Traumatisch Hersenletsel:

over ernst van het letsel en

adaptief vermogen

Dr. Joke Spikman Klinisch Neuropsycholoog, UMCG

UHD, RUG

Psychotrauma versusNeurotrauma

Trauma (medisch): gewelddadige inwerking, een verwonding tot gevolg hebbend

Trauma (psychologisch): zielsverwonding, pijnlijke psychische gebeurtenis die een lang aanblijvende indruk teweegbrengt en aldus na jaren nog tot onlust kan leiden

(Coelho-Kloosterhuis, Zakwoordenboek der Geneeskunde)

Vraag: In hoeverre is neurotrauma psychotrauma?

Indeling

Wat is traumatisch hersenletsel (THL)

Traumatisch => neurotrauma

Neurotrauma = psychotrauma?

Adaptief vermogen?

Wat bepaalt adaptief vermogen na licht THL

Behandelmogelijkheden

Wat bepaalt adaptief vermogen na ernstig THL

Behandelmogelijkheden

Traumatisch Hersenletsel (THL) Hersenschade als gevolg

van externe mechanische krachten

Snelle acceleratie of deceleratie

Kernsymptoom: bewustzijnsstoornis

Geen Whiplash of Hoofdtrauma

Oorzaken:

- Verkeer (57%)

- Vallen (34%)

- Geweld (3%)

- Anders (6%)

• Meest voorkomende neurologische aandoening < 50 • 60 %: < 30 • 60 % man • Incidentie (NL): 50-80.000 ziekenhuisopnames • Incidentie is dus hoger • Prevalentie nog veel hoger

Pathofysiologie Primaire schade

Focaal (Contusies,

kneuzingen)

Coup-contrecoup

Pathofysiologie Primaire schade

Diffuus (Axonaal letsel)

Shearing injury

Bewustzijns- en geheugenstoornissen

GS

Coma Comadiepte gemeten met Glasgow Coma Scale (Teasdale & Jennett, 1974)

PTA: Posttraumatische amnesie

De patient is verward, gedesorienteerd en niet in staat om nieuwe informatie vast te houden Duur: interval tussen letsel en terugkeer tot volledig bewustzijn met normale, continue geheugenfunctie

Glasgow Coma Scale (GCS)

.

Licht THL: 85% EMV score 13-15 Middelzwaar THL: 5-10% EMV score 9-12 Ernstig THL: 5-10% EMV score 3-8

THL: herstel?

Outcome = Uiteindelijke Hersteltoestand

ED herstel opname ontslag

Licht THL

Ernstig THL

Glasgow Coma Scale 13-15 (85%)

Glasgow Coma Scale 9-12 (5-10%)

revalidatie

Middel Zwaar

THL

Glasgow Coma Scale 3-8 (5-10%)

Gunstige outcome 30%

Gunstige outcome 60%

Gunstige outcome 85-

90%

Ongunstige outcome: • RTW, sociale participatie, QoL ↓ • klachten, gezondheidsproblemen ↑

Maatschappelijke kosten: • verloren werkproductiviteit • toename zorgconsumptie

Benedictus, Spikman &van der Naalt, 2010

Typische patient met licht THL

Man 24, Fietsongeval: KEES

Heeft herinneringen tot vlak voor het ongeval: RA enkele seconden

Kan zich van het ongeval zelf NIETS herinneren

Was na het ongeval een half uur verward: PTA 30 minuten

EMV score 14, CT geen afwijkingen

Snel weer helder, maar wel klachten:hoofdpijn, duizelig,concentratie

Klachten knappen goed op, werkt na een week weer in deeltijd

Heeft na een maand werk volledig hervat

Klachten dan minimaal; iets sneller vermoeid, ‘s avonds minder goede concentratie

Na een 3-6 maanden geen klachten meer

Typische patient met ernstig THL

Man, 24, eenzijdig autoongeval: TAMMO

Weet weinig/niets van langere periode voor ongeval: RA weken

Kan zich van ongeval zelf NIETS herinneren

EMV score 4

Coma 1 week

Posttraumatische Amnesie (PTA) 4 weken

Uitgebreide revalidatie

Patient heeft zelf weinig klachten

Omgeving merkt wel veranderingen, maar kan er mee omgaan

Wel werkhervatting met ondersteuning van werkgever

Wat bepaalt het herstel: Adaptief vermogen

Letsel

Initiele gevolgen

Adaptief vermogen: aanpassing aan veranderde situatie -> hersenen

Ernst NEUROTRAUMA

Coping: omgaan met ingrijpende gebeurtenis -> mentale veerkracht

Ernst PSYCHOTRAUMA

Outcome

Adaptief vermogen: neurotrauma

Prefrontale cortex:

Aanpassingsorgaan

Planning, initiatie,

uitvoering en regulatie

van gedrag in complexe taak-

en sociale situaties

Adaptief vermogen ->

bepaald door mate waarin PFC intact is

PFC Schade: negatieve voorspeller

Adaptief vermogen: psychotrauma

Adequate (emotionele) aanpassing aan gevolgen hersenletsel: mentale veerkracht

Premorbide copingstijl Ongunstig: passief, emotiegericht, vermijdend, piekeren, wishful thinking, zelf verwijten, catastroferen, rumineren

Hang samen met slechte outcome, hoge mate van klachten, depressie en angst

Psychiatrische voorgeschiedenis

Geen sociale steun: partner, familie, werkgever

2 subgroepen met slechte outcome

LICHT THL: Neurotrauma Psychotrauma

ERNSTIG THL: Neurotrauma Psychotrauma

1. LICHT THL In principe : goede prognose

Merendeel van de patienten herstelt goed

Aanvankelijk wel klachten

Met reden: er is wel hersenletsel (itt whiplash, hoofdtrauma)

MAAR:

- Alhoewel geen herinnering aan het gebeurde, wel impact

- Besef: levensgevaar

- Angst: Indringend besef van kwetsbaarheid

- Angst: zijn klachten toch symptoom van ernstig hersenletsel?

- Vraag: Komt het ooit weer goed?

Klachten na licht THL

Hoofdpijn

Duizeligheid

Overgevoeligheid licht/geluid

Oorsuizen

Slaapproblemen

Vermoeidheid

Mentale traagheid

Concentratieproblemen

Geheugenproblemen

Prikkelbaarheid

Emotionele labiliteit

Angst of somberheid

6-12 mnd Klachten Depressie Angst

Minor (GCS 15) 55% 26% 30%

Mild (GCS 13-14) 63% 19% 13%

Moderate-Severe 82% 21% 21%

Casus Licht THL 42-jarige man, opleiding LTS, vrachtwagenchauffeur, woont samen

2 jaar eerder: ongeval met vrachtwagen als bijrijder: THL

Risicofactoren: direct al veel klachten (pijn, moe, kan niet tegen licht en geluid, geheugen, concentratie en planning gaan niet goed), misselijk bij opname (Stulemeijer e.a., 2008)

Werkhervatting geprobeerd: eerst om de dag, terug naar 3x3u pw -> te zwaar-> gestopt

Patient ervaart toename in klachten; somberheid

GGZ: volledige bevestiging hersenletsel als oorzaak

NPO: veel klachten, zeer zwakke testprestaties

Beeld: ernstig hersenletsel= overtuiging patient maar:

PTA enkele minuten, EMV 15, CT en MRI geen afwijkingen

Later NPO Symptoomvaliditeitstests: onderpresteren

Thans: volledig vastgelopen: werkt niet meer, afgekeurd.

Volledig overtuigd van eigen dysfunctioneren: berustend

Hersenletsel vs Andere factoren

Beleving patient

Hersenletsel vs Andere factoren

Visie Neuropsycholoog

Wat is hier aan de hand? Klachten en dysfunctioneren niet in verhouding tot ernst THL

Licht THL-> bijna 90% herstelt goed

NPO: testprestaties geven vertekend beeld: aggraveren

Patient is zelf volledig overtuigd van:

- Ernst hersenletsel, klachten en daardoor dysfunctioneren

- Onvermogen om te werken

Bevestigd door omgeving en eerdere therapie

Na 2 jaar: Volledig vastgelopen -> therapieresistent

HAMVRAAG: Wat/waar ging er/het fout?

Initiele gevolgen

hersenschade: • Cognitief • Pijn • Moe

klachten

THL

Stress

verkeerde adaptatie

verkeerde adaptatie

overbelasting

onderbelasting

Meer Stress

Klachten

Stemming Vermoeidheid

Cognitief dysfunctioneren

Ongunstige outcome

Herstel

goede adaptatie

Behandeling? Cognitieve Gedragstherapie (CGT) bij Mild Hersenletsel:

Doel: adaptief vermogen versterken

Vermindering klachten

Vermindering angst of depressie

Verbetering copingvaardigheden

(o.a. reviews Waldron e.a., 2012, AlSayegh e.a., 2009, Soo & Tate, 2007)

MAAR:

Geen spectaculaire effect-sizes

Behandeling vroegst 3 maand post trauma -> meestal later

Geen interventies in eerdere fase gericht op preventie!

UPFRONT STUDIE

Prospective multicenter cohort study on early identification and treatment of adaptive deficits in mild-

moderate Traumatic Brain Injury (TBI)

2012: Programma Subsidie Hersenstichting NL

€600.000

revalidatie

UMCG VUMC A’dam EZH Tilburg MST Enschede BCN imaging Center RUG

Principal investigators: Dr. J. van der Naalt Trauma Neuroloog UMCG Dr. J.M. Spikman Klinisch Neuropsycholoog RUG/UMCG

Welke patienten hebben/ont-wikkelen klachten?

Is vroege (preventieve) behandeling effectief?

Imaging: structurele of functionele

afwijkingen?

Project 1: identificatie Patienten met inadequate coping/adaptatie in relatie tot outcome (RTW)

Project 2: interventie Vroege CBT ter voorkoming van inadequate adaptatie (rumineren, catastroferen, inadequate coping)

Project 3: imaging inadequate adaptatie als frontaal netwerk stoornis?

klachten

VRAGEN

adaptatie Frontaal dysfunctioneren

Upfront CGT-interventie ME Scheenen, AC Visser-Keizer, J van der Naalt en JM Spikman

Doel: Vastlopen voorkomen, herstel en werkhervatting bevorderen

Interventie: AANPASSING

Erkennen dat er letsel heeft plaatsgevonden

Geruststellen: benadrukken dat het weer goed gaat komen

Benadrukken dat initieel rustig aan doen van belang is

Benadrukken dat geleidelijke opbouw belasting van belang is

Psycho-educatie:

Handleiding ‘Recovery from mild TBI’ van Mittenberg (1993). Aangepast aan de

nieuwste wetenschappelijke inzichten.

Cognitief gedragstherapeutisch model:

o.a. gebaseerd op Cognitive and Graded Activity Training (Cograt): omgaan met

vermoeidheid na CVA (Zedlitz, Fasotti & Geurts, 2011)

Inhoud 5 sessies CGT interventie

1. Informatie over licht traumatisch hersenletsel Erkenning

Geruststelling

2. Praktische en emotionele aanpassing aan klachten

3. Opbouw van activiteiten en ontspanning

4. Omgaan met lastige situaties

5. Uitleg aan omgeving

Werkzaam?

Trial loopt nog: thans 54 patienten geincludeerd

Ervaringen:

- Patienten vinden het zinvol

- Geven aan zich gesteund en gerustgesteld te voelen

- Geven aan meer vertrouwen te hebben in het herstel

- Eerder Overvragers dan Ondervragers.

- Wordt vervolgd…….

Ernst van het letsel (EMV

score 3-8) voorspeller

outcome

Daarnaast: schade in PFC,

met name in orbitofrontale

en ventromediale PFC.

2. ERNSTIG THL

Locatie contusies

Inadequaat sociaal gedrag

Emotioneel vervlakt, onverschillig

Ongepast, ontremd: gedrag niet stoppen

Egocentrisch, geen rekening met anderen houden, geen perspectiefname

Gevoelens en emoties anderen niet opmerken

Geen empathie, zich niet in anderen verplaatsen

Kinderlijk

EN VOORAL:

Gebrek aan inzicht

Gebrek aan lijdensdruk -> GEEN PSYCHOTRAUMA

Schade PFC: Gedragsveranderingen

Casus

Man 46, vrachtwagenchauffeur, getrouwd, 3 kinderen

Bij ongeval ernstig THL + multitrauma

EMV- 3, coma 8 dagen, PTA 2 maand, CT+MRI (frontale) afw.

6 maand revalidatie, vooral motorisch

Thuis; problemen -> gedragsveranderingen

Woedeaanvallen, geen inlevingsvermogen (vrouw, kinderen), zegt ongepaste dingen in gezelschap, ontremd

Echtgenote mist vooral wederkerigheid in relatie

Relatietherapie…

Na 3 jaar: echtgenote wil scheiden

Werkhervatting niet gelukt

Patient raakt sociaal geisoleerd, is wel verdrietig maar ook boos….

Hersenletsel vs Andere factoren

Beleving patient

Hersenletsel vs Andere factoren

Visie neuropsycholoog

Veranderingen sociaal gedrag: organisch bepaald

Sociale Cognitie: hersenfunctie

Het vermogen om in sociale situaties:

relevante informatie correct

waar te nemen en te interpreteren

het gedrag en daaraan

onderliggende intenties en

motieven van anderen te begrijpen

op grond daarvan het eigen

gedrag op de sociale situatie

af te stemmen

Stadia Sociale Cognitie (Adolphs, 2001,2010)

Gedragsveranderingen =gestoorde regulatie van sociaal gedrag: Afstemming van het gedrag op de ander Voorwaarde: Sociale informatie verwerking Sociale Perceptie Aandacht voor, waarneming en verwerking van relevante, sociale informatie Sociale interpretatie Gedachten begrijpen anderen: mindreading, Theory of Mind Met de ander meevoelen:empathie

Stadia vormen nuttig kader voor diagnostiek EN behandeling

Emotiewaarneming

Emotie herkenning

Essentieel aspect van sociaal gedrag

Voorwaarde voor het kunnen begrijpen van anderen:

ToM: inschatten gedachten, voorkeuren, gevoelens

Spiegelsysteem (Gallese et al, 2004)

Relatie met het ervaren van emoties: empathie

THL: Stoornissen in emotieherkenning Middelzwaar tot ernstig THL: consistent gevonden Jackson & Moffat , 1987, Braun, 1989, Milders, 2003,2006, Bornhofen & McDonald, 2008, Green, 2004, Henry,

2006, Ietswaart et al, 2008, Spikman et al (2012, 2013) etc. Bleek ook uit Meta-analyse Babbage et al (2011): 13 studies, significant verschil

Ernstiger bij patienten met aangetoond PFC letsel (OFC of VMPFC) : Blair & Cipolotti (2000), Spikman et al (2012)

Studie: emotie herkenning Emotie herkenning significant

gestoord na middelzwaar tot

ernstig THL

Stoornissen emotieherkenning significant gerelateerd aan gedragsveranderingen, aangegeven door partner of familielid (DEX)

Stoornissen emotieherkenning significant gerelateerd aan een gestoord ziekteinzicht

Behandeling: Social Skills Training Review Driscoll et al (2011)

Heffenstein & Wechsler (1982): ABI (n=16), limited improvement

Braunling-Mc. Morrow (1986): TBI (n=3), improvement

Johnson & Newton (1987): TBI (n=10), no improvement

Brotherton et al. (1988): TBI (n=4), limited improvement

Dahlberg et al (2007): TBI (n=52), some improvement and maintenance

Mc Donald et al (2008): ABI (n=51), limited improvement

Rekening houden met stoornissen in sociale cognitie?

T-ScEmo Behandelprotocol voor stoornissen in sociale cognitie en emotie na THL

(HJ Westerhof-Evers, A Visser-Keizer, JM Spikman, 2010)

Uitgangspunt: 3 Stadia van Sociale Cognitie

Protocol:

Psychoeducatie: Vergroten van inzicht en motivatie

Module 1 - perceptie van emotionele expressies

Module 2 – interpretatie en begrip van sociale informatie

Module 3 - regulatie van sociaal gedrag

T-ScEmo Module 1 Doel: Verbeteren van de herkenning van emotionele gezichtsexpressies middels verschillende technieken en strategieen

cues in gezicht verbal mediation

errorless learning

vanishing cues

Nabootsing

Spiegel gebruiken

emotionele ervaringen gebruiken

T-ScEmo Module 2

Verbeteren van de interpretatie en het begrip van sociale informatie

Perspectiefname

Empathie

T-ScEmo Module 2

Uitleggen dat anderen gedachten en gevoelens hebben die ten grondslag liggen aan hun (voor anderen zichtbare) gedrag

Deze verschillen van de eigen gedachten, gevoelens en het gedrag van de patient

T-ScEmo, Module 2

Doelen

Leren dat verschillende perspectieven naast elkaar kunnen bestaan

Oefenen in het perspectief van een ander innemen

Leren om hun gedachten en gevoelens na te vragen

T-ScEmo Module 3

Doel:

Gericht op verbeteren inzicht en inhibitie van onwenselijk gedrag en het verbeteren van sociaal wenselijk gedrag.

Regulatie van sociaal gedrag

Basale sociale vaardigheden

Luisteren

Persoonlijke ruimte

Timing en beurtwisseling

Reflectie van gevoelens

Complimenten geven

Werkzaam?

Trial bijna afgerond

Ervaringen:

Patienten en mn partners geven aan baat te hebben bij het geleerde

Bij enkele patienten: verbetering relatie

Wordt vervolgd….

Conclusie: Klinische boodschap Client meldt zich met problemen: hersenletsel?

-> Klachten

-> Ernst van het letsel

-> Lijdensdruk

-> Adaptief vermogen

Waar moet de behandelaar op ingrijpen………..

Behandeling Licht THL

Behandel het psychotrauma

Behandeling: Ernstig THL

Behandel het neurotrauma

Dank voor uw aandacht