of 33 /33
PENATALAKSANAAN TORUS PALATINUS Rini Rahma Wulandari , Denny Satria Utama Bagian IKTHT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Departemen KTHT-KL RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Abstrak Torus palatinus merupakan eksostosis pada palatum durum yang berlokasi di sepanjang sutura palatina media yang melibatkan kedua prosesus palatina dan tulang palatum yang dilapisi oleh mukosa normal yang tipis. Torus palatinus merupakan lesi yang jarang terjadi, lebih sering pada wanita, dapat terjadi pada semua umur namun sebagian besar pada usia 30 tahun. Etiologi dari torus palatinus belum diketahui secara pasti, tetapi pada beberapa orang lesi ini diturunkan secara autosomal dominan (faktor genetik), selain faktor lingkungan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang dan pemeriksaan histopatologi untuk diagnosis pasti. Torus palatinus tidak memerlukan perawatan bila tidak menimbulkan keluhan. Tindakan bedah dibutuhkan jika pasien merasa terganggu dengan adanya torus palatinus tersebut atau pada pasien yang akan menggunakan gigi tiruan. Dilaporkan satu kasus torus palatinus pada wanita usia 58 tahun yang telah dilakukan biopsi dan operasi berupa eksisi massa. Follow up satu bulan pascaoperasi tidak dijumpai adanya keluhan ataupun komplikasi yang timbul akibat tindakan operasi. Kata kunci : torus palatinus, biopsi terbuka, eksisi massa. Abstract Torus palatinus is defined as an exostosis of the hard palate localized along the median palatine suture, involving both of the palatine process

Torus Palatinus Final

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Kasus torus palatinus

Text of Torus Palatinus Final

PENATALAKSANAAN TORUS PALATINUS

Rini Rahma Wulandari, Denny Satria Utama

Bagian IKTHT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Departemen KTHT-KL RSUP Dr. Mohammad HoesinPalembang

AbstrakTorus palatinus merupakan eksostosis pada palatum durum yang berlokasi di sepanjang sutura palatina media yang melibatkan kedua prosesus palatina dan tulang palatum yang dilapisi oleh mukosa normal yang tipis. Torus palatinus merupakan lesi yang jarang terjadi, lebih sering pada wanita, dapat terjadi pada semua umur namun sebagian besar pada usia 30 tahun. Etiologi dari torus palatinus belum diketahui secara pasti, tetapi pada beberapa orang lesi ini diturunkan secara autosomal dominan (faktor genetik), selain faktor lingkungan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang dan pemeriksaan histopatologi untuk diagnosis pasti. Torus palatinus tidak memerlukan perawatan bila tidak menimbulkan keluhan. Tindakan bedah dibutuhkan jika pasien merasa terganggu dengan adanya torus palatinus tersebut atau pada pasien yang akan menggunakan gigi tiruan. Dilaporkan satu kasus torus palatinus pada wanita usia 58 tahun yang telah dilakukan biopsi dan operasi berupa eksisi massa. Follow up satu bulan pascaoperasi tidak dijumpai adanya keluhan ataupun komplikasi yang timbul akibat tindakan operasi.

Kata kunci : torus palatinus, biopsi terbuka, eksisi massa.

AbstractTorus palatinus is defined as an exostosis of the hard palate localized along the median palatine suture, involving both of the palatine process and the palate bone covered by a thin normal mucosa. Torus palatinus is a rare lession, more common in women, can occur at any age, but most occur at the 30 years old. The exact cause of the torus palatinus still unclear, whenever in some individual there have an autosomal dominance inheritance (genetic factor), despite environtment. Diagnosis is based on history, physical and supporting examination, and histopathological examination for definitive diagnosis. Patient with torus palatinus no need to manage if its doesnt cause any complain. Surgical approach is needed when the patient complain with kind of sign and symptoms or who are using a dental prosthetic. As we reported one case of torus palatinus in a woman 58 years old who has managed by open biopsy, operative surgical excision. One month after surgery there is no complain or complication of surgical management in these patient. Keywords: torus palatinus, open biopsy, excision of the massPENDAHULUANEksostosis yang juga dikenal sebagai hiperostosis atau hamartoma digambarkan sebagai tonjolan tulang yang terlokalisir, tidak patologis yang berasal dari tulang padat (cortical bone) atau kadang-kadang dari lapisan spongiosa. Eksostosis ini dapat berkembang di berbagai daerah di rahang. Lesi ini tidak dianggap sebagai suatu neoplasma tetapi suatu lesi eksofitik displastik. Eksostosis intraoral diklasifikasikan menjadi tiga jenis yaitu torus palatinus, torus mandibula dan eksostosis multipel.1-4 Torus palatinus merupakan eksostosis pada palatum durum yang berlokasi di sepanjang sutura palatina media yang melibatkan kedua prosesus palatina dan tulang palatum yang dilapisi oleh mukosa normal yang tipis. Dalam bentuk jamak kelainan ini disebut tori palatina.3,5,6 Torus mandibula merupakan penonjolan tulang yang berlokasi di sisi lingual dari mandibula, biasanya di daerah kaninus dan premolar.3,5 Eksostosis multipel berlokasi di sisi bukal dari tulang alveolar maksila dan mandibula dan biasanya terjadi di daerah posterior. Lesi ini bervariasi dalam ukuran dan bentuk berkisar dari eksostosis tunggal dengan bentuk yang bervariasi, multiloculated, bosselated, sampai bentuk yang tidak teratur.1,2Torus palatinus merupakan lesi yang jarang terjadi dengan angka kejadian dari seluruh kelompok etnis berkisar 1,4%-66%. Torus palatinus dapat terjadi pada semua umur, tetapi sebagian besar terjadi pada usia 30 tahun. Torus palatinus lebih sering terjadi pada wanita daripada pria.6,7 Etiologi dari torus palatinus belum diketahui secara pasti, tetapi pada beberapa orang lesi ini diturunkan secara autosomal dominan (faktor genetik). Faktor lingkungan juga diyakini merupakan salah satu faktor yang berperan selain respon fungsional dari trauma superfisial, gangguan temporomandibular, faktor diet, defisiensi vitamin dan obat-obatan yang meningkatkan homeostasis tulang.3,5,8,9 Diagnosis torus palatinus ditegakkan berdasaran anamnesis, pemeriksaan fisik, radiografi oral dan tomografi komputer. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi dari spesimen biopsi. Secara klinik torus palatinus sering didiagnosis secara tidak sengaja karena lesi ini sering timbul tanpa gejala. Lesi ini tidak berbahaya dan berkembang secara perlahan dengan bentuk dan ukuran yang bervariasi. Torus palatinus tidak memerlukan terapi khusus kecuali jika lesi ini mengganggu fonasi sebagai akibat ukuran yang teralu besar, sering terjadi ulserasi mukosa atau pada pasien-pasien yang memerlukan pemasangan protesa (gigi palsu) maka pambedahan berupa eksisi torus dapat dilakukan.1,10,11

KEKERAPANPrevalensi torus palatinus dari beberapa penelitian di dunia berkisar antara 1,4%-66% pada populasi yang berbeda. Hampir seluruh penelitian mengungkapkan bahwa torus palatinus lebih sering terjadi pada wanita daripada pria dengan rasio 2:1.6,7,9 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ali Bukhari dkk12 pada tahun 2006 di Indonesia dijumpai prevalensi torus palatinus sebanyak 22,3% dengan perbandingan wanita dengan laki-laki adalah 54,7% : 45,3%. Begitu juga penelitian yang dilakukan oleh Sisman dkk6 tahun 2005-2007 di Turki mengatakan dari 2660 individu yang diteliti terdapat 110 (4,1%) pasien dengan torus palatinus dan wanita (5,7%) lebih banyak dibanding pria (1,8%). Torus palatinus dapat terjadi pada semua umur, namun kejadian torus palatinus meningkat pada usia dekade ke 3, yaitu pada usia berkisar antara 30 50 tahun. Sebagian dari penderita tidak menyadari bahwa terdapat torus palatinus pada palatumnya, sebagian besar baru menyadari ketika berusia diatas 50 tahun atau tidak sengaja diketahui ketika melakukan pemeriksaan gigi.2,6 Distribusi torus palatinus berdasarkan ukuran dijumpai sebanyak 75,4% berukuran < 2 cm. Berdasarkan lokasi yang tersering adalah regio premolar-molar (66,4%) diikuti molar (15,4%) dan regio premolar (13,6%). Lokasi yang paling sedikit adalah pada insisivus-premolar dan regio insisivus-premolar-molar (4,5%). Distribusi torus paltinus berdasarkan bentuk yang paling banyak adalah bentuk datar (62,7%) diikuti bentuk spindel (36,3%), nodular (0,9%) dan lobular (0,0%).6,13

ANATOMI PALATUMPalatum merupakan dinding bagian atas dari kavum oris dan membentuk atap mulut yang terbagi menjadi dua yaitu palatum durum (langit-langit keras) dan palatum mole (langit-langit lunak). Palatum durum merupakan bagian dari rongga mulut dan palatum mole merupakan bagian dari orofaring. Palatum memisahkan rongga mulut dengan rongga hidung dan sinus maksilaris. Palatum durum membentuk dua pertiga anterior palatum yang dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan lamina horizontal os palatum (gambar 1). Sedangkan palatum mole yang terletak di bagian posterior sebagian besar dibentuk oleh otot, aponeurosis palatina dan mukosa. Aponeurosis palatina adalah lapisan fibrosa yang melekat pada pinggir posterior palatum durum dan merupakan lanjutan dari tendo muskulus tensor veli palatini.14-16

Gambar 1. Anatomi palatum durum16 Membran mukosa menutup rapat palatum durum dengan rata dan menyeberang sampai ke gusi bagian anterior dan lateral dan ke palatum mole, uvula dan arkus palatoglosus dan palatofaringeus bagian posterior. Pada garis tengah terdapat garis tipis keputihan yang disebut rafe palatina. Pada ujung anterior rafe dekat dengan bagian medial insisivus terdapat papila insisivus yang berhubungan dengan kanalis insisivus. Terdapat satu atau beberapa plika palatina transversa yang berbatas tegas muncul dari rafe. Membran mukosa pada rafe lebih tipis dibandingkan di bagian perifer. Lapisan tipis dari mukosa glandula palatina terbentang di antara membran mukosa dengan periosteum. Mereka membentuk dua rangkaian yang memanjang untuk mengisi lekukan diantara palatum durum dengan prosesus alveolaris os maksila. Lapisan glandula tipis di bagian depan dan lebih tebal di bagian belakang yang berlanjut dengan lapisan glandula di palatum mole. Permukaan palatum dilapisi oleh mukosa yang terdiri dari epitel skuamos berlapis. Namun demikian, submukosa memiliki banyak sekali kelenjar saliva minor, terutama pada palatum durum. Palatum mole sebagian besar dibentuk oleh otot. Otot-otot pada palatum mole terdiri dari muskulus palatoglosus (pilar anterior), palatofaringeus (pilar posterior), muskulus uvula, levator veli palatini dan tensor veli palatini (gambar 2). 14-16Arteri palatina desendens cabang dari arteri maksilaris interna membagi suplai darah ke palatum durum melalui arteri palatina mayor dan palatum mole dari arteri palatina minor. Aliran vena dari palatum durum mengalir ke pleksus pterigoideus dan bermuara ke vena jugularis interna. Sedangkan aliran vena palatum mole terbagi dua yaitu pleksus faringeus yang mengalir ke vena jugularis interna dan vena palatina eksterna yang mengalir ke fosa tonsilaris yang berlanjut ke vena fasialis atau vena faringeal. Aliran limfe palatum adalah nodi limfoidei servikalis profunda. Palatum dipersarafi oleh nervus palatina mayor dan minor cabang maksilaris nervus trigeminus sampai ke palatum melalui foramen palatina mayor dan minor. Nervus nasopalatina yang juga cabang dari nervus maksilaris sampai ke bagian depan palatum durum melalui foramen incisivus. Palatum mole juga dipersarafi oleh nervus glossofaringeus.14,15

Gambar 2. Kavitas oral: glandula palatina dan otot-otot palatumdan fauses (muskulus palatini dan fausium)15

ETIOLOGI Penyebab torus palatinus belum dapat diketahui secara pasti tetapi pada beberapa orang lesi ini diturunkan secara autosomal dominan (faktor genetik). Faktor lingkungan juga diyakini merupakan salah satu faktor yang berperan selain hiperfungsi mastikator dan pertumbuhan yang terus menerus. Akhir-akhir ini beberapa peneliti mengemukakan bahwa penyebab tori terdiri dari interaksi multifaktorial antara faktor genetik dengan lingkungan. Faktor lingkungan juga diyakini merupakan salah satu faktor yang berperan selain trauma superfisial, mengunyah yang berlebihan, aberasi gigi, gangguan temporomandibular, faktor diet, defisiensi vitamin dan obat-obatan yang meningkatkan homeostasis tulang.3,5,8-10,13

KLASIFIKASIKlasifikasi torus berdasarkan morfologi bentuk: 1) torus datar, memiliki dasar yang besar dan sedikit cembung dengan permukaan yang halus, biasanya simetris pada kedua sisi palatum, 2) torus nodular, tampak sebagai beberapa tonjolan dengan basis sendiri-sendiri namun dapat bersatu dan membentuk alur-alur diantaranya, 3) torus spindel, timbul disepanjang garis tengah daerah rafe pada palatum 4) torus lobular, tampak sebagai massa lobular bertangkai yang berasal dari satu dasar dan dapat terjadi pada kedua sisi (gambar 3). 6,8-10,17 Berdasarkan lokasi torus palatinus dibagi menjadi beberapa kategori: 1) torus palatinus total dimana torus muncul di sepanjang garis tengah palatum durum, 2) torus palatinus anterior dimana torus menempati bagian anterior dan tidak melampaui plika palatina transversa, 3) torus palatinus medial dimana pangkal torus adalah tepat di belakang plika palatina transversa dan ujungnya tidak mencapai zona posterior dari garis tengah palatum, 4) anterior-pertengahan, 5) torus palatinus posterior dimana pangkal torus berada lebih di belakang plika palatina transversa dan ujungnya mencapai zona posterior dari garis tengah palatum, 6) pertengahan-posterior.18 Berdasarkan ukuran torus palatinus Belsky dkk19 dalam penelitiannya tahun 2003 membaginya menjadi tiga kategori: absen/sedikit (ukuran 6 mm). Sedangkan Agbaje dkk5 dalam penelitiannya menggunakan klasifikasi ukuran tori sebagai berikut: 1-2 cm (kecil), 2-3 cm (sedang) dan > 3 cm (besar).

Gambar 3. Morfologi torus palatina (a. datar, b. nodular, c. spindel, d. lobular)6

HISTOPATOLOGI Tori dan tipe lain dari eksostosis memiliki gambaran histologi yang sama. Lesi ini digambarkan sebagai gambaran tulang yang hiperplasi, terdiri dari tulang kortikal dan trabekula yang matur. Permukaan luar tulang menunjukkan kontur yang bulat dan licin. Potongan melintang pada torus palatinus terlihat tulang yang padat dengan gambaran lamela (lempeng tulang) yang berlapis-lapis. Jaringan tulang yang padat dan matur dengan osteosit yang menyebar dan ruang sumsum tulang yang kecil diisi lemak tulang atau stroma fibrovaskular longgar. Beberapa lesi dengan tepi tulang kortikal yang tipis melapisi tulang spongiosa yang inaktif dengan lemak dan jaringan hematopoetik. Aktivitas osteoblas yang minimal selalu terlihat, tetapi lesi ini sering menunjukan aktivitas periosteal yang banyak.4,8,10,12,21

DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Anamnesis pada kasus torus palatinus sebagian besar didapatkan secara tidak sengaja ketika melakukan pemeriksaan mulut, biasanya saat pasien ingin menggunakan kawat gigi atau pemasangan gigi palsu. Beberapa pasien tidak menyadari pertumbuhan dari torus palatinus karena lesi ini asimtomatik. Keluhan muncul ketika pertumbuhan torus palatinus sudah besar, sehingga mengganggu saat berbicara (gangguan fonasi), mengunyah dan menelan makanan. Torus palatinus yang besar dapat menyebabkan ulserasi mukosa karena trauma yang berulang ketika mengunyah dan makan. Pada pemeriksaan fisik torus palatinus dapat dijumpai dalam berbagai bentuk seperti bentuk yang datar, lobular, nodular dan bentuk spindel yang berlokasi di garis tengah dari palatum durum yang dilapisi oleh mukosa tipis yang normal. Pada perabaan dijumpai lesi yang sangat keras dan tidak nyeri. 2,10,21Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan sebelum operasi dengan tujuan untuk mengetahui morfologi torus tersebut. Apabila pada torus terdapat ruang atau celah udara dalam struktur torus maka pada saat melakukan eksisi dapat terjadi kerusakan ataupun perforasi sehingga terjadi fistula oronasal yang dapat menyulitkan tindakan pembedahan. Torus palatinus biasanya dapat terlihat pada foto periapikal karena tidak menghalangi penempatan film, namun cara yang terbaik untuk melihat gambaran radiologi torus palatinus adalah dengan menggunakan foto oklusal. Pada foto oklusal terlihat bayangan yang tebal dan padat, terlihat gambaran radioopak. Torus palatinus terlihat sangat putih dan dapat terjadi tumpang tindih pada film apabila torus palatinus sangat besar. Tomografi komputer dapat digunakan untuk mengetahui letak dan bentuk kesatuan yang spesifik dan untuk mengevaluasi karakteristik bentuk dan ukuran tonjolan tulang tersebut. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi dari biopsi.2,10,21,22

DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding dari torus palatinus antara lain osteoma dan displasia fibrosa pada palatum. Osteoma merupakan lesi jinak osteogenik dengan pertumbuhan yang sangat lambat, yang mungkin timbul dari proliferasi dari salah satu tulang kanselus atau kompak. Lesi ini asimtomatik, tumbuh lambat dalam beberapa tahun dan secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan radiologi. Pada daerah maksila, osteoma paling sering muncul di prosesus alveolaris, namun beberapa peneliti juga pernah melaporkan adanya osteoma pada palatum durum. Gambaran radiografi dari osteoma memiliki densitas yang sama dengan tulang. Pemeriksaan histopatologi tampak lesi sebagai tulang yang matur dengan ruang sumsum tulang terdiri dari jaringan ikat.21,23,24 Displasia fibrosa adalah satu jenis lesi fibro-osseus jinak berupa pembentukan jaringan mesenkim yang abnormal, dimana terjadi penggantian tulang spongiosa dengan jaringan fibrosa. Lesi ini dimulai sejak usia anak dan berkembang selama masa pubertas dan masa remaja, kemudian dorman di awal usia dewasa. Gambaran radiografi dari displasia fibrosa kraniofasial adalah gambaran ground-glass atau orange pell dengan korteks yang tipis dan tanpa batas yang jelas. Pemeriksaan histopatologi tampak gambaran lesi yang menunjukkan stroma matriks kolagen dengan fibroblas yang terjerat di dalam trabekula tulang dalam bentuk Chinese writing.21,23,24

PENATALAKSANAANTidak ada menajemen aktif yang wajib dilakukan, dokter harus menjelaskan pada pasien bahwa keadaannya bukan merupakan suatu keganasan. Bila mukosa yang melapisinya tipis dan cenderung trauma atau jika terdapat ulkus, pasien mungkin membutuhkan antiseptik pencuci mulut. Bila tidak ada keluhan, torus palatinus tidak memerlukan perawatan. Tindakan bedah dibutuhkan pada pasien dengan keadaan antara lain adanya gangguan berbicara, keterbatasan mekanisme mengunyah, inflamasi dan ulkus akibat trauma, retensi sisa makanan, alasan estetika, ketidakstabilan prostetik (penggunaan gigi palsu), pasien dengan fobia kanker, sebagai donor dalam graft tulang kortikal. Sebelum tindakan pembedahan, dapat dibuat surgical stent untuk melindungi luka bekas operasi baik dari lidah maupun makanan.10,21Pengangkatan torus dapat dilakukan dengan metode double Y-shaped mucosal incision. Insisi dibuat sepanjang garis tengah palatum durum yang dilanjutkan dengan insisi oblik di kedua ujung insisi. Insisi ditujukan untuk menghindari trauma dari cabang-cabang arteri palatina, juga untuk memperoleh visualisasi yang adekuat serta akses ke lapangan operasi tanpa tegangan dan trauma akibat manipulasi selama operasi. Setelah itu flap ditarik dengan benang atau elevator periosteum yang lebar. Setelah lesi dapat dipaparkan secara komplit, lesi dipotong-potong dengan menggunakan bor fisura dan segmen-segmennya dibuang dengan menggunakan pahat monobevel. Lebih spesifik lagi pahat diposisikan pada dasar eksostosis dengan bagian yang bersudut kontak dengan tulang palatum dan kemudian setiap segmen dibuang dengan bantuan pukulan palu. Permukaan tulang yang sudah rata kemudian dihaluskan dengan bor sampai licin dan rata dengan permukaan palatum durum sambil diirigasi dengan larutan salin. Setelah permukaan tulang licin, jaringan lunak yang berlebihan dirapikan. Flap dikembalikan ke posisi semula dan dijahit dengan jahitan terputus (gambar 4). Jika ukuran torus palatinus kecil, maka insisi tetap dilakukan pada garis tengah, namun insisi oblik hanya dilakukan pada bagian anterior. Kemudian dilakukan prosedur yang sama dengan di atas. 1,10,21

Gambar 4. Tehnik operasi: a) Insisi disepanjang garis tengah palatum dengan insisi anterolateral dan posterolateral, b) lapisan mukoperiosteum disisihkan ke samping, c) memotong lesi menjadi bagian yang lebih kecil, d) membuang eksostosis dengan pahat, e) memperhalus permukaan tulang dengan bor, f) mukosa dijahit dengan jahitan terputus.1Perawatan pascaoperasi pasien harus dijelaskan mengenai tanda dan gejala-gejala yang mungkin terjadi. Tanda dan gejala seperti edema, hematom, nyeri biasanya berhubungan dengan tipe dari prosedur operasi. Terapi yang diberikan terdiri dari antibiotik, analgesik dan antiinflamasi. Penting juga untuk menekankan kepada pasien untuk tetap menjaga kebersihan mulut sehingga luka dapat sembuh dengan cepat.3,10KOMPLIKASIAdanya penonjolan tulang di palatum dapat menyebabkan masalah dalam kebersihan mulut pada beberapa orang. Akumulasi dari sisa makanan sekitar massa tulang menyebabkan pertumbuhan bakteri. Walaupun kondisi ini tidak menimbulkan resiko yang besar, adanya benjolan yang lebih besar dapat berubah menjadi nyeri akibat trauma. Ulserasi yang kemudian timbul pada palatum durum dapat memperparah kondisi yang menyebabkan nyeri yang berlebihan saat makan atau mengunyah. Sedikitnya pembuluh darah pada palatum durum dapat memperlambat penyembuhan luka. Mukosa yang melapisi menjadi sedikit sensitif dan menimbulkan sejumlah kelainan di mulut. Beberapa pasien bahkan dijumpai kesulitan membuka mulut dan cenderung timbul nyeri tenggorokan. Hal ini merupakan alasan utama mengapa pasien menjalani operasi dengan segera. Komplikasi lain yang didapat akibat tindakan operasi antara lain perforasi dasar kavum nasi, kerusakan saraf palatum akibat tindakan anestesi lokal, nekrosis tulang, perdarahan, laserasi mukosa palatum dan fraktur tulang palatum. Sedangkan komplikasi yang mungkin timbul pascaoperasi adalah hematom, edema, jahitan yang terbuka, infeksi, neuralgia, nekrosis tulang dan mukosa.10,21

LAPORAN KASUSDilaporkan satu kasus wanita usia 58 tahun datang ke poliklinik THT rumah sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang tanggal 29 Mei 2013 dengan keluhan utama benjolan di langit-langit keras mulut sejak satu tahun yang lalu. Anamnesis terhadap pasien didapatkan sejak satu tahun yang lalu pasien mulai mengeluhkan timbul benjolan di langit-langit keras mulut, dengan ukuran sekitar sebesar butir kacang kedelai yang semakin lama semakin besar dan membentuk dua benjolan. Benjolan dirasakan keras, dengan permukaan yang rata, tidak nyeri, warna sama dengan sekitarnya. Sekitar satu bulan ini pasien mengeluhkan sering timbul luka di permukaan benjolan, nyeri, namun tidak mudah berdarah. Pasien tidak merasa terganggu dalam mengunyah dan berbicara. Riwayat merokok sejak 38 tahun yang lalu, riwayat penggunaan gigi palsu sejak sepuluh tahun yang lalu. Riwayat lesi yang sama dalam keluarga disangkal penderita.Pemeriksaan fisik didapatkan status generalisata dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan THT didapatkan telinga kiri dan kanan dalam batas normal, kavum nasi kanan dan kiri juga dalam batas normal. Rinoskopi poterior tidak dijumpai kelainan. Pemeriksaan orofaring didapatkan dua buah benjolan di daerah garis tengah palatum durum regio premolar-molar berukuran 1x1x1 cm dan 1x0,5x0,5 cm dengan basis sendiri-sendiri (nodular), permukaan licin, terdapat ulserasi pada mukosa, batas tegas, warna sama dengan sekitar kecuali daerah ulserasi tampak lebih hiperemis, tidak nyeri saat ditekan, tidak dapat digerakkan, konsistensi keras (gambar 5). Pemeriksaan tonsil dan dinding belakang faring dalam batas normal. Tidak dijumpai adanya pembesaran kelenjar getah bening leher.

Gambar 5. Massa keras di torus palatinusPemeriksaan foto toraks dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb 14,4 g/dl, leukosit 6.000/mm3, hitung jenis: basofil 0%, eosinofil 8%, segmen 50%, limfosit 36%, monosit 7%, LED 41 mm/jam, trombosit 221.000/mm3, masa perdarahan 2 menit dan masa pembekuan 7 menit, SGOT 21 /l, SGPT 19 /l, kreatinin 0,64 mg%, ureum 22 mg%, gula sewaktu 92 mg%, natrium 139 mmol/l, kalium 3,8 mmol/l. Pasien ini kemudian direncanakan untuk dilakukan biopsi terbuka pada tanggal 30 Mei 2013.Pada tanggal 30 Mei 2013 dilakukan tindakan biopsi terbuka yang dilanjutkan dengan eksisi massa palatum dalam narkose umum. Setelah pasien dianestesi, dalam posisi terlentang dengan kepala sedikit ekstensi dipasang mouth gag untuk memperluas lapangan operasi. Dilakukan infiltrasi lidokain dan adrenalin pada massa dengan tujuan untuk memisahkan periosteum dari permukaan tulang dan mengurangi perdarahan saat operasi. Kemudian dilakukan insisi di sepanjang garis tengah palatum durum melintasi massa yang dilanjtkan dengan insisi oblik di kedua ujung insisi (metode double Y-shaped mucosal incision). Mukoperiosteum kemudian dipisahkan dan disisihkan ke lateral dengan respatorium untuk mendapatkan visualisasi yang adekuat. Setelah penonjolan tulang dapat divisualisasi, lesi dipahat dengan pahat monobevel dengan bantuan pukulan palu. Didapatkan massa tulang yang padat dan keras. Setelah rata, permukaan tulang dihaluskan dengan bor sampai rata dengan permukaan palatum durum sambil diirigasi dengan larutan salin. Jaringan lunak yang berlebihan dirapikan dan flap dikembalikan ke posisi semula dan dijahit dengan jahitan terputus. Jaringan tulang dikirim untuk pemeriksaan histopatologi. Dipasang pipa nasogastrik untuk saluran makanan. Terapi medikamentosa setelah operasi diberikan antibiotik seftriakson 2x1 gr intravena, drip ketorolak 2 ampul dalam infus ringer laktat, diet cair melalui pipa nasogastrik. Evaluasi hari pertama pascaoperasi didapatkan keluhan sedikit nyeri di daerah palatum durum. Dari pemeriksaan fisik dijumpai adanya fibrin minimal di bekas luka, edema minimal, hiperemis, jahitan baik dan tidak terbuka (gambar 6). Terapi dilanjutkan dan diet masih menggunakan pipa nasogastrik. Pada hari kedua pascaoperasi dijumpai edema berkurang, mukosa tidak hiperemis, jahitan tampak baik, fibrin masih minimal (gambar 7). Pasien sudah diperbolehkan pulang dengan terapi antibiotik sefiksim 2x100 mg, antiinflamasi kalium diklofenak 2x50mg dan edukasi untuk tetap menjaga kebersihan mulut. Pasien dianjurkan untuk kontrol satu minggu pascaoperasi.

Gambar 6. Hari pertama pascaoperasiGambar 7. Hari kedua pascaoperasiPada tanggal 8 Juni 2013 dari hasil pemeriksaan histopatologi didapatkan kesan eksostosis pada palatum kanan dan kiri, tidak dijumpai tanda ganas pada sediaan ini. Kontrol ulang satu minggu pascaoperasi dijumpai celah pada palatum yang terisi bekuan darah dan sisa-sisa makanan pada bagian anterior dan jaringan granulasi di bagian posterior, beberapa jahitan terlepas. Dua minggu pascaoperasi dijumpai celah telah menutup dan diisi jaringan granulasi. Tidak dijumpai edema ataupun hiperemis pada bekas insisi. Pasien juga tidak mengeluhkan nyeri pada luka bekas operasi. Satu bulan pascaoperasi dijumpai luka di bagian posterior sudah menutup, namun di bagian anterior celah masih terisi jaringan granulasi. Permukaan palatum durum tampak rata, tidak dijumpai edema ataupun hiperemis di daerah luka tersebut (gambar 8).

a. b. c. Gambar 8. Pascaoperasi: a. satu minggu. b. dua minggu, c. satu bulan

DISKUSI KASUS Dilaporkan satu kasus eksostosis pada palatum durum pada seorang wanita usia 58 tahun. Penyebab eksostosis pada pasien ini dicurigai karena trauma superfisial akibat penggunaan gigi palsu, faktor genetik disangkal penderita karena tidak dijumpai lesi yang sama pada keluarga pasien. Prevalensi torus palatinus dari beberapa penelitian di dunia berkisar antara 1,4%-66% pada populasi yang berbeda. Hampir seluruh penelitian mengungkapkan bahwa torus palatinus lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, dengan rasio 2:1.6,7,9 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ali Bukhari dkk pada tahun 200612 di Indonesia perbandingan wanita dengan laki-laki adalah 54,7% : 45,3%. Torus palatinus dapat terjadi pada semua umur, namun kejadian torus palatinus meningkat pada usia dekade ke-3, yaitu pada usia berkisar antara 30 50 tahun.2,6 Penyebab torus palatinus belum dapat diketahui secara pasti tetapi pada beberapa orang lesi ini diturunkan secara autosomal dominan (faktor genetik). Faktor lingkungan juga diyakini merupakan salah satu faktor yang berperan selain trauma superfisial.3,5,8-10,13 Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama benjolan di langit-langit keras mulut sejak satu tahun yang lalu. Ukuran membesar secara perlahan, pada perabaan keras, dengan permukaan yang rata, tidak nyeri, warna sama dengan sekitarnya. Sekitar satu bulan ini pasien mengeluhkan sering timbul luka di permukaan benjolan, nyeri, namun tidak mudah berdarah. Torus palatinus biasanya merupakan lesi yang asimtomatik dan biasanya diketahui secara tidak sengaja saat pemeriksaan gigi. Keluhan baru muncul ketika pertumbuhan torus palatinus cukup besar, sehingga mengganggu ketika berbicara (gangguan fonasi), mengunyah dan menelan. Torus palatinus yang terlalu besar dapat menyebabkan ulserasi mukosa karena trauma yang berulang ketika mengunyah dan makan. 2,10,21Pada pemeriksaan orofaring didapatkan dua benjolan di daerah garis tengah palatum durum regio premolar-molar berukuran 1x1x1 cm dan 1x0,5x0,5 cm dengan basis sendiri-sendiri (nodular), permukaan licin, terdapat ulserasi pada mukosa, batas tegas, warna sama dengan sekitar kecuali daerah ulserasi tampak lebih hiperemis, tidak nyeri saat ditekan, tidak dapat digerakkan dan konsistensi keras. Pada pemeriksaan klinik torus palatinus dapat dijumpai dalam berbagai bentuk seperti bentuk yang datar, nodular, lobular dan bentuk spindel yang berlokasi di garis tengah dari palatum durum yang dilapisi oleh mukosa tipis yang normal. Pada perabaan dijumpai lesi yang sangat keras dan tidak nyeri. 2,10,21 Torus palatinus yang paling banyak ditemukan berukuran < 2cm yaitu sebanyak 75,4% dan lokasi yang tersering adalah regio premolar-molar (66,4%). Distribusi torus palatinus berdasarkan bentuk yang paling banyak adalah bentuk datar (62,7%) diikuti bentuk spindel (36,3%), nodular (0,9%) dan lobular (0,0%). 6,13Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi dari spesimen biopsi. Pada pasien ini dilakukan tindakan biopsi terbuka yang dilanjutkan dengan eksisi massa palatum. Metode yang digunakan adalah metode double Y-shaped mucosal incision. Massa tulang dieksisi dengan menggunakan pahat monobevel dan bor untuk melicinkan permukaan palatum. Dari hasil pemeriksaan histopatologi tanggal 8 Juni 2013 didapatkan kesan eksostosis pada palatum kanan dan kiri, tidak dijumpai tanda ganas pada sediaan ini. Menurut Fragiskos1 pengangkatan torus dapat dilakukan dengan metode double Y-shaped mucosal incision dengan tujuan untuk menghindari trauma dari cabang-cabang arteri palatina, juga untuk memperoleh visualisasi yang adekuat serta akses ke lapangan operasi tanpa tegangan dan trauma akibat manipulasi selama operasi. Massa tulang dibuang dengan menggunakan pahat monobevel. Permukaan tulang kemudian dihaluskan dengan bor sampai rata dengan permukaan palatum durum sambil diirigasi dengan laruta salin. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi dari biopsi.1,2,10,21Terapi medikamentosa pascaoperasi yang diberikan adalah antibiotik seftriakson 2x1 gr intravena, drip ketorolak 2 ampul dalam infus ringer laktat. Pasien juga diedukasi untuk tetap menjaga kebersihan mulutnya. Sesuai dengan literatur perawatan pascaoperasi pasien harus diinformasikan tanda dan gejala-gejala yang mungkin terjadi dan biasanya berhubungan dengan tipe dari prosedur operasi, seperti edema, hematom dan nyeri ringan dan lain-lain. Terapi yang diberikan terdiri dari antibiotik, analgesik dan antiinflamasi. Penting juga untuk menekankan kepada pasien untuk tetap menjaga kebersihan mulut sehingga luka dapat sembuh dengan cepat.7,10Komplikasi yang timbul akibat lesi pada pasien ini adalah timbulnya ulserasi pada permukaan torus sehingga menimbulkan nyeri saat makan atau mengunyah. Komplikasi akibat tindakan operasi tidak dijumpai. Pada follow-up satu minggu pascaoperasi dijumpai komplikasi berupa terbukanya jahitan sehingga terjadi penumpukan sisa makanan di celah bekas insisi dan terdapat bekuan darah. Pada follow-up satu bulan pascaoperasi dijumpai luka operasi yang sudah menutup, permukaan palatum durum yang sudah rata, mukosa tampak normal, hanya sedikit jaringan granulasi di bagian anterior. Adanya penonjolan tulang di palatum dapat menyebabkan masalah dalam kebersihan mulut, akumulasi dari sisa makanan, ulserasi mukosa dan nyeri. Beberapa pasien bahkan dijumpai kesulitan membuka mulut dan cenderung timbul nyeri tenggorokan. Komplikasi lain yang didapat akibat tindakan operasi antara lain perforasi dasar kavum nasi, kerusakan saraf palatum akibat tindakan anestesi lokal, nekrosis tulang, perdarahan, laserasi mukosa palatum dan fraktur tulang palatum. Sedangkan komplikasi yang mungkin timbul pascaoperasi adalah hematoma, edema, jahitan yang terbuka, infeksi, neuralgia, nekrosis tulang dan mukosa.10,21

DAFTAR PUSTAKA

1. Fragiskos FD. Preprosthetic Surgery. In: Fragiskos FD. Oral Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2007. p: 253-259.2. Stewart JCB. Benign nonodontogenic tumors. In: Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan Richard CK. Oral pathology clinical pathologic correlations. Saunders elsevier. 4th ed. 2003. p: 305-307.3. Jainkittivong A et al. Buccal and palatal exostoses: Prevalence and concurrence with tori. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000. Vol 90. p: 48-53.4. Raldi FV et al. Excision of an atypical case of palatal bone exostosis: a case report. Journal of oral science. 2008. Vol 50. No. 2. p: 229-231.5. Agbaje JO et al. Torus palatinus and torus mandibularis in a Nigerian population. African journal of oral health. 2005. Vol 2 (1&2). p: 30-36.6. Sisman Y et al. Prevalence of Torus Palatinus in Cappadocia Region Population of Turkey. European Journal of Dentistry. 2008. Vol 2. p: 269-275. 7. Al-Sebaie D, Alwrikat M. Prevalence of torus palatinus and torus mandibularis in Jordanian population. Pakistan Oral & Dental Journal. 2011. Vol 31 (1). p: 214-216. 8. Rocca JP et al. Er: YAG Laser: A New Technical Approach to Remove Torus Palatinus and Torus Mandibularis. Case Report. Hindawi Publishing Corporation. 2012. Vol 2012. p: 1-4. 9. Cohen MM Jr. The new bone biology: Pathologic, molecular, and clinical correlates. American journal of medical genetics. 2006. Part A 140A. p: 2646-2706.10. Martinez-Gonzalez et al. Current status of the torus palatinus and torus mandibularis. Med oral patol oral cir buccal. 2010 Mar 1. Vol 15(2). p:353-60.11. Luqman M et al. Prevalence of torus palatinus among Saudi population in Abha. Int. Journal of Clinical Dental Science. 2011. Vol 2(4). p: 101-104.12. Ali Bukhari et al. Prevalence of torus palatinus among 300 Indonesian patients. Pakistan oral & dental journal. Vol 27 (1). p: 89-92. 13. Apinhasmit W et al. Torus palatinus and torus mandibularis in a Thai population. Reasearch article Science Asia. 2002. Vol 28. p: 105-111.14. Lee KJ. The oral cavity, pharynx, and esophagus. In: Lee KJ. Ed. Essential otolaryngology head and neck surgery. 9th ed. New York : McGraw-Hill companies. 1999. pp: 530-551.15. Sinelnikov RD. The digestive system (the digestive apparatus). In: Sinelnikov RD. Atlas of human anatomy (The science of the viscera and vessel). MIR Publisher Moscow. 1989. Volume II (part 1). p: 15-18. 16. Wexler A. Craniofacial Anatomy. In: Thaller SR et al. Craniofacial Surgery. Informa Healthcare USA, Inc. New York. 2008. p: 8-39. 17. Fernandez RF et al. Torus Palatino y Torus Mandibular. Int.J.Odontostomat. 2009. Vol 3(2). p: 113-117.18. Galera V et al. Oral tori in a sample of the Spanish university students: prevalence and morphology. Antropologia Portuguesa. 2003. p: 281-305.19. Belsky JL et al. Torus palatinus: A new anatomical correlation with bone density in postmenopausal women. The journal of clinical endocrinology & metabolism. 2003. Vol 88(5). p: 2081-2086.20. Reichart PA et al. Prevalence of torus palatinus and torus mandibularis in Germans and Thai. Community Dent Oral Epidemiol. 1988. Vol 6. p: 61-64.21. Chung WL et al. Odontogenic cysts, tumors and related jaw lessions. In: Bailey BJ et al. Head and Neck Surgery Otolaryngology, 4th Ed. Philadelphia: JB Lippincott company. 2006. p : 1577-79.22. Gonsalves WC et al. Common oral lessions: Part II. Masses and neoplasia. American family physician. 2007. Vol 75 (4). p: 509-512.23. Shreedhar B, Kamboj M, Kumar N, Shamim Khan S. Fibrous dysplasia of the palate: Report of a case and review of palatal swellings. Case report. Hindawi publishing corporation. 2012. p:1-5.24. Durighetto AF, Moraes Ramos FM, Rocha MA, Cruz Perez DE. Peripheral osteoma of the maxilla: report of a case. Dentomaxillofacial radiology. 2007. Vol 36. p: 308-310.

Laporan kasus

PENATALAKSANAAN TORUS PALATINUS

Oleh :

dr. Rini Rahma Wulandari

Pembimbing :

dr. Denny Satria Utama, SpTHT-KL, M.Si, Med

BAGIAN IKTHT-KL FK UNSRI/DEPARTEMEN KTHT-KL RSUP DR. MOHAMMAD HOESINPALEMBANG2013