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Simplifier la gestion atrophie transversale mandibulaire

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Parution Lettre de la Stomatologie 60 - Novembre 2013

Text of Simplifier la gestion atrophie transversale mandibulaire

  • 33N60 - novembre 13LLSS

    CAS CLINIQUE :Le cas prsent est celui dune femme de 49 ans, sans antcdentmdical, non fumeuse, dsireuse de remplacer son stellite mandibu-laire par une solution fixe. Elle prsente un dentement encastrdans le secteur 4 (absence de 45-46-47, la 48 tant en positionlgrement msiale). Le parodonte est fin, avec de nombreusesrcessions gingivales, et les racines vestibulaires des premiresmolaires maxillaires (16-26) font saillie au travers des tablesosseuses vestibulaires. Les dents 12 et 25 sont porteuses de cou-ronnes cramo-mtalliques mal adaptes.

    Dans le cadre dune prise en charge thrapeutique globale, plu-sieurs soins sont raliss, notamment les extractions de 16-26, leurremplacement, et la rfection des couronnes de 12 et 25. Nousnous concentrerons sur le secteur 4.

    La radiographie panoramique montre que la hauteur osseuse au-dessus du canal alvolaire est exploitable (Figure 1c). En revanche,lpaisseur de la crte alvolaire semble cliniquement insuffisante(Figure 1b); ce qui est confirm par un examen tomodensitom-

    trique avec guide radiologique qui permet de mesurer une pais-seur variant de 2 mm (site de 45) 4mm (site de 47) (Figure 2).

    Les diamtres implantaires standards tant compris entre 3 et 5mm, et les rgles de placement implantaire tridimensionnel suppo-sant de mnager un volume osseux minimal d1 mm sur toute la

    (...)

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    SIMPLIFIER LA GESTION ATROPHIE TRANSVERSALE MANDIBULAIRE

    N. ALNO, O. HENRY-SAVAJOL, P. MISSIKA, G. KHOURY

    Plusieurs approches ont t dcrites pour la prise en charge implantaire dun secteur mandibulaire atrophi. Les greffes osseusessous forme de blocs autognes, ou plus rcemment allognes, ainsi que les rgnrations osseuses guides, sont des techniquesfrquemment utilises, avec des rsultats intressants bien quils restent peu prdictibles. Dans certains cas dinsuffisance trans-versale, lexpansion osseuse via une ostotomie peut constituer une alternative plus simple.

    Cette technique, qui peut tre assimile la production dune fracture en bois vert , utilise les mcanismes de cicatrisation desfractures osseuses, combins aux principes de rgnration osseuse guide. Lobjectif est dobtenir un largissement de la crtepar clivage dun volet osseux vestibulaire, bascul dans un second temps et maintenu par la pose de vis dostosynthse ; les-pace ainsi cr tant combl par de los autogne, un biomatriau de substitution, ou un mlange des deux.

    Figure 1 a,b,c : Situation initiale

    Figure 2 a,b,c : Scanner avec guide radiologique

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  • circonfrence de limplant, nous sommes ici dans une situation din-suffisance transversale pour laquelle plusieurs techniques daugmen-tation osseuse peuvent tre proposes. tant donn labsence dedficit vertical associ, lostotomie transversale parat tre la tech-nique de choix.

    Ce concept, initialement dcrit par Tatum en 1979, a connu de nom-breuses modifications, lexpansion pouvant tre ralise au moyendostotomes, de certains systmes avec activation progressive, oupar clivage comme nous allons le dcrire. Lobjectif est de guiderla fracture de la table osseuse vestibulaire par la ralisation pra-lable de traits dostotomie et de corticotomie pour viter toute com-pression osseuse. Idalement, une paisseur crestale dau moins 3mm est recommande, nanmoins les progrs de la pizochirurgieautorisent dsormais la ralisation de clivages plus fins ds lorsquun os dallure spongieuse est visualis sur les coupes tomodensi-tomtriques.

    Cette technique prsente plusieurs avantages : conservation de lin-tgrit du volet osseux cortical tout en lui autorisant un mouvementde bascule important, absence de site donneur, possibilit de poseimmdiate des implants. Elle est donc indique dans des situationsde crte troite avec hauteur osseuse suffisante, particulirement lamandibule o llasticit osseuse est souvent plus faible.

    CHIRURGIE DOSTOTOMIE TRANSVERSALEUn lambeau de pleine paisseurest rclin. Lmergence du nerfalvolaire infrieur au niveau duforamen mentonnier est mise envidence et protge de faon viter toute lsion ultrieure(Figure 3).

    Un premier trait dostotomiecrestale est ralis, en mainte-nant laxe de linsert pizolec-trique parallle linclinaison dela table osseuse vestibulaire.Une fois la profondeur souhaiteatteinte, deux ostotomies lat-rales et un trait de corticotomieapicale sont raliss (Figure 4).

    Ensuite, le volet osseux vestibulaire tant trs lgrement mobilis laide dun ciseau os, les forages pour linsertion des vis dosto-synthse sont raliss. Le volet est alors compltement bascul et lesvis dostosynthse sont positionnes selon un ancrage bi-cortical.

    Enfin, lespace cr par la bascule du volet osseux vestibulaire estcombl par un substitut osseux (poudre dos spongieux humain debanque - BIOBank) recouvert dune membrane collagniquersorbable (membrane BioGide Geistlich Pharma) (Figures 5 et6).

    La dissection du lambeau enpaisseur partielle permet de fer-mer le site par des sutures pas-sives et tanches sans aucune ten-sion tissulaire (Figure 7).

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    Figure 3 : Lambeau de pleine

    paisseur, mise en vidence de

    lmergence du nerf alvolaire inf-

    rieur

    Figure 4 : Ostotomies crestale et

    de dcharge, corticotomie apicale Figure 7 : Sutures passives et her-

    mtiques

    Figure 5 a,b : Maintien en volume du clivage par un vissage bi-cortical

    Figure 6 a,b : Comblement par un substitut osseux allognique

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  • SUITES OPRATOIRESLes suites opratoires ont t assez simples : les douleurs, peuintenses, ont t correctement prises en charge par un antalgiquede niveau 1. Un dme associ un hmatome sont apparus dansles premiers jours suivant lintervention, tous deux ont rgressrapidement. La patiente na souffert daucun trouble hypo ouhyperesthsique labio-mentonnier.

    A 3 mois post-opratoires, un nouveau scanner confirme laugmen-tation du volume osseux, et autorise la pose de trois implants dediamtres standard (un implant de dimensions 3.5x11 mm pour 45; deux implants de dimensions 4.0x9mm pour 46 et 47).

    CHIRURGIE DE POSE DES IMPLANTSLa pose des implants est ralise selon un protocole classique. Unedhiscence vestibulaire, prvisible daprs limage tomodensitom-trique, est observe au niveau de limplant 45 (Figure 8). Unesimple technique de rgnration osseuse guide permet de grerla situation.

    A 3 mois, le contrle radiographique autorise le dgagement desimplants confirmant leur ostointgration (Figure 9). Les prothsessupra-implantaires sont actuellement en cours de ralisation.

    DISCUSSIONLatrophie mandibulaire transversale est une situation frquemmentrencontre en implantologie. Sil existe plusieurs techniques daug-mentation pour y rpondre, lostotomie transversale a permis unegestion assez simple de ce cas, avec des suites opratoires tout fait supportables pour la patiente. Les avantages par rapport auxtechniques de greffes osseuses sont multiples. En effet, que lesgreffes soient allognes ou autognes - avec dans ce deuxime casla ncessit du recours un second site chirurgical et une plusgrande morbidit - leurs rsultats restent variables et peu prvi-sibles daprs les donnes actuelles de la littrature. En revanche,dans une revue de littrature publie en 2006, Chiapasco montreque lexpansion alvolaire prsente les meilleurs taux de succs etde stabilit implantaire parmi les autres techniques daugmentationosseuse (Chiapasco, 2006).

    Par ailleurs, contrairement aux greffes osseuses qui imposent deplacer les implants dans un deuxime temps, cette technique permetlimplantation dans le mme temps opratoire. En effet, dans unetude clinique regroupant 1715 implants placs suivant un mmeprotocole dexpansion alvolaire sur une priode de dix ans, Braviobtient un taux de succs lev de 95.7%, avec des rsultats com-parables, que les implants aient t placs immdiatement ou lorsdun second temps opratoire (Bravi, 2007). De mme, une tuderegroupant 125 implants placs simultanment une expansion decrte mandibulaire montre que tous les implants ont t correcte-ment ostointgrs et ont pu tre mis en charge aprs un dlai de 4mois (Basa, 2004). Dans notre cas, la patiente tant traite dans le

    cadre dune formation hospitalo-universitaire, ce nest que dans unbut purement pdagogique que le squenage des tapes chirurgi-cales a t prfr. Ainsi, une premire intervention a permis llar-gissement de la crte alvolaire, tandis quune deuxime interven-tion a autoris la pose de trois implants dont les mergences et lesaxes sont conformes au projet prothtique.

    Malgr lapparent risque anatomique reprsent par la proximitdu nerf alvolaire infrieur, nous navons relev aucun trouble dys-esthsique de la rgion labio-mentonnire, ce qui est attribuable lutilisation dinserts pizo-lectriques non traumatiques pour les tis-sus mous (Vercelotti, 2000).

    Dans la technique princeps dcrite par Tatum, il est recommand dene lever un lam

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