Embed Size (px)
Citation preview
TÀI LIỆU MINH HỌA QUYỀN LỢI BẢO HIỂMPHÚ BẢO AN GIA - LỰA CHỌN CƠ BẢN
Tổng phí bảo hiểm
Đơn vị: đồng
Ghi chú:[1] Vui lòng tham khảo Quy tắc và Điều khoản của sản phẩm để biết thông tin chi tiết về Quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo.[2] Với lựa chọn đóng phí cố định, Hợp đồng bảo hiểm sẽ có Số tiền bảo hiểm giảm dần tương ứng với tuổi của Người được bảo hiểm tăng dần tạimỗi Năm hợp đồng.
THÔNG TIN KHÁCH HÀNGHọ và Tên Tuổi bảo hiểmNgày sinhGiới tính
Bên mua bảo hiểmNgười được bảo hiểm
Phan NamPhan Nam
NamNam
04/01/198804/01/1988
3030
Phú Bảo An Gia
THÔNG TIN QUYỀN LỢI BẢO HIỂM [1]Sau chín mươi ngày kể từ Ngày hiệu lực hợp đồng, nếu Người được bảo hiểm mắc Bệnh hiểm nghèo trong Danh mục, Phú HưngLife sẽ chi trả 253.000.000 đồng.
THÔNG TIN HỢP ĐỒNG BẢO HIỂMThời hạn đóng phíThời hạn hợp đồng (năm) Số tiền bảo hiểm Phí bảo hiểm năm
Sản phẩm chính1 1 253.000.000 500.000
THÔNG TIN TÁI TỤC HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM [2]Năm hợp đồng Tái tục hợp đồng bảo hiểm Tuổi Người được bảo hiểm Số tiền bảo hiểm Phí bảo hiểm năm
1 - 30 253.000.000 500.0002 Tái tục hợp đồng lần thứ nhất 31 248.000.000 500.0003 Tái tục hợp đồng lần thứ hai 32 230.000.000 500.0004 Tái tục hợp đồng lần thứ ba 33 208.000.000 500.0005 Tái tục hợp đồng lần thứ tư 34 191.000.000 500.000
TÀI LIỆU MINH HỌA QUYỀN LỢI BẢO HIỂMPHÚ BẢO AN GIA - LỰA CHỌN CƠ BẢN
Tran Thach
Ngày in:
Tôi hiểu rằng Tài liệu minh họa này chỉ là một phần của Hợp đồng bảohiểm và không phải là Hợp đồng bảo hiểm. Tôi xác nhận đã đọc cẩnthận, đã được tư vấn chi tiết và hiểu đầy đủ về Tài liệu minh họa này.
XÁC NHẬN CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM
Chữ ký:Họ và tên:
thach.tran
Ngày ký:
Chữ ký:Họ và tên: Phan Nam
12/04/2018 - 14:31:53
Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận đã giải thích đầy đủ và đã tư vấncho Bên mua bảo hiểm về chi tiết của Tài liệu minh họa này và nộidung của Quy tắc và Điều khoản của Hợp đồng bảo hiểm.
XÁC NHẬN CỦA TƯ VẤN TÀI CHÍNH
Mã số TVTC:
TÀI LIỆU MINH HỌA QUYỀN LỢI BẢO HIỂMPHÚ BẢO AN GIA - LỰA CHỌN CƠ BẢN
Tổng phí bảo hiểm
Đơn vị: đồng
Ghi chú:[1] Vui lòng tham khảo Quy tắc và Điều khoản của sản phẩm để biết thông tin chi tiết về Quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo.[2] Với lựa chọn đóng phí cố định, Hợp đồng bảo hiểm sẽ có Số tiền bảo hiểm giảm dần tương ứng với tuổi của Người được bảo hiểm tăng dần tạimỗi Năm hợp đồng.
THÔNG TIN KHÁCH HÀNGHọ và Tên Tuổi bảo hiểmNgày sinhGiới tính
Bên mua bảo hiểmNgười được bảo hiểm
Phan NamPhan Nam
NamNam
04/01/198804/01/1988
3030
Phú Bảo An Gia
THÔNG TIN QUYỀN LỢI BẢO HIỂM [1]Sau chín mươi ngày kể từ Ngày hiệu lực hợp đồng, nếu Người được bảo hiểm mắc Bệnh hiểm nghèo trong Danh mục, Phú HưngLife sẽ chi trả 253.000.000 đồng.
THÔNG TIN HỢP ĐỒNG BẢO HIỂMThời hạn đóng phíThời hạn hợp đồng (năm) Số tiền bảo hiểm Phí bảo hiểm năm
Sản phẩm chính1 1 253.000.000 500.000
THÔNG TIN TÁI TỤC HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM [2]Năm hợp đồng Tái tục hợp đồng bảo hiểm Tuổi Người được bảo hiểm Số tiền bảo hiểm Phí bảo hiểm năm
1 - 30 253.000.000 500.0002 Tái tục hợp đồng lần thứ nhất 31 248.000.000 500.0003 Tái tục hợp đồng lần thứ hai 32 230.000.000 500.0004 Tái tục hợp đồng lần thứ ba 33 208.000.000 500.0005 Tái tục hợp đồng lần thứ tư 34 191.000.000 500.000
TÀI LIỆU MINH HỌA QUYỀN LỢI BẢO HIỂMPHÚ BẢO AN GIA - LỰA CHỌN CƠ BẢN
Tran Thach
Ngày in:
Tôi hiểu rằng Tài liệu minh họa này chỉ là một phần của Hợp đồng bảohiểm và không phải là Hợp đồng bảo hiểm. Tôi xác nhận đã đọc cẩnthận, đã được tư vấn chi tiết và hiểu đầy đủ về Tài liệu minh họa này.
XÁC NHẬN CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM
Chữ ký:Họ và tên:
thach.tran
Ngày ký:
Chữ ký:Họ và tên: Phan Nam
12/04/2018 - 14:31:53
Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận đã giải thích đầy đủ và đã tư vấncho Bên mua bảo hiểm về chi tiết của Tài liệu minh họa này và nộidung của Quy tắc và Điều khoản của Hợp đồng bảo hiểm.
XÁC NHẬN CỦA TƯ VẤN TÀI CHÍNH
Mã số TVTC:
ĐƠN YÊU CẦU BẢO HIỂM
CÔNG TY CP BẢO HIỂM NHÂN THỌ PHÚ HƯNGTầng 5, Tòa nhà CR3 - 05A, 109 Tôn Dật TiênPhường Tân Phú, Quận 7, TP.Hồ Chí MinhĐiện thoại: (84.8) 5413 7199 - Fax: (84.8) 5413 6995Email:[email protected] - Website: www.phuhunglife.com
1. Họ và tên (viết chữ IN HOA):
2. Giới tính:
3. Ngày/ Tháng/ Năm sinh
4. Số CMND/Hộ chiếu
5. Nghề nghiệp:
6. Địa chỉ thường trú
Thôn/ ấp/ số nhà/ khu phố/ đường:Xã/ thị trấn/ phường:Thị xã/ huyện/ quận/ tỉnh/ thành phố:
7. Địa chỉ liên lạc:
8. Điện thoại cố định/ di động
9. Địa chỉ thư điện tử (email):
PHAN NAM
13241234123
04/01/1988
7
109 Tôn Dật Tiên
Nhân viên
012234343
HCM
B. THÔNG TIN YÊU CẦU BẢO HIỂM:Sản phẩm bảo hiểm Số tiền bảo hiểm (đồng) Thời hạn hợp đồng Phương thức đóng phí
253.000.000 1 nămPhú Bảo An GiaC. THÔNG TIN SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (vui lòng đọc kỹ và trả lời các câu hỏi sau)
Tiền mặt
Thôn/ ấp/ số nhà/ khu phố/ đường:Thị xã/ huyện/ quận/ tỉnh/ thành phố:
Nếu giống địa chỉ thường trú, chọn vàoô này
Như trên
Có Không1.
2.
3.
Trong 5 năm gần đây, Ông/ Bà đã từng hay đang mắc bất kỳ bệnh tật haychấn thương nào, hay đã hoặc đang có ý định hay được khuyên đi khámbệnh hay làm các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh hay để điều trị, hoặc đangcó bất kỳ triệu chứng hay bệnh, thương tật nào mà Ông Bà chưa đượckhám, chần đoán và điều trị không?
Ông/ Bà đã từng hoặc đang được chẩn đoán và/hoặc điều trị bệnh timmạch, bệnh cao huyết áp, tăng mỡ máu, đột quỵ, tai biến mạch máu não,tiểu đường, ung thư hay bất kỳ khối u bướu nào, bệnh về gan, bệnh thận,điều trị nghiện rượu, chất gây nghiện hay các bệnh liên quan đến HIV, AIDSkhông?
Ông/ Bà đã từng hoặc đang tham gia bảo hiểm nhân thọ mà bị từ chối, tạmhoãn bảo hiểm hay được chấp nhận bảo hiểm nhưng bị giới hạn quyền lợibảo hiểm không?
A. THÔNG TIN KHÁCH HÀNG (BÊN MUA BẢO HIỂM ĐỒNG THỜI LÀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM)
NamX Nữ
Trang 1/2Bản chính
D. CAM KẾT: Tôi, Bên mua bảo hiểm, cam kết , đồng ý và xác nhận như sau:
1. Tôi cam kết cung cấp đầy đủ và trung thực tất cả thông tin cần thiết bằng văn bản để làm cơ sở cho việcgiao kết hợp đồng bảo hiểm. Nếu thông tin được cung cấp không chính xác, Công ty có quyền thẩm định lạimức rủi ro và có thể từ chối giải quyết quyền lợi bảo hiểm nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra.2. Tôi đồng ý Công ty được thu thập thông tin về sức khỏe của tôi hay thông tin có liên quan từ bất kỳ cơ sởy tế, bệnh viện, tổ chức hoặc cá nhân nào. Các cơ sở y tế, bệnh viện, các công ty bảo hiểm, tổ chức, cánhân được phép cung cấp cho Công ty mọi thông tin liên quan đến tôi. Công ty được quyền sử dụng thôngtin này theo qui định của pháp luật và theo cam kết này.3. Tôi xác nhận đã đọc cẩn thận, đã được tư vấn chi tiết và hiểu đầy đủ về Đơn yêu cầu bảo hiểm này.
Mã số TVTC:Ngày ...... tháng ...... năm ............
Chuyên viên Tư vấn Bảo hiểm Bên mua bảo hiểm(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
Phan Nam
Ngày ...... tháng ...... năm ............
Trang 2/2Bản chính
ĐƠN YÊU CẦU BẢO HIỂM
CÔNG TY CP BẢO HIỂM NHÂN THỌ PHÚ HƯNGTầng 5, Tòa nhà CR3 - 05A, 109 Tôn Dật TiênPhường Tân Phú, Quận 7, TP.Hồ Chí MinhĐiện thoại: (84.8) 5413 7199 - Fax: (84.8) 5413 6995Email:[email protected] - Website: www.phuhunglife.com
1. Họ và tên (viết chữ IN HOA):
2. Giới tính:
3. Ngày/ Tháng/ Năm sinh
4. Số CMND/Hộ chiếu
5. Nghề nghiệp:
6. Địa chỉ thường trú
Thôn/ ấp/ số nhà/ khu phố/ đường:Xã/ thị trấn/ phường:Thị xã/ huyện/ quận/ tỉnh/ thành phố:
7. Địa chỉ liên lạc:
8. Điện thoại cố định/ di động
9. Địa chỉ thư điện tử (email):
PHAN NAM
13241234123
04/01/1988
7
109 Tôn Dật Tiên
Nhân viên
012234343
HCM
B. THÔNG TIN YÊU CẦU BẢO HIỂM:Sản phẩm bảo hiểm Số tiền bảo hiểm (đồng) Thời hạn hợp đồng Phương thức đóng phí
253.000.000 1 nămPhú Bảo An GiaC. THÔNG TIN SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (vui lòng đọc kỹ và trả lời các câu hỏi sau)
Tiền mặt
Thôn/ ấp/ số nhà/ khu phố/ đường:Thị xã/ huyện/ quận/ tỉnh/ thành phố:
Nếu giống địa chỉ thường trú, chọn vàoô này
Như trên
Có Không1.
2.
3.
Trong 5 năm gần đây, Ông/ Bà đã từng hay đang mắc bất kỳ bệnh tật haychấn thương nào, hay đã hoặc đang có ý định hay được khuyên đi khámbệnh hay làm các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh hay để điều trị, hoặc đangcó bất kỳ triệu chứng hay bệnh, thương tật nào mà Ông Bà chưa đượckhám, chần đoán và điều trị không?
Ông/ Bà đã từng hoặc đang được chẩn đoán và/hoặc điều trị bệnh timmạch, bệnh cao huyết áp, tăng mỡ máu, đột quỵ, tai biến mạch máu não,tiểu đường, ung thư hay bất kỳ khối u bướu nào, bệnh về gan, bệnh thận,điều trị nghiện rượu, chất gây nghiện hay các bệnh liên quan đến HIV, AIDSkhông?
Ông/ Bà đã từng hoặc đang tham gia bảo hiểm nhân thọ mà bị từ chối, tạmhoãn bảo hiểm hay được chấp nhận bảo hiểm nhưng bị giới hạn quyền lợibảo hiểm không?
A. THÔNG TIN KHÁCH HÀNG (BÊN MUA BẢO HIỂM ĐỒNG THỜI LÀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM)
NamX Nữ
Trang 1/2Bản sao
D. CAM KẾT: Tôi, Bên mua bảo hiểm, cam kết , đồng ý và xác nhận như sau:
1. Tôi cam kết cung cấp đầy đủ và trung thực tất cả thông tin cần thiết bằng văn bản để làm cơ sở cho việcgiao kết hợp đồng bảo hiểm. Nếu thông tin được cung cấp không chính xác, Công ty có quyền thẩm định lạimức rủi ro và có thể từ chối giải quyết quyền lợi bảo hiểm nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra.2. Tôi đồng ý Công ty được thu thập thông tin về sức khỏe của tôi hay thông tin có liên quan từ bất kỳ cơ sởy tế, bệnh viện, tổ chức hoặc cá nhân nào. Các cơ sở y tế, bệnh viện, các công ty bảo hiểm, tổ chức, cánhân được phép cung cấp cho Công ty mọi thông tin liên quan đến tôi. Công ty được quyền sử dụng thôngtin này theo qui định của pháp luật và theo cam kết này.3. Tôi xác nhận đã đọc cẩn thận, đã được tư vấn chi tiết và hiểu đầy đủ về Đơn yêu cầu bảo hiểm này.
Mã số TVTC:Ngày ...... tháng ...... năm ............
Chuyên viên Tư vấn Bảo hiểm Bên mua bảo hiểm(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
Phan Nam
Ngày ...... tháng ...... năm ............
Trang 2/2Bản sao
CÔNG TY CP BẢO HIỂM NHÂN THỌ PHÚ HƯNGTầng 5, Tòa nhà CR3 - 05A, 109 Tôn Dật TiênPhường Tân Phú, Quận 7, TP.Hồ Chí MinhĐiện thoại: (84.8) 5413 7199 - Fax: (84.8) 5413 6995Email:[email protected] - Website: www.phuhunglife.com
GIẤY XÁC NHẬN
Kính gởi: Công ty Cổ phần Bảo hiểm Nhân thọ Phú Hưng (Phu Hung Life)
CMND số: 1324123412Tôi, Phan Nam
DSR00000016
Bằng việc ký tên dưới đây, Tôi xác nhận rằng:
là Bên mua bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm
Đã nhận được bộ Hợp đồng bảo hiểm bản chính từ Công ty Cổ phần Bảo hiểm Nhânthọ Phú Hưng.
Đã đọc cẩn thận, đã được tư vấn chi tiết và hiểu đầy đủ về Quy tắc và Điều khoản củaHợp đồng bảo hiểm.
Đã kiểm tra đầy đủ số trang của Hợp đồng bảo hiểm.
Nhằm tránh thất lạc Hóa đơn tài chính, Tôi đồng ý để Công ty Cổ phần Bảo hiểm Nhân thọPhú Hưng giữ hộ hóa đơn tài chính về phí bảo hiểm của hợp đồng này. Khi có nhu cầu, tôi sẽliên lạc với Công ty để nhận lại hóa đơn.
Tôi yêu cầu lấy hoá đơn tài chính: Có Không
BÊN MUA BẢO HIỂM
Họ và tên: …………………………………………
Ngày ký: ……/……/…………
(Ký và ghi rõ họ tên)
Tầng 5, Tòa nhà CR3 - 05A, 109 Tôn Dật TiênPhường Tân Phú, Quận 7, TP.Hồ Chí Minh
CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM NHÂN THỌ PHÚ HƯNG
DSR00000016Số:
Mẫu số 01C-TT(Ban hành theo TT số 199/2014/TT-BTC ngày 19/12/2014
của Bộ Tài chính)
PHIẾU THU PHÍ BẢO HIỂM TẠM TÍNHDÀNH CHO ĐẠI LÝ, NHÂN VIÊN THU KỲ PHÍ ĐẦU TIÊN
Liên: 1
STT Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm số
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Số tiền (đồng)Phí bảo hiểm tạm tính
Phí bảo hiểm đóng thêm(dành cho sản phẩm
đầu tư)
Về khoản
1 DSR00000016 500.000
500.000
500.000
500.000Tổng cộng
Bằng chữ: ................................................................................................................................................................................................................Năm trăm nghìn đồng
Phương thức thanh toán:-Tiền mặt:-Séc số .................... ngày .................... ngân hàng ...............................................................................................................................................Chứng từ kèm theo: ................................................................................................................................................................................................
Người nhận tiền(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
Khách hàng
........................................................................ ........................................................................
Tầng 5, Tòa nhà CR3 - 05A, 109 Tôn Dật TiênPhường Tân Phú, Quận 7, TP.Hồ Chí Minh
CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM NHÂN THỌ PHÚ HƯNG
DSR00000016Số:
Mẫu số 01C-TT(Ban hành theo TT số 199/2014/TT-BTC ngày 19/12/2014
của Bộ Tài chính)
PHIẾU THU PHÍ BẢO HIỂM TẠM TÍNHDÀNH CHO ĐẠI LÝ, NHÂN VIÊN THU KỲ PHÍ ĐẦU TIÊN
Liên: 2
STT Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm số
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Số tiền (đồng)Phí bảo hiểm tạm tính
Phí bảo hiểm đóng thêm(dành cho sản phẩm
đầu tư)
Về khoản
1 DSR00000016 500.000
500.000
500.000
500.000Tổng cộng
Bằng chữ: ................................................................................................................................................................................................................Năm trăm nghìn đồng
Phương thức thanh toán:-Tiền mặt:-Séc số .................... ngày .................... ngân hàng ...............................................................................................................................................Chứng từ kèm theo: ................................................................................................................................................................................................
Người nhận tiền(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
Khách hàng
........................................................................ ........................................................................
