DR. EDER JESUS ESPINOZA ALDUCIN

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO

ANESTESIOLOGIA

TRAUMA EN EMBARAZO

INTRODUCCIÓN• La respuesta frente al trauma en la paciente embarazada se ve alterada por los cambios

anatómicos y fisiológicos propios del embarazo.

• Afecta a 6-7% de las pacientes gestantes.

CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

– ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES – CAMBIOS EN LA VIA AEREA,

PULMONARES Y RESPIRATORIOS – CAMBIOS GASTROINTESTINALES– CAMBIOS HEMATOLOGICOS

• CAMBIOS RENALES

• CAMBIOS ENDOCRINOS

• CAMBIOS MUSCULO ESQUELETICOS

• CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO

CAMBIOS ENDOCRINOS ESTROGENOS Y PROGESTERONA HIPOFISIS: HORMONAS SUPRARRENALES:CORTISOL, ALDOSTERONA, MNC ESTADO DIABETOGENO TIROIDES: T4- T3/ TSH- TGH PARATIROIDES: ↑PTH Y CALCITONINA RELAXINA PROTEINAS PLASMATICAS COLINESTERASA PLASMATICA

Chesnut: Obstetric Anesthesia: Principles and Practice:2006

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES

VOLUMEN SANGUINEO.

FRECUENCIA CARDIACA Y GASTO CARDIACO.

TRABAJO CARDIACO Y EKG.

PRESION SANGUINEA Y CIRCULACION PERIFERICA

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

VOLUMEN SANGUINEO:(45%)

OCURREN DESDE LA 8ª ESTROGENOS Y ALDOSTERONA.

LOS AUMENTOS CON PICO 32 SEM DE GESTACION.

LOS CAMBIOS SE NORMALIZAN HACIA LA 4ª SEMANA DEL POSTPARTO.

CAMBIOS CARDIOVASCULARESAUMNETO DEL GC Y FC.DESDOBLAMIENTO DEL I Y II RUIDO C, III: RUIDO FUERTE, EKG: SIN ALT.

PARÁMETROS TIPO DE VARIACIÓN %

GC AUMENTA 40

FC AUMENTA 15

VOL. SIST. AUMENTA 0-30

PAS DISMINUYE 0-5mmHg

PAD DISMINUYE 10-20mmHg

RESIST. SISTÉMICAS ARTERIALES DISMINUYE 15

PVC SIN CAMBIO

FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR IZQ. SIN CAMBIO

VOL. SANGUÍNEO TOTAL AUMENTA 35

VOL. PLASMA AUMENTA 45

VOL. ERITROCITARIO AUMENTA 20

PROT. TOTALES DISMINUYEN 10

ALBÚMINA DISMINUYE 20

RESUMEN DE LOS C. CARDIOVASCULARES

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

• Se presenta en el 10 a 15% de las pacientes.•En posición supina por ↓del retorno venoso debido a la compresión de la VCI se produce: ↓GC, hipotensión, malestar, vértigo, palidez, naúseas, sudoración y taquicardia compensatoria.•Bradicardia por reacción vagal.

SINDROME DE HIPOTENSIÓN SUPINA

COMPRESION AORTO-CAVA Y LATERALIZACION

CAMBIOS S. RESPIRATORIOS CAMBIOS ANATOMICOS

CAMBIOS FISIOLOGICOS

CAMBIOS DEL MEDIO INTERNO

CAMBIOS V.A. SUPERIOR

• VIA AEREA SUPERIOR:

• A.BUCAL:<3 CM

• EDEMA

• MUCOSAS FRIABLES: SANGRADO

• ESPACIO OROFARINGEO:↓

• MALLAMPATI: CAMBIANTE>II

• CUELLO CORTO

• DTM:< 6CM

• > RIESGO DE VÍA AEREA DIFICIL!!!!!!!!!

CAMBIOS RESPIRATORIOS:• DESPLAZAMIENTO CEFALICO DEL

DIAFRAGMA

• AUMENTO DEL DIAMETRO TRANSVERSO TORAX

• AUMENTO DE LA CIRCUNFERENCIA DEL TORAX

• AUMENTO DE LAS MAMAS

• RESPIRACIÓN MAS DIAFRAGMATICA Y ↓VOLUMEN RESIDUAL.

• DISNEA.

VOLUMENES Y CAPACIDADES EMBARAZO

CAMBIOS RESPIRATORIOS

Chesnut: Obstetric Anesthesia Principles, 3rd, ed.2003.

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CAMBIOS ACIDO-BASE

EL AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD AL CO2 Y LA HIPERVENTILACION PRODUCEN UN ESTADO DE LIGERA ALCALOSIS.

LA CURVA DE DISOCIACION DE LA HGB ES DESPLAZADA A LA IZQUIERDA, POR LO QUE EL O2 SE UNE FUERTEMENTE A LA HGB MATERNA Y DISMINUYA EL APORTE FETAL.

EL AUMENTO DEL CONSUMO DE O2 ES DE UN 20% DURANTE EL EMBARAZO, Y PUEDE LLEGAR AL 100% DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

Los factores II, VII y X ↑50%

El factor VIII ↑3 a 10 veces.

Los factores V, XIII, antitrombina III y prot. S disminuyen poco

La Proteina C cambios

El fibrinógeno ↑3 a 7 gr/l.

Las plt normales o disminuyen

La actividad fibrinolitica ↓↑los inhibidores

del activador tisular

Aumenta el riesgo de

tromboembolismos

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

LOS LEUCOCITOS AUMENTAN:>12.000

A EXPENSAS DE LOS NEUTROFILOS LOS LINFOCITOS T Y B, NO VARIAN EN CANTIDAD PERO DISMINUYEN SU ACTIVIDAD.

EXISTE UN ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD ASOCIADO A HIPOFIBRINOLISIS.

CAMBIOS EN SISTEMA GASTRICO:

• I TRIMESTRE CAMBIOS HORMONALES: NAUSEAS DEL EMBARAZO.

• EL EMBARAZO POR SI MISMO NO PROLONGA EL VACIAMIENTO GASTRICO.(dolor y opioides).

• ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD, PERISTALTISMO INTESTINAL, PRESION INTRAGASTRICA Y RELAJACION DEL EEI.

• REFLUJO DE UN 70% EMBARAZO

CAMBIOS GASTROINTESTINALES

CAMBIOS GASTROINTESTINALES

EL FLUJO HEPATICO SE MANTIENE.

EL HIGADO SE DESPLAZA MAS A LA DERECHA.

AUMENTAN: TGO, LDH Y LA BIL. SERICA.

LA VESICULA AUMENTA Y DISMINUYE EL VACIADO, LO QUE FAVORECE LA LITIASIS VESICULAR.

CAMBIOS RENALES: ↑ DE TAMAÑO DELOS RIÑONES.

↑FLUJO SANGUINEO RENAL.

URETERES Y PELVIS RENAL DILATADAS.

GFR ESTA INCREMENTADA 50%: CAIDA DE CONCENTRACIONES DE UREA, CREATININA Y ACIDO URICO EN PLASMA.

ELEVACION DE LA EXCRECION DE GLUCOSA.

CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS:

• PLACENTA PRODUCE: RELAXINA, AMPLIACION Y RELAJACION DE LOS LIGAMENTOS.

• PREPARACION DEL CANAL DEL PARTO.

• INCREMENTO DE LA LORDODIS LUMBAR.

• DOLOR DE ESPALDA DURANTE Y DESPUES DEL POSPARTO. (EPIDURAL???)

CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS

CAMBIOS EN EL SISTEMA NEUROLOGICO:

• INCREMENTO DEL UMBRAL DEL DOLOR: NEUROPEPTIDOS: ENDORFINAS.

• ↓CAM: PROGESTERONA, B-ENDORFINAS Y CRF↓.

• INCREMENTO DE LA SENSIBILIDAD PARA OPIOIDES, SEDANTES Y ANESTESICOS LOCALES.

• COMPRESION AORTO-CAVA: ↓ DEL ESPACIO EPIDUARL ENGURGITACION DE LA VENAS EPIDURALES Y DISMINUCION ESPACIO SA.

ESTADISTICA• 54% accidentes de tránsito

• 22% violencia doméstica

• 21% caídas

• 1.3% quemaduras

• De estos en 50% puede observarse abrupto de placenta.

TRAUMA CERRADO• Colisiones automovilísticas, caídas y lesiones por agresión.

• Se recomienda el uso de cinturón de seguridad de tres puntas, una de estas ubicada sobre la pelvis materna debajo del cuerpo y fondo uterino, la otra entre los senos.

TRAUMA CERRADO• En las pacientes víctimas de trauma cerrado, el abrupto de placenta es la causa más

frecuente de mortalidad fetal.

• Lesiones esplénicas y retroperitoneales son comunes durante el trauma cerrado. (25%)

• Lesiones fetales ( <1%)

• Caídas son más comunes después de la semana 20.

TRAUMA PENETRANTE• Secundario a heridas por PAF y por arma blanca.

• Mortalidad materna <5%

• Mortalidad fetal 47 – 71%

• Relacionado a la edad gestacional.

TRAUMA PENETRANTE• Primer trimestre

• Protección por cintura pélvica

• 10 – 15 % lesión vesical

TRAUMA PENETRANTE• Segundo trimestre

• Rechazo cefálico de las vísceras

• Mayor riesgo de hemorragia

• Mayor trauma visceral

TRAUMA PENETRANTE• Tercer trimestre

• Útero como barrera

• Lesiones viscerales 19%

• Mortalidad materna 3.4%

• Mayor daño fetal

ABRUPTO DE PLACENTA• Trauma menor 2 – 4 %

• Trauma mayor 40%

• SFA – Dx Clínico

• Independiente de inserción

LESIÓN UTERINA• Mortalidad materna 10%

• Mortalidad fetal 100%

• Ruptura uterina <1% - shock hipovolémico

VIOLENCIA DOMÉSTICA• Sitios comunes: Cara, cabeza, tórax y abdomen.

• Solo el 3% de las pacientes informa la causa real de la lesión.

QUEMADURA• El pronóstico materno está relacionado directamente con el grado de severidad de la

quemadura.

• El pronóstico fetal depende de las lesiones maternas directamente.

QUEMADURAS• La severidad depende de la profundidad y tamaño de las mismas.

• La depleción de volumen intravascular y la formación de 3er espacio puede ocasionar hipoperfusión uteroplacentaria, llevando a hipoxia fetal.

CENTRO TRAUMA

ABCDE

ANESTESIOLOGO

PEDIATRA

CIRUJANO OBSTETRAQUIROFANOS

BANCO DE SANGRE

UCI

IMAGENESDIAGNÓSTICAS

ESTRATIFICACION

ESTRATIFICACION

GRADO I EMBARAZO?

GRADO II FETO NO VIABLE

GRADO III FETO VIABLE

GRADO IV CESÁREA PERIMORTEM

A. VÍA AEREA Y ESTABILIZACION DE COLUMNA VERTEBRAL

VIA AEREA DEFINITIVA

• INDUCCION DE SECUENCIA RAPIDA

• ESTABILIZACION CERVICAL EN LINEA

• OXIGENACION PREVIA

• PRESION CRICOIDEA

• VIA AEREA DIFÍCIL (ALTERNATIVAS)

B. VENTILACION

C. CIRCULACIÓN• Pérdidas mayores al 30 a 35% de VSC

• Shock : PAS <90mmHg

• Si está asociado a TCE, mantener una adecuada PPC.

• FC y PA no son indicadores confiables del shock.

C. CIRCULACIONREANIMACION

•Dos venas periféricas gruesas (14 o 16)

•Toma de muestras (BHC, coagulación, gasometría, PIE*)

•Reposición e volumen con cristaloides

C. CIRCULACION

REANIMACION RETARDADA

•TRAUMA PENETRANTE EN TORSO

•NO ESTÁ INDICADO EL USO DE VASOPRESORES EN EMBARAZADAS.

C. CIRCULACION• SITIOS OCULTOS DE SANGRADO

C. CIRCULACION• BUSQUEDA ACTIVA DE CID

• TX DE LA COAGULOPATIA

• HEMOCOMPONENTES

EVALUACION FETO-PLACENTARIA

• FRECUENCIA CARDIACA FETAL

• EDAD GESTACIONAL

• LIQUIDO AMNIÓTICO

• PRESENCIA DE ABRUPTO DE PLACENTA

CESÁREA PERIMORTEM• PACIENTE EN PARO CARDIACO

• SOBREVIDA MATERNA

• SOBREVIDA FETAL

D. DÉFICIT NEUROLÓGICO• POLITRAUMATIZADA + TRASTORNO DE CONCIENCIA.

• TCE VS ECLAMPSIA

E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA• EVALUACION SECUNDARIA:

• ALTURA UTERINA

• TONICIDAD – DOLOR

• PÉRDIDAS VAGINALES

CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS• EXPOSICION A MENOS DE 10 RADS NO AFECTA AL FETO.

• SOPESAR RIESGO BENEFICIO

CONSIDERACIONES ANESTESIA• MONITORIZACION

• MONITOREO FETAL (OXIGENACION Y PERFUSION)

• INDUCCION

• USO DE HALOGENADOS “ATONIA UTERINA VS DESPERTAR INTRAOPERATORIO”

INDICACION PARA CESAREA• MADRE ESTABLE – SFA

• RUPTURA UTERINA TRAUMATICA

• MADRE CON LESION SEVERA Y FETO VIABLE

• ¿CONTROL DE DAÑOS?

• ¿UTERO GRÁVIDO QUE INTERFIERE CONTROL QUIRÚRGICO?

PREDICTORES PRONÓSTICOSCARDIO TOCOGRAFIA

•Monitorización fetal externa 4 – 6 h

•Monitorización por 24h

• Más de 6 contracciones por hr

• Dolor abdominal

• Sangrado vaginal

• Hipovolemia

• Trazo anormal

CONCLUSION• La mejor manera de reanimar al feto es reanimar adecuadamente a la madre.

• El estado de shock puede no reconocerse oportunamente

• No está contraindicado el apoyo radiológico

• El anestesiólogo cubre un papel fundamental desde la sala de emergencias hasta el quirófano.

GRACIAS