Tidiga sårbarhetsfaktorer vid suicidalitet

Tidiga sårbarhetsfaktorer vid suicidalitet

Dr Ellenor Mittendorfer RutzKarolinska Institutet, Stockholm, Sweden

Inst. för Klinisk Neurovetenskap

Tidiga sårbarhetsfaktorer vid suicidalitet

Trender kring suicidalt beteende och psykisk ohälsa bland unga vuxna i Sverige och Europa

Forskning kring tidiga psykosociala riskfaktorer

Prevention/Intervention

Trender av suicidalt Trender av suicidalt beteende bland unga beteende bland unga

annorlunda?!annorlunda?!

4

Fo

lkh

älso

rap

po

rt 2

009

– U

ng

do

m

5

Fo

lkh

älso

rap

po

rt 2

009

– U

ng

do

m

6

Fo

lkh

älso

rap

po

rt 2

009

– U

ng

do

m

7

Fo

lkh

älso

rap

po

rt 2

009

– U

ng

do

m

8

Fo

lkh

älso

rap

po

rt 2

009

– U

ng

do

m

9

Fo

lkh

älso

rap

po

rt 2

009

– U

ng

do

m

Länder med växande andel självmord bland Länder med växande andel självmord bland manliga ungdomar (årliga förändringar i %) och manliga ungdomar (årliga förändringar i %) och

motsvarande årliga förändringar (%) bland män > motsvarande årliga förändringar (%) bland män > 20 år från 1979 till 199620 år från 1979 till 1996

-4

-2

0

2

4

6

8

Annual change (%) in male adolescent suicide rates

Annual change (%) in suicide rates in males 20 years and older

Egen klinisk erfarenhet?Egen klinisk erfarenhet?

Förklaringar till ökning av psykisk Förklaringar till ökning av psykisk ohälsa och suicidalt beteende bland ohälsa och suicidalt beteende bland

ungdomar?ungdomar?

Tänkta förklaringar till ökning av Tänkta förklaringar till ökning av självmord bland ungdomarsjälvmord bland ungdomar

Brist på socialt sammanhang

Ökad ekonomisk instabilitet och arbetslöshet

Sönderfall av traditionella familjestrukturer

Växande förekomst av depressiva störningar

Ökad alkohol/drog- konsumtion

Utsatthet kan börja tidigt!Utsatthet kan börja tidigt!

Forskning kring pre-och perinatala Forskning kring pre-och perinatala faktorer och psykiska sjukdomar Ifaktorer och psykiska sjukdomar I

Sambandet mellan schizophreni och

dålig fostertillväxt, för tidig födsel, multiparitet, komplikationer under graviditeten (hypertoni, praeeclampsi) och födelsen.– Mechanismer: syrebrist, hypoxi,

näringsbrist, för tidigt födelse kan påverka bildning av centralnervsystem

• Dalman, 1999; Hultman, 1999

Forskning kring pre-och perinatala Forskning kring pre-och perinatala faktorer och psykiska sjukdomar IIfaktorer och psykiska sjukdomar II

Sambandet mellan dålig fostertillväxt och depression, stress känslighet och psykiska problem

Även samband med kroniska sjukdomar som diabetes, hjärt-kärl-sjukdomar och hypertoni. – Mechanismer: prenatal hormonell

förändring

• Lundgren, 2001; Nilsson, 2004; Barker

Author, area Outcome Population Main results

Mittendorfer Rutz et al. 2004, Sweden

Suicide 713,370 ind.

Birth cohort

Low birth weight, teenage pregnancy

Suicide attempt

1973-1980 Short birth length, teenage pregnancy, multiparity, low

maternal education

2008, Sweden Suicide attempt

1973-80, men

Birth length adj. for gestational age

Nybo Andersen et al. 2004, Copenhagen

Suicide/ accident

s

10,7,53 menBirth

cohort, 1953

Low birth weight (not sign.)

Riordan et al. 2006, Scottland

Suicide 1,061,830 ind.

Birth cohort

Low birth weight, young maternal age, low parental

SES, multiparity

Nomura Y et al. 2007, Baltimore

Suicide ideation

1,525 mothers

and children

Small head circumference, low birth weight, preterm

birth

Author Outcome Main results

Lewinsohn et al. Suicide attempt

Teenage pregn., adj. for psychosoc. factors

Ekeus et al. Suicide Teenage pregn., adj. for parental psych. disorders and psychosoc.

factors

Fergusson et al. Suicide attempt

Teenage pregn., not sign. after adjustment for psychosocial

factors

Christoffersen et al. 2003

Suicide attempt

Teenage pregn., not sign. after adjust. for psychosoc. factors

/psych. disorders

Wadsby et al. 2007

Suicidal ideation

Girls of mothers with pregnancies at psychosocial risk had increased

risk

PERINATALA RISKFAKTORER FÖR SUICIDALT BETEENDE BLAND UNGA

RISKEN ökar 1.2-2.2 gånger

Låg födelsevikt Kort födelselängd Multiparität Tonårsgraviditet

Tolkningar Tolkningar

Tonåringar som mödrar

• Tonårsmödraskap kan ge upphov till ogynnsam uppväxt för barnet p.g.a. moderns oförmåga till adekvat fostran då hon kan ha svåra mentala problem, vara stresskänslig eller ha andra socio- ekonomiska problem

TolkningarTolkningar

Dålig fostertillväxt och för tidig födsel

• Dålig fostertillväxt och för tidig födsel påverkas av moderns livsstil (t.ex. användning av alkohol/droger/rökning/dåligt näringsintag) och fysisk och mental sjukdom, socio- ekonomisk status och psykosocial stress

Methods Methods Nested case control study (1,407 cases of

suicide)

Cases and controls comprise singletons born in Sweden between 1973 and 1983 with both biological parents identified.

Cases of suicide: identified in National Cause of Death register; retrieved from 10 years of age till 31.12.2004.

Birth weight Birth weight (g) (g)

CasesCases OR crudeOR crude OR adj.*OR adj.*

<=2500 66 1.8 (1.4-2.4) 1.6 (1.1-2.2)

2501-3249 359 1.1 (0.9-1.3) 1.0 (0.9-1.2)

3250-3749 509 1 1

3750-4499 435 1.1 (0.9-1.2) 1.1 (0.9-1.2)

>=4500 37 0.8 (0.6-1.1) 0.8 (0.6-1.1)

Parity Parity

1 582 0.9 (0.9-1.1) 0.9 (0.8-1.0)

2-3 727 1 1

4+ 98 1.4 (1.1-1.7) 1.1 (0.9-1.5)

•adj. for all parental and perinatal factors; birth weight and length adj. for gestation

Birth length (cm) Birth length (cm) CasesCases OR crudeOR crude OR adj.*OR adj.*

<= 47 143 1.4 (1.2-1.7) 1.2 (0.9-1.5)

48-49 270 1.0 (0.9-1.2) 0.9 (0.8-1.2)

50-51 516 1 1

52-53 375 1.0 (0.9-1.2) 1.1 (0.9-1.2)

54+ 100 0.8 (0.6-0.9) 0.8 (0.6-1.0)

Maternal age Maternal age (yrs)(yrs)

<= 19 75 1.8 (1.4-2.3) 1.5 (1.1-1.9)

20-29 962 1 1

30+ 370 0.9 (0.8-1.1) 0.9 (0.8-1.2)* adj. for all parental and perinatal factors; birth weight and length adj. for gestation

TolkningarTolkningar

Tillväxthämning, för tidig födsel och självmordsbeteenden

De underliggande mekanismer kan vara biologiska, ökad stresskänslighet eller förändrad serotoninupptagningsförmåga

RISKFAKTORER I FAMILJEN FÖR SUICIDALT BETEENDE BLAND UNGA

RISKEN ökar 1.2-3.5 gånger

Psykisk ohälsa Suicidalt beteende Kriminalitet Arbetslöshet/låg utbildning Enföräldershushåll

Mittendorfer Rutz et al, 2005; Christoffersen et al, 2003; Ringbäck Weithoft et al. 2003;

Relativ risk för barn som vuxit upp i Relativ risk för barn som vuxit upp i enföräldershushåll jämfört med barn i enföräldershushåll jämfört med barn i

tvåföräldershushålltvåföräldershushåll

Källa: Socialmedicinska databasen, EpC, Socialstyrelsen

Relativ risk för några vanliga hälsoproblem bland barn Relativ risk för några vanliga hälsoproblem bland barn tilltill

lågutbildade mödrar jämfört med barn till lågutbildade mödrar jämfört med barn till högutbildade mödrarhögutbildade mödrar

Källa: Patientregistret, Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen 1992-2001 för 15-19 åringar och Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB för 3-15 åringar

Figur 7:15

Family history Cases (%) OR (95%CI)

Psychopathology

1 family member 20 2.5 (2.5-2.7)

2 family members 3.6 5.8 (5.2-6.4)

Suicide attempt

1 family member 12 3.7 (3.5-3.9)

2 family members 1 7.3 (5.8-9.1)

Suicide

1 family member 2.4 2.7 (2.4-3.0)

2 family members 0.03 9.8 (2.8-34)

Skam och Skuld Skam och Skuld

Father Cases (%)

OR (95%CI)

OR adj (95%CI)

Schiz. & non-aff. 0.5 2.1 (1.6-2.6) 1.4 (1.1-1.9)

Affective disorders 0.8 1.9 (1.6-2.4) 1.4 (1.1-1.8)

Sustance abuse dis.

7.8 2.9 (2.7-3.1) 2.3 (2.1-2.5)

Neurotic, stress-rel. and somatof. dis.

2.7 2.6 (2.3-2.8) 1.9 (1.6-2.2)

Organic disorders 0.2 2.1 (1.5-3.1) 1.3 (0.8-2.1)

Beh./emot./dev. dis.

0.1 1.9 (1.2-3.2) 1.3 (0.7-2.5)

Personality disorder

0.7 4.1 (3.2-5.1) 2.9 (2.2-3.8)

No admission 87.1 1 1

Suicide 1.7 2.9 (2.5-3.3) 1.9 (1.6-2.3)

Suicide attempt 4.4 3.3 (3.0-3.6) 1.9 (1.7-2.9)

Mother Cases (%)

OR (95%CI)

OR adj (95%CI)

Schiz. & non-aff. 0.9 2.6 (2.1-3.1) 1.9 (1.6-2.5)

Affective disorders 1.3 2.4 (2.1-2.9) 1.4 (1.2-1.7)

Sustance abuse dis.

2.7 3.7 (3.3-4.2) 2.2 (1.9-2.5)


5.7 2.9 (2.7-3.2) 1.9 (1.7-2.1)


Beh./emot./dev. dis.

0.2 1.9 (1.3-2.6) 1.3 (0.9-2.0)

Personality disorder

0.7 4.2 (3.3-5.3) 2.1 (1.6-2.8)

No admission 87.1 1 1

Suicide 0.6 3.1 (2.5-3.9) 1.8 (1.3-2.4)

Suicide attempt 6.6 4.2 (3.9-4.5) 2.7 (2.5-3.1)

Index subjects Cases (%)

OR (95%CI)

OR adj (95%CI)

Schiz. & non-aff. 1.8 45 (34-57) 42 (32-54)

Affective disorders 3.9 136 (102-179) 135 (102-180)

Sustance abuse dis. 7.8 144 (116-178) 138 (111-171)


6.1 48 (41-56) 44 (37-51)


Beh./emot./dev. dis. 3.1 9.9 (8.7-11.3) 9.2 (8.1-10.5)

Personality disorder 2.9 78.9 (60-102) 73.8 (56-96)

No admission 74 1 1

Maternal factors

Age (yrs)

OR crude OR adj*

Disability Disability pensionpension

< 10< 10 2.1 (1.4-2.9)2.1 (1.4-2.9) 1.7 (1.1-2.4)1.7 (1.1-2.4)

> 10 1.6 (1.4-1.8) 1.4 (1.2-1.7)

SuicideSuicide < 10< 10 5.6 (2.5-12.7)5.6 (2.5-12.7) 4.4 (1.9-10.1)4.4 (1.9-10.1)

> 10 3.3 (1.4-7.8) 2.5 (1.1-6.1)

Care due to Care due to MDMD

< 10 2.8 (2.2-3.6) 2.2 (1.7-2.9)

> 10> 10 3.3 (2.7-4.1)3.3 (2.7-4.1) 2.9 (2.4-3.7)2.9 (2.4-3.7)

Suicide Suicide attempt attempt

< 10 3.4 (2.3-5.1) 2.4 (1.6-3.5)

> 10> 10 3.7 (2.6-5.1)3.7 (2.6-5.1) 3.1 (2.2-4.3)3.1 (2.2-4.3)

DeathDeath < 10

> 10> 102.5 (1.3-5.1)

1.9 (1.4-2.8)1.9 (1.4-2.8)

1.9 (0.9-3.7)

1.8 (1.2-2.6)1.8 (1.2-2.6)

* adj. for parental SEI and civil status

Paternal factors

Age (yrs)

OR crude OR adj.

Disability Disability pensionpension

< 10< 10 2.6 (1.8-3.6)2.6 (1.8-3.6) 2.0 (1.4-2.8)2.0 (1.4-2.8)

> 10 1.7 (1.4-1.9) 1.5 (1.2-1.8)

SuicideSuicide < 10< 10 4.2 (2.8-8.3)4.2 (2.8-8.3) 2.9 (1.5-5.9)2.9 (1.5-5.9)

> 10 3.0 (1.8-5.0) 2.6 (1.6-4.4)

Care due to Care due to MDMD

< 10 2.9 (2.3-3.7) 2.2 (1.7-2.8)

> 10> 10 2.8 (2.2-3.4)2.8 (2.2-3.4) 2.5 (1.9-3.1)2.5 (1.9-3.1)

Suicide Suicide attempt attempt

< 10< 10 4.1 (2.8-6.0)4.1 (2.8-6.0) 3.2 (2.1-4.6)3.2 (2.1-4.6)

> 10 3.4 (2.3-5.1) 3.1 (2.0-4.7)3.1 (2.0-4.7)

DeathDeath < 10

> 10> 101.3 (0.8-2.3)

1.6 (1.2-2.1)1.6 (1.2-2.1)

0.8 (0.5-1.4)

1.4 (1.1-1.8)1.4 (1.1-1.8)

* adj. for parental SEI and civil status

Effekt för barnen vid mammans Effekt för barnen vid mammans psykiska problem under/efter psykiska problem under/efter

graviditetengraviditeten

– Postnatal depression• Börjesson, 2005; Reck, 2004

– Prenatal stress • Ruiz, 2005

– psykiskt sjukdom och personlighetsstörningar

– alkohol-och drogmissbruk• Mittendorfer Rutz, 2005

Familial aggregation of suicidal behaviour appears to be due to – Genetic factors (vulnerability to psychiatric

disorder and personality traits characterised by impulsivity and aggression

– Environmental factors such as imitation, bereavement of a parent, shortcomings in care and exposure to family violence and discord

Interpretation & ImplicationsInterpretation & Implications

• Familial mental illness increases the risk for subjects’ suicide attempt through transmission of mental illness but also through factors associated with familial mental disease

Interpretation & ImplicationsInterpretation & Implications

• Factors associated with familial mental disease

personality traits characterised by impulsivity and aggression and psychosocial adversities like poor and inappropriate parenthood, family disruption or child abuse and neglect

Suicide attempt - Suicide attempt - Attributable proportions Attributable proportions

Variable HR/OR AP (%)

Maternal suicide completion 1.9 0.4

Maternal inpatient care dut to psychiatric diagnosis

2.3 8.0

Low maternal education 1.4 10.3

Individ. Psychiatr. diagnosis 33.3 25.2

Psykosociala Risk-graviditeterPsykosociala Risk-graviditeter

Dåligt fostertillväxt, för tidig födsel

Komplikationer under graviditeten och födelsen

Multiparitet Tonårsgraviditet Sozio-ekonomiska problem Ensamstående Psykisk sjukdom Alkohol/drog missbruk

Mechanisms

Critical period model – With and without later life risk factors– With later life effect modifiers

Accumulations of risk – Risk clustering– Chains of risk, additive/triggering effects

Kuh et al. 2002

En ny mötesplats för En ny mötesplats för självmordspreventionsjälvmordsprevention

Screening av riskgraviditeter

Stöd med hjälp av psykosociala och kunskapsinterventioner

WHO European Ministerial Conference of Mental WHO European Ministerial Conference of Mental Health, Helsinki, 2005Health, Helsinki, 2005

Green Paper, European Commission, Brussels, Green Paper, European Commission, Brussels, 2005 2005

Building mental health in infants, children and adolescents

• Routine assessment of mental health in

mothers• improve parenting skills • interventions at schools

Strategier för tidig intervention Strategier för tidig intervention

förbättra samspelet mellan vårdgivare och barn

– Gruppbaserad föräldraträning – Behandling i klinik– Hembesök, generell rådgivning till föräldrar

– Dokumenterade kort-och långsiktiga effekt på barnens depression och aggressivt beteende

InterventionIntervention

Generell rådgivning till föräldrar • Hembesök av en barnpsykiatriskt utbildad

sjuksköterska 1 gång i månaden (5 år), -sjuksköterskans utbildning och motivation!

• Reduktion av utagerande och inåtvända psykiska problem

• Reduktion av depression • Uppföljningen till 22 års ålder, Finnland

• Aronen, 2000

InterventionIntervention

Tidiga insatser till psykosociala riskfamiljer

• Gruppbaserad föräldraträning för att förbättra emotionella och beteendemässiga störningar hos förskolebarn (0-3 år)

• Kortsiktiga resultat hos såväl barn som föräldrar • Barlow and Parssons (2003)

Samarbete Samarbete Samspelsbehandling i spädbarnsfamiljer Samspelsbehandling i spädbarnsfamiljer

med psykosocial risk inom vårdenmed psykosocial risk inom vården

Vuxenpsykiatri, BUP, socialtjänsten, BVC, MVC,

barnläkarmottagning, barnomsorg

Samarbete - Samspelsbehandling Samarbete - Samspelsbehandling Projekt inom VårdenProjekt inom Vården

• Linköping modell 6 veckor intensiv behandling i en

”Föräldrar-barn-klinik”, olika professioner Gungan, Stockholm, mellanvårdsprojekt inom BUP, Olika

behandlingsmetoder och olika professioner

• Positiva effekter på interaktion

Wadsby, et al, 2001; Cederström, 2006

Ytterligare exempelYtterligare exempel

Förbättra samspelet mellan vårdgivare och barn (“Från första början”, “Vägledande samspel”, “De otroliga åren”, KOMET), FHI, 2004

Förbättra samspel i familjer där barnen har beteendeproblem, Ogden et al. 2003

Beardslees familjeintervention: för familjer där den ena eller båda föräldrarna har en affektiv sjukdom, Beardslee et al. 2003

Interventioner för föräldrarInterventioner för föräldrar

Strukturerad individuell rådgivning • Bruk av alkohol

• 88% slutade• Kognitiv-beteende intervention, själv-hjälp

• Reynolds, 1995

• Underlätta rökslut, ”Rökfria Barn”• 6% färre kvinnor fortsätta att röka • Motivation, själv-hjälp, beteende- rådgivning

• Fossum B, 2004

Postpartum depression, Strukturerad rådgivning

Wickberg B, FHI, 2003

Insatser för föräldrar under spädbarnstiden • ”Infant Health and Development Program”, USA

Barn med låg födelsevikt och födda för tidigt

Socialt missgynnade familjer hembesök, besök på öppen förskola,

föräldrargrupper

gynnsamma effekter på barns kognitiva utveckling, lägre förekomst av brott och arbetslöshet

Ramey, 1992

Prevention av suicid bland Prevention av suicid bland unga unga

– Intervention i skolor– Tillgång till medel – Media– Utbildning av

allmänläkare/vårdpersonal – Behandling av psykisk sjukdom – Uppföljning av suicidförsökspatienter – TIDIG INTERVENTION

SammanfattningSammanfattning Trender av suicidalt beteendet och psykiska

besvär bland unga vuxna annorlunda jämfört med andra åldersgrupper.

Risk för suicidalt beteende kan börja tidigt i livet.

Det finns modeller för prevention beträffande barnens psykosocial utveckling och barnens samspel med föräldrar - som fungera.

De KAN ses som nya strategier inom suicid-prevention.

TACK!TACK!

Documents

Tidiga sårbarhetsfaktorer vid suicidalitet