Orthèses d’avancée mandibulaire dans le traitement des SAHOS

Marrakech avril 2012

Dr B.NAVAILLES

CH VALENCE

*ORTHESES D’AVANCEE MANDIBULAIRE dans le traitement des SAHOS


NYX (Νýξ, Nox), le mythe grec

HYPNOS, le Sommeil

THANATOS, la Mort (naturelle)

Engendre avecEREBE (Les ténèbres primordiales:


HYPNOS et THANATOSReprésentation romaine

° Perséphone

(épouse d’Hadès)

°° La flamme éteinte de la vie°°°°

°


La malédiction d’ONDINE

Nymphe donc immortelle ,amoureuse d'un chevalier -mortel-,Ondine accepte qu'il soit condamné

- s'il lui est infidèle –

à mourir en oubliant de respirer pendant son sommeil

William WATERHOUSE1849-1917

Le syndrome d’Ondine


*Prévalence du SAHOSdans la population

généralePathologie méconnue et sous estimée affectant une grande partie de la population :4% chez l’homme 2% chez la femme 5 à 10% Entre 35 et 60 ans (25%->H ,12%->F certaines cohortes: Sleep Heart Health Study)8 patients apnéiques sur 10 sont des patients qui s'ignorent


Collapsus des voies aériennes

sup

accélération du flux (Poiseuille) ou blocage

dû à la dépression inspiratoire

*Physiopathologie


*Age de début très précoce

*Enfant souvent avant 3 ans

*Respiration et déglutition orientent la croissance faciale

*SAS et ronflements dans la petite enfance

*Obstruction pharyngée et nasale?

*Facteur familial (ronfleur parce que papa l’était)


*Syndrôme d’obstruction des

VAS*À minima:

*Ronchopathie plus ou moins sonore due à l’accélération du flux et à la vibration muqueuse

*Syndrôme de haute résistance des VAS avec nombreux microéveils mais peu d’apnées et d’hypopnées sup à 10 sec

*Au maximum:

*SAS modéré ou moyen (IAH entre 5 et 30 avec désaturations et microéveils)

*SAS sévère (IAH sup à 30, évènements prolongés, désaturation profonde et risque vital important)


*apnées et retentissement sur le sommeil

*phases I, II, III, IV, REM sur 2 à 3 h avec environ 3 cycles/nuit

*SAS sommeil désarchitecturé (yoyo):sommeil non réparateur avec micro-éveils nombreux

*Quantifier le SAS:polygraphie ou polysomnographie* Index d’apnées-hypopnées (évènements sup à 10 secondes) =

apnées totales + hypopnées totales / nombre d’heures de sommeil

*Saturation moyenne, minimale

*% de temps en dessous de 90% de saturation

*Longueur des apnées et des hypopnées

*Critères ECG ( tachycardie, arythmie, asystolie)

*Longueur des épisodes

*Désaturation maximale


*Mécanisme des désordres

*Collapsus pharyngé entrainant un blocage respiratoire*Hypoxie et hypercapnie*Secrétion de catécholamines par les surrénales et activation du système sympathique par les chémorécepteurs*Réveil +/- complet pour récupérer le tonus musculaire de la langue*Augmentation fréquence cardiaque et de la tension artérielle (à coup tensionnel )*Régulation rénale: miction à différencier des problèmes prostatiques*Augmentation des résistances des récepteurs à l’insuline et du taux d’insuline


*ORL: ronflements,bouche sèche, pharyngite, douleurs frontales…*Cardio-vasculaire: HTA, arythmie, coronaropathie*Neurologique: AVC, hypersomnie, somnolence diurne, problèmes de concentration*Endocrinologique: diabète, obésité (cause et conséquence)*Pneumologique: insuffisance respiratoire restrictive majorée par l’obstruction, hypoxie*Psychiatrique: dépression majorée par sommeil de mauvaise qualité

*Motifs de consultation: Signes d’appel variés


*Facteurs influant sur le SAS

*Facteurs favorisant les apnées:

*Obésité-hypoventilation

*Prise de somnifères, de myorelaxants…

*Prise d’alcool le soir

*Prise d’anti-épileptiques

*Dette de sommeil

*Facteurs aggravant le SAS:

*Antécédents de coronaropathie, d’AVC…

*Tabagisme

*HTA

*Hypercholestérolémie familiale

*Diabète I ou II


*Evaluation de la somnolence

*Réveils difficiles ?

*Céphalées matinales ?

*Fatigabilité anormale pendant la journée ? (score d’Epworth)

*Coup de pompe ?

*Accidents de voiture ou du travail dans les mois passés ?

*Problèmes de concentration ?


*Bilan clinique ORL d’un ronchopathe

*Obstruction nasale (cornets, septum, cavum) et valve narinaire*Classe dentaire I, II ou III*Macroglossie anatomique, relative ou induite*Amygdales + voile (Malampati, Friedman)*Base de langue , vestibule laryngé*Efficacité de l’avancée mandibulaire*Fibroscopie nasopharyngée, manœuvre de Muller

*Siège de l’obstruction et importance du rétrécissement: risque et thérapeutique envisageable


*Avancée mandibulaire* (et basilinguale)


*Recherche des obstacles


*Analyse du profil


*Classe dentaire


Analyse squelettique Rétromandibulie, Classe II1


*Moyens thérapeutiques

*Médicaux:

*conseils hygiéno-diététiques (régime, sommeil régulier, éviter décalage de phase, éviction alcool et dépresseurs du SNC, position…)

*Écarteurs narinaires

*OAM

*Stimulateurs basilinguaux

*PPC ( et autres non Invasive positive pressure ventilation NIPPV)


*Moyens thérapeutiques*Chirurgicaux:

*Trachéotomie

*amygdalectomie

*Chirurgie orthognatique mandibulaire ou bimaxillaire

*Expansion d’os hyoïde

*Traction de tubercule génien

*Réduction basilinguale

*UVPP chirurgicale

*Laser vélaire, radiofréquences, implants vélaires

*Septoplastie, turbinoplastie et/ou plastie de la valve nasale


*Les orthèses

Pré-requis anatomiques*Recommandation 58 :

Il est recommandé, pour le confort du patient et l’amélioration de l’observance, de réaliser une orthèse sur mesure (grade B)

*Recommandation 60 :

Il est recommandé de rechercher l’avancée mandibulaire efficace par une avancée progressive (grade B)


Il est recommandé de contrôler l’efficacité du traitement par OAM au moyen d’une polygraphie ventilatoire à 3 mois ou d’une polysomnographie (accord professionnel)


Il est recommandé un suivi régulier, tous les 6 mois, par un odontologiste formé au traitement par OAM (grade C)


12.1 service attendu (SA)Le service attendu (SA) était considéré suffisant

en raison de:1- l’intérêt thérapeutique dans certaines situations cliniques: diminution de la somnolence diurne et de l’IAH2- l’intérêt de santé publique attendu compte tenu de la prévalence de la pathologie et du bilan thérapeutique non couvert chez les non tolérants ou non observants à la ventilation par PPC


1.2.2 Indications

Les indications sont les suivantes:

-SAHOS sévère (index d’IAH>30/h ou 5/h<IAH< 30/h associé à une somnolence diurne sévère), en 2eme intention après refus ou intolérance d’un traitement par PPC

-SAHOS léger à modéré(5/h<IAH<30/h associé à une somnolence diurne légère à modérée) sans comorbidité cardiovasculaire grave associée ( HTA réfractaire, FA récidivante, IVG sévère ou maladie coronaire mal contrôlée, antécédent d’AVC) en première intention (en alternative à la PPC)


1.2.3 modalité de prescription et d’utilisation

-le diagnostic de SAS doit être documenté par examen clinique et PSG ou PG

-la prescription doit être précédé d’un examen dentaire

-l’efficacité doit être contrôlée dans un délai max de 3 mois par PG ou PSG

-la prise en charge par AMO exclu la possibilité de prise en charge par PPC sauf si AMO inefficace

-le renouvellement est conditionné par

-la démonstration de l’efficacité (dim de 50% de l’IAH sous AMO)

-le respect du suivi odontologique tous les 6 mois


*OAM : Principe et mécanisme Avancée mandibulaire et basilinguale

Modification de l’axe du plan vélolingual


*But des orthèses

*Réduire la vitesse et le gradient de pression afin de supprimer Ronflement et évènements obstructifs en agissant sur le siège obstructif rétrobasilingual


*But des orthèses d’avancée

mandibulaires*Adapter la prothese aux arcades dentaires

*Ancrage solide afin de déplacer la mandibule

*Éviter les déplacements dentaires et les problemes d’ATM


Monobloc(ex. OPAM)

Bi Bloc

Taxonomie des OAM

Retenue /Traction(ex. O.R.M.)

Monobloc(ex. TheraSnore)

Bi Bloc(ex. Snorflex Somnofit)

UniverselThermoformarble

Sur-Mesure

Poussée /Compression

(ex. Herbst, A.M.C.)

Charnières(ex. T.A.P.)


*Différents types d’orthèses

MONOBLOC BIBLOC


*Différents types d’ortheses Ortheses

thermoformables

Vente en pharmacie ou sur internet

*Pas de prise d’empreinte

*Résines molles peu compressives et modifiables

*Procédés en monobloc ou en rétention par élastiques

*Gros volume de résine en bouche (hypersalivation)

*Durée de vie des gouttiéres faible

*Titration impossible car avancée non contrôlée et instable dans le temps

*Tolérance, efficacité et coût à long terme mauvais

*Risque de luxation nocturne


*Différents types d’ortheses Ortheses

thermoformables

*SNORFLEX (ou SOMNOFIT)

*Thermoformable

*Bonne tolérance

-Efficacité difficile à contrôler

-Rétention non contrôlée ( par élastiques)

*Bibloc

*Modulable si modification de l’arcade dentaire

-luxations fréquentes

-durée de vie courte


*Ortheses customiséesmonobloc

*Avec ou sans piégeur de langue

*Avancée prédéfinie, pas de titration possible

*Pas de possibilité de machonnement ou de baillement et risque de luxation nocturne

*Risque de déplacement dentaire


*Orthèses biblocs: propulsion

HERBST AMC


*Bibloc propulsion


*Ortheses biblocs: propulsionKLEARWAY


*Orthèses bibloc en rétention: SNORTEC


*Indications (HAS)

*Rhonchopathie

*Syndrome de haute résistance des VAS

*SAHOS modéré ( IAH entre 5 et 30 avec somnolence diurne Epworth sup à 10

*En deuxième intention sur SAHOS sévère après abandon ou refus de PPC


*Indications

*Siège obstruction rétrobasilingual

*Dents multiracines (molaires et prémolaires pour ancrage solide) en quantité suffisantes surtout en bas

*Rétrusion maxillo-mandibulaire

*Implants dentaires

*Avancée mandibulaire volontaire sup à 5 mm

*Ouverture buccale max sup à 3 cm


*Bilan radiographique


*Limites des orthèses

*Problème d’ATM

*SADAM

*Antécédent de fracture ATM

*Parodontopathie

*Perte d’os alvéolaire

*Mobilité dentaire

*Mauvaise hygiène dentaire

*Pertes dentaires et prothèses mobiles

*Bilan:

*Examen dentaire et ATM ( bruxisme, mobilité anormale, craquement, subluxation…)

*Panoramique dentaire (dents incluses, tumeur ou kyste…)


*parodontopathie


*CI sur panoramique


*Dent incluse et kyste mandibule


*Efficacité des orthèses

*Efficacité proportionnelle à l’avancée

*Trouver le meilleur compromis tolérance et efficacité ( avancée minimale efficace lors de la titration)

*Vérification objective par test polygraphique ou polysomnographique

*Amélioration de l’Epworth de 50% en moyenne

*Disparition de la rhonchopathie dans 95% des cas

*Diminution de l’IAH entre 50 et 80%


*Titration

*Changement de bielles avec avancée progressive de 1mm par semaine

*Jusqu’à disparition du ronflement ( entourage)

*Jusqu’à amélioration de la vigilance diurne

*Toujours rester à l’avancée minimum efficace puis vérifier les résultats sur Epworth et IAH

*Avancer d’un ou deux millimètres supplémentaires si efficacité insuffisante (loi du tout ou rien)

*Évaluer le bénéfice efficacité tolérance


OAM propulsion/retention


RESULTATS: PROPULSION/TRACTION

C

RG C

RG

114N bielle 50N

70N Post. Temporal. 2N

41N ATM 37N


Comparaison biomécanique des prothèses Herbst et ORM

• Forces exercées par une avancée mandibulaire de 10mm:– Sur les masséters 12,6N (H)

contre 1N (O)– Sur le temporal postérieur

69,7N (H) contre 1,7N (O)– Pression sur les ménisques

des ATM (R0) 10% plus faible avec prothèse ORM

• Diminution des résistances musculaires et des pressions méniscales par prothèses ORM explique leur meilleure tolérance

Herbst

ORM


*Avantage des Orthèses

*Correction des rhonchopathies dans 95 % des cas

*Correction des IAH de 60 % environ, inférieure à efficacité de la PPC mais temps de port plus prolongé (Cistulli)

*Traitement non invasif

*Traitement principal ou traitement d’appoint des sas sévères


*FACTEURS PREDICTIFS

*Facteurs de Succès (1)

*Apnée positionnelle pour les hommes

*Sexe (Femmes meilleure réponse que les hommes)

*Facteurs d’Échec

*Mauvais état dentaire

*Mauvaise hygiène dentaire ( source de complication secondaire)

*Avancée mandibulaire volontaire inférieure à 5 mm

*Obésité (IMC > 30kg/m2)


* Effets secondaires des Orthèses

*Pression dentaire et difficulté de mastication pendant 10 mns le matin

*Tension des muscles masticateurs (propulsion plus génante que rétention)

*Déplacements dentaires (articulation dent-parodonte) provisoires pendant utilisation

*Déplacements dentaires à long terme ?


*méthodologie

*Utilisation d’un logiciel de scanning dentaire en 3 D sur moulage platre et comparatif des arcades dentaires à 12 mois avec logiciel de comparaison

*Définition des déplacements et des directions par codes de couleur

*Analyse des déplacements sur l’arcade (mésialisation M et distalisation D) et bascules latérales(vestibulo V ou Linguoversion)

*Rotations difficiles à apprécier


*méthodologie

*Examen de 5 blocs dentaires sup et inf:

*Molaires D et G

*Prémolo-canins D et G

*Incisifs

*Analyse des déplacements visuels puis numériques

*Étude statistique

et significativité



*Résultats des déplacements

*Blocs inf prémolaires et molaires se mésialisent et se décalent en vest

*Bloc incisif inf se lingualise (0,08mm)

*Blocs prémolaire et molaire sup se distalisent et se décalent en palatin

*Bloc incisif sup verse vers l’avant (0,1mm)

*L’ ensemble des déplacements est inf à 0,2 mm en 12 mois


*Lèvres et incisives


*MAIS…

*Les autres thérapeutiques bougent également les dents:

*Chirurgie orthognatique avec des déplacements post opératoires déjà connus

*CPAP avec lingualisation des incisives sup par pression du masque ( congres Québec sept 2011 Almeida &al, Vancouver)

*Hypoplasie centrofaciale chez les enfants porteurs de CPAP


DESC ORL Saint Etienne 13 mai 2011

Prise en Charge du Patient pour Orthèse

1. Prédiagnostic Interrogatoire clinique Score d’Epworth Examen des V.A.S. Polygraphie (ou PSG)

2. Si orthèse envisageableRx Panoramique dentaire Demande avis du dentiste traitantEntente préalable si SAOS

t1 t2 t3 t4

Envoi- Bon de commande- Empreintes dentaires

3ème ConsultationRelevés et

Empreintes

[ 21 J ]

Si confirmation indication orthèse ( bilan dentaire) Prise d’empreintes dentaires avec silicone Relevés de la propulsion mandibulaire

Consultation(s)Suivi du Patient

Evaluation symptômes (ronflement, somnolence) Ajustement éventuel de l’avancée

t’5[ 21 – 30 J ] [ 30 J ]

1ère et 2ème ConsultationsDiagnostic

Pose de l’orthèse Retouches et réglages éventuels Conseils sur utilisation et entretien

4ème ConsultationPose de l’Orthèse

Examen du Sommeil

(PV ou PSG)Spécialiste sommeil

Bilan dentaireet prothétique

Spécialiste dentaire

Examen du Sommeil de

Contrôle(si SAOS)

Spécialiste sommeil


DESC ORL Saint Etienne 13 mai 2011

Analyse des Effets Secondaires

122022

27

66

53

0

20

40

60

80

100

ATM DENTS

OUI PARFOIS NON

Gênes et Douleurs aux Réveil?

Ces Gênes et Douleurs sont Transitoires et Disparaissent en Moyenne en 20 minutesCes Gênes et Douleurs sont Transitoires

et Disparaissent en Moyenne en 20 minutes


Appréciation Globale du Traitement par les Patients

EVA Satisfaction par Rapport à l’Orthèse100 = Complètement Satisfait(e); 0 = Extrêmement Déçu(e)

0

20

40

60

80

100H

om

me

s

Fe

mm

es

IMC

su

p2

5

IMC

in

f 2

5

7J

/7

Pa

s 7

J/7

ScoreMoyen

74


Merci de votre

attention


* CONGRES ORL

DONNEES AVAD MAROC

2012

*VOTRE PARTENAIRE DE SANTE A DOMICILEAVAD MAROC



*Population explorée chez les ORL

88%

76%

61%

12%

24%

39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2009 2010 2011

HOMME

FEMME





37%

28%

37%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

2009 2010 2011

IMC >30


*Aspects Quantitatifs Explorations chez les ORL

28%

55%

72%

45%

61%

39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

2009 2010 2011

PSG PV


*Résultats des explorations chez les ORL

32% 32%34%

21%

24%22%

32% 32%

26%

16%

12%

18%

0%

3%

5%

8%

10%

13%

15%

18%

20%

23%

25%

28%

30%

33%

35%

38%

2009 2010 2011

IAH > 30

15 <IAH<30

5 <IAH<15

IAH<5


46%

58%

46%

93%98% 95%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

2009 2010 2011

Index de desaturation >15

Ronchopathie

*Résultats des explorations chez les ORL


*Résultats des explorations PSG chez les ORL

(40% du total des enregistrements )Index de micro eveils liés à des evenements respiratoires > à 10 / heures

69%

93%88%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2009 2010 2011

Index de micro eveils liés à desevenements respiratoires (Exp PSGSeulement )


* TRAITEMENT PAR PPC ET SUIVI

16%

23%

12%

4% 4%

1%

0%

3%

5%

8%

10%

13%

15%

18%

20%

23%

25%

2009 2010 2011

Traitement PPC

Désappareillage PPC


*CONCLUSION*50% des patients enregistrés présentent des évènements obstructifs entrant dans le cadre d’une maladie des apnées du sommeil sévère ou modérée.

*La moitié seulement de ces patients sont appareillés par PPC avec un taux d’échec identique aux données de la littérature internationale.

*30% des patients enregistrés pourraient relever d’un traitement par OAM.



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Orthèses d’avancée mandibulaire dans le traitement des SAHOS