Colestasis en Embarazo

COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

DR ARTURO CASTALDI BERMUDEZ R3GYO

INTRODUCCION

• La CIE es una forma reversible de colestasis, especifica de la gestación, que aparece en el 3er trimestre

• Rara vez aparece antes de la semana 26

• Se resuelve espontáneamente con el parto

Colestasis Intrahepatica del embarazo: Diagnostico y Manejo Prog Obstet Ginecol 2005:48; 189-91

INTRODUCCION

• Se había relacionado con un aumento en la morbilidad fetal como prematurez, meconio, muerte fetal ante parto

• Actualmente esta morbilidad esta descrita en aprox 1-2 % según la literatura

• Existe evidencia de que esta morbilidad esta mas relacionada a la yatrogenia de una inducción del parto


EPIDEMIOLOGIA

• Es la hepatopatía relacionada a la gestación mas frecuente y la segunda causa de ictericia (la primera es la hepatitis y la tercera la litiasis biliar)

• Prevalencia de 0.7 % de los embarazos• Aproximadamente 1/3000 embarazos• USA 0.01 % a 0.02 %• América latina 5 a 10 % (mas frecuente en

embarazos múltiples)Colestasis Intrahepatica del embarazo: Diagnostico y Manejo Prog Obstet Ginecol 2005:48; 189-91

EPIDEMIOLOGIA• Mas frecuentes en madres con edad avanzada• Multíparas

• Antecedentes de colestasis tras la ingesta de ACO

• Enfermedad de causa desconocida• Fisiopatología asociada a factores hormonales,

ambientales y hereditariosColestasis Intrahepatica del embarazo: Diagnostico y Manejo Prog Obstet Ginecol 2005:48; 189-91

DIAGNOSTICO• Fundamentalmente clínico

• Criterios Diagnósticos:

– Clínica Compatible– Elevación de Enzimas Hepáticas– Elevación de Sales Biliares


DIAGNOSTICO• Cuadro clinico• Prurito (80%) síntoma principal• En el 3er trimestre (10 % 1º y 25 % en el 2º )• Inicio en palmas y plantas, avanza centralmente

hasta ser generalizado• Puede provocar excoriaciones por rascado• Predominio nocturno• Provocando insomnio e irritabilidad


DIAGNOSTICO• Cuadro clínico• Ictericia (25 %)• Aparece a las 2 semanas (1-4 s) después del

prurito con coluria e hipocolia• Nauseas, vómitos, molestias en hipocondrio

derecho• Esteatorrea por malabsorción de vitaminas

liposolubles• Perdida de peso, rara (< 2%)


DIAGNOSTICO• Laboratorio

• Se pueden incrementar• Bilirrubinas totales : > 1.2 mg/dl a expensas de

la directa• Fosfatasa Alcalina : > 500 UI /l• Transaminasas: TGO o TGP > 35-60 UI/l• Colesterol: > 300 mg/dl (LDL )• Trigliceridos : > 150 mg /dl



• Acidos Biliares (Ac. Quenodesoxicolico) : > 1,4mmol/ L

• Tiempo de protrombina : < 70 %• La elevación de ácidos biliares es la prueba mas

sensible• No suele elevarse de forma aislada y los valores

normales no excluyen el diagnosticoColestasis Intrahepatica del embarazo: Diagnostico y Manejo Prog Obstet Ginecol 2005:48; 189-91


• Si las pruebas de laboratorio son normales se recomienda repetirlas cada 1-2 semanas si persiste la clínica

• Un sustancial numero de mujeres tendrán prurito días o semanas antes de la aparición de la alteración de las PFH (confirmatorio)


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• Hepatitis Virales y toxicas por fármacos• Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria• Coledocolitiasis• Esteatosis y esteatohepatitis• Dermatopatías propias de la gestación• Reacciones alérgicas• Preeclampsia (Sx de HELLP) • Hígado Agudo Graso


CONDUCTA ANTE SOSPECHA• Ante la sospecha de CIE solicitar:• BH• Gluc / Creatinina• ESC• TGO / TGP• Colesterol, triglicéridos• BT / BI / BD• Tiempos de coagulación• Sales biliares: confirmatorio


CONDUCTA ANTE SOSPECHA• Complementariamente deberá solicitarse:

• Serología para hepatitis

• Anticuerpos para el Dx diferencial de Hepatitis autoinmune


MANEJO Y TRATAMIENTO• CONTROL MATERNO:

• Laboratoriales de control cada 2 semanas:• BH, Gluc, Creatinina, ESC, TGO, TGP, FA, Bil,

Colesterol, TGS• TP, TPTa• Sales Biliares


MANEJO Y TRATAMIENTO• CONTROL MATERNO:

• Control gestacional en la consulta externa de embarazo de alto riesgo cada 1-2 semanas desde el momento de la sospecha Diagnostica


MANEJO Y TRATAMIENTO• Medicas Farmacologicas:

• A Pesar de que no hay evidencia de que algun tratamiento mejore la sintomatología materna ni el pronostico neonatal se recomienda el uso

• Acido Ursodesoxicolico (Ursofalk)• Dosis de 600 a 1000 mg /24 hs en 2 tomas diario


MANEJO Y TRATAMIENTO• Acido Ursodesoxicolico (Ursofalk)

• Es el fármaco mas recomendado, bien tolerado, y genera disminución de los niveles de sales biliares sanguíneos maternos así como de las enzimas hepáticas y la bilirrubina

• Sin embargo su uso no ha demostrado mejoría en las pruebas de bienestar fetal



• Antihistaminicos– Clorfenamina– Loratadina– Hidroxicina

• Pueden tener un papel por su efecto sedante, pero no efecto significativo en el alivio del prurito



• Vitamina K• 10 mg / IM semanal• 10 mg / VO c 24 hs ( < absorción)• Se recomienda el uso ante el Dx en todas las

gestantes con CIE• Uso IM en caso de esteatorrea, TP alargado,

pacientes en tx con antiepilepticosColestasis Intrahepatica del embarazo: Diagnostico y Manejo Prog Obstet Ginecol 2005:48; 189-91

CONTROL FETAL• PSS cada semana desde el momento del Dx, si la

PSS no reactiva realizar perfil biofisico

• USG control habitual según edad gestacional

• No existe evidencia de insuficiencia placentaria en la CIE, por lo que no se recomienda la Practica de Doppler de manera rutinaria


CRITERIOS DE LA FINALIZACION DE LA GESTACIÓN

• Se recomienda la inducción del parto a partir de la semana 37 solo en casos de sintomatología intratable

• Esta decisión no deberá basarse en el grado de alteración de las enzimas hepáticas o sales biliares

• NO existe evidencia para indicar la inducción antes de las 37 SDG en las mujeres con CIE para prevenir la perdida de bienestar fetal


CONTROL EN EL PUERPERIO• Comprobar la resolución posparto del prurito y

resto de la sintomatología materna• Comprobar normalización de la enzimas

hepáticas (mínimo 10 días post parto)• Exámenes de laboratorio• Informar riesgo de recurrencia en gestaciones

subsecuentes (40 – 60 %) así como con el uso de Anticonceptivos hormonales


RESOLUCION DEL CUADRO CLINICO

• El cuadro clínico se resuelve espontáneamente a los pocos días después del parto

• Resolución completa en máximo 4 semanas


GRACIAS

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