant