borrador 1

Vulvovaginitis y Alteraciones del ciclo menstrual

borrador 2

Alteraciones del ciclo menstrual

Comprende a los disturbios menstruales con un sangrado ausente (amenorrea) y a los sangrados que se presentan con cambios en su frecuencia, cantidad y duración, o por fuera del período menstrual (sangrado uterino anómalo).

borrador 3

Definiciones de uso frecuente

• Amenorrea Primaria:Ausencia de menstruación espontánea – en niñas de 14 años que no han desarrollado

caracteres sexuales secundarios o – mayores de 16 años con presencia de

caracteres sexuales secundarios

• Amenorrea Secundaria:Ausencia de menstruación por 90 días o mas en mujeres que previamente han tenido ciclos normales.

borrador 4

Definiciones de uso frecuentesSangrado Uterino Anomalo o

DisfuncionalCon alteraciones en su cantidad,

duración, frecuencia,o por aparicion fuera del período menstrual.

• Sangrado normal: – Ocurre cada 28 días +/- 7 días – Dura entre 5 y 7 días – Cantidad menor a 80 ml por día.

borrador 5

Cambios en la cantidad:

• HipermenorreaHemorragia excesiva en la Cantidad

durante la duracion normal de la menstruacion regular

• HipomenorreaHemorragia reducida en la Cantidad en

ciclos menstruales regulares

borrador 6

Cambios en la frecuencia:

• PolimenorreaMenstruaciones que aparecen en forma

regular a intervalos de menos de 21 días

• OligomenorreaMenstruaciones que aparecen en forma

regular a intervalos mayores a 35 días

borrador 7

Consultas frecuentesS: Mi hija tiene 15 años de edad, estoy

preocupada porque todavia no ha menstruado

O: Peso 48Kg Talla 1,53 IMC Esbozo mamario (Tanner 3)Vello pubiano escaso hasta el pubis Sus hermanas mayores menstruaron a los 15

añosA Adolescencia P: PT Reaseguro PE Vacunas ?

borrador 8

Causas de Amenorrea Secundaria (AS)

• Fisiologicas Embarazo• Lactancia

• Disfunción hipotalamica Falla en la adecuada secrecion de GnRh

• Leve – Moderada• Severa

• Enfermedad hipofisiaria• Disfunción Ovárica• Disfunción Uterina• Problemas endocrinológicos

borrador 9

Amenorrea Secundaria

• Ciclos monofasicos anovulatoriosAS: causa mas frecuente: ANOVULACION

• Stress • Alteraciones nutricionales• Exceso actividad fisica

• Hiperprolactinemia• Hipotiroidismo• Cushing• Síndrome de Ovario Poliquistico(SOP)

borrador 10

Conducta ante una paciente con Amenorrea Secundaria

1- Test de embarazo

2- Prueba de Progesterona:– Medroxiprogesterona 5 a 10 mg/día X

5 días•Farlutale 1 comp. (10 mg) x 5 días

– Progesterona oleosa 100-200 mg IM•Proluton 100 mg

borrador 11

ConductaPrueba de progesterona• Positiva

– Sangrado entre los 2 y 14 días posteriores– Confirma que los estrógenos están íntegros y

que falla la progesterona

• Negativa– Sin sangrado luego de 2 a 14 días posteriores

borrador 12

Prueba de Progesterona Positiva

• Si PPP: ciclos anovulatorios• Stress, cambio de peso, crisis vitales, ejercicio

extremo– PPP diagnostica y terapéutica

• Reaseguro

• Si trastornos anovulatorios frecuentes, con acne, hirsutismo: SOP– ECO, LH/FSH, o testosterona o DHEA

• Si trastornos del ciclo y galactorrea– Prolactina

borrador 13

Prueba de Progesterona Negativa

• Dosar FSH

• FSH alta :– Falla ovárica:

• Menopausia QX, precoz o Menopausia normal

• FSH baja:– Disfunción hipotálamo – hipofisiaria severa

borrador 14

Repasando• Pensar embarazo• Pensar disfunción hipotalamica leve• Realizar PP• PPP: confirma anovulación• Si AS recurrente: pensar

– Hipotiroidismo– Hiperprolactinemia – SOP

borrador 15

Amenorrea Secundaria• Hipotiroidismo: T4• Hiperprolactinemia

– Bloqueantes dopaminergicos• Bromocriptina• Cabergolina

– Descartar adenoma

• Destrucción pituitaria• T4,estrógenos y progesterona

borrador 16

AS: Tratamiento a largo plazo

• Si la paciente desea anticoncepción– ACO

• En SOP– ACO

• Si desea quedar embarazada– Progesterona del día 15 al 25 del

ciclo 10 mg dia

borrador 17

Valores normales hormonas• PRL: 20 -25 ng/mlFuera de lactancia y

embarazo

• TSH : 0.5-5 mUI/ml• FSH: 5-30 mUI/ml• FSH: >40 mUI/ml con falla

ovárica• FSH: < 5 mUI/ml disf.HHS• LH: 5-20 mUI/ml

borrador 18

Interrogatorio Examen Físico

Test de Embarazo Positivo

Negativo

Prueba Progesterona

Crónico y desea embarazo: Especialista

PRL aumentada Hiperprolactinemia Bromocriptina. Imágenes. Especialista

TSH aumentada Hipotiroidismo: T4

LH/FSH aumentada, Testosterona aumentada, DHEAS aumentada SOP

Amenorrea Secundaria

Disfunción Hipotalamica

LeveReaseguro

Crónico y NO desea embarazo: ACO

Anovulacion

PPP

borrador 19

Prueba Progesterona

FSH > 40 mUI/ ml Evaluar TRH

FSH normal o < a 5 mUI/ml

Especialista

PPN

Insuficiencia Ovárica

Insuficiencia Hipotálamo Hipofisiaria

borrador 20

Sangrados Uterinos Anomalos

• Causas

1. Sangrado Uterino Disfuncional por alteración del eje Hipotálamo Hipofisiario :80%

2. Enfermedades benignas del tracto genital3. Enfermedades malignas del tracto genital4. Traumatismos y cuerpo extraño5. Causas relacionadas con embarazo6. Enfermedades sistémicas7. Drogas

borrador 21

Conducta

• Descartar la emergencia• Descartar embarazo• Examen físico• Estudios complementarios

– Ecografía transvaginal– Ecografía transabdominal– PAP

– Cultivo Clamidia y Gonococo– Hemograma– Hipotiroidismo

– Prolactina– Coagulograma

borrador 22

Tratamiento del sangrado agudo

Detener el sangrado y luego estudiarlo

• ACO– 1 comp. c/ 6 horas por 3 a 5 días y luego

1 comp. por día hasta finalizar la caja

• Progesterona– 100 o 200 mg IM (Proluton)– Medroxiprogesterona 10 mg/día por 10

días (Farlutale)

borrador 23

Conducta ante sangrados crónicos

1. Hipermenorrea y menorragia2. Sangrado intermenstrual3. Sangrados Uterinos Disfuncionales:

A. Pacientes que desean anticoncepciónB. Pacientes que no desean

anticoncepciónC. Pacientes perimenopausicas

borrador 24

1. Hipermenorrea y menorragia

• ACO por 6 meses a 1 año• Medroxiprogesterona 10 mg/día por

10 días (Farlutale) los últimos días del ciclo (15 al 25). – Repetir tratamiento todos los meses

• Evaluar miomas• Evaluar endometriosis• Evaluar extracción DIU

borrador 25

Conducta ante miomatosis uterina

• Manejo en relación a los síntomas• Opción quirúrgica si:

– Fracaso reiterado al tto. medico– Anemia moderada a severa– Trastornos por compresión vesical– Mioma pediculado– ¿Dispareunia?

borrador 26

2. Sangrado intermenstrual

• Sangrado durante la ovulación, por disminución del nivel de estrógenos

• Si usa ACO de bajas dosis, aumentar dosis ACO

• Descartar:– Insuficiencia estrogénica– Cervicitis– Vulvovaginitis– Embarazo

borrador 27

3.Sangrados Uterinos Disfuncionales

• Ciclos anovulatorios

A. Si desean anticoncepción: ACOB. Si no desean anticoncepción:

Medrogiprogesterona del día 15 al 25 ciclo

C. Perimenopausicas: A ó B

borrador 28

Test de Embarazo

PositivoNegativo

Inspección genital y palpación uterina

Sin lesión anatómica evidente

Mujer premenopausia < 45 Mujer > 45 Mujer posmenopáusica

(Ecografía)

Agudo

Tto. Medico

Buena respuesta

Crónico

Mala respuesta Buscar enfermedades sistémicas, sanguíneas

Anovulacion

Evaluación endometrial

Aborto en cursoAmenaza de abortoEmbarazo Ectópico

Implantación

Con lesión anatómica evidenteMioma,tx,tumor

SUD Atrofia, Tumor o Hiperplasia endometrial

Sangrado Uterino Anormal

borrador 29

Vulvovaginitis• Es el problema ginecologico mas

frecuente de las consultas de Atención Primaria de la Salud.

• Flujo anómalo e irritante, maloliente o no’que produce malestar local y que se puede acompañar de Disuria y/o Dispareunia

borrador 30

Epidemiología• Prevalencia incierta debido a :

Autodiagnostico

Autotratamiento

Asintomático

borrador 31

Causas• 90 % infecciosas Vaginosis Bacteriana 40-50% Candidiasis 20-25 % Tricomoniasis 15-20 % 10 % restante Vaginitis atrofica c/infección bact. 2daria Cuerpo extraño c/ infeccion 2daria Estreptococo B hem. Grupo A Irritante quimicos u otros vaginitis atrófica Dermatitis por contacto otros

borrador 32

Que preguntar?• Antecedentes Edad ,gesta, para, Inicio de Relaciones Sexuales,FUM, Ciclos,Nro.

De Parejas, MAC.

Sintomas

Como son las molestias

Donde y desde cuando

Relación con las fases del ciclo

Evolución en el tiempo

borrador 33

Examen Fisico• Inspección de vulva y pubis

• Especuloscopía

• Ganglios inguinales

borrador 34

Vaginosis Bacteriana• Causa mas comun pero el 50 % puede cursar

asintomatica• Grupo GAMM• ClínicaSecreción Vaginal maloliente (aminas)

No asociado con prurito o irritación

Asintomática en el 50%

Flujo blanco Poco espeso adherida a paredes vaginales.

borrador 35

Diagnostico Criterios de Amsel

• Flujo: homogeneo blanquecino adherido a paredes vaginales

• Microscopico en fresco: Celulas clave (clue cells)

S:> 90% E:> 98 % PH : > 4,5 S: 80-90 % Test de aminas : Positivo S: 70-80 %

borrador 36

Tratamiento• Metronidazol 500 mg vo cada 12 hs por 7

días.

• Metronidazol 2 gr. Vo unica dosisAlternativa: - Metronidazol gel 0.75 % una aplicación 1vez

por día por 5 días

- Clindamicina 300 mg vo c 12 hs 7 d

- Clindamicina crema 2 % una aplicación noche intravaginal por 7 días

borrador 37

Vulvovagnitis Candidiásica• Sintomas vulvares: ardor y prurito intenso

• Flujo espeso, aspecto ricota, no maloliente

• Dispareunia Disuria

• Vulva eritematosa Edema fisuras lesiones por rascado.

borrador 38

Diagnostico• Clinica • PH Normal 3.8 – 4.5• Microscopía : Tinción de gram: esporas o seudohifas S: 65%

Examen Fresco: Pseudohifas S: 40-60 % KOH 10%: S: 70 %

Cultivo Solo en las VVC Complicada Mas del 10-20 % Mujeres asintomaticas.

borrador 39

VVC complicada y no complicada

• VVC No Complicada• Esporadica o infrecuente • Leve a Moderada• C. Albicans• Mujeres no

inmunocomprometida

• VV Complicada• Recurrente: 4 o mas

por año• VVC severa• No C. Albicans• Mujeres con DBT no

controlada, embarazadas o con inmunosupresion

borrador 40

VVC No Complicada

• Vía vaginal:• Micomazol crema 2 % por 7 d• Clotrimazol 100mg tabletas 1 por d por 7 d• Clotrimazol 200mg tabletas 1 por d por 3 d• Clotrimazol 500 mg tabletas unica aplicación• Nistatina 100.000 U Tabletas 1 pod por 14 d

• Vía Oral : Fluconazol 150 mg vo unica dosis .

borrador 41

VVC recurrente

• Micomazol o Cotrimazol local 7 a 14 d (Terapia de inicio)

• Clotrimazol 500mg tabletas 1 por semana

Por 6 meses ó Fluconazol 100-150 mg por semana por 6 meses.

borrador 42

Tricomoniasis• Es una ETS• Identificada en el 30-80 % Parejas de las

mujeres infectadas• Factores de Riesgo: DIU Tabaquismo Multiples parejasEl 20-30 % son asintomaticasLa TM aumenta la tasa de transmisión de

HIV

borrador 43

Clínica Tricomoniasis• Asintomaticas 10-50%• Disuria leve 30-50 %• Irritacion y/o Prurito vulvar• Flujo maloliente, espumoso, amarillo verdoso• Dolor abdominal 5-12 %• Microscopía EX Fresco Flagelos Moviles S 60 %• Test de aminas puede ser +• Cultivo Si microscopía Negativa

S: 98 % E : 100%

borrador 44

Tratamiento• De elección• METRONIDAZOL 2 GR VO 1 DOSIS• Alternativo• Metronidazol 500 mg c/ 12 hs por 7 días• Se debe tratar siemprea als parejas sexuales y

recomendar abstinencia sexual hasta finalizar el tratamiento

borrador 45

Fracaso del Tratamiento• Adherencia y excluir vomitos

• Evaluar posibilidad de reinfección

• Constatar tto de la apreja

Y RE tratar con

Metronidazol 500mg 2 por d por 7 d

Si falla nuevamente

MTZ 2 gr. Una dosis/d por 3-5 d.

borrador 46

Muchas Gracias