Tai biến mạch máu não

PGS.TS Cao Phi Phong

Cập nhật – 2015 nội tổng quát thuchanhthankinh.com

Mục tiêu bài giảng

Phân lọai TBMMNChẩn đoán, điều trị TBMMN Chiến lược phòng ngừa TBMMN tái phát

“Não là cơ quan duy nhất, cần có sự nuôi dưỡng cao. Não lệ thuộc sự cung cấp glucose và oxygen để duy trì hoạt động. Nó rất nhạy với trạng thái hệ thống, vì vậy bất cứ tổn thương nội khoa nào sẽ tác động nặng nề đến biến dưỡng não, bất cứ cấp cứu nội khoa đều là cấp cứu thần kinh”

Định nghĩa

Tai biến mạch máu não(TBMMN) hay đột quỵ xảy ra khi cung cấp máu lên một bộ phận não bị đột ngột ngưng trệ. Sự phá vỡ dòng chảy mạch máu có thể do tắc nghẽn(thiếu máu) hay vỡ(xuất huyết)

Đột quỵThiếu máu/nhồi máu-# 80%

- tắc mạch(thrombose)- lấp mạch(embolism)- giảm tưới máu

Xuất huyết-# 20%

- xuất huyết trong nhu mô não- xuất huyết khoang dưới nhện- xuất huyết não thất

6

Ischemic Stroke (83%)Hemorrhagic Stroke (17%)AtherothromboticCerebrovascular

Disease (20%)

Embolism (20%)Lacunar (25%)Small vessel disease

Cryptogenic (30%)

IntracerebralHemorrhage (59%)

Subarachnoid Hemorrhage (41%)

Rosamond WD, et al. Stroke. 1999;30:736-743.

Cơ chế bệnh sinh TBMMN

Phân loại đột quỵ

Cơn thiếu máu não thoáng qua(Transient Ischemic Attack (TIA)):dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ.(định nghĩa củ, hiện nay dưới 1 giờ, chẩn đoán hình ảnh không có nhồi máu não)

Các thiếu hụt thần kinh do thiếu máu còn hồi phục(Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)Trên 24 giờ nhưng ít hơn 1 tuần.

(60% bệnh nhân TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não)

TIA <60 phút?Tiêu chuẩn mới TIA từ các “ chuyên gia”:

“ cơn ngắn, đặc biệt không quá 1 giờ” hình ảnh không có đột quỵ cấp

Tiện lợi: nếu triệu chứng > 1 giờ, cơ hội bình thường

trong <24 giờ chỉ có 14% loại trừ bệnh nhân đột quỵ cấp

Bất lợi: loại trừ TIA >1 giờ (15-20%) không áp dụng cho tất cả bệnh nhân

TIA Working Group, NEJM 2002

CITS , TSI < 24 giờ

Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral

infarction with transient symptoms (CITS)” hay

“transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng

kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp nhồi máu não,

Tuy nhiên, không có bằng chứng cung cấp cho sự

thống nhất về bất cứ tiêu chuẩn thời gian nào cho

CITS hay TSI.

Đột quỵ thiếu máu não

80-85% đột quỵNguyên do tắc mạch não đến nuôi

dưỡng một vùng của não bộ.◙ Tắc mạch(huyết khối)

(Thrombotic)◙ Lấp mạch (thuyên tắc)

(Embolic)◙ Giảm tưới máu (Hypoperfusion)

- toàn bộ hệ thống- nhồi máu vùng giáp ranh

(watershed infarct)

Class 14 11

Đột quỵ thiếu máu não

TẮC MẠCHTắc do cục máu đông cấpTắc do chồng lên nền hẹp

mạn tính

18/05/2015 Class 14 12

Xơ vữa động mạch-huyết khối-lấp mạch

Class 14 13

Đột quỵ thiếu máu não

LẤP MẠCHVật liệu trong nội mạch, hầu

hết cục máu động từ động mạch đến động mạch.

Cục máu đông từ tim (rung nhĩ)

(Hẹp van 2 lá)

(Nhồi máu cơ tim)

(Bệnh lý xơ vữa động mạch tim)

(Phình mạch tâm thất)

(Thay van tim)

(Sùi do viêm nội tâm mạc bán cấp)

18/05/2015 Class 14 15Thuyên tắc từ tim

Phải Trái

Đột quỵ lỗ khuyết (Lacunar Strokes) - 20% trường hợp đột quỵ

Thiếu hụt nhỏ

– Liệt đơn thuần vận động, cảm giác, thất điều liệt nữathân, nói khó bàn tay vụng về.

Động mạch xuyên thấu sâu, nhỏ

Tỉ lệ mắc phải cao:

– Tăng huyết áp mạn tính

– Lớn tuổi

– Đái tháo đường

Đột quỵ xuất huyết não

15-20% đột quỵVỡ mạch máu trong nãoXuất huyết dưới màng nhện.Tổn thương do xuất huyết não

- chấn thương trực tiếp tế bào não- khối choáng chổ lan rộng- tăng áp lực nội sọ- phóng thích các chất trung gian- co mạch- mất cung cấp máu phần xa.

Đột quỵ xuất huyết

TRONG NÃOMáu thoát ra trực tiếp trong

nhu mô nãoTăng huyết áp là nguyên

nhân thường gặpÍt gặp bệnh thoái hóa dạng

bột, thuốc chống đông…

Đột quỵ xuất huyết

XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆNMáu thoát ra khỏi mạch máu và

chảy vào khoang dưới nhệnNếu động mạch xảy ra đột ngột

và đauTúi phình động mạch và dị dạng

động tĩnh mạch (Aneurysms and AVMs)

18/05/2015 Class 14 20

Nguyên nhân:Vỡ saccular aneurysm (85%).Chấn thương, A-V malformation /

fistulae.Rối loạn chảy máu.Thuốc: cocaine & amphetamines.

XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não.

Triệu chứng đột quỵ não

Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân. Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết. Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt. Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác. Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân.

Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệuchứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết.

Khám nhanh (F.A.S.T.)

FACE

(maët)Yeâu caàu beänh nhaân cöôøi

ARMS

(tay)Beänh nhaân ñöa 2 tay nra tröôùc

SPEECH

(lôøi noùi)Beänh nhaân noùi, ñoïc töø

TIME

(thôøi gian)Thôøi gian laø naõo

Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, cóthể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sauđây:

18/05/2015 Class 14 23

Liệt mặt

Liệt tay

Lời nói

Chẩn đoán đột quỵ

Hỏi bệnh sử Thăm khám lâm sàng và thần kinh Xét nghiệm cận lâm sàng.Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan)Kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán

khác có thể cần thiết.

Cận lâm sàng

CT hay MRI não bắt buộc với tất cả bệnh nhân có thần kinh đột ngột xấu đi hay đột quỵ cấp: chụp cắt lớp vi tính (CT) não không cản quang hay cộng hưởng từ ( MRI)Điện tâm đồCông thức máu bao gồm tiểu cầuMen tim và troponinIon đồ, BUN và creatinineGlucose máuThời gian Prothrombin (PT) và INR(international normalized ratio), Thời gian thromboplastin từng phần (PTT)Oxygen bảo hòaLipid máu

18/05/2015 Class 14 26

Class 14

CT Angio & Perfusion(mạch máu & tưới máu)

Xác định vị trí tắc động mạch

Vùng tranh tối tranh sáng CT Tưới máu

MRI NÃO

T2

T2

Diffusion-Weighted Imaging

Perfusion-Weighted Imaging

Xác định vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra)

CHT Khuyếch tán

CHT Tưới máu

Chụp động mạch não (DSA)

Siêu âm xuyên sọ

Sinh lý bệnh tuần hoàn não

Não chiếm 2% trọng lượng cơ thể.15% cung lượng tim .20% O2.

25% Glucose .

15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê.5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào .Lưu lượng máu não (Cerebral blood flow)(CBF ) =

50ml/100gm/phút

Sinh lý bệnh thiếu máu não cấp

Cơ chế tự điều hòa ở não

CBF hằng định khi huyết áp trung bình 60-160mmHgCBF ngưng khi HATB dưới 20mmHg.CBF: 45-50ml/100g/phút.

- 20ml: chất trắng. - 70ml: chất xám.

CBF 18-20ml: rối loạn điện sinh lý tế bào

CBF= cerebral blood flow

18/05/2015 Class 14 35

Ngưỡng thiếu máu não

(Bình thường)

(Thiếu máu)

(Chết tế bào)

(Rối loạn điện)

18/05/2015 Class 14 36

Huyết áp trung bình

Lưu lượng máu não

Tự điều hòa não

Hệ thống tự điều hoà là trung tâm điều trịcơn tăng huyết áp

100 200

normotensive

chronic hypertensive

Increasing risk of hypertensive

encephalopathy

Increasing risk of ischemia

50 150 250

Patients with cerebral ischemia lose their ability to autoregulate

Autoregulatory failure

Cerebral Blood Flow

Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227.

MAP (mm Hg)

18/05/2015 Class 14 38

Vùng tranh tối

Vùng nhồi máuBình thường

Tắc mạch

CPP=MAP-ICP

Thích hợp > 70 mmHg,

Bình thường = 60 - 160 mmHg

MAP = Diastolic + 1/3 PP

PP = SBP - DBP

Áp lực tưới máu ( CPP-Cerebral perfusion pressure) = huyết áp trung bình (MAP-mean systemic pressure) – áp lực nội sọ (ICP-intracranial press).

CMR= cerebral metabolic rate

Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp

Chiến lược điều trị đột quỵthiếu máu cấp

Đã được chứng minh1. Điều trị triệu chứng:

– Điều trị giảm oxy (hypoxia)

– Giữ nhiệt độ bình thường (normothermia)

– Tránh tăng , hạ đường huyết

– Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép

2. Tái thông mạch máu (Thrombolytics < 3 giờ

và hiện nay 4,5 giờ)

3. Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối sớm

4. Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm

Time is Brain…(thời gian là não)

90 phút vàng

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 phút

Đánh giá và chẩn đoán cấp cứu

Ñaùnh giaù khí ñaïo, hoâ haáp, tuaàn hoaøn vaø thaàn kinh

Khoâng cho aên uoáng, naèm ñaàu cao 30 C (neáu khoâng coù

choáng chæ ñònh)

Thôû oxy 4-6 L/phuùt

Cardiac monitoring vaø pulse oxymetri

Huyeát aùp, nhòp tim 5-15 phuùt

Đöôøng truyeàn tónh maïch, Normal Saline 50cc/giôø

(euvolemia).

Khaùm noäi khoa, thaàn kinh, ñaùnh giaù veà chöùc naêng nuoát

Khuyeán caùo AHA ñiều trị naâng ñôû toång

quaùt vaø bieán chöùng caáp

Class I.

1. Ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy hoå trôï beänh nhaân giaûm

yù thöùc hay toån thöông haønh tuûy aûnh höôûng khí ñaïo

(L.C, Class I)

2. Beänh nhaân thieáu oxy thôû oxy,

duy trì oxygen saturation >94% (L.C, Class I)

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA

3. Ñieàu trò haï soát: acetaminophen haï nhieät vöøa phaûi,

(hieäu quaû haï soát caûi thieän döï haäu caû beânh nhaân soát vaø khoâng

soát khoâng xaùc ñònh ?) (L.C, Class I)

4. Monitoring chaån ñoaùn rung nhó vaø loïan nhòp caàn

thieát can thieäp caáp cöùu tim maïch, monitoring trong

24 giôø ñaàu (L.B, Class I)

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA

5. Ñieàu trò taêng huyeát aùp ?

(BN giaûm töï phaùt trong 24 giôø ñaàu (L.C, class I), ñieàu trò taán coâng

khi coù chæ ñònh beänh noäi khoa khaùc)

6. Ñieàu trò t-PA: systolic ≤185mmHg, diastolic ≤110

(L.B,class I) tröôùc khi baét ñaàu, baûo ñaûm HA oån ñònh vaø

thaáp hôn 180/105mmHg ít nhaát 24 giôø sau ñieàu trò t-PA.

Neáu HA treân möùc khuyeán caùo trì hoaõn t-PA tónh maïch.

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA

7. Cho ñeán khi coù döõ lieäu giaù trò, söï ñoàng thuaän caùc

khuyeán caùo HA tröôùc ñaây cho can thieäp tieâu sôïi huyeát

ñoäng maïch(L.C, class I).

8. Söï ñoàng thuaän chung beänh nhaân taêng huyeát aùp coù theå

haï thaáp 15% trong 24 giôø ñaàu sau ñoät quî. Ñoàng

thuaän ñieàu trò khi HA taâm thu > 220mmH hay HA

trung bình>120 (L.C, class I)

(coù thay ñoåi so khuyeán caùo tröôùc)

9. Tìm nguyeân nhaân gaây haï huyeát aùp. Hypovolemia

duøng normal saline, loaïn nhòp tim coù theå giaûm cardiac

output neân caàn ñieàu chænh (L.C, class I)

10. Ñieàu trò hypoglycemia ôû ñoät quî caáp (L.C, class I),

muïc tieâu laø bình thöôøng. Traùnh taêng cao möùc ñöôøng

huyeát.

Class II.

1. Khoâng coù döõ lieäu choïn thuoác haï huyeát aùp, khuyeán caùo thuoác treân

cô sôû ñoàng thuaän(L.C, class Ia)

(khuyeán caùo thuoác haï aùp AHA coù thay ñoåi)

2. Choïn thuoác huyeát aùp trong 24 giôø lieân heä ñeán an toaøn.

Taùi khôûi ñoäng ñieàu trò taêng HA # 24 giôø cho BN coù taêng HA

tröôùc vaø daáu thaàn kinh oån ñònh tröø phi coù choáng chæ ñònh ñaëc bieät

(class IIa, L.B).

(khoâng coù trong khuyeán caùo tröôùc)

Labetalol (ức chế alpha và beta)Bắt đầu tác dụng 5-10 phút

Kéo dài 3-6 giờTiêm TM chậm 10-20mg trong vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liều tối đa 300mg

Truyền TM 0,5-2mg/phút

Nicardipine (ức chế calci)5-10 phút15-30 phútTruyền TM khởi đầu 1-2mg/giờ, tăng dần 0,5-2mg/giờ sau 15 phút, liều truyền tối đa 15mg/giờ

Natri nitroprussideNgay lập tức1-2 phútTruyền TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần 0,5mcg/kg/ph sau 10 ph, liều truyền tối đa 10mcg/kg/ph

(thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh, chỉ kéo dài từ 1 đến 10 phút, cho phép điều chỉnh huyết áp nhanh và thích đáng. Thuốc gây giãn mạch ngoại vi mạnh và làm giảm sức cản ngoại vi do oxyd nitơ được giải phóng ra tác động trực tiếp lên cả tĩnh mạch và tiểu động mạch. Thuốc được sử dụng để điều trị cơn tăng huyết áp.)

3. Hyperglycemia>140mg/dl trong 24 giôø ñaàu tieân löôïng

xaáu. Ngöôõng toái thieåu tröôùc ñaây coù theå quaù cao, coù theå haï

thaáp hôn( coù theå >140-185) khôûi ñoäng ñieàu trò insulin,

töông töï nhö caùc thuû thuaät caáp khaùc coù keøm taêng ñöôøng

huyeát

(class IIa, level C).

Caàn monitoring glycemia, ñieàu chænh lieàu insulin, traùnh

hypoglycemia. Ñoàng thôøi duøng glucose vaø potassium coù theå

thích hôïp.

(Có thay đổi so khuyến cáo củ)

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch:(rtPA: recombinant Tissue plasminogen activator)

rt-PA

Challenger Disaster ???

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

• IV rtPA cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lên đến 4,5 giờ, lý tưởng điều trị trong 60 phút sau khi bệnh nhân đến bệnh viện• IV rtPA còn tùy thuộc việc kiểm soát huyết áp• Thêm vào tiêu chuẩn loại trừ cho cửa sổ điều trị từ 3-4,5 giờ• Các thuốc tiêu sợi huyết khác hay không tạo fibrin (fibrinolytic or defibrinogenating agents) không khuyến cáo

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

• Dùng siêu âm làm tiêu huyết khối (Sonothrombolysis) hiệu quả chưa được xác định nhiều• rtPA không được khuyến cáo nếu dùng ức chế thrombin hay ức chế trực tiếp yếu tố X trừ khi dựa trên xét nghiệm.

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

Điểm cơ bản:Hướng dẫn hiện nay, FDA ít tán thành IV rtPA trong cửa sổ từ 3 đến 4,5 giờ ở Hoa kỳ, các tác giả nhận định khuyến cáo mức độ B là hợp lý.

(Hướng dẫn cũng cung cấp dùng rtPA trong nhóm trước đây loại trừ như dấu thần kinh cải thiện nhanh chóng hay có nhồi máu cơ tim gần, trong khi cân nhắc nguy cơ và ích lợi. Điều trị sớm cũng được nhấn mạnh)

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

Không thay đổi:

- IV rtPA liều 0.9 mg/kg (liều tối đa 90 mg) được khuyến cáo điều trị trong 3 giờ đầu và huyết áp 185/110mmHg. - rtPA được dùng cho bệnh nhân có cơn động kinh do đột quỵ

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

Sửa đổi:

rtPA được khuyến cáo cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong cửa sổ từ 3 đến 4,5 giờ

(ngoại trừ bệnh nhân trên 80 tuổi, đang dùng kháng đông uống và điểm NIHSS >25, CT tổn thương quá 1/3 chi phối động mạch não giữa và có tiền sử cả đột quỵ và đái tháo đường)

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

- Chuẩn bị điều trị tác dụng phụ như xuất huyết, phù mạch.

- Streptokinase không khuyến cáo cũng như các tiêu sợi huyết khác hay chống tạo fibrinogen

(Physicians should be prepared to manage potential side effects such as bleeding and angioedema. Streptokinase is not recommended for acute stroke, nor are other fibrinolytic or defibrinogenating agents)

1. BN đủ tiêu chuẩn điều trị ngay, tốt nhất trong 60 phút đầu

2. Xem xét điều trị BN hồi phục nhanh, đột quỵ nhẹ, đại phẫu trong 3 tháng, NMCT gần), cân nhắcnguy cơ và ích lợi

3. Tiêu huyết khối bằng siêu âm hiệu quả không xácđịnh

4. rtPA không khuyến cáo BN dùng ức chế thrombin, yếu tố Xa

Mới !!!

Tieâu sôïi huyeát ñưôøng ñoäng maïch

Class I

1. IA choïn löïa ñieàu trò ñoät quî lôùn < 6 giôø do taéc ÑM

naõo giöõa, khoâng coù chæ ñònh rt-PA IV(L.B, class I)

2. Ñieàu trò ñoøi hoûi BN chuïp ÑM naõo, tuyø thuoäc chaát

löôïng can thieäp (L.C, class I)

Class II

1. Ñöôøng ñoäng maïch cho nhöõng BN coù choáng chæ ñònh rt-PA

nhö môùi phaãu thuaät(class IIa, L.C)

Class III

1.Ñöôøng ñoäng maïch thöôøng khoâng bò ngaên caûn duøng rt-PA

ñöôøng tónh maïch(L.C, class III)

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA 2013

(giai ñoạn cấp). Chống kết tập tiểu cầu

1. Aspirin uoáng(lieàu ñaàu 325mg) trong 24-48 giôø sau khôûi

phaùt ñoät quî ñöôïc khuyeán caùo ñieàu trò haàu heát beänh

nhaân(Class I, L.A) (khoâng thay ñoåi so hướng dẫn

tröôùc)

2. Clopidogrel khoâng chỉ ñịnh trong giai ñoạn cấp (Class

IIb; Level of Evidence C), coù söûa ñoåi

3. Hieäu quaû tirofiban vaø eptifibatide TM chöa ñöôïc coâng

nhaän, chæ duøng trong nghieân cöùu laâm saøng(Class IIb;

Level of Evidence C). (khuyeán caùo môùi)

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA 2013

4. Aspirin khoâng thay theá cho nhöõng ñieàu trò can thieäp

caáp khaùc bao goàm rt-PA (class III,L.B), khoâng thay ñoåi

so tröôùc

5. Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch khoâng ñöôïc

khuyeán caùo(öùc cheá thuï theå glycoprotein IIb/IIIa)( class

III, Level B), caàn nghieân cöùu theâm trong caáp cöùu

6. Aspirin hay caùc thuoác choáng tieåu caàu khaùc theâm vaøo

trong 24 giôø sau duøng tieâu sôïi huyeát khoâng ñöôïc

khuyeán caùo(class III, L.A)

Cập nhật khuyến cáo phòng

ngừa thứ phát(2014)

Chống kết tập tiểu cầu kết hợpThe combination of aspirin and clopidogrel might be considered for initiation within 24 hours of a minor ischemic stroke or TIA and for continuation for 90 days (Class IIb; Level of Evidence B), khuyến cáo mới

Khuyến cáo – 2013 về kháng đông

Hiện nay ích lợi của argatroban hay các ức chế

thrombin khác trong điều trị bệnh nhân đột quỵthiếu máu cấp chưa xác định(Class IIb; Level of Evidence B). (Khuyến cáo dùng trong nghiên cứu lâm sàng.) (New recommendation)

Khuyến cáo

Ích lợi dùng kháng đông khẩn cấp trong bệnh

nhân đột quỵ thiếu máu có hẹp động mạch cảnhtrong cùng bên nặng chưa xác định (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)

Khuyến cáo

Điều trị kháng đông khẩn các nguyên nhân khôngphải TBMMN cho bênh nhân đột quỵ trung bìnhđến nặng không khuyến cáo do biến chứngXHN(Class III, Level A), không thay đổi so khuyếncáo trước

(Urgent anticoagulation for the management of non-cerebrovascular conditions is not recommended for patients with moderate-to-severe strokes because of an increased risk of serious intracranial hemorrhagic complications (Class III; Level of Evidence A). (Unchanged from the previous guideline)

Khuyến cáo 2013

BN đã dùng statin trước thời điểm thiếu máu não, tiếp tục điều trị trong pha cấp là hợp lý

(Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable)

(Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

Can thieäp ngoaïi khoa

A. Phaãu thuaät cắt bỏ noäi maïc ñoäng maïch caûnh (Carotid

endarterectomy)

B. Caùc phaãu thuaät khaùc

Phaãu thuaät baéc caàu (Bypass) ñoäng maïch naõo trong vaø

ngoaøi soï: khoâng caûi thieän döï haäu, nguy cô xuaát huyeát

cao

C. Khuyeán caùo vaø keát luaän

Döõ lieäu thích hôïp phaãu thuaät ñoäng maïch caûnh, caùc phaãu

thuaät khaùc khoâng khuyeán caùo.

Can thieäp noäi maïch

A. Taùi taïo ñoäng maïch vaø ñaët stent (Angioplasty vaø

stenting)

B. Phaù vôõ cô hoïc cuïc maùu ñoâng (Mechanical Clot

Disruption): ÑM naõo giöõa, ÑM caûnh

C. Thu hoài cuïc maùu ñoâng (Clot extraction): MERCI

Keát luaän vaø khuyeán caùo

1. Caûi thieän döï haäu sau ñoät quî chöa roõ(class IIb,L.B)

2. Ích lôïi ñieàu trò noäi maïc khaùc chöa xaùc ñònh(class IIb,

L.C), chæ duøng trong nghieân cöùu laâm saøng.

Can thiệp nội mạch-2013

1. rtPA đường tĩnh mạch, ngay cả xem xét điều trị đườngđộng mạch

2. Chọn lựa bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết động mạch sớmở những nơi đủ tiêu chuẩn

3. Dự hậu phương pháp thu hồi cục máu đông cơ học(mechanical thrombectomy) chưa thiết lập đầy đủ nhưngcó thể có ích trong đạt được tái thông một số bệnh nhânchọn lọc

Can thiệp nội mạch-2013

4. Giá đỡ thu hồi (Stent retrievers) được ưa chuộng hơnthiết bị vòng xoắn (coil devices); tuy nhiên Penumbra System® so với giá đỡ thu hồi chưa thật sự tiêu biểu.

5. Không khuyến cáo giải phẫu thông động mạch nội sọ bịtắt (angioplasty) khẩn cấp và hay shunting

Mới

1. Dùng TSH đường động mạch sớm để cải thiện dự hậu.

2. Stent retrievers như Solitaire FR và Trevo được ưa thích hơn Merci( coil retrievers), trong khi hiệu quả Penumbra System so với stent retrievers chưa xác định cho đến thời điểm này.

3. BN đột quỵ động mạch lớn không đáp ứng TSH đường TM, TSH đường ĐM và mechanical thrombectomy là tiếp cận hợp lý.

Class 14

Thuoác baûo veä teá baøo

Keát luaän vaø khuyeán caùo

1. Hòeän nay khoâng coù can thieäp naøo ñöôïc cho

laø coù taùc duïng baûo veä teá baøo caûi thieän

ñöôïc döï haäu sau ñoät quî vaø do ñoù hieän taïi

khoâng coù khuyeán caùo(class III, L.A)

PenumbraInfarction

Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp

% BN có lợi

Ngăn ngừa tử vong/lệ

thuộc cho 100 ca điều

trị

Ngăn ngừa tử vong/lệ

thuộc cho 100 ca nhập

viện

Stroke Unit 90% 5 4.5

Thrombolysis

0-3hr

10%

ischaemic

strokes

12 1

Aspirin

0-48hr

65%

ischaemic

strokes

1 0.5

Hemicraniectomy

0-48hr

0.5%

Ischaemic

strokes

22 0.1

Slide by Prof G Ford, presented at UKCRN 21.11.2007 ,adapted from Gilligan et al 2005

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

1.Phù não:Phù não ở những bệnh nhân tắc tại gốc ĐM nãogiữa, khoảng ngày thứ 4 sau đột quị, phù não “áctính” xảy ra trong vòng 24g đầu và gây tụt não.

a. Giảm phù não bằng Mannitol 20% 0,25-0,5g/kg mỗi 6h, tối đa 2g/kg.

b.Nhồi máu lớn ở bán cầu hay tiểu não, nguy cơcao phù não và tăng áp lực nội sọ, theo dõi sátngày đầu tiên (I,B).

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

Phù não (tt):c. Mở sọ giải áp trong nhồi máu tiểu não cứu sốngvà hồi phục lâm sàng rất tốt (I,B). được khuyếncáo cho nhồi máu tiểu não rộng.

d. Do thiếu bằng chứng về hiệu quả và làm tăngnguy cơ nhiễm trùng nên corticoide (liều thôngthường hay liều cao) không dùng điều trị chốngphù não và tăng áp lực nội sọ do nhồi máu não. (III, A).

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

Phù não (tt):

e. Phẫu thuật giải ép bằng cách mở sọ vẫn còn là lựa chọn ưathích, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy rằngphẫu thuật giải áp mang lại hiệu quả ít hơn mong đợi.(tăng tỉ lệ tàn tật ở những bệnh nhân lớn tuổi (> 55t) và

nhồi máu ở bán cầu ưu thế.)

f. Nhồi máu tiểu não thường gây não úng thủy-> dẫn lưutrong não thất (I,B) nhưng nguy cơ thoát vị hướng lên vẫncòn→ mở sọ vùng dưới xương chẩm.

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

2. Chuyển dạng xuất huyết:

Không có điều trị đặc hiệu cho những BN chuyển dạng xuất huyết không triệu chứng (IIa,C)

Điều trị được khuyến cáo trong guideline cho xuất huyết nội sọ: hoàn trả các yếu tố đông máu, kiểm soát huyết áp.

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

3. Động kinh:Động kinh tái diễn sau nhồi máu não điều trị như là biến chứng thần kinh cấp tính (I,B).Không dùng thuốc chống động kinh phòng ngừa cho BN đột quị cấp không có cơn động kinh (III, C)Động kinh thường trong 24 giờ đầu, động kinh cục bộ , có thể toàn thể hóa.

Nhập viện và điều trị tổng quát:

1. Chăm sóc tổng quát:Sự kết hợp chặt chẽ giữa đơn vị chăm sóc đột quị toàn diện và phục hồi được khuyến cáo (I, A)Lợi ích của các đơn vị chăm sóc đột quị chuẩn được khuyến cáo nhằm cải thiện điều trị chung (I,B)Vận động sớm nhẹ nhàng có hiệu quả trên bệnh nhân và giúp ngừa các biến chứng bán cấp trong đột quị (I,C)Điều trị các bệnh phối hợp (I, C)Sớm có kế hoạch can thiệp để ngăn ngừa đột quị tái phát (I,C).

Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)

2. Dinh dưỡng, nước, điện giải:Đánh giá chức năng nuốt trước khi cho bệnh nhân ăn hoặc uống (I,B).Đặt sonde mũi dạ dày, sonde mũi tá tràng, mở dạ dày ra da cho những bện nhân không ăn đường miệng được trong thời gian đợi chức năng nuốt hồi phục. (IIa, B)Cung cấp thêm các dưỡng chất là không cần thiết (III, A)

Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)

3. Nhiễm trùng:Bệnh nhân nghi ngờ có viêm phổi, nhiễm trùng tiểuphải được điều trị bằng kháng sinh (I,B)Kháng sinh dự phòng không có chỉ định (III, B)Nếu có thể nên hạn chế thay sonde tiểu do tăngnguy cơ nhiễn trùng đường tiết niệu (III, C)

Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)

4. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi:Dùng kháng đông (TDD) được khuyến cáo cho những bệnh nhân bất động để ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (I,A). Thời điểm bắt đầu dùng thuốc thì chưa biết.Aspirine có thể ngăn ngừa huyết khối nhưng ít hiệu quả so với kháng đông (IIa,A).Dùng các dụng cụ chèn ép gián đoạn bên ngoài cho những bệnh nhân không dùng được thuốc kháng đông (IIa,B)

Điều trị đột quy cấp năm 2014 và về trước

Dịch vụ cấp

cứu

Đội đột quỵ (stroke team)

Khởi động(15 phút)

CT não

Thuốc tiêu sợi huyết

Hồi phục hoàn toàn

Khởi phát đột quỵ

Phòng ngừa thứ phát

PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ THỨ PHÁT

6 yếu tố quan trọng

Tăng huyết áp là nguy cơ đột quỵ tái phát

Tăng HA >140/90 mm/Hg

Giảm đột quỵ 30-40% nếu điều trị HA

Nguy cơ giảm nhiều hơn khi HA giảm càng nhiều

Thuốc lợi tiểu+ ức chế men chuyển là một chọn lựa

điều trị quan trọng

Tùy từng bệnh cảnh mà chọn lựa điều trị thích hợp

Khuyến cáo điều trị HA

Kiểm soát HA sau 24 giờ

Lợi ích có hay không có tiền sử tăng huyết áp

Đích tuyệt đối của HA và giảm bao nhiêu thì

chưa rõ ràng và tuỳ thuộc người bệnh

Lợi ích liên quan đến HA giảm trung bình 10/5

mmHg

HA bình thường được định nghĩa <120/80 mm

Hg (JNC 7).

Khuyến cáo

Thay đổi lối sống: Hạn chế muối, giảm cân, chế độ ăn nhiều rau quả, các phó sản ít chất béo, tập thể lực và hạn chế rượu bia

thuốc tối ưu hạ áp thì chưa chắc chắn. Lợi tiểu hay phối hợp lợi tiểu và ức chế men chuyển thì có lợi

Chọn các thuốc tùy theo mỗi cá thể, dựa trên đặc tính dược lý, cơ chế tác dụng và cân nhắc từng bệnh nhân chuyên biệt

- Ức chế alpha cho phì đại tiền liệt tuyến

- Đái tháo đường có protein niệu: ức chế men chuyển.

- Kháng insulin: ức chế men chuyển , ức chếcalcium. (Lợi tiểu và ức chế beta có thể làm tiểuđường nặng thêm do kháng insulin) .

- Ức chế calci cơn đau thắc ngực (ức chế beta giảmchết đột ngột & tái nhồi máu)

- Điều trị huyết áp sau đột quỵ kết hợp ức chế men chuyển tác dụng dài (perindopril hay ramipril) và lợitiểu (indapamide). PROGRES

- Thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thểangiotensine, giảm biến chứng thận ở bệnh nhân đáitháo đường (I-A)

Đái tháo đường và phòng ngừa đột quỵ

• Tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường ở bệnh nhân đột quỵ chiếm

15%-33%.

• Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ đột quỵ, mối liên quan

đột quỵ tái phát chưa rõ.

• Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ nhồi máu lỗ khuyết

Đái tháo đường Class/Level

of Evidence

Khuyến cáo bệnh đột quỵ hay TIA kiểm soát

đường huyết và đích HA trong đái tháo đường

theo các hướng dẫn hiện nay

Class I;

LOE B

Khuyến cáo

mới

HA < 140/90mmHg,bệnh nhân đái tháo đường 130/85mmHg.

Lipid máu và phòng ngừa đột quỵ

• Nghiên cứu dịch tể học có sự tương quan vừa phải giữa tăng

cholesterol toàn phần hay low-density lipoprotein cholesterol

với tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu

• Các nghiên cứu gần đây có sự liên kết giữa tăng triglyceride

với đột quỵ thiếu máu và xơ vữa động mạch lớn

• Có sự liên kết giữa low-density lipoprotein và xuất huyết não.

• Meta-analysis 90,000 bệnh nhân dùng nhóm statin giảm

LDL-C giảm nguy cơ đột quỵ.

Khuyến cáo yếu tố nguy cơ LipidsClass/Level of

Evidence

Statin khuyến cáo giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố

tim mạch khác ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay

TIA có bằng chứng xơ vữa động mạch, LDL-C ≥100

mg/dl, và chưa có bệnh mạch vành (CHD).

Class I;

LOE B

Mục tiêu giảm ít nhất 50% LDL-C hay LDL-

C <70 mg/dL tốt nhất.

Class IIa;

LOE B

Khuyến cáo

mới

Khuyến cáo yếu tố nguy cơ Lipids Class/Level

of Evidence

Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TIA tăng

cholesterol hay bệnh mạch vành đi kèm sẽ điều tri

theo hướng dẫn của NCEP III, bao gồm thay đổi lối

sống, hướng dẫn chế độ ăn uống và thuốc

Class I;

LOE A

Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TIA có HDL-C

thấp có thể điều trị với niacin hay gemfibrozil

Class IIb;

LOE B

Yếu tố

nguy cơ

Class/Level of

Evidence

Hút thuốc lá Khuyến cáo ngưng hút thuốc tất cả

bênh nhân đột quỵ hay TIA

Tránh môi trường hút thuốc thụ

động (hút thuốc thụ động)

Hướng dẫn sản phẩm nicotine, các

dược phẩm ngưng hút thuốc bằng

đường uống có hiệu quả giúp người

hút thuốc bỏ thuốc

Class I; LOE C

Class IIa; LOE C

Class I; LOE A

Khuyến cáo can thiệp bệnh nhân

đột quỵ do bệnh xơ vữa động

mạch lớn

Bệnh lý động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng

• Nhiều nghiên cứu so sánh phẫu thuật (carotid endarterectomy-

CEA) với điều trị nội khoa đơn thuần.

• Điều trị nội khoa: ức chế HMG-CoA reductase (statins), chống kết

tập tiểu cầu (clopidogrel hay dipyridamole phóng thích kéo dài-

aspirin), kiểm soát HA tối ưu và ngưng hút thuốc lá.

chưa phải là tốt nhất

• Kỹ thuật ngọai khoa đã có những tiến bộ.

• Carotid angioplasty và stenting (CAS) điều trị thay thế bệnh nhân

nguy cơ cao cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh thông thường

(endarterectomy).

Bệnh động mạch cảnh ngoài sọ có triệu

chứng- Khuyến cáo

Class/Le

vel of

Evidence

TIA mới bị hay đột quỵ thiếu máu trong 6 tháng và hẹp

nặng động mạch cảnh cùng bên (70% to 99%)

CEA nếu tình trạng bệnh tật và tử vong có nguy cơ ước

tính <6%.

Class I;

LOE A

Hẹp động mạch cảnh cùng bên trung bình (50% - 69%)

CEA tùy thuộc:

- tuổi,

- giới và bệnh kết hợp,

- bệnh tật và tử vong quanh phẫu thuật nguy cơ <6%.

Class I;

LOE B

Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định tái thông cả

CEA hay CAS.

Class III;

LOE A

Khuyến cáo Bệnh động mạch cảnh ngoài

sọ có triệu chứng

Class/Level

of Evidence

Khi chỉ định CEA tiến hành trong 2 tuần đầu tốt

hơn trì hoãn nếu không có chống chỉ định tái

thông sớm.

Class IIa;

LOE B

CAS được chỉ định thay thế CEA:

- triệu chứng trung bình

- nguy cơ biến chứng can thiệp nội mạch thấp

- đường kính lòng động mạch cảnh giảm >70%

qua hình ảnh không xâm lấn hay >50% qua chụp

động mạch não (catheter angiography).

Class I;

LOE B

Khuyến cáo - Bệnh động mạch cảnh ngoài sọ

có triệu chứng

Class/Level

of Evidence

BN hẹp nặng có triệu chứng (>70%),

- phẫu thuật đường vào khó khăn,

- nguy cơ cao phẫu thuật do có bệnh lý nội khoa

- có tình huống đặc biệt, như hẹp do tia xạ hay tái

hẹp sau CEA,

có thể chỉ định CAS

Class IIb;

LOE B

CAS sẽ hợp lý nếu được thực hiện bởi các nhóm

thực hiện mà tỉ lệ tử vong hay thương tật xung

quanh thời gian tiến hành thủ thuật là 4 – 6%

Class IIa;

LOE B

Khuyến cáo - Bệnh động mạch cảnh ngoài

sọ có triệu chứng

Class/Level

of Evidence

Phẫu thuật bắt cầu EC/IC không khuyến cáo

thường quy.

Class III;

LOE A

Điều trị nội khoa: kháng tiểu cầu, statin, thay

đổi các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo cho tất cả

bệnh nhân hẹp động mạch cảnh và TIA hay đột quỵ

thiếu máu

Class I;

LOE B

Khuyến

cáo mới

Bệnh lý động mạch sống nền ngoài sọ

• Tắc động mạch sống ở phần gần hay phần cổ có nguy cơ cao

thiếu máu tuần hoàn sau hay tuần hoàn sống nền

• Hẹp động mạch sống có triệu chứng nguy cơ tái phát cao

trong 7 ngày đầu hơn bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có

triệu chứng mới xảy ra

• Điều trị nội khoa tốt nhất cho những bệnh nhân này chưa rõ,

vai trò điều trị xâm lấn chưa rõ ràng

• Ít nghiên cứu ngẫu nhiên cung cấp bằng chứng điều trị

Khuyến cáo- Bệnh động mạch sống ngoài sọ Class/Level

of Evidence

Điều trị nội khoa tối ưu:

- kháng tiểu cầu,

- statin,

- thay đổi các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo

Class I; LOE

B

Điều trị nội mạch và ngoại khoa bệnh nhân hẹp động

mạch sống ngoài sọ có thể xem xét

triệu chứng vẫn tiếp tục mặc dù điều trị nội khoa

tích cực

Class IIb;

LOE C

Xơ vữa động mạch nội sọ

• Xơ vữa động mạch nội sọ có nguy cơ cao đột quỵ tái phát.

• Nghiên cứu WASID: 569 bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp động

mạch não giữa, động mạch cảnh trong, động mạch sống đoạn

trong sọ và động mạch thân nền

– Dùng ngẫu nhiên aspirin 1300mg hay warfarin (target INR of

2.0-3.0).

– Nghiên cứu ngưng sớm do kết quả an toàn trong nhóm dùng

warfarin.

– Kết quả: không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các

nhóm trong tiêu chí nguyên phát (đột quỵ thiếu máu, xuất

huyết não và tử vong do mạch máu: HR, warfarin so với.

aspirin, 0.96; 95% CI, 0.68 - 1.37).

Xơ vữa động mạch nội sọ

• Xơ vữa động mạch nội sọ có nguy cơ cao đột quỵ tái phát.

• Nghiên cứu WASID: 569 bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp động

mạch não giữa, động mạch cảnh trong, động mạch sống đoạn

trong sọ và động mạch thân nền

– Dùng ngẫu nhiên aspirin 1300mg hay warfarin (target INR of

2.0-3.0).

– Nghiên cứu ngưng sớm do kết quả an toàn trong nhóm dùng

warfarin.

– Kết quả: không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các

nhóm trong tiêu chí nguyên phát (đột quỵ thiếu máu, xuất

huyết não và tử vong do mạch máu: HR, warfarin so với.

aspirin, 0.96; 95% CI, 0.68 - 1.37).

WASID

– Xuất huyết nhiều hơn trong nhóm dùng warfarin.

– Trong năm đầu sau tai biến, toàn bộ nguy cơ đột quỵ tái

phát 15% và nguy cơ đột quỵ ở nhánh hẹp là 12%

– Bệnh nhận hẹp > 70% nguy cơ đột quỵ trong 1 năm ờ

phụ lưu động mạch hẹp là 19%

• Phân tích đa biến = nguy cơ đột quỵ cao nhất trong phụ

lưu mạch máu có triệu chứng hẹp >70%, và ở bệnh nhân

đưa vào nghiên cứu sớm hơn <17 ngày sau tai biến đầu

• Phụ nữ gia tăng nguy cơ

Khuyến cáo tiếp cận can thiệp bệnh

nhân đột quỵ do xơ vữa động mạch

lớn nội sọ

Khuyến cáo – xơ vữa động mạch nội sọ Class/Level

of Evidence

Bệnh nhân đột quỵ hay TIA hẹp động mạch lớn

nội sọ từ 50-99%, Aspirin được khuyến cáo hơn

warfarin.

WASID liều aspirin 1300mg/ngày,

- liều tối ưu của aspirin không xác định.

- an toàn và hiệu quả

liều aspirin được khuyến cáo từ 50-325mg/ngày.

Class I,

LOE B

Khuyến cáo

mới

CAS indicates carotid angioplasty and stenting; CEA, carotid endarterectomy; EC/IC, extracranial-intracranial; and TIA, transient ischemic attack

Khuyến cáo – xơ vữa động mạch nội sọ Class/Level

of Evidence

Bệnh nhân đột quỵ hay TIA do hẹp động mạch lớn

nội sọ từ 50-99%

- duy trì huyết áp <140/90 mm Hg

- cholesterol toàn phần < 200 mg/dL.

Class IIb;

LOE B

Khuyến cáo

mới

Hẹp 50-99%, angioplasty và/hay đặt stent ích lợi

thì chưa biết và còn nghiên cứu.

Class IIb;

LOE C

Khuyến cáo

mới

hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50-99%, EC/IC

bypass surgery không khuyến cáo.

Class III;

LOE B

Khuyến cáo

mới

Khuyến cáo mới(2014)

intracranial atherosclerosis

For patients with recent stroke or TIA (within 30 days) attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, the addition of clopidogrel 75 mg/d to aspirin for 90 days might be reasonable (Class IIb; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

Khuyến cáo mới(2014)

intracranial atherosclerosis

For patients with stroke or TIA attributable to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, the data are insufficient to make a recommendation regarding the usefulness of clopidogrel alone, the combination of aspirin and dipyridamole, or cilostazol alone (Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới

Khuyến cáo mới(2014)

intracranial atherosclerosis

For patients with a stroke or TIA attributable to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, maintenance of systolic BP below 140 mm Hg and high-intensity statin therapy are recommended (Class I; Level of Evidence B)

Khuyến cáo mới(2014)

intracranial atherosclerosis

For patients with a stroke or TIA attributable to moderate stenosis (50%–69%) of a major intracranial artery, angioplasty or stenting is not recommended given the low rate of stroke on medical management and the inherent periprocedural risk of endovascular treatment (Class III; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

Khuyến cáo mới(2014)

intracranial atherosclerosis

For patients with stroke or TIA attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, stenting with the Wingspan stent system is not recommended as an initial treatment, even for patients who were taking an antithrombotic agent at the time of the stroke or TIA (Class III; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

Khuyến cáo mới(2014)

intracranial atherosclerosis

For patients with stroke or TIA attributable to severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery, the usefulness of angioplasty alone or placement of stents other than the Wingspan stent is unknown and is considered investigational (Class IIb; Level of Evidence C)

1. Change from 50% to 99% stenosis to 70% to 99% stenosis2. Rewording to mention Wingspan device used in SAMMPRIS

Khuyến cáo mới(2014)

intracranial atherosclerosis

For patients with severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery and recurrent TIA or stroke after institution of aspirin and clopidogrel therapy, achievement of systolic BP <140 mm Hg, and high-intensity statin therapy, the usefulness of angioplasty alone or placement of a Wingspan stent or other stents is unknown and is considered investigational (Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới

Khuyến cáo mới(2014)

intracranial atherosclerosis

For patients with severe stenosis (70%–99%) of a major intracranial artery and actively progressing symptoms after institution of aspirin and clopidogrel therapy, the usefulness of angioplasty alone or placement of a Wingspan stent or other stents is unknown and is considered investigational (Class IIb; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới

Khuyến cáo cho bệnh nhân đột quỵ

do thuyên tắc từ tim

Rung nhĩ và đột quỵ

• Rung nhĩ thường xuyên hay

bộc phát là yếu tố nguy cơ

đột quỵ.

• Nguyên nhân loạn nhịp ở

người lớn tuổi.

• Nghiên cứu lâm sàng chứng

minh ưu thế của warfarin so

với placebo.

• Không đều nhịp đột xuất

• Thỉnh thoảng có đáp ứng thất nhanh.

Rung nhĩ và đột quỵ

• Rung nhĩ thường xuyên hay

bộc phát là yếu tố nguy cơ

đột quỵ.

• Nguyên nhân loạn nhịp ở

người lớn tuổi.

• Nghiên cứu lâm sàng chứng

minh ưu thế của warfarin so

với placebo.

• Không đều nhịp đột xuất

• Thỉnh thoảng có đáp ứng thất nhanh.

Khuyến cáo - Rung nhĩ Class/Level

of Evidence

Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ cao (đột quỵ

hay TIA trong 3 tháng, CHADS2 điểm 5 hay 6,

valve tim cơ học hay bệnh valve tim hậu thấp)

Tạm thời ngưng kháng đông uống, điều trị bắc

cầu (bridging therapy) với heparin trong lượng

phân tử thấp(LMWH ) tiêm dưới da

Class IIa;

LOE C

Khuyến cáo

mới

Khuến cáo mới(2014)

For patients who have experienced an acute ischemic stroke or TIA with no other apparent cause, prolonged rhythm monitoring (≈30 days) for AF is reasonable within 6 months of the index event (Class IIa; Level of Evidence C). Khuyến cáo mới

Khuyến cáo mới(2014)

VKA therapy (Class I; Level of Evidence A), apixaban (Class I; Level of Evidence A), and dabigatran (Class I; Level of Evidence B)are all indicated for the prevention of recurrent stroke in patients with nonvalvular AF, whether paroxysmal or permanent.

The selection of an antithrombotic agent should be individualized on the basis of risk factors, cost, tolerability, patient preference, potential for drug interactions, and other clinical characteristics, including renal function and time in INR therapeutic range if the patient has been taking VKA therapy. Rivaroxaban is reasonable for the prevention of recurrent stroke in patients with nonvalvular AF (Class IIa; Level of Evidence B)

1. New recommendations regarding apixaban and dabigatran2. New text regarding choice of agent

Khuyến cáo mới(2014)

The combination of oral anticoagulation (ie, warfarin or one of the newer agents) with antiplatelet therapy is not recommended for all patients after ischemic stroke or TIA but is reasonable in patients with clinically apparent CAD, particularly an acute coronary syndrome or stent placement (Class IIb; Level of Evidence C) khuyến cáo mới

Khuyến cáo mới(2014)

For patients with ischemic stroke or TIA and AF who are unable to take oral anticoagulants, aspirin alone is recommended (Class I; Level of Evidence A). The addition of clopidogrel to aspirin therapy, compared with aspirin therapy alone, might be reasonable (Class IIb; Level of Evidence B)

1. Reworded from the 2011 text2. Class changed from III to IIb

Khuyến cáo mới(2014)

For most patients with a stroke or TIA in the setting of AF, it is reasonable to initiate oral anticoagulation within 14 days after the onset of neurological symptoms (Class IIa; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

Khuyến cáo mới(2014)

The usefulness of closure of the left atrial appendage with the WATCHMAN device in patients with ischemic stroke or TIA and AF is uncertain (Class IIb; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

Khuyến cáo mới(2014)

In the presence of high risk for hemorrhagic conversion (ie, large infarct, hemorrhagic transformation on initial imaging, uncontrolled hypertension, or hemorrhage tendency), it is reasonable to delay initiation of oral anticoagulation beyond 14 days (Class IIa; Level of Evidence B) khuyến cáo mới

Khuyến cáo điều trị chống huyết

khối cho đột quỵ hay TIA không

do thuyên tắc từ tim

Class/Level

of Evidence

khuyến cáo thuốc chống tiểu cầu tốt hơn kháng

đông uống

Class I;

LOE A

Aspirin (50 mg/ngày đến 325 mg/ngày), kết hợp

aspirin 25 mg và dipyridamole phóng thích kéo dài

200 mg hai lần mỗi ngày và clopidogrel 75mg được

chọn lựa trong điều trị đầu tiên.

Sự chọn lựa tuỳ thuộc yếu tố nguy cơ, giá cả,

dung nạp và đặc điểm lâm sàng khác.

Class I;

LOE A

Class I;

LOE B

Class IIa;

LOE B

Class/Leve

l of

Evidence

The combination of aspirin and clopidogrel might be

considered for initiation within 24 hours of

a minor ischemic stroke or TIA and for continuation for

90 days

Class IIb;

Level of

Evidence

B)

Bệnh nhân dị ứng aspirin, thế clopidogrel là hợp lý . Class IIa;

LOE C

Class/Level

of Evidence

Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu trong khi đang uống

aspirin:

- không có bằng chứng gia tăng liều aspirin sẽ ích lợi.

- mặc dù thay thế thuốc chống tiểu cầu khác thường

được xem xét đến

- không có thuốc đơn trị liệu hay kết hợp được nghiên

cứu ở bệnh nhân có sự cố trong khi điều trị aspirin.

Class IIb;

LOE C

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

Xuất huyết não

10% trong tổng số đột quỵTử vong trong 30 ngày: 30-50%Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20%Nguyên nhân

tăng huyết ápthoái hóa mạch máu dạng bộtkháng đông, thuốc gây nghiện(heroin)…..

Tiên lượng dự hậu

-Thể tích Hematoma -GCS-Xuất huyết trong não thất-Tuổi-Vị trí xuất huyết(sâu)-Gia tăng phù não(lệch đường giữa, thoát vị não)

Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433; Garibi J, et al.

Br J Neurosurg. 2002;16:355-361.

Sự phát triển của Hematoma

• 72% hematoma lan rộng trên 24 giờ đầu• 38% lan rộng (>33%) trên 24 giờ• 26% các trường hợp này xảy ra trong 1 giờ

Davis SM, et al. Neurology. 2006;66:1175-1181;Brott T, et al. Stroke. 1997;28:1-5.

Sự lan rộng của khối máu tụ là yếu tố độc lập tiên

lượng tử vong và tàn tật*

Điều trị xuất huyết não

Cơ sở bằng chứng điều trị XHN

1. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN

[4 small randomized surgical trials (353 total pts)

4 small medical trials (513 total pts)]

2. Thay đổi lớn trong điều trị

3. Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên

các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng

7000 operations/year in US to remove ICH (Broderick JP et al. Stroke.

1999;30:905-915)

Điều trị huyết áp

Cho đến khi các nghiên cứu lâm sàng can thiệp huyết áp kết thúc, các thầy thuốc lâm sàng điều trị huyết áp trên cơ sổ các bằng chứng chưa đầy đủ hiện nay.

Khuyến cáo đề nghị hiện nay cho đích điều trị huyết áp thay đổi theo tình huống và tiềm năng các thuốc có thể xem xét (Class IIb, Level of Evidence C).

Các thuốc truyền tĩnh mạch có thể dùng kiểm soát tăng huyết áp cho bệnh nhân xuất huyết não

Điều trị huyết áp

Chọn lựa đích HA điều trị trên cơ sở người bệnh

– ranh giới huyết áp– thời gian khởi phát XHN– nguyên nhân XHN– tuổi – tăng áp lực nội sọ

Ngưỡng huyết áp (dữ liệu cung cấp hạn chế)

– SBP #180 mm Hg và/hay

– MAP <130 mm HgThuốc: đường tĩnh

mạch tác dụng ngắn dễ kiểm soát

Hiện nay các khuyến cáo về dùng thuốc kiểm soát HA còn nhiều bàn cãi, có thể tham khảo như sau (IIb,C)

1. SBP > 200 mm Hg MAP >150 mm Hg, truyền tĩnh mạch và theo dõi mỗi 5 phút

2. SBP > 180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ (monitoring ICP) hạ huyết áp ngắt quảng hay liên tục và giữ áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure) từ 60-80 mmHg

.SBP:huyết áp tâm thu, MAP: huyết áp trung bình

CPP=MAP-ICP

3. SBP >180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, giảm nhẹ huyết áp (MAP 110 mm Hg hay 160/90 mm Hg) truyền ngắt quảng hay liên tục và theo dõi lâm sàng mỗi 15 phút

Điều trị sớm yếu tố VIIa giảm sự

lan rộng của khối máu tụ

rFVIIa Phase IIb Dose-ResponseStudy: kết luận

So sánh placebo, điều trị rFVIIa – giảm phát triển hematoma (P=.01)– giảm tỷ lệ tử vong: giảm 38% (P=.02)– cải thiện dự hậu bệnh nhânThromboembolic ở cơ tim và nhồi máu não 7% rFVIIa so 2% placebo (P=.12)

Mayer S, et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.

Khuyến cáo AHA

Điều trị rFVIIa trong 3 đến 4 giờ đầu cho thấy hứa hẹn trong nghiên cứu phase II mẫu trung bình, tuy nhiên hiệu quả và an toàn điều trị cần phải xác định trong nghiên cứu phase III trước khi khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não(Class IIb, Level of Evidence B).

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:

• Những Bn ICH cần phải theo dõi và kiểm soát trong đơn vị săn sóc đặc biệt vì tình trạng bệnh cấp tính, sự tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hô hấp, nhiều biến chứng nội khoa. (I,B)

• Dùng thuốc chống động kinh thích hợp ở những Bn ICH có động kinh. (I,B)

ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:

Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho những Bn đột quị có sốt. (I,C)

Cũng như các Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động và phục hồi chức năng khi các triệu chứng lâm sàng ổn định. (I,C)

ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:Điều trị tăng áp lực nội sọ cần được thực hiện từng bước,

đầu tiên là các biện pháp đơn giản như: nằm đầu cao, giảm đau, an thần. Các biện pháp mạnh hơn làm giảm áp lưc nội sọ như: Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương). Dẫn lưu DNT bằng catheter vào não thất Phong bế thần kinh cơ Tăng thông khí Mục đích duy trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B)

CPP=MAP-ICP

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:Đường huyết > 140mg% liên tục trong 24h đầu

sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu. Cũng như trong nhồi máu não dùng Insuline khi đường huyết > 180mg%, có thể là >140mg%. (IIa,C)

Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động kinh 1 thời gian ngắn sau đột quị có thể giảm nguy cơ động kinh sớm ở Bn xhn thùy. (IIb, C)

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi:

Bn ICH có liệt nửa người cần phải đè ép bằng hơi (pneumatic compression ) ngắt quãng để ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM. (I,B)

Điều trị THA luôn phải thực hiện như là biên pháp lâu dài vì nó giảm tỉ lệ ICH tái phát.(I,B)

Ngăn ngừa huyết khối TM sâu và thuyên tắc phổi.

Sau khi có bằng chứng của sự ngưng chảy máu não, LMW-heparin hoặc không phân nhánh có thể được xem xét ở bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B): 5000UI x 3/ngày (TDD)

Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc biệt, có triệu chứng LS hay dưới LS của thuyên tắc phổi, có thể xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ trên. (IIb, C)

Phẫu thuật ICH/IVH:

Với những Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với tình trạng tk xấu, chèn ép thân não có hay không não úng thủy tắc nghẽn phải được phẫu thuật càng sớm càng tốt (I,B)

Truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ trong vòng

72h làm giảm cục máu nhưng lại làm tăng tỉ lệ tử vong,

chảy máu tái phát, không cải thiện dự hậu, vì thế tính lợi

ích chưa rõ. (IIb,B)

Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt):

Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu(IIb,B)

(Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những Bn ICH vùng

trên chẩm trong vòng 96 giờ khởi phát thì không được

khuyến cáo) (III,A).

Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo (III,A).

Thời điểm phẫu thuật:

Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc phẫu thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử vong.

(Việc phẫu thuật trong vòng 12giờ, đặc biệt là các phẫu thuật ít xâm lấm có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất, nhưng số Bn được điều trị trong thời gian này rất ít. (IIb.B). Những Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng nguy cơ xuất huyết tái phát (IIb.B))

Phẫu thuật giải ép:

Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu. (IIb,B)

Ngăn ngừa XHN tái phát

Điều trị HA ngoài giai đoạn cấp là rất quan trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A)

Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B)

Tương lai

Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn.

Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ

CÂU HỎI ???