L/O/G/O

www.themegallery.com

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ

Nguyễn Phước Thành YE (2010-2016) ĐHYD Huế

LOGO

LOGO

LOGO

ĐỊNH NGHĨA

Đột quỵ là tình trạng mất đột ngột tưới máu thỏa đáng đối với một vùng não gây nên tổn thương không hồi phục

Biểu hiện lâm sàng thay đổi rất đáng kểo Rất kín đáo như tình trạng mất cảm giác nhẹo Rất nghiêm trọng như tình trạng mất hoàn toàn chức

năng vận động như được gặp trong hội chứng khóa trong (locked in syndrome)

o Các nhồi máu vùng thân não và đồi thị có thể gây các biến đổi không đặc hiệu, khó phân biệt với bệnh não do rối loạn chuyển hóa hay bệnh lý nhiễm trùng

o Có thể chẩn đoán bằng lâm sàng nếu TS khởi phát cấp tính và dạng khiếm khuyết thần kinh phù hợp với một khội chứng thần kinh điển hình.

LOGO

Đại cương

Nhồi máu não và con thoáng thiếu máu não có cùng 1 cơ chế bệnh sinh và phân biệt dựa trên khoảng thời gian bị thiếu máu nuôi, thời gian này đủ để gây hoại tử mô não trong nhồi máu não và đủ ngắn dể hồi phục hoàn toàn trong con thoáng thiếu máu não.

LOGO

Định nghĩa theo WHO

Đột quỵ là sự xuất hiện các thiếu xót thần kinh cục bộ kéo dài hơn 24h và với nguyên nhân khác không do mạch máu đã được loại trừ.

Cơn thiếu máu não thoáng qua được định nghĩa tương tự nhưng với thời gian kéo dài dưới 24h và hồi phục hoàn toàn.

LOGO

LOGO

Chuyển hóa tại vùng thiếu máu

Glucose chuyển hóa theo đường kị khí

Glucose chuyển hóa theo đường kị khí

Hoại tử tb

H+ tăng cao toan hóa tb

H+ tăng cao toan hóa tb

Ca++ đi vào tb

acid lactic

tăng Prostaglandin

Tăng acid arachidonicTăng acid

arachidonic

Co mạchCo mạch

Thiếu máu

Sinh các gốc tự doSinh các gốc tự do

LOGO

Chẩn đoán

Triệu chứng: Khởi phát đột ngột điển hình với hc yếu/liệt ½ người kèm thất ngôn. Có thể nhức đầu lúc khởi phát; thỉnh thoảng xảy ra trong lúc ngủ. Ý thức có thể giảm nếu nhồi máu não diện rộng, 2 bán cầu hoặc thân não. Có thể có tiền căn các cơn thiếu máu não thoáng qua. Có thể có các triệu chứng do xơ vữa mạch máu( bệnh tim, bệnh động mạch ngoại biên) hoặc các bệnh nền( tăng huyết áp, đái tháo đường).

Các dấu chứng: hình ảnh giảm đậm độ phù hợp lâm sàng trên CT scan hoặc MRI, loại trừ xuất huyết não, loại trừ tổn thương cũ tương ứng trên lâm sàng( có thể gây động kinh và giả nhồi máu não).

LOGO

Hội chứng liệt ½ người đối bên TT

LOGO

Ðường vận động chủ động gồm 2 nơron chính:Nơron thứ nhất nằm ở vùng vận động của vỏ não (hồi trán lên, phía trước rãnh Rolando), sợi trục của những nơron này hình thành nên bó vận động chủ động (bótháp). Bó tháp đi từ vỏ não xuống, qua một vùng rất hẹp ở bao trong rồi xuống cầu não, cuống não, hành tuỷ. Khi xuống đến 1/3 dưới hành tuỷ phần lớn các sợi của bó tháp bắt chéo qua đường giữa sang bên đối diện, tạo thành bó tháp chéo để đi xuống tủy. Một phần nhỏ các sợi của bó tháp còn lại tiếp tục đi thẳng xuống tuỷ hình thành nên bó tháp thẳng. Nơron thứ hai nằm ở sừng trước tuỷ, khi đến từng đoạn tương ứng của tuỷ sống, bó tháp chéo tách ra chi phối các nơron vận động của sừng trước tuỷ, bó tháp thẳng cũng cho các sợi bắt chéo qua đường giữa để chi phối nơron vận động ở bên đối diện.

LOGO

Triệu chứng

1. Khi bệnh nhân tỉnh táo: a. Liệt mềm: - Giảm hoặc mất vận động 1 tay và 1 chân cùng bên và đối bên TT, ưu thế cơ duỗi chi trên và cơ gấp chi dưới. - Thường có liệt nửa mặt trung ương cùng bên với tay chân bị liệt hoặc có thể liệt mặt ngoại biên khác bên. Có thể liệt các dây thần kinh sọ não khác. - Trương lực cơ giảm bên tay chân bị liệt. - Phản xạ gân xương giảm hay mất bên tay chân bị liệt, phản xạ da bụng và/hay là da bìu (ở nam giới) giảm hoặc mất bên liệt, phản xạ hậu môn giảm hay mất bên liệt, dấu Babinski hay dấu tương đương có thể (+) bên liệt, Hoffmann có thể (+) bên liệt. - Có thể kèm theo rối loạn cảm giác nửa người bên liệt.- Dáng đi lê (tay bên liệt buông thõng, chân thì quét đất). - Khi nằm bàn chân bên liệt đổ ra ngoài. 

LOGO

b. Liệt cứng: - Cơ lực bên liệt giảm hay mất. - Liệt mặt trung ương cùng bên hay liệt mặt ngoại biên khác bên với tay chân bị liệt và đối bên TT, có thể liệt dây thần kinh sọ não khác. - Tăng trương lực cơ bên liệt đưa đến co cứng gấp chi trên, các ngón tay khác nắm chặt ngón cái, còn chi dưới co cứng duỗi nên khi đi có dáng đi vòng kiềng (phạt cỏ).- Tăng phản xạ gân xương bên liệt, có phản xạ bệnh lý như Babinski haytương đương. Phản xạ da bụng, da bìu và phản xạ hậu môn giảm hoặc mất bên liệt. - Có thể kèm rối loạn cảm giác nửa người bên liệt. 

LOGO

2. Khi bệnh nhân hôn mê: - Bàn chân bên liệt đổ ra ngoài. - Có thể quay mắt và đầu về bên tay chân liệt hay về đối bên với tay chân bị liệt. - Mất cân đối ở mặt như nhân trung lệch về bên lành, má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, kích thích đau góc hàm 2 bên nếu còn đáp ứng thì chỉ mép bên lành nhếch lên còn bên liệt vẫn giữ nguyên, đó là dấu Pierre-Marie-Foix. - Kích thích đau ở tay chân hai bên thì bên liệt hầu như không phản ứng hay phản ứng yếu hơn bên đối diện. - Phản xạ da bụng, da bìu giảm hay mất bên liệt, có thể có dấu Babinski (+) bên liệt. 

LOGO

Chẩn đoán định khu

1. Tổn thương vỏ não: Liệt tay chân mặt cùng bên. Có thể có rối loạn cảm giác nửa người bên liệt, thất ngôn kiểu Broca khi tổn thương bán cầu ưu thế (bán cầu đối diện với tay thuận), động kinh, bán manh đồng danh hay mất thực dụng, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, không biết tay chân bị liệt. 

2. Tổn thương bao trong:Liệt tay chân mặt cùng bên, mức độ nặng và tỷ lệ, đơn thuần vận động. Nếu tổn thương lan rộng vào trong sẽ có triệu chứng của đồi thị như rối loạn cảm giác chủ quan nửa người bên liệt kèm tăng cảm giác đau, còn ra ngoài gây vận động bất thường như run, múa giật, múa vờn nửa người. 

LOGO

3. Tổn thương thân não: a. Tổn thương cuống não: Gây hội chứng Weber (liệt dây III bên tổn thương và liệt nửa người bên đối diện.

b. Tổn thương cầu não: Gây liệt dây VII ngoại biên bên tổn thương (có khi cả dây VI) và liệt tay chân bên đối diện gọi là hội chứng Millard-Gübler.Có thể gây hội chứng Foville là liệt chức năng liếc ngang về bên tổn thương kèm liệt tay chân bên đối diện.  

LOGO

Hội chứng khóa trong (nhồi máu vùng nền cầu não): Bó vỏ gai và bó vỏ hành bị gián  đoạn ở nền cầu não

gây ra liệt tứ chi và liệt tất cả các nhân dây sọ ngoại trừ sự kiểm soát vận nhãn.

Nếu sang thương lan đến phần giữa (tegmentum) của cầu thấp, chức năng nhìn ngang có thể bị ảnh hưởng (do đó chỉ có chức năng nhìn dọc là có thể hoạt động), và cảm giác có thể bị ảnh hưởng.

Nét đặc trưng của các sang thương này là chúng chừa lại hệ thống lưới phía trên cầu thấp, và do đó bệnh nhân vẫn duy trì được sự thức tỉnh. Cách duy nhất để trao đổi với các bệnh nhân không may mắn này là yêu cầu họ di chuyển mắt để trả lời câu hỏi.

LOGO

c. Tổn thương hành tủy: Thường gây hội chứng Babinski-Nageotte là có hội chứng tiểu não, Claude-Bernard-Horner và liệt màn hầu lưỡi bên tổn thương và liệt kèm rối loạn cảm giác tay chân bên đối diện. 

d. Tổn thương tủy cổ cao (trên C4): Liệt tay chân cùng bên với bên tổn thương và không có liệt các dây thần kinh sọ não. Có thể có hội chứng Brown-Sequard.

LOGO

Chẩn đoán nguyên nhân

Xơ vữa các mạch máu lớn và trung bình: tăng lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng homocystein máu, xạ trị. Bóc tách động mạch, loạn sản sợi cơ, bệnh moyamoya, sarcoidois, viêm mạch do nấm và lao, viêm mạch do varicella zoster, hội chứng viêm mạch hệ thống, viêm mạch hệ thần kinh trung uơng cùng bên.

Bệnh mạch máu nhỏ: Lipohyalinosis, xo vữa động mạch, nhiễm trùng (giang mai,

lao, cryptococcus), viêm mạch. Thuyên tắc từ tim: Tăng huyết áp, bệnh cơ tim, rung nhĩ,

bệnh van tim, huyết khối nhĩ trái, huyết khối thành thất sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không do vi trùng ( ung thu, hội chứng antiphospholipid), u nhày nhĩ trái.

LOGO

LOGO

Tình trạng tăng đông: Thuốc ngừa thai, thai kỳ và hậu sản, hội chứng antiphospholipid, bệnh hồng cầu liềm, ung thư, da hồng cầu thực sự, TTP, DIC tăng đông di truyền.

Do thuốc: Chất gây co mạch, viêm mạch, loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc, phình mạch dạng nấm, tiêm truyền các chất gây nhiễm hoặc tạo huyết khối.

Cadasil ( Bệnh mạch máu não di truyền trội nhiễm sắc thể) thường với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng, bệnh fabry, hội chứng Sneddon, MELAS ( bệnh não ty thể với nhiễm acid lactic máu và đột quỵ từng đợt)

LOGO

Chẩn đoán phân biệt

Các dạng bệnh mạch máu não khác:

Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ.

Liệt sau cơn động kinh (liệt Todd).Liệt trong migraine.Hạ đường huyết.Khối choán chỗ nội sọ.Rối loạn chuyển dạng.

LOGO

Thang điểm Siriraj của Poungvarin N. (SSS : Siriraj’s Stroke Score)

SSS = (2,5 * mức tri giác) + (2 * nhức đầu) + (2 * ói) + (0,1 * HATTr) – (3 * dấu chứng XMĐM ) – 12(độ nhạy >85%, độ đặc hiệu >90%)oTri giác : Tỉnh =0; Lơ mơ =1; Mê =2.oNhức đầu trong vòng 2 giờ sau khởi phát: Không =0; Có =1.oÓi sau khởi phát: Không =0; Có =1.oDấu chứng XMĐM (tiền căn tiểu đường, đau thắt ngực, và đi lặc cách hồi, dấu kéo chuông): Không có cả bốn =0; Có ít nhất một trong bốn =1.

Nếu SSS > +1 Chẩn đoán xuất huyết não. Nếu SSS< -1 Chẩn đoán nhồi máu não. Từ –1 đến +1 Chẩn đoán không chắc chắn, cần chụp CT.

 

LOGO

Trong 24h đầu, độ nhạy chỉ khoảng 50%

LOGO

Sinh lý bệnh

Đậm độ cũa CT scan tùy thuộc vào tỉ trọng cũa mô não ( độ hấp thu tia X )

Hiện tượng thiếu máu gây phù tế bào não và làm tăng lượng nước chứa trong mô và giảm đậm độ

Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì CT sẽ thay đổi từ 2.5-2.6 Đơn vị Hounsfield

Mắt thường có thể nhận thấy sự thay đổi 1 Hu nên có thể nhận thấy được tổn thương.

LOGO

Các thay đổi của CT-scan

Hiện tượng giảm đậm độ xuất hiện và tăng dần theo thời gian thiếu máu não

Sự giảm đậm độ thay đổi tùy theo vùng tổn thương và độ nặng của tình trạng thiếu máu

Lưu lượng máu < 9 ml/100grams não/phút → Hoại tử = phù não = giảm đậm độ

Các vùng chung quanh vùng hoại tử là vùng thiếu máu nhưng còn có khả năng hồi phục

LOGOwww.themegallery.com

LOGO

Kỷ thuật CT-scan

Lớp cắt dầy 2 mm, cửa sổ nhu mô (do khả năng phân biệt độ đậm nhạt của mắt)

Khoảng cách hai lớp cắt là 4 mm với hố sau2 mm vùng hố yên8 mm ở bán cầu

Khảo sát không dùng thuốc cản quang

LOGO

Các bước đọc CT-scan

Có xuất huyết hay không ? Có các vùng nhồi máu cũ hay nhồi máu yên lặng không

? Có dấu hiệu huyết khối trong lòng động mạch hay

không ? Các dấu hiệu sớm của nhồi máu ? Ðánh giá độ rộng của tổn thương

LOGO

Phát hiện xuất huyết

Xuất huyết là các vùng tăng đậm độ và có thể thấy trong các bệnh lý:

Tụ máu ngoài màng cứng, Tụ máu dưới màng cứng Xuất huyết màng nãoXuất huyết não thất Xuất huyết trong não

Phân biệt hoá vôi và xuất huyết nhỏ vùng nhân nền Phân biệt xuất huyết cầu não với artéfact

LOGO

Phân biệt xuất huyết và nhồi máu

Vôi hóa đối xứng, không có hiện tượng phù não và không có hiệu ứng choán chổ

Xuất huyết không đối xứng, có phù não chung quanh và có hiệu ứng choán chổ

Ðo mức độ cản quang (ROI: region of interesting)Vôi hóa > 120 HuXuất huyết = 40-90 Hu

LOGO

Tìm dấu hiệu huyết khối trong lòng mạch

Dấu hiệu tăng đậm độ của động mạch do huyết khối trong lòng mạch máu, gặp tại :

- Động mạch não giữa và các nhánh ( Dot sign )- Nơi tận cùng động mạch cảnh trong- Động mạch thân nền

Ðây là một triệu chứng tiên lượng nặng vì vùng nhồi máu lớn

Tuy nhiên cần lưu ý trong trường hợp triệu chứng xuất hiện đối xứng hai bên ( vôi hóa ), bên có huyết khối phải tăng quang nhiều hơn.

LOGO

Hình ảnh tăng đậm độ của động mạch não giữa

LOGODot’s sign: hình ảnh tăng đậm độ của các nhánh động mạch não giữa trong khe sylvius

LOGO

Hình ảnh tăng đậm độ động mạch não giữa kiểm chứng bằng DSA

LOGO

Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu não xuất hiện do hiện tượng phù não gây ra và phù não ở chất xám nhiều hơn chất trắng do nhu cầu biến dưỡng ở đây cao hơnXóa mờ nhân đậuDấu ru băng thùy đảoMờ rãnh SylviusMờ các rãnh vỏ nãoGiảm đậm độ nhu mô

Các triệu chứng sớm của nhồi máu trên CT

LOGO

Xóa mờ nhân đậu

Nhân đậu có độ cản quang là 35 Hu Vùng dưới vỏ có độ cản quang 20 Hu nên bình thường

có thể phân biệt rõ nhân đậu Khi nhân đậu bị phù do thiếu máu thì độ cản quang

giảm bằng vùng dưới vỏ nên không phân biệt được Tùy mức độ tổn thương hiện tượng xóa mờ có thể ở

một phần hay toàn thể nhân đậu

LOGO

Nhân đậu

Bao trong

Đầu nhân đuôi

Đồi thị

LOGO

Dấu hiệu ru băng thùy đảo

Ðây là lớp vỏ não cũa thùy đảo ( insula ) Bình thường thấy lớp này rõ do phía trong là lớp chất

trắng, có độ cản quang thấp hơn, và phía ngoài là dịch não tủy trong khe Sylvius có màu đen

Khi vỏ não vùng thùy đảo bị phù nề thì giảm đậm độ và không còn phân biệt được.

LOGO

LOGO

Mờ khe Sylvius

Khe Sylvius được nhận rõ trên hình CT nhờ chứa dịch não tủy

Khi thùy đảo bị phù nề thì lớp dịch này giảm bề dầy hay mất hẳn nên không còn phân biệt được

Dấu hiệu này thường đi kèm dấu mờ nhân đậu và dấu ru băng thùy đảo

LOGO

Mờ Khe Sylvius

Khe Sylvius

Không thấy

LOGO

Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ nhu mô

Hiện tượng phù làm chất xám ( 30 Hu ) giảm đậm độ giống như chất trắng dưới vỏ ( 20 Hu )

Các rãnh vỏ bị phù sẽ khó phân biệt do giảm lượng dịch não tủy tại các rãnh này

Đây là hai dấu hiệu thường xuất hiện chung và rất quan trọng vì giúp đánh giá được độ rộng của vùng nhồi máu.

LOGO

LOGO

Xác định thời gian nhồi máu

Phân biệt nhồi máu mới và cũ - Giảm đậm độ ít : vài giờ - Giảm đậm độ dễ nhận thấy : vài ngày - Giảm đậm độ nhiều : một tới hai tuần - Nhuyễn não : trên một tháng

Fogging effect: hiện tượng đồng đậm độ vùng nhồi máu ở ngày 14-21 do tăng thực bào hoặc xuất huyết vi thể, khi đó vùng nhồi máu rất khó nhận thấy.

Một số trường hợp có hiện tượng tăng quang do xuất huyết trong vùng nhồi máu vào sau ngày thứ ba.

LOGO

105 phút sau tai biến105 phút sau tai biến

LOGO

Ba ngày sau tai biếnBa ngày sau tai biến

LOGO

Xuất huyết sau nhồi máu

LOGO

Xác định mức độ tổn thương

Tổn thương do nhồi máu có thể bị toàn bộ vùng chi phối của một động mạch não hay chỉ một phần.

Trong nhồi máu do cơ chế cung lượng thấp thì nhồi máu sẽ bị tại vùng ranh giới của các nhánh chính hay tại nhánh tận cùng (watershed infarction ).

Chẩn đoán mức độ tổn thương rất quan trọng trong điều trị bằng rTPa hay kháng đông phòng ngừa trong các thuyên tắc từ tim.

LOGO

Vùng phân bố mạch máu

Não trước Não giữa Não sau

LOGO

Vùng phân bố mạch máu

LOGO

Nhồi máu vùng nuôi của động mạch não trước

www.themegallery.com

LOGO

Nhồi máu vùng nuôi của ĐM não giữa

LOGO

Nhồi máu vùng nuôi động mạch não sau

LOGO

XỬ TRÍ

Các nguyên tắc

Tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu não.

.

Ðảm bảo tưới máu não để hạn chế lan rộng tổn thương. Chống biến chứng, chống tái phát sớm.

Phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát.

.

LOGO

Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: Chỉ định khi bệnh nhân đến sớm trước 3 tiếng sau khởi phát. Thuốc thường dùng Alteplase (rtPA)

Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch: Được chỉ định trong khoảng thời gian dưới 6 tiếng với hệ cảnh trong hoặc 12 tiếng với hệ động mạch thân nền. Vi ống thông được luồn tới đoạn huyết khối rồi bơm rtPA vào trước - trong - sau cục huyết khối.

Dùng thuốc tiêu sợi huyết

LOGO

Đối với đột quỵ loại thiếu máu não cục bộ khởi phát <3h, điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bằng thuốc hoạt hóa plasminogen mô(tPA) là can thiệp được lựa chọn ở bệnh nhân chọn lọc

Một nghiên cứu từ nhóm nghiên cứu đột quỵ hợp tác với châu Âu đã cho thấy lợi ích của điều trị tiêu huyết khối trước 4,5h tính từ lúc bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ.

LOGO

Các chỉ định dùng thuốc hoạt hóa plasminogen mô (tPA)

Khởi phát cấp tính các triệu chứng thần kinh khu trú liên quan với một vùng cấp máu của mạch máu não được xác định, phù hợp với đột quỵ thiếu máu não cục bộ.

Khởi phát đột quỵ được xác định một cách chắc chắn <3h trước khi lên kế hoạch tiến hành kế hoạch điều trị can thiệp.

Tuổi > 18. Không có bằng chứng bị chảy máu nội sọ, tổn thương

không do nguyên nhân mạch máu hoặc các dấu hiệu của giai đoạn muộn của như phù các cuộn não, phù toàn bộ bán cầu não hoặc vùng giảm tỷ trọng có kích thước lớn tương ứng với đột quỵ cấp trên phim CT.

LOGO

Các chống chỉ định

Thời gian quá 3h truớc khi lên kế hoạch. Các triệu chứng cải thiện nhanh chống. Triệu chứng/dấu hiệu đột quỵ nhẹ. Đối với đột quỵ do tắc nghẽn động mạch não giữa, nếu BN có tình

trạng hôn mê hoặc ý thức u ám có thể là chống chỉ định tương đối. Có cơn co giật xuật hiện lúc khởi phát hoặc trong vòng 3h trướng

khi dùng tPA. Các biểu hiện lâm sàng gợi ý chảy máu dưới nhện dù CT dương

tính hay âm tính. HATT>185mmHg, hoặc HATTr >110mmHg. Đột quỵ TMCB nhẹ trong vòng 1 tháng trước đó hoặc đột quỵ TMCB

nặng hay CTSN trong vòng 3tuần. Tiền sử bị chảy máu não hoặc chảy máu dưới nhện nếu nguy cơ tái

phát thấy rõ. Túi phình mạch máu não chưa được điều trị, dị dạng mạch máu

não, u não.

LOGO

Chảy máu tiêu hóa, thận tiết niệu – sinh dục trong vòng 21 ngày. Chọc động mạch tại các vị trí không thể chèn ép được trong vòng 7

ngày, chọc dịch não tuy trong vòng 3 ngày. Mổ lớn hay chấn thương nặng trong 14 ngày trở lại. Biểu hiện nhồi máu cơ tim cấp và viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi

máu. Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống và INR >1,7. Đang dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp trong vòng 24h trở lại

đây. Có thai hoặc dự định có thai. Có tạng dễ chảy máu, thiếu hụt các yếu tố đông máu. Đã được điều trị bằng thuốc hoạt hóa plasminogen mô trong vòng 7

ngày trở lại đây. Nồng độ đường huyết <2,75mmol/l hoặc >22mmol/l Tiểu cầu <100.000/ml INR>1,7 hoặc aPTT tăng cao, test có thai dương tính

LOGO

Điều trị lấy huyết khối đường động mạch

Điều trị tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng can thiệp nội mạch được thực hiện bằng cách luồn ống thông theo đường động mạch vào vị trí huyết khối để bơm thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc lấy cục huyết khối. Các nghiên cứu đa trung tâm đã chỉ ra rằng, điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch làm tăng tỉ lệ tái thông, tăng tỉ lệ hồi phục lâm sàng trong nhồi máu não cấp.

LOGO

Can thiệp:Dùng dụng cụ lấy huyết khối: Sử dụng các dụng cụ

chuyên biệt để kéo cục huyết khối ra từ đó lập lại nhanh dòng chảy. Các loại dụng cụ đang được sử dụng gồm:

Hệ thống hút huyết khối: Penumbra Dụng cụ kéo huyết khối: Merci Dụng cụ mở lại dòng chảy và kéo huyết khối:

Solitaire

LOGO

Chỉ địnhTắc mạch não cấp đến sớm trước 6 tiếng với tắc hệ

cảnh trong và 8 tiếng với tắc hệ đốt sống thân nền tính từ khi có triệu chứng, thậm chí 12 tiếng với hệ thân nền tùy theo mức độ tổn thương lâm sàng và hình ảnh.

Dấu hiệu thần kinh khu trú mức độ nặng (NIHSS ≥8) hoặc vùng thiếu máu rộng có nguy cơ cao

Trên chụp mạch có tắc mạchTắc mạch não cấp đến sớm trước 3 tiếng, nhưng có

chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.Các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường

tĩnh mạch khi bệnh nhân đến sớm trước 3 tiếng

LOGO

Chống chỉ định Huyết áp tâm trương cao >185mmHg hoặc tâm thu

>105mmHg (nếu không đáp ứng bằng thuốc chẹn Beta (labetalol hoặc nicardipin))

Dấu hiệu thần kinh liệt nhẹ: NIHSS < 5 Có chảy máu nội sọ. Diện nhồi máu rộng (>1/3 diện cấp máu động mạch não giữa) Giảm tỷ trọng rõ trên cắt lớp vi tính Không có vùng tranh tối- tranh sáng trên hình ảnh Phẫu thuật lớn trong 2 tuần nay Có nguyên nhân chảy máu mà chưa được điều trị triệt để:

phình mạch não vỡ. Chống chỉ định tương đối: Dị ứng với thuốc cản quang và suy

thận.

LOGO

Dụng cụ lấy huyết khối

Hệ thống khoan và hút huyết khối- Penumbra

 Hệ thống kéo huyết khối Merci

LOGO

 Dụng cụ mở lại dòng chảy và kéo huyết khối- Solitaire

LOGO

Xử trí hạn chế lan rộng TT

Duy trì hằng định nội môi về toan kiềm

Bảo đảm oxy hóa , kiểm soát HA

Tình trạng đẳng thể tích tuần hoàn

Kiểm soát đường huyết

Ức chế tình trạng sốt, tránh gây tăng nồng độ CO2

Các biện pháp hồi sức chung

LOGO

Xử trí hạn chế lan rộng TT(tt)

Đột quỵ thường gây tăng huyết áp phản ứng để tăng tưới máu cho vùng não thiếu máu cục bộ “ tranh tối tranh sáng”.

HA cao có thể dung nạp tốt ở mức 220/120mmHg trừ khi có biến chứng tổn thương cơ quan đích.

Trong vòng 24h đầu sau khi tiến hành điều trị tiêu huyết khối cần duy trì HATT<180 và HATTr<105 để tránh biến chứng chảy máu.

Có thể sử dụng Labetalol, Nicardipine, Hydralazin. Tránh dùng Nitrat vì gây giãn TM gây tăng áp lực nội sọ. Cân nhắc nâng HA nếu thấy có bằng chứng hạ HA rõ

rệt trên lâm sàng kết hợp với tình trạng tồi đi của các triệu chứng thần kinh trung ương.

LOGO

Xử trí hạn chế lan rộng TT(tt)

Bảo vệ tế bào não, tăng tuần

hoàn não

•Ginkgo Biloba cân nhắc dùng ngay cho bệnh nhân.

•Nâng HA khi hạ HA biểu hiện rõ với tình trạng tồi đi của các TC TKTW

Chống đông

Chống co giật

• Enoxaparin nên dùng trong vòng 24h đầu

• Không có chỉ định dự phòng co giật

• Một số thuốc co giật làm cho kết quả tiến triển tồi đi

Chống ngưng tập tiểu cầu

• Aspirin trong vòng 48h đầu

• Kết hợp Aspirin và Clopidogrel được chứng minh là có hại cho BN

LOGO

Phù não

Đột quỵ do thiếu máu não cục bộ cấp kích thước lớn điển hình sẽ gây tình trạng phù não do gây độc tế bào.

Phù não nhất là ở các bệnh nhân trẻ tuổi chưa có tình trạng teo não liên quan với tuổi tác, có thể gây các hậu quả thảm khốc đòi hỏi phải được theo dõi sát và can thiệp tích cực.

Một số đột quỵ có thể gây chèn ép hệ thống não thất và dẫn tới tràn dịch não tắc nghẽn đòi hỏi pahir dẫn lưu não thất.

Phù não có thể tạo nên sự khác biệt áp lực giữa khoang dẫn đến thoát vị não.

Tác dụng đỉnh của phù não xảy ra trong 3-5 ngày, trong các trường hợp nặng có thể suy đồi thần kinh trong vòng 2 ngày tỷ lệ tử vong gần 80%.

LOGO

Theo dõi và hồi sức

Điều trị thẩm thấu vói TALNS

PT giải áp với phù não

Xác định mức độ chăm sóc đối với gia đình và ước nguyện trước đó của bệnh nhân

Gây tình trạng hạ thân nhiệt

Xử trí phù não ác tính do đột quỵ

LOGO

Giai đoạn 1: Bắt đầu tiến hành các biện pháp theo dõi và Hồi sức tích cực:

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và tình trạng ý thức tối thiểu 2h/lần.

Duy trì đầu giường nâng cao ≥30o.Tránh ép vào mạch cảnh bằng cách giữ đầu ở vị trí

thẳng đường giữa.Duy trì tình trạng thân nhiệt và nồng độ huyết áp

bình thường.Tránh dùng các dung dịch nhược trương.Gây tăng HA ở mức cho phép; chỉ điều trị khi

HATT>220 hoặc HATTr>120Đặt NKQ để bảo vệ đường thở (khi GCS<9)

LOGO

Giai đoạn 2: Điều trị thẩm thấu đối với tăng áp lực nội sọ:

Tránh gây tác động CO2 máu (bảo đảm thông khí phút thỏa đáng, điều trị sốt).

Cho các liều bolus tĩnh mạch manitol. Liều khởi đầu 1g/kg, nên truyền trong 30 phút. Tác

dụng của thuốc bắt đầu 1 - 5 phút, đỉnh tác dụng là 20-60 phút. Hiệu quả của thuốc duy trì đến 1,5 - 6 giờ tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng.

Khi mục đích là thời gian giảm áp lực nội sọ kéo dài, thời gian truyền nên kéo dài đến 60 phút và liều giảm xuống còn 0.25 - 0.5 g/kg, thời gian cách quãng giữa các lần truyền là 6 giờ.

Xem xét dùng dịch muối ưu trương nếu dùng manitol thất bại hoặc bị chống chỉ định.

LOGO

Giai đoạn 3: PT đối với tình trạng phù não, hội chẩn thầy thuốc phẫu thuật thần kinh về khả năng tiến hành mở hộp sọ giải ép giảm áp

Đánh giá khả năng PT trước khi thảo luận với gia đình về các lợi ích và nguy cơ của thủ thuật.

Tiếp tục điều trị tăng thẩm thấu và xử trí nội khoa.

Các nghiên cứu cho thấy việc mở hộp sọ giải áp chỉ có ý nghĩa trong việc giảm tỷ lệ tử vong, không giúp cải thiện tỷ lệ tàn phế.

LOGO

Giai đoạn 4: Các phương pháp áp dụng trong thực nghiệm (gây tình trạng hạ thân nhiệt xuống 33-35oC)

L/O/G/O