Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
THUỐC GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM
DS. Ninh Mai Hường
NỘI DUNG
Danh mục các thuốc giảm đau - chống viêm tại
bệnh viện
Sử dụng hợp lý các thuốc giảm đau - chống viêm
Lưu ý sử dụng thuốc trên các đối tượng đặc biệt
Tương tác thuốc
I. CÁC THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG
DANH MỤC CÁC THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG
Danh mục các thuốc giảm đau trung ương
Hoạt chất Biệt dược
Fentanyl Fentanyl 0,5mg/10ml
Fentanyl 0,1mg/2ml
Morphin Morphin 30mg
Morphin 10mg/ml
Pethidin Dolcontral 100mg/2ml
SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC
GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG
NGUỒN GỐC
CƠ CHẾ - CHỈ ĐỊNH CHUNG
Morphin (và các dẫn chất) có tác dụng chung chọn lọc với tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt là vỏ não. Một số trung tâm bị ức chế (trung tâm đau, trung tâm hô hấp, trung tâm ho), trong khi có trung tâm lại bị kích thích gây co đồng tử, nôn, chậm nhịp tim.
“Với mức liều Morphin 10mg (tiêm) => giảm đau được đa số các trường hợp”
-Giảm đau (trong chấn
thương, phẫu thuật, ung thư)
-Tiền mê
Lựa chọn trong điều trị
Tên Quốc tế Đường dùng
Liều tương đương
T1/2
Độ dài tác dụng
Morphin Uống Tiêm
30 mg 10mg
2 3-5h
Pethidin Tiêm 100mg 3-4 2-5h
Fentanyl Tiêm 0.05-0.1mg 3-4 1-2h
DƯỢC ĐỘNG HỌC
Morphin Fentanyl Pethidin
Hấp thu qua đường tiêu hóa và đường tiêm (tiêm bắp, tiêm TM, tiêm dưới da, tiêm ngoài màng cứng)
qua đường tiêm (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, ngoài màng cứng)
qua hầu hết các đường dùng
Phân bố Gắn Pr huyết tương 30% Gắn Pr huyết tương 80%.
Gắn Pr huyết tương 60-80%
Cuyển hóa qua gan dưới dạng liên hợp. T1/2 2-3 giờ
gan thành dạng mất hoạt tính
lần đầu qua gan 50%. T1/2 3-6 giờ.
Thải trừ qua thận 85% dưới dạng không còn hoạt tính
qua thận 10% ở dạng còn hoạt tính
qua thận 2-5% ở dạng còn hoạt tính
Dược thư Quốc gia
KHÁC NHAU VỀ TÁC DỤNG
Tác dụng giảm đau FENTANYL > MORPHIN > PETHIDIN
100 10
KHÁC NHAU VỀ TÁC DỤNG
FENTANYL:
-Tác dụng: 3-5 p
-Thời gian td 1-2 h
MORPHIN:
- Tác dụng 10-30 p
- Thời gian td 7h
PETHIDIN:
-Tác dụng 10-15 p
-Thời gian td 2-3 h
Ưu tiên
phẫu thuật:
Tiền mê, ỗ trợ mê, giảm
đau trong và sau mổ
Ưu tiên
Đau mãn tính, dai dẳng
(ung thư)
(Ngoài ra Morphin còn
điều trị đau cấp tính,
đau sau chấn thương,
đau sau phẫu thuật,
tiền mê)
Ưu tiên
Đau cấp tính
(Ngoài ra còn dùng để
giảm đau trong sản
khoa, tiền mê)
TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Độc tính của Pethidin < Morphin và Fentanyl
Morphin Fentanyl Pethidin
Thường gặp: buồn nôn và nôn (khoảng 20%), táo
bón, ức chế thần kinh, co đồng tử, bí đái...
Ngoài ra : ức chế hô hấp, ngứa, toát mồ hôi, lú
lẫn, ác mộng, ảo giác, co thắt túi mật, co thắt phế
quản…
Ít gây nôn và buồn nôn , táo bón hơn
Hiếm gặp các tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương như buồn ngủ, suy giảm hô hấp, ngất.
Gây phản ứng ngừng thuốc
Quen thuốc
Dược thư Quốc gia
- Quen thuốc Quen thuốc phụ thuộc vào liều dùng và sự dùng lặp lại. Người quen thuốc có thể dùng morphin với liều gấp 10- 20 lần liều ban đầu và cao hơn nhiều so với người bình thường Từ khi tìm ra morphin nội sinh, người ta đã cắt nghĩa được hiện tượng quen thuốc: chất chủ vận nội sinh của receptor morphinic là enkephalin bị giáng hóa quá nhanh, nên không gây quen thuốc. Enkephalin (và cả morphin) kích thích receptor, ức chế giải phóng một số chất trung gian hoá học, ức chế adenylcyclase, làm giảm sản xuất AMP vòng. Khi dùng thuốc lặp đi lặp lại, cơ thể phản ứng bằng tăng tổng hợp AMP vòng, vì vậy liều morphin sau đòi hỏi phải cao hơn liều trước để receptor đáp ứng mạnh như cũ, đó là hiện tượng quen thuốc.
- Nghiện thuốc khi dùng morphin ngoại sinh lâu sẽ dẫn tới 2 hậu quả: - Receptor giảm đáp ứng với morphin - Cơ thể giảm sản xuất morphin nội sinh Sự thiếu hụt morphin nội sinh làm người dùng phải lệ thuộc vào morphin ngoại lai, đó là nghiện thuốc.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Morphin Fentanyl Pethidin
- Trẻ em dưới 30 tháng tuổi
- Triệu chứng đau bụng cấp không rõ
nguyên nhân
- Suy hô hấp
- Suy gan nặng
- Chấn thương não hoặc tăng áp lực
nội sọ
- Hen phế quản (morphin gây co thắt
cơ trơn phế quản)
- Ngộ độc rượu cấp
- Đang dùng các chất ức chế
monoaminoxidase
- Khi không có
phương tiện theo dõi
và hỗ trợ hô hấp;
- Mổ lấy thai (khi
chưa cặp cuống rốn).
- Tổn thương thận nặng
- Suy hô hấp cấp
- Nghiện rượu cấp
- khi có nguy cơ tắc ruột do liệt
ruột; đau bụng cấp
- tăng áp lực nội sọ
- tránh tiêm khi có u tế bào ưa
crôm
- Đang dùng hoặc đã ngừng dùng
thuốc ức chế MAO, nhưng chưa
quá 14 ngày.
- Đau mạn tính.
Liều dùng Morphin:
Đau cấp Người lớn: 10 mg cách nhau 4 giờ nếu cần (15 mg đối với người nặng cân và cơ bắp phát triển). Đường tiêm bắp hoặc uống. Trẻ em: <1 tháng tuổi: tiêm bắp 150 microgam/kg (uống 300 microgam/kg). 1 - 12 tháng tuổi: tiêm bắp 200 microgam/kg 1 - 5 tuổi: 2,5 - 5 mg
Đau mạn Uống hoặc tiêm dưới da (không thích hợp đối với người phù) hoặc tiêm bắp: 5 - 20 mg, uống đều đặn cách nhau 4 giờ; liều có thể tăng tuỳ theo nhu cầu; liều uống phải xấp xỉ gấp đôi liều tiêm bắp. Nhồi máu cơ tim, tiêm tĩnh mạch chậm (2 mg/phút) 10 mg, tiếp theo thêm 5 - 10 mg nếu cần; người cao tuổi hoặc suy nhược, giảm xuống nửa liều.
Tiền mê Tiêm bắp hoặc dưới da (1 giờ trước phẫu thuật) người lớn 150 - 200 microgam/kg, trẻ em: 50 - 100 microgam/kg.
Liều dùng
Liều dùng Fentanyl
Tiền mê An thần. - Người lớn: 50 - 100 microgam tiêm tĩnh mạch chậm, tác dụng trong vòng 1 - 2 phút, tiêm bắp sẽ tác dụng sau 30 - 60 phút. - Trẻ em (2 - 12 tuổi): 3 - 5 microgam/kg sau đó 1 microgam/kg nếu cần
Bổ trợ trong gây mê: -Nếu người bệnh tự thở: Tiêm tĩnh mạch 50 - 200 microgam sau đó 50microgam nếu cần sau 30 phút. -Nếu có hỗ trợ hô hấp: Liều khởi đầu 300 - 3500 microgam (tới 50microgam/kg), sau đó từng thời gian bổ sung 100 - 200 microgam tuỳ theo đáp ứng. -Trẻ em: 15 microgam/kg sau đó 1 - 3 microgam/kg khi cần. Dùng phối hợp với thuốc tê vùng (bupivacain) để gây tê ngoài màng cứng: 50 - 100 microgam và gây tê tuỷ sống: 25 - 50 microgam, tác dụng giảm đau kéo dài từ 3 - 6 giờ.
Dùng giảm đau sau mổ
Truyền chậm vào tĩnh mạch 50 - 200 microgam /giờ (hoặc bơm tiêm điện), với trẻ em: tiêm tĩnh mạch 3 - 5 microgam/kg sau đó 1 microgam/kg.
Liều dùng Pethidin
Giảm đau Đau cấp, nặng. Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, người lớn, 25 - 100 mg, lặp lại sau 4 giờ. Trẻ em: tiêm bắp 0,5 - 2 mg/kg. Người cao tuổi: liều giống liều người lớn. Tiêm tĩnh mạch chậm, người lớn: 25 - 50 mg, lặp lại sau 4 giờ
Tiền mê
Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 25 - 100 mg 1 giờ trước khi phẫu thuật; trẻ em: 0,5 - 2 mg/kg.
Giảm đau sau phẫu thuật
Tiêm tĩnh mạch chậm thuốc đã pha loãng nồng độ 10 mg/ml hay truyền tĩnh mạch ở nồng độ 1 mg/ml, 25 - 50 mg sau 4 giờ có thể tiêm lại. Khi tiêm tĩnh mạch cần có sẵn thuốc đối kháng opi (nalorphin, naloxon)
LƯU Ý SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN-THẬN
- Morphin, Fentanyl, Pethidin chống chỉ định với
bệnh nhân bị tổn thương gan nặng
- Trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, chỉ
Morphin cần hiệu chỉnh liều như sau:
Độ thanh thải creatinine huyết thanh
(ml/phút)
Liều Morphin
> 50 100% liều thông thường
10 – 50 75% liều thông thường
< 10 50% liều thông thường
Dược thư Quốc gia Renal Phamacotherapy
TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ
Thuốc Phụ nữ có thai Phụ nữ cho con bú
Morphin Có thể sử dụng trong thai kỳ.
Nếu dùng dài ngày có nguy cơ
gây trầm cảm, suy hô hấp và hội
chứng cai ở trẻ sơ sinh. Không
được sử dụng trước đẻ 3-4 giờ
Chưa có dữ liệu đầy đủ.
Không nên sử dụng, nếu
bắt buôc cần sử dụng phải
theo dõi chặt tác dụng gây
ngủ và bú kém ở trẻ
Fentanyl Có thể dùng trong thai kỳ
Có nguy cơ gây suy hô hấp, cần
thận trọng
An toàn (do fentanyl bài tiết ít
vào sữa mẹ và SKD đường
uống thấp)
Pethidin Chưa có dữ liệu đầy đủ. Không
được khuyến khích sử dụng
Chỉ sử dụng trong trường hợp
cân nhắc nguy cơ-lợi ích
Có thể sử dụng (tốt nhất là
sau thời kì sơ sinh.)
Drugs During Pregnancy and lactation Breastfeeding Medication Dược thư Việt Nam
TƯƠNG TÁC THUỐC
Cặp tương tác Hậu quả Xử trí
Morphin
Các IMAO gây trụy tim
mạch, tăng thân
nhiệt, hôn mê và
tử vong
chỉ được dùng
sau khi đã ngừng
thuốc IMAO ít
nhất 15 ngày
Các chất vừa chủ vận vừa đối
kháng morphin (buprenorphin,
nalbuphin, pentazocin)
làm giảm tác dụng
giảm đau của
morphin (do ức
chế cạnh tranh
trên receptor)
Giảm liều khi
dùng cùng
Morphin
Các thuốc chống trầm cảm loại
3 vòng, kháng histamin H1 loại
cổ điển, các barbiturat,
benzodiazepin, rượu, clonidin
Tăng tác dụng ức
chế thần kinh
Trung Ương
Tránh phối hợp
Stockley Drug Interactions 9th Dược thư Quốc gia
Cặp tương tác Hậu quả Xử trí
Fentanyl
Tương tự Morphin
thuốc ức chế β-
adrenergic và thuốc chẹn
kênh calci
Huyết áp giảm
mạnh
Giảm liều fentanyl,
nếu không cần thiết
tránh phối hợp
Cặp tương tác Hậu quả Xử trí
Pethidin
Tương tự Morphin
Clopromazin Tăng tác dụng ức
chế hô hấp
Giảm liều
Pethidin
Stockley Drug Interactions 9th Dược thư Quốc gia
II. CÁC THUỐC GIẢM ĐAU CHỐNG VIÊM
PHI STEROID
DANH MỤC CÁC THUỐC GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM PHI STEROID
Các thuốc giảm đau không opioid
Hoạt chất Biệt dược
Paracetamol 500mg, 650mg
Paracetamol 1g
Paracetamol 160mg/5ml,
Paracetamol 80mg, 150mg
Paracetamol 500mg+codein 30mg
Paracetamol 325mg+ibuprofen
200mg
Paracetamol 325mg+tramadol
37,5mg
Panactol 500mg, Tylenol
650mg
Paracetamol 1g, Perfangal 1g
Falgankid 160mg/5ml
Efferalgan 80mg,150mg
Efferalgan codein,
Napharangan
Dibulaxan
Ultracet
Acid Acetylsalicylic 80mg
Acid Acetylsalicylic 81mg
Aspirin MKP
Aspilet EC
Các thuốc giảm đau không opioid
Hoạt chất Biệt dược
Meloxicam 7.5mg, 15mg Mobic Tab 7.5mg
Mobic Inj 15mg
Melosafe 7.5
Medoxicam 15mg
Piroxicam 20mg Feldene Tab 20mg
Feldene Inj 20mg
Tenoxicam 20mg Prosake-F 20mg
Ibuprofen 100mg/5ml Brufen 100mf/2ml
Diclofenac 100mg, 75mg, 1%-20g Diclofenac Methyl 1%
Voltaren Suppo 100mg 1x5's
Voltaren Tab 75mg 10x10's
Voltaren 75mg/3ml Inj 3ml 1x5's
Celecoxib 200mg Celebrex Cap 200mg 30's
Cofidec Ceteco Capelo 200
Etoricoxib 120mg Etotab 120
SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC
GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM PHI STEROID
CƠ CHẾ CHUNG
Năm 1971, Sir-J.Vane (Nobel y học 1982) cho rằng:
Ức chế sinh tổng hợp prostaglandin (PG)
Acid arachidonic
Cyclooxygenase
(COX)
Prostaglandin (PG)
Sốt Đau Viêm
Drugs (-) (+)
Lựa chọn trong điều trị
Trong giảm đau (nhẹ đến trung bình) và hạ sốt:
PARCETAMOL là lựa chọn đầu tay
LÝ DO?
PARACETAMOL
-Tác dụng nhanh, mạnh
- An toàn với bệnh nhân
thận, phụ nữ có thai và
CCB
-Ít tác dụng không
mong muốn.
- Ít chống chỉ định
- phù hợp cho cả
người già và trẻ em
- Ít có nguy cơ tương
tác thuốc
ÍT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN:
- Độc tính rất ít trên đường tiêu hóa.
- Ít ảnh hưởng đến huyết áp.
- Không liên quan đến nhồi máu cơ tim Paracetamol chỉ có 2 CCĐ chính:
Quá mẫn với thuốc => có thể thay thế bằng Ibuprofen
Suy gan nặng
- CÓ ÍT NGUY CƠ TƯƠNG TÁC THUỐC:
Một tương tác thường được nhấn mạnh là tương tác giữa paracetamol với thuốc chống đông đường uống làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông đường uống và nguy cơ chảy máu khi dùng paracetamol với liều tối đa
(4 g/ngày) trong ít nhất 4 ngày.
Cần theo dõi thường xuyên giá trị INR để có thể chỉnh liều các thuốc
chống đông đường uống trong thời gian điều trị bằng paracetamol và
sau khi ngừng thuốc
An toàn cho Phụ nữ có thai và cho con bú
Drugs During Pregnancy and lactation Breastfeeding Medication
Liều paracetamol
Người lớn
3 g/ngày, chia làm 4 hoặc 6 lần, cách nhau ít nhất 4 giờ.
Nhìn chung, không nên vượt quá 3 g/ngày. liều tối đa có thể được
tăng lên đến 4 g/ngày.
Trẻ em
60 mg/kg/ngày, chia làm 4 hoặc 6 lần, tức là 15 mg/kg mỗi 6 giờ
hoặc 10 mg/kg mỗi 4 giờ.
Trên thực tế, liều sử dụng thường cao hơn, dao động từ 10 đến 15
mg/kg mỗi 4 giờ, đặc biệt là đối với cơn đau sau phẫu thuật.
Tổng liều không được vượt quá 80 mg/kg/ngày ở trẻ em có cân
nặng dưới 37 kg và 3 g/ngày ở trẻ em có cân nặng trên 37 kg.
Mức liều gây độc với gan: + >10g/lần ở người lớn
+ >150mg/kg/lần ở trẻ em
Xử trí bằng Acetylcystein
Giảm đau do viêm:
Các NSAIDs được sử dụng đầu tay với liều cao để
đạt hiệu quả chống viêm và liều thấp hơn trong các
trường hợp đau nhẹ và trung bình: đau răng, đau
đầu, đau nửa đầu, đau khớp, gút, chấn thương nhẹ,
đau vùng tai mũi họng... Kết hợp các thuốc này với
các thuốc giảm đau mạnh thậm chí có thể tăng hiệu
quả trong điều trị đau do ung thư.
CƠ CHẾ
Phân loại
Tác dụng phụ
Chống chỉ định
Acid arachidonic
Dẫn
truyền
cảm
giác đau
Vù
ng d
ướ
i đồ
i
Viêm
PGF2α
PGE2, F1α
Nộ
i mạc m
ạch
PGI2
PGE2, I2
chất nhày
bicacbonat
lưu
lượng máu
PGE2, I2
Lưu
lượng máu
Tiết renin
- Lợi niệu
TXA2
Ngưng
kết tiểu
cầu
PGE, F
co
bóp
PGE1, E2
Dạ d
ày
Thận
Tiều cẩu
Tử cu
ng
PG PG COX1 COX2
Ổn định nội môi Sốt, đau, viêm
(+) (+)
(-) (-)
NSAIDs
DƯỢC ĐỘNG HỌC
Hấp thu Phân bố Chuyển hóa Thải trừ
Meloxicam
qua đường uống
Gắn trên 99% vào huyết tương
hoàn toàn qua gan. T1/2 20 giờ
Qua nước tiểu và phân dạng ko còn hoạt tính
Piroxicam qua đường tiêu hóa
Gắn 99,3% vào huyết tương
Chu kỳ gan-ruột. T1/2 = 20-70 giờ
5% qua phân và nước tiểu ở dạng ko đổi
Tenoxicam qua đường uống
Gắn 99% vào Pr huyết tương
hoàn toàn qua gan. T1/2 = 42-81 giờ
Qua nước tiểu chủ yếu
Ibuprofen ở ống tiêu hóa Gắn nhiều vào Pr huyết tương
qua gan ở dạng liên hợp. T1/2 = 2 giờ
Nhanh qua nước tiểu (1% dạng ko đổi)
Diclofenac ở ống tiêu hóa. Cũng qua da và hậu môn
Gắn 60-70% vào Pr huyết tương
Chuyển hóa mạnh qua gan. T1/2 = 1-2 giờ
Qua phân và nước tiểu 1% dạng ko đổi
Celecoxib Nhanh qua đường tiêu hóa
Gắn 97 % vào Pr huyết tương
Chuyển hóa chủ yếu qua gan. T1/2 = 11 giờ
Qua phân và nước tiểu 3% ở dạng ko đổi
Lựa chọn trong điều trị
Thuốc ức chế COX-2 ưu thế hơn (tuy nhiên cần thận
trọng trên đối tượng bệnh nhân tim mạch)
Ức chế chọn lọc
COX-2(Celecoxib,
Meloxicam) -Tác dụng chống viêm
mạnh hơn
- Ít tác dụng phụ trên
đường tiêu hóa, thận
- Tác dụng phụ mạnh
hơn trên tim mạch
Ức chế không chọn
lọc
(Piroxicam,Tenoxicam,
Diclofenac, ibuprofen) -Tác dụng phụ manh trên
đường tiêu hóa, gan và
thận
Tác dụng giảm đau:
Meloxicam > Piroxicam, Tenoxicam > Diclofenac > Ibuprofen
THẾ HỆ MỚI > THẾ HỆ CŨ
Meloxicam có ưu điểm nhất: -Hiệu lực mạnh
- Ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa ( 0,3%-0,6%)
- Ít tác dụng phụ trên tim mạch
Nguyên tắc chung khi sử dụng NSAIDs
o Uống trong/sau bữa ăn
o Chống chỉ định với BN có tiền sử loét dạ dày
o Chỉ định thận trọng với BN viêm thận, suy gan, cao huyết áp
o Liều cao chỉ dùng 5-7 ngày
o Tránh phối hợp thuốc:
• Các NSAIDs khác
• Thuốc chống đông, sulfamid hạ đường huyết
• Meprobamat, androgen, furosemid (làm giảm tác dụng)
LƯU Ý SỬ DỤNG TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG
ĐẶC BIỆT
TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN, THẬN
hầu hết qua gan
Chống chỉ định
trên BN suy gan
Dược thư Quốc gia
Chuyển hóa
Meloxicam
hoàn toàn qua gan. T1/2 20 giờ
Piroxicam Chu kỳ gan-ruột. T1/2 = 20-70 giờ
Tenoxicam hoàn toàn qua gan. T1/2 = 42-81 giờ
Ibuprofen qua gan ở dạng liên hợp. T1/2 = 2 giờ
Diclofenac Chuyển hóa mạnh qua gan. T1/2 = 1-2 giờ
Celecoxib Chuyển hóa chủ yếu qua gan. T1/2 = 11 giờ
Dược thư Quốc gia
Chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận nặng
Sử dụng hợp các thuốc giảm đau chống - viêm phi steroid trên các đối tượng đặc biệt
- Phụ nữ có thai: Chống chỉ định với NSAIDs
Do có thể gây đóng sớm ống động mạch,suy thận ở trẻ
- Phụ nữ cho con bú:
Thuốc Sử dụng ở PNCCB
Meloxicam Không nên dùng
Piroxicam Không nên dùng
Tenoxicam Không nên dùng
Diclofenac An toàn
Ibuprofen Không nên dùng
Celecoxib Cân nhắc lợi-hại
Drugs during Pregnancy and Lactation Dược thư Quốc Gia
TƯƠNG TÁC THUỐC
Do có cùng cơ chế nên các NSAIDs hầu hết có chung các tương tác
Cặp tương tác Hậu quả Xử trí
NSAIDs
Các thuốc chống
đông: heparin,
wafarin, coumarol...
Tăng nguy cơ chảy máu Theo dõi chặt các xét
nghiệm về đông máu. Tốt
nhất nên tránh phối hợp
Lithium Tăng nồng độ Lithi trong
huyết tương => nhiễm độc
Ngừng dùng NSAIDs
Methotrexat Tăng độc tính của
Methotrexat trên huyết học
Giảm liều Methotrexat.
Đếm tế bào máu định kỳ
Thuốc lợi tiểu Tăng độc tính trên thận Tránh dùng. Nêu cần dùng
phải bồi phụ nước
Thuốc hạ áp Giảm tác dụng của thuốc
hạ áp
Tránh phối hợp
Các NSAIDs Gia tăng nguy cơ tác dụng
phụ
Tránh phối hợp
Stockley Drug Interactions 9th Dược thư Quốc gia