ADENOPATHIES ABDOMINO-PELVIENNES : ASPECTS

ADENOPATHIES ABDOMINOADENOPATHIES ABDOMINO--PELVIENNES : PELVIENNES : ASPECTS SCANOGRAPHIQUES ACTUELSASPECTS SCANOGRAPHIQUES ACTUELS

H. Caugant, JF Groscarret, N. Benachour, A. Zrig, M. Charfi, J. Silvera, M. Cymbalista

Service de radiologie, Centre Hospitalier Le Raincy - Montfermeil 93370

SOMMAIRESOMMAIRE• INTRODUCTION • TECHNIQUE DU SCANNER HÉLICOÏDAL• DIAGNOSTIC SCANOGRAPHIQUE DES ADÉNOPATHIES • ANATOMIE RÉGIONALE DES AIRES GANGLIONNAIRES ABDOMINO- PELVIENNES

– GANGLIONS RÉTROCRURAUX– GANGLIONS RÉTROPÉRITONÉAUX– GANGLIONS DU PÉDICULE HÉPATIQUE – GANGLIONS DU LIGAMENT GASTROHÉPATIQUE– GANGLIONS DU TRONC COELIAQUE ET DE L’ARTÈRE MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEURE– GANGLIONS PANCRÉATICO-DUODÉNAUX– GANGLIONS PÉRISPLÉNIQUES– GANGLIONS MÉSENTÉRIQUESGANGLIONS DU MÉSOCOLON– GANGLIONS DU MÉSOCOLON– GANGLIONS PELVIENS

• EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS ABDOMINO-PELVIENS– CANCER DE L’ESTOMAC– CANCER COLIQUE– CANCER RECTAL– CANCER DU PANCRÉAS– CANCER DU REIN– CANCERS PELVIENS– CANCER DE VESSIE– CANCER DU COL UTÉRIN– CANCER DE L’ENDOMÈTRE– CANCER DU TESTICULE– CANCER DE LA PROSTATE– CANCER DE L’OVAIRE– LYMPHOME

• ATLAS SCANOGRAPHIQUE• CONCLUSION

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• L’exploration ganglionnaire correcte par le scanner hélicoïdal nécessite :– De bien maîtriser sa technique de réalisation.– De reconnaître de façon précise les aires ganglionnaires

abdomino-pelviennes et donc les axes vasculaires dont elles sont satellites.

– De connaître le drainage ganglionnaire des néoplasies.– De savoir les étiologies à évoquer selon l'aspect et le siège

des adénopathies.– De connaître la place du scanner hélicoïdal par rapport aux

autres techniques d'imagerie.

TECHNIQUE DU SCANNER HTECHNIQUE DU SCANNER HÉÉLICOLICOÏÏDAL DAL • Injection iodée :

– Le scanner hélicoïdal multibarrettes améliore la reconnaissance des aires ganglionnaires grâce à l’obtention d’ une excellente opacification vasculaire.

– Le piège à éviter est cependant le démarrage de l’hélice trop tôt après le bolus iodé, responsable sur les coupes d’une absence d’opacification du secteur veineux cave. Ceci peut être particulièrement gênant au niveau pelvien.

– De façon générale on utilise 2cc/kg d’iode à 350 mg/ml au débit de 2,5 cc à3cc/s avec un délai de 80 secondes. Ce protocole est adapté aux types de pathologie étudiée. Un délai de 90 secondes est utilisé dans l’exploration des lymphomes.

• Les scanners multibarrettes de 4 à 64 barrettes en coupes fines permettent d’obtenir des reformatages multiplanaires isotropiques qui facilitent le diagnostic d’adénopathie.

• La visualisation « dynamique » des images en les feuilletant sur console dédiée améliore également la reconnaissance des aires ganglionnaires.

• Les grandeurs dosimétriques à respecter chez le sujet standard pour une acquisition abdomino-pelvienne sont de : – 8,5 à 15,3 mGy pour l’indice de dose scanographique volumique (CTDI vol) – et de 342 à 614 mGy.cm (DLP) pour le Produit Dose Longueur.

DIAGNOSTIC SCANOGRAPHIQUE DIAGNOSTIC SCANOGRAPHIQUE DES ADDES ADÉÉNOPATHIES (1)NOPATHIES (1)

• Les critères de diagnostic d’une adénopathie repose sur :– La dimension du petit axe de l’adénopathie :

• Rétrocruraux, pédicule hépatique > 6mm• Hépato-gastriques > 8 mm• Rétropéritonéaux, coeliaques, mésentériques > 10 mm. Des ganglions ayant des

diamètres un peu plus petit mais multiples dans ces régions doivent être considérés comme suspects.

• Pelviens 6 à 9 mm• Périrectales ≥ 5 mm (Critère IRM)

– Leur aspect rond et non ovalaire,• Le diagnostic d’adénopathie tumorale n’est pas fiable sur ce seul critère de taille avec

de faux positifs et de faux négatifs. D’autres signes peuvent aider au diagnostic : – Des contours irréguliers, avec infiltration de la graisse adjacente témoignant d’effraction

capsulaire.– Une hypodensité au sein de l’adénopathie témoignant de nécrose tumorale. Il ne s’agit

pas d’un critère formel. Elle peut exister dans des pathologies bénignes comme par exemple la tuberculose.

– Un aspect scanographique rappelant la tumeur primitive :• Comportement hypervasculaire d’une adénopathie métastatique d’hypernéphrome,

d’un cancer de la thyroïde, d’un phéochromocytome malin ou d’une maladie de Castleman,

• Une ossification ou des calcifications métastatiques ganglionnaires d’un ostéosarcome ou d’un chondrosarcome.

• Le diagnostic différentiel d’une adénopathie comprenait classiquement les items suivants :– Digestif non opacifié– Structures vasculaires normales (veine gonadique, vaisseaux iliaques)– Anomalies vasculaires :

• Veine cave inférieure gauche ou dupliquée• Varices dans le cadre d’une hypertension portale

– Processus papillaire du lobe caudé,– Pilier du diaphragme hypertrophique,– Rate accessoire,– Ovaire normal

• Il s’est actuellement considérablement simplifié avec les scanners multi détecteurs grâce :– A l’obtention de coupes fines,– À leur lecture dynamique sur console dédiée, – Au reformatage multiplanaire en particulier dans le plan coronal,– A l’excellente reconnaissance des axes vasculaires.



• Le scanner ne permet pas d’analyse de l’architecture interne du ganglion, et donc le diagnostic de métastase dans des ganglions de taille normale, comme par exemple ceux rencontrés dans la maladie de Hodgkin et les séminomes testiculaires. Cependant la pratique de la lymphographie est actuellement abandonnée.

• Causes des ganglions calcifiés : – Aspect post inflammatoires– Métastases d’un ostéosarcome ou d’un chondrosarcome. – Carcinomes mucineux– Sarcomes, lymphomes traités

• Causes des ganglions hypodenses :– Tumeurs testiculaires non séminomateuses– Carcinomes épidermoïdes génitourinaires– Lymphomes– Maladie de Whipple– Tuberculose– La nécrose est par contre rare dans les lymphomes non traités (moins de 10 %)

ANATOMIE RANATOMIE RÉÉGIONALE DES AIRES GIONALE DES AIRES GANGLIONNAIRES ABDOMINOGANGLIONNAIRES ABDOMINO-- PELVIENNESPELVIENNES

• Les ganglions (lymphonoeuds) abdomino-pelviens sont classiquement regroupés en 9 aires principales :– Ganglions rétrocruraux, – Ganglions rétropéritonéaux para aortiques, – Ganglions du pédicule hépatique (ligament hépato-duodénal), – Ganglions du ligament hépato-gastrique, – Ganglions du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieur, – Ganglions pancréatico-duodénaux,– Ganglions périspléniques,– Ganglions mésentériques,– Ganglions pelviens.

• On y rajoutera les ganglions du mésocolon

• L’imagerie illustrant les topographies ganglionnaires est celle d’un patient porteur d’une forme grave de LLC.

GANGLIONS RGANGLIONS RÉÉTROCRURAUX TROCRURAUX • L’espace rétrocrural anciennement appelé « infra médiastinal postérieur »

connecte le médiastin postérieur au rétropéritoine. • Il correspond à l’espace pré vertébral situé en arrière des piliers

diaphragmatiques, là ou ils décussent en avant de l’aorte, de T12 à L2-L3. • Il contient l’aorte, la citerne chyleuse (citerne de Pecquet ) et le canal thoracique,

la veine azygos, la veine hémi azygos, et les ganglions rétrocruraux. • Le canal thoracique est situé entre l’aorte et la veine azygos dans la partie droite

de l’espace rétrocrural. Il mesure de 1 à 6 mm de diamètre (en moyenne 2 mm). La citerne chyleuse mesure de 4 à 6 mm de diamètre.

• Les ganglions rétrocruraux sont considérés pathologiques quand leur petit diamètre est supérieur à 6 mm

• Les lymphatiques du diaphragme, du médiastin postérieur et de la région lombaire supérieure se draine directement dans les ganglions rétrocruraux.

• Le canal thoracique constitue le drainage lymphatique final du pelvis, du rétropéritoine et de la cavité péritonéale.

• Les pathologies sus ou sous diaphragmatiques peuvent communiquer via l’espace rétrocrural.

• Ce groupe ganglionnaire est surtout atteint par les carcinomes bronchiques, les mésothéliomes et les lymphomes. Il peut également être atteint par des processus bénin et malin

Computed Tomography of Retrocrural Spaces: Normal,Anatomic Variants, and Pathologic Conditions: MS. Shin, et al. AJR 1985 145:81-86.

Ganglions rGanglions réétro crurauxtro cruraux

L1L1

Pilier du diaphragmePilier du diaphragme

ADPADP

ADPADP

Canal thoraciqueCanal thoracique

Citerne chyleuseCiterne chyleuse(citerne de Pecquet)(citerne de Pecquet)

Pilier du Pilier du diaphragmdiaphragm

ee V azygosV azygos

AdpAdp rréétrocruraletrocrurale


V V hemihemi azygosazygos

T12T12

Pilier du diaphragmePilier du diaphragme

SurrSurréénale gauchenale gauche

aorteaorte

V azygosV azygos

T12T12


V hV héémi azygosmi azygos

CHAINE RCHAINE RÉÉTROPTROPÉÉRITONEALE RITONEALE PARA AORTIQUEPARA AORTIQUE

• Elle comprend 8 sous groupes :– Latéro aortiques droit et gauche– Pré aortiques– Rétro aortiques

• Le groupe latéro aortique droit est lui-même subdivisé en :– Aorto-cave– Latéro-cave– Pré cave– Rétro cave

Chaine paraChaine para--aortiqueaortique

7744

latlatééroroaortiqueaortique

prpréé aortiqueaortique

rréétro cavetro cave

PrPréé cavecave

rréétroaortiquetroaortique

VCIVCI

LatLatééroro aortiqueaortique

interaorticointeraortico cavecave

VCIVCI

InteraorticoInteraortico--cavecave

latlatééroro cavecave

GANGLIONS DU LIGAMENTGANGLIONS DU LIGAMENTHHÉÉPATOPATO--GASTRIQUEGASTRIQUE

• Le ligament hépato- gastrique constitue la partie supérieure du petit épiploonou pars flaccida.

• Il connecte le bord médial du foie gauche à la petite courbure de l’estomac.• Il s’identifie grâce aux vaisseaux gastriques gauche qu’il renferme.• Les ganglions gastro-hépatiques sont disposés le long de ces vaisseaux. • Ils se drainent vers les ganglions coeliaques.• Ils sont volontiers envahis par les cancers de la petite courbure de l’estomac,

les cancers de l’œsophage distal, les lymphomes.• Il peuvent être envahis par extension rétrograde à partir d’adénopathies

coeliaques d’un cancer du pancréas.• Ils peuvent être également envahis par des cancers plus distant (par exemple

cancer du colon, mélanome, cancer du sein ...)• Ces ganglions sont considérés comme significatif quand leur petit diamètre

est supérieur à 8 mm.• Ils sont, grâce aux acquisitions hélicoïdales actuelles, facilement différenciés

des varices coronaires,

Ganglions du ligament Ganglions du ligament hhéépatopato--gastriquegastrique

Veine gastrique gaucheVeine gastrique gauche

Veine splVeine splééniquenique

Veine mVeine méésentsentéérique infrique inf

Veine porteVeine porte

Ganglion gastrique gaucheGanglion gastrique gauche

Ligament hLigament héépatopato--gastriquegastrique

Ganglion du ligament Ganglion du ligament gastrogastro--hhéépatiquepatique estomacestomac


GANGLIONS DU PGANGLIONS DU PÉÉDICULE HDICULE HÉÉPATIQUEPATIQUE

• La partie inférieure et droite du petit épiploon ou ligament hépato-duodénalcorrespond au pédicule hépatique dont il renferme les structures vasculaires (tronc porte, artère hépatique propre) et biliaire (VBP).

• Les ganglions du pédicule hépatique sont situés en avant et en arrière de la veine porte.

• Ils sont interconnectés avec ceux du ligament hépato-gastrique .• Leur drainage central se fait vers les ganglions coeliaques.• Ils sont considérés comme pathologiques quand leur petit diamètre est

supérieur à 6 mm.• Les adénopathies du pédicule hépatique peuvent entrainer une dilatation des

voies bilaires extrahépatiques proximales .• De nombreux cancers peuvent métastaser dans les ganglions porte : cancer

de la vésicule, des voies biliaires, de l’estomac, du pancréas, du colon, dupoumon, du sein

• Les lymphomes, à dissémination abdominale, atteignent également souventces ganglions.

• Les adénopathies du pédicule hépatique sont souvent associées à des métastases hépatiques compte-tenu de la continuité direct de ces ganglions avec le système lymphatique intra hépatique.

Ganglion du pGanglion du péédicule hdicule héépatiquepatique

Tronc porteTronc porte

PPéédicule hdicule héépatiquepatique

Ganglion du pGanglion du péédicule dicule hepatiquehepatique


GANGLIONS DU TRONC COELIAQUE GANGLIONS DU TRONC COELIAQUE ET DE LET DE L’’ARTARTÉÉRE MRE MÉÉSENTSENTÉÉRIQUE SUPRIQUE SUPÉÉRIEURERIEURE

• Ils sont situés à l’origine du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, en avant de l’aorte et sont interconnectés avec les ganglions paraaortiques

• Ils constituent les lymphonoeuds terminaux du tractus gastro-intestinal du ligament de Treitz à l’angle colique gauche.

• Ils reçoivent les chaînes ganglionnaires mésentérique, iléocolique et colique.• Des portions du pancréas se drainent également dans ces ganglions. • Ces ganglions s’interconnectent également avec les chaînes portale et splénique• Quasiment toutes les néoplasie abdominales peuvent donc donner des

adénopathies à ce niveau.• Ils sont considérés anormaux quand leur taille est supérieure à 10 mm. • Les ganglions du groupe de l’artère mésentérique supérieure proximale

représentent les ganglions principaux pour le drainage :– Du caecum– Du colon ascendant– Du colon transverse– De l’ensemble du grèle

• Compte tenu de la proximité entre ce groupe ganglionnaire et la tête du pancréas, il n’est pas rare que les patients ayant une atteinte de ce groupe soit pris pour une masse de la tête du pancréas.

Ganglions du tronc coeliaque Ganglions du tronc coeliaque et de let de l’’artartèère mre méésentsentéérique suprique supéérieurerieure

adpadp coeliaquecoeliaqueTronc coeliaqueTronc coeliaque

veine veine spleniquesplenique

adpadp mesentmesentéériquesriques supsup

ArtArtèère mre méésentsentéérique suprique sup

GANGLIONS PANCRGANGLIONS PANCRÉÉATICOATICO--DUODDUODÉÉNAUXNAUX

• Ils sont situés entre le duodénum et la tête du pancréas, en avant de la VCI.

• Ils sont considérés comme significatif lorsque leur petit axe est supérieur à 10 mm.

• Ces adénopathies peuvent entraîner une dilatation des voies biliaires extra hépatique distales.

• Lorsqu’elle deviennent confluentes, le diagnostic différentiel avec un cancer de la tête pancréas est difficile en l’absence d’un plan de clivage. L’échographie peut aider au diagnostic.

• Les ganglions pancréatico-duodénaux peuvent communiquer avec ceux du pédicule hépatique via les lymphatiques du ligament hépato-duodénal. Ces adénopathies sont donc souvent associées à des métastases hépatiques.

• Les néoplasies atteignant le plus souvent ces ganglions sont les lymphomes et les carcinomes de la tête pancréas, les cancers du colon, de l’estomac, du poumon, du sein.

• Ces adénopathies sont souvent groupés avec les ganglions péricaves et de l’artère mésentérique supérieure dans une catégorie dite“péripancréatique”

Ganglions pancrGanglions pancrééaticoatico--duodduodéénauxnaux

adpadp pancrpancrééaticoatico--duodduodéénalnal

DuodDuodéénum D2num D2

adpadp pancrpancrééaticoatico--duodduodéénalnal

Corps du pancrCorps du pancrééasas

D2D2


Queue duQueue du pancrpancrééasas

pancrpancrééasas

GANGLIONS PGANGLIONS PÉÉRISPLRISPLÉÉNIQUES.NIQUES.

• Ils sont situés dans le hile splénique.• Ils drainent la rate, la grande courbure gastrique, la

queue du pancréas,.• Ils se drainent éventuellement vers les ganglions

coeliaques via la chaîne pancréatico-splénique qui suit le pancréas.

• Ils sont considérés comme significatifs au delà de 10 mm de petit diamètre.

• Les lymphomes, les cancers du pancréas, du colon, de l’estomac, du poumon, du sein atteignent fréquemment ces ganglions.

Ganglions du hile splGanglions du hile splééniquenique

Veine splVeine splééniquenique

adpadp du hile spldu hile splééniquenique

adpadp du hile spldu hile splééniquenique

raterate

raterate

GANGLIONS MGANGLIONS MÉÉSENTSENTÉÉRIQUES (1)RIQUES (1)• Ils accompagnent les branches de l’artère et de la veine mésentérique

supérieure.

• Leur drainage lymphatique éventuel se fait vers les ganglions situé à l’origine de l’artère mésentérique supérieure, dans la racine du mésentère du grêle.

• Le scanner multibarrettes a particulièrement amélioré leur détection.

• Une étude, réalisée chez 120 patients admis pour traumatisme abdominal, a montré que :

– Le scanner multibarrettes retrouve des ganglions mésentériques de plus de 3 mm de diamètre dans 39 % des cas.

– Ils mesurent en général moins de 5 mm– Ils sont situés

• 2 fois sur 3 dans la racine du mésentère, • dans 17 %des cas dans le mésentère périphérique, • et dans 11 % des cas à sa partie inférieure droite (le long de des vaisseaux

iléocoliques, au niveau de la partie inférieure du mésentère iléocolique, adjacent à l’iléon terminal au caecum et à l’appendice)

• Les adénopathies peuvent prendre l’aspect de masse prenant «en sandwich»les vaisseaux mésentériques et la graisse (« signe du sandwich »).

Mesenteric Lymph Nodes: Detection and Significance on MDCT B. C. Lucey, J. W. Stuhlfaut, J. A. Soto, AJR 2005;184:41–44

GANGLIONS MGANGLIONS MÉÉSENTSENTÉÉRIQUES (2)RIQUES (2)• Les pathologies malignes pouvant fréquemment donner des adénopathies

mésentériques sont les lymphomes non hodgkiniens, les cancers du pancréas, les cancers gastro-intestinaux.

• Un cancer colique étendu en dehors de la paroi colique associé à des adénopathies mésentériques locales correspond à un stade C de Dukes associéà un diminution de l’espérance de vie.

• A l’inverse un cancer prostatique ne donne que rarement des adénopathies mésentériques et doivent faire rechercher une autre cause comme un lymphome.

• Les adénopathies mésentériques peuvent être d’origine inflammatoires ou infectieuses.

• Le caractère très hypodense du centre de l’adénopathie réhaussé en périphérie par le produit de contraste est évocateur de tuberculose.

• Les autres causes à évoquer sont : – la maladie de Whipple du fait de la présence de graisse intraganglionnaire– et la maladie coeliaque évoluant avec excavation de l’adénopathie. Il faut noter que la

présence d’adénopathie mésentérique dans la maladie coeliaque doit faire évoquer le diagnostic de survenue de lymphome. La présence d’une excavation au sein du ganglion permet d’évoquer une simple évolution de la maladie coeliaque qui régressera sous régime sans gluten.

Mesenteric Lymph Nodes Seen at Imaging:Causes and Significance1Brian C. Lucey et al. RadioGraphics 2005; 25:351–365

Ganglions mGanglions méésentsentéériquesriques

ArtArtèère mre méésentsentéérique suprique supéérieurerieure


ArtArtèère mre méésentsentéérique suprique sup


Veine mVeine méésentsentéérique suprique supéérieurerieure

Ganglions Ganglions mméésenteriquessenteriques(Signe du sandwich)(Signe du sandwich)





veine mveine méésentsentéérique suprique sup

MIP coronalMIP coronal

• Les ganglions du mésocolon drainent avant tout le lymphatiques du colon• Ils suivent les vaisseaux du mésocolon• Ces ganglions peuvent être classés en 4 groupes :

– Épicoliques, situés• Sur la paroi du colon• Sous le péritoine recouvrant le colon• La plupart d’entre eux du coté antimésocolique de la paroi colique

– Paracoliques, situés • Dans le mésocolon, en dedans de la paroi colique• Le long des VX marginaux

– Mésocoliques intermédiaires, situés• Dans le mésocolon• Accompagnant les vx mésocoliques, pour se drainer vers les ganglions principaux

– Principaux, situés• À la racine du mésocolon

• En général le drainage suit ces groupes : épicolique > para colique >intermédiaires > principaux

• Ils sont facilement reconnus au scanner en suivant les vaisseaux du mésocolon sauf pour le groupe épicolique qui est en règle inséparable de la tumeur colique.

GANGLIONS DU MGANGLIONS DU MÉÉSOCOLON (1)SOCOLON (1)

GANGLIONS DU MGANGLIONS DU MÉÉSOCOLON (2)SOCOLON (2)• Les ganglions du mésentère iléocolique sont reconnus en suivant les

vaisseaux iléocoliques vers les vaisseaux mésentérique supérieur – Les ganglions anormaux iléocoliques peuvent être secondaires à une

pathologie • Du caecum• De l’Iléon terminal• De l’appendice

– Les causes fréquentes d’adénopathies iléocoliques sont :• Les carcinomes primitifs• Les lymphomes• Une hyperplasie inflammatoire

– Rappelons la relation étroite existant entre la racine du mésentere et le rétropéritoine.

– Les métastases ganglionnaires du mésentère iléocolique peuvent envahir directement le rétropéritoine et envahir les ganglions paraaortiques

• Les ganglions du mésocolon ascendant sont reconnus en suivant les vaisseaux coliques droits. Il drainent le colon ascendant.– Les maladies ganglionnaires métastatiques ou récidivantes du cancer du

colon droit peuvent être trouvées le long du plan du mésocolon ascendant en dehors et en avant du deuxième duodénum.

Ganglions du mGanglions du méésentsentèère re ililééoo--coliquecolique

Ganglion du mGanglion du méésentsentèère ilre ilééocoliqueocolique

Veine Veine ileoileo--coliquecolique

caecumcaecum

veine veine ileocoliqueileocolique

Veine Veine ileocoliqueileocolique

Ganglion du mGanglion du méésentsentèère ilre ilééocoliqueocolique

axial MIPaxial MIP

Ganglion du mGanglion du méésentsentèèrereililééocoliqueocolique

veine veine ileocoliqueileocolique

Coronal MIPCoronal MIP

caecumcaecum

GanglionsGanglionsmméésentsentèère ilre ilééocoliqueocolique

GANGLIONS DU MGANGLIONS DU MÉÉSOCOLON (3)SOCOLON (3)• Les ganglions de la partie droite et moyenne du mésocolon transverse sont reconnus

en suivant les vaisseaux coliques moyens et ses vaisseaux marginaux droits.– Ceux-ci ont une orientation transversale et sont le plus souvent visibles au dessus du

colon transverse car celui ci plonge souvent vers l’ombilic à ce niveau. – Le drainage lymphatique de la partie droite et moyenne et du colon transverse suit

habituellement les VX coliques moyens vers le groupe ganglionnaire colique moyensitué à la jonction entre :

• le tronc veineux gastrocolique de Henle (Le tronc veineux gastrocolique est typiquement formé par l’union de la veine gastroépiploïque droite, de la veine colique droite supérieure et inconstamment de la veine pancréaticoduodénale antérosupérieure. Il se draine dans la veine mésentérique supérieure à son bord droit, en avant de la tête du pancréas. C’est le repère de la jonction entre le mésocolon transverse et la racine du mésentère du grêle.)

• et la veine mésentérique supérieure, • en avant de la tête du pancréas.

• Les ganglions de la partie gauche du mésocolon transverse sont reconnus en suivant les vaisseaux coliques moyens et ses vaisseaux marginaux gauches.

– Ceux-ci ont une orientation transversale et sont le plus souvent visibles au dessous du colon transverse car celui ci remonte le plus souvent vers l’angle gauche à ce niveau.

– Le drainage de la partie gauche du colon transverse suit la veine colique moyenne gauche dans le mésocolon vers le corps du pancréas et les agrégats lymphoïdes le long de la veine mésentérique inférieure au niveau du repli paraduodénal, duodéno-mésocolique, gauche.

• (Celui-ci est soulevé par la veine mésentérique inférieure lorsqu’elle vient s’aboucher dans la veine splénique ou la veine mésentérique supérieure. Il forme la racine du mésocolon descendant et le bord gauche du mésocolon transverse )

Ganglions du mGanglions du méésocolon droit et moyen socolon droit et moyen

Veine colique moyenneVeine colique moyenne

Ganglion colique moyenGanglion colique moyen

colon ascendantcolon ascendant

Ganglion du Ganglion du mméésocolonsocolon ascendantascendant


MIPMIP

Veine colique moyenneVeine colique moyenne

Ganglion colique moyenGanglion colique moyen


Ganglion du mGanglion du méésocolon ascendantsocolon ascendant

GANGLIONS DU MGANGLIONS DU MÉÉSOCOLON (4)SOCOLON (4)

• Le diagnostic différentiel entre ganglions du mésocolon transverse et ganglions du ligament gastro-colique ou du grand épiploon repose sur la reconnaissance des vaisseaux dont ils sont satellites :

– Les ganglions du mésocolon transverse suivent les vaisseaux coliques moyens.

– Les ganglions du ligament gastrocolique ou de son prolongement inférieur, le grand omentum, suivent les vaisseaux gastroépiploïques.

Ganglions du mGanglions du méésocolon transverse et socolon transverse et du ligament du ligament gastrogastro--coliquecolique

Tronc veineux Tronc veineux gastrogastro coliquecolique

Vaisseaux Vaisseaux gastrogastro éépiplopiploïïquesques

Colon transverseColon transverse

AdpAdp du ligamentdu ligamentgastrocoliquegastrocolique

Tronc Tronc gastrogastro coliquecoliqueVaisseauxVaisseauxgastrogastro epiploepiploïïquesques

sagittalsagittal MIPMIPEstomacEstomac

AdAdéénopathie dunopathie dumméésocolon transversesocolon transverse

AdAdéénopathie dunopathie dumméésocolon transversesocolon transverse

Ganglion du ligamentGanglion du ligamentgastrogastro--coliquecolique

GANGLIONS DU MGANGLIONS DU MÉÉSOCOLON (5)SOCOLON (5)• Les ganglions du mésocolon descendant sont reconnus en suivant les

vaisseaux coliques gauches communicant avec les vaisseaux marginaux et la veine mésentérique inférieure (VMI). – Les ganglions principaux sont situés :

• A l’origine de l’artère mésentérique inférieure• Ou le long de la VMI au niveau de l’espace paraduodénal gauche.

– Le mésocolon descendant peut être le site de dissémination métastatique des tumeurs primitives :

• Du colon descendant• De l’angle splénique du colon transverse gauche.

• Les ganglions du mésocolon sigmoïde sont reconnus en suivant les vaisseaux sigmoïdiens communicant avec les vaisseaux marginaux et la VMI.

• Le drainage lymphatique du haut rectum du colon sigmoïde et du colon descendant suivent les vaisseaux dans le mésocolon vers les ganglions principaux situés à l’origine de l’artère mésentérique inférieure.– Les ganglions mésocoliques intermédiaires accompagnent les vaisseaux

communiquant avec les vaisseaux marginaux et l’ artère et la veine mésentérique inférieure.

– Un groupe nodal, le ganglion colique gauche est situé à la jonction de la veine mésentérique inférieure croisant l’artère colique ascendante gauche.

– Le drainage du sigmoïde et du colon descendant peut aussi remonter le long de la VMI vers les agrégats lymphoïdes situés au niveau de l’espace paraduodénal gauche avant que la VMI s’abouche dans la veine splénique ou la veine mésentérique supérieure.

Ganglions du mGanglions du méésocolon gauche et sigmosocolon gauche et sigmoïïdede

MIPMIP

Ganglion du Ganglion du mesosigmoidemesosigmoide

MIPMIP

Ganglion du Ganglion du mesocolonmesocolondescendant (descendant (paracoliqueparacolique) )

RemarqueRemarque : la veine m: la veine méésentsentéérique infrique inféérieure est rieure est facilement reconnue sur les reformatages coronaux.facilement reconnue sur les reformatages coronaux.

veine veine mméésenteriquesenterique infinf

Ganglion du Ganglion du mesosigmoidemesosigmoide

Ganglion du Ganglion du mesocolonmesocolondescendant (descendant (paracoliqueparacolique) )

Colon descendant Colon descendant

LES GANGLIONS PELVIENSLES GANGLIONS PELVIENS

• Les ganglions lymphatiques viscéraux du pelvis peuvent être divisés en ganglions situés dans le rétropéritoine adjacents à la paroi pelvienne et ceux plus proche des viscères.

• Les chaînes le long des parois pelviennes comprennent les ganglions situés le long des vaisseaux iliaques communs, iliaque internes et externes.– Les ganglions iliaque externe reçoivent le drainage lymphatique des

ganglions inguinaux et les lymphatiques obturateurs le long de la paroi latéral du pelvis.

– Les ganglions iliaque interne ou hypogastrique reçoivent le drainage lymphatique des organes pelviens viscéraux.

– Les ganglions à la jonction des vaisseaux iliaques externe et interne sont parfois appelé ganglions « jonctionnels ».

– Les groupes ganglionnaires iliaques communs droit et gauche remontent le long des vaisseaux iliaques communs pour se drainer dans les ganglions para aortiques rétropéritonéaux situés le long des gros vaisseaux

ChaChaîîne iliaque externene iliaque externe• Elle a 3 composantes

– Latérale : le long et en dehors de l’artère iliaque externe– Moyenne : entre l’artère et la veine– Médiale : en dedans et postérieure à la veine iliaque externe (appelée sous

veineuse). Elle est également appelée dans la littérature anglosaxonne« chaine obturatrice » car elle accompagne les vaisseaux obturateurs.)

• Ganglion de Leveuf et ganglion « obturateur »– Le ganglion de Leveuf appartient à la chaîne iliaque externe médiale ou

sous veineuse. C’est le ganglion le plus bas de la chaîne et le plus volumineux, proche du nerf obturateur

– C’est le premier relais ganglionnaire dans les cancers du col utérin– Il est reconnu sur une coupe scanographique passant immédiatement au

dessus du toit des cotyles. A ce niveau, l’os a une forme de goutte d’eau ou d’incisive caractéristique. Le ganglion sur cette coupe est situé sous la veine iliaque externe.

– Il est appelé « ganglion obturateur » dans la littérature anglo-saxonne.– En France le terme «obturateur» est réservé aux ganglions de la chaîne

hypogastrique, l’artère obturatrice étant une branche du tronc antérieur de l’artère hypogastrique. Cependant ces ganglions accompagnent les vaisseaux obturateurs et sont en rapport avec le muscle obturateur. En réalité cette distinction est souvent impossible à faire scanographiquement, lymphographiquement voir même chirurgicalement.

Ganglions iliaques externesGanglions iliaques externes

chainechaine extext

Chaine moyenne Chaine moyenne

ChaChaîîne latne latééralerale

Art iliaque Art iliaque extext

Veine iliaque externeVeine iliaque externe

ArtArtèère iliaque externere iliaque externe




GgsGgs soussous--veineuxveineux( obturateur)( obturateur)

GgGg de de leveufleveuf

ChaChaîîne iliaque internene iliaque interne• Les ganglions hypogastriques se répartissent autour des branches de division

des VX hypogastriques. • Rappel : l’artère iliaque interne ou hypogastrique se divise en un tronc antérieur

et postérieur :– Le tronc antérieur donne

• l’artère ombilicale, • l’artère obturatrice ( sort du pelvis via le trou obturateur),• L’artère vésicale inférieure • L’artère utérine ou vésiculo-déférentielle• L’artère vaginale ou prostatique• L’artère rectale moyenne (hémorroïdale)• L’artère pudendale interne (honteuse interne) • L’artère glutéale inférieure

– Le tronc postérieur donne• l’artère ilolombaire• L’artère latérosacrée• L’artère glutéale supérieure (fessière)

• Ils existent 2 amas ganglionnaires principaux :– Antérieur : au niveau de l’origine des artères ombilicale et obturatrice– Nœuds sacrés latéraux : le long de l’ artère sacrée latérale en avant du 1° et 2° trous

sacrés.

Ganglions iliaque interneGanglions iliaque interne


ArtArtéérere hypogastriquehypogastrique

Chaine iliaque interne Chaine iliaque interne

Veine hypogastriqueVeine hypogastrique

Ganglions Ganglions sacrsacrééss

sacrumsacrum

Ganglions sacrGanglions sacrééss

rectumrectum

Ganglions sacrGanglions sacréé

rectumrectum

ChaChaîîne iliaque communene iliaque commune• Ces ganglions se répartissent en 3 chaînes

constitutives : – Latérale : extension de la chaîne iliaque externe latérale, en

dehors de l’artère.– Médiale : Située dans une aire triangulaire entre les 2 artères

iliaque commune de la bifurcation aortique à la bifurcation iliaque interne et externe. Les 2 amas ganglionnaires droit et gauche s’unissent dans l’angle de la bifurcation de l’aorte pour former les ganglions du promontoire.

– Moyenne : entre artère et veine. Ce sont les ganglions de la fosse lombo-sacrée limitée par

• Les vaisseaux en avant• Le psoas en dehors• Les corps vertébraux lombo-sacrés en dedans• La pointe du sacrum en bas et en arrière

– Les vaisseaux lymphatiques efférents émergent des ganglions iliaques communs pour remonter vers les ganglions paraaortiques.

Chaine iliaque communeChaine iliaque commune

Cancer du rectumCancer du rectum

Bifurcation iliaqueBifurcation iliaque

GgGg Iliaque commun mIliaque commun méédialdial

Bifurcation iliaqueBifurcation iliaqueGgGg iliaque commun latiliaque commun latééralral

GgGg du promontoire du promontoire

Chaine iliaque commune latChaine iliaque commune latéérale rale

Cancer du rectumCancer du rectum Cancer de lCancer de l’’endomendomèètretre

Cancer de lCancer de l’’endomendomèètretre

GgGg du promontoire du promontoire

Ganglions Ganglions jonctionnelsjonctionnels(Jonction des vaisseaux iliaques externe et interne(Jonction des vaisseaux iliaques externe et interne))

Ganglion Ganglion jonctionneljonctionnel

ArtArtèère iliaque internere iliaque interne

Emergence de lEmergence de l’’artartèère iliaque externere iliaque externe

ArtArtèère iliaque internere iliaque interne


Veine iliaque interneVeine iliaque interne

Ganglion Ganglion jonctionneljonctionnel

BifurcationBifurcationiliaqueiliaque

Veine iliaque commune Veine iliaque commune dtedte

GgGg iliaque iliaque jonctionneljonctionnel

ChaChaîîne inguinalene inguinale• RAPPEL ANATOMIQUE : la démarcation entre artère iliaque externe et fémoral commune

est marquée par l’émergence de l’ artère épigastrique inférieure en dedans et de l’artère circonflexe iliaque profonde en dehors. Ces vaisseaux sont maintenant facilement reconnus grâce aux acquisitions hélicoïdales actuelles.

• Les ganglions inguinaux se répartissent en 2 groupes : superficiel et profond.

• Le groupe superficiel : – Les ganglions sont situés en superficie du fascia superficiel qui recouvre les vaisseaux

fémoraux, parallèlement au ligament inguinal, le long de la portion céphalique de la veine grande saphène. Ce fascia n’est pas visible au scanner.

– Ils drainent la superficie des membres inférieurs, de la paroi abdominale et le périnée.– Ils se drainent dans les ganglions inguinaux profonds et iliaques externes.– Les ganglions inguinaux superficiels situés à la jonction veine fémorale commune,

veine grande saphène constitue des ganglions sentinelles pour de nombreuses tumeurs périnéales.

• Le groupe profond : – Les ganglions sont situés le long du bord interne de la veine fémorale sous le fascia

lata et le ligament inguinal.– Ils reçoivent le drainage lymphatique des ganglions inguinaux superficiels et poplités.– Le ganglion inguinal le plus haut situé, localisé sous le ligament inguinal est appelé

ganglion de Cloquet ou inguinal profond suprême.– Ces ganglions se drainent dans la chaîne iliaque externe.

ChaChaîîne iliaque externe et chane iliaque externe et chaîîne inguinalene inguinale

GgGg inguinalinguinal

GgGg iliaque iliaque extext

ArtArtèère re circonflexe iliaque profonde

ArtArtèère re éépigastriquepigastrique

Art iliaque externe Art iliaque externe

Ligament inguinalLigament inguinal




Art iliaque externe Art iliaque externe




GgGg inguinalinguinal

Sagittal oblique MIPSagittal oblique MIP

EXTENSION GANGLIONNAIRE DES EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS ABDOMINOCANCERS ABDOMINO--PELVIENSPELVIENS

EXTENSION GANGLIONNAIRE EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS GASTRIQUESDES CANCERS GASTRIQUES

• La classification TNM de l’AJCC (American Joint Committee on Cancer) est basée pour l’extension ganglionnaire sur le nombre de ganglions atteints :

– N1 : de 1 à 6 GG– N2 : de 7 à 15 GG– N3 : plus de 15 GG

• Les options thérapeutiques pour les cancers gastriques varient en fonction du type de cancer et de leur extension. La résection complète de la tumeur gastrique et des ganglions adjacents reste cependant considéré comme le seul traitement curatif prouvé.

• La reconnaissance précise des chaînes ganglionnaires atteintes est donc primordiale car elle modifie considérablement la prise en charge thérapeutique.

• On utilise la classification anatomique la « Japanese Research Society for GastricCancer » qui décrit 16 sites ganglionnaires répartis en 4 compartiments (cf. schéma suivant)

• Les vaisseaux lymphatiques gastriques accompagnent les artères de même nom, le long des petite et grande courbures.

• Les lymphatiques des surfaces antérieure et postérieure de l’estomac se drainent dans les ganglions gastrique gauche (groupe 7) et gastroépiploïques (groupe 4) via les ganglions pancréatico-spléniques.

• Les ganglions pyloriques drainent le 1/3 inférieur de l’estomac surtout de la petite courbure, alors que la partie distale de la grande courbure et le duodénum se drainent dans les ganglions pancréaticoduodénaux.

• Tous ces ganglions vont ensuite se drainer vers les ganglions coeliaques qui sont situés à l’origine du tronc coeliaque.

• 4 types de curage ganglionnaire (Dissection1,2,3,4) sont classiquement décrits en fonctions des compartiments emportés (cf. tableau suivant)

1111

22

33

4455

66

77

88 99

1010

11111212

1313 1414

1515

1616

Colon transverseColon transverse

1 : paracardial D1 : paracardial D2 : paracardial G2 : paracardial G3 : petite courbure3 : petite courbure4 : grande courbure4 : grande courbure5 : 5 : suprapyloriquesuprapylorique6 : 6 : infrapyloriqueinfrapylorique7 : art7 : artèère gastrique Gre gastrique G8 : art8 : artèère hre héépatique communepatique commune9 : art9 : artèère coeliaquere coeliaque10 : hile spl10 : hile splééniquenique11 : art11 : artèère splre spléénique proximalenique proximale12 : ligament 12 : ligament hhéépatopato--duodduodéénalnal13 : surface post13 : surface postéérieurrieurde la tête du pancrde la tête du pancrééasas14 : vaisseaux m14 : vaisseaux méésentsentéériques riques supsupéérieursrieurs15 : vaisseaux coliques moyens 15 : vaisseaux coliques moyens 16 : aorte abdominale 16 : aorte abdominale

Topographie ganglionnaire Topographie ganglionnaire des cancers gastriques des cancers gastriques

CritCritèères diagnostiques des res diagnostiques des adadéénopathies des cancers gastriques nopathies des cancers gastriques

• On considère un ganglion « positif » sur un scanner d’évaluation d’un cancer gastrique sur les critères suivants :– Taille > 8 mm (gastrique gauche) à 10 mm de petit axe– Forme ronde– Nécrose centrale– Réhaussement intense ou hétérogène après injection iodée

• Diagnostic différentiel :– Un ganglion de taille normal peut être envahi.– Un ganglion peut être augmenté de taille par simple hyperplasie

réactionnelle et non envahissement. • Intérêt du PET scan :

– Sa place est discutée. – Il n’est pas utile dans l’exploration des compartiments I et 2 compte tenu de

sa faible résolution spatiale qui empêche une bonne discrimination entre la tumeur et les adénopathies.

– Il a surtout un intéret pour l’exploration des groupes III à IV, situé plus àdistance de l’hypermétabolisme tumoral .

Classification topographique des ganglions Classification topographique des ganglions dans le cancer gastrique dans le cancer gastrique

et type de lymphadet type de lymphadéénectomie (1)nectomie (1)

TYPED 3

TYPE LYMPHADENECTOMIE

TYPE D2

TYPE D 1

16 : autour de l’aorte abdominale*

Compartiment 415 : le long des vaisseaux coliques moyens*

14 : le long des vaisseaux mésentérique supérieur*

13 : face postérieure de la tête pancréatique*

Compartiment 312 : dans le ligament hépatoduodénal*12 a : le long de l’artère hépatique12 b : le long du canal biliaire12 c : en arrière de la veine porte

11 : le long de l’artere splénique proximale

10 : hile splénique

9 : le long du tronc coeliaque

8 : le long de l’artère hépatique commune

Compartiment 27 : le long de l’artère gastrique gauche

6 : infra pylorique

5 : supra pylorique

4 : le long de la grande courbure

3 : le long de la petite courbure

2 : paracardial gauche

TYPED 4

Compartiment 11 : paracardial droit

Compartiment GROUPE

Les groupes 12 Les groupes 12 àà 16 sont consid16 sont considéérréés comme des ms comme des méétastases tastases àà distance dans la classification de ldistance dans la classification de l’’AJCCAJCC

Extension ganglionnaire des cancers gastriques Extension ganglionnaire des cancers gastriques et type de lymphadet type de lymphadéénectomie (2)nectomie (2)

• Le curage ganglionnaires D1 + D2 n’est en réalité pas réalisé en totalité car il est grevé d’une lourde morbidité en particulier pour les groupes 9-10-11.

• Il est en fait adapté au siège de la tumeur et à l’envahissement des adénopathies. • On effectue un curage des ganglions locaux (N1) variable en fonction du siège de

la tumeur, plus ou moins associé a un curage régional (cf tableau )

Cancer du 1/3 supérieur (cardia, fundus)

Cancer du 1/3 moyen (corps)Cancer du 1/3 inférieur (antre)

5 : 5 : suprapyloriquesuprapylorique

6 : 6 : infrapyloriqueinfrapylorique

7 : art7 : artèère gastrique Gre gastrique G

8 : art8 : artèère hre héépatique patique communecommune

9 : art9 : artèère coeliaquere coeliaque

10 : hile spl10 : hile splééniquenique

11 : art11 : artèère splre spléénique nique proximaleproximale

2 : paracardial G2 : paracardial G


8 : art8 : artèère hre héépatique communepatique commune


10 : hile spl10 : hile spléénique (au delnique (au delàà de la queue de la queue de la queue du pancrde la queue du pancrééasas

11 : art11 : artèère splre spléénique (du tronc nique (du tronc coeliaque coeliaque àà la partie terminale de la la partie terminale de la queue du pancrqueue du pancrééas)as)


8 : art8 : artèère hre héépatique patique communecommune


1 : paracardial D1 : paracardial D

Ganglions régionaux N2Le curage 10 et 11 est discuté en fonction des constations opératoire et de l’imagerie.


2 : paracardial G2 : paracardial G

3 : petite courbure3 : petite courbure

4 : grande courbure4 : grande courbure










Curage local N1

ModifiModifiéé dd’’apraprèès D. s D. MutterMutter , J. , J. MarescauxMarescaux, Gastrectomies pour cancers. , Gastrectomies pour cancers. EncyclEncycl MedMed ChirChir, Techniques , Techniques chururgicaleschururgicales-- Appareil Digestif, 40Appareil Digestif, 40--330330--A, 2001 A, 2001

Extension ganglionnaire des cancers gastriques Extension ganglionnaire des cancers gastriques et type de lymphadet type de lymphadéénectomie : nectomie : Les points clLes points clééss (3)(3)

• Les points clés à retenir sont :

–– Le curage ganglionnaire du Le curage ganglionnaire du groupe 10groupe 10 (hile spl(hile spléénique, au delnique, au delàà de la de la queue de la queue du pancrqueue de la queue du pancrééas), et as), et 1111 : art: artèère splre spléénique (du tronc nique (du tronc coeliaque coeliaque àà la partie terminale de la queue du pancrla partie terminale de la queue du pancrééas) entraas) entraîîne la ne la rrééalisation dalisation d’’une splune spléénectomie ou dnectomie ou d’’une une splspléénopancrnopancrééatectomieatectomie gauchegauche, , source dsource d’’une morbiditune morbiditéé beaucoup plus importante du geste opbeaucoup plus importante du geste opéératoire.ratoire.

–– Les groupes Les groupes 1212 (ligament (ligament hhéépatopato--duodduodéénalnal), ), 1313 (surface post(surface postéérieure de la rieure de la tête du pancrtête du pancrééas), as), 1414 (vaisseaux m(vaisseaux méésentsentéériques supriques supéérieurs), rieurs), 1515(vaisseaux coliques moyens), (vaisseaux coliques moyens), 1616 (aorte abdominale)(aorte abdominale) sont considsont considéérréés s comme des comme des mméétastases tastases àà distancedistance. .

–– LL’’envahissement des ganglions des groupes envahissement des ganglions des groupes 11 ( paracardial D), ( paracardial D), 2 2 (paracardial G) impose la r(paracardial G) impose la rééalisation dalisation d’’une gastrectomie totale. une gastrectomie totale.

•• La description de ces adLa description de ces adéénopathies au scanner est donc importante car nopathies au scanner est donc importante car elle influe sur la prise en charge thelle influe sur la prise en charge théérapeutique du patient. rapeutique du patient.

DissDisséémination cancers gastriquesmination cancers gastriques(exemple : cancer de l(exemple : cancer de l’’antre)antre)

1111: art: artèère splre spléénique nique proximaleproximale

44:Ganglion :Ganglion gastrogastro--éépiploiquepiploique

44: : GgGg gastrogastro--éépiploiquepiploique

33:petite courbure;gastrique gauche:petite courbure;gastrique gauche88::GgGg hhéépatique communpatique commun

99::gggg artartèère cre cœœliaqueliaque

1515 ::GgGg colique moyencolique moyen

Veine colique moyenne Veine colique moyenne

Veine mVeine méésentsentéérique rique supsup

veine veine gastrogastro--éépiploiquepiploique

veine veine gastrogastro--éépiploiquepiploique

ligament ligament gastrogastro coliquecolique

DissDisséémination cancers gastriques (cancer de lmination cancers gastriques (cancer de l’’antre)antre)

66::GgGg infra pyloriqueinfra pylorique

1313::GgGg pancrpancrééaticoatico--doudenaldoudenal

Tumeur gastriqueTumeur gastrique

duodduodéénumnum

ProcesssusProcesssus unciformeunciforme

1212::GgGg ligament ligament hepatohepato--duodduodéénalnal

1414::GgGg mméésenteriquesenterique superieursuperieurpylorepylore

ArtArtèère hre héépatique proprepatique propre

PancrPancrééas as sclsclééroro--atrophiqueatrophique

ArtArtéérere mméésentsentéérique rique supsup

DRAINAGE GANGLIONNAIRE DRAINAGE GANGLIONNAIRE DES CANCERS COLIQUESDES CANCERS COLIQUES

Origine de l’artère mésentérique supérieureVaisseaux coliques droits, Mésocolon ascendant

Colon ascendant

Origine de l’artère mésentérique supérieureMésentère iléocoliqueCaecum

Origine de l’artère mésentérique inférieureMésocolon sigmoïde, Vaisseaux sigmoïdiens

Colon sigmoïde

Espace paraduodénal gauche,Origine de l’artère mésentérique inférieure

Mésocolon colon descendant , Vaisseaux coliques gauches, Veine mésentérique inférieure

Colon descendant

Corps du pancréas, Origine de l’artère mésentérique supérieure

Mésocolon colon transverse, Vaisseaux coliques moyens gauches

Partie gauche du colon transverse

Tête du pancréas, Origine de l’artère mésentérique supérieure

Mésocolon colon transverse,Vaisseaux coliques moyens

Partie droite du colon transverse

Ganglions principauxGanglionsIntermédiaires

Segment colique

-- Les ganglions Les ganglions sont significatifs au delsont significatifs au delàà de 10 mm de petit axe.de 10 mm de petit axe. Les mêmes problLes mêmes problèèmes de mes de sensibilitsensibilitéé et de spet de spéécificitcificitéé sont rencontrsont rencontréés dans cette localisation.s dans cette localisation.

-- La prLa préésence dsence d’’adadéénopathies au scanner nnopathies au scanner n’’a pas da pas d’’impact sur la prise en charge thimpact sur la prise en charge théérapeutique rapeutique immimméédiate qui est chirurgicalediate qui est chirurgicale (colectomie avec curage des aires ganglionnaires de drainage),(colectomie avec curage des aires ganglionnaires de drainage),contrairement contrairement àà la prla préésence de msence de méétastases htastases héépatiques qui rpatiques qui réécusent la chirurgie dcusent la chirurgie d’’emblembléée.e.

-- Par contre des adPar contre des adéénopathies dans un sinopathies dans un sièège inhabituel de drainage pour le cancer colique connu ge inhabituel de drainage pour le cancer colique connu doit rendre particulidoit rendre particulièèrement vigilant sur la prrement vigilant sur la préésence dsence d’’une seconde localisation.une seconde localisation.

EXTENSION GANGLIONNAIRE EXTENSION GANGLIONNAIRE DU CANCER DU RECTUMDU CANCER DU RECTUM

• Facteur de risque majeur de récidive locale et à distance.• Cette extension n’est pas faite au scanner en pratique mais réalisée au

cours du bilan locorégional de l’IRM.• L’IRM est en effet la méthode de choix pour l’étude locorégionale de la

tumeur, des ganglions mésorectaux et des chaines ilio obturatrices.• Elle repose sur de critères morphologiques essentiellement de taille et de

forme.• Il existe une fréquence plus importante des micrométastases dans des

ganglions de taille normale par rapport aux autres cancers pelviens.• Le moins mauvais critère de métastase ganglionnaire est une taille de 5

mm en IRM (sensibilité : 81 %, spécificité : 68 %).• Une taille de 10 mm donne une spécificité de 100 % mais une sensibilité

médiocre de 3%.• Les ganglions mésorectaux sont inclus dans la pièce de l’éxérèse totale

du mésorectum. Ils doivent être pris en compte dans le calcul de la marge de résection latérale.

• Il faut toujours signaler une adénopathie en dehors du fascia para rectal car le curage ganglionnaire n’est pas systématique.

Drainage des cancers du rectumDrainage des cancers du rectum

• Cancer du rectum avec plusieurs ganglions mésorectaux(flèches blanches) dont un suspect (flèche jaune) de par sa taille, ses contours irréguliers, son signal inhomogène.

Coupe IRM coronale en sCoupe IRM coronale en sééquence pondquence pondéérréée T2e T2

Classification TNM du rectumClassification TNM du rectum

EXTENSION GANGLIONNAIRE EXTENSION GANGLIONNAIRE DU CANCER DU PANCRDU CANCER DU PANCRÉÉASAS

• Le drainage lymphatique du pancréas est fonction de sa vascularisation: – vascularisation céphalique commune au duodénum,– vascularisation corporéo-caudale commune à la rate

• Le drainage de la tête pancréatique se fait vers :– les nœuds pancréatico-duodenaux– les nœuds hépatiques communs – et les nœuds mésentériques supérieurs

• Le drainage du corps et de la queue se fait vers :– le hile splénique– ou le long de l’artère splénique

• Les ganglions situés prés de l’origine du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieur ou de la région interaortico-cave assurent le drainage de l’ensemble du pancréas

• La TDM reste aujourd’hui de sensibilité et de spécificité médiocre pour le diagnostic de l’envahissement ganglionnaire :– Les ganglions envahis sont souvent infra centimétriques – De simples ganglions réactionnels inflammatoires sont souvent supra

centimétriques

Drainage du cancer du pancrDrainage du cancer du pancrééasas

GgGg pancrpancrééaticoatico--duodduodéénalnal

GgGg hhéépatique commun patique commun

GgGg du pdu péédicule hdicule héépatique patique

GgGg splspléénique proximaux nique proximaux

artartèère hre héépatique commune patique commune

artartèère splre spléénique nique

GgGg mméésentsentéériqueriquesupsupéérieurrieur

EXTENSION GANGLIONNAIRE EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DU REIN (1)DES CANCERS DU REIN (1)

• Critères de diagnostic d’une adénopathie métastatique de cancer du rein :– Le critère habituel utilisé pour juger d’une atteinte ganglionnaire au

scanner (petit axe du ganglion supérieur à 10 mm) est insuffisant :• Ce critère est responsable de faux négatifs• Et d’un important nombre de faux positifs, le plus souvent par

hypertrophies ganglionnaires d'origine inflammatoire en réaction à des phénomènes de nécrose ou de thrombose vasculaire au sein de la tumeur

– On utilise souvent la prise de contraste du ganglion pour différentier l’atteinte réactionnelle d’une atteinte métastatique. En effet les ganglions métastatiques ont tendance à prendre plus intensément le contraste en particulier lorsque la tumeur primitive est hyper vasculaire.

EXTENSION GANGLIONNAIRE EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DU REIN (2)DES CANCERS DU REIN (2)

• La classification « N » du TNM ne concerne que les ganglions régionaux, la latéralité n’intervient pas.

– N0 : Absence d’atteinte ganglionnaire,– N1 : Un ganglion régional unique– N2 : Ganglions régionaux multiples.

• Voie de dissémination ganglionnaire des tumeurs rénales :– Typiquement elles dépendent du rein atteint. C’est la notion de « ganglions

sentinelles » :• Rein droit:

– hilaire ( territoire ganglionnaire régional le plus fréquemment impliqué )– Rétro péritoine médian: latéro, rétro et pré cave, interaortico-cave

• Rein gauche : – Hilaire ( territoire ganglionnaire régional le plus fréquemment impliqué )– Latéro-aortique gauche ,pré et rétro aortiques

– En fait cette notion de « ganglions sentinelles » n’est pas constante :• L’atteinte ganglionnaire peut être retrouvée dans tous les sites rétro-péritonéaux.• Il existe des métastases ganglionnaires médiastinales et hilaires sans relais

rétropéritonéal• Une adénopathie supra-claviculaire gauche est parfois la première région

atteinte

L. L. BrunereauBrunereau, Bilan d, Bilan d’’extension en cancextension en cancéérologie urologique JFR 2006rologie urologique JFR 2006

EXTENSION GANGLIONNAIRE EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DU REIN : POINTS CLDES CANCERS DU REIN : POINTS CLÉÉS (3)S (3)

• Une atteinte ganglionnaire grève le pronostic des tumeurs rénales : 5 a 30% de survie à 5 ans dans les stades N1– Les atteintes ganglionnaires peuvent être synchrones et représentent

un facteur prédictif important pour la survenue de métastases àdistance .

– Elles constituent parfois un mode de récidive loco-régionale .

• Implications thérapeutiques :– Aujourd’hui le traitement consiste le plus souvent en une néphrectomie radicale ; – La lymphadenectomie rétro-peritonéale est souvent justifiée même sans adénopathie

visible au TDM (10% d’adénopathies envahies avec TDM normale) :– sur tumeur droite: para cave et inter-aorticocave– Sur tumeur gauche : latéro et rétro aortique

– Si le chirurgien décide de faire une lymphadénectomie, la détection de l’atteinte ganglionnaire est importante en particulier en région rétro cave car il faut soulever la veine cave pour les mettre en évidence ce qui nécessite de sectionner et ligaturer quelques veines lombaires.

EXTENSION GANGLIONNAIRE HABITUELLE EXTENSION GANGLIONNAIRE HABITUELLE DES CANCERS PELVIENSDES CANCERS PELVIENS

• Extension shuntant les gg pelviens• Suit les VX gonadiques vers les gg paraaortique ou paracave, là où la veine gonadique rejoint la veine rénale (à gauche), ou la veine cave inférieure (à droite) (niveau L2)• Puis extension paraaortique supérieure ou inférieure

• Plexus lymphatiques en avant du sacrum et du coccyx, via les lymphatiques perirectaux, le long du ligament utérosacré, ou par extension directe• Vers chaine moyenne des gg iliaques communs • Et vers chaine interne des gg iliaques communs (gg du promontoire)

• Le long des branches viscérales des vaisseaux hypogastriques• Vers les gg jonctionnels et les gg iliaques communs

• Drainage vers la chaîne interne du groupe iliaque externe• Puis extension vers chaîne moyenne et latérale du groupe iliaque externe• Puis vers gg iliaques communs et para aortique

• Suit le trajet de l’artère ombilicale thrombosée • vers les gg à l’origine des vaisseaux hypogastriques, le plus souvent identifié comme hypogastrique

• Drainage vers ganglion sentinelle à la jonction saphéno-fémorale• puis extension vers gg inguinaux profond et gg iliaques externes

Description

Extension paraaortique

Extension pelvienne présacrée

Extension pelvienne hypogastrique

Extension pelviennelatérale

Extension pelvienne antérieure

Extension inguinale superficielle

Type d’extension Localisation de la tumeur primitive

Ovaire, testicule

Prostate, col, rectum

La plupart des organes pelviens

Vessie, prostate, haut vagin, col, utérus,

ovaire, rectum

Paroi antérieure de la vessie

Vulve, pénis, partie inférieure du vagin,

bas rectum, anus

EXTENSION GANGLIONNAIRE EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DE VESSIEDES CANCERS DE VESSIE

• En général il s’agit d’un carcinome urothélial à cellules transitionnelles, avec une propension de tumeurs associées synchrones et métachronesde la vessie et des voies urinaires supérieures. Des tumeurs de la vessie multifocales peuvent survenir jusqu’à 30 à 40 % des cas.

• Les ganglions atteints de façon préférentielle mais non systématiques (ganglions sentinelles) sont iliaques externes sous veineux.

• Le type de lymphadénectomie réalisée dans ces cancers est discuté.– On admet le plus souvent l’inclusion des chaines iliaques communes et

éventuellement présacrées

– La limite supérieure de la dissection est controversée. Elle pourrait inclure les chaines para-aortiques distales et péricave chez des patients sélectionnés par l’imagerie pré opératoire

La classification AJCC La classification AJCC –– UICC UICC des cancers de la vessie des cancers de la vessie

• Tis Carcinome in situ.• Ta Carcinome papillaire non infiltrant.• T1 Tumeur envahissant le chorion mais

respectant la musculeuse.• T2 Tumeur envahissant le muscle.

– T2a Musculeuse superficielle.– T2b Musculeuse profonde.

• T3 Tumeur envahissant la graisse périvésicale.

– T3a Envahissement microscopique.– T3b Envahissement macroscopique.

• T4 Tumeur envahissant la prostate, le rectum, l’utérus, le vagin, la paroi

• pelvienne ou abdominale.– T4a Envahissement de la prostate, de

l’utérus, du vagin ou durectum.– T4b Envahissement des parois

pelviennes ou abdominales.

• Nx Etat des ganglions inconnu.• N0 Ganglions régionaux indemnes.• N1

– 1 ganglion homolatéral < 2 cm, dans la + grande dimension

• N2– 1 ganglion de 2 à 5 cm dans la +

grande dimension

– multiples ganglions tous < à 5cm. dans la + grande dimension

• N3– Un ou plusieurs ganglions > à 5 cm

dans la + grande dimension

• M0 Pas de métastase viscérale.• M1 Métastase viscérale.

• Tumeurs superficielles < pT2 • Tumeurs infiltrantes > ou = à pT2.

Un patient N+ est à un stade localement avancé identique à un T4b

Diagnostic des adDiagnostic des adéénopathies nopathies mméétastatiques dtastatiques d’’un cancer de vessieun cancer de vessie

• Les critères de taille sont identiques à ceux déjà décrit dans les cancers pelviens.

• Les performances du scanner mutibarrettes et de l’IRM avec injection de gadolinium sont équivalentes pour l’exploration ganglionnaire. Elles sont mises en défaut par les métastases ganglionnaires au sein d’un ganglion restant de taille normale.

• Le PET scan n’est pas vraiment plus performant ici compte tenu de l’accumulation urinaire du FDG et de la faible avidité du cancer de vessie au FDG.

• La détection des adénopathies s’est nettement améliorée en IRM grâce à l’injection de particules de fer (« SPIO » Ferumoxtran ). Cette méthode à permis d’obtenir une sensibilité de 96 %, une spécificité de 95 % et une valeur prédictive négative de 98 %.*

• En pratique courante cependant le bilan de l’extension ganglionnaire reste du domaine du scanner. L’IRM est utilisée dans le cadre d’un bilan d’opérabilité pour les tumeurs T3 et T4 **.

**DesermoDesermo et et collcoll, , radiologyradiology 2004; 233: 4492004; 233: 449--456456**L. **L. BrunereauBrunereau, Bilan d, Bilan d’’extension en cancextension en cancéérologie urologique JFR 2006rologie urologique JFR 2006

EXTENSION GANGLIONNAIRE DES EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DU COL UTCANCERS DU COL UTÉÉRIN (1)RIN (1)

• Elle n’est pas prise en compte dans la stadification FIGO• La classification TNM est N0 ou N1 en fonction de la présence d’adénopathies.• Elle a un grand intérêt pronostique.• Elle se fait en règle d’abord dans les ganglions sous veineux de la chaîne

iliaque externe, puis iliaques primitifs, puis lombo-aortique.• Il est exceptionnel de voir une atteinte lombo-aortique ou iliaque primitive sans

atteinte iliaque externe. Les curages étendus sont donc inutiles en l’absence d’atteinte iliaque externe.

Le long du ligament utéro sacré↓

Plexus lymphatiques en avant du sacrum et du coccyx

↓

Nœuds de la chaine moyenne et médiale iliaque commune

Le long des vaisseaux iliaques internes

↓

Nœuds jonctionnels ( entre vaisseaux iliaques interne et externe)

↓

Nœuds iliaques communs et para aortiques

Noeuds de la chaîne médiale iliaque externe

↓

Nœuds de la chaine moyenne et externe iliaque externe

↓

Nœuds iliaques communs et para aortiques

Voie présacréeVoie hypogastriqueVoie latérale

PannuPannu HK, HK, CorlCorl FM, FM, FishmanFishman EK. CT EK. CT evaluationevaluation ofof cervical cancer : a cervical cancer : a spectrumspectrum ofof diseasedisease. . RadiographicsRadiographics 2001; 21:11552001; 21:1155--1168.1168.

Les 3 voies de dissémination ganglionnaire

EXTENSION GANGLIONNAIRE EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DU COL UTERIN (2)DES CANCERS DU COL UTERIN (2)

• La taille limite supérieure des ganglions est de :– 7 mm pour les ganglions iliaques internes, – de 9 mm pour les ganglions iliaques communs – et de 10 mm pour les ganglions iliaques externes1.

• La présence d’une nécrose centrale donne une valeur prédictive positive de 100% de malignité.

• La sensibilité du scanner est estimée de 65 à 80%.2

1. 1. VinnicombeVinnicombe SJ et coll. Normal SJ et coll. Normal pelvicpelvic lymphlymph nodesnodes : : evaluationevaluation withwith CT CT afterafter bipedalbipedal lymphangiographylymphangiography. . RadiolgyRadiolgy 1995; 1995; 194:349194:349--355.355.2. 2. SchoeidlerSchoeidler et coll. et coll. RadiologicalRadiological evaluationevaluation ofof lymphlymph nodenode metastasesmetastases withwith cervical cancer : a cervical cancer : a metaanalysismetaanalysis. JAMA 1997; . JAMA 1997; 278:1096278:1096--1101.1101.

Drainage des cancers du col utDrainage des cancers du col utéérinrinArtArtèère iliaque externere iliaque externe


GgGg soussous veineuxveineux

Tumeur du col Tumeur du col uterinuterin

GgGg sous veineux (obturateur)sous veineux (obturateur)

Tumeur du col utTumeur du col utéérinrin

GgGg sous veineuxsous veineux

VeineVeine iliaque externeiliaque externe


EXTENSION GANGLIONNAIRE EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS DE LDES CANCERS DE L’’ENDOMENDOMÈÈTRETRE

• Le pronostic est conditionné par l’extension ganglionnaire, elle-même corrélée à l’envahissement en profondeur du myomètre.– En l’absence d’extension au muscle : les métastases

ganglionnaires sont retrouvées dans 3%.– En cas d’extension profonde, elles sont retrouvées dans 40%.

• Les relais ganglionnaires sont identiques à ceux du col.

Drainage des cancers de lDrainage des cancers de l’’endomendomèètretre

GgGg du promontoiredu promontoire

GgGg du promontoiredu promontoire))

EXTENSION GANGLIONNAIREEXTENSION GANGLIONNAIREDU CANCER DU TESTICULE (1)DU CANCER DU TESTICULE (1)

• Rappel : Les tumeurs primitives du testicule se divisent en trois grandes familles selon leur structure d'origine

– Les tumeurs germinales issues de l'épithélium séminal et qui correspondent de 85 à 95 % des tumeurs du testicule (Tumeurs séminomateuses ,Tumeurs non séminomateuses , Carcinome embryonnaire, Tumeur vitelline ,Choriocarcinome, Tératomes, Tumeurs composites, Gonadoblastome)

– Les tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique : tumeurs àcellules de Leydig ; tumeurs à cellules de Sertoli ; tumeurs de la granulosa ; tumeurs du rete testis.

– Les tumeurs des enveloppes. – Tumeurs secondaires métastatiques :en particulier adénocarcinome (bronche,

rein, digestif +++)– Lymphomes.

• Points particuliers du drainage en fonction du type histologique :– Le séminome a une diffusion essentiellement lymphatique,– Le séminome cicatriciel : C’est une forme particulière de tumeur du testicule

dont la régression spontanée va se traduire par une cicatrice fibreuse parfois calcifiée. Les métastases ganglionnaires de ces tumeurs vont pouvoir évoluer pour leur propre compte et prendre toutes les formes histologiques des tumeurs germinales, même si classiquement la tumeur primitive est un séminome

– Le choriocarcinome a une tendance très précoce à la dissémination qui est plutôt hématogène.

– Les autres tumeurs germinales non séminomateuses ont surtout une diffusion lymphatique.


• Classification « N » du TNM :– N0 : absence d’adénopathie régionale– N1 : adénopathie régionale < 2 cm unique ou multiple

– N2 : adénopathie régionale de 2 à 5 cm unique ou multiple– N3 : adénopathie régionale > à 5 cm unique ou multiple

• Le seuil de taille d'un ganglion normal est fixé à 1 cm dans son petit axe au niveau du rétropéritoine médian. En utilisant cette valeur seuil de 1 cm, la spécificité varie suivant les séries entre 80 et 100 % mais, avec une sensibilité médiocre et avec des taux de faux négatifs compris entre 22 à 44 % .


• Elle suit le pédicule spermatique, la veine gonadique, et se draine, au niveau de L2, à droite directement dans la veine cave inférieure et à gauche dans la veine rénale gauche.

• On décrit ainsi des relais primitifs ou « ganglions sentinelles »– À droite,

• Le relais ganglionnaire primitif est rétropéritoneal, inter aortico-cave au niveau de L2. • Plus rarement, les ganglions sont précaves voire latéro-caves droits

– À gauche, • les premiers relais ganglionnaires sont toujours rétro-péritonéaux, latéro-aortique dans une

région comprise entre l'uretère gauche en dehors, la veine rénale en haut et l'origine de l'artère mésentérique inférieure en bas .

• On peut retrouver un ganglion pré-aortique mais théoriquement pas de ganglion pré ou para cave.

• L’ extension dans ces ganglions sentinelles est surtout respectée dans les tumeurs germinales.

• À partir de ces relais primitifs ou sentinelles, la diffusion va pouvoir se faire le long du rétropéritoine vers le bas ou vers le haut.

• Cas particuliers :– Un envahissement direct par contiguïté du tube digestif peut se voir.– Une extension épididymaire initiale peut expliquer la présence de métastases ganglionnaires

initiales au niveau iliaque. – Un antécédent de chirurgie avec abord scrotal ou inguinal peut entraîner un envahissement initial

des ganglions inguinaux. – Dans 2 % des cas, ce sont des métastases ganglionnaires rétropéritonéales symptomatiques qui

viennent révéler une tumeur testiculaire non palpable.

EXTENSION GANGLIONNAIREEXTENSION GANGLIONNAIREDU CANCER DU TESTICULE : DU CANCER DU TESTICULE :

IMPLICATIONS THIMPLICATIONS THÉÉRAPEUTIQUES (4)RAPEUTIQUES (4)

• Le curage ganglionnaire rétro-péritonéal extensif, bilatéral, responsable d'une morbidité importante, n'est plus actuellement pratiqué en cas de négativité de l'examen tomodensitométrique.(Ce curage était indiqué à la fois dans un but diagnostic de stadification et thérapeutique).

• Les curages ganglionnaires, réalisés actuellement dans un but de stadification, sont unilatéraux.

• On a montré que l’extension ganglionnaire des tumeurs du testicule droit peuvent croiser la ligne médiane, alors que ceci est inhabituel pour les tumeurs du testicule gauche.

Drainage du testiculeDrainage du testicule

GgGg rréétro cavetro cave

GgGg interaorticointeraortico cavecave

Veine rVeine réénale droitenale droite

GgGg prpréé cavecave

VertVertèèbrebre L2L2

GgGg interinter--aorticoaortico cavecave

EXTENSION GANGLIONNAIREEXTENSION GANGLIONNAIREDU CANCER DE LA PROSTATEDU CANCER DE LA PROSTATE

• Classification « N » du TNM :– Nx : ganglions régionaux non évalués– N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale– N1 : atteinte ganglionnaire régionale

• Ganglion sentinelle préférentiel mais non systématique : Chaîne iliaque externe sous veineuse.

EXTENSION GANGLIONNAIREEXTENSION GANGLIONNAIREDU CANCER DE LDU CANCER DE L’’OVAIREOVAIRE

• Les ovaires ont 3 voies de drainage lymphatique :– La principale, similaire à celle du testicule, suit les veines ovariennes

jusqu’au chaines para-aortiques et para-cave au niveau du hile rénal. Cette zone constitue la localisation préférentielle des adénopathies.

– La seconde passe à travers le ligament large vers les ganglions du pelvis : iliaques externe, hypogastriques et la chaine obturatrice

– La troisième le long du ligament rond vers la chaine inguinale.

• En général la dissémination péritonéale prédomine sur l’extension ganglionnaire dans ces cancers.

• On trouve parfois une atteinte ganglionnaire prédominante sur l’atteinte péritonéale dans les cas d’adénocarcinomes ou de dysgerminomes très peu différenciés.

• Des adénopathies rétro-péritonéales sont rapportées dans 27 à 44% des cancers stade 3.

• Plus rarement on retrouve une atteinte ganglionnaire thoracique : en particulier chaine para-cardiaque (= cardio-phrénique) (> 5mm) ou médiastinaux, toujours de très mauvais pronostic.

EXTENSION GANGLIONNAIREEXTENSION GANGLIONNAIREDU CANCER DE LDU CANCER DE L’’OVAIRE (2)OVAIRE (2)

ReseauReseau oncoloroncolorImpact Impact

sur la stratsur la stratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

Impact sur la Impact sur la stadificationstadification

LYMPHOMESLYMPHOMES• Les lymphomes donnent fréquemment des adénopathies rétropéritonéales, au

niveau thoracique et superficielles. Elle donne également de façon non rare des adénopathies mésentériques périphérique ou centrales dans sa racine ou les deux.

• Petites au début elle peuvent devenir coalescente et former une véritable masse qui va se développer autour des structures avoisinantes comme les vaisseaux ou le digestif en donnant un effet de masse (« signe du sandwich ». Les vaisseaux restent en règle perméables et non envahis.

• Leur densité est proche des muscles et elles se rehaussent de façon homogèneaprès injection de produit de contraste. Une forte prise de contraste évoque une maladie de Castelman.

• La nécrose est par contre rare dans les lymphomes non traités (moins de 10 %).• Les calcifications ganglionnaires sont également rares avant traitement (< 1 %).• Les adénopathies mésentériques ne sont pas toujours associée avec un

lymphome digestif du grêle ou du colon.• La persistance d’adénopathies chez un patient traité de lymphome n’est pas

synonyme de persistance de la maladie. Il peut en effet ne représenter que de la fibrose tumorale résiduelle.

• Un PET scanner négatif dans les maladies de Hodgkin et les lymphomes non Hodgkinien de haut grade a une excellente valeur prédictive négative. Il existe également des cas de faux positifs au PET scan liée à la présence de fibrose inflammatoire.

ATLAS SCANOGRAPHIQUEATLAS SCANOGRAPHIQUE

• Coupes axiales abdomino-pelviennes étagées de haut en bas chez un patient atteint d’une forme grave de LLC.

AdAdéénopathie nopathie rréétrocruraletrocrurale

Ganglion du ligament Ganglion du ligament gastrogastro--hhéépatiquepatique

Pilier du diaphragme Pilier du diaphragme


AdpAdp du pdu péédicule (hile) hdicule (hile) héépatiquepatique

Ganglion de la grande courbure gastriqueGanglion de la grande courbure gastrique

chachaîînene pancrpancrééaticoatico--splsplééniquenique

adadéénopathie nopathie rréétrocruraletrocrurale

ChaChaîînene coeliaquecoeliaque

adpadp coeliaquecoeliaque

adpadp du hile spldu hile splééniquenique(cha(chaîîne ne ppéérisplrisplééniquenique))

chachaîînene pancrpancrééaticoatico--splsplééniquenique

adpadp du ligament du ligament hhéépatopato--duodduodéénalnal(p(péédicule hdicule héépatique)patique)

ganglions mganglions méésocoliques transversesocoliques transverse(interm(interméédiaires) diaires)

adpadp prpréé--cavecave

adpadp hhéépatique communpatique commun

pancrpancrééasas

adpadp du pdu péédicule hdicule héépatiquepatique


adpadpinfrapyloriqueinfrapylorique

adpadp pancrpancrééaticoatico--duodduodéénaux supnaux supéérieursrieurs

adpadp rréétrotro--cavecaveSurrSurréénale droitenale droite

adpadp pancrpancrééaticoatico--splsplééniquenique

pancrpancrééasas

AdpAdp infrainfra--pyloriquepylorique


pancrpancrééasas

Tronc Tronc coeliaquecoeliaque

ChaChaîîne ne splsplééniquenique

Ganglion dans le Ganglion dans le ligament gastrocoliqueligament gastrocolique

Veine Veine gastrogastro--éépiplopiploïïqueque

adpadp mméésentsentéérique suprique supéérieurrieur

artartèère mre méésentsentéérique suprique supéérieurerieure

veine veine gastrogastro--éépiplopiploïïqueque

pancrpancrééasas

adpadp interaorticointeraortico--cavecave

adpadp latlatééroro--aortiquesaortiques gauchesgauches

Veine rVeine réénale gauchenale gauche

Ganglion du ligament gastrocoliqueGanglion du ligament gastrocolique

Ganglion mGanglion méésocolique moyensocolique moyen

Veine colique droite Veine colique droite

Ganglion mGanglion méésentsentéérique suprique supéérieurrieur

Ganglions rGanglions réétroptropééritonritonééauxaux

Ganglion Ganglion mméésoso--coliquecoliquegauchegauche

Veine colique moyenne Veine colique moyenne

Tête du Tête du pancrpancrééasas

Colon gaucheColon gauche

Angle droitAngle droit


Ganglion Ganglion interinter--aorticoaortico cavecave

Ganglion hilaire du Ganglion hilaire du rein gaucherein gauche

Ganglions Ganglions paracoliquesparacoliques

Angle de Angle de treitztreitzpassant danspassant dans ll’’ espace espace paraduodparaduodéénalnal gauche,gauche,limitlimitéé entre veine mentre veine méésentsentéérique rique infinféérieure et suprieure et supéérieurerieure

VMSVMS

Veine mVeine méésentsentéérique rique infinféérieurerieure

veine ilveine ilééocoliqueocolique

adpadp ililééocoliquesocoliques

AdpAdp latlatééroro cavecave

adpadp rréétroaortiquestroaortiques

adpadp latlatééroro aortiqueaortique

Ganglion prGanglion préé--aortiqueaortique

adpadp mméésentsentéériquesriques

Anse grêleAnse grêle

adpadp prpréé cavecave

adpadp parapara-- coliquescoliques

Veine gonadiqueVeine gonadique

ArtArtèère mre méésentsentéérique rique infinféérieurerieure


Ganglions iliaque Ganglions iliaque primitifprimitif

GgGg du mdu méésocolon socolon descendantdescendant

Branche veineuse Branche veineuse ililééocoliqueocolique

Ganglion mGanglion méésentsentéérique infrique inféérieurrieur

Veines iliaques primitivesVeines iliaques primitives

Ganglions mGanglions méésentsentéériques priques péériphriphéériquesriques

Ganglion mGanglion méésocoliquesocoliquedescendantdescendant

Ganglion iliaque communGanglion iliaque commun

Branche veineuse Branche veineuse mméésentsentéérique suprique supéérieurerieure

Veine mVeine méésentsentéérique rique infinféérieurerieure

Ganglion mGanglion méésocoliquesocoliquedescendantdescendant

Veines iliaques communesVeines iliaques communes

Ganglions mGanglions méésentsentéériques priques péériphriphéériquesriques

ChaChaîîne iliaque commune ne iliaque commune latlatéérale rale

Ganglions du mGanglions du méésocolon sigmosocolon sigmoïïdede

Ganglions du promontoireGanglions du promontoire

Veine Veine iliaque iliaque

interne D interne D

Division Division veine veine iliaque iliaque

interne Ginterne G

ChaineChaine iliaque externe latiliaque externe latéérale rale

Chaine iliaque externe moyenne Chaine iliaque externe moyenne

chainechaine soussous--veineuseveineuse

Chaine iliaque interne Chaine iliaque interne

adpadp prpréésacrsacrééss




Chaine iliaque interne Chaine iliaque interne anterieuranterieur

Veine hypogastriqueVeine hypogastrique

ArtArtéérere hypogastriquehypogastrique

Ganglions sacrGanglions sacrééss

Veine Veine ilaqueilaqueexterneexterneV iliaque V iliaque

externeexterne

Groupe sous veineuxGroupe sous veineux

Ganglion de Ganglion de LeveufLeveuf(Ganglion obturateur(Ganglion obturateurChaineChaine iliaque externe iliaque externe

sous veineuse)sous veineuse)





Chaine iliaque externe moyenne Chaine iliaque externe moyenne

Ganglion obturateurGanglion obturateur

ÉÉmergence de lmergence de l’’artartèère re éépigastriquepigastriquemarquant la fin de lmarquant la fin de l’’artartèère iliaque externere iliaque externe

GgGg inguinaux inguinaux

CONCLUSIONCONCLUSION

• Le scanner multibarrettes améliore l'exploration ganglionnaire abdomino-pelvienne grâce :– aux possibilités de défilement dynamique de coupes fines sur

console dédiée – aux reformatages multiplanaires,– à la très bonne reconnaissance des structures vasculaires.

• L'acquisition hélicoïdale ne doit pas être lancée trop tôt après le bolus iodé pour éviter un rehaussement purement artériel gênant l'identification des lymphonoeuds.

• La connaissance des voies d'extension ganglionnaire des néoplasies améliore leur mise en évidence et le diagnostic de récidive.

• La taille et l'aspect des lymphonoeuds orientent le diagnostic étiologique mais ne sont pas spécifiques.

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ADENOPATHIES ABDOMINO-PELVIENNES : ASPECTS