1. INTRODUCCIÓN:

Desde el punto de vista de la salud pública, es importante vigilar y proporcionar inmunización de toda la población en general, sea adulto mayores, sea niños o embarazadas y por supuesto los profesionales de salud, ya que, este último grupo esta con un contacto mayor y exposición a agentes causales y pacientes infectados o en riegos con o sin comorbidades, llevando riesgos al paciente o para el mismo. Esta discusión tiene como objetivo servir de guía fundamental para los estudiantes del grupo M de la carrera de medicina de la Universidad Politécnica y Artística del Paraguay (UPAP) gestión 2/2015, para concientización de la necesidad de un carnet de vacunación completo y actualizado.

2. ?QUE SON LAS VACUNAS?

La vacuna estimula al cuerpo a defenderse de los organismos (virus y bacterias) que causan enfermedad. Las primeras vacunas se descubrieron más de doscientos años. Actualmente, las técnicas modernas se utilizan para preparar vacunas en los laboratorios. Los vacunas pueden ser producidos a partir de organismos debilitados, muertos o algunos de sus derivados. Las vacunas pueden ser aplicados por inyección o por vía oral (por la boca). Cuando una persona se vacuna, el cuerpo detecta la sustancia de la vacuna y produce una defensa, los anticuerpos. Estos anticuerpos permanecen en el cuerpo y evitan se produzca la enfermedad en el futuro. Esto se denomina inmunidad.

3. PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI):

La vacunación es una de las medidas más importante para la prevención de enfermedades.Es mucho mejor y más fácil prevenir una enfermedad que tratarla, y eso es lo que las vacunas hacen protegen el cuerpo contra virus y bacterias, que puede afectar seriamente la salud de personas e incluso llevar a la muerte por lo que el Ministerio de Salud y Bienestar Social del Paraguay(MSP) se creó el Programa Nacional de Enfermidades y Inmuniprevenibles conocido también como Programa Ampliado Inmunizaciones (PAI) para cual garantiza la adquisición y distribución de forma gratuita y efectiva de las vacunas que forman parte del esquema regular recomendadas por la OMS.

4. ADMINISTRACION DE VACUNAS:

La mayoría de las vacunas se aplican por vía inyectable, salvo casos excepcionales, como la vacuna Sabin o antitifoidea, para las que se utiliza la vía oral.Las vías parenterales son la intradérmica, la subcutánea y la intramuscular. La vía endovenosa es un error de técnica.

A) VIA ORAL: Esta sería la vía ideal para la aplicación de vacunas. Las gotas se vierten directamente en la boca del vacunado, para lo cual hay que respetar la indicación del fabricante -en cuanto a la posición del frasco- para que cada dosis contenga la mínima dosis inmunizante necesaria y, desde el punto de vista operativo, se evite el desperdicio del material biológico por mayor dosificación que la indicada. El riesgo que se corre es que pueden ser regurgitadas o vomitadas o que aquellas vacunas con sabor desagradable sean escupidas por el niño. En estos casos se debe repetir la administración hasta que se esté seguro de que la ingirió, dejar pasar un tiempo para insistir o agregarle una pequeña porción de azúcar en el chupete, en caso de que lo use.

B) VIA INTRADERMICA: Esta vía admite muy poca cantidad de líquido vacunal, por lo que no es útil cuando se necesita administrar mayor cantidad del inmunizante. Es una presentación que produce una

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liberación lenta del material biológico, debido a que la dermis es una zona sin irrigación sanguínea directa. La zona de aplicación es la región deltoidea de ambos brazos, indistintamente. Requiere de una técnica de aplicación muy exquisita, que debe ser practicada por personal muy bien entrenado. Se aplica con aguja 27 x 1/2" (13 x 0,4 mm), de bisel corto y perfecto y jeringa de 1 ml -de las llamadas tipo tuberculina- que tiene que estar bien calibrada y con deslizamiento correcto del émbolo. En el momento de la aplicación, la aguja se introduce con el bisel hacia arriba casi en forma paralela a la piel, mientras ésta es estirada hacia abajo.Los errores que se cometen en la aplicación intradérmica -como, por ejemplo, pasar con la aguja a la zona subcutánea o inocular mayor cantidad que la dosis indicada- acarrean consecuencias desagradables y muy serias para el vacunado. Por este motivo no se recomienda la aplicación de la vacuna BCG en establecimientos de salud donde no haya personal entrenado.

C) VIA SUBCUTANEA: La técnica consiste en llevar la aguja a una profundidad mayor que en la vía intradérmica, es decir al tejido subcutáneo, que es un tejido ampliamente irrigado y laxo, lo que facilita la expansión del proceso inflamatorio local; esta característica motivó que se prefiriera reemplazarla por la vía intramuscular. La inyección se hace en la región deltoidea utilizando una jeringa de 1 ml y aguja 27 g x ½" (13 x 0,4 mm). En el momento de la inyección se hace asepsia de la zona con alcohol de 70º u otro desinfectante adecuado para la piel. Se espera a que ésta seque, luego se sostiene la piel entre los dedos, traccionando hacia fuera y tratando de desplegarla de los planos profundos, formando un pliegue; la aguja se introduce en un ángulo de 45º con la piel, luego se succiona con el émbolo para cerciorarse de que no se ha punzado ningún vaso sanguíneo. Comprobado esto último, se descarga el biológico.

D) VIA INTRAMUSCULAR: La inyección se puede aplicar en tres posibles sitios: en el cuadrante supero-externo de la región glútea, en la región anterolateral media del muslo o en la región deltoidea. Es la vía preferida porque causa menos molestias al aliviar las reacciones locales al vacunado, aunque tiene sus inconvenientes en lo que respecta a la eficacia de algunas vacunas aplicadas en ciertos sitios y a la aceptación por parte de la población. Se utiliza jeringa de 1 ml y aguja 40 X 0,8 mm para adultos y 25 X 0,8 mm para niños. En el momento de la aplicación se realiza asepsia de la zona con alcohol de 70º u otro desinfectante de piel, luego se succiona con el émbolo para cerciorarse de que no se ha punzado ningún vaso sanguíneo y recién entonces se descarga el biológico.

I) Región anterolateral media del muslo: La cara anterolateral del muslo superior (músculo vasto externo). Localización indicada para recién nacidos, lactantes y niños menores de 12 meses. En niños de 12 a 36 meses es preferible esta localización a no ser que el deltoides esté bien desarrollado. Para localizar el punto de inyección se divide en tres partes iguales el espacio entre el trocánter mayor del fémur y la rodilla y se traza una línea media horizontal que divida la parte externa del muslo. En el tercio medio, justo encima de la línea horizontal, se encuentra el punto de inyección. El decúbito supino es la mejor posición para colocar al niño, al estar el muslo más relajado.

II) Región deltoidea: En niños mayores de 36 meses (o de 12-36 meses si el deltoides está bien desarrollado), adolescentes y adultos. El punto de inyección sería el espacio delimitado por el triángulo de base en el borde inferior del acromion y el vértice, debajo del lugar de inserción del músculo deltoides.

III) Región glútea: El cuadrante superior externo de los glúteos, normalmente no debe usarse para inmunizaciones, en especial en los lactantes, pues se corre el riesgo de lesionar el nervio ciático. Se utilizará excepcionalmente y sólo en mayores de 3 años o en aquellos que caminen desde al menos un año antes. La región glútea de los niños está formada principalmente por grasa, por lo que si se administra la vacuna en esa zona, la velocidad de absorción podría quedar disminuida.

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?CÓMO APLICAR LAS VACUNAS ?

5. VACUNAS:

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*Vacuna VPH:

?De qué se trata el VPH?

La sigla VPH significa, Virus del Papiloma Humano, que se refiere a un grupo de más de 100 virus relacionados. Recibe su nombre debido a que algunos virus causan verrugas. El VPH puede causar cáncer de cuello de útero en las mujeres, el cáncer de vagina y de vulva, y otros tipos de cáncer, tanto en hombres como en mujeres. El esquema de aplicación del vacunas será en 0, 1 y 6 meses. En Paraguay, durante el año 2013, por recomendación del comité técnico asesor de inmunizaciones, se introdujo la vacuna tetravalente contra el VPH.

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6. VACUNACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD:

Todos los profesionales de salud, eso incluye también los alumnos de diferentes carreras de la salud están en mayor y constante exposición a agentes infecciosos, las técnicas de prevención para adquirir varias enfermedades potencialmente expuestas están basadas en 3 pilares:

Lavado de manos. Institución rápida de medidas apropiadas en pacientes que padecen, o en los que se sospecha,

enfermedades infectocontagiosas, por ej. separación por alas y aislamiento. Inmunización adecuada.

La inmunización debe estar incluida en las facilidades que brindan los controles de salud del personal. La prevención adecuada contra las enfermedades inmunoprevenibles es importante porque protege al personal de la adquisición de enfermedades, muchas de las cuales poseen complicaciones serias en el adulto (ej: rubéola, varicela, hepatitis B) y evita que el personal actúe como fuente de propagación de agentes infecciosos entre los pacientes, especialmente entre aquellos que poseen un riesgo mayor como los inmunocomprometidos.

Todo el personal que se desempeña en el sector salud debe estar adecuadamente inmunizado para las enfermedades inmunoprevenibles y con las vacunas recomendadas en el adulto como doble bacteriana (dT), hepatitis B, triple viral y antigripal. En circunstancias especiales por su actividad, por ejemplo quienes se desempeñan en laboratorio de microbiología, deben recibir vacunas como BCG (bacilo de Calmette-Guérin), antirrábica, antipoliomielítica, etc.

7. VACUNAS INDICADAS EN EL PERSONAL DE SALUD:

Vacuna triple viral (sarampión - rubéola - parotiditis)

Estas enfermedades son transmitidas por las gotas de secreciones respiratorias. El sarampión se disemina además por vía aérea, mientras que los pacientes con rubéola congénita pueden eliminar el virus por orina hasta el año de vida. El contagio de estas infecciones ocurre desde 48 horas antes que aparezcan las primeras manifestaciones clínicas. El personal puede ser una de las fuentes propagadoras de una epidemia tanto en otros trabajadores como en pacientes susceptibles, con elevada morbilidad y costos económicos. La parotiditis tiene mayor riesgo de orquitis en los varones adultos. La mayoría del personal de salud son mujeres en edad fértil. La rubéola cuando es adquirida durante el primer trimestre del embarazo puede causar en más del 90 % de los casos anormalidades congénitas. Salvo en caso de parotiditis y en los mayores de 45 años para sarampión, la historia de infección previa no es suficiente para asegurar que el trabajador es inmune, siendo necesaria la certificación por serología.

Se debe indicar vacuna triple viral (1 o 2 dosis según corresponda) a todo el personal de salud susceptible. El sarampión, la rubéola y la parotiditis se pueden presentar aún en poblaciones con elevada cobertura. El intervalo entre 2 dosis de vacunas a virus vivos atenuados (ej. triple viral, doble viral) es de 1 mes. La vacuna está contraindicada en personal inmunosuprimido y embarazadas. Se sugiere evitar el embarazo por un mes, si bien no existen registros de complicaciones debidas a los virus de la vacuna.

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No existen medidas efectivas postexposición para rubéola y parotiditis. Para los susceptibles expuestos a sarampión se puede utilizar la vacuna doble viral dentro de las 72 horas (o inmunoglobulina estándar dentro de los 6 días posteriores a la exposición). La inmunoglobulina está indicada en contactos susceptibles de un caso con sarampión, inmunocomprometidos y embarazadas, por el alto riesgo de complicaciones. La dosis recomendada es de 0,25 ml/kg (máxima 15 ml), administrada por vía intramuscular. En el huésped inmunocomprometido la dosis de inmunoglobulina es de 0,5 ml/kg (máximo 15 ml).

Vacuna Antihepatitis B

La exposición a agentes transmitidos por sangre y fluidos contaminados con el virus de la hepatitis B, es de riesgo elevado en el personal de salud. Aunque existen más de 20 enfermedades que pueden ser transmitidas de esta forma, los agentes más importantes son hepatitis B, hepatitis C y VIH. La hepatitis B es la infección que se adquiere por esta vía con mayor frecuencia debido a que el virus es relativamente estable en el medio ambiente (puede sobrevivir hasta una semana fuera del organismo). El riesgo de transmisión es alto (6-30 % por lesión percutánea) y los pacientes pueden estar infectados sin que sea evidente. Debido a la implementación de los programas de capacitación del personal para el uso de precauciones estándar (que implica el uso de técnica y protección adecuadas como guantes, antiparras, etc., para la realización de procedimientos como inyectables, en todos los pacientes), la institución de la vacuna en forma obligatoria para el personal de salud y el empleo de elementos más seguros, actualmente se observa una disminución en el número de trabajadores de la salud afectados.

Se hablamos de recomendaciones para imunoprofilaxis contra hepatitis B en personas no vacunadas o expuestas a sangre o secreciones que contienen sangre potencialmente contaminantes.

Exposición a una fuente HBsAg positivo: Exposición mucosa o percutánea (ej. mordedura o pinchazo) a sangre o a secreciones que contienen sangre HBsAg positiva. Contacto sexual, persona que comparte agujas con una persona HBsAg positiva. Víctima de violación o abuso sexual siendo el autor HBsAg positivo. Administrar vacuna contra hepatitis B y HBIG (inmunoglobulina hiperinmune da hepatitis B). La inmunoprofilaxis debe administrarse inmediatamente, preferentemente dentro de las ≤ 24 horas. Se debe completar el esquema de vacunación con hepatitis B.

Exposición a una fuente con condición HBsAg desconocida: Víctima de violación o abuso sexual y se desconoce la condición HBsAg del autor. Exposición mucosa o percutánea (ej. mordedura o pinchazo) a sangre o a secreciones que contienen sangre para la que se desconoce la condición HBsAg. La inmunoprofilaxis debe administrarse inmediatamente, preferentemente dentro de las ≤ 24 horas. Se debe completar el esquema de vacunación con hepatitis B.

Además del uso de las precauciones estándar, se dispone de una vacuna que es efectiva, segura y obligatoria en todo el equipo de salud. Su eficacia es de 95-99 % con tres dosis, que deben ser aplicadas con un esquema de dos dosis separadas por un mes y un refuerzo al sexto (0-1-6 meses). Uno o dos meses después de finalizada la vacunación el personal de salud debe realizarse el control a través de la cuantificación de anticuerpos antiHBs para evaluar la respuesta considerándose protectores 10 mUI/ml o más. Si el trabajador de la salud es respondedor y teniendo en cuenta que la vacuna confiere inmunidad humoral y celular, no es necesario revacunar ni realizar nuevas serologías.

Luego de una exposición a sangre u otro fluido potencialmente contaminado se debe analizar la sangre de la fuente para evaluar infección por hepatitis B, hepatitis C y VIH. Si se detecta infección con hepatitis B y el expuesto no está adecuadamente protegido deberá recibir gammaglobulina específica (cuadro 1, página 168). La dosis de IgHB es de 0,06 ml/kg, y debe ser aplicada dentro de las 72 horas del contacto.

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La gammaglobulina aplicada simultáneamente con la vacuna (en diferentes sitios) no disminuye la eficacia de esta última.

Vacuna antigripal:

Tanto los médicos y enfermeras como aquellos que tienen contacto con grupos de alto riesgo en hospitales, geriátricos, entidades de cuidados crónicos o cuidados domiciliarios deben vacunarse con antigripal antes del inicio de la temporada otoñal.

La vacuna antigripal trivalente (dos cepas de virus influenza A y una cepa de influenza B) está preparada con las cepas estimadas prevalentes en la próxima época invernal según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud para el Cono Sur. Está indicada su aplicación anualmente en otoño en el personal de salud para disminuir la posibilidad de transmisión de la enfermedad a los pacientes que tienen mayor riesgo de complicaciones. También se recomienda la vacunación durante el otoño para aquellas mujeres embarazadas que tendrán más de 14 semanas de gestación o que se encontrarán en el puerperio temprano durante la temporada de la gripe (de mayo a octubre).

Ante un brote por influenza A está indicado el uso de amantadina, 100 mg 2 veces/día en las siguientes situaciones:

o Personal no vacunado, hasta una semana después de concluido el brote.o Personal recientementemente vacunado hasta 2 semanas luego de la vacunación.o Todo el personal (incluido el vacunado) si el brote es por una cepa de influenza A no contenida en la

vacuna.

Vacuna doble bacteriana (dT: difteria, tétanos)

Indicación de la vacuna doble bacteriana (dT): El personal de salud debe tener completo su esquema de vacunación con (dT), consistente en tres dosis (0-1 y 6 meses) o su equivalente con vacunas triple y cuádruple durante la infancia y recibir un refuerzo cada 10 años.

En caso de presentar una herida potencialmente tetanígena y si tiene su esquema completo con última dosis dentro de los 5 años, no debe aplicarse refuerzo. Si su esquema es completo, pero transcurrieron más de 5 años de la última dosis, deberá recibir refuerzo. Si posee esquema incompleto, se debe completar el esquema y aplicar gammaglobulina.

8. CONSIDERACIONES FINALES

A pesar de las recomendaciones exigentes, un número significativo del equipo de salud permanecen indebidamente no inmunizado o con fallas en su carnet.

Teniendo en cuenta que, son los profesionales y futuros profesionales los que están expuestos a un mayor número de agentes causales de enfermedades, pudiendo adquirir enfermedades o servir de vehículo para diseminación de los mismos, vale resaltar que es una obligación del equipo de salud y también de los alumnos de diferentes carreras tener completo y actualizado su carnet de vacunación, derecho y deber de las instituciones de salud o de enseño de las diversas carreras de salud exigir que sus alumnos y profesionales cumplan con tal objetivo, velando así, por bienestar de los pacientes y también de si propr

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BIBLIOGRAFÍA

MINISTERIO DE SALUD DE ARGENTINA – NORMAS PARA LA VACUNACION DEL PERSONAL DE SALUD. http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/inmunizaciones/normas-vacunacion-personal-salud.pdf

BLACKBOOK, Clinica Medica 2ª Ediçao – Vacinas Pag. 192

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL DE PARAGUAY http://www.mspbs.gov.py/pai/

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