MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

"NICOLAE TESTEMIANU"

Facultatea Medicin I

Catedra Chirurgie operatorie i Anatomie topografic

Crasnojon Viorica

Topografia leziunilor duodenale n cadrul

traumatismelor abdominale pentru unele ri

TEZ DE DIPLOM

Conductor tiinific:

dr., confereniar universitar Suman Serghei

Autor:

studenta anului VI

gr. 1612, Facultatea Medicin I Crasnojon Viorica

CHIINU, 2013

2

CUPRINS

INTRODUCERE..............................................................................................................3

Capitolul I. REVISTA LITERATURII..........................................................................6

Concluzii la capitolul I.........................................................................................13

Capitolul II. MATERIALUL I METODE DE CERCETARE................................14

2.1 Caracteristici ale materialului........................................................................14

2.2 Studiul Leziuni duodenale efectuat n Republica Italia..............................14

2.3Studiul Traumatismele Abdominale cu compartimentul Leziuni

duodenale efectuat n Romnia....................................................................15

2.4 Analiza retrospectiv cu tema Traumatismele abdominale n cadrul

politraumatismelor, cu compartimentul leziuni duodenaleefectuat

n Republica Moldova....................................................................................16

2.5 Cercetarea cu tema Leziuni duodenale efectuat n India..........................17

Concluzii la capitolul II........................................................................................17

Capitolul III. REZULTATE PROPRII I DISCUII................................................18

Concluzii la capitolul III......................................................................................32

CONCLUZII GENERALE...........................................................................................33

Bibliografie......................................................................................................................35

3

INTRODUCERE

Actualitatea i gradul de studiere a temei investigate

Traumatismele abdominale reprezint una dintre cele mai complexe probleme

medicale ale conteporanietii. nceputul mileniului III se caracterizeaz printr-o

intensificare a ritmului de via, dezvoltarea industriei transporturilor i tehnicii. Este

inevitabil, ca aceasta s nu se reflecte asupra creterii traumatismelor prin accidente de

circulaie i celor habituale, condiionate n mare msur de ritmul urbanizrii [6, 32,

33]. Realitatea actual a schimbat radical imaginea unei situaii de ameliorare relativ n

domeniul traumatismelor panice, brusc a crescut numrul bolnavilor spitalizai pentru

traumatisme, a crescut nivelul letalitii i invalidizrii suferinzilor [29, 30, 31, 34].

Conform datelor multor centre medicale din lume care se preocup de etiologia i

mecanogeneza traumelor abdominale demonstreaz prevalarea plgilor penetrante n

teritoriul urban, iar a traumatismelor nepenetrante n mediul rural [9].

n Republica Moldova se constat o inciden a traumelor de circa 5000 la 100000

locuitori, iar n ultimele 2 decenii frecvena acestora a crescut cu 1520% [2],

mortalitatea rmnnd stabil pe locul III, dup decesele prin boli cardiovasculare i

procese neoplazice printre persoanele tinere apte de munc [3].

Traumatismele duodenale, n general, i cele secundare contuziilor abdominale, n

special, au o reputaie proast pentru chirurgia de urgen [7, 10, 12]. Perforaia

duodenal prin contuzie abdominal reprezint o problem major cu frecven de 1 la

1000 de contuzii [1]. Mortalitatea prin perforaie duodenal este evaluat la 19% [20,

11]. Leziunile duodenale cer de la fiecare ar o dezvoltare nalt a asistenei medicale,

primare, inclusiv i celei specializate. n mare parte diferena o prezint tehnologia

utilizatn medicin, numrul universitilor, calitatea predrii materialului teoretic i

pregtirii practice, ceea ce influeneaz invers proporional rata mortalitii.

4

Scopul lucrrii

Stabilirea frecvenei localizrii leziunilor duodenale n cadrul traumatismelor

abdominale pentru unele ri.

Obiectivele lucrrii

1. Determinarea ratei leziunilor duodenale n cadrul traumatismelor abdominale n

rile incluse n studiu.

2. Stabilirea frecvenei localizrii leziunilor duodenale n Republica Moldova, n

Republica Italia, n India i compararea rezultatelor obinute.

3. Aprecierea procentajului traumelor duodenale penetrante versus nepenetrante.

4. Determinarea i analiza circumstanelor i mecanismelor traumatismelor duodenale

cu evidenierea predominrii n cadrul leziunilor penetrante i nepenetrante.

5. Studierea ratei leziunilor duodenale solitare versus asociate cu diverse traume

abdominale i extra-abdominale.

6. Aprecierea ratei mortalitii leziunilor duodenale.

Noutatea tiinific a lucrrii

n baza unei cercetri complexe pe 4 studii efectuate n diferite ri, n care s-a

abordat tema Leziuni duodenale, s-a demonstrat c traumele duodenale se ntlnesc cu

o frecven mic n cadrul tuturor traumatismelor abdominale. Rata leziunilor este

dependent ntr-o oarecare msur de ritmul de urbanizare.

S-au stabilit circumstanele i mecanismele formrii traumatismelor duodenale,

care influeneaz n mod direct tipul, localizarea, dimensiunile i gravitatea traumei.

S-a evaluat multitudinea de factori favorizani pentru o leziune duodenal, astfel n

condiionarea gravitii traumei intervin: locul de aplicare al loviturii (loviturile

anterioare sunt mai grave dect cele posterolaterale), proprietile agentului vulnerant

(viteza, fora i direcia de aplicare a forei cinetice), protecia visceral natural

5

(rebordurile costale i flancurile au un efect protector, ca i poziia de aprare n flexie,

caracteristic speciei umane sau contractura muscular abdominal reflex, n momentul

traumatismului).

S-a determinat c cea mai predispus poriune a duodenului la leziuni att

penetrante, ct i nepenetrante este poriunea descendent, care a predominat n toate

studiile cercetate.

Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii

Diverse studii raporteaz morbiditate i mortalitate nalte n cazul leziunilor

duodenale mai ales gradul IV i V. Diagnosticul ntrziat pune n pericol viaa

pacientului, inclusiv complic planul de tratament i crete riscul complicaiilor

postoperatorii [13].

Defectele duodenale sunt dificile de reparat datorit anatomiei complexe a

duodenului i interconexiunilor vasculare cu pancreasul. Doar 50% din cazuri pot fi

reparate prin simpla sutur, restul necesitnd proceduri complexe, de obicei cu

excluderea duodenului din circuitul digestiv normal, cu consecine fiziologice

importante [15, 19].

Din pcate, precizarea diagnosticului i adoptarea msurilor chirurgicale adecvate

n primele 24 ore stabilete o mortalitate de 10% i la peste 24 ore de la trauma, crete

mortalitatea la 40% [26, 19].

Conform Indicelui Traumatic Abdominal, se determin riscul complicaiilor

postoperatorii. Afectarea duodenului este apreciat cu 5 punctaj maxim, conform

factorului de risc propriu fiecrui organ abdominal. La valoarea Indicelui Traumatic

Abdominal mai mare de 25, crete importana complicaiilor postoperatorii; valoarea

mai mic de 10, exclude complicaiile n perioada postoperatorie [27].

6

CAPITOLUL I.

ANALIZA BIBLIOGRAFIC A TEMEI

Un grad de evoluie diferit a rilor, impune prezena diverselor date referitor la

leziunea duodenal, cu particularitile specifice n diferite caracteristici ale

traumatismelor. Situaia socialeconomic precar, ritmul n ascensiune al industriei

transporturilor din oraele mari, uzura bazei tehnicomateriale a ntreprinderilor i a

mijloacelor de transport conduc inevitabil la creterea numrului i gravitii

catastrofelor tehnogene [28], respectiv cu creterea incidenei traumatismelor

abdominale, inclusiv leziunile duodenale. Decesele prin traumatisme continu s rmn

o povar a societii n pofida realizrilor strategiilor de reducere a frecvenei acestora

[8, 21, 23], n special rezultate din accidentele de circulaie, aeriene, feroviare i

maritime, dar i n urma actelor de terorism i a seismelor naturale [4]. Totodat situaia

actual influeneaz pozitiv progresarea asistenei medicale, prin implantarea tehnicii

specifice pentru stabilirea diagnosticului rapid, ntreprinderea msurilor de tratament

eficiente i evitarea complicaiilor intraoperatorii i postoperatorii. Prognosticul leziunii

duodenale depinde n mare parte de mecanismul traumei, dimensiunile leziunii,

localizarea anatomic a leziunii pe duoden, intervalul de timp de la traumatism pn la

intervenia chirurgical i asocierea altor leziuni intra-abdominale i/sau extra-

abdominale. Intervalul de timp de la traumatism pn la intervenia chirurgical depinde

n mare msur de pregtirea cadrelor medicale i de gradul de aprovizionare a

instituiilor medicale cu tehnologii moderne [28].

O particularitate caracteristic traumatismelor abdominale, inclusiv pentru leziunile

duodenului, specific omului este poziia sa biped, datorit creia abdomenul este

expus frecvent la aciunea agenilor vulnerani. Subliniem faptul c o parte din viscerele

abdominale, inclusiv duodenul se afln zone neprotejate de perei osoi, cum ar fi

toracele inferior sau bazinul. Aceasta ne indic rolul topografiei duodenului n

7

traumatismul lui. nc o particularitate ar fi musculatura abdominal relaxat, care scade

mecanismul de aprare i crete importana efectului aciunii agentului vulnerant [27].

Referitor la topografia duodenului evideniem urmtoarele date cu o importan

deosebit pentru traumatisme. Duodenum este prima poriune a intestinului subire i se

deosebete de jejunum et ileum prin faptul c este fixat de peretele abdominal posterior.

El este situat profund i are importante relaii cu ductus choledochus i cu ductus

pancreatis. Forma duodenului se aseaman cu o potcoav, cu concavitatea orientat n

sus i spre stnga, n care ptrunde caput pancreatis. El este separat de ventriculus prin

antul duodenopiloric i limita dintre duodenum i jejunum este marcat de flexura

duodeno-jejunalis. n drumul su, duodenum descrie trei flexuri. Plecat de la pilor, de la

nivelul primei vertebre lombare, el se ndreapt n sus, spre dreapta i napoi, pn la

collum vesica fellea. Aici cotete brusc formnd flexura duodeni superior. Descinde de-

a lungul caput pancreatis, culcat pe corpul vertebrelor lombare a 2-a i a 3-a, pn la

extremitatea inferioara renes dexter, unde se recurbeaz din nou formnd flexura

duodeni inferior. De aici, duodenum se ndreapt transversal peste columna vertebralis

(vertebra lombar a 4-a), dup care cotete din nou urcnd pe flancul stng al vertebrei a

2-a lombare, sub mezocolonul transvers, unde formeaz ultimul unghi ascuit flexura

duodeno-jejunalis [14, 18, 22, 24].

Prin schimbri de direcie, duodenum este mprit n patru poriuni: prima poriune

pars superior ine de la anul duodenopiloric pn la collum vesica fellea, avnd o

lungime de 5 cm i ea este mai larg dect restul duodenului, avnd un diametru de 4

cm. Poiunea a doua pars descendens ajunge pn la extremitatea inferioar a renes

dexter, cu o lungime de 8 cm. Poriunea a treia pars horizontalis sau pars inferior se

ntinde pn la flancul stng al coloanei vertebrale, cu o lungime de 6 cm. Poriunea a

patra pars ascendens urc pe flancul stng al vertebrei a doua lombare, avnd o

lungime de 6 cm. n rezultat duodenum are o lungime de 25 30 cm. n raport cu

columna vertebralis, se poate spune c att extremitatea iniial ct i cea terminal se

8

gsesc n vecintatea vertebrelor 1 i 2 lombare. n timpul respiraie, n dependen de

poziia corpului i starea lui fiziologic, duodenul poate ocupa i alte localizri. El se

ridic n expiraie i coboar n inspiraie. La omul viu n decubit dorsal, prima poriune

a duodenului poate ajunge n expiraie pn la a 12-a vertebr toracal; la acelai subiect

n staiune vertical, aceast poriune poate cobor n inspiraie pn la vertebra a 3-a

lombar [14, 18, 22, 24].

Situaie: duodenum este situat profund, fiind aplicat pe columna vertebralis. El se

gsete n parte deasupra mezocolonului transvers, n parte dedesubtul lui. Astfel el se

afl n etajul superior ct i n cel inferior al abdomenului. Raportat la zonele de

topografie clinic ale peretelui abdominal anterior, duodenul se proiecteaz n epigastru

i n zona ombilical [14, 18, 22, 24].

Mijloacele de fixare. La fel ca i toate viscerele abdominale, i duodenum este

meninut n situaia sa prin presa abdominal. Acestui mijloc funcional i se adaug o

serie de dispozitive anatomice: peritoneum, mezocolonul transvers, coledocul i ductele

pancreatice, vasele i nervi, muchiul suspensor al duodenului. Ultimul reprezint un

fascicul de fibre musculare netede i suspend flexura duodeno-jejunalis la stlpul stng

al diafragmei. Aceast poriune a duodenului este cea mai fixat [14, 18, 22, 24].

Cu toate c se consider un organ fix, prezint o oarecare mobilitate, unele

segmente mai pronunat: prima poriune, care se deplaseaz mpreun cu ventriculum,

segmentul supramezocolic al poriunii descendente [14, 18, 22, 24].

Raporturile duodenului. Pars superior este acoperit nainte i n sus de hepar i

vesica fellea, posterior ductus choledochus, v. portae i arteria gastroduodenalis, n jos

caput pancreatis. Pars descendens are n anterior mezocolonul transvers, superior de

care este hepar i vesica fellea, iar inferior ansele jejunale. napoi aceast poriune

contract raporturi cu faa anterioar a renes dester, cu pediculul renal i cu vena cava

inferior. ntre duodenum i aceste organe se interpunefascia retroduodenopancreatic

fascia Treitz. Medial vine n contact strns cu caput pancreatis, lateral

9

supramezocolic cu hepar, submezocolic cu colon ascendens. Pars horizontalis are

anterior mezenterul i vasele mezenterice superioare, posterior columna vertebralis,

aorta i vena cava inferior, sus caput pancreatis, jos ansele intestinului subire. Pars

ascendens i flexura duodenojejunalis se gsete dedesubtul mezocolonului transvers,

vin n raport cu hepar [14, 18, 22, 24].

Circumstanele etiologice caracteristice pentru trauma duodenului sunt multiple i

de importan diferit. Pentru plgile abdomenului se specific dac plaga este

penetrant sau nepenetrant (cu i respectiv fr interesarea cavitii peritoneale). Cauza

determinant a traumatismelor contuzive abdominale este reprezentat de fora

traumatic rezultat n diverse circumstane accidentale la contactul organismului cu

agentul traumatizant. Agentul traumatizant poate fi cinetic (este cazul loviturilor) sau

poate fi static, cnd organismul n micare este proiectat pe un corp fix. Exist o serie de

cauze sau factori favorizani care intervin n condiionarea gravitii traumatismelor:

locul de aplicare al loviturii (loviturile anterioare sunt mai grave dect cele

posterolaterale);

factori care in de agentul contondent (viteza, fora i direcia de aplicare a

forei cinetice);

factori care in de protecia visceral natural (rebordurile costale i flancurile

au un efect protector, ca i poziia de aprare n flexie, caracteristic speciei

umane sau contractura muscular abdominal reflex, n momentul

traumatismului) [15, 25].

Unele din cele mai importante sunt accidentele de circulaie, cu o prevalen fa de

celelalte sunt cele rutiere, n cadrul crora determinm diferite mecanisme: aciunea

forelor de compresie ale volanului sau centurii de siguran, aa numitul accident T

bone tamponarea perpendicular a dou autovehicule, ndeosebi cnd impactul este

din partea pasagerului. Toate acestea duc mai frecvent la traume nchise, dar accidentele

10

rutiere prezint i cazuri de leziuni deschise, cu penetrarea abdomenului a diferitor

corpuri strine [15, 25].

Fiziopatologia traumatismelor abdominale este dominat de fenomenele de

acceleraie i deceleraie brusc. Gravitatea accidentului, atunci cnd un organism

staionar este lovit de un agent traumatic cinetic, este condiionat de fora aplicrii

agentului traumatic, respectiv de acceleraia i greutatea sa. n cazul n care organismul

uman este n micare, deine deci o energie cinetic i este proiectat mpotriva unui

obiect fix (este cazul cderilor) sau n micare (cum se ntmpl n accidentele de

circulaie), se dezvolt o for de deceleraie. n funcie de greutatea viscerului i viteza

la care este brusc oprit organismul, n virtutea ineriei care intervine la stoparea brusc a

organismului; se creeaz posibilitatea smulgerii organelor din pediculii lor vasculari,

ruperea i sfierea viscerelor [5].

O cauz mai rar este accidentul feroviar; cel maritim este caracteristic rilor

insule, peninsule, n cazul dat Italiei, Romniei, Indiei; accidentele aeriene prezint o

catastrof cu supravieuitori unici, politraumatizai. Accidentele de munc, n industrie,

agricultur, construcie aduc pacieni cu leziuni duodenale, numrul crora a crescut n

ultimul timp, datorit dezvoltrii intense a acestor ramuri i numrului n cretere a

personalului angajat. Accidentele de sport prezint o multitudine de mecanisme de

traumare, sporturile ce pot implica lovituri directe n regiunea duodenului cu diverse

corpuri contondente: pumn, bar din fier sau lemn, de cele mai dese ori provocnd

traume nepenetrante. Accidente de joaca, specifice pentru copii, i accidentele casnice,

rareori provoac leziuni duodenale, totui unele lovituri sau cderi cu abdomenul pe

diverse corpuri contondente, exemplu jucrii induc traume nchise sau pe corpuri

ascuite leziuni deschise [25].

Marile catastrofe naturale: cutremuri, inundaii, alunecri de teren sunt cauze a

multiple politraumatisme, care includ i traume abdominale, duodenale. Mecanismele n

11

cazurile date ar fi strivirea abdomenului cu corpuri contondente, prin fora de compresie

[15, 25].

Leziunile duodenale penetrante sunt cauzate de cele mai dese ori de agresiuni

individuale prin arme albe sau improvizate diverse corpuri ascuite. Armele de foc

provoac leziuni penetrante, ele pot fi unice sau multiple, n dependen de arma

folosit.Leziunile prin distensie sunt de obicei asociate cu decelerare n

catatraumatismele (mai mult de 2 etaje) sau pasageri fr centur de siguran n

accidente de circulaie. n unele cazuri de tentative de sinucidere, ca de exemplu cderea

de la nlime, se determin leziuni duodenale, de obicei asociate cu diverse traume [15,

25].

n legtur cu situaia anatomic specific a duodenului se determin mecanismele

de producere a traumei ca zdrobirea poriunii a III-a de ctre fora vulnerant a coloanei

vertebrale, pe care aceast poriune o traverseaz. O ruptur a duodenului poate fi

provocat prin traciunea exercitat pe segmentele mobile supra i subadiacente (stomac

i jejun) sau prin traciunea i ascensionarea blocului duodeno-pancreatic, prin

ascensiunea ficatului, duodenul fiind un organ fix. Un alt mecanism este explozia prin

hipertensiune realizat de traumatism pe un duoden plin i blocat la extremitatea

proximal de sfincterul piloric i la cea distal de angulaia ligamentului Treitz [25, 26].

n dependen de tipul i dimensiunile leziunii se determin cinci grade de gravitate

a traumatismului duodenal:

gradul I hematom al unei singure poriuni a duodenului sau plag incomplet;

gradul II hematom implicnd mai mult dect o singur poriune sau plag:

50% din circumferin;

gradul III plag: 50 75% din circumferina poriunii a doua sau 50100%

din circumferina primei poriuni, a 3-a sau a 4-a;

gradul IV ruptur mai mult de 75% din circumferina poriunii a 2-a,

implicnd ampula sau ductul comun distal;

12

gradul V ruptur masiv a complexului duodeno-pancreatic sau

devascularizare a duodenului [27].

Justificat prin localizarea anatomic, duodenul a fost solitar lezat n aproximativ

12,5% cazuri, semnificativ mai rar dect n traumatismele asociate cu leziuni

intraabdominale multiviscerale. Mai frecvent au avut de suferit organele adiacente

duodenului: ficatul, colecistul, pancreasul, colonul drept. n cazurile de politraumatism

cu implicarea duodenului, s-au determinatn majoritatea cazurilor, asociaii cu traume a

regiunii toracice, craniene i a aparatului locomotor [25].

n traumatismele abdominale este necesar de a atrage o atenie deosebit strii

duodenului, n caz de necesitate a unei intervenii chirurgicale, afectarea lui agraveaz

perioada postoperatorie. Aceasta rezult din valoarea acordat duodenului n calcularea

IndiceluiTraumatic Abdominal:

1. Scorul Lezional Abreviat (SLA) modificat:

minim 1

minor 2

moderat 3

major 4

maxim 5

2. Factorul de risc propriu fiecrui organ abdominal

duoden, pancreas 5

ficat, colon, vase mari 4

splina, rinichi, ci biliare extrahepatice 3

stomac, intestin subire 2

vezica biliar 1

13

Exemplu: o plag abdominal mpucat ce a produs o leziune major de duoden, o

leziune moderat de ficat i o leziune minor de colon are ITA = 34 (duoden = 45;

stomac = 32; colon = 24).

ITA > 25 se coreleaz cu creterea important a complicaiilor postoperatorii, n

timp ce ITA < 10 exclude aceste complicaii [27].

Concluzie

Situaia socialeconomic precar, ritmul n ascensiune al industriei transporturilor

din oraele mari, uzura bazei tehnicomateriale a ntreprinderilor i a mijloacelor de

transport conduc inevitabil la creterea incidenei traumatismelor abdominale, inclusiv a

celor duodenale. Prognosticul leziunii duodenale depinde n mare parte de topografia

duodenului i relaiilor strnse cu structurile adiacente, localizarea anatomic a leziunii

pe duoden, dimensiunile leziunii, circumstanele accidente rutiere, de munc, de sport,

casnice, marile catastrofe naturale i de unii factori ca locul de aplicare a loviturii,

proprietile agentului vulnerant, factorii de protecie visceral natural.

14

CAPILTOLUL II.

MATERIALUL I METODELE DE CERCETARE

2.1. Caracteristici ale materialului

Lucrarea a fost executat la Catedra Chirurgia operatorie i anatomia topografic.

Pentru studiul i realizarea scopului acestei lucrri au fost selectate 4 cercetri efectuate

n diferite ri, n care s-a atins tema Leziunile duodenale n cadrul traumatismelor

abdominale. Studiul s-a bazat, n special, pe analiza rezultatelor obinute, referitor la

frecvena localizrii leziunilor duodenale n cercetrile efectuate n Republica Italia, n

Romnia, n Republica Moldova, n India i cu prezentarea datelor despre frecvena

leziunilor duodenale n cadrul traumatismelor abdominale; rata leziunilor duodenale

penetrante versus nepenetrante; circumstanele i mecanismele de baz n traumatismele

duodenale; rata leziunilor duodenale izolate versus asociate; rata mortalitii leziunilor

duodenale.

Traumatismele abdominale prezint un interes major pe ntregul glob pmntesc. n

special, un compartiment al acestora, i anume leziunile duodenale, este studiat

amnunit n majoritatea rilor, n trecut ct i n timpul actual.

2.2. Leziuni duodenale analiza datelor din Republica Italia

n Italia, doctorul Girolamo Modestino Rizzo a efectuat un studiu cu tema

Leziunile duodenului, incluznd 1513 pacieni dintr-o serie de observaii consecutive.

Astfel leziunea duodenal este evideniat n 4,3% dintre toi pacienii cu traumatisme

abdominale, cu o gam de 3,7% la 5%.

Cercetarea mecanismelor de producie a stabilit faptul ca leziunile penetrante sunt

cele mai dese cauze de traumatism abdominal. Astfel, din 1513 pacieni 77,7% (1175

pacieni) au avut o trauma penetrant i 22,3% (338 pacieni) trauma contondent.

Traumatismele duodenale apar rar n mod izolat i adesea sunt asociate cu alte

tipuri de traume ale organelor vecine, se observ leziuni asociate la 86,8% cazuri. Dintre

15

care ficatul a fost rnit mai frecvent, cu un total de 16,9%, urmat de pancreas 11,6%,

intestin subire 11,5% i de colon 11,3%. Referitor la leziunile complexe ale

duodenului prezint o inciden sczut.

Cercetarea topografiei leziunilor relev o afectare mai frecvent a poriunii a doua a

duodenului, cu 331 cazuri (33%), urmeaz poriunea a treia i a patra, cu un total

respectiv de 194 (19,4%) i 190 (19%), prima poriune n 144 cazuri (14,4%) i leziuni

multiple determinate n 142 cazuri (14,2%).

Rata mortalitii legate de leziunea duodenal este de 6,5 12,5%.

2.3. Leziuni duodenale n cadrul traumatismelor abdominale analiza

datelor din Romnia

n Romnia s-a efectuat o cercetare cu tema Traumatismele Abdominale cu un

compartiment al studiului Leziuni duodenale.

Traumatismele duodenale se determin rar, n 1 2% din cele abdominale, dar

problemele pe care le prezint sunt majore. Gravitatea leziunilor traumatice abdominale

este evaluat prin calcularea Indicelui Traumatic Abdominal, conform cruia

duodenului i se acord o importan inedit. n dependen de agentul vulnerant,

leziunile prin arm alb sunt mai benigne, leziunile prin arm de foc sunt mai complexe

i mai grave, fiind de obicei o leziune asociat. Din leziunile asociate mai frecvent se

evideniaz traumatismele craniene 70%, traumatismele toracelui 30%, traumatismele

aparatului locomotor 30%. Dup mecanismul de producere se determin o

predominare a plgilor leziune penetrant n 65% i contondent 35%. Din cele

contondente s-au prezentat: contuzie parietal simpl echimoza n zona de edem, fr

ntreruperea continuitii esutului; hematom intramural poate bomba n lumen,

determinnd o ocluzie intestinal nalt sau poate evolua spre constituirea unei escare ce

se detaeaz i duce la apariia unei peritonite secundare; rupturi duodenale, care au fost

de tip incomplete sau complete i localizate intra sau retroperitoneal. Leziunile

16

penetrante s-au nregistrat ca plgi duodenale cu localizare intraperitoneal sau

retroperitoneal.

2.4. Leziuni duodenale analiza datelor din Republica Moldova

n Republica Moldova D-nul prof. Gh. Rojnoveanu a efectuat un studiu la tema:

Traumatismele abdominale n cadrul politraumatismelor, n care se aborda problema

traumatismele duodenului. Lotul de referin a fost constituit de 16 (1,8%)

politraumatizai cu leziuni duodenale. Pacienii acestui lot au prezentat traumatism

abdominal deschis n 7 (43,75%) cazuri, iar nchis n 9 (56,25%) cazuri. Din totalul

politraumatizailor cu leziuni ale duodenului, 11 (68,75%) bolnavi au prezentat i

traumatisme toracice, 7 (43,75%) traumatisme craniuo-cerebrale, 7 (43,75%) ale

aparatului locomotor. Leziunile duodenale asociate abdominale au implicat ficatul n

50%, pancreasul n 37,5%, colonul, colecistul i vena cav a cte 18,75% i rinichiul

drept 6,25%.

Traumatismele deschise au fost prezentate de plgi abdominale: pe flancul drept,

rebordul costal drept, plgi asociate pe torace i abdomen i o plag transfixiant toraco-

abdomino-lombar cu corp strin, rezultat dintr-un accident de circulaie.

Conform mecanogenezei traumei s-a determinat n 31,25% cazuri accidente

rutiere, dintre care n 6,25% cazuri au fost leziuni deschise i n 25% leziuni nchise; n

31,25% cauza arma alb; 6,25% arma de foc, cauznd respectiv leziuni deschise.

Traumatismele contondente au avut drept cauz n 12,5% catatrauma, 12,5% lovitur

direct, 6,25% strivire.

Localizarea leziunii, de cele mai dese ori, a fost n poriunea a II-a n 56,25%,

urmat de poriunea a III-a n 18,75%, poriunea I i IV cte 12,5% i leziune mixt n

6,25%.

17

Dintre cei 16 pacieni cercetai, conform gravitii traumei duodenale a predominat

leziunea de gradul III n 37,5%, urmat de cele de gradul I i II care iau cte 25% i

gradul IV i V cte 6,25%.

Rata mortalitii leziunilor duodenale a fost evaluat la 37,5%.

2.5. Leziuni duodenale analiza datelor din India

n India s-a efectuat o analiz retrospectiv pe 14 pacieni cu leziuni duodenale din

172 pacieni cu traumatisme abdominale, din 2004 pn n 2008. Astfel leziunea

duodenal se determin n 35% din traumatismele abdominale, dintre care 43% au fost

traumatisme contondente i 57% penetrante. Cea mai frecvent parte afectat a

duodenului este poriunea a II-a n 58%, urmat de poriunea a III-a 16%, poiunea a

IV-a 15% i prima poriune 11%.

Leziunea duodenal izolat, n studiul dat nu a fost determinat n nici un caz, toate

traumele au fost asociate cu alte traumatisme abdominale i/sau extra abdominale.

Dintre cele abdominale asociate cu leziune a ficatului au fost n 57% cazuri, 43%

colonul, 14% pancreasul, 7% intestinul subire i 7% colecistul. Traumatismele

asociate extra-abdominale au fost detectate n 25% cu afectare toracic.

Rata mortalitii a fost evaluat la 625 %.

Concluzie

n lucrare sunt prezentate 4 studii din diferite ri, care au cercetat tema Leziuni

duodenale n cadrul traumatismelor abdominale cu evidenierea rezultatelor referitor la

frecvena localizrii leziunilor duodenale, rata leziunilor duodenale n cadrul

traumatismelor abdominale, rata leziunilor duodenale penetrante versus nepenetrante,

circumstanele i mecanismele de baz n traumatismele duodenale, frecvena leziunilor

duodenale izolate versus asociate, rata mortalitii leziunilor duodenale.

18

CAPITOLUL III

REZULTATE PROPRII I DISCUII

Caracteristic traumatismelor abdominale, inclusiv pentru leziunile duodenului,

specific omului este poziia sa biped, datorit creia abdomenul este expus frecvent la

aciunea agenilor vulnerani. Subliniem faptul c o parte din viscerele abdominale,

inclusiv duodenul se afln zone neprotejate de perei osoi, cum ar fi toracele inferior

sau bazinul. Aceasta ne indic rolul topografiei duodenului n traumatismul lui. nc o

particularitate este musculatura abdominal relaxat, care scade mecanismul de aprare

i crete importana efectului aciunii agentului vulnerant [27].

Fig. 1. Reprezentarea grafic a frecvenei leziunilor duodenale n cadrul

traumatismelor abdominale. Evidenierea rezultatelor obinute: violet n Italia, rou

Romnia, galben Republica Moldova, albastru India.

Leziunea duodenal s-a evideniat n 4,3% dintre toi pacienii cu traumatisme

abdominale, cu o gama de 3,75%, n studiul efectuat n Italia, de ctre doctorul

Girolamo Modestino Rizzo. Aproape aceleai rezultate le prezint i cercetarea din

India, cu 35% leziuni duodenale din traumatismele abdominale. Republica Moldova i

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

4,50%4,30%

1,50% 1,80%

4%

Italia

Romnia

Moldova

India

19

Romnia se bucur, n cazul dat, de un procentaj mai mic, respectiv 1,8% i 12%

(fig. 1).

O parte bun a temei date o prezint frecvena mic a leziunii duodenale, posibil

datorit ncercrii mai intensiv a stabilirii unei reguli n lume, prin implantarea regulilor

de circulaie i pedepsirea aspr nclcrii lor, dat vorbind despre accidente rutiere care

prezint un procentaj mare n cauza traumatismelor. Pedepsirea pentru nclcarea

drepturilor omului, pentru nendeplinirea obligaiilor, pentru agresiuni fizice au dus la

scderea ntr-o oarecare msur a traumelor [28]. Cu toate astea cunoatem ali indici

care cresc importana studierii traumatismului duodenal.

Analiza rezultatelor obinute referitor la mecanismele de producie a stabilit o

prevalen a traumei penetrante asupra celei contondente. Astfel n Italia predomin

trauma penetrant, cu 77,7% i 22,3% nepenetrant, n Romnia leziunea penetrant n

65% i contondent 35%, n India, fr a se evidenia o mare diferen, ns oricum

avem n 57% cazuri leziuni penetrantei 43% contondente. n Republica Moldova se

nregistreaz o predominare a leziunilor contondente 56,25% fa de cele penetrante

43,75%. Cele mai frecvente traume penetrante s-au determinat n Italia cu o rat de

77,7%, iar a traumelor contondente n Republica Moldova 56,25% (fig. 2). Conform

datelor multor centre medicale din lume ce se preocup de etiologia i mecanogeneza

traumatismelor abdominale demonstreaz prevalarea plgilor penetrante n teritoriu

urban, iar a traumatismelor nchise n mediul rural [9].

Ceea ce am obinut din datele de mai sus, Italia se caracterizeaz printr-un proces n

cretere de urbanizare, respectiv cu predominarea leziunilor penetrante, iar n Republica

Moldova predomin populaia rural, de asta se observ o mic predominare a

traumatismelor contondente.

Traumatismele duodenale penetrante, ct i cele contondente au drept cauze diferite

mecanisme de producie, specifice fiecrora. Leziunea penetrant se determin n cazuri

de agresiuni cu implicarea diverselor obiecte ascuite din diferite materiale

20

confecionate: metal, lemn, cauciuc etc. Pot fi obiecte improvizate, obiecte casnice

furc, coas, ferestru, topor, cuit. Armele de foc provoac leziuni penetrante, ele pot fi

unice sau multiple, n dependen de arma folosit [5, 25].

Fig. 2. Reprezentarea grafic a ratei leziunilor duodenale penetrante versus celor

nepenetrante n studiile efectuate n Italia, Romnia, Republica Moldova, India. Se

evideniaz n culoarea albastr leziunile duodenale penetrante i culoarea galben

leziunile nepenetrante.

n studiul efectuat n Republica Moldova,traumatismele duodenale deschise au fost

identificate n diverse circumstane: 6,25% cazuri n accidente, n 31,25% cauza arma

alb; 6,25% arma de foc (fig.3). Astfel leziunile au fost prezentate de plgi abdominale

pe flancul drept, rebordul costal drept, plgi asociate pe torace i abdomen i o plag

transfixiant toraco-abdomino-lombar cu corp strin, rezultat dintr-un accident de

circulaie. n Romnia s-a subliniat faptul c leziunile penetrante s-au nregistrat plgi

duodenale cu localizare intraperitoneal sau retroperitoneal, aceasta fiind de o

importan major pentru starea ulterioar a pacientului, tactica terapeutic i

complicaiile postoperatorii [5, 25].

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Italia Romnia Moldova India

77,70% 65%

43,75% 57%

22,30% 35% 56,25% 43%

L.nepenetrante

L. penetrante

21

Fig. 3. Reprezentarea grafic a circumstanelor care stau la baza formrii traumei

duodenale deschise n Republica Moldova. Se evideniaz drept agent vulnerant, n

culoarea roie arma alb, culoarea albastr arma de foc i culoarea violet cazurile

de accident.

Traumatismele duodenale contondente s-au determinat cu cea mai mare frecven

56,25% n Republica Moldova, dintre care 25% accidente rutiere, 12,5% au avut drept

cauz catatrauma, 12,5% lovitura direct, 6,25% strivire (fig.4).

innd cont de situaia anatomic a duodenului, alte mecanisme de producere a

traumei nepenetrante ar putea fi zdrobirea poriunii a III-a de ctre fora vulnerant a

coloanei vertebrale, pe care aceast poriune o traverseaz, ruptura duodenului poate fi

provocat prin traciunea exercitat pe segmentele mobile supra i subadiacente (stomac

i jejun) sau prin traciunea i ascensionarea blocului duodenopancreatic, prin

ascensiunea ficatului, duodenul fiind un organ fix. Un alt mecanism este explozia prin

hipertensiune realizat de traumatism pe un duoden plin i blocat la extremitatea

proximal de sfincterul piloric i la cea distal de angulaia ligamentului Treitz [5, 25].

n dependen de puterea de aciune a agentului vulnerant asupra duodenului,

leziunile contondente pot fi de diferite dimensiuni i gravitate. n Romnia se

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

31,25%

6,25% 6,25%

Arma alba Arma de foc Accident

22

evideniaz contuzie parietal simpl echimoz n zona de edem, fr ntreruperea

continuitii esutului, hematom intramural poate bomba n lumen, determinnd o

ocluzie intestinal nalt sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz i

duce la apariia unei peritonite secundare, rupturi duodenale, care au fost de tip

incomplete sau complete i localizate intra sau retroperitoneal.

Fig. 4. Reprezentarea grafic a circumstanelor care stau la baza formrii traumei

duodenale nchise n Republica Moldova. Se prezint n culoarea roie cazurile de

accident, culoarea verde cazurile de catatrauma, culoarea albastr loviturile directe,

culoarea violet cazurile de strivire.

Tipurile de leziuni duodenale de mai sus, contuzie, hematom, ruptur, plag,

prezint diferit grad de gravitate. Astfel n dependen de tipurile, de dimensiunile i

localizarea leziunii se determin 5 grade de gravitate a traumatismului duodenal. n

Republica Moldova, n analiza retrospectiv efectuat, au fost repartizai pacienii n

dependen de gradul de leziune (fig.5). Astfel observm c dintre cei 16 pacieni

cercetai, au predominat cei cu leziunea de gradul III n 37,5%, urmat de gradul I i II

care iau cte 25% i gradul IV i V cte 6,25%. Cel mai frecvent au fost leziunile de

0%

5%

10%

15%

20%

25%

25%

12,50% 12,50%

6,25%

Accident

Catatrauma

Lovitura directa

Strivire

23

tip plag 50 75% din circumferina poriunii a doua sau 50 100% din circumferina

primei poriuni a 3-a sau a 4-a. Diverse studii raporteaz morbiditate i mortalitate nalte

n cazul leziunilor duodenale mai ales gradul IV i V [26], spre fericire acestea s-au

nregistrat cel mai rar. Traumatismele duodenale, au o reputaie proast pentru chirurgia

de urgen [7, 10, 12]. Doar 50% din cazuri pot fi reparate prin simpla sutur, restul

necesitnd proceduri complexe.Mortalitatea prin perforaie duodenal este evaluat la

19% [11, 20].

Fig. 5. Repartizarea grafic a pacienilor conform gravitii leziunilor duodenale

evideniat n studiul efectuat n Republica Moldova. Se prezint n culoarea violet

frecvena leziunilor duodenale de gradul I, culoarea roie gradul II, galben gradul III,

portocaliu gradul IV i albastru gradul V.

n studiile cercetate se observ o predominare a traumatismelor asociate a

duodenului. n Italia traumatismele duodenale apar rar n mod izolat i adesea sunt

asociate cu alte tipuri de traume ale organelor vecine, se observ leziuni asociate n

86,8% cazuri. Dat fiind faptului c n Republica Moldova s-a efectuat o analiz

retrospectiv pe bolnavi politraumatizati, toate 100 % traumatisme duodenale au fost

25%

25% 37,50%

6,25% 6,25%

Gradul I

Gradul II

Gradul III

Gradul IV

Gradul V

24

asociate cu leziuni abdominale i/sau extra-abdominale. La fel n studiul din India nu s-a

nregistrat nici o leziune duodenal izolat, 100% traumatisme asociate (fig.6).

Fig. 6.Reprezentarea grafic a leziunilor duodenale solitare i asociate rezultate n

studiile efectuate n Republica Moldova, n Italia i n India. Se evideniaz n culoarea

roie leziunile duodenale asociate i n culoarea albastr leziunile duodenale solitare.

Referitor la leziunile asociate abdominale, n Italia cel mai frecvent a fost implicat

ficatul, cu un total de 16,9%, urmat de pancreas 11,6%, intestin subire 11,5% i de

colon 11,3 %. La fel i n India afectarea ficatului este pe primul loc, dar ntr-un

procentaj mult mai mare, de 57%, urmat de colonul n 43% cazuri, 14% pancreasul, 7%

intestinul subire i 7% colecistul. Analiza retrospectiv efectuat de domnul

Rojnoveanu evideniaz implicarea n cadrul traumatismelor duodenale asociate

abdominale, a unui numr mai mare de organe afectate, dintre care ficatul ia 50%,

pancreasul 11,6 %, colonul, colecistul i vena cav a cte 18,75% i rinichiul drept

6,25% (fig. 7).

Asocierea n cadrul leziunilor abdominale a organelor date se datoreaz topografiei

abdominale, iar frecvena divers a implicrii lor se explic prin raporturile duodenului

fa de ele.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Republica

Moldova

Italia India0% 13,20% 0%

100% 86,80% 100%

leziuni asociate

leziuni solitare

25

Fig. 7. Reprezentarea grafic a traumatismelor duodenale asociate cu leziuni a

organelor abdominale: ficat, colon, pancreas, intestin subire, colecist, vena cav

inferioar, rinichi drept n Republica Moldova, n India i n Italia.

Pocentajul maxim 57% India, 50% Republica Moldova, 16,9% Italia, de

leziuni duodenale asociate cu implicarea ficatului se explic prin faptul c acesta

contacteaz n mare parte cu duodenul. Poriunea superioar este acoperitnainte i n

sus de ficat, poriunea descendentn superior i lateral supramezocolic. Astfel aciunea

agentului vulnerat orientat n regiunile date lezeaz duodenul i ficatul. n unele cazuri

de fracturi de coaste, cu ptrunderea fragmentelor n duoden, este posibil implicarea

ficatului. Pancreasul se nregistreaz ntr-un procentaj de 37,5% n Republica Moldova,

14% India, 11,6% Italia din leziunile asociate duodenale, datorat faptului c

duodenul este situat profund i are importante relaii cu ductul pancreatic, forma lui se

aseamn cu o potcoav, cu concavitatea orientat n sus i spre stnga, n care ptrunde

0% 20% 40% 60%

Ficat

Colon

Pancreas

Intestin subtire

Colecist

Vena cava inf.

Rinichi drept

50%

18,75%

37,50%

18,75%

18,75%

6,25%

57%

43%

14%

7%

7%

0%

0%

16,90%

11,30%

11,60%

11,50%

0%

0%

0% Italia

India

Republica

Moldova

26

capul pancreasului, astfel poriunea descendent contacteaz strns medial, poriunea

orizontal contacteaz sus cu pancreasul [14, 18, 22, 24].

n studiile cercetate, asocierea traumatismelor duodenale extra-abdominale cel mai

frecvent a inclus regiunile: toracic, cranian i aparatul locomotor, doar cu diferit

frecven (fig.8).

Fig. 8. Reprezentarea grafic a leziunilor duodenale asociate cu traume extra-

abdominale prezentate n cercetrile din Republica Moldova, Romnia i India. Se

evideniaz n culoarea albastr rata asocieri traumelor toracice, n culoarea roie

trauma craniene i culoarea verde traumele sistemului locomotor.

Republica Moldova prezint o rat marcat aasocieri regiunii toracice 68,75%.

Regiunea cranian a fost cea mai frecvent implicat n cadrul traumelor duodenale

asociate extra-abdominale n comparaie cu celelalte regiuni anterior numite, astfel 70 %

a evideniat Romnia. Traumatismele duodenale asociate cu cele ale aparatului

locomotor se determin n acelai numr ca i traumele craniene n Republica Moldova

43,75%, iar n Romnia n 30%, la fel ca i traumele toracice.

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

R.Moldova Romnia India

68,7

5%

30%

25%

43

,75

%

70

%

0%

43

,75

%

30

%

0%

Traume toracice

Traume craniene

Traume ale sist.

locomotor

27

Asocierea traumatismelor duodenale cu leziuni abdominale i/sau extra-abdominale

complic situaia care se prezint n faa medicului. Uneori nu se stabilete corect

valoarea afeciunii duodenului, acionndu-se primordial asupra celorlalte leziuni, astfel

se complic starea pacientului. Un pacient politraumatizat cere de la un medic o

pregtire profesional excepional, pentru a fi gata s analizeze, s aprecieze i s

acioneze iniial asupra traumelor ce pun n pericol viaa pacientului, apoi asupra celor

ce complic starea pacientului [16]. Conform Indicelui Traumatic Abdominal, se

determin riscul complicaiilor postoperatorii. Afectarea duodenului este apreciat cu 5

punctaj maxim, conform factorului de risc propriu fiecrui organ abdominal [27].

Fig. 9.Reprezentarea grafic a frecvenei localizrii leziunilor duodenale n

Republica Moldova. Se evideniaz n culoarea roie poriunea a II-a,albastru

poriunea a III-a, verde poriunea a IV-a, galben prima poriune.

Prin schimbri de direcie, duodenul este mprit n patru poriuni. Fiecare poriune

are un grad diferit de afectare n cadrul traumatismelor, n dependen de lungime,

diametru, structur, poziie, relaii cu alte organe [14, 18, 22, 24]. n Republica

12,50%

56,25%

18,75%

12,50%

6,25% - leziune mixt

Duoden I

Duoden II

Duoden III

Duoden IV

28

Moldova, localizarea leziunei de cele mai dese ori a fost n poriunea a II-a n 56,25%,

urmat de poriunea a III-a 18,75%, poriunea I i IV cte 12,5% i leziune mixt

6,25% (fig. 9).

n Italia, cercetarea topografiei leziunilor relev o afectare mai frecvent la fel a

poriunii a doua a duodenului 33%, urmeaz poriunea a treia i a patra, cu un total

respectiv de 19,4% i 19%, prima poriune 14,4% i leziuni multiple determinate n

14,2% (fig.10).

Fig. 10 Reprezentarea grafic a frecvenei localizrii leziunilor duodenale n

Republica Italia. Se evideniaz n culoarea roie poriunea a II-a,verde poriunea a

III-a, violet poriunea a IV-a, galben prima poriune i albastru leziunea mixt.

La fel i n India cea mai frecvent parte afectat a duodenului este poriunea a II-a

n 58%, urmat de poriunea a III-a 16%, poiunea a IV-a 15%, prima poriune

11%, iar cazuri de leziuni mixte nu s-au nregistrat (fig.11).

14,40%

33%

19,40%

19%

14,20% Duoden I

Duoden II

Duoden III

Duoden IV

Leziune mixt

29

Fig. 11. Reprezentarea grafic a frecvenei localizrii leziunilor duodenale n India.

Se evideniaz n culoarea roie poriunea a II-a,verde poriunea a III-a, galben

poriunea a IV-a, albastru prima poriune.

Fr mari diferene statistice obinute la analiza rezultatelor din studiile incluse,

dup cum observm n fig. 12, unanim predomin poriunea II-a a duodenului n cadrul

traumelor, celelalte poriuni sunt ntr-un procentaj maxim de dou ori mai mic.

Poriunea descendent are o predispunere la traumatisme att penetrante ct i

contondente. Atragem atenia la topografia ei, ncepe de la colul vezicii biliare i ajunge

pn la extremitatea superioar a rinichiului drept, nelegem ca nu este protejat de nici

o structur osoas. Poriunea dat are cea mai mare lungime n comparaie cu celelalte

pri, este de 8 cm, aceasta crete zona de aciune pentru agentul vulnerant.Poriunea

descendent are n anterior mezocolonul transvers, superior de care este ficatul i vezica

biliar, iar inferior ansele jejunale. napoi aceast poriune contract raporturi cu faa

anterioar a rinichiului drept, cu pediculul renal i cu vena cav inferioar. ntre duoden

i aceste organe se interpune fascia retro-duodeno-pancreatic Treitz. Medial vine n

11%

58%

16%

15%

Duoden I

Duoden II

Duoden III

Duoden IV

30

contact strns cu capul pancreasului, lateral supramezocolic cu ficatul, submezocolic

cu colonul ascendent.

Fig.12. Reprezentarea grafic a frecvenei localizrii leziunilor duodenale n India,

Republica Moldova, Republica Italia, cu evidenierea afectrii poriunii I, II, III, IV i

leziuni mixte. Prezentm n culoarea verde India, roie Republica Moldova i

albastru Republica Italia.

Poriunea dat este cuprins din toate prile de cte un organ i cu toate c este

localizat profund, nu este protejat de leziuni [14, 18, 22, 24].

Prima poriune este situat intraperitoneal, ceea ce-i asigur o mobilitate evident,

poriunea a II-a mezoperitoneal, cu o mobilitate sczut: partea supramezocolic a

poriunii date este mai mobil, iar cea submezocolic fix; distal duodenul este situat

retroperitoneal fiind imobil, astfel datorit interconexiunii specifice fiecrei poriuni cu

peritoneul i deinerea diferitor grade de mobilitate, poriunea a doua are o predispunere

la o ruptur provocat prin traciunea exercitat pe segmentele mobile supra i

subiacente (stomac i jejun).

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

Duoden I

Duoden II

Duoden III

Duoden IV

Leziune

mixt

14,40%

33%

19,40%

19%

14,20%

12,50%

56,25%

18,75%

12,50%

6,25%

11%

58%

16%

15%

0%

India Moldova Italia

31

Leziunile prin distensie sunt de obicei asociate cu decelerare n catatraumatisme

(mai mult de 2 etaje) sau pasageri fr centur de siguran n accidente de circulaie, n

unele cazuri de tentative de sinucidere, ca de exemplu cderea de la nlime [5, 25].

Celelalte poriuni ale duodenului sunt afectate n acelai procentaj, fr a se

evidenia o mare diferen statistic. Poriunea inferioar ocup locul doi dup frecvena

afectrii, are lungime de 6 cm, i traverseaz coloana vertebral, se ntinde pn la

flancul stng al acesteia. Astfel un mecanism specific de producere a traumei este

zdrobirea poriunii a treia de ctre fora vulnerant a coloanei vertebrale.

Leziunea mixt, mai rar nregistrat, dar totui prezent, caracterizat prin afectarea

a dou sau mai multe poriuni duodenale, se evideniaz nesemnificativ n Republica

Moldova 6,25% i mai frecvent n Italia 14,2%. Leziunea duodenal mixt poate

avea drept cauz aciunea multipl a aceluiai agent vulnerat n locurile de proiecie a

diferitor poriuni duodenale sau o unic aciune a armei de foc cu alice, a unor arme albe

ca furca, cu producerea multiplelor leziuni [5, 25].

Diverse studii raporteaz morbiditate i mortalitate nalte n cazul leziunilor

duodenale de gradul IV i V [26]. Din pcate, precizarea diagnosticului i adoptarea

msurilor chirurgicale adecvate n primele 24 ore stabilete o mortalitate de 10% i la

peste 24 ore de la trauma, crete mortalitatea la 40% [26]. n studiile cercetate au fost

prezentate urmtoarele date referitor la rata mortalitii leziunilor duodenale: Republica

Moldova 37,5%; India 15,5%; Italia 9,5% (fig.13). Republica Moldova prezint

cea mai mare rat a mortalitii, posibil datorit faptului c au fost inclui n studiu doar

bolnavi politraumatizai. Cel mai mic rezultat a fost nregistrat n Italia, presupunem o

influen pozitiv a gradului nalt de dezvoltare, cu utilizarea unor metode contemporane

n diagnostic, tratament i managementul postoperator [28].

32

Fig. 13. Reprezentarea grafic a ratei mortalitii leziunilor duodenale n Republica

Italia, n Republica Moldova i n India. Se evideniaz rezultatele obinute n culoarea

albastr Italia, roie Republica Moldova i verde India.

Concluzie

Leziunea duodenal se determin ntr-un procentaj mic n cadrul traumatismelor

abdominale. n dependen de mecanismul de producere a leziunii, s-a stabilit o

prevalare a traumatismelor penetrante asupra celor contondente, cu evidenierea n

Republica Moldova a circumstanelor specifice celor penetrante arma alb, arma de

foc, accidentele i celor nepenetrante accidentele, catatrauma, lovitura direct,

strivirea. Datorit relaiilor strnse a duodenului cu structurile adiacente i n dependen

de circumstanele traumei, leziunile duodenale s-au asociat cu afectarea unor organe

abdominale ficat, pancreas, colon i/sau extra-abdominale regiunea toracic,

cranian i aparatul locomotor. Dintre cele patru poriuni ale duodenului cel mai

frecvent leziunea s-a localizat la nivelul poriunii descendente sub influena unor factori

predispozani, celelalte poriuni fiind afectate mult mai rar.

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

9,50%

37,50%

15,50%

Italia

Republica Moldova

India

33

CONCLUZII GENERALE

1. Leziunile duodenale s-au determinat ntr-un procentaj mic n cadrul traumatismelor

abdominale. n studiile cercetate, cele mai mici rezultate sunt n Romnia i

Republica Moldova i o valoare dubl a ratei leziunilor duodenale n India i

Republica Italia.

2. n rile incluse n analiz: Republica Moldova, India, Republica Italia, s-a stabilit

cea mai frecvent localizare a leziunii duodenale, unanim, la nivelul poriunii

descendente. Celelalte poriuni sunt afectate n acelai procentaj, fr o mare

diferen statistic.

3. Analiza rezultatelor obinute referitor la mecanismele de producie a stabilit o

prevalen a traumei duodenale penetrante n studiile efectuate n Republica Italia,

Romnia, India. Rata maxim a leziunilor penetrante s-a stabilit n Italia, iar n

Republica Moldova nesemnificativ predomin cele contondente.

4. Circumstanele care stau la baza apariiei leziunilor duodenale influeneaz n mod

direct tipul, localizarea, dimensiunile i gravitatea traumei.

5. Drept cauz a leziunilor duodenale penetrante, n Republica Moldova, pe primul

loc s-a evideniat arma alb, pe cnd, la baza formrii leziunilor duodenale, pe prim

plan, se afl accidentele rutiere.

6. n condiionarea gravitii traumei intervin o multitudine de factori favorizani ca

locul de aplicare al loviturii, proprietile agentului contondent, protecia visceral

natural.

7. Leziunile duodenale se determin n marea majoritate n asociere cu alte traume

abdominale sau extra-abdominale. Doar Italia a evideniat leziuni solitare n

13,25%, pe cnd Republica Moldova i India prezint 100% leziuni asociate.

34

8. n cadrul leziunilor duodenale asociate cu traumatisme abdominale, cel mai

frecvent a fost implicat ficatul, care deine un procentaj maxim n urmtoarele

studii efectuate: n Republica Moldova, India i Italia.

9. n cadrul leziunilor duodenale asociate cu traume extraabdominale, s-au evideniat

diverse regiuni implicate, cu predominare a celei craniene n Italia i regiunea

toracic n Republica Moldova.

10. Rata mortalitii s-a determinat relativ mic n Republica Italia, sub influena

pozitiv a gradului nalt de dezvoltare i o valoare mai mare n Republica Moldova,

ca rezultat al strii pacienilor cercetai politraumatizai.

35

BIBLIOGRAFIE

1. BERNARD, A.C., BARNES, S.L., BOULANGER, B.R. - Multilevel blunt

duodenal injury. J. Trauma, 2004, 57:1108.

2. BEIOR V, GOIAN V. Principiile de baz n diagnosticul i tratamentul

politraumatismelor. Elaborri metodice. Chiinu, 1995,p. 32.

3. BEIOR V. Actualiti n ortopedie-traumatologie. Materialele conferinei

tiinifice anuale a colaboratorilor i studenilor. Chinu, 1997, p.15-27.

4. BEURAN M, TURCULE C, MORTEANU S. Elemente de traumatologie. n:

Manual de chirurgie. Vol.II. Sub redacia Popescu I, Beuran M. Editura

Universitar Carol Davila, 2007, p.977-1016.

5. BROWN MA, CASOLA G, SIRLIN CB et al. Blunt abdominal trauma: screening

us in 2693 patients. Radiology. 2001, vol. 218, no.2, p.352-358.

6. CIOBANU GH. Scorurile de severitate n managementul bolnavului

politraumatizat critic. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. 2008, vol.1,

no.15, p.27-33.

7. DEGIANNIS, E., BOFFARD, K. - Duodenal injuries. Br. J. Surg., 2000, 87:1473. 8. DEMETRIADES D, CHAN LS, VELMAHOS G et al. TRISS methdology in

trauma: the need for alternatives. J Surg. 1998, vol. 85, no.3, p.379-384.

9. FABIAN TC, CROCE MA. Abdominal trauma, including indication for celiotomy.

Trauma, III ed. Ed. DV.Feliciano, EE.Moore, KL.Mattox, A.Appleton Lange,

Stamford. 1995, p.441-59.

10. HOLLANDS, M. - Duodenal injuries. Injury, 2003, 34:167.

11. HUERTA, S., BUI, T., PORRAL, D., LUSH, S., CINAT, M. - Predictors of

morbidity and mortality in patients with traumatic duodenal injuries. Am. Surg.,

2005, 71:763

12. JANSEN, M., DU TOIT, D.F., WARREN, B.L. - Duodenal injuries: surgical

management adapted to circumstances. Injury, 2002, 33:611

13. JURCOVICI GJ, CARRICO CJ. Management of the Acutely Injured Patient. Surg

1997, P.196-339.

14. KulcikiK. I., Chirurgia operatorie i Anatomia topografic, Chiinu,1995, p. 195-

214.

15. MALOMAN E. Diagnosticul i tratamentul traumatismelor abdominale. n:

Chirurgia abdominal de urgen. Chiinu, 2008, p.286-341.

36

16. MUNTEANU D., MOLNAR G., BORDA A., GHIDAS G., MUNTEANU AL.,

VLAD L. Cauze particulare de deces n politraumatismele toraco-abdominale

severe. Consuderaii asupra a dou cazuri. Chirurgia. 2008, vol. 103, Supl.1, S172.

17. Nicolau, V. Merlan, R. Ciupan, Alexandra Brdis, Mihaela Marin, G. Plugaru, L.

Marinescu, B. Micu Nutriie enteral postoperatorie precoce la un politraumatism

cu perforaie duodenal tardiv (Chirurgia, 103 (1): 111-115).

18. Papilian V., Anatomia omului, Bucureti, 2003, vol. 2 slanhnologia, p. 80-95.

19. PARKS TG. Assessment and management of the injured abdomen. Postgrad Med

J. March 1986, vol. 62, no.725, p.155-158.

20. PURTILL, M.A., STABILE, B.E. - Duodenal and pancreatic trauma. In "Trauma

Secrets", Ed. a 2-a, sub redactia Naude GP, Bongard FS, Demetriades D, Hanley &

Belfus Inc (Philadelphia), 2003, pag. 130-137.

21. REZA A, MERCY JA, KRUG E. Epidemiology of violent deaths in the world. Inj

Prev. 2001, vol. 7, no. 2, p.104 111.

22. Sapin R. M., Anatomia omului, Chiinu, 1990, vol. 2.

23. SHACKFORD SR, MACKERSIE RC, HOLBROOK TL et al. The epidemiology

of traumatic death. A population-based analysis. Arch Surg. 1993, vol. 128, no.5,

p.571.

24. tefne M., Anatomia omului, Chiinu, 2008, vol. 2.

25. VASILE L, MUNTEANU M, MNESCU P, ANCA RUXANDA,

PRCOVEANU M, DINA ST, MNESCU D, GURIL I, FULGER S. Aspecte

etiopatogenetice, diagnostice i terapeutice n leziunile traumatice ale duodenului.

Chirurgia. 2008, vol. 103, Supl.1, p.S178-179.

26. www.mediculmeu.com Chirurgie-tratamente chirurgicale. Traumatismele abdominale.

Traumatismele duodenale.

27. www.coalacantemir.ro Traumatismele abdominale.

28. , , .

. , , 2005, 174 .

29. .

. .

. - . . . 1998, 28 .

30. , .

. ,

http://www.mediculmeu.com/http://www.coalacantemir.ro/

37

(1980-1989). . .., 1998, 157, N5,

.53-61.

31. .

. . .. 1990, 144, N3, .76-

79.

32. , , .

- - .

. . 1990, 167 .

33. , , .

. , 1993, .8.

34. , , .

. ., 1986, 255 .

38

Declaraie

Prin prezenta declar c Lucrarea de diplom cu titlul Topografia leziunilor

duodenale n cadrul traumatismelor abdominale pentru unele ri este scris de mine i

nu a mai fost prezentat niciodat la o alt facultate sau instituie de nvmnt superior

din ar sau strintate. De asemenea, c toate sursele utilizate, inclusive cele de pe

Internet, sunt indicate n lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

- toate fragmentele de text reproduse exact, chiar i n traducere proprie din alt

limb, sunt scrise ntre ghilimele i dein referina precis a sursei;

- reformularea n cuvinte proprii a textelor scrise de ctre ali autori deine

referina precis;

- rezumarea ideilor altor autori deine referina precis la textul original.

23.04.2013 Absolvent Crasnojon Viorica

________________________