Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor ... · Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale Ghid de chirurgie Ş.L. Dr. Lucian CHIRILĂ UNIUNEA EUROPEANĂ

Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale

Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale

Ghid de chirurgie

Ş.L. Dr. Lucian CHIRILĂ

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

1ghid chirurgie 2012

CUPRINS

INTRODUCERE 3

GENERALITĂŢI 31. Fracturi 42. Luxatii 53. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale 7 EXAMENUL CLINIC ÎN TRAUMATIS-MELE DENTO-PARODONTALE 8

EVALUAREA MEDICALĂ 8

ANAMNEZA 9

SIMPTOMATOLOGIE SUBIECTIVĂ 10

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV 10

EXAMENUL RADIOLOGIC 13

PRINCIPII TERAPEUTICE 19

TRATAMENTUL FRACTURILOR DEN-TARE 221. Fisurile smalţului 222. Fracturile smalţului 223. Fracturile coronare necomplicate 224. Fracturile coronare complicate 235. Coafaj direct 24

6. Pulpotomia parţială - tehnica CVEK 257. Pulpotomia profundă 268. Apexificarea 279. Tehnica apexificării cu hidroxid de calciu 2710. Tehnica apexificării cu MTA 2811. Revascularizarea canalului radicular 2912. Fracturile corono-radiculare 3113. Fracturile radiculare 3314. Fractura alveolară 3615. Contuzia şi subluxaţia 3616. Luxaţia extruzivă 3617. Luxaţia laterală 3718. Luxaţia intruzivă 3819. Avulsia dentară 40

REPLANNTAREA IMEDIATĂ 42

REPLANTAREA TARDIVĂ 44

SECHELE ALE TRAUMATISMELOR DENTO-PARODONTALE 47

BIBLIOGRAFIE 52

2 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 3ghid chirurgie 2012

INTRODUCERETraumatismele dento-parodontale sunt evenimente care afectează anual conform datelor

statistice, milioane de oameni din întrega lume. Consecinţele unui astfel de eveniment sunt adeseori dramatice pentru cel implicat, atât din perspectiva impactului fizic, psihic dar şi social.

Medicului dentist îi revine misiunea de a acorda îngrijirile de urgenţă şi de a trata forme variate de leziuni ce afecteză structurile complexului dento-maxilar. Polimorfismul şi varietatea de forme clinice sub care se manifestă traumatismele dento-parodontale, conferă unicitate fiecărui pacient. Atitudinea terapeutică trebuie să ia în considerare acest aspect şi să recurgă la arsenalul mai multor discipline ale medicinei dentare cum ar fi: chirurgia orala şi maxilo-facială, pedodonţia, endodonţia, ortodonţia, parodontologia şi protetica.

Ceea ce este esenţial în cazul traumatismelor dento-parodontale, care sunt cel mai adesea evidente din punct de vedere clinic, este apartenenţa lor la un traumatism dento-cranio-facial, cu toate implicaţiile sale. Asistenţa de urgenţă în cazul accidentelor grave soldate cu traumatisme dento-parodontale este acordată de regulă în mediu spitalicesc, în timp ce traumatismele dento-parodontale aparent minore sau de gravitate medie se adresează medicului dentist generalist. Aceste îngrijiri primare influenţează decisiv evoluţia ulterioară a structurilor afectate şi configurează deciziile /terapeutice viitoare.

Dincolo de caracterul acut, două aspecte importante conferă specificitate traumatismelor dento-parodontale: vârsta pacienţilor şi multidisciplinaritatea abordării terapeutice.

Prezentul material prefigurează atitudinea medicului dentist generalist confruntat cu un traumatism dento-parodontal pornind de la prezentarea şi sistematizarea exhaustivă a leziunilor ţesuturilor implicate.

GENERALITĂŢIEvenimentele traumatice cu interesare dento- maxilară determină o afectare simultană

şi variată a ţesuturilor regiunii implicate. Sistematizarea aspectelor diagnostice, terapeutice şi prognostice a reprezentat o preocupare continuă a comunităţii medicale. Clasificările traumatismelor dento-parodontale realizate de Ellis, Holand, Garci-Godoy sau Andreasen sunt cele mai cunoscute şi utilizate.


• Sunt complicaţii ale unor traumatisme extinse. • Fractura interesează coroana şi o parte din rădăcină. • Segmentul radicular poate fi interesat printr-o singură linie de fractură sau prin linii

multiple care pot genera mici fragmente. • Adesea fractura corono-radiculară poate fi de tip “daltă” în care segmentul corono-

radicular rămâne ataşat prin ligamentele periodontale mobilitatea lui fiind identică cu cea a dintelui.

• Acest tip de fractură interesează frecvent şi pulpa dentară. • Structuri interesate - smalţul dentar, dentina, cementul, ligamentele periodontale,

pulpa dentară.• Interesarea pulpei dentare, determină clasificarea fracturilor corono-radiculare în

necomplicate şi complicate.

Fracturile radiculare• Fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puţin frecvente. • Deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordarea

terapeutică a fracturilor radiculare este complexă şi pune sub semnul întrebării tratamentul endodontic, realizat adeseori inutil.

• Liniile de fractură pot fi unice sau multiple, orizontale sau oblice. • În raport cu suportul osos fracturile radiculare pot fi: - profunde când linia sau liniile de fractură sunt înconjurate de suport osos - superficiale când sunt situate aproape de osul crestal.• Structuri interesate – dentina, cementul, ligamentul periodontal.

Fractura alveolară• Fractură a procesului alveolar care poate sau nu să implice alveola dentară• Dinţii asociaţi fracturii alveolare se caracterizează prin mobilizarea împreună cu procesul

alveolar.• Structuri interesate osul alveolar +/- dinţi.

2. Luxaţiile

Contuzia• Traumatism care afectează ligamentele periodontale manifestată prin hemoragie şi

edem.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii clasifică traumatismele dento-parodontale astfel:

1. Leziuni dentare: fisura smalţului, fractura smalţului, fractura coronară necomplicată, fractura coronară complicată, fractura radiculară.

2. Leziuni parodontale: contuzia, subluxaţia, luxaţia cu intruzie, luxaţia cu extruzie, luxaţia laterală, avulsia.

3. Leziuni ale suportului osos: fractura cominutivă de alveolă, fractura peretelui alveolar, fractura de proces alveolar, fractură de maxilar sau mandibulă.

4. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, lipsa de substanţă.

Clasificarea International Association of Dental Traumatology (IADT ) [31]

1. Fracturi: fisura smalţului (infracţia), fractura smalţului, fractura coronară necomplicată, fractura coronară complicată, fractura radiculară, fractura alveolară.

2. Luxaţii: contuzia, subluxaţia, extruzie, luxaţia laterală, intruzia, avulsia3. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, abraziunea

1. Fracturi

Fisurile smalţului• Se prezintă ca o fractură incompletă pe suprafaţa smalţului care nu traversează

joncţiunea amelo-dentinară. Sunt frecvent trecute cu vederea.• Structuri interesate - smalţul dentar.Fracturile smalţului• Interesează smalţul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale.• Structuri interesate - smalţul dentar.Fracturile coronare necomplicate (fără interesare pulpară)• Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare fără interesarea

pulpei.• Structuri interesate- smalţul şi dentina.Fracturile coronare complicate ( cu interesare pulpară)• Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare cu expunerea

pulpei dentare.• Structuri interesate- smalţul, dentina şi pulpa dentară.Fracturile corono-radiculare


• Structuri interesate• Pachetul vasculo-nervos apical este rupt.• Ruperea ligamentelor periodontale.• Contuzia ligamentelor periodontale.• Contuzia osului alveolar.• Plagă la nivelul marginii gingivale.

Avulsia dentară• Traumatism în urma căruia dintele interesat este complet separat de structurile de

suport şi este deplasat în afara alveolei.• Structuri interesate• Ruptura pachetului vasculo-nervos pulpar.• Separarea ligamentelor periodontale.•Expunerea totală a dintelui în afara alveolei.

3. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale

Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale • Reprezintă o leziune superficială sau profundă însoţită de pierderea continuităţii, cel

mai adesea produsă de un obiect ascuţit.

Contuzia gingiei sau a mucoasei orale • Apare de obicei în urma unui impact cu un obiect contondent • Nu este însoţită de discontinuităţi la nivelul mucoasei, rezultând în general o hemoragie

submucoasă care se poate asocia cu fractura osului subiacent.

Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale • Reprezintă o leziune superficială produsă prin frecarea sau răzuirea mucoasei, rezultând

o suprafaţă anfractoasă, sângerândă.

Traumatismele dento-parodontale rezultă prin lovirea, adesea severă a dinţilor şi ţesuturilor moi. De cele mai multe ori evenimente produse accidental în activităţi cotidiene pot determina afectări importante ale dinţilor, structurilor de suport şi ţesuturilor moi învecinate. O analiză minuţioasă a epidemiologiei traumatismelor dento-parodontale [20,21,22], relevă o multitudine de factori etiologici ce pot fi sistematizaţi astfel:

Subluxaţia• Traumatism dentar care afectează ligamentele periodontale, evidenţiată prin creşterea

mobilităţii dintelui, neînsoţită de deplasarea lui.• Câteva ligamente periodontale sunt rupte, determinând uşoară sângerare în şanţul

gingival.

Luxaţia extruzivă• Traumatism dentar caracterizat prin deteriorarea totală sau parţială a ligamentelor

periodontale rezultând slăbirea ancorării şi deplasarea axială a dintelui din alveolă. • Alveola osoasă este intactă, iar deplasarea axială generează aspectul de protruzie

mai mult sau mai puţin accentuată a dintelui interesat.• Structurile afectate• pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt, • ligamentele periodontale: o parte sunt rupte şi restul sunt elongate, • rădăcina dentară este expusă pe o anumită suprafaţă.

Luxaţia laterală• Traumatism dento-parodontal caracterizat de deplasarea dintelui în alt ax decât cel de

erupţie. • Este însoţită de o fractură a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori

afectează un singur dinte. • În cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forţat în peretele osos deplasat,

dintele devenind imobil.

• Structuri interesate • Pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt.• Ligamentele periodontale sunt parţial sau total rupte.• Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat.• Apexul dintelui este blocat. • Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.

Luxaţia intruzivă • Repezintă traumatismul prin care dintele este dislocat axial în osul alveolar. Este însoţită

de fractura cominutivă a osului alveolar. • De regulă este un traumatism extensiv implicând mai mulţi dinţi.


în plămâni. De asemenea o radiografie abdominală trebuie indicată pacienţilor cărora le lipsesc dinţi sau proteze[18].

3. Leziunile cerebrale pot fi apreciate cu ajutorul scorului Glasgow (Glasgow Coma Scale). Scala asigură valori numerice pentru deschiderea ochilor la diferite răspunsuri motorii şi verbale care indică nivelul de conştienţă şi extinderea disfuncţiilor. Scorurile variază de la 3 la 15 şi un nivel mic al scorului indică leziuni cerebrale extinse [29].

Brahicardia însoţită de hipotensiune arterială pot indica o creştere a presiunii intracraniene. O pierdere a cunoştinţei, ameţeli, dureri de cap, greaţă, vărsături în perioada postraumatică poate indica o eventuala leziune intracraniană care necesită atenţie medicală imediată, într-un serviciu specializat de neurochirurgie.

4. Fractura cranio-facială este o altă situaţie gravă care necesită îngrijire medicală imediată. Rinoreea sau othoreea de lichid cefalorahidian pot fi consecinţa unei fracturi de bază de craniu anterioare sau de perete posterior de sinus frontal [30].

5. Leziuni ale vertrebelor cervicale necesită imobilizarea imediată de urgenţă cu colier cervical.

Caracterul acut şi tensiunea psihologică generată de un traumatism nu trebuie

să destabilizeze practicianul care consultă pacientul. Examinarea conştiincioasă prin parcurgerea ordonată a etapelor şi înregistrarea corectă a tuturor datelor vor permite stabilirea unui diagnostic şi a unui tratament corect, concomitent cu o monitorizare eficientă a pacientului.

După înregistrarea datelor personale: nume, prenume, vârstă, sex, adresă, nr. telefon se identifică antecedentele personale fiziologice şi patologice ale pacientului.

Anamneza

A existat o perioadă de pierdere a cunoştinţei? Cât a durat?Are dureri de cap? Are amnezie? Greţuri, vomă?

Un răspuns pozitiv la oricare dintre aceste întrebări reprezintă semne ale unor leziuni cerebrale care necesită direcţionarea rapidă a pacientului către un serviciu de specialitate.

Un răspuns negativ permite continuarea anamnezei cu următoarele întrebări:Cum s-a produs accidentul?Unde s-a produs accidentul?Când s-a produs accidentul?

• coliziuni accidentale cu obiecte sau persoane,• agresiuni, • activităţi sportive, • accidente rutiere, • intubaţia endotraheală.Traumatizarea unuia sau mai multor incisivi generează: durere, suferinţe psihologice

importante, deteriorarea bruscă a fonaţiei, dar mai ales a fizionomiei, care poate merge chiar până la desfigurare.

Examenul clinic în traumatismele dento-parodontale

Traumatismele dento-parodontale sunt leziuni care necesită o examinare atentă în vederea stabilirii unui diagnostic corect şi instituirea rapidă a tratamentului adecvat. Reprezintă o urgenţă medicală care impune o intervenţie imediată.

Evaluarea medicală

O evaluare medicală completă a pacientului cu leziuni traumatice dentare este necesară înaintea stabilirii oricărui tratament dentar. Pacienţii cu traumatisme pot prezenta leziuni extinse dintre care unele pot să le pună viaţa în pericol. De asemenea, patologia preexistentă a pacienţilor traumatizaţi poate afecta tratamentul general dentar. Medicul dentist se poate confrunta cu situaţia de a evalua probleme medicale generale, care ar putea influenţa tratamentul dentar de urgenţă care urmează a se institui.

Un traumatism în regiunea oro-maxilo-facială necesită o evaluare rapidă a sistemului respirator şi circulator [20,21]. Trebuiesc înregistrate semnele vitale şi un istoric medical detaliat cât mai rapid posibil.

1. Şocul, o complicaţie importantă adeseori asociată leziunilor traumatice este indicată de paloarea tegumentelor, extremităţi reci, transpiraţie în exces, tahicardie, hipotensiune arterială şi o stare de confuzie. Cel mai comun tip de şoc este cel hipovolemic, datorat hemoragiei provocate de fracturile oaselor faciale şi care poate pune viaţa pacienţilor în pericol.

2. Obstrucţia parţială sau completă a căilor aeriene poate fi generată de aspiraţia unui dinte avulsionat, a unui fragment de dinte sau a unei proteze mobile. Semnele şi simptomele comune includ tusea, cianoza, dispneea. Orice suspiciune de obstrucţie a căilor respiratorii prin aspiraţie de corpi straini trebuie evaluată radiologic pentru a exclude existenţa acestora


Traumatismele regiunii oro-maxilo-faciale necesită întotdeauna un examen clinic al dinţilor. Evenimentele nefaste includ deplasări, fracturi sau avulsionări ale dinţilor. Gradul de deteriorare a dintelui sau dinţilor trebuie evaluat clinic şi radiologic. În funcţie de gradul de afectare, tratamentul trebuie instituit de urgenţă, imediat sau ulterior conform recomandărilor IADT [16,17,31].

Examinarea ţesuturilor dure dentare

Inspecţia trebuie să se facă sub o bună iluminare şi eventual cu magnificaţie. Se urmăresc următoarele elemente:

• Prezenţa fisurilor smalţului sau a fracturilor coronare sau corono-radiculare.• Absenţa dintelui în cazul avulsiei. • Modificarea poziţiei dintelui traumatizat faţă de dinţii adiacenţi şi vicierea rapoartelor

de ocluzie.• Expunerea pulpară sub aspectul mărimii deschiderii şi a aspectului: hemoragic, ischemic,

cianotic.

Mobilitatea dintelui este verificată prin deplasarea dintelui între două instrumente şi este notată cu : 0 nici o mobilitate, 1 mai mică de 1mm în mişcarea pe orizontală, 2 mai mult de 1mm în mişcarea pe orizontală, 3 mai mult de 1mm în mişcarea pe orizontală şi verticală.

Dinţii care au suferit subluxaţii, luxaţii sau leziuni extruzive au tendinţa de a prezenta o creştere a mobilităţii, în timp ce dinţii intruzaţi nu prezintă mobilitate. Prezenţa unei mobilităţi moderate spre severe necesită imobilizarea dinţilor afectaţi de dinţii adiacenţi pentru a preveni o deteriorare suplimentară a ţesutului parodontal [8].

Percuţia axială şi transversală generează grade diferite de disconfort în funcţie de inflamarea fibrelor ligamentelor periodontale de pe suprafaţa radiculară. Pentru reducerea disconfortului, percuţia ar trebui realizată manual, iar în cazul absenţei răspunsului, cu mânerul unei oglinzi. Dacă un dinte este intruzat sau anchilozat, percuţia sa, va genera un sunet mat, în comparaţie cu sunetul obţinut la percuţia unui dinte sănătos [16].

Vitalitatea pulpară depinde de aportul sanguin la nivelul pulpei dentare prin menţinerea integrităţii vasculare. Cu toate acestea, cele mai multe teste de vitalitate depind de răspunsurile neuronale.Traumatismele dento-parodontale perturbă integritatea morfologică sau fiziologică a pachetului neurovascular pulpar sau dinţii interesaţi au rădăcina incomplet

Au existat leziuni traumatice anterioare ale dinţilor interesaţi?A fost examinat şi tratat într-o altă clinică?Se identifică starea generală de sănătate a pacientului privind diferite alergii, boli

hematologice, diabet, afecţiuni cardiace, afecţiuni psihice.

Simptomatologie subiectivă

• Dureri spontane în zona traumatizată- leziuni pulpare, leziuni ligamentare.• Dureri la stimuli termici- direct proporţionale cu gradul de expunere dentinară sau

pulpară.• Dureri în masticaţie sau ocluzie- fractură corono-radiculară, fracturi de maxilar sau

alveolară, luxaţie intruzivă sau laterală.

Examenul clinic obiectiv

Examinarea extraorală

Examinarea leziunilor părţilor moi externe şi palparea contururilor osoase faciale.Prezenţa de asimetrii faciale, tumefacţii, hematoame sau crepitaţii la palparea contururilor

osoase pot semnala fracturi ale maxilarului sau ale mandibulei. Examenul radiologic poate preciza prezenţa unor astfel de fracturi.

Examinarea intraorală

Clătirea atentă şi aspiraţia cavităţii orale trebuie să preceadă evaluarea ţesuturilor. Laceraţiile şi plăgile penetrante trebuie atent examinate pentru că în interiorul ţesuturilor moi este posibil să existe fragmente de dinţi sau resturi de altă natură. O radiografie cu doză redusă şi o plasare adecvată a senzorilor, eventual un CBCT favorizează localizarea eventualilor corpi străini pătrunşi în ţesuturile moi.

Prezenţa unei tumefacţii la palparea ţesuturilor moi poate indica prezenţa corpilor străini. Atunci când există o sângerare excesivă a ţesuturilor moi o presiune fermă prin intermediul unei comprese sterile poate opri sângerarea, sau dacă tamponamentul este ineficient se practică sutura plăgii.

Examenul ţesutului parodontal poate releva sângerări la nivelul şanţului gingival determinate de: o subluxaţie, de o fractură corono-radiculară sau o fractură alveolară.


Examenul radiologic

Examenul radiologic este un instrument esenţial pentru stabilirea diagnosticului diferenţial în traumatismele dento-parodontale. Examenul intraoral este destul de relevant în majoritatea traumatismelor dento-alveolare indiferent de localizare, tipul şi severitatea leziunii. În plus radiografia ne ajută la identificarea:

• stadiului de dezvoltare radiculară al dinţilor permanenţi tineri, • patologiei periapicale,• relaţiei dintre un dinte temporar deplasat şi dezvoltarea succesorului, • aprecierea proximităţii ţesutului pulpar faţă de linia de fractură,• posibile fracturi radiculare,• anormalităţi la nivelul spaţiului pulpar, cum ar fi calcificări pulpare sau resorbţia

internă,• posibila fractură a procesului alveolar,• gradul de dislocare a unui dinte luxat în alveolă,• semne ale resorbţiei radiculare.

Având în vedere complexitatea anatomiei structurilor osoase faciale examenul radiologic în traumatisme este limitat de suprapunerile de structuri şi geometrii proiectate.

Radiografia panoramică OPG este utilizată pe scară largă fiind comodă pentru pacienţi, dar oferind o imagine nedetaliată a dinţilor. Oferă informaţii utile în fracturile de mandibulă. Sunt clare doar leziunile din focar, imaginea fiind mai puţin detaliată faţă de radiografia intraorală.

CT-ul spiral şi CBCT-ul au o precizie mare în diagnosticarea leziunilor traumatice dentare şi maxilo-faciale, au caracter de obligativitate la pacienţii cu fracturi cominutive şi cu deplasare ale etajului mijlociu al feţei [13].

CT-ul spiral sau RMN-ul sunt indicate în situaţia în care este necesară evaluarea ţesuturilor moi din zona traumatizată. CBCT-ul are o mai mare rezoluţie spaţială oferind imagini ale unor mici detalii, cu o iradiere mai mică a pacientului comparativ cu CT-ul. Este o investigaţie recomandată atunci când considerăm că nu deţinem suficiente informaţii cu privire la un traumatism în baza radiografiilor convenţionale şi când examenul clinic indică nevoia unui plus de informaţii pentru a putea institui un tratament corect.

Radiografiile intraorale se realizează din patru incidenţe diferite. Un film ocluzal poate înregistra o arie mai largă şi foloseşte angulaţii verticale care pot vizualiza fracturile radiculare.

formată, testele de vitalitate devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate şi înregistrate servind ca bază de comparaţie pe parcursul monitorizării.

Vitalitatea pulpară este testată termic şi electric. Cele mai utilizate teste la rece sunt EndoIce, clorura de etil, beţe de gheaţă.

Gradele de răspuns la testele termice pot fi 1- nici un răspuns, 2- uşoară durere până la moderată cu caracter tranzitoriu, 3- răspuns puternic dureros care dispare rapid după îndepărtarea stimulului, 4- răspuns puternic dureros care persistă după îndepărtarea stimulului. Testele de vitalitate trebuiesc efectuate şi pe dinţii adiacenţi şi contralaterali pentru stabilirea pragului de sensibilitate.

Testarea electrică stimulează elementele neuronale din pulpă determinând un răspuns care nu oferă informaţii privind integritatea pulpei sau gradul de inflamare, ci dacă este necrozată sau vitală [16].

Traumatismul induce adesea o anestezie tranzitorie sau o parestezie a fibrelor nervoase pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalităţii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici sau electrici, este subiectivă.

În plus, adesea se obţine un rezultat fals negativ pentru dinţii traumatizaţi datorită paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obţine un răspuns fals pozitiv şi în situaţia în care s-a produs necroza ţesutului vascular pulpar rămânând vitale fibrele nervoase, care sunt mai rezistente.

Doppler flowmetria (LDF) este o metodă neinvazivă, obiectivă şi nedureroasă. Este o metodă semicantitativă care utilizează o undă laser care este transmisă pulpei prin intermediul unei sonde cu fibră optică. Lumina difuzată de hematiile din sângele pulpar este reflectată de către fibrele aferente care produc un semnal care ajută la diferenţierea pulpei vitale de cea necrotică [24,25].

Puls-oximetria măsoară nivelul saturaţiei de oxigen sanguin sau circulaţia de la nivelul pulpei. Puls-oximetrul este format din diode emiţătoare de lumină pe două lungimi de undă: lumina roşie- 640nm şi lumina infraroşie- 940nm şi un receptor pentru înregistrarea spectrului de absorbţie a hemoglobinei oxigenate şi reduse de la nivelul pulpei dentare. Un computer calculează în procente nivelul saturaţiei de oxigen care este de aproximativ 75% până la 80% în cazul dinţilor vitali, comparativ cu valorile de la nivelul degetului sau lobului urechii de 98%. Nivelul saturaţiei oxigenului la nivelul dintelui este mai mic decât cel de la nivelul ţesuturilor moi datorită dentinei şi smalţului care reflectă lumina emisă [11].


Traumatism Incidenţa recomandată

Vizualizare Incidenţe suplimentare

Vizualizare

Fracturile radiculare

expunerea ocluzală sub un-ghiuri variabile in plan orizontal

tehnica bisec-toarei sub un unghi de 90º faţă de dinte

-evidenţiază numărul, lo-calizarea şi direcţia liniilor de fractură-localizarea liniilor de fractură oblice, situate în treimea medie sau apicală

-identificarea fracturilor radiculare în plan orizon-tal, localizate în treimea cervicală a rădăcinii

CBCT

incidenţe excentrice

extindereafracturii

pentru identifi-carea traseului mezio-distal şi vestibulo-oral al liniilor de fractură

Contuzia retroalveolară nu există modificări

Subluxatia retroalveolară nu există modificări

Luxaţia extruzivă

retroalveolară,ocluzală,excentrică me-zial, excentrică distal

modificarea spaţiului periapical prin mărirea lui în treimea apicală şi medie datorară extruziei dintelui

CBCT

Luxaţialaterală

excentrică me-zial, excentrică distal,ocluzală

modificareaspaţiuluiperiapical

CBCT

Luxaţia intruzivă

retroalveolarăocluzalăexcentricămezial, excentricădistal

Dispariţia spaţiuluiperiodontal pe toată suprafaţa radiculară

CBCT

Dezvoltarea recentă a radiografiei digitale permite obţinerea unor imagini comparabile cu cele obţinute prin metoda convenţională cu avantajul utilizării unor doze mai mici de radiaţii.

Examenul radiologic în traumatismele dento-parodontale

Traumatism Incidenţa recomandată

Vizualizare Incidenţe suplimentare

Vizualizare

Fisurilesmalţului

incidenţă retroalveolară

-nu se observă nimic anormal

Fracturilesmalţului


-pierderea de structură dentară

-ocluzală -excentrice meziale -excentrice distale

diagnosti-carea leziunilor asociate, luxaţii sau fracturi radiculare

Fracturile coronarenecomplicate


-raportul liniei de fractură cu camera pulpară-mărimea camerei pulpare-gradul de dezvoltare al rădăcinii

-ocluzală, -excentrice meziale -excentrice distale


Fracturile coronare complicate


-mărimea camerei pulpare-gradul de dezvoltare al rădăcinii dintelui şi alegerea tipului de tratament care trebuie întreprins.-bază de evaluare a suc-cesului tratamentului, în special pentru evaluarea maturării rădăcinii şi for-marea unui strat de ţesut dur care acoperă zona expusă

-ocluzală, -excentricemeziale -excentricedistale


Fracturile corono-radic-ulare

periapicală, ocluzală, laterală mezială, laterală distală

-traseul liniei de fractură la nivel radicular-nu se poate vizualiza ex-tinderea apicală a fracturii

CBCT extinderea fracturii


Diagnosticul traumatismelor dento-parodontale

Traumatism Semne clinice Teste vitalitate

Fisurile Smalţului

Lipsa de continuitate a smalţului pe suprafaţa coroaneiMobilitate- normalăPercuţia-negativă

PozitiveTranzitoriu negative în aso-ciere cu leziuni ale ţesuturilor de sprijin cum ar fi o luxaţie sau o fractură radiculară.

Fracturile Smalţului

Pierderea smalţului dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale

Mobilitate – normalăPercuţie - negativă

Pozitive

Tranzitoriu negative în aso-ciere cu leziuni ale ţesuturilor de sprijin cum ar fi o luxaţie sau o fractură radiculară.

Fracturile coronareNecompli-cate

Dinte sensibil la variaţiile de temperatură, presiune şi deshidratare datorită expunerii tubulilor dentinari.

Pozitive

Tranzitoriu negative în aso-ciere cu leziuni ale ţesuturilor de sprijin cum ar fi o luxaţie sau o fractură radiculară.

Fracturile CoronareComplicate

Uşoară hemoragie la nivelul expunerii pulpare. Proliferarea ţesutului pulpar în cazul în care sunt interesaţi dinţi tineri. În funcţie de prezenţa sau absenţa unei luxaţii concomitente pulpa poate avea un aspect roşu aprins, cianotic sau ischemic. Dinte sensibil la variaţiile de temperatură.Deshidratare datorită expunerii tubulilor dentinari şi a pulpei dentare.Mobilitate normală sau modificată în funcţie de traumele asociate.Percuţia în ax normală sau modificată în funcţie de traumele asociateTraume asociate: subluxaţie, luxatie extru-ziva, luxaţie laterală, fractură radiculară

Pozitive,

Tranzitoriu negative în aso-ciere cu o luxaţie

Examenul clinic în traumatismele dentare

Examinare generala

Cefalee___x__ Constienţă__x___Greaţă ___x__Amnezie__x___ Antecedente medicale relevante _______x________

Examinare orala

Dinţii implicaţi: Temporari/ Permanenţi: _________________Durere spontană ___ Durere la rece_____ Durere la percuţie______Expunere pulpara______ Discolorarea coroanei ______ Teste pulpare : electrice +/-/± termice : rece +/-/± cald +/-/± foraj explorator +/-/± Mobilitate dentara: 0/1/2/3Malocluzie dentară ______________Traume asociate: mucosa orala _____ dilacerări ale buzei ______altele _________

Examen radiografic

Rx retroalveolare în incidenţa : ocluzală /periapicală /excentrică mezial /excentrică distal Alte rx : panoramică/semiaxială Waters/cefalografie lateralăCT spiral/CBCT

Analiza radiografica

Dezvoltarea rădăcinii: completă /incompletă ( foramenul apical____mm.)Fractură radiculară ______ Leziuni apicale_____Camera pulpară închisă/deschisă ______Resorbţie radiculară prezentă/absentă ________ Luxaţie prezentă/absentă ______ Fractura procesului alveolar prezent/absent______



Subluxaţia Discretă sângerare în şanţul gingival, dinte dureros la atingere. Mobilitatea- pozitivăPercuţia pozitivă

În aproximativ 50% din cazuri sunt negative la testarea iniţială, indicând o suferinţă tranzitorie pulpară

Luxaţia Extruzivă

Deplasarea axială a dinteluiMobilitatea aceentuat pozitivăPercuţia intens pozitivă

Negative

Pozitive în deplasările minore

Luxaţia laterală

Deplasarea coroanei dintelui vestibular sau palatinalDintele este imobilLa percuţi auzim un sunet înalt caracte-ristic anchilozei

Negative

Luxaţia intruzivă

Deplasarea axială a dinteluiCoroana dentară se află în infrapoziţie.Dinte imobil La percuţie auzim un sunet înalt caracte-ristic anchilozei

Pozitive în deplasări minore

Avulsia Lipsa dintelui din alveolă

PRINCIPII TERAPEUTICETratamentul traumatismelor dento-alveolare poate fi: primar, secundar, terţiar[1].Tratamentul primar trebuie să implice atitudinea de urgenţă imediat după un traumatism.

Va include replantarea dinţilor avulsionaţi, stabilizarea dinţilor luxaţi sau reataşarea fragmentelor dentare fracturate. În general aceste servicii sunt oferite de medici dentişti generalişti, pedodonţi, chirurgi oro-maxilo-faciali în camera de gardă a spitalelor, în cabinete sau în clinici.

Prioritatea acută include avulsia, fractura alveolară, luxaţia extruzivă şi laterală şi fracturile radiculare. Tratate în primele ore, prognosticul acestor traumatisme poate fi îmbunătăţit considerabil.

Prioritatea subacută include intruzia, contuzia, subluxaţia şi fractura coronară cu expunere pulpară. Întârzierea tratamentului câteva ore nu pare să afecteze evoluţia acestora.


FracturileCorono-radiculare

Se observă linia de fractură la nivel coronar, iar fragmentul nu se detaşează în ciuda evidentei deplasări faţă de dinte deoarece o parte din fragmentul fracturat rămâne conectat la osul alveolar sau la nivelul gingiei prin intermediul ligamen-telor periodontale.

Apariţia sângerării la nivelul şanţului gingival dar mai ales la nivelul pulpeiMobilitatea pozitivă şi extrem de dureroasăPercuţia este pozitivă şi extrem de dureroasă

De regulă sunt pozitive pen-tru fragmentul radicular.

Fracturile Radiculare

Malpoziţia coronară. În unele cazuri modificarea de culoare a dintelui în roşu sau gri.

Fragmentul coronar este mobil

Sunt iniţial negative indicând distrucţii tranzitorii sau per-manente ale pulpei.

În fracturile radiculare fără deplasare sau cu deplasări minore testele de vitalitate sunt pozitive reducând semnificativ riscul unor complicaţii pulpare ulterioare.

Negative consecutiv unei întreruperi tranzitorii a transmiterii influxului nervos la nivel apical, datorat unei subluxări asociată fracturii radiculare.

Contuzia Hemoragie şiEdem în şanţul periodontalMobilitatea – negativăPercuţia – pozitivă

Pozitive


Strategia de tratament secvenţială pentru traumatismele dentare acute este restabilirea sănătăţii oro-dentare, urmată de stabilirea funcţiilor şi în cele din urmă, obţinerea unor rezultate estetice acceptabile. Compozitele dentare contemporane şi tehnicile adezive directe permit refacerea morfologiei dintelui precum şi a proprietăţilor optice de culoare, transluciditate, opalescenţă, fluorescenţă şi a celor mecanice. Avantajele unei abordări directe este că aceasta este minim invazivă şi nu necesită îndepărtarea suplimentară a substratului dentar. Cu toate acestea tehnica este foarte sensibilă, necesitând răbdare şi o execuţie meticuloasă.

Înainte de stabilirea tratamentului definitiv, trebuie acordată atenţie statusului parodontal şi endodontic. Evaluarea situaţiei endodontice ce urmează traumatismului acut este esenţială pentru planificarea tratamentului. Nu trebuie ignorată nici starea post-traumatică a pacientului, care este suferind, anxios şi traumatizat psihic.

Traumatism 2 spt 4 spt 6-8spt 4 luni 6 luni 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani

Fractura smalţului

--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---

Fractura coronarănepenetrantă

--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---

Fractura coronarăpenetrantă

--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---

Fractura coro- noradiculară

--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---

Fracturaradiculară

--- Î.imbCcrx

Ccrx Î.imbCcrx

Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx

Contuzia --- Ccrx Ccrx --- Ccrx --- --- --- ---

Subluxaţia Î.imbCcrx

Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx --- --- --- ---

Luxaţiaextruzivă

Î.imbCcrx

Ccrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx

Luxaţia Laterală

Î.imbCcrx


Luxaţia Intruzivă

Î.imbCcrx


Avulsie Î.imbCcrx

CcrxO.C.

--- Ccrx* Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx

Prioritatea tardivă este reprezentată de fracturile coronare nepenetrante care răspund bine chiar la un tratament întârziat mai mult de 24 de ore.

Scopul tratamentului de urgenţă acut, subacut sau tardiv, este de a permite vindecarea ţesuturilor afectate. În traumatismele minore cum ar fi contuzia dentară, tratamentul primar de a reduce contactele premature pe dintele interesat este de multe ori singura intervenţie necesară.

După finalizarea tratamentului primar pacienţii vor fi rugaţi să respecte următoarele indicaţii post-terapeutice:

• Alimentaţie semisolidă timp de o săptămână.• Igienă orală bună prin periaj cu o periuţă de dinţi moale. • Clătire cu clorhexidină 0,12%.Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include:• Monitorizarea şi evaluarea clinica şi radiologică a condiţiei pulpare şi a ţesuturilor de

suport. • Tratamentul endodontic în situaţiile în care pulpa nu are şansa să supravieţuiască (dinţi

avulsionaţi şi replantaţi cu rădăcina complet formată) şi în situaţiile în care bolile pulpare se dezvoltă ulterior procedurilor de tratament primar.

• Tratamentul chirurgical al plăgilor părţilor moi care se vindecă nesatisfăcător.• Restaurarea definitivă a fracturilor coronare când prin tratamentul primar s-a vizat

conservarea pulpei.• Decoronarea unui dinte la un pacient tânăr pentru a menţine integritatea ţesutului

alveolar până la inserarea unui implant dentar sau a unei lucrări protetice fixe. Decoronarea este procedura prin care rădăcina unui dinte anchilozat este secţionată chiar la nivelul osului alveolar şi rădăcina este lăsată în alveolă pentru menţinerea înălţimii conturului alveolar.

Tratamentul tardivSe poate practica de la câteva luni la câţiva ani faţă de nivelul primar sau secundar de

tratament. O varietate largă de proceduri pot constitui tratamentul terţiar al traumatismelor dento- alveolare: implanturile dentare, protezele conjuncte, tratamentul ortodontic sau autotransplantarea.

Este evident că nu toţi pacienţii cu traumatisme dento-alveolare vor beneficia de toate cele trei nivele de tratament. Unii se vindecă complet după îngrijirile primare sau secundare, dar mulţi vor trece prin ani de proceduri de tratament. Scopul specialiştilor implicaţi în tratarea pacienţilor cu traume dentare este acela de a-i ajuta să beneficieze de cele mai bune soluţii de tratament posibile, pe termen lung şi scurt.


• Izolarea dintelui cu digă.• Gravarea acidă 30s pentru smalţ şi 10s pentru dentină.• Condiţionarea dentinei pe dinte şi fotopolimerizarea. • Condiţionarea dentinei fragmentului şi aplicarea unei răşini compozite pe fragment.• Aplicarea pe dinte a fragmentului astfel încărcat, urmată de îndepărtarea excesului de

material.• Fotopolimerizarea 40s vestibular şi lingual.• Finisarea şi lustruirea convenţională cu freze diamantate, discuri, benzi abrazive,

gume.

2. Restaurarea cu răşină compozită

Vizează restaurarea estetică şi funcţională a dintelui traumatizat concomitent cu menţinerea vitalităţii pulpare. Pentru a restaura forma şi dimensiunea dintelui este necesar să coroborăm mai mulţi factori: culoarea, opacitatea, transluciditatea, fluorescenţa şi opalescenţa. Răşinile compozite disponibile în momentul actual în conjuncţie cu o tehnică de adeziune riguroasă, pot permite obţinerea unor rezultate excelente funcţionale şi estetice. În prezent tehnica ce oferă cele mai previzibile rezultate, utilizează un ghid de referinţă din silicon care permite medicului aprecierea mărimii şi grosimii straturilor de răşină compozită ce urmează a fi aplicate. De asemenea permite alegerea gradului de opacitate sau transluciditate în funcţie de structura restaurată, dentină sau smalţ. Forma finală şi textura pot fi realizate prin proceduri corespunzătoare de finisare a răşinilor compozite.

Timpii restaurării cu răşină• Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.• Izolarea dintelui cu diga.• În cazul unui tratament de urgenţă se aplică ciment ionomer de sticlă pe suprafaţa

fracturată.• În şedinţa dedicată restaurării se vor parcurge etapele specifice: gravare acidă,

condiţionarea şi restaurarea, indicate de producătorul răşinii compozite alese.

Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpară)Scopul tratamentului este păstrarea vitalităţii prin conservarea unei pulpe neinflamate

protejată de o barieră de ţesut dur format prin aplicarea unui material biocompatibil pe aria

Ccrx - control clinic şi radiologic Ccrx* control clinic şi radiologic la 3 luni Î.imb- îndepărtarea imobilizăriiO.C.- obturaţie de canal

Tratamentul fracturilor dentare

Fisurile smalţuluiCa regulă generală nu necesită tratament. În cazuri severe de fisuri multiple se sigilează

suprafaţa coronară cu un adeziv pentru a preveni apariţia petelor produse de tutun, vin, ceai, cola sau clorhexidină din compoziţia apelor de gură. Se poate folosi orice sistem adeziv după o curăţare adecvată şi o gravare acidă. Pentru simplificarea procedurilor se pot folosi adezivi autogravanţi.

Fracturile smalţuluiTratamentul depinde de cantitatea de ţesut pierdut. În cazurile minore o simplă conturare

este suficientă. În cazul în care există fragmentul dentar fracturat, se face reataşarea. În situaţia în care fragmentul fracturat lipseşte se face restaurarea imediată cu răşină

compozită.

Fracturile coronare necomplicate (fără interesare pulpară)1. Reataşarea fragmentului fracturat

Este o alternativă de tratament condiţionată de recuperarea fragmentului fracturat. Această tehnică poate fi preferată restaurării cu răşină compozită, atunci când fragmentul este disponibil şi de dimensiuni rezonabile, iar adaptarea la dinte este corectă. Prezintă o serie de avantaje: acceptarea psihologică de către pacient, timp redus de tratament, restaurarea corectă a morfologiei şi texturii dintelui, o abraziune similară dinţilor naturali. Mai multe studii in vitro au fost realizate pentru a determina tipul de preparare adiţională ce ar mări suprafaţa de adeziune [14,16]. Au fost testate suprafeţe marginale bizotate sub diverse unghiuri, şanţuri şi cavităţi de retenţie, care însă nu au demonstrat beneficii majore privind îmbunătăţirea adeziunii.

Timpii reataşării:• Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.


este folosit cu rezultate foarte bune [9,36]. Există un singur inconvenient legat de culoare, deci în coafajul direct este indicat MTA-ul alb. Procedura terapeutică are două puncte sensibile: dezinfectarea suprafeţei fracturate şi elimiarea unui eventual cheag sanguin prezent pe suprafaţa pulpei, urmat de hemostază.

• Anestezie locală.• Izolarea dintelui, cu diga dacă este posibil.• Toaleta cu spray de apă, ser, clorhexidină.• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5%.• Îndepărtarea cheagului sanguin şi hemostază cu o buletă sterilă umectată în ser

fiziologic. Dacă hemostaza este ineficientă, se renunţă la coafajul direct şi se optează pentru o pulpotomie.

• Se aplică materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.• Urmează acoperirea cu un ciment ionomer de sticlă pentru o mai bună etanşare, urmat

de o restaurare cu o răşină compozită.

Pulpotomia parţială - tehnica CvekEste indicată în expuneri pulpare mai mari sau atunci când tratamentul este instituit după

o perioadă mai lungă de timp. Pulpotomia parţială implică îndepărtarea ţesutului deteriorat şi inflamat până la un nivel pulpar clinic sănătos, urmată de pansament pulpar cu hidroxid de calciu sau MTA. În funcţie de mărimea expunerii şi de timpul scurs de la prejudiciu, au fost recomandate diferite niveluri de amputare pulpară.

Pulpotomia parţială este indicată atunci când pulpa este vitală, iar prin orificiul de deschidere este observată pulpa hiperplaziată a dinţilor maturi sau imaturi. Intervenţia constă în excizarea unui strat superficial pulpar.

Cvek a demonstrat că expunerea pulpară consecutivă leziunilor traumatice este însoţită de o reacţie inflamatorie ce nu depăşeşte 2mm în profunzime [1]. În pulpotomia parţială tehnica Cvek este îndepărtat doar ţesutul considerat inflamat, de obicei nu mai mult de 1-2mm de la suprafaţa expusă.

• Anestezie locală.• Izolarea dintelui cu diga, dacă este posibil.• Secţionarea pulpei cu o freză diamantată sau de oţel la turbină sub răcire cu apă.• Preparaţia este spălată cu ser fiziologic.• Hemostaza cu bulete sterile umectate în ser fiziologic, timp de câteva minute.• Dacă hemoragia continuă, este verificată suprafaţa amputată pentru eliminarea

de expunere pulpară. În majoritatea cazurilor acest lucru poate fi realizat prin coafaj direct, pulpotomie parţială sau pulpotomie profundă.

Stadiul dezvoltării radiculare, dimensiunea expunerii, timpul scurs până la instituirea tratamentului de urgenţă sunt cei mai importanţi factori pentru a determina tipul de tratament care trebuie întreprins.

Mulţi alţi factori cum ar fi starea de sănătate a pulpei înainte de traumatism, vârsta pacientului, prezenţa şi concomitenţa luxaţiei, efectul procedurilor chirurgicale şi tipul materialului de coafaj direct utilizat pot influenţa selecţia celui mai indicat tratament.

• Stadiul dezvoltării radiculare este cel mai important factor care trebuie luat în considerare. La dinţii cu apex deschis pulpa trebuie menţinută vitală în timp ce la dinţii cu apex închis acest aspect nu este obligatoriu. Cvek [1] recomandă menţinerea vitalităţii pulpare la dinţii cu apex închis în cazul copiilor şi adolescenţilor, deoarece îndepărtarea pulpei privează dintele de apoziţia fiziologică de dentină, lăsându-l cu pereţi dentinari subţiri predispuşi la fractură.

• Mărimea expunerii de până în 1,5 mm² reprezintă limita maximă pentru o rată de succes rezonabilă, deşi nu există date în literatură care să confirme acest lucru. Cvek [1] a arătat că dimensiunea expunerii şi timpul scurs de la traumatism va determina nivelul amputaţiei pulpare şi a concluzionat că aceşti factori nu sunt critici pentru vindecare dacă stratul superficial al pulpei este îndepărtat .

• Luxaţia concomitentă compromite temporar nutriţia pulpei, acestă afectare putând merge până la necroză, contraindicând în principiu tratamentele de conservare pulpară. Cu toate acestea, dinţii imaturi şi luxaţi au un potenţial considerabil de vindecare care poate permite dezvoltarea în continuare a rădăcinii [16].

• Sănătatea pulpară anterioară traumatismului. La dinţii cu leziuni carioase mari potenţialul de vindecare este diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare trebuie estimat cu circumspecţie.

• Vârsta dintelui care poate beneficia de tratament conservator pulpar este controversată. Convenţional este recunoscut că din motive diverse degenerarea pulpei creşte cu vârsta. Astfel, deşi nu există limită de vârstă pentru tratamentul conservator, coafajul direct sau pulpotomiile ar trebui evitate în cazul în care se anticipează modificări degenerative sau inflamatorii cum ar fi metamorfoza calcică a pulpei sau implicări parodontale ale dinţilor adulţi.

Coafajul directProcedurile de coafaj direct trebuiesc instituite în primele 24 de ore de la producerea

fracturii. În mod tradiţional este utilizat hidroxidul de calciu dar în ultimul deceniu MTA-ul


Factorul principal pentru supravieţuirea pulpară consecutiv unei fracturi coronare penetrante, este prezenţa unei circulaţii pulpare necompromisă secundar de o luxaţie. Asocierea unei fracturi penetrante cu o luxaţie determină o rată mică de supravieţuire pulpară pentru dinţii maturi şi un potenţial mai mare de supravieţuire pulpară în cazul dinţilor imaturi.

Pătrunderea bacteriilor în ţesutul pulpar se poate realiza în cazul leziunilor dento-parodontale prin intermediul fisurilor smalţului, prin tubulii dentinari, direct prin expunerea pulpei, prin invazie cervicală consecutivă ruperii ligamentelor parodontale sau prin fenomenul de anacoreză. Primele trei posibilităţi sunt specifice traumatismelor dentare, celelate două leziunilor parodontale. Asocierea fracturilor dentare coronare cu oricare dintre leziunile parodontale sau cu o fractură radiculară, dubleză practic potenţialul de infectare microbiană la nivel pulpar.

Apexificarea Apexificarea este o metodă de tratament pentru dinţii permanenţi imaturi la care creşterea

şi dezvoltarea radiculară a încetat datorită necrozei pulpare. Scopul apexificării este acela de a permite formarea unei bariere apicale. Apexul dinţilor imaturi poate prezenta două variante: foramen apical divergent sau

foramen apical paralel spre convergent. În ambele forme tratamentul endodontic este dificil şi este aproape imposibil de realizat o sigilare apicală prin obturaţie convenţională. Apexificarea este o procedură predictibilă şi în 74% până la 100% din cazuri se formează o barieră apicală [1,9,11,16].

Tehnica apexificării cu hidroxid de calciuPrima şedinţă – dezinfecţia canalului• Accesul coronar trebuie să fie suficient de larg. • Se utilizează freze Gates-Glidden pentru a facilita accesul în porţiunea cervico-

linguală.• Se instrumentează canalul radicular sub irigaţie abundentă cu hipoclorit de sodiu 0,5%

- 2,5% sau soluţie de clorhexidină 0,2% urmată de ser fiziologic, fără presiune.• Este recomandată o instrumentare minimă a pereţilor dentinari, deoarece grosimea

pereţilor radiculari este redusă datorită dezvoltării incomplete a rădăcinii.• Se aplică pasta de hidroxid de calciu în canal şi este compactată cu ajutorul unui

plagger.• Închiderea etanşă a dintelui cu ciment ionomer de sticlă.

resturilor dentinare. NU se usucă cu spray de aer aplicat pe bontul pulpar pentru a nu provoca leziuni în profunzimea ţesutului prin desicare.

• Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5% plasat cu o buletă pe bontul pulpar, timp de 20s -50s.

• Dacă hemoragia persistă, amputaţia trebuie repetetă la un nivel inferior sub irigare continuă cu soluţie sterilă de ser fiziologic pentru a preveni formarea cheagurilor.

• Se aplică materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA. • Dacă se opteză pentru hidroxidul de calciu, acesta trebuie aplicat fără presiune pentru

a nu provoca inflamaţia ţesutului pulpar şi implicit scăderea ratei de succes. De asemenea, hidroxidul de calciu poate induce o tendinţă de proliferare calcică la nivel pulpar. Este permisă plasarea de ciment eugenat de zinc peste hidroxidul de calciu. Dintele este monitorizat clinic şi radiologic timp de 3 luni. Numeroase studii susţin că după 3 luni bariera dentinară este formată şi se poare restaura dintele prin plasarea de ciment ionomer de sticlă şi compozit [1,10,16].

• Dacă MTA-ul a fost selectat ca material de închidere pulpară, acesta este plasat cu ajutorul unui carrier în strat de 1mm grosime pe suprafaţa bontului pulpar. Un strat subţire de ciment ionomer de sticlă sau compozit fluid este plasat deasupra şi dintele restaurat cu răşină compozită. Au fost raportate succese ale acestei metode de tratament în diferite studii şi comunicări [1,11,28].

• Urmeză acoperirea cu un ciment ionomer de sticlă pentru o mai bună etanşare, urmat de o restaurare cu o răşină compozită.

Pulpotomia profundăAcest tratament trebuie luat în considerare la dinţii imaturi, cu apex deschis la care

tratamentul expunerii pulpare a fost amânat şi ca urmare a devenit necesară extinderea pulpotomiei în treimea coronară a spaţiului radicular pentru a ajunge în ţesut sănătos. Datorită nivelului profund la care este practicată intervenţia, materialul de elecţie pentru acoperirea bontului pulpar este hidroxidul de calciu. În cazul unui eşec, hidroxidul de calciu este mult mai uşor penetrabil comparativ cu MTA-ul pentru realizarea procedurilor de apexifiere [9,11,27,36].

Deoarece este dificil de apreciat statusul pulpar la un nivel atât de profund, rezultatele pot fi imprevizibile, iar apexificarea reprezintă soluţia în cazul unui eşec.

Studiile pe termen lung au arătat rate foarte mari de succes după coafajul pulpar şi pulpotomia parţială. După aproximativ 3 luni se evidenţiază radiologic puntea de dentină.


• Se aplică MTA de consistenţă cât mai densă cu ajutorul unui carrier şi este condensat uşor cu ajutorul unui con de hârtie inversat şi premăsurat la 1-2 mm de lungimea de lucru.

• Aplicările ulterioare de MTA sunt compactate apical până se realizează o grosime de 4-5mm. Pe măsură ce materialul este tasat conul de hârtie este uşor scurtat, prin această tehnică prevenindu-se extrudarea apicală. Cu aceleaşi rezultate se poate utiliza şi un plugger.

• Pereţii dentinari sunt curăţaţi cu conuri de hârtie umede. • O buletă umedă este introdusă în canal, dar nu în contact cu MTA-ul, deasupra este

plasată o buletă uscată şi dintele este închis cu un material de obturaţie provizorie.• Şedinţa următoare cel puţin 6 ore mai târziu, buletele sunt îndepărtate, se verifică

duritatea stratului de MTA cu o sondă sau un ac endodontic şi se face obturaţia de canal utilizând ca sigilant o răşină compozită.

Revascularizarea canalului radicular• Izolarea cu diga• Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.• Aplicarea de antibiotic în spaţiul endodontic pentru 4 săptămâni.• Cu un ac endodontic sunt stimulate resturile pulpare pentru a genera sângerare în

canal.• Se aplică un strat subţire de MTA în porţiunea coronară a canalului. Deasupra este

plasată o buletă de vată umedă, dar care să nu fie în contact cu MTA-ul şi dintele este obturat temporar.

• După o săptămână este îndepărtată buleta şi accesul în canal este închis cu ciment ionomer de sticlă.

Câteva recomandări privind procedura de revascularizare [19,23,33]• Dintele traumatizat trebuie să aibă pulpa dentară necrozată.• Dinte permanent foarte tânăr, cu apex larg.• Pacient în vârstă de 7-16 ani. • Pacientul şi părinţii trebuie informaţi asupra caracterului experimental al tratamentului

şi să semneze consimţământul. • Este indicat să se realizeze o anestezie locală pentru confortul pacientului în timpul

manevrei de revascularizare.• Pacientul şi părinţii trebuiesc avertitaţi asupra modificărilor de culoare coronară care

pot surveni datorita utilizării antibioticului (vezi tratamentul avulsiei) şi ulterior.Regenerarea pulpară

Şedinţa a 2-a – stimularea formării barierei apicale. Este programată la un interval de 2 săptămâni- 1 lună faţă de prima şedinţă. • Scopul acestei etape constă în finalizarea debridării canalului radicular şi îndepărtarea

resturilor de ţesut denaturat de către hidroxidul de calciu şi restant după instrumentarea canalului din prima şedinţă de tratament.

• Se determină lungimea de lucru şi se verifică prin radiografie cu acul pe canal, deoarece performanţele apex locatoarelor sunt încă controversate în cazul dinţilor cu apexul larg deschis.

• Se aplică o pastă consistentă de hidroxid de calciu care va fi compactată cu un plugger în spaţiul endodontic, urmată de închiderea etanşă a dintelui cu ciment ionomer de sticlă.

• Dintele este monitorizat clinic şi radiologic la 3 luni.

Şedinţa a 3-a - când bariera calcificată poate fi observată radiologic. • Dintele este redeschis, curăţat biomecanic prin irigare cu hipoclorit de sodiu. • Bariera apicală este examinată cu ajutorul unui ac cu vârf inactiv pe lungimea de lucru

şi de dimensiunea ultimului ac folosit în prepararea canalului. • Dacă bariera dentinară este incompletă, sunt repetate procedurile de apexificare, până

la formarea unei bariere dentinare complete. Numeroase studii [10,36] au demonstrat că hidroxidul de calciu folosit pe termen lung

(12-18 luni) în apexificare sporeşte riscul de fractură radiculară. Utilizarea MTA-lui în apexificare reduce acest risc, fiind preferat datorită biocompatibilităţii,

capacităţii de etanşare şi activităţii dentinogenetice. MTA-ul are un efect antibactericid minim asupra multor specii bacteriene. În plus proprietăţile lui sunt afectate negativ de mediul acid prezent în infecţii şi ca urmare materialul este plasat după tratarea acestora [36].

Tehnica apexificării cu MTA • Izolarea dintelui cu diga.• Tratamentul mecanic de canal convenţional sau cu dispozitive sonice sau ultrasonice în

cazul dinţilor cu apex divergent.• Irigaţii frecvente cu hipoclorit de sodiu 2,5%.• Uscarea canalului.• Medicaţie cu suspensie de hidroxid de calciu ca sigilant temporar pentru dezinfecţia

canalului.• După ce dintele nu mai prezintă semne şi simptome de infecţie, sub izolare cu diga este

înlăturat hidroxidul de calciu prin lavaje abundente şi uscarea canalului.


• Izolarea cu digă.• Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.• Îndepărtarea pulpei necrotice şi dezinfectarea canalului radicular.• Cu un ac endodontic se depăşeşte constricţia apicală pentru a stimula sângerare în

canal.• Se plaseasă un material de regenerare intracanalar.• Se aplică un strat subţire de MTA în porţiunea coronară a canalului. Se închide cu

ciment ionomer de sticlă.• Se restaurează dintele cu compozit.

Procedurile regenerative endodontice, pot fi definite ca proceduri biologice concepute pentru a înlocui în mod predictibil ţesuturi bolnave sau structuri care lipsesc, inclusiv dentina, celulele complexului pulpo-dentinar, structuri radiculare, cu ţesuturi viabile de preferinţă de aceeaşi origine care să restaureze funcţiile normale fiziologice [19,23,28,33].

În 2010 ADA (American Dental Association) a aprobat primul cod pentru procedurile regenerative endodontice D 3351-D3354.

Fracturile corono-radiculare

Tratamentul de urgenţă• Dacă fragmentul coronar există, se stabilizează temporar segmentul mobilizat pentru

confortul pacientului până la stabilirea planului de tratament.• Implicarea pulpară necesită tratament conservator de urgenţă în cazul pacienţilor tineri

cu apexul radicular deschis. Se menţine vitalitatea dentară prin coafaj direct sau pulpotomie parţială. În celelalte situaţii este indicat tratamentul endodontic.

• Anestezie locală.• Proba fragmentului dentar.• Irigarea suprafeţelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu şi peroxid de hidrogen 3%

pentru irigarea suprafeţelor fracturate şi hemostaza ţesuturilor moi.• Aplicarea adezivului dentinar şi eventual răşină compozită.• Repoziţionarea fragmentului şi menţinerea lui în poziţie corectă prin intermediul unei

matrici de celuloid.• Polimerizarea şi eventual finisarea urmată de lustruire.

Tratamentul fracturilor corono-radiculare 1. Îndepărtarea fragmentului fracturat


Dacă linia de fractură este orizontală sau oblică, extinsă extrem de puţin radicular.

• Spălarea suprafeţei cu apă, dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau clorhexidină.• Sutura plăgii gingivale dacă există; va permite reataşarea gingiei la dentina expusă.• Dezinfecţia dintelui cu hipoclorit de sodiu sau peroxid de hidrogen 3%.• Aplicarea pe dentina expusă a unui ciment ionomer de sticlă sau răşină compozită, în

aceeaşi şedinţă sau după câteva zile.• Restaurarea cu răşină compozită.

2. Îndepărtarea fragmentului fracturat şi gingivectomie (osteotomie cu osteoplastie)Indicată în fracturile cu extensie subgingivală palatinală.

• Îndepărtarea fragmentului corono-radicular.• Tratament endodontic.• Gingivectomie sau osteotomie cu osteoplastie.• Restaurarea cu un dispozitiv corono-radicular şi o coroană.

3. Extruzia ortodontică a fragmentului radicular apical.Indicată în cazurile în care lungimea radiculară restantă are o lungime suficientă pentru

o restaurare printr-un dispozitiv corono-radicular şi o coroană.

• Îndepărtarea fragmentului corono-radicular fracturat.• Tratament endodontic.• Extruzie ortodontică.• Restaurare cu dispozitiv corono-radicular şi coroană.

4. Extruzia chirurgicală (transplantare intra- alveolară)Este indicată în cazul rădăcinilor rotunde sau conice.

• Eliminarea fragmentului corono-radicular fracturat.• Repoziţionarea radiculară care poate include şi o rotare a rădăcinii cu 90º sau 180°

cu o perspectivă mai bună de vindecare a ligamentelor periodontale. Această manevră este posibilă când marginea dentară fracturată mai profund este situată vestibular, întrucât marginea osoasă labială a osului alveolar este situată mai jos pe partea palatinală.

• Imobilizare.

Mecanismul reparator are la bază reataşarea care se realizează în câteva zile în cazul ţesutului gingival şi superficial la nivelul ţesutului periodontal. În 2 săptămâni până la 2 luni, reataşarea va avea loc şi în alveolă. Predictibilitatea este relativ mare, dar eşecurile sunt mai frecvente decât la extruzia ortodontică.

• Restaurare cu dispozitiv corono-radicular şi coroană.

5. DecoronareaFragmentul radicular este lăsat pe loc în scopul de a evita resorbţia osului alveolar şi a

menţine volumul procesului alveolar în vederea inserării ulterioare a unui implant dentar.

6. Extracţia Indicată în fracturile profunde. Poate fi imediată sau întârziată.Este urmată de o restaurare prin implant dentar sau printr-o proteză conjunctă. Restabilirea lăţimii biologiceLăţimea biologică este de aproximativ 2mm. Aceasta include 1mm de ţesut conjunctiv

ataşat coronar la marginea osoasă şi 1mm de ţesut epitelial. Alternativ poate avea o înălţime de 3mm, incluzând 1mm de ţesut conjunctiv ataşat coronar la marginea osoasă, 1mm de ţesut epitelial, 1mm de sulcus gingival. Existenţa lăţimii biologice de 2mm sau 3mm este necesară pentru a proteja ţesutul periodontal. Această lăţime biologică nu trebuie distrusă sau invadată prin proceduri restaurative, iar dacă a fost pierdută trebuie refăcută înainte de procedurile restaurative.

Pentru o lăţime biologică este necesar ca cel puţin 3mm de structură dentară să se situeze coronar faţă de marginea osoasă.

În cazul extruziei ortodontice lăţimea biologică nu poate fi restabilită pentru că gingia şi osul alveolar se deplasează coronar urmând dintele. Este necesară o intervenţie de chirurgie parodontală pentru remodelarea osului şi liniei gingivale. Evitarea recidivei se realizează prin secţionarea ligamentului angular. Tratamentul protetic începe la 2-3 luni după intervenţia chirurgicală.

Fracturile radiculare

Tratamentul variază în funcţie de implicarea pulpară, de poziţia şi direcţia liniei de fractură.

Dacă structurile dentare restante pot să suporte o restaurare protetică, rădăcina este


extruzată chirurgical sau ortodontic. O rădăcină scurtă poate dicta extracţia dintelui, situaţie în care se vor evalua posibilităţile

de restaurare din punct de vedere funcţional şi estetic prin: autotransplantare, implant dentar, protezare conjunctă sau închiderea ortodontică a spaţiului.

În cazul în care fragmentul coronar este dislocat, el ar trebui îndepărtat. Extrudarea ortodontică a rădăcinii se face după tratament endodontic, urmată de protezare. Se poate opta şi pentru extracţie dar se poate produce resorbţia accentuată a procesului alveolar, fenomen ce poate fi contracarat prin păstrarea fragmentului radicular vital.

Fracturile radiculare necesită reducerea fracturii prin repoziţionare şi fixare de dinţii adiacenţi pe o perioadă de 4 săptămâni. Dacă fractura radiculară este situată în treimea cervicală sau dacă la îndepărtarea imobilizării dintele este mobil, imobilizarea este menţinută o perioadă mai lungă de până la 4 luni. Dacă în această perioadă apar semne de necroză pulpară se face tratamentul endodontic.

Manevre terapeutice• Anestezia nu este neapărat necesară.• Spălarea suprafeţei cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.• Spălarea suprafeţei radiculare cu ser fiziologic.• Repoziţionarea fragmentului coronar şi reducerea fracturii, prin presiune manuală.• Verificarea poziţiei corecte prin examen radiografic.• Imobilizarea flexibilă prin fixarea faţă de dinţii adiacenţi prin atelă de sârmă şi compozit

sau numai cu compozit, timp de 4 săptămâni.• Monitorizarea statusului pulpar cel puţin un an. Dacă se produce necroză pulpară,

se face tratamentul endodontic pe toată lungimea fragmentului coronar, până la linia de fractură.

Tratamentul endodontic al segmentului coronar este o decizie care este luată după 3 luni de monitorizare a statusului pulpar, timp în care dintele nu răspunde la teste de vitalitate termice şi electrice, iar radiografic este vizibilă osteoliza în vecinătatea liniei de fractură. În această situaţie necroza pulpară este atribuită deplasării fragmentelor.

Se face tratamentul endodontic al segmentului coronar până la nivelul fracturii şi se obturează cu hidroxid de calciu, pentru a stimula apexificarea. Hidroxidul de calciu va stimula formarea de ţesut dur, închizând deschiderea canalului radicular din segmentul coronar în spaţiul fracturat. Pulpa segmentului apical va realiza depoziţia de ţesut dur cu reducerea dimensiunii canalului. După confirmarea închiderii canalului se realizează obturaţia de canal [15].

În cazurile în care întraga pulpă a devenit necrotică la un dinte cu fractură radiculară, tratamentul endodontic trebuie să intereseze ambele segmente, coronar şi apical.

După instrumentarea canalului se aplică hidroxid de calciu pe toată lungimea canalului, iar după apariţia semnelor de vindecare se realizează obturaţia de canal definitivă.

Dacă tratamentul endodontic eşuează în segmentul apical, acesta este extras prin apicectomie (rezecţie apicală) sau prin replantare intenţională (extracţia ambelor fragmente şi se replanteză doar fragmentul coronar).

Vindecarea fracturilor radiculare

Vindecarea cu ţesut calcificat constă în apoziţia de dentină în cavitatea pulpară şi apoziţia de cement periradicular. Gradat ţesutul pulpar în special în regiunea apicală se va calcifica, iar prin apoziţia de dentină canalul radicular va fi obliterat.

Vindecarea prin interpoziţie de ţesut conjunctiv

Dacă fractura nu poate fi redusă corect apare interpoziţia cheagului sanguin între segmentul coronar şi cel radicular. Prin proliferarea ţesutului pulpar sau a ţesutului periodontal în cheagul sanguin se formează ţesutul de granulaţie.Acest ţesut de granulaţie determină zone de resorbţie radiculară împiedicând unirea suprafeţelor fracturate prin ţesut dur, dar realizând-o prin ţesut fibros. Fenomenul este evidenţiat radiologic prin aspectul rotunjit al liniei de fractură.

Vindecarea prin interpoziţie de os şi ţesut conjunctiv

Dacă fractura se produce în perioada de dezvoltare în special în timpul erupţiei, iar între fragmente se interpune ţesut conjunctiv, numai fragmentul coronar va continua să erupă. Consecutiv ţesutul osos va invada spaţiul dintre cele două fragmente.

Interpoziţia de ţesut de granulaţie fără vindecareInterpoziţia de ţesut de granulaţie este rezultatul necrozei pulpare. În lipsa tratamentului

endodontic datorită persistenţei necrozei, apare tumefacţia, durerea şi radiotransparenţă în zona fracturată. Dacă se instaurează tratamentul endodontic se produce o vindecare prin interpoziţie de ţesut conjunctiv provenit din ţesutul periodontal.


Fractura alveolară

Tratament• Anestezie locală.• Repoziţionarea fragmentului prin presiune manuală vestibulo-orală.• Toaleta cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.• Sutura plăgii gingivale dacă există.• Stabilizarea fragmentului prin imobilizare timp de 4săptămâni.Tratamentul luxaţiilor

Contuzia şi subluxaţia

Tratamentul contuziei şi subluxaţiei• Toaleta zonei afectate cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.• Sutura plăgii gingivale• Scoaterea dintelui din ocluzie, dacă există durere în intercuspidere.• Pentru confortul pacientului se poate realiza o imobilizare timp de maxim 2

săptămâni.

Luxaţia extruzivă

• Suprafaţa radiculară expusă în urma deplasării dintelui este curăţată cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.

• Repoziţionarea dintelui sub presiune digitală (anestezia locală nu este necesară).• Curăţarea cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.• Sutura plăgii gingivale în cazul existenţei ei.• Aplicarea unei imobilizări cu atelă de sârmă flexibilă şi compozit sau numai compozit

pentru o perioadă de 2 săptămâni.

Statusul pulpar este esenţial pentru prevenirea rezorbţiei radiculare. Dinţii imaturi cu apexul dechis se poate beneficia de revascularizare, evidenţiată prin

continuarea formării rădăcinii şi închiderea canalului radicular, confirmată prin examen radiologic şi obţinerea de răspunsuri pozitive la testele de vitalitate. Semnele clinice şi radiologice de necroză pulpară apar după aproximativ 4 săptămâni.

Prognostic Complicaţiile luxaţiei extruzive sunt necroza pulpară, obliterarea canalului radicular şi

resorbţia radiculară.Evoluţia posterapeutică este influenţată decisiv de concomitenţa luxaţiei extruzive cu alte

forme de leziuni traumatice. Asocierea cu fracturi coronare complicate sau necomplicate, dublează probabilitatea instalării necrozei pulpare, atât în cazul dinţilor maturi cît şi în cazul dinţilor imaturi [1,2,3,16,31]. Aceeaşi autori estimează o înjumătăţire a ratei de apariţie a obliterării canalului radicular în cazul asocierii cu fracturi coronare complicate sau necomplicate în cazul dinţilor permanenţi tineri.

Resorbţia radiculară apare doar în cazul dinţilor permanenţi maturi şi nu este influenţată de traumele asociate [31].

Luxaţia laterală

• Suprafaţa radiculară expusă în urma deplasării dintelui este curăţată cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.

• Anestezie locală.• Repoziţionarea dintelui manuală sau cu cleştele.• Repoziţionarea peretelui osos manual prin presiune vestibulară şi linguală.• Curăţarea cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.• Sutura plăgii gingivale în cazul existenţei ei.• Aplicarea unei imobilizări flexibile (cu sârmă şi compozit) pentru 4 săptămâni.Unii autori [34] recomandă menţinerea imobilizării până la 2-3 luni, argumentând

prelungirea perioadei de imobilizare pentru a permite vindecarea fracturii osului alveolar care adeseori poate fi complicată.

Statusul pulpar trebuie monitorizat şi este esenţial pentru prevenirea resorbţiei radiculare.

Dinţii imaturi cu rădăcina incomplet formată apexul dechis ( > 5mm ) pot beneficia de revascularizare, evidenţiată prin continuarea formării rădăcinii şi obliterarea canalului radicular, confirmată prin examen radiologic şi obţinerea de răspunsuri pozitive la testele de vitalitate.

Dinţii imaturi cu pulpa necrozată au ca primă soluţie de tratament, apexificarea cu hidroxid de Ca.

Studiile recente ale lui Bakland şi Andreasen [5]au demonstrat că utilizarea hidroxidului de Ca pe termen mai lung de o lună predispune la fractura dentinei radiculare. În prezent


se recomandă menţinerea hidroxidului de Ca un interval mai mic de o lună, urmată de plasarea de MTA în segmentul apical al canalului radicular, rădăcina devenind mai rezistentă şi condiţiile de vindecare apicală mai sigure printr-o sigilare eficientă. Tramentul endodontic este definitivat după finalizarea rădăcinii şi închiderea apexului.

Dinţii cu rădăcina complet formată şi cu necroză pulpară, beneficiază de tratament endodontic, iniţiat la 2 săptămâni de la repoziţionare.

Prognostic Complicaţiile luxaţiei laterale sunt similare cu cele ale luxaţiei extruzive şi variabile din

punct de vedere statistic de asocierea cu fracturile coronare, în cazul dinţilor permanenţi tineri.

Asocierea unei luxaţii laterale la un dinte cu rădăcina complet formată şi apexul închis cu o fractură coronară penetrantă sau nepenetrantă, este extrem de rară [31].

Luxaţia intruzivă

Tratamentul Include repoziţionarea chirurgicală, extruzia ortodontică sau combinaţii între ele, iar în

cazul dinţilor imaturi expectativă în aşteptarea erupţiei spontane. Intruzia dentară prezintă un risc crescut de pierdere a dintelui prin resorbţie radiculară sau anchiloză. Atitudinea terapeutică este dictată de gradul de dezvoltare al rădăcinii şi închiderea regiunii apicale, vârsta pacientului şi severitatea intruziei.

Repoziţionarea activă (erupţia spontană):Este o soluţie de tratament în cazul dentiţiei temporare sau a dinţilor permanenţi cu

rădăcina incomplet formată la pacienţii de 6-11ani. Dacă în 4 săptămâni dintele nu este mobilizat prin erupţie spontană se practică

repoziţionarea ortodontică.Repoziţionarea ortodontică (extruzia ortodontică):Este indicată pacienţilor care se prezintă mai târziu la tratament, în vârstă de peste 17

ani, dar şi pacienţilor cu vârste cuprinse între 12 ani şi 17 ani cu intruzii mai mari de 7mm. Este o manevră terapeutică ce poate debuta chiar şi la o lună după traumatism. Presupune realizarea unui lambou şi plasarea unui bracket pe dintele traumatizat. Această metodă permite vindecarea marginilor osoase ale alveolei în timpul repoziţionării lente a dintelui.

Repoziţionarea chirurgicală Este indicată imediat după traumatism şi în intruziile cu dislocări majore ale dintelui (mai


mult de jumătate din lungimea coroanei).Tratamentul endodontic Este obligatoriu, excepţie făcând dinţii imaturi la care se anticipează o erupţie spontană.

Necroza pulpară poate iniţia resorbţia radiculară inflamatorie sau anchiloza. Iniţierea tratamentului endodontic este recomandată la 3-4 săptămâni după traumatism. Presupune etapele cunoscute de tratament cu aplicarea de hidroxid de calciu şi se va definitiva după repoziţionarea dintelui.

Tsukiboshi [34] porneşte de la premiza că intruziile dentare sunt traumatisme extensive implicând mai mulţi dinţi şi fractura osului alveolar. Ca urmare sugereză ca şi alternativă terapeutică pentru un dinte intruzat, transplantarea în alveola unui alt dinte avulsionat în acelaşi incident traumatic. Acelaşi autor consideră că extruzia ortodontică sau chirurgicală nu sunt dezirabile datorită daunelor severe ale osului alveolar din jurul unui dinte intruzat.

Avulsia dentară

Tratamentul unui dinte avulsionat reprezintă o situaţie de urgenţă în medicina dentară. Replantarea este posibilă, iar prognosticul depinde de intervalul de timp în care dintele avulsionat s-a situat extraalveolar, de condiţiile avulsiei, vârsta pacientului şi gradul de dezvoltare radiculară. În avulsie ligamentele periodontale sunt separate, jumătate rămân ataşate de dinte şi cealaltă jumătate de alveolă. Vitalitatea ligamentelor periodontale ataşate de rădăcină sunt de o mare importanţă în prognosticul replantării. Expuse mediului extrabucal se deshidratează şi devin necrotice.

Primul ajutor - replantarea trebuie realizată oriunde este posibil. Campaniile de informare publică în şcoli joacă un rol important în transmiterea informaţiilor privind importanţa manevrelor corecte de manipulare şi a mediilor fiziologice de stocare a dintelui până la cel mai apropiat cabinet, dacă replantarea nu se poate realiza la locul accidentului.

Aceleaşi informaţii se pot solicita şi telefonic medicului dentist. Pentru început trebuie să ne asigurăm că este vorba de un dinte permanent. Dinţii temporari nu se replantează. Indicaţiile trebuie să fie clare şi concise:• Dintele se manipulează dinspre coronar evitând atingerea rădăcinii. • Dacă este murdar se spală 10 secunde cu apă rece şi se repoziţionează. • Dacă repoziţionarea nu este posibilă din cauze diverse, dintele este plasat într-un mediu

de conservare: în lapte, în salivă (prin plasarea în vestibul către posterior), ser fiziologic, sol. Hanks.

• Nu se stochează în apă!

Factorii care afectează supravieţuirea unui dinte avulsionat şi replantat• Timpul extraalveolar.• Mediul de stocare.• Tipul de imobilizare şi durata imobilizării.• Statusul pulpar şi parodontal.• Stadiul dezvoltării radiculare.

După o avulsie pulpa dentară se necrozează. La dinţii cu apexul imatur, cu un orificiu apical mai mare de 1,1mm revascularizarea pulpară se poate produce. În cazul dinţilor maturi cu apexul închis nu există nici o posibilitate pentru revascularizarea pulpei necrozate şi ca urmare ea trebuie îndepărtată înainte de a genera complicaţii.

Supravieţuirea unui dinte avulsionat şi replantat depinde de intervalul de timp şi de condiţiile de stocare extraorale.

Mediile de stocare

• Medii de cultură plasate în containere special concepute pentru transportul dinţilor avulsionaţi, cum ar fi Save-a- Tooth Kit (Phonix- Lazarus, Inc.Pottstown,Pa) şi cutia DentoSave (Dentosafe BmbH,Iserlohn, Germany).

• Lapte• Solutia Hanks• Ser fiziologicDacă niciunul din aceste mijloace nu este disponibil este bine ca dintele să fie ţinut în

salivă. Apa nu este recomandată ca mediu de transport pentru că este hipotonă şi are o osmolaritate incompatibilă cu supravieţuirea celulelor de pe suprafaţa radiculară.

În salivă vitalitatea celulelor parodontale este păstrată până la maxim 2 ore, osmolaritatea şi pH-ul fiind nepotrivite pentru vitalitatea celulelor, iar în plus bacteriile existente în salivă constituind o provocare pentru supravieţuirea ligamentelor parodontale.

Laptele oferă o osmolaritate şi un pH bun pentru menţinerea vitalităţii celulare pentru aproximativ 3 ore. Refrigerarea nu aduce beneficii suplimentare[32].

Soluţia Hanks permite păstrarea vitalităţii parodontale timp de 12-24ore în situaţii ideale.

Celulele parodontale încep să moară la scurt timp după expunerea în mediu uscat. Moartea celulelor atinge nivelul critic la aproximativ 30 de minute şi creşte exponenţial după 45-60 de minute.


Replantarea imediată

A. Replantarea a fost realizată de către pacient sau altă persoană prezentă la locul accidentului.

• Se face toaleta zonei cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.• Se suturează eventualele plăgile existente.• Se verifică clinic şi radiologic poziţia dintelui replantat.• Se imobilizează flexibil timp de 2 săptămâni.• Administrarea de antibiotice sistemice Tetraciclină, Doxiciclină de 2 ori pe zi timp de 7

zile, doză în funcţie de vârstă şi greutate. Deoarece Tetraciclina nu se administreză sub vârsta de 12 ani datorită potenţialului de discolorare [4] ea poate fi înlocuită cu Penicilina V.

• Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.• Tratament endodontic la 7-10 zile după replantare şi înainte de îndepărtarea

imobilizării.

B. Replantarea unui dinte matur care a stat până la 60 de minute în mediu uscat urmată de imersia într-un mediu de stocare considerat fiziologic: salivă, lapte, ser fiziologic sau soluţii comerciale.

• Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contaminează ligamentele periodontale pot fi îndepărtate prin utilizarea unei băi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3 minute, dintele fiind învelit într-o compresă. Pentru dinţii sever contaminaţi se poate utiliza o ansă de detartraj cu ultrasunete sub irigaţie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde.

• Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.• Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un

instrument.• Replantarea dintelui prin presiune uşoară. • Sutura eventualelor plăgi gingivale.• Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic.• Imobilizare flexibilă cu atelă şi răşină compozită timp de 2 săptămâni. Se evită o

imobilizare prea rigidă care prin presiunea persistentă şi constantă poate genera o evoluţie nefavorabilă [12].

• Administrarea de antibiotice sistemice. Doxiciclina de 2 ori pe zi, timp de7 zile în funcţie de greutatea şi vârsta pacientului.

• Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.• Iniţierea tratamentului endodontic după 7-10 zile, înainte de îndepărtarea imobilizării.

Monitorizare

7-10 zile Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu intracanalar

2 săptămâni Control clinic şi radiologic, îndepărtarea imobilizării

3 şi 4 săptămâni Obturaţia definitivă de canal, control clinic şi radiologic

3 luni, 6 luni Control clinic şi radiologic

1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani, 5 ani Control clinic şi radiologic

C. Replantarea unui dinte imatur cu apex deschis care a stat până la 60 de minute în mediu uscat urmat de imersia într-un mediu de stocare considerat fiziologic: salivă, lapte, ser fiziologic sau soluţii comerciale.

• Spălarea dintelui cu ser fiziologic.• Dacă este posibil este bine să acoperim rădăcina cu microsfere de clorhidrat de

minociclină sau doxiciclină (1mg doxiciclină/ 10ml ser fiziologic).• Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.• Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un

instrument.• Replantarea dintelui prin presiune uşoară urmată de imobilizare flexibilă pentru 2

săptămâni• Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiografic.• Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doză în

funcţie de vârstă şi greutate.• Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.• Dacă nu se produce revascularizarea, tratament endodontic la 7-10 zile după replantare

şi înainte de îndepărtarea imobilizării.Chiar dacă termenul de ,,revascularizare pulpară ”este folosit pentru acest tratament, în

multe cazuri spaţiul pulpar este ocupat la periferie de un ţesut nespecific care formează un tip de dentină reactivă, iar în centru este parţial sau total umplut cu ţesut osos. Acest ţesut a fost numit osteodentină şi în multe cazuri ocupă complet spaţiul pulpar. În consecinţă tratamentul endodontic ulterior este dificil din cauza dispariţiei canalului radicular care este substituit de un ţesut dur amorf [3,5] .


Replantarea tardivă

Constă în replantarea unui dinte cu ligamentele periodontale necrozate. Cu cât este mai avansată vindecarea alveolei cu atât este mai dificilă replantarea şi prognosticul mai incert. Scopul replantării tardive este de a promova creşterea alveolară osoasă şi integrarea dintelui replantat.

A. Replantarea unui dinte matur care a sta mai mult de 60 de minute în mediu uscat sau într-un mediu considerat nefiziologic:

• Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contaminează ligamentele periodontale pot fi îndepărtate prin utilizarea unei băi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3 minute, dintele fiind învelit într-o compresă. Pentru dinţii sever contaminaţi se poate utiliza o ansă de detartraj cu ultrasunete sub irigaţie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde, fără a îndepărta ligamentele periodontale de pe suprafaţa radiculară [34]. Îndepărtarea fibrelor de colagen prin curaţarea rădăcinii poate favoriza formarea de pungi parodontale, retracţie gingivală şi diminuă logevitatea pe arcadă a dintelui replantat.

• Tratament endodontic extraoral cu prepararea convenţională a canalului şi obturarea lui cu hidroxid de calciu. Tratamentul endodontic se poate realiza şi după replantare, dar nu mai târziu de 7-10 zile.

• Imersia dintelui în florură de sodiu 2% timp de 20 de minute.• Chiuretajul şi toaleta alveolei cu ser fiziologic. Se îndepărtează ţesutul de granulaţie şi

cheagul sanguin din alveolă.• Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează. • Replantarea dintelui prin presiune uşoară urmată de imobilizare flexibilă. Se evită o

imobilizare prea rigidă care poate afecta nefavorabil evoluţia ulterioară.• Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic.• Dacă adaptarea la nivel gingival este precară se practică sutura gingivală.Datorită intevalului de timp extraoral mare, de peste o oră şi a lipsei de imersie a dintelui

într-un mediu fiziologic, foarte puţine ligamente parodontale mai sunt viabile. Recomandarea IADT de imersie în fluorură de sodiu 2% are drept scop încetinirea resorbţiei radiculare. Unii autori [34] nici nu recomandă replantarea, prognosticul fiind foarte rezervat. Semnale încurajatoare au apărut în rezultatele unor studii clinice pe termen scurt, care utilizează o matrice derivată din smalţ (Emdogain, Biora -Straumann, Elveţia) cu care este învelită suprafaţa radiculară în astfel de cazuri [32].

Monitorizare

7-10 zile Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu în canal.

2 săptămâni Control clinic şi radiologic, îndepărtarea imobilizării

3 săptămâni Control clinic

4 săptămâni Obturaţia definitivă de canal, control clinic şi radiologic

3 luni, 6 luni Control clinic şi radiologic

1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani, 5 ani Control clinic şi radiologic

B. Replantarea unui dinte imatur care a stat mai mult de 60 de minute în mediu uscat sau într-un mediu considerat nefiziologic

• Spălăm dintele cu ser fiziologic• Îndepărtarea ţesutului necrotic cu o compresă• Imersia dintelui în florură de sodiu 2% timp de 20 de minute.• Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.• Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se practică reducerea

acestora.• Replantarea dintelui prin presiune uşoară. • Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic.• Toaleta cu spray, ser fiziologic, clorhexidină.• Tratamentul endodontic este recomandabil să se realizeze înainte de replantare. • Imobilizare flexibilă pentru 4 săptămâni.• Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V, de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doză în

funcţie de vârstă şi greutate.• Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.Această situaţie are cel mai rezervat prognostic, deoarece nici pulpa, nici cementul şi

nici ligamentele parodontale nu au şanse de revascularizare sau regenerare. Tratamentul endodontic este preferabil să se realizeze înainte de replantare, datorită dificultăţilor de obturare a regiuni apicale, apexul fiind deschis.

Datorită pereţilor radiculari subţiri, aceşti dinţi se pierd rapid prin resorbţie radiculară rapidă (anchiloză). Păstrarea dintelui conservă creasta alveolară şi din acest motiv este indicată decoronarea până când pacientul ajunge la maturitate, când va beneficia de o lucrare protetică conjunctă sau un implant dentar [26].


Tratamentul endodonticIniţierea tratamentului endodontic nu este recomandată în momentul primei şedinţe de

tratament, deoarece cu această ocazie trebuie să minimalizăm pentru dintele avulsionat perioada extraorală. Un tratament endodontic ar prelungi acest interval, critic de altfel pentru evoluţia ulterioară.

După replantare cu toate că este imobilizat, trepanarea şi prepararea cavităţii de acces suprasolicită ligamentele parodontale restante. Tergiversarea iniţierii tratamentului endodontic pentru o perioadă de 2 săptămâni oferă ligamentelor parodontale timpul necesar reataşării.

Studii recente pe animale [32] au indicat o potenţare a reacţiilor de vindecare prin plasarea la nivelul canalului radicular a Ledermix Paste (Lederle Pharmaceuticals, Wolfrathausen, Germany) comparativ cu hidroxidul de calciu. Ledermix-ul conţine triamcinolon care este un steroid activ oferind o acţiune antiinflamatoare puternică şi demeclocycline care este un antibiotic cu spectru larg pe bacterii gram-pozitive şi gram- negative. Se pare că triamcinolonul, este capabil să difuzeze prin dentină în concentraţie suficientă pentru a menţine efectul antiinflamator, încetinind astfel procesele de resorbţie radiculară.

PrognosticulÎn urma unei replantări tardive este de aşteptat să se producă anchiloza. Resorbţia

datorată anchilozei diferă în funcţie de vârstă. La pacienţii prepuberali rădăcina se va resorbi în aproximativ 2 ani. La pacienţii postpuberali, resorbţia radiculară poate să apară la mai mult de 10 ani. Dacă anchiloza apare în perioada de pubertate când creşterea şi dezvoltarea se reduc treptat sunt de aşteptat rezultate nesatisfăcătoare dar şi inestetice datorate infraocluziei.

Pierderea unui dinte replantat consecutiv resorbţie radiculară se poate trata, pentru recuperarea estetică şi funcţională a pacientului prin: aplicarea unui implant dentar, reducere ortodontică sau autotransplantarea altui dinte dacă este disponibil.

Vindecarea în replantare

Vindecarea ligamentelor periodontale după traumatisme se realizează prin reataşare. Reataşarea ideală se produce prin reorganizarea ţesutului conjunctiv de la nivelul ligamentelor periodontale ataşate pe suprafaţa radiculară sau de pe peretele alveolar şi a ţesutului conjunctiv gingival. De regulă reataşarea ţesutului conjunctiv gingival şi a ligamentelor periodontale de la nivelul rădăcinii este iniţiată în 2-7 zile iar la nivel alveolar

în aproximativ 14 zile. În lipsa parţială a ligamentelor periodontale vitale regenerarea se realizează prin depunere de cement. O afectare extensivă a ligamentelor periodontale prin necroză şi distrucţie generează resorbţia radiculară a dintelui replantat.

La un dinte imatur vindecarea pulpară şi creşterea radiculară sunt previzibile cosecutiv manevrelor de replantare.

După replantare, în cazul dinţilor cu apex larg (>1mm), vasele sanguine proliferează în cavitatea pulpară. Vasele pulpare şi celulele pulpare din apropierea apexului în interiorul tecii Herdwig proliferează coronar cu 0,5mm pe zi astfel spaţiul pulpar se va umple cu ţesut vital la câteva luni după replantare. Acest ţesut pulpar regenerat, arareori funcţionează normal. Ca rezultat al tulburărilor funcţionale pulpare se poate produce apoziţia de ţesut dur (osteodentină) cu obliterarea canalului radicular. Dintele poate genera răspunsuri pozitive la testele de vitalitate electrice în perioada inţială a acestui proces.

În cazurile în care teaca epitelială Herdwig este vitală, creşterea şi dezvoltarea normală a rădăcinii este predictibilă. Când teaca epitelială Herwig este separată de apexul dintelui traumatizat se poate dezvolta un nou germene dentar , aspectul fiind de rădăcină fantomă.

Un alt scenariu posibil este invadarea spaţiului pulpar de către ligamentele periodontale rezultând un ţesut periodontal intern [2,17,32].

Sechele ale traumatismelor dento-parodontale

În general sunt procese resorbtive prin acţiunea osteoclastelor care participă la remodelarea radiculară şi osoasă.

Resorbţia de suprafaţă este tranzitorie, limitată la cement şi apare în timpul proceselor de reataşare. Sub acţiunea macrofagelor şi a osteoclastelor se crează o cavitate pe suprafaţa radiculară. Cavitatea resorbită va fi ulterior parţial sau total reparată cu un nou cement prin inserţia de noi fibre Sharpey. În cazul în care cavitatea iniţială este suficient de adâncă pentru a veni în contact cu tubulii dentinari care comunică cu o pulpă infectată, se poate dezvolta o resorbţie inflamatorie. Deşi acest tip de resorbţie poate să apară după toate tipurile de luxaţii, este mai frecvent întâlnită după luxaţiile laterale. Poate afecta rădăcina la orice nivel, fiind vizibilă radiologic după aproximativ două luni de la traumatism. În fracturile radiculare resorbţia de suprafaţă se manifestă în apropierea liniei de fractură.

Resorbţia imflamatorie apare la dinţii cu necroză pulpară iar în urma resorbţiei cementului de către osteoclaste într-o zonă cu ligamentele periodontale necrozate sau


absente, tubulii dentinati sunt expuşi. Materialul necrotic şi bacteriile din pulpă ajung prin tubulii dentinari pe suprafaţa radiculară şi apare răspunsul inflamator. Procesul osteoclastic este întreţinut de către toxinele bacteriene. Viteza resorbţiei este influenţată de gradul infecţiei şi mai puţin de vârsta pacientului. Procesul poate progresa până la eliminarea cauzei şi instituirea tratamentului endodontic.Vindecarea este similară celei din resorbţia de suprafaţă prin ataşarea unor noi ligamente periodontale. În cazul unei arii extise de afectare, cel mai probabil se produce o apoziţie de ţesut osos caracteristic resorbţiei de înlocuire.

Resorbţia de înlocuire - Anchiloza Constă în remodelarea cu ţesut osos. Cu alte cuvinte se produc simultan resorbţie

osteoclastică şi apoziţie osteoblastică.Viteza resorbţiei de înlocuire este corelată cu vârsta pacientului fiind accelerată în cazul pacienţilor tineri. Aproximativ 50% din remodelările osoase au loc într-un an în cazul pacienţilor tineri, comparativ cu 2% la adulţi în acelaşi interval [17,31].

Un dinte anchilozat este un dinte parţial sau total ancorat la alveola osoasă printr-o punte sau prin punţi de os extinse de la dentina radiculară la peretele alveolar. Apare în traumatisme care au generat daune importante în stratul cel mai intim al ligamentului periodontal şi uneori şi în cement. Evenimente competitive de vindecare au loc între apoziţia de os şi formarea unui nou ţesut periodontal. Din peretele osos se va forma un nou os din celule derivate din măduva osoasă în timp ce din ligamentele periodontale intacte se formează un nou cement şi noi fibre Scharpey. Acest echilibru fragil există în cazul unor defecte de 1-4mm² pe suprafaţa radiculară şi este influenţat de tipul imobilizării. Dacă defectele sunt mai mari de 4 mm², vindecarea cu ţesut periodontal nou este puţin probabilă. Se produce o resorbţie progresivă a dentinei radiculare şi înlocuirea ei cu ţesut osos, rădăcina dintelui devenind o parte integrantă a procesului de remodelare osoasă. Anchiloza este o complicaţie care duce în mod inevitabil la pierderea dinţilor. La copii şi adolescenţi pierderea dinţilor este iniţiată rapid şi este de aşteptat în termen de 1-5 ani. La adulţi dintele poate rămâne funcţional timp de mai mulţi ani.

Anchiloza tranzitorie. În cazurile de anchiloză minoră (<4 mm²) produsă în urma unui traumatism, după câteva luni poate să apară resorbţia podurilor osoase. Din punct de vedere clinic, acest lucru este reprezentat de o revenire la o mobilitate normală. Procesul de resorbţie a zonei anchilozate pare să fie influenţat de tipul şi durata imobilizarii. Imobilizările rigide menţin anchiloza, în timp ce imobilizarea flexibilă permite mici mişcări ale dinţilor care par să inducă procesul de resorbţie.

Obliterarea canalului radicular constă în depunerea de ţesut dur dentar de-a lungul canalului radicular. Apare în cazul revascularizării cu succes a dinţilor traumatizaţi. Depunerea accelerată de ţesut dur poate oblitera total sau parţial canalul radicular, iar după o perioadă mai lungă de timp conţinutul este necrozat şi neinfectat. Discolorarea coroanei dentare în galben este deseori întâlnită. Obliterare canalului radicular reprezintă o complicaţie des întâlnită în luxaţiile cu deplasare.

Resorbţie inflamatorie internă este un eveniment care are loc atunci când frontul de revascularizare întâlneşte o zonă de ţesut infectat situat coronar, cum ar fi pulpa sau tubuli dentinari infectaţi.

Suprafaţa internă de resorbţie este un eveniment care are loc atunci când un front de revascularizare întâlneşte o zonă de ţesut pulpar ischemic. Poate fi vizualizată apical sau pe suprafaţa unei rădăcini fracturate.

Resorbţia cervicală radiculară este un proces resorbtiv cu debut cervical şi evoluţie apicală sau coronară datorat imposibilităţii cementoblastelor de a proteja rădăcina de activitatea osteoclastelor. Reprezintă o reacţie întârziată faţă de un eveniment traumatic localizat la nivelul joncţiunii smalţ-cement sub inserţia epitelială. Apariţia ei nu este corelată cu statusul pulpar, afectând atât dinţi vitali cât şi devitali. Poate apare după luxaţii, tratamente ortodontice, proceduri de albire, intervenţii chirurgicale parodontale sau ortodontice. Se observă o zonă de radiotransparenţă în zona cervicală a dintelui, adiacentă osului crestal. Prezenţa bacteriilor la nivelul sulcusului întreţine şi dezvoltă leziunea care are tendinţa de a se limita la dentină. Evoluţia este în direcţie apicală şi incizală de-a lungul predentinei şi precementului, dar fără a depăşi aceste straturi de protecţie şi fără a penetra spaţiul pulpar sau parodontal.

Nu există un tratament ideal pentru resorbţia cervicală radiculară. Apare ca o reacţie întârziată faţă de o traumă iniţială care se manifestă uneori, la distanţă de ani faţă de evenimentul cauzal. Chirurgia parodontală poate oferi o soluţie dacă leziunea este expusă, eliminată şi restaurată cu compozit.


Evoluţia post-terapeutică în traumatismele dento-parodontale

Traumatism Evoluţie favorabilă Evoluţie nefavorabilă

Fracturicoronare,Corono-radicu-lare,radiculare

Dinte asimptomaticRăspuns pozitiv la teste de vitalitateContinuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.

Dinte simptomaticRăspuns negativ la teste de vitalitateSemne de parodontită apicalăAbsenţa continuării dezvoltării radicu-lare la dinţii permanenţi tineri.Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare

Contuzia Dinte asimptomaticRăspuns pozitiv la teste de vitalitate.Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.Lamina dura intactă.

Dinte simptomaticRăspuns negativ la teste de vitalitateSemne de parodontită apicalăAbsenţa continuării dezvoltării radicu-lare la dinţii permanenţi tineri.Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare

Subluxaţia Dinte asimptomaticRăspuns pozitiv la teste de vitalitate.Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.Lamina dura intactă.

Dinte simptomaticRăspuns negativ la teste de vitalitateSemne de parodontită apicalăAbsenţa continuării dezvoltării radicu-lare la dinţii permanenţi tineri.Resorbţie externă inflamatorie.Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare

Luxaţia extruzivă

Dinte asimptomatic.Semne clinice şi radiologice de vinde-care ale ţesutului parodontal.Răspuns pozitiv la teste de vitalitate.Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.Lamina dura intactă.

Dinte simptomaticRăspuns negativ la teste de vitalitateSemne clinice şi radiologice de parodontită apicalăAbsenţa continuării dezvoltării radicu-lare la dinţii permanenţi tineri.Resorbţie externă inflamatorie.Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculareDacă este asociată cu fractura marginii osoasa, este menţinută imobilizarea pentru încă 3-4 spt.

Traumatism Evoluţie favorabilă Evoluţie nefavorabilă

Luxaţia laterală

Dinte asimptomatic.Semne clinice şi radiologice de vinde-care ale ţesutului parodontal.Răspuns pozitiv la teste de vitalitate.Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.Repoziţionarea marginii osoase vizibilă radiologic.Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.Lamina dura intactă.

Dinte simptomaticRăspuns negativ la teste de vitalitateSemne clinice şi radiologice de parodontită apicalăAbsenţa continuării dezvoltării radicu-lare la dinţii permanenţi tineri.Resorbţie externă inflamatorie sau resorbţie de înlocuire.Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculareDacă este asociată cu fractura marginii osoasa, este menţinută imobilizarea pentru încă 3-4 spt.

Luxaţia intruzivă

Dintele este corect poziţionat sau erupe.Lamina dura este intactă.Nu există semne de resorbţieContinuă dezvoltarea rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.

Dintele este blocat. La percuţie se percepe un sunet specific anchilozei.Resorbţie externă inflamatorie sau resorbţie de înlocuire.Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare

52 Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale

BIBLIOGRAFIE1. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 4th edition. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2007.2. Andreasen JO, Vinding TR, Christensen SSA. Predictors for healing complicationsin the permanent dentition after trauma. Endod Top 2006;14:20–27.3. Andreasen J.O. Pulp and periodontal tissue repair - regeneration or tissue metaplasia after dental trauma. A review. Dental Traumatol. 2012;28:19-24.4. Andreasen J.O, Jensen S.S, Sae-LimV. The role of antibiotics in preventing healing complications after traumatic dental injuries: a literature review. Endod Top 2006;14:80–92.5. Andreasen J.O, Bakland L.K. Pulp regeneration after non-infected and infected necrosis, what type of tissue do we want? A review. Dental Traumatol 2012;28:13-18.6. Andreasen FM,Noren JB,Andreasen VO. Long-term survival of fragment bonding in the treatment of fractured crowns: a multi-center clinical study, Quintessence Int1995; 26:660.7. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture, Dent Traumatol 2002; 18:134.8. Berthold C, Holst S, Schmitt J, Goellner M,Petschelt A. An evaluation of the Periotest® method as a tool for monitoring tooth mobility in dental traumatology. Dent Traumatol 2010;26:120-128.9. Bakland L.K. Revisiting traumatic pulpal exposure: materials, management principles and techniques. Dent Clin N Am.2009;53:661–673.10. Bakland LK, Andreasen JO: Dental traumatology: essential diagnosis and treatment planning. Endodontic Topics, 2004;7:14-34.11. Berman L, Blanco L, Cohen S. A clinical guide to dental traumatology. Elsevier Inc;2007.12. Berthold C, Auer F.J, Potapov S , Petschelt A. Rigidity evaluation of quartz-fiber splints compared with wire-composite splints. Dental Traumatol.2012;28:65-74.13. Bornstein M.M, Wölner-Hanssen A.B, Sendi P, Von Arx T. Comparison of intraoral radiography and limited cone beam computed tomography for the assessment of root-fractured permanent teeth Dent Traumatol 2009:26:19-24.14. Chazine M, Sedda M, Ounsi H.F, Paragliola R, Ferrari M, Grandini S. Evaluation of the fracture resistance of reattached incisal fragments using different materials and techniques.Dent Traumatol.2011;27:15-18.15. Cvek M, Mejare I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. Dent Traumatol 2004;20: 261–269.16. DiAngelis A.J, Andreasen J.O, Ebeleseder K.A, Kenny D.J, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores M.T, Hicks M.L, Lenzi A.R, Malmgren B, Moule A.J, Pohl Y, Tsukiboshi.M International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatol. 2012;28:2-12.17. DiAngelis A.J, Andreasen J.O, Ebeleseder K.A, Kenny D.J, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores M.T, Hicks M.L, Lenzi A.R, Malmgren B, Moule A.J, Pohl Y, Tsukiboshi.M.International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012;28:88-96.18. Ellis E III, Scott K: Assessment of patients with facial fractures,Emerg Med Clin North Am 2000;18:411-448.19. Garcia-Godoy F, Murray P.E. Recommendations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized teeth. Dental Traumatol.2012;28:33-41. 20. Gassner R, Bösch R, Tuli T, et al. Prevalence of dental trauma in 6000 patientswith facial injuries: implications for prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87.21. Gassner R, Tuli T, Hachl O. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067 injuries, J Craniomaxillofac Surg .2003;31:51-61. 22. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries – a12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24:603–611.23. Huang G.T-J. Dental pulp and dentin tissue engineering and regeneration: advancement and challenge. Frontiers in Bioscience 2011;1:788-800.24. Jafarzadeh H. Laser Doppler flowmetry in endodontics: a review. International Endodontic Journal. 2009;42:476-490.25. Lee JY, Yanpiset K, Sigurdsson A. Laser Doppler flowmetry for monitoring traumatized teeth, Dent Traumatol. 2001;17:231-235.26. Malmgren B. Alveolar bone development after decoronation of ankylosed teeth. Endod Top 2006;14:35–40.27. Mohammadi Z , Dummer P.M.H. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. International Endodontic Journal.2011; 44: 697–730. 28. Murray P.E, Garcia-Godoy F, Hargreaves K.M. Regenerative Endodontics: A Review of Current Status and a Call for Action .J Endod 2007;33:377–390.29. Stone CK, Humphries RL: Current emergency diagnosis and treatment, ed7, New York, 2011, McGraw-Hill Medical. 30. Subramanian K, Chogle S.M.A. Medical and Orofacial Considerations in Traumatic Dental Injuries. Dent Clin N Am .2009;53:617–626. 31. Traumatology . Available at: http://www.iadt-dentaltrauma.org. Accessed February 14, 2007.32. Trope M. Avulsion of permanent teeth: theory to practice. Dental Traumatol. 2011;27:281-294. 33. Turkistani.J, Hanno.A. Recent trends in the management of dentoalveolar traumatic injuries to primary and young permanent teeth.Dental Traumatol.2011;27:46-54. 34. Tsukiboshi M. Treatment planning for traumatized teeth. Quintessence Publishing Co,Inc;2000. 35. Vincent JL, Berre J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med.2005; 33:1392-1399.36. Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ. Mineral trioxide aggregate pulpotomies: a case series outcomes assessment. J Am Dent Assoc 2006;137:610–618.

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: iulie 2012 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

Documents

Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor ... · Aspecte clinice şi terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale Ghid de chirurgie Ş.L. Dr. Lucian CHIRILĂ UNIUNEA EUROPEANĂ