Traitement d’unédentement complet mandibulaire …implantsdentairesparis.info/wp-content/uploads/2015/02/Article... · souhaité entre l’intrados de la prothèse et les ... l’insertion

La prothèse implanto-portée, tellequ’elle a été décrite par Brånemarket al. en 1985[1] chez l’édenté com-plet, a ouvert la voie au traitement

de l’édentement partiel et unitaire. À l’ori-gine, toutes les prothèses étaient transvis-sées afin de réaliser des contrôles régulierset de pouvoir réintervenir en cas de pro-blème. La prothèse scellée a été introduitedans un second temps principalement pouroptimiser l’esthétique des restaurationsprothétiques mais aussi pour se rappro-cher des techniques prothétiques conven-tionnelles [2, 3].Dans le cas clinique traité ici, le patient pré-sente une maladie parodontale très avancéeassociée à de nombreux foyers infectieuxet mobilités dentaires (FIG. 1 et 2). Après les dif-

férents examens nécessaires à l’élaborationdu plan de traitement (examen clinique,modèles d’études, radiographies…) et avoirprésenté au patient les différentes optionsde traitement, nous décidons ensemble denous orienter vers une édentation complètemaxillaire et mandibulaire et la réalisationde prothèses fixes scellées implanto-portéesdu fait des nombreux avantages associés àcette technique :• absence de puits d’accès aux vis des piliers.Les surfaces des couronnes sont identiquesaux couronnes conventionnelles. Cela pré-sente un double avantage :– amélioration de l’esthétique des restau-rations prothétiques principalement auniveau des faces occlusales des dents man-dibulaires,

Traitement d’un édentementcomplet mandibulaireavec des pilierspersonnalisés Atlantis™Les solutions digitales envahissent à grand pas le monde de ladentisterie moderne, nous ne pouvons les ignorer aujourd’hui. Lesempreintes optiques, guides chirurgicaux, piliers personnalisés, barresfraisées… font partie de l’arsenal thérapeutique du praticien.Cet article présente le traitement d’un édentement completmandibulaire par un bridge complet implanto-porté scellé sur des pilierspersonnalisés Atlantis™. Ces piliers présentent de nombreux avantages,ils sont conçus et réalisés par rapport à la forme finale de la dent et sontdisponibles en différents matériaux (titane, titane nitruré, zircone).Le système Atlantis™ permet d’optimiser la forme, la rétention, le profild’émergence et la situation des limites des piliers sans que nous ayons àchanger nos habitudes cliniques.

MOTS CLÉS : 1 À venir 1 À venir 1 À venir 1 À venir 1 À venir

DOSSIER CLINIQUE pratique

IMPLANT 2014;20:XXX-XXX 1

THIERRY ROUACH

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Traitement d’un édentement complet mandibulaire avec des piliers personnalisés Atlantis™ - T. ROUACH

– possibilité d’équilibration et d’ajustement occlu-sal identiques à ceux de la prothèse fixée conven-tionnelle ;• l’espacement nécessaire au ciment de scellementfacilite l’adaptation passive de l’armature ;• l’utilisation de piliers permet de corriger l’axeimplantaire, de paralléliser les piliers en présence deplusieurs implants, d’optimiser le profil d’émergenceet d’enfouir les limites de la prothèse dans les zonesesthétiques.L’objectif de cet article est de présenter le traitementréalisé à la mandibule, le traitement maxillaire ayantété réalisé quelques mois plus tard du fait de recons-tructions osseuses.Les premières phases de traitement consistent enl’élimination des foyers infectieux et la réalisationd’une prothèse provisoire amovible (FIG. 3). La conser-

vation transitoire de quelques dents à distance dessites implantaires permet de stabiliser la prothèseprovisoire pendant la phase temporisation. Ces élé-ments sont utilisés comme supports de crochets dela prothèse amovible.Après 4 mois de cicatrisation, la mise en place de8 implants est réalisée sous anesthésie locale. Lesimplants sont mis en place selon le protocole deforage conventionnel en essayant de les positionnerau mieux par rapport aux exigences prothétiques etchirurgicales (FIG. 4). Aujourd’hui, nous aurions traitéce cas à l’aide d’un guide chirurgical Expertise® pouroptimiser le positionnement des implants.Trois mois après la phase chirurgicale, l’ostéo-inté-gration est vérifiée et les vis de cicatrisation sontmises en place (FIG. 5). La prothèse est largement évi-dée en regard des sites implantaires. L’espacement

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FIG. 1 / Radiographie panoramique objectivant les pertesosseuses et les foyers infectieux.

FIG. 3 / Les foyers infectieux ont été éliminés et 3 dents sontconservées pour stabiliser la prothèse transitoire.

FIG. 4 / Mise en place des implants selon le protocoleconventionnel.

FIG. 2 / Situation initiale.


DOSSIER CLINIQUE


souhaité entre l’intrados de la prothèse et les vis decicatrisation doit être d’au moins 2 mm. Une foisl’espacement vérifié, la prothèse est rebasée avec unerésine souple.L’empreinte est une étape cruciale de la chaîne pro-thétique, elle doit être réalisée avec rigueur.Du fait du nombre important d’implants, la techniquepick-up nous semble la plus adaptée (FIG. 6). Avec cettetechnique, les transferts restent solidaires dans l’em-preinte après la désinsertion du porte-empreinte [4-6].L’utilisation d’un porte-empreinte ajouré en regarddes implants est nécessaire. Les transferts d’em-preinte sont mis en place sur les implants et leur par-faite adaptation est contrôlée radiographiquement.Pour limiter les mouvements des transferts d’em-preinte et compenser la déformation due à la prisedu matériau, de nombreux auteurs ont proposé la soli-

darisation des transferts [1, 7]. Dans notre situationclinique, les transferts ont été solidarisés à l’aide defil de soie et de résine.Le porte-empreinte est enduit d’adhésif et l’em-preinte est réalisée avec des silicones A en techniquedouble mélange. Avant la prise, les excès de maté-riau sur les têtes de vis des transferts sont éliminés.Une fois le matériau pris, les vis des transferts sontdévissées. L’empreinte est ensuite désinsérée, rincéeet examinée. Les transferts d’empreinte restent solidaires dans l’empreinte (FIG. 7). Après avoirvalidé l’empreinte, les analogues d’implants sontdélicatement connectés aux transferts dans l’em-preinte (FIG. 8).Dans ce type de réalisation prothétique, il est indis-pensable de valider le modèle de travail avant la réa-lisation prothétique.

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pratique

FIG. 5 / Cicatrisation après le second temps chirurgical. FIG. 6 / Transferts d’empreinte pick-up avant solidarisation.

FIG. 8 / Les analogues d’implants sont connectés délicatementaux transferts.

FIG. 7 / Les transferts restent dans l’empreinte aprèsdésinsertion.



Cette étape permet de vérifier la précision de l’em-preinte réalisée. Elle est indispensable lors de la réa-lisation de restaurations de moyenne ou de grandeétendue. Différentes techniques ont été décrites [4, 8],cependant celle qui nous semble le plus adaptée estla technique de la clé en plâtre[9, 10]. Elle consiste à réa-liser au laboratoire une clé en plâtre de fine épaisseurautour de transferts pick-up vissés sur le modèle.Cette clé est ensuite positionnée en bouche sur lesimplants et le test de Sheffield est réalisé pour véri-fier la passivité. Le transfert le plus distal est vissé surl’implant et les éventuels défauts d’adaptation auniveau des autres implants sont observés. Les trans-ferts sont vissés les uns après les autres, un défautd’adaptation se caractérisant par la fracture de la cléen plâtre. En fonction de l’importance du défaut, ladécision de reprendre l’empreinte ou de modifier lemodèle est prise. Si le modèle est modifié, les trans-ferts sont vissés en bouche sur les implants et la cléfracturée est réparée par adjonction de plâtre à priserapide.Le modèle de travail est secondairement modifié(déplacement de l’analogue) pour s’adapter à la clé.La réalisation d’une nouvelle empreinte est toutefoispréférable. De plus, la réalisation d’une radiogra-phie permet de valider la bonne mise en place de la

clé en plâtre. Dans notre situation clinique, nousavons réalisé 3 clés du fait de la présence de dents (FIG. 9

à 11).L’étude pré-implantaire [11] permet de prévoir le typede prothèse (scellée ou transvissée) ainsi que le typede pilier. Toutefois, le choix définitif du pilier se faitaprès la confirmation de l’ostéo-intégration desimplants et la cicatrisation des tissus mous. Différentscritères sont à prendre en compte :– l’émergence implantaire ;– l’axe implanto-prothétique ;– le parallélisme interimplantaire ;– la hauteur prothétique disponible ;– le profil d’émergence ;– la hauteur des tissus mous ;– la qualité des tissus mous ;– la connexion pilier-implant ;– le type de la restauration (unitaire ou plurale) ;– le temps de travail ;– l’aspect financier.Un grand nombre de piliers sont aujourd’hui ànotre disposition. Ils sont souvent surdimension-nés et le technicien de laboratoire essaie alors de lesajuster au mieux à la situation clinique. Cependant,avec un nombre important d’implants, on risque dese trouver dans une situation de compromis entre le


FIG. 9 / Clés en plâtre sur le modèle.

FIG. 10 / Clés en plâtre en bouche.

FIG. 11 / Radiographie objectivant l’insertion complète des clés.

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parallélisme, la hauteur des piliers, le profil d’émer-gence…, ce qui peut aboutir à des piliers ne répon-dant plus à nos critères.La solution la plus intéressante nous semble être laréalisation de piliers personnalisés avec le systèmeAtlantis™. Ce type de piliers présente plusieurs avan-tages :– les piliers sont conçus par le logiciel VAD (virtualabutment design), à partir de la forme finale de ladent, ce qui implique des piliers parfaitement adap-tés à la situation clinique ;– ils sont disponibles en titane, titane nitruré ou zir-cone ;

– c’est un système ouvert qui est compatible avec denombreux systèmes implantaires ;– la réalisation des empreintes se fait de manièreconventionnelle ;– aucun investissement n’est nécessaire au cabinetcomme au laboratoire.Avant la conception et la réalisation des piliers, unmontage en résine amovible préfigurant la futureprothèse est réalisé. Il préfigure la situation des futuresdents du patient. Les empreintes et le projet pro-thétique en résine sont envoyés à l’usine de fabrica-tion en Suède où ils vont être scannés et les piliersseront réalisés à partir de ces informations (FIG. 12 à 16).

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pratique

FIG. 12 / Montage en résine en vue occlusale.

FIG. 13 / Montage en résine en vue vestibulaire.

FIG. 14 et 15 / Les piliers sont fabriqués par rapport à lamaquette résine qui a été scannée.

FIG. 16 / Visualisation des piliers sans la maquette en résine.

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Une fois les modèles scannés, un ingénieur modé-lise les piliers par rapport à la situation clinique et auxinformations fournies. La modélisation est ensuiteenvoyée au technicien de laboratoire pour valida-tion. Les logiciels disponibles dans les laboratoirespermettent la visualisation du projet (Atlantis™ 3DViewer) et, éventuellement, de réaliser certainesmodifications (Atlantis™ 3D Editor).Une fois les piliers validés, la fabrication peut être réa-lisée.Les piliers sont ensuite contrôlés et expédiés au labo-ratoire de prothèses.Les piliers obtenus s’adaptent parfaitement à la situa-tion clinique en ce qui concerne la forme, le profild’émergence, le parallélisme, la situation des limites(FIG. 17 à 19)…Après dépose des vis de cicatrisation, les piliers sontmis en place à l’aide de la clé de repositionnement(FIG. 20 et 21). L’empreinte ayant été validée par les clésen plâtre, cette étape se passe sans problème.Les dents conservées jusque-là sont extraites et rajou-tées sur la prothèse provisoire qui devient une pro-

thèse complète que le patient devra porter pendantla durée des finitions.L’armature est positionnée sur les piliers et sa qualitéd’ajustage est validée par différentes méthodes (FIG. 22) :– vérification par vision directe ;– vérification tactile avec une sonde affûtée (préci-sion de l’ordre de 100 µm) ;– vérification radiographique (précision de l’ordrede 200 µm avec une rétroalvéolaire correctementangulée) ;– vérification à l’aide d’un silicone basse viscosité.Quand l’adaptation est jugée satisfaisante, une cired’occlusion est réalisée sur l’armature pour validerle rapport intermaxillaire.La prothèse terminée, l’adaptation et la passivitésont de nouveau contrôlées, la teinte et la forme desdents sont validées. Les vérifications fonctionnellessont réalisées et l’occlusion ajustée.Les piliers sont vissés au torque indiqué par le fabri-cant, les puits d’accès aux vis sont obturés et la res-tauration prothétique est scellée au ciment provisoire(FIG. 23 à 26).


FIG. 17 / Piliers Atlantis™ en titane nitruré en vue occlusale. Lespiliers sont parfaitement parallèles.

FIG. 18 / Noter le parallélisme et la hauteur des piliers.

FIG. 19 / La forme des piliers correspond à des préparationsréalisées sur dents naturelles.

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FIG. 20 / Clé de repositionnement des piliers.

FIG. 21 / Piliers Atlantis™.

FIG. 22 / Ajustement de l’armature sur les piliers.

FIG. 23 / Restauration prothétique terminée.

FIG. 24 / L’insertion se fait facilement du fait du parallélismeparfait des piliers.

FIG. 25 / Restauration prothétique en bouche.

FIG. 26 / Vue vestibulaire avec la prothèse provisoire maxillaire.

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CONCLUSIONLa gestion d’un édentement complet par une prothèsescellée sur implants et aujourd’hui une techniqueparfaitement documentée et validée. Les progrèsréalisés ces dernières années en matière de solutionsdigitales (guides chirurgicaux, suprastructure CFAO,piliers personnalisés Atlantis™…) permettent réel-lement de simplifier les étapes cliniques et d’optimiserles résultats obtenus. Le système Atlantis™ permetd’optimiser la forme, la rétention, le profil d’émer-gence et la situation des limites des piliers ou, toutsimplement, de réaliser des piliers parfaitement adap-tés à la situation clinique… !

BIBLIOGRAPHIE

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Thierry RouachPratique privéeDU implantologie chirurgicale et prothétique Paris VIIPost-graduate implantologie et parodontologie New York24, rue du Rocher75008 Paris

Référencement bibliographique

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Rouach T. Traitement d’un édentement complet mandibulaire

avec des piliers personnalisés Atlantis. Implant 2014;20:??-??.



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